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許永華主任醫(yī)師 徐匯區(qū)中心醫(yī)院 介入科 侵襲性纖維瘤病，又稱硬纖維瘤病，是來自于肌肉筋膜或腱膜組織的腫瘤，首選的治療方法是手術(shù)切除。由于其具有局部蔓延和浸潤的特性，往往手術(shù)切除后頑固復(fù)發(fā)，而且生長更為迅速，侵犯范圍更廣泛，從而加重相應(yīng)的臨床癥狀。慶幸的是這種腫瘤罕見惡變?yōu)槔w維肉瘤，至今尚未見腫瘤轉(zhuǎn)移的報道。 臨床上對于手術(shù)切除后復(fù)發(fā)的侵襲性纖維瘤，可采用放療和化療作為后續(xù)治療，控制復(fù)發(fā)率和進(jìn)展程度。然而，這種纖維瘤對放化療并不敏感，同時患者往往不愿接受，依從性較差。而且，經(jīng)放療后的局部皮膚軟組織變硬，不再適合再次手術(shù)切除。因此，非侵入性的聚焦超聲消融可成為術(shù)后復(fù)發(fā)侵襲性纖維瘤的治療方法之一。 女性， 39歲，三年前因右上腹壁內(nèi)侵襲性纖維瘤手術(shù)切除后復(fù)查增強(qiáng)磁共振顯示腫瘤復(fù)發(fā)（圖中白箭所在示），局部疼痛，夜間尤甚。經(jīng)聚焦超聲消融治療后基本消融，半年和1年癥狀緩解消失，磁共振復(fù)查腫瘤顯著縮小。 近年來興起的非侵入治療方法--聚焦超聲消融治療不是通常意義的采用手術(shù)刀和穿刺針的方法。它是不開刀、不流血,、無疤痕的靶向熱消融治療技術(shù)，僅消融腫瘤靶組織，被譽(yù)為“綠色療法”。 中國于20世紀(jì)90年代后期在全世界率先將高強(qiáng)度聚焦超聲精確消融技術(shù)成功應(yīng)用于腫瘤治療，迄今為止在二十多個國家的200余家醫(yī)院臨床應(yīng)用于治療各類實體腫瘤約22萬余例，其中在腹盆腔實體腫瘤消融治療方面，其臨床治療有效性、安全性以及許多方面得到了充分證實。所以，對于復(fù)發(fā)的侵襲性纖維瘤（病），超聲消融治療將是可以選擇的治療手段。2020年09月13日
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陳謙主治醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-重慶 線上診療科 這是我們前兩天治療的一個右大腿肉瘤患者，病人來自千里之遙的松原。 患者訴多年前因外傷后有大腿遺留一個皮下硬結(jié)，當(dāng)時沒有特殊不適；近半年無明顯原因，突然出現(xiàn)硬結(jié)疼痛伴有增大，現(xiàn)腫瘤約有鵝蛋大小，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院穿刺活檢，明確為低分化肉瘤。 我們從磁共振圖像來看，腫瘤邊界大部分清晰，但是與皮膚有侵犯，同時可以看到一支粗大的滋養(yǎng)血管供應(yīng)腫瘤血供，這也是腫瘤快速增大的解剖原因。 對于淺表的肉瘤，目前主要的治療方法以手術(shù)切除為主，但是切除后腫瘤很容易復(fù)發(fā)，并且可能出現(xiàn)全身轉(zhuǎn)移，所以大多數(shù)術(shù)后常聯(lián)合局部的放療；即便如此，還是有比較高的復(fù)發(fā)率。 海扶聚焦超聲消融治療是一種局部手術(shù)，能通過高溫直接殺滅腫瘤，由于不像傳統(tǒng)手術(shù)會擠壓腫瘤到致腫瘤的擴(kuò)散轉(zhuǎn)移，所以是一種原位消融方法，術(shù)后復(fù)發(fā)率更低，沒有手術(shù)麻醉和手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)后恢復(fù)更快。 這個病人最終決定選擇海扶聚焦超聲消融手術(shù)，手術(shù)在鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛下進(jìn)行，手術(shù)過程也很順利，術(shù)中顯示整個病灶完全消融，術(shù)后就可以自行離院回家。 術(shù)后3個月再復(fù)查，隨訪腫瘤縮小吸收情況。 脂肪肉瘤，侵襲性纖維瘤等淺表腫瘤，臨床常見，很多外科醫(yī)生會把它當(dāng)成良性腫瘤手術(shù)切除，術(shù)后短時間就會復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)之后處理就比較棘手，切不干凈，對放化療又不敏感，許多患者深受折磨。 所以對于淺表腫瘤，大家一定要有足夠的重視和警惕，明確診斷，再決定治療方案，別掉以輕心，一切了事。2020年08月29日2566
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劉斌副主任醫(yī)師 廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 骨軟組織外科 序言本周出門診，一例常年奮戰(zhàn)鐵路部門的鐵路員工，每逢節(jié)假日加班，忽視自己大腿根部的隱患，最終確診粘液脂肪肉瘤，思來想去，有必要科普一下，獻(xiàn)給有需要的人！脂肪肉瘤是一種常見的軟組織肉瘤，可分為4個亞型。粘液樣脂肪肉瘤(MRCL)是其中的一種亞型，由于它們共有的染色體易位而被歸為一類。MRCL 的組織學(xué)分析顯示粘液樣基質(zhì)具有精細(xì)的毛細(xì)血管網(wǎng)和分散的脂質(zhì)細(xì)胞。不同程度的圓形細(xì)胞組成，大量圓形細(xì)胞表明組織學(xué)分級較高，預(yù)后較差。MRCL 由于最初有向肺外部位擴(kuò)散的趨勢，因此具有獨特的擴(kuò)散模式。此外，骨骼轉(zhuǎn)移經(jīng)常發(fā)現(xiàn)例 MRCL。雖然各種成像技術(shù)被用來顯示 MRCL 和轉(zhuǎn)移，磁共振成像通常是首選的方法。本文綜述了 MRCL 的病理生理學(xué)和影像學(xué)特點，以及多種影像學(xué)方法顯示骨轉(zhuǎn)移瘤的特點、優(yōu)缺點。軟組織肉瘤是一種罕見的異質(zhì)性間充質(zhì)腫瘤群，可以出現(xiàn)在身體的任何地方。脂肪肉瘤是最常見的軟組織肉瘤之一，約占所有軟組織肉瘤病例的9%-18% 。根據(jù)2013年世界衛(wèi)生組織對軟組織和骨腫瘤的最新分類，脂肪肉瘤有4種亞型: 分化良好、分化不良、粘液樣和多形性。粘液樣脂肪肉瘤，包括圓形細(xì)胞脂肪肉瘤，是脂肪肉瘤最常見的亞型之一。據(jù)了解，粘液樣脂肪肉瘤和圓形細(xì)胞脂肪肉瘤屬于同一類型，代表一個連續(xù)體，其中圓形細(xì)胞脂肪肉瘤分化較差，分級較高。大多數(shù)軟組織肉瘤往往主要向肺部轉(zhuǎn)移，隨著疾病的發(fā)展又向其他部位轉(zhuǎn)移。然而，粘液樣/圓形細(xì)胞脂肪肉瘤(MRCL)由于易于擴(kuò)散到肺外部位，如后腹膜、腋窩和其他軟組織部位，因此具有獨特的轉(zhuǎn)移模式在一項基于人群的研究中，發(fā)現(xiàn)脂肪肉瘤的發(fā)病率為每10萬人年0.59例。MRCL 是最常見的亞型之一，約占脂肪肉瘤的30% ，約占所有軟組織肉瘤的10% 。據(jù)報告，發(fā)病率為每100,000人年0.19例，在人生的第四和第五十年發(fā)病率最高。大多數(shù)研究表明男性在 MRCL 中占優(yōu)勢。脂肪肉瘤在年輕人群中很少見，所有脂肪肉瘤的發(fā)病率隨著年齡的增長呈指數(shù)增長，在老年人群中達(dá)到頂峰。然而，與脂肪肉瘤的其他亞型相比，MRCL 在年輕患者中更為普遍，并且往往比其他亞型早發(fā)病約10年。MRCL 典型表現(xiàn)為大的、移動的、界限清楚的腫塊，無相關(guān)疼痛。然而，在少數(shù)報告的病例中，有輕微的疼痛和組織腫脹。在診斷時可以很大，平均大小約12厘米(范圍1-30厘米) ，在診斷前1周至15年發(fā)展。它們最常見于深部軟組織，而很少見于淺表組織。大部分 MRCL 發(fā)生在下肢(75%-80% 的病例) ，特別是大腿是最常見的部位(約2/3的病例)。然而，MRCL 同樣存在于腹膜后(8%)和上肢(5%)。粘液樣和圓形細(xì)胞脂肪肉瘤含有相同的染色體易位，導(dǎo)致編碼嵌合癌蛋白的基因融合。T 易位(12; 16)(q13; p12)在95% 以上的病例中出現(xiàn)細(xì)胞遺傳學(xué)改變。這種染色體異常導(dǎo)致 FUS/TLS (在肉瘤中融合/轉(zhuǎn)位)的 n 端與CHOP/DDIT3(C/EBP 同源蛋白/dna 損傷-誘導(dǎo)轉(zhuǎn)錄3)的 c 端融合。在 MRCL 觀察到 FUS-CHOP 的3個主要變體: 7-2型(1型)、5-2型(2型)和8-2型(3型) ，分別代表 FUS 的第7、5和8號外顯子融合到 CHOP 的第2號外顯子。FUS-CHOP 的表達(dá)足以形成類似人類黏液樣脂肪肉瘤的腫瘤，提示其在腫瘤發(fā)生中的重要性。14易位 t (12; 22)(q13; p11)很少出現(xiàn)，導(dǎo)致 EWS 基因第7外顯子與 CHOP 基因第2外顯子融合。大體上，黏液樣脂肪肉瘤表現(xiàn)為分化良好的分葉凝膠狀腫塊，典型的界限明確。MRCL 的組織學(xué)分析顯示為黏液樣基質(zhì)、特征性的叢狀血管網(wǎng)和成脂細(xì)胞。血管系統(tǒng)由分支的薄壁毛細(xì)血管組成，被描述為“雞絲”或“魚尾紋”樣的模式。分布在粘液樣基質(zhì)中的是單層印章環(huán)脂質(zhì)細(xì)胞。一些研究也觀察到細(xì)胞外間質(zhì)的聚集導(dǎo)致了“肺水腫模式”. 粘液樣背景中也有圓形或橢圓形的細(xì)胞，腫瘤的細(xì)胞結(jié)構(gòu)各不相同。腫瘤周圍、間隔和腫瘤邊緣的細(xì)胞體積增加。細(xì)胞成分體積增大表明 MRCL 分級更高，這也與更積極的臨床進(jìn)程有關(guān)。分級 MRCL 的常用系統(tǒng)是將腫瘤體積小于5% 的圓形細(xì)胞分為低級別，腫瘤體積大于5% 的圓形細(xì)胞分為高級別。增加的圓形細(xì)胞常常使血管網(wǎng)絡(luò)變得模糊。有絲分裂象已被觀察到，但并不常見。免疫組織化學(xué)分析顯示 MRCL 對波形蛋白呈陽性反應(yīng)，約40% 的病例 S100蛋白呈陽性反應(yīng)。X射線計算機(jī)斷層成像成像和磁共振成像都已經(jīng)被用于 MRCL 的初步評估。雖然 CT 和 MRI 都用于初始檢查，MRI 仍然是 MRCL 的首選成像方式。在 CT 上，MRCL 典型表現(xiàn)為大的、邊界清楚的、多分葉的腫塊，其密度小于周圍肌肉的密度。然而，在少數(shù)病例中，可觀察到與脂肪密度相似的低密度圓形病灶。在圓形細(xì)胞成分增多的區(qū)域，CT 表現(xiàn)出類似于肌肉的衰減。雖然鈣化較少見，比其他脂肪肉瘤亞型少見，但在有鈣化的情況下，CT 應(yīng)用于分析先生成像是特別重要的 MRCL 檢測脂肪，由于其優(yōu)越的軟組織對比分辨率。在 t1加權(quán)(T1W) MR 圖像上，MRCL 主要表現(xiàn)為低信號強(qiáng)度的腫塊，由于粘液樣矩陣，高信號強(qiáng)度的焦點，代表脂肪成分。雖然 MRCL 的脂肪含量通常較低，不到腫瘤體積的10%-25% ，但在 MRI 上表現(xiàn)為脂肪隔。這些脂肪以無定形、花邊狀或線性的形式出現(xiàn)，有時在病灶內(nèi)可見微小結(jié)節(jié)。在 t2加權(quán)(T2W) MR 圖像上，粘液樣成分一般表現(xiàn)為高信號強(qiáng)度，脂肪樣成分一般表現(xiàn)為相對較暗，信號強(qiáng)度中等。經(jīng)靜脈(IV)造影可見多種強(qiáng)化形式，包括周圍結(jié)節(jié)、中央結(jié)節(jié)和彌漫性強(qiáng)化超聲對黏液樣脂肪肉瘤的診斷價值不大。超聲的主要作用是鑒別 MRCL 和囊性病變。雖然脂肪的特征性表現(xiàn)是 MRCL 的一個顯著特征，但在少數(shù)病例中可能不明顯，常常導(dǎo)致囊性表現(xiàn)。在 MRCL 中，超聲顯示復(fù)雜的低回聲腫塊伴有后方的聲增強(qiáng)，與囊性病變不一致雖然大多數(shù)軟組織肉瘤最初轉(zhuǎn)移到肺部，但 MRCL 往往擴(kuò)散到其他軟組織部位，例如腹膜后、胸腔和肺之前的其他肢體。此外，大多數(shù)骨轉(zhuǎn)移瘤患者有 II 型融合轉(zhuǎn)錄本，但這并不比所有 MRCL 患者中 II 型融合轉(zhuǎn)錄本的存在更具統(tǒng)計學(xué)意義由于骨轉(zhuǎn)移的高發(fā)生率，篩選骨轉(zhuǎn)移應(yīng)考慮。多種影像方式已被用于磁共振成像骨轉(zhuǎn)移瘤。然而，MRI 仍然是觀察骨骼轉(zhuǎn)移瘤的最佳影像學(xué)技術(shù)，對于脊柱轉(zhuǎn)移瘤，應(yīng)該進(jìn)行全脊柱 MRI 篩查。骨溶解性病變典型地表現(xiàn)為邊界不清的骨小梁變薄，而硬化性病變表現(xiàn)為粗糙的骨小梁增厚導(dǎo)致 x 射線顯示為結(jié)節(jié)狀和相對清晰的病變。骨轉(zhuǎn)移瘤治療的反應(yīng)也可以檢測放射學(xué)。在溶骨性病變中，硬化變化或反應(yīng)性骨形成通常表明有愈合反應(yīng)，而硬化性病變通常表明已有病變發(fā)展為骨溶解或進(jìn)行性擴(kuò)大，通常表明治療失敗或疾病進(jìn)展CT 用于評估骨轉(zhuǎn)移瘤皮質(zhì)破壞。CT 表現(xiàn)為骨轉(zhuǎn)移瘤混合溶解和硬化型，CT 可在骨質(zhì)破壞明顯之前診斷為轉(zhuǎn)移瘤。異常區(qū)域可以檢測到衰減增加，高于原骨髓。在晚期病例中，CT 顯示骨質(zhì)破壞和骨皮質(zhì)破裂，髓腔被替換。CT 掃描可以在 x 光檢查出任何變化之前6個月檢測出骨轉(zhuǎn)移。據(jù)報道 CT 的靈敏度在71%-100% 之間。通常情況下，CT 是用來檢測骨轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)成像技術(shù)，這些骨轉(zhuǎn)移發(fā)生在高皮質(zhì)骨和骨髓比例的骨頭，例如肋骨和骨盆骨。此外，CT 可以通過衰減和/或大小的變化來顯示治療反應(yīng)。然而，CT 對于檢測髓質(zhì)或骨髓受累并不敏感，因此 CT 不適合作為篩查脊柱轉(zhuǎn)移瘤的方法，因為它通常低估了腫瘤受累的程度。CT 的另一個主要缺點是，當(dāng)同時伴有骨質(zhì)疏松或退行性改變時，有時檢測皮質(zhì)侵犯可能很困難。根據(jù)許多研究，MRI 仍然是檢測和可視化骨轉(zhuǎn)移的優(yōu)越的成像方式。核磁共振成像技術(shù)是唯一可以提供高空間分辨率直接顯示骨髓的成像技術(shù)。正常骨髓包含脂肪和水分，紅骨髓包含80% 的脂肪，而黃骨髓包含40% 的脂肪。序列展示了脂肪和水之間的信號差異，因此它是有用的。T1W 序列通常首先使用。在這個序列中，脂肪比水表現(xiàn)出更短和更高的信號。因此，含有80% 脂肪的脂肪骨髓顯示出高信號，使任何低信號的局部病變在 T1W MR 圖像上很容易檢測到。在 T1W MRI 上，骨轉(zhuǎn)移出現(xiàn)低信號強(qiáng)度比正常骨髓，在信號強(qiáng)度降低的區(qū)域代表腫瘤正在取代正常骨髓。在 T2W 序列上，骨轉(zhuǎn)移出現(xiàn)高信號強(qiáng)度比正常骨髓。此外，轉(zhuǎn)移也可能有高信號強(qiáng)度的外周邊緣，稱為“暈輪征”。短 tau 倒位恢復(fù)序列顯示骨轉(zhuǎn)移灶信號低。靜脈注射釓后，骨轉(zhuǎn)移瘤在 T1W 影像上表現(xiàn)為明顯的不均勻強(qiáng)化。MRI 可以在任何皮質(zhì)破壞發(fā)生之前檢測到骨髓中的早期轉(zhuǎn)移性沉積物，甚至在骨掃描顯示病理性骨質(zhì)硬化為局灶性吸收之前。由于其良好的軟組織分辨率，MRI 對骨髓內(nèi)轉(zhuǎn)移擴(kuò)散和骨髓及周圍組織受累程度的評估具有高度敏感性。 Khurana 等報道了一例無癥狀患者的粘液樣脂肪肉瘤伴有骨骼轉(zhuǎn)移，MRI 只檢測到轉(zhuǎn)移，而 x 線片、 CT 和骨骼掃描均為陰性。此外，還有一些其他的病例報告，其中骨轉(zhuǎn)移只有 MRI 診斷，而其他影像學(xué)檢查均為陰性。此外，MRI，典型的非對比 T1W 圖像，可以有效地評估脊髓壓迫。 MRI 的另一個優(yōu)勢是區(qū)別轉(zhuǎn)移性骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折。在骨質(zhì)疏松癥，水腫通常解決在3個月內(nèi)，而轉(zhuǎn)移性水腫通常持續(xù)超過3個月后，最初的 MRI 研究。MRI 也可以用來監(jiān)測治療的反應(yīng)，通過評估任何大小，數(shù)量，或信號強(qiáng)度的變化，隨著時間的推移，骨病變。MRI 也是特別有用的放射治療后，它可以很容易地發(fā)現(xiàn)新的骨病變，因為照射的骨髓顯示高強(qiáng)度的 T1W 圖像。MRI 對骨轉(zhuǎn)移瘤的一個缺點是由于 T2弛豫時間短，在評估骨皮質(zhì)方面的靈敏度有限。皮質(zhì)骨在 T1W 和 T2W MRI 上顯示為黑色，因此 CT 應(yīng)用于評估具有較高皮質(zhì)成分的骨。核醫(yī)學(xué)骨掃描(骨顯像)以前是篩查骨轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)初始成像方式，但隨著多個病例報告顯示，骨顯像可能低于診斷 MRCL 等腫瘤的骨轉(zhuǎn)移，它被全身 MRI 所取代。這種情況發(fā)生在骨轉(zhuǎn)移病灶出現(xiàn)反應(yīng)性骨形成的區(qū)域，因此骨轉(zhuǎn)移顯示為“熱病灶”主要的溶解性病變可能攝取很少，因此可能出現(xiàn)寒冷。骨顯像比平原 x 射線更敏感，因為它可以檢測到骨轉(zhuǎn)移瘤直到18個月之前，任何變化可以檢測到 x 射線。此外，骨掃描可以發(fā)現(xiàn)異常，低至5%-10% 的變化，轉(zhuǎn)移到正常骨。然而，內(nèi)擴(kuò)散不太可能被發(fā)現(xiàn)比皮質(zhì)骨受累。在74例來自不同原發(fā)腫瘤的骨轉(zhuǎn)移患者中，骨掃描顯示所有轉(zhuǎn)移性髓內(nèi)擴(kuò)散的病灶均為陰性，MRI 沒有發(fā)現(xiàn)皮質(zhì)受累，而骨掃描常常顯示皮質(zhì)或皮質(zhì)下受累的病灶為陽性。骨顯像的另一個局限性是它是非特異性的技術(shù)，放射性示蹤劑攝取可見于多種良性骨病變，如嗜酸性肉芽腫、纖維結(jié)構(gòu)不良和內(nèi)生軟骨瘤，這些病變可能被誤診為骨轉(zhuǎn)移。此外，如果脊柱局部累積放射性示蹤劑，有時很難區(qū)分骨轉(zhuǎn)移瘤和神經(jīng)退行性疾病正電子發(fā)射計算機(jī)斷層掃描常用于腫瘤轉(zhuǎn)移的分期，也可用于評估骨轉(zhuǎn)移。PET 常與非對比 CT 結(jié)合用于衰減校正和診斷。18f- 脫氧葡萄糖(18F-FDG)是最常用的放射示蹤劑之一。18F-FDG 作為一種葡萄糖類似物，其攝取量可作為代謝活性的指標(biāo)，因此18F-FDG 的攝取量與腫瘤細(xì)胞的數(shù)量有關(guān)。另一方面，沒有脊柱轉(zhuǎn)移顯示明顯的 FDG 攝取。PET/CT 是高度敏感的檢測溶解性轉(zhuǎn)移相比，骨顯像，因此它可以用于主要的溶骨病變。PET/CT 也可以用來評估治療的反應(yīng)，通過檢測減少病變的大小，局部攝取的程度，或標(biāo)準(zhǔn)化的攝取值相關(guān)的代謝活動下降，提示積極反應(yīng)的治療。MRCL 的10年特異性生存率約為77% 。一項回顧性研究觀察到 MRCL 的生存率明顯高于其他脂肪肉瘤亞型。MRCL 的預(yù)后取決于許多因素。增加圓形細(xì)胞成分和更高的組織學(xué)分級與增加發(fā)病率轉(zhuǎn)移，因此，更高的死亡率。另外，腫瘤大小≥10cm 與 MRCL 分級較高密切相關(guān)。與 MRCL 不良結(jié)局相關(guān)的其他因素包括壞死、年齡大于45歲和 P53過度表達(dá)。特定融合類型的表達(dá)與組織學(xué)分級或融合類型與生存率無顯著相關(guān)性。2003年，Tateishi 等人進(jìn)行了一項研究，調(diào)查了 MRI 結(jié)果對預(yù)后的影響，發(fā)現(xiàn)無薄隔、無腫瘤包膜、 MRI 有明顯強(qiáng)化與預(yù)后不良相關(guān)。MRCL 的治療選擇通常是腫瘤的廣泛手術(shù)切除。手術(shù)的最佳目標(biāo)是保留肢體，然而，當(dāng)神經(jīng)血管束受累或放射治療造成嚴(yán)重組織損傷時，有時可能需要截肢。陽性邊緣與局部復(fù)發(fā)風(fēng)險增加相關(guān)，但與轉(zhuǎn)移風(fēng)險增加或生存期縮短無關(guān)。對于正切緣，3年內(nèi)局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險大約為15% 。與單純手術(shù)相比，MRCL 的多模式治療被推薦用于減少局部復(fù)發(fā)和改善結(jié)果的可能性。手術(shù)通常與新輔助或輔助放療相結(jié)合，尤其是在不完全或邊緣切除的情況下。與其他軟組織腫瘤相比，MRCL 被發(fā)現(xiàn)具有高度的放射敏感性，改善了局部控制，并且隨著放射治療顯著縮小了腫瘤的大小。輔助化療通常被認(rèn)為具有較高的復(fù)發(fā)風(fēng)險。化療通常包括異環(huán)磷酰胺、蒽環(huán)類。 Trabectedin 被發(fā)現(xiàn)對 MRCL 特別有用。一項 III 期隨機(jī)對照臨床試驗共有518例患者，發(fā)現(xiàn)小梁替丁與去卡巴嗪治療 MRCL 患者的無進(jìn)展生存期有顯著改善，中位無進(jìn)展生存期分別為5.6個月和1.5個月。在這項研究之后，2015年 FDA 批準(zhǔn)使用 trabectedin 治療不能切除或轉(zhuǎn)移性脂肪肉瘤。MRCL 是脂肪肉瘤最常見的亞型之一。在細(xì)胞遺傳學(xué)上，MRCL 的擁有屬性是染色體易位 t (12; 16)(q13; p12) ，或者更罕見的是 t (12; 22)(q13; p11)。在 MRI 上，MRCL 的特征性表現(xiàn)是脂肪的存在，在 T1W MR 圖像上表現(xiàn)為高信號強(qiáng)度焦點。與其他軟組織肉瘤不同，MRCL 在擴(kuò)散到肺部之前，具有獨特的轉(zhuǎn)移到其他軟組織部位的趨勢。此外，MRCL 還經(jīng)常轉(zhuǎn)移到骨骼。雖然各種影像學(xué)方法包括平片、 CT、 MRI、骨顯像和 pet/CT 已被用于骨轉(zhuǎn)移瘤的評估，但在大多數(shù)情況下，MRI 通常被認(rèn)為是首選的技術(shù)。2020年08月23日6341
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劉斌副主任醫(yī)師 廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 骨軟組織外科 序言剛開始診療他的過程是一個看似很平常的過程，眾所周知，軟組織腫瘤必須活檢明確診斷，前后經(jīng)歷穿刺針活檢、切開活檢、腫瘤大部切除，最后腫瘤最后確診為原發(fā)骨的上皮樣血管內(nèi)皮瘤，考慮本病發(fā)病率稀少，認(rèn)為有必要科普一下，獻(xiàn)給有需要的患者。上皮樣血管內(nèi)皮瘤(EHE)是由血管內(nèi)皮細(xì)胞或前內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)展而來的一種罕見的惡性血管腫瘤。它最初在1975年被 Dail 和 Liebow 描述為支氣管肺泡細(xì)胞肺癌。后來，它在1982年被 Weiss 和 Enzinger 命名為“上皮樣血管內(nèi)皮瘤” ，因為它的特征在血管瘤和血管肉瘤之間重疊。這種獨特的組織學(xué)實體是擁有屬性1號染色體和3號染色體之間的易位導(dǎo)致 WW 結(jié)構(gòu)域轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)因子1(WWTR1)和鈣調(diào)素結(jié)合轉(zhuǎn)錄激活因子1(CAMTA1)的融合蛋白，從而導(dǎo)致組成性激活和惡性轉(zhuǎn)化。進(jìn)一步的研究已經(jīng)證實這種易位是 EHE 的致病體。在最近的2013年世界衛(wèi)生組織(WHO)肉瘤分類中，EHE 被列為與其他血管性腫瘤不同的實體，它是由一個 t (1; 3)(p36.3; q25)易位以及具有獨特臨床特征的較少見的 YAP1-TFE3所導(dǎo)致的特異性 WWTR1-CAMTA1。這些新的描述和特征極大地加深了我們對這些罕見血管性腫瘤的生物學(xué)理解。EHE 是一種非常罕見的腫瘤，患病率為百萬分之一。由于其罕見，目前報道的文獻(xiàn)僅限于病例報告，少數(shù)回顧性描述性病例系列，以更好地描述臨床、病理和分子特征，并獲得治療方法的見解。臨床特征EHE 傾向于出現(xiàn)在中年，平均年齡為36歲; 然而，在診斷年齡范圍從兒童到老年。這種疾病在女性中比男性更常見，比例為4:1。EHE 的臨床表現(xiàn)是不均勻的，大約30% 的病例表現(xiàn)為肺動脈 EHE (p-EHE)。報告的累及部位包括肝(21%)、肝加肺(18%)、單獨肺(12%)和單獨骨(14%)。由于疾病的不均勻性，身體中的任何部位都可能成為疾病的目標(biāo)。最常見的是，患者偶然被診斷為異常胸部影像，如肺結(jié)節(jié)，這可以占多達(dá)76% 的那些診斷?；蛘?，患者可能出現(xiàn)呼吸道癥狀，如胸膜炎性胸痛、胸腔積液或咯血。文獻(xiàn)回顧表明，有癥狀性疾病的患者可以是多種多樣的，從骨痛到神經(jīng)癥狀，再到腫脹，所有這些都是疾病部位的反映。偶爾，患者會出現(xiàn)全身癥狀，如體重減輕和貧血。有癥狀或表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移的患者預(yù)后較差。EHE 也常常伴有肝臟疾病，或者肝臟和肺部疾病。骨轉(zhuǎn)移是常見的，這是由于 EHE 對皮質(zhì)骨有特殊的親和力，通常導(dǎo)致病理性骨折，導(dǎo)致嚴(yán)重的發(fā)病率，包括惡性脊髓壓迫。EHE 還可以出現(xiàn)在許多其他原發(fā)部位，如皮下脂肪、骨骼、腹膜后、淋巴結(jié)、卵巢、前列腺、眼瞼和胸膜。而血液檢查通常是正常的。有一些獨特的影像學(xué)表現(xiàn)可以提示診斷。在雙側(cè)肺野中，可以表現(xiàn)為血管周圍1-2厘米大小的結(jié)節(jié)，以下葉為主。然而，其他胸內(nèi)表現(xiàn)如網(wǎng)狀結(jié)節(jié)、彌漫性胸膜受累或胸膜增厚也有報道。肝 EHE 通常顯示多灶性結(jié)節(jié)樣表現(xiàn)，CT 顯示邊緣清晰，動脈期向心性強(qiáng)化，門靜脈期和延遲期均勻強(qiáng)化。在 MRI 上，中央信號強(qiáng)度低的特征性周圍環(huán)增強(qiáng)(黑色靶征)和周邊信號強(qiáng)度低的中央增強(qiáng)(白色靶征)是一些影像學(xué)表現(xiàn)。骨病變顯示邊界清楚，分隔的溶解性病變，伴有皮質(zhì)破壞和骨擴(kuò)張，伴有骨膜反應(yīng)。EHE 的預(yù)后是可變的，有些表現(xiàn)為緩慢的臨床進(jìn)程，而其他的則傾向于轉(zhuǎn)移。歷史上，導(dǎo)致惡化結(jié)果的危險因素包括體重減輕和貧血等全身性癥狀，以及咯血、出血性胸腔積液等肺部癥狀。一些危險因素包括增加有絲分裂活性和大小。診斷EHE 的診斷是基于獨特的組織學(xué)、免疫組織化學(xué)和分子特征。EHE 鑒別診斷廣泛，包括自身免疫性疾病，如肉芽腫性疾病和感染性疾病，如肉芽腫病、多血管炎和肉芽腫病。其他惡性鑒別診斷包括血管惡性腫瘤，如上皮樣血管肉瘤，其他上皮樣腫瘤，間皮瘤和黑色素瘤。這些可以區(qū)分的基礎(chǔ)上，一些特征的特點，區(qū)別 EHE 的模仿。EHE 的一些組織學(xué)特征包括內(nèi)皮細(xì)胞排列成巢狀和索狀。梭形腫瘤細(xì)胞也可以出現(xiàn)。細(xì)胞偶爾會形成不同大小的腔。有些細(xì)胞含有明顯的胞漿內(nèi)空泡，偶爾壓縮細(xì)胞核，形成印戒。一些損害也引起促纖維增生反應(yīng)。形態(tài)學(xué)特征有助于鑒別 EHE 與其形態(tài)學(xué)上類似上皮樣血管肉瘤，包括核內(nèi)包涵體、胞漿內(nèi)空泡和基質(zhì)改變，如軟骨樣、黏液樣或間質(zhì)化。EHE 的細(xì)胞學(xué)特征包括具有中等到大量細(xì)胞質(zhì)的上皮樣細(xì)胞。原子核具有多形性和核溝槽。大多數(shù)病例出現(xiàn)核內(nèi)假包涵體和胞漿內(nèi)腔。免疫組織化學(xué)也有助于診斷。Friend leukemia integration 1轉(zhuǎn)錄因子(Fli-1)是一種在內(nèi)皮細(xì)胞中表達(dá)的轉(zhuǎn)錄因子，有助于鑒定 EHE 的血管性質(zhì)。CD31和 CD34也已被評估。CD34在90% 以上的血管性腫瘤中都有表達(dá)，因此對 EHE 相對敏感性不高。相比之下，CD31是一種更特異的血管腫瘤標(biāo)志物，因此，F(xiàn)li-1和 CD31的聯(lián)合用于 EHE 免疫組化的鑒定。治療由于 EHE 仍然是一種罕見的惡性腫瘤，大量隨機(jī)數(shù)據(jù)與最佳治療策略是不可用的。如果可能，應(yīng)行外科切除術(shù)。對于無癥狀的彌漫性病變患者，觀察等待治療有時是一個合理的策略，因為已經(jīng)有報道發(fā)生自愈。轉(zhuǎn)移性疾病的治療包括細(xì)胞毒性化療、免疫治療和靶向治療。少數(shù)病例報告和病例系列討論了細(xì)胞毒性化療在 EHE 治療中的應(yīng)用。1、卡鉑、培美曲塞和貝伐單抗2、卡鉑、紫杉醇、貝伐單抗、卡鉑和依托泊苷3、阿霉素、達(dá)卡巴嗪和異環(huán)磷酰胺4、環(huán)磷酰胺、阿霉素和長春新堿5、貝伐單抗聯(lián)合應(yīng)用卡鉑和紫杉醇6、貝伐單抗聯(lián)合卡培他濱。除了細(xì)胞毒性化療外，一些 EHE 患者還接受了免疫調(diào)節(jié)劑的治療。沙利度胺來那度胺EHE 是一種罕見的血管腫瘤，因此臨床資料有限，無法指導(dǎo)治療方案的選擇。雖然數(shù)量不多，但進(jìn)一步的角色塑造研究表明，針對性藥物有益，這已經(jīng)開始引起人們的興趣，因為病例報告可能表明，對某些 EHE 患者有益。一種治療策略是肺動脈過度表達(dá)血管內(nèi)皮生長因子受體2(VEGFR-2)。阿帕替尼是一種酪氨酸激酶抑制劑，專門針對 VEGFR2治療 EHE 已被描述為一個病例報告，顯示臨床和影像學(xué)反應(yīng)。其他的報道已經(jīng)研究了索拉非尼，一種多靶點的酪氨酸激酶抑制劑，作為 EHE 的靶向治療，主要用于顯示部分反應(yīng)的笨重肝病。報告一例轉(zhuǎn)移性 EHE 病人的頸部和縱隔淋巴結(jié)，肺，和肝臟，治療帕唑帕尼。這位病人接受了2年的治療，PET 掃描有明顯的反應(yīng)，解決了肺部和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，肝臟病變也有明顯改善。mTOR 抑制劑西羅莫司也被評估用于治療一小群 EHE 患者?；仡櫺苑治鑫髁_莫司治療進(jìn)展期 EHE 患者的臨床資料。對 WWTR1重排進(jìn)行病理學(xué)回顧和分子生物學(xué)分析。給予西羅莫司直至不可接受的毒性或進(jìn)展，并調(diào)整劑量以達(dá)到15-20納克/分升的目標(biāo)血漿水平。確定了十八名患者，18名患者中有17名可以評估反應(yīng)。西羅莫司的平均日劑量為4.5毫克。EHE 治療的最佳反應(yīng)分別為1例部分反應(yīng)(PR)、12例穩(wěn)定性疾病(SD)和3例進(jìn)展性疾病(PD)?？偵嫫谥形粩?shù)為16個月，無進(jìn)展生存期中位數(shù)為12個月(范圍1-45) ，其中4例患者在24個月時無進(jìn)展。臨床效益 > 6個月)為56% 。隨著靶向治療技術(shù)的發(fā)展和下一代測序技術(shù)(NGS)在腫瘤治療中的應(yīng)用，個性化治療尤其是罕見腫瘤的個性化治療已成為研究的熱點。對于肝性 EHE 患者，肝臟移植是一種公認(rèn)的治療策略。在59例接受肝臟移植治療的肝性 EHE 患者中，平均隨訪49個月，23.7% 的患者出現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)。值得注意的是，肝外疾病和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對無病生存率(DFS)沒有顯著影響。值得注意的是，對于肝臟 EHE 也有一個肝臟移植/血管緊張素轉(zhuǎn)換策略的描述，包括一個長期存活的病例報告。在某些臨床情況下，包括手術(shù)、放射治療和全身化療在內(nèi)的綜合治療可能有一定的作用?？偨Y(jié)總之，EHE 是一種罕見的血管腫瘤，臨床活動普遍緩慢，但有轉(zhuǎn)移潛力，有時表現(xiàn)出更積極的臨床行為。歷史上，這提出了一個困難的診斷，鑒別它與其他血管腫瘤。最近，重復(fù)性遺傳重排的發(fā)現(xiàn)，即 WWTR1-CAMTA1和不太常見的 YAP1-TFE3大大有助于 EHE 的診斷和分類。治療范圍從觀察到無癥狀或局限性疾病的手術(shù)切除，而轉(zhuǎn)移性疾病可以通過全身治療進(jìn)行治療。除了細(xì)胞毒性化療外，抗血管生成策略可能對這種疾病有效。新的靶向藥物如帕唑帕尼和阿法替尼已經(jīng)證明了局部療效; 然而，還需要更大規(guī)模的研究來證明這些藥物在這種極其罕見的疾病中是有效的。2020年08月16日2303
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付來華主任醫(yī)師 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院 骨科 軀干和肢體原發(fā)軟組織肉瘤的根治性治療、首選手術(shù)，但是對于高危患者單純手術(shù)難以獲得疾病的長期控制。而治療失敗的主要原因：1.遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、2.局部復(fù)發(fā)。 因此圍手術(shù)期的系統(tǒng)治療，可以提高手術(shù)療效。多個研究提示，新輔助化療對一些經(jīng)過選擇的肉瘤組織亞型，以蒽環(huán)類藥物和異環(huán)磷酰胺為基礎(chǔ)的系統(tǒng)化療可能改善患者的無病生存和總生存期，療效的控制主要通過改善遠(yuǎn)處無轉(zhuǎn)移生存而提高。如：原始神經(jīng)外胚層腫瘤、滑膜肉瘤、去分化脂肪肉瘤、多形性未分化肉瘤等高度惡性的軟組織腫瘤。 同樣，對原發(fā)的軟組織肉瘤，經(jīng)影像學(xué)及多學(xué)科討論被認(rèn)定為難以或不可能切除的患者，新輔助化療能夠為疾病的局部控制提供一種選擇。即使是低度惡性腫瘤，新輔助化療對改善總生存期的獲益不明確，但依然可以縮小腫瘤，患者的局部疾病控制獲益。2020年08月03日1022
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高天副主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 骨與軟組織腫瘤科 安羅替尼新患者注意事項北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院骨與軟組織腫瘤科——高天醫(yī)生一．靶向藥物的優(yōu)勢安羅替尼作為一種靶向藥物，具有副作用小，抗腫瘤，全身病灶都能縮小，口服方便服用的優(yōu)點。如果體內(nèi)無腫瘤病灶，不應(yīng)該使用安羅替尼，沒有證據(jù)顯示會降低腫瘤復(fù)發(fā)。二．服用方法鹽酸安羅替尼膠囊服用方法：早飯前口服，每日一次，每次一粒（12mg），吃兩周停一周。服藥期間禁食西柚，楊桃，葡萄柚等。三．服藥后如何復(fù)查（1）患者需要每天晨起監(jiān)測血壓情況（2）每三周復(fù)查血常規(guī)，肝腎功能，甲狀腺功能，尿常規(guī)（3）服藥六周后（四盒），復(fù)查病灶部位（可觀察病灶方式均可），一般病灶在肺部做胸部CT平掃，如果病灶在肢體做超聲或者核磁共振，最好能標(biāo)注本次腫瘤大小方便對比。應(yīng)根據(jù)主治醫(yī)生的要求或者用藥前的腫瘤檢查結(jié)果。后續(xù)根據(jù)病情決定復(fù)查時間，一般疾病穩(wěn)定后，2-3月復(fù)查一次即可。（4）藥效評價。有效：包括腫瘤消失，縮小，不變。無效：腫瘤增大超過20%，或者有新發(fā)的病灶。（5）手術(shù)前或有創(chuàng)操作前需要停用安羅替尼5-7天，手術(shù)后需要傷口完全愈合后才能使用安羅替尼。四．如何處理不良反應(yīng)（1）高血壓血壓超過140/90?飲食調(diào)整，限鹽，開始用藥，纈沙坦。單藥依然控制不佳可以聯(lián)合硝苯地平和氫氯噻嗪。建議血壓維持在140/90以下。如果患者本身有高血壓病史，建議一開始就加用沙坦類降壓藥。（2）手足皮膚反應(yīng)手或者腳會發(fā)紅起泡，疼痛。腳板紅疹化膿了不要弄破，過幾天皮膚會變黃變硬；尿素軟膏，蘆薈軟膏，凡士林，注意手腳保濕。百多邦－莫匹羅星軟膏10克+維生素B6研成粉末，混在一起涂抹。皸裂護(hù)膚膏－仲景藥業(yè)；扶他林軟膏止痛；嚴(yán)重的手足皮膚反應(yīng)要聯(lián)系主治醫(yī)生，可能需要短暫停藥（3）口腔潰瘍，牙疼；康復(fù)新液漱口；蜂膠噴霧，蜂膠牙膏（淘寶有），蜂膠口腔膜澳洲口腔潰瘍藥膏sm33有友用維生素B2口服加外用（把藥碾碎用棉簽?zāi)ㄔ跐兲帲?天左右也好了。冰硼散浦地蘭牙膏（4）胃疼，反酸，惡心嘔吐，沒有食欲；可以吃達(dá)喜（1天可以吃3次）達(dá)喜對食道返流，胃部灼燒效果好；如果惡心嘔吐吃安羅前吃胃復(fù)安；吃藥時間改成餐后2小時。沒有食欲，可以吃甲地孕酮片。（5）疼痛：病灶疼痛，渾身酸疼，神經(jīng)痛，頭痛；輕微疼痛，布洛芬每次一片，每12小時一次；中度疼痛，泰勒寧每次一篇，每6小時一次重度疼痛，奧施康定每次10mg起，根據(jù)情況逐漸加量，最高單次260mg。每12小時一次，它是一款安全性非常高的止疼藥。止疼一定要充分，很多患者存在止疼藥誤區(qū)，不要害怕耐藥（實際沒有耐藥一說），一定讓疼痛完全止住。疼痛如果單服止痛藥效果不好，可以加服加巴噴丁，普瑞巴林。（6）通常不用吃護(hù)心、護(hù)肝的藥；如果肝功腎功異常需要口服藥物。護(hù)肝藥可以選擇甘草酸二銨，雙環(huán)醇，水飛薊素膠囊。膽紅素高要吃憂思弗，按體重吃，定時吃；保護(hù)心肌可以選擇輔酶Q10（7）腹瀉便秘輕度-中度腹瀉：整腸生/培菲康，吃益生菌要用涼開水沖藥；易蒙停，黃連素也可以重度-中毒腹瀉：斯密達(dá)，瀉利?；蛞酌赏＃槐忝兀喝楣牵?）蛋白尿尿常規(guī)中出現(xiàn)尿蛋白+++需要停止服用靶向藥，聯(lián)系主治醫(yī)師尿常規(guī)尿蛋白++，需要24h尿蛋白定量檢查尿蛋白異常可以口服，金水寶膠囊（9）促甲狀腺素TSH高可以吃優(yōu)甲樂如果沒有特別疲憊的癥狀，可以不用處理。如果有癥狀，每天優(yōu)甲樂50mg吃半片，半個月后查一下?；謴?fù)正常就不要吃了。不要常吃。（10）其他注意事項吃安羅替尼會影響傷口的愈合，要特別注意靶向藥期間不可以拔牙；止痛藥和靶向藥間隔一小時吃；出虛汗，可以喝生脈飲，玉屏風(fēng)顆粒。盜汗，六味地黃丸。2020年08月02日80455
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雷德強(qiáng)主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 神經(jīng)外科 血管周細(xì)胞瘤（HPC）又稱血管外皮細(xì)胞瘤，是一種罕見的軟組織腫瘤，來源于毛細(xì)血管壁外的周細(xì)胞。顱內(nèi)極易誤診為膠質(zhì)瘤和腦膜瘤。手術(shù)徹底切除是HPC的首選治療方法，術(shù)后需長期隨訪，術(shù)前放療可縮小腫瘤體積。術(shù)后放療、輔助化療效果不確切。本病例顱內(nèi)巨大復(fù)發(fā)性血管周細(xì)胞瘤，2007,2014年兩次手術(shù)治療，現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)明顯增大，腫瘤小腦幕上下侵襲性生長，顯微鏡下，肉眼全切，密切隨訪！2020年06月22日1746
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譚智超主治醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 骨與軟組織腫瘤科 脂質(zhì)體多柔比星和達(dá)卡巴嗪是歷年美國NCCN（National Comprehensive Cancer Network）軟組織肉瘤指南中推薦用于進(jìn)展期/轉(zhuǎn)移性軟組織肉瘤（非特異性）的一線藥物。在中國抗癌協(xié)會臨床腫瘤學(xué)協(xié)作專業(yè)委員會（CSCO）2019年發(fā)布的CSCO軟組織肉瘤指南中也具有同樣重要地位。這一方案（脂質(zhì)體多柔比星+達(dá)卡巴嗪，簡稱AD方案）是我科日?；熤械闹匾桨?，寫作這一短文的目的就是希望讓更多的患者能夠了解治療過程中可能出現(xiàn)的副反應(yīng)及應(yīng)對方法。北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院骨與軟組織腫瘤科譚智超北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院骨與軟組織腫瘤科譚智超 方案簡介：脂質(zhì)體多柔比星+達(dá)卡巴嗪，化療1天。每21天重復(fù)1次。患者只需住院1日，當(dāng)日輸液后可出院，3周后再次返院進(jìn)行下一周期化療。脂質(zhì)體多柔比星脂質(zhì)體多柔比星是傳統(tǒng)藥物 多柔比星 的改進(jìn)型，其意義在于將多柔比星包裹進(jìn)脂質(zhì)小體中，使得藥物能夠相對在腫瘤組織中富集，減少對全身其他正常器官的毒性作用。然而根據(jù)我們臨床觀察，在使用脂質(zhì)體多柔比星時需要注意以下幾點： 1. 化療中滴注反應(yīng)患者在輸入脂質(zhì)體多柔比星時可能產(chǎn)生不適感（尤其是第1次用藥時），表現(xiàn)為面部潮紅發(fā)熱、憋氣、頭部或胸部疼痛、喉頭收縮感或低血壓；一般情況下減慢輸液速度、對癥使用抗過敏藥物后十?dāng)?shù)分鐘或一小時癥狀可自行緩解。若第1次用藥時無此類不良反應(yīng)，后續(xù)很少發(fā)生類似癥狀。 2. 白細(xì)胞降低白細(xì)胞降低是化療后相對常見的副反應(yīng)（不同文獻(xiàn)報道發(fā)生率40%-76% 不等，參考 2017. L Ansari發(fā)表于Cancer Gene Therapy的薈萃分析）。但是嚴(yán)重副反應(yīng)（III-IV級）的發(fā)生率相對較低（10%以下）。根據(jù)我們的臨床經(jīng)驗，白細(xì)胞降低常常發(fā)生在上一周期結(jié)束后的1-2周。白細(xì)胞降低可能導(dǎo)致患者的免疫功能下降，易受感染，嚴(yán)重白細(xì)胞降低的患者會影響下一周期的治療。 3. 貧血貧血是發(fā)生率接近于白細(xì)胞降低的副反應(yīng)（8%-88%）,但是同上，嚴(yán)重貧血患者不多?；熎陂g需要注意營養(yǎng)補(bǔ)充。 4. 血小板降低血小板降低在使用脂質(zhì)體多柔比星的過程中相對不常見。 5. 肝功能異常肝功能異常在使用脂質(zhì)體多柔比星的過程中相對不常見。需要監(jiān)測的指標(biāo)包括AST（谷草轉(zhuǎn)氨酶）、ALT（谷丙轉(zhuǎn)氨酶）及膽紅素（BIL）。如果膽紅素高于34mol/L，需警惕用藥，必要時考慮減量。 6. 口腔炎及手足綜合征口腔炎及手足綜合征是文獻(xiàn)中報道的，脂質(zhì)體多柔比星最常見的不良反應(yīng)，但是其嚴(yán)重程度常常輕微。口腔炎即我們常說的口腔潰瘍。患者在化療過程中可能出現(xiàn)口腔潰瘍，但是在臨床觀察中大部分都在可以耐受的范圍內(nèi)（患者能正常進(jìn)食）。手足綜合征即如圖所示，患者足部或手掌出現(xiàn)紅斑，偶爾有瘙癢或疼痛，但大部分患者不影響正常生活（圖片來自于https://www.sciencephoto.com/media/732632/view/palmar-plantar-erythrodysesthesia） 7. 惡心嘔吐使用脂質(zhì)體多柔比星后部分患者有惡心嘔吐的癥狀，但多數(shù)輕微，可以進(jìn)食。據(jù)臨床觀察，多數(shù)患者癥狀在1周后可緩解。若癥狀持續(xù)不緩解，可考慮加用止吐藥物。 8. 心功能異常傳統(tǒng)上使用多柔比星的患者，需警惕多柔比星對心肌的損害作用。但多篇研究表明，脂質(zhì)體多肉比興的心肌損害作用較傳統(tǒng)多柔比星明顯降低。目前我們極少觀測到臨床上因使用脂質(zhì)體多柔比星而發(fā)生心功能損害的患者。但是仍提醒患者注意，平素需注意有無胸口不適；每周期化療前，我們建議行心電圖檢查評估有無心功能異常。達(dá)卡巴嗪達(dá)卡巴嗪相對副反應(yīng)較小，但仍可能有如下副反應(yīng)。 1. 胃腸道癥狀：主要表現(xiàn)為惡心嘔吐和腹瀉。同多柔比星，多數(shù)患者癥狀輕微，并不影響進(jìn)食，一般3-7天后即緩解。 2.流感樣癥狀：極少數(shù)人出現(xiàn)，可表現(xiàn)為全身不適、肌肉酸痛。有的患者可能在給藥后1周出現(xiàn)，但休息后多可在1-3日左右自行緩解。在我們臨床觀察中，該方案很少引起脫發(fā)?；熥⒁馐马棧? 1. 保持營養(yǎng)，充分進(jìn)食化療期間患者的骨髓抑制作用導(dǎo)致造血功能降低，同時惡心嘔吐導(dǎo)致患者食欲下降，因而患者常常有食欲不振的現(xiàn)象。但是我們需要提醒患者及家屬的是，充足的營養(yǎng)是進(jìn)行治療和身體恢復(fù)的基礎(chǔ)。我們建議患者在化療期間給予充分的營養(yǎng)，如肉、蛋、奶、魚等。沒有忌口食物（除柚子外，有部分研究認(rèn)為柚子可能加重化療藥的肝損傷作用）。因此請各位患者及家屬在化療期間充分進(jìn)食，保持體重。如果患者出現(xiàn)嚴(yán)重惡心嘔吐（影響進(jìn)食）或食欲不振，請就診時向醫(yī)生說明，我們會對癥給予止吐藥物或促進(jìn)食欲的藥物。 2. 定期監(jiān)測血液指標(biāo)我們非常關(guān)心化療期間患者的血紅蛋白（貧血指標(biāo)）、白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和肝功能（主要是膽紅素）的變化情況。尤其是患者的白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞降低，是該化療方案的主要副反應(yīng)，常常發(fā)生在化療后1-2周。因而我們建議患者，化療期間每周復(fù)查血常規(guī)、肝腎功，若有異常，及時對癥處理（升白治療等）。若患者上次化療后出現(xiàn)白細(xì)胞嚴(yán)重降低（白細(xì)胞低于3109/L或中性粒細(xì)胞低于1.5109/L），我們建議患者在下一周期化療后采用預(yù)防性升白治療。升白治療可選擇短效升白針或長效升白針。短效升白針是傳統(tǒng)制劑，起效較快，作用時間短，一般需化療后連續(xù)注射3天，每天注射1-2支，隨后仍需監(jiān)測血液指標(biāo)。長效升白針是近年來出現(xiàn)的改進(jìn)型，價格較高，但每周期只需在化療結(jié)束24hr后注射1針，可維持1周期的升白效果。多數(shù)患者在使用長效升白針后可維持白細(xì)胞數(shù)量穩(wěn)定。 3. 定期監(jiān)測心電圖相比于傳統(tǒng)多柔比星，脂質(zhì)體多柔比星已經(jīng)明顯降低了心肌損害，但我們?nèi)越ㄗh患者每周期化療前監(jiān)測心電圖。一般來說，脂質(zhì)體多柔比星在使用超過400mg/m2（一般需要8-10個周期）后，其心肌損害的可能性可能會有所提高。 4. 口腔炎和手足綜合征的處理如果癥狀輕微不影響正常生活和進(jìn)食，那這些癥狀就不會影響正常治療。治療過程中，可多進(jìn)食新鮮蔬菜水果補(bǔ)充維生素C，可口服維生素B2片，都有助于改善口腔潰瘍和手足綜合征。為預(yù)防口腔潰瘍的發(fā)生，需注意保持口腔清潔，勤漱口。平時注意避免冷熱水刺激手足，注意穿合腳、舒適的鞋，都可減少手足綜合征的發(fā)生幾率。如治療過程中有疑問或不適，請及時門診咨詢我科醫(yī)師。治療流程圖2020年06月17日14144
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李茹恬主任醫(yī)師 南京鼓樓醫(yī)院 腫瘤中心 腫瘤疫苗是腫瘤免疫治療的重要組成部分。人體的免疫細(xì)胞具有殺傷“外來者”的特性，但腫瘤疫苗研發(fā)的難點在于：腫瘤細(xì)胞和人體的正常細(xì)胞高度相似，許多在腫瘤細(xì)胞高表達(dá)的蛋白，在人體的正常細(xì)胞，也會有一定程度表達(dá)，這使得人體的免疫細(xì)胞很難將腫瘤視為“外來者”。南京鼓樓醫(yī)院腫瘤中心李茹恬近年來，隨著生物醫(yī)學(xué)各個技術(shù)的發(fā)展，腫瘤疫苗的研究也出現(xiàn)了突破性進(jìn)展。主要表現(xiàn)在兩個領(lǐng)域：1、新抗原疫苗：新抗原是指腫瘤因為突變產(chǎn)生的抗原，這種抗原是正常細(xì)胞不具備的；2、癌睪抗原疫苗：癌睪抗原是一類僅在腫瘤以及睪丸、胚胎、胎盤組織中表達(dá)的抗原，正常人體細(xì)胞并不表達(dá)（睪丸和胚胎因為有生理屏障的存在，免疫細(xì)胞無法到達(dá)這些區(qū)域）。換言之，以新抗原及癌睪抗原為基礎(chǔ)的疫苗，可以使機(jī)體的免疫細(xì)胞將其看作“外來者”，從而進(jìn)行殺傷。新抗原和癌睪抗原的表達(dá)，是軟組織肉瘤最重要的免疫的特點之一：首先，許多軟組織肉瘤，高表達(dá)癌睪抗原，軟組織肉瘤常見的癌睪抗原包括：NY-ESO-1，MAGE家族，PRAME等；其次，軟組織肉瘤因為染色體異位，產(chǎn)生了新的融合蛋白，可作為新抗原，例如滑膜肉瘤中的SYT-SSX融合蛋白[1]，橫紋肌肉瘤中的PAX3/FKHR融合蛋白[2]等。以上的特點都提示，新一代的腫瘤疫苗，在肉瘤領(lǐng)域極具潛力。目前基于癌睪抗原和融合蛋白抗原的疫苗，都有小樣本的臨床研究報道，具體見下表：NA = not applicable結(jié)果不適用; PFS = progression-free survival 無進(jìn)展生存期（可以近似理解為藥物可以控制疾病多久）以上這些臨床研究結(jié)果，部分已經(jīng)總結(jié)起來有以下一些特點：1、副作用小，患者耐受性好：大部分疫苗都沒有明顯的毒副作用，部分有注射部位紅腫，一過性發(fā)熱、乏力等；2、大部分疫苗可以誘發(fā)針對抗原肽的免疫反應(yīng)；3、從臨床療效上看，總體療效并不明顯。針對肉瘤癌睪抗原和新抗原的疫苗，臨床療效欠佳，是因為在大多數(shù)臨床研究中，疫苗并未和其他抗腫瘤治療聯(lián)合應(yīng)用，因此，疫苗雖然產(chǎn)生了特異性的免疫反應(yīng)，但這種免疫反應(yīng)，只是“星星之火”，如果不聯(lián)合其他手段，往往難以達(dá)到理想的抗腫瘤效果。我們團(tuán)隊在前期針對實體瘤的新抗原疫苗臨床試驗中發(fā)現(xiàn)，將新抗原疫苗，與放療或/和免疫檢查點治療聯(lián)合，可在精準(zhǔn)誘導(dǎo)出針對腫瘤的免疫反應(yīng)后，將其“放大”，產(chǎn)生顯著的抗腫瘤效果。這說明，腫瘤疫苗只有作為肉瘤免疫綜合治療的重要組成部分，和其他手段合理協(xié)同，才有望產(chǎn)生理想的療效。目前，針對軟組織肉瘤的免疫綜合治療臨床研究正在設(shè)計中，希望未來可以為肉瘤患者提供更多有效的治療策略。[1] Somaiah N et al.Clin Cancer Res, 2005，25 (19), 5808-17[2] Dagher R, et al. Clinical Trial Med Pediatr Oncol,2002, 38 (3), 158-64[3] MAHVI D M, et al. Hum Gene Ther, 2002, 13(14): 1711-1721.[4] Dillman R, et al. Cancer Biother Radiopharm, 2004, 19(5): 581-588.[5] Kawaguchi S, et al. J Transl Med, 2005, 3(1): 1.[6] Finkelstein S E, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2012, 82(2): 924-932.[7] Kawaguchi S, et al. Cancer Sci, 2012, 103(9): 1625-1630.撰寫：李茹恬（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院腫瘤中心 主任醫(yī)師 博導(dǎo)） 王欣玥（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院腫瘤中心 博士研究生）審校：劉寶瑞（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院腫瘤中心 主任醫(yī)師 博導(dǎo)）2020年06月15日4512
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2020年06月04日2004
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