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田志超主治醫(yī)師 河南省腫瘤醫(yī)院 骨與軟組織科 軟組織肉瘤(STS)是一類罕見的間葉組織來源的惡性腫瘤，包含了約50余種亞型[1]。其中一些類型的肉瘤缺乏特定肉瘤亞型的明確特征，它們的細(xì)胞分化程度較低，并退化到包含各種形態(tài)細(xì)胞類型(如梭形細(xì)胞、組織細(xì)胞或巨細(xì)胞)的狀態(tài)[2], 這種類型的肉瘤被稱為未分化多形性肉瘤(Undifferentiated Pleomorphic Sarcoma, UPS)，在2002年之前稱為惡性纖維組織細(xì)胞瘤（目前在有些基層醫(yī)院病理科依然會使用這個名稱）[3]。UPS約占軟組織肉瘤新發(fā)病例數(shù)的14-20%[4, 5]。在中國每年有超過4000例的新發(fā)病例[5, 6]。未轉(zhuǎn)移UPS的治療以局部手術(shù)和輔助放療為主。但是約有一半的病例會發(fā)生遠(yuǎn)處的轉(zhuǎn)移，常見的轉(zhuǎn)移的部位分別為肺部、骨、其他部位[7]。經(jīng)過治療后，轉(zhuǎn)移性UPS的中位總生存期大約12個月[8]。一未轉(zhuǎn)移UPS的治療與其他類型肉瘤的治療方案一樣，未轉(zhuǎn)移UPS的主要治療方法是手術(shù)切除[6]。正確的外科手術(shù)是治療軟組織肉瘤最有效的方法，也是絕大多數(shù)軟組織肉瘤唯一的治愈措施。手術(shù)的目標(biāo)不僅是完整切除腫瘤，而且要求獲取安全的外科邊緣。術(shù)后功能恢復(fù)與安全邊界發(fā)生矛盾時，通常以犧牲部分功能為代價。UPS是一種對化療、放療均敏感的腫瘤。目前許多文獻(xiàn)已經(jīng)確認(rèn)術(shù)前放療能夠有效提高這類患者的治愈率，尤其是瘤體直徑大于5cm的患者[9]。術(shù)前化療對瘤體直徑大約5cm的UPS患者也十分有利[10]。但是對于瘤體直徑小于5cm的患者，術(shù)前化療是否有效尚有爭議[11]。目前我們中心的方案是：瘤體直徑小于5cm且病灶表淺的患者直接接受手術(shù)切除；瘤體直徑大于5cm或整塊切除風(fēng)險較大的患者先進(jìn)行輔助化療或放療后再進(jìn)行手術(shù)切除。二轉(zhuǎn)移或局部不可切除UPS的治療首先應(yīng)該明確一個常識：轉(zhuǎn)移或局部不可整塊切除的UPS患者的治愈可能大大降低。這類患者的首要治療目標(biāo)是控制全身病灶的進(jìn)展，其次是根據(jù)情況爭取做到所有轉(zhuǎn)移灶的手術(shù)切除，或使局部不可整塊切除的病灶能夠獲得整塊切除。這需要使用放療、化療、分子靶向治療的手段進(jìn)行綜合而合理的治療。且每一位患者的治療方案需要個體化選擇。如果在經(jīng)過努力后患者的轉(zhuǎn)移灶或局部病灶無法做到全部或整塊切除，患者的治療目標(biāo)應(yīng)該轉(zhuǎn)換到盡可能延長生存期。這同樣需要根據(jù)每一位患者的情況制定個體化的治療方案。三UPS的放療目前許多文獻(xiàn)已經(jīng)確認(rèn)術(shù)前放療能夠有效提高這類患者的治愈率，尤其是瘤體直徑大于5cm的患者[9]。2016年法國肉瘤學(xué)組回顧性分析了1131例接受了放療的軟組織肉瘤患者的資料，確認(rèn)手術(shù)與放療的時間間隔（19-120天）長短，不影響治療效果[12]。另外還有大量文獻(xiàn)證明放療對包括UPS在內(nèi)的軟組織肉瘤治療有效，這里不再贅述。目前我們中心的方案是：術(shù)前未接受過手術(shù)局部放療的患者術(shù)后要進(jìn)行手術(shù)部位的全量放療；術(shù)前進(jìn)行過半量放療的UPS患者術(shù)后接受剩余劑量的放療。術(shù)前接受了全量放療的患者術(shù)后不再放療。出現(xiàn)多發(fā)轉(zhuǎn)移的患者一般不推薦進(jìn)行局部放療。四UPS的化療UPS是一種化療有效的腫瘤。已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于臨床治療UPS的化療方案包括多柔比星聯(lián)合異環(huán)磷酰胺方案，和多西他賽聯(lián)合吉西他濱方案。2017年歐洲多中心的一項3期隨機(jī)臨床研究入組了包括97例UPS在內(nèi)的287例軟組織肉瘤患者，證實了阿霉素聯(lián)合異環(huán)磷酰胺的化療方案，明顯優(yōu)于多西他賽聯(lián)合吉西他濱的化療方案[13]。我們中心的治療方案：化療推薦應(yīng)用于轉(zhuǎn)移或局部不可整塊切除的患者，以及高?；颊撸鲶w直徑大于5cm或侵及重要臟器、血管、神經(jīng)的患者）。一線化療方案是多柔比星聯(lián)合異環(huán)磷酰胺，二線化療方案是多西他賽聯(lián)合吉西他濱。五UPS的抗血管生成靶向藥物治療目前同類的已經(jīng)上市的藥物有十余種，包括帕唑帕尼、索拉非尼、阿帕替尼、安羅替尼、瑞格菲尼等（其中阿帕替尼、安羅替尼國產(chǎn)）。一般認(rèn)為這些藥物的效果大同小異。但帕唑帕尼（pazopanib）是唯一被FDA批準(zhǔn)用于STS治療的藥物。在隨機(jī)化III期臨床研究中，帕唑帕尼應(yīng)用于372例軟組織肉瘤患者，與安慰劑相比，中位PFS改善了3個月(4.6 v 1.6個月)[14]。另外，國產(chǎn)藥物安羅替尼報道的結(jié)果顯示，治療2例UPS，其中1例有效[15]。美國人報道的使用索拉非尼治療例15例UPS，其中5例患者的最佳療效是病情穩(wěn)定，7例患者無效[16]。類似的報道還有較多?？傮w而言，以阿帕替尼、帕唑帕尼為代表的這類藥物治療UPS有效，能夠獲得平均4.5個月的有效期。但效果不優(yōu)于多柔比星聯(lián)合異環(huán)磷酰胺化療。在我們中心，目前只推薦晚期UPS患者的二線或三線治療。六UPS的PD-1抑制劑治療2017年美國肉瘤研究聯(lián)盟發(fā)表了一項隨機(jī)多中心II期臨床研究結(jié)果。這項研究探明了使用K藥治療軟組織肉瘤的效果[17]。這項研究共入組了164例晚期軟組織肉瘤患者，其中10例UPS患者。這10位患者中，兩例患者的靶病灶完全消失，1例患者的靶病灶縮小80%，1例縮小60%，3例患者病情穩(wěn)定，1例患者的靶病灶增大了約50%，還有1例患者的靶病灶增大了300%。這說明K藥治療UPS有奇效，似乎優(yōu)于一線化療方案。但需要注意的是K藥可能導(dǎo)致少數(shù)患者病情快速進(jìn)展。更有意思的是，2017年法國人報道了使用K藥和環(huán)磷酰胺聯(lián)合治療16例UPS，但全部無效[18]。這與美國人的結(jié)果完全不同。這值得進(jìn)一步研究。需要注意的是，2018年美國人發(fā)表在Lancet Oncol的一篇隨機(jī)的多中心II期臨床研究結(jié)果顯示，使用O藥聯(lián)合伊匹單抗治療的11例UPS只有2例有效[19]。這說明雖然都是PD-1抑制劑，但是O藥治療UPS效果不佳。目前尚沒有國產(chǎn)PD-1治療UPS甚至軟組織肉瘤效果的臨床報道。目前我們中心的方案：資金寬裕的患者推薦使用K藥做為UPS的二線或三線治療，經(jīng)濟(jì)壓力大的患者推薦使用國產(chǎn)的PD-1抑制劑治療。七總結(jié)未轉(zhuǎn)移UPS最佳的治療方案是手術(shù)徹底切除。高?；颊撸ㄎ挥谏畈炕蚯旨爸匾K器、瘤體直徑>5 cm）應(yīng)接受術(shù)前或術(shù)后的輔助放化療。術(shù)前或術(shù)后放療能夠有效提高治療效果。UPS的首選化療方案是多柔比星聯(lián)合異環(huán)磷酰胺。帕唑帕尼、阿帕替尼、安羅替尼等酪氨酸激酶抑制劑對UPS有一定的療效。K藥治療UPS效果好。參考文獻(xiàn)：1.Tiwari A, Gupta VG, Bakhshi S:Newer medical therapies for metastatic soft tissue sarcoma.Expert Review of Anticancer Therapy2017,17(3):257-270.2.Kurywchak P, Kiefer J, Lenkiewicz E, Evers L, Holley T, Barrett M, Weiss GJ:Elucidating potentially significant genomic regions involved in the initiation and progression of undifferentiated pleomorphic sarcoma.Rare Tumors2017,5(1):54-59.3.Matushansky IC, E ;Mills, J ; 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錢國偉副主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 1.介入治療的原理：選擇股動脈或橈動脈進(jìn)行穿刺，將導(dǎo)管選擇性或超選擇性插入到軟組織肉瘤供血靶動脈后，進(jìn)行灌注抗腫瘤藥物，提高病灶局部的血藥濃度，然后注入適量的栓塞劑，使靶動脈閉塞，引起腫瘤組織的缺血壞死?；蛘咧苯邮褂煤奢d抗癌藥物的載藥微球進(jìn)行栓塞可起到化療性栓塞的作用（載藥微球既可以產(chǎn)生栓塞作用，又可以持續(xù)釋放藥物), 稱之為TACE (transcatheter arterial chemoembolization)。2.介入治療的優(yōu)點：（1）對于局部晚期軟組織肉瘤，術(shù)前行介入治療±術(shù)前全身誘導(dǎo)化療，可以縮小腫瘤體積，利于腫瘤完整切除（R0）并達(dá)到理想的安全外科邊界，提高保肢率，降低局部復(fù)發(fā)率。（2）對于局部復(fù)發(fā)的軟組織肉瘤或發(fā)生寡轉(zhuǎn)移的肉瘤病灶，行介入治療±其他全身治療，縮小復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移病灶，可以為二次R0切除創(chuàng)造機(jī)會。（3）TACE可以緩解部分肉瘤患者的局部疼痛，減少術(shù)中出血量，減少手術(shù)時間，誘導(dǎo)腫瘤周邊形成假包膜便于手術(shù)切除，從而降低手術(shù)風(fēng)險。3.介入治療前準(zhǔn)備工作：評估患者的全身病情，排除介入禁忌癥，一般需要患者具有良好的體力評分0-2分，血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能無明顯異常，心電圖無明顯異常，無造影劑過敏史，無動脈疾?。▌用}炎，動脈狹窄、動脈閉塞，動脈斑塊形成，明顯動靜脈畸形）等。完善病灶部位的增強(qiáng)磁共振（MR）或增強(qiáng)CT、血管彩超，初步評估腫瘤的血供情況，具體的腫瘤血供情況需要術(shù)中在DSA下血管造影查看。4.介入術(shù)后常見不良反應(yīng)：部分病人出現(xiàn)一過性發(fā)熱，主要考慮與腫瘤壞死釋放致熱源有關(guān)，病灶部位出現(xiàn)一過性酸脹疼痛，考慮與腫瘤發(fā)生壞死誘發(fā)炎性水腫有關(guān)，部分病人出現(xiàn)惡心嘔吐，主要為化療藥物不良反應(yīng)。部分病人在栓塞病灶部位的皮膚有一過性發(fā)紅及灼熱感。一般術(shù)后2-3天逐漸改善。5.介入治療的療程：具體要根據(jù)患者治療的反應(yīng)，有的患者只做了一次介入治療，就產(chǎn)生腫瘤明顯壞死和縮小。有的患者需要多次介入治療到達(dá)理想效果。有部分患者腫瘤偏大，為了避免產(chǎn)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)，需要酌情分次進(jìn)行介入治療。平均1-3次介入治療基本能夠看到理想的治療效果。每次住院介入治療，一般需要3天。6.本中心介入治療成功病例分享：（1）滑膜肉瘤肺轉(zhuǎn)移灶介入治療：患者在接受介入治療后肺轉(zhuǎn)移灶腫塊縮小近一般，胸水明顯減少，如下圖：患者后續(xù)接受了立體定向放療，肺轉(zhuǎn)移灶進(jìn)一步縮小，如下圖：患者后續(xù)接受了手術(shù)治療，再次達(dá)到了病灶的R0切除，實現(xiàn)了二次緩解（CR2）如下圖：(2)左大腿脂肪肉瘤復(fù)發(fā)病灶介入治療：介入治療后病灶發(fā)生壞死形成空洞，腫塊體積也變小，該患者目前已經(jīng)至外科二次R0切除。（3）左側(cè)髖部侵襲性纖維瘤病復(fù)發(fā)病灶介入治療：介入治療后病灶中央發(fā)生明顯壞死形成空洞，如下圖所示 (4)右側(cè)大腿內(nèi)側(cè)尤文肉瘤術(shù)后復(fù)發(fā)病灶介入治療： 介入治療后病灶中央發(fā)生明顯壞死形成空洞，該患者目前已經(jīng)至外科二次R0切除。(5)右股骨骨肉瘤介入治療前后對比：介入前右側(cè)股骨骨質(zhì)破壞伴巨大軟組織腫塊形成，介入治療后軟組織腫塊強(qiáng)化明顯減弱，并發(fā)生壞死：（6）下頜骨骨肉瘤介入治療前后對比：介入前左側(cè)下頜骨骨質(zhì)破壞伴軟組織腫塊形成，介入治療后軟組織腫塊強(qiáng)化明顯減弱，發(fā)生壞死伴空洞形成，該患者目前已經(jīng)在頜面外科R0切除：（7）上頜骨骨肉瘤介入治療前后對比：介入后腫瘤中心發(fā)生明顯壞死，該患者最后也實現(xiàn)了R0切除。2018年04月15日10590
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楊異主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 胸外科 我院在骨、軟骨肉瘤及其他軟組織腫瘤內(nèi)、外科治療方面有相當(dāng)經(jīng)驗，對于有肺轉(zhuǎn)移病人有如下經(jīng)驗（僅供參考）： 骨、軟骨肉瘤術(shù)后肺轉(zhuǎn)移手術(shù)指征1. 心肺功能估計能夠耐受手術(shù)，血生化檢查無手術(shù)禁忌；2. 原發(fā)灶已徹底治療或得到控制，無局部復(fù)發(fā)跡象，除肺部外無身體其他部位轉(zhuǎn)移，或雖有局部復(fù)發(fā)、其他部位轉(zhuǎn)移，但僅限于一處，且可同期或分期手術(shù)完全切除（局部復(fù)發(fā)病例參照初發(fā)骨肉瘤合并肺轉(zhuǎn)移指征執(zhí)行）；3. 肺部單發(fā)轉(zhuǎn)移病灶；4. 肺部有多個轉(zhuǎn)移灶，但經(jīng)評估可完全切除，并保留足夠的肺功能；5. 術(shù)前估計轉(zhuǎn)移灶切除后，邊緣無腫瘤殘留；6. 雙側(cè)病變可根據(jù)病人身體狀況，同期或分期手術(shù)。同期手術(shù)可采用序貫雙側(cè)后外側(cè)小切口手術(shù)或正中切口雙側(cè)同時手術(shù)；7. 肺轉(zhuǎn)移瘤患者隨訪3月以上，無新發(fā)病灶者；8. 對于擬切除的肺轉(zhuǎn)移瘤最大直徑≥0.5㎝；9. 手術(shù)方法可采用肺楔形切除術(shù)、肺段切除術(shù)、肺葉切除術(shù)或局部腫瘤摘除術(shù)。一般不做全肺切除術(shù)，需做全肺切除術(shù)者需特別慎重，經(jīng)相關(guān)專家2人以上同意；10. 對于已行骨肉瘤肺轉(zhuǎn)移切除術(shù)患者再次出現(xiàn)新發(fā)肺轉(zhuǎn)移患者，若符合以上條件可考慮再次手術(shù)。11. 化療病人須休息3周（含）以上方可手術(shù)。本文系楊異醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年08月26日11183
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袁斯明主任醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 燒傷整形科 隆突性皮膚纖維肉瘤(Dermatofibrosarcoma Protuberans，DFSP)是一種發(fā)生于真皮內(nèi)的低度惡性腫瘤，增長較慢，但容易向皮下脂肪組織浸潤。該腫瘤術(shù)后容易復(fù)發(fā)，反復(fù)復(fù)發(fā)可經(jīng)血道轉(zhuǎn)移而危及生命。DFSP主要發(fā)生于成年人,男性多于女性，好發(fā)于軀干和四肢。DFSP需與表皮下結(jié)節(jié)性纖維增生、惡性纖維組織細(xì)胞瘤、纖維肉瘤、惡性神經(jīng)鞘瘤等鑒別。DFSP典型的病理表現(xiàn)是梭形細(xì)胞圍繞膠原纖維或小血管呈特殊的輪輻狀排列，遍及整個瘤體；瘤體內(nèi)常包裹脂肪組織及皮膚附件。DFSP的發(fā)病機(jī)制仍不清楚，可能與COL1A1基因與PDGF-B基因的錯位融合有關(guān)。絕大多數(shù)DFSP患者是在局部切除腫瘤病理檢查后確診，然后到整形外科行進(jìn)一步擴(kuò)大切除手術(shù)。范圍足夠的擴(kuò)大切除手術(shù)是根治DFSP的最可靠手段。但由于很多醫(yī)師對此種疾病缺乏認(rèn)識，導(dǎo)致很多患者在普外科、骨科、皮膚科等?？贫啻尉驮\，多次行局部切除手術(shù)，多次復(fù)發(fā)，最終導(dǎo)致巨大而無法根治的腫瘤，影響患者生命。因此，對于首次確診DFSP的患者，我們建議盡快到整形外科就診，行根治性擴(kuò)大切除術(shù)，以免后患。對于晚期無法行根治性手術(shù)的DFSP，目前仍沒有很理想的治療方法。DFSP對化療和放療均不敏感。對于巨大的腫瘤，可以考慮行介入栓塞治療控制腫瘤生長。欣喜的是，已有報道Imatinib（伊馬替尼，一種酪氨酸激酶抑制劑）可以誘導(dǎo)無法手術(shù)切除的、復(fù)發(fā)性和發(fā)生轉(zhuǎn)移的DFSP自行消退，這無疑是晚期DFSP患者的希望。以下介紹兩例腹壁DFSP的治療。在病例1中，患者經(jīng)歷幾十年的治療，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院普外科經(jīng)歷了二十幾次局部切除手術(shù)，反復(fù)復(fù)發(fā)；到我科就診時，腫瘤已遍布整個腹壁，侵犯腹壁皮膚軟組織和肌肉，部分腫瘤與腹膜粘連；我們只能姑息性切除腫瘤，植皮修復(fù)創(chuàng)面（如果擴(kuò)大切除全部腹壁、腹腔全部開放，怎么活??？）；該患者預(yù)后堪憂。在病例2中，患者已行上腹壁DFSP擴(kuò)大切除植皮手術(shù)，術(shù)后4年局部復(fù)發(fā)；故再次行擴(kuò)大切除術(shù)；術(shù)中切除腹壁皮膚、腹直肌及后鞘，保留腹膜和腹壁上動脈，采用闊筋膜修補(bǔ)后鞘缺損，以腹壁上動脈臍旁穿支皮瓣修復(fù)上腹壁缺損；隨訪至今未見復(fù)發(fā)。主要參考文獻(xiàn)：袁斯明，洪志堅，汪軍，姜會慶。隆突性皮膚纖維肉瘤的診斷與治療。醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報，2008，21(6): 604-606.Simon MP，Pedeutour F，Sirvent N，et al. Deregulation of the platelet derived growth factor B-chain gene via fusion with collagen gene COL1A1 in dermatofibrosarcoma protuberans and giant-cell fibroblastoma. Nat Genet, 1997, 15(1):95-98. Wright TI, Petersen JE. Treatment of recurrent dermatofibrosarcoma protuberans with imatinib mesylate, followed by Mohs micrographic surgery. Dermatol Surg, 2007, 33(6):741-4.本文系袁斯明醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年03月27日12490
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劉斌副主任醫(yī)師 廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 骨軟組織外科 軟組織腫瘤臨床特點是缺乏特異性?；颊叽蠖嗍且蚰[塊而就診，伴或不伴有疼痛、功能障礙等癥狀。從臨床方面考慮：99％軟組織良性腫瘤位于淺層組織中，且約95％的良性腫瘤其直徑小于125px。當(dāng)肢體的軟組織腫塊直徑大于125px、且位于深筋膜的深層和位于肢體的近心端時，應(yīng)懷疑惡性腫瘤的可能。影像學(xué)檢查在軟組織肉瘤的診斷中起著重要的作用，特別是MRI檢查尤為重要，為腫瘤綜合診斷提供證據(jù)；選擇活檢人路和取材部位的依據(jù)；通過腫瘤及其反應(yīng)區(qū)與周圍組織的關(guān)系，來進(jìn)行腫瘤外科手術(shù)計劃的制定。術(shù)前的活檢也日益受到重視，為軟組織肉瘤的最終治療提供依據(jù)。而現(xiàn)在很多醫(yī)院貿(mào)然進(jìn)行軟組織腫瘤的切除，不進(jìn)行活檢，造成了很多不可挽回的臨床損失。其實應(yīng)牢記，軟組織腫瘤的活檢，是非常重要的，是軟組腫瘤診斷治療的原則。另一值得注意的現(xiàn)象是貿(mào)然進(jìn)行切除活檢，造成再次擴(kuò)大切除的困難。實際上，一般只有那些腫瘤位于淺層、直徑小于125px，臨床影像擬診良性腫瘤可能性大，且切除后一旦腫瘤為惡性仍能行擴(kuò)大切除以達(dá)到廣泛切除邊界的病例才行切除活檢。軟組織肉瘤的治療方法有很多，目前手術(shù)廣泛切除腫瘤仍然是軟組織肉瘤最主要的治療手段。而手術(shù)的關(guān)鍵是對外科邊界的把握。但真正在臨床治療上達(dá)成廣泛切除是要依賴于施治醫(yī)師的骨與軟組織腫瘤專業(yè)知識、對影像學(xué)資料中腫瘤及其周圍反應(yīng)區(qū)范圍的研判，以及豐富的臨床經(jīng)驗。保肢手術(shù)正日益廣泛地被應(yīng)用于肢體軟組織肉瘤的治療。肢體軟組織肉瘤的治療應(yīng)要求首次切除徹底，無腫瘤殘留。根據(jù)以往的經(jīng)驗，反復(fù)多次手術(shù)可致疾病的惡性程度增加，造成復(fù)發(fā)期越來越短，尤其腹膜后脂肪肉瘤更是如此。但對于肢體的再手術(shù)治療的預(yù)后，F(xiàn)iore等的大樣本研究發(fā)現(xiàn)，肢體肉瘤雖然經(jīng)不規(guī)范手術(shù)，再切除后切緣陰性仍能有較低的復(fù)發(fā)率及較好的存活率，提示再次手術(shù)的規(guī)范徹底是很重要的問題，如果再次手術(shù)后仍有腫瘤殘留，預(yù)后則明顯不良。對于軟組織腫瘤，手術(shù)仍強(qiáng)調(diào)規(guī)范性及徹底性，強(qiáng)調(diào)首次治療的重要性。目前軟組織腫瘤患者收治在骨科、腫瘤外科、普外科，對于軟組織腫瘤的的生物學(xué)行為沒有統(tǒng)一認(rèn)識，導(dǎo)致臨床醫(yī)師診斷治療的隨意性，有時僅憑局部B超就匆忙手術(shù)，更別提術(shù)前組織學(xué)病理診斷。一旦術(shù)后診斷惡性腫瘤，同樣存在是否擴(kuò)大切除、是否放療、化療以及不同病理醫(yī)師診斷不一的難題。軟組織腫瘤其診療規(guī)范需要骨與軟組織腫瘤專家積極參與制定，通過各中心臨床病例的總結(jié)，提供循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，制定共識及指南，來進(jìn)一步指導(dǎo)臨床工作。2016年03月24日7188
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王權(quán)主任醫(yī)師 吉林大學(xué)第一醫(yī)院 胃結(jié)直腸肛門外科 Duang，軟組織腫瘤的小貼士來了！ 軟組織腫瘤（soft tissue tumors)是一群極多樣化的腫瘤，是來自于機(jī)體的非上皮骨外組織的一種較為罕見的腫瘤，分為良性及惡性兩大類型。良性腫瘤比較常見的是各種脂肪瘤，纖維瘤等，更像正常組織，自主生長能力有限，一般不需要治療。惡性腫瘤多為各種肉瘤，如脂肪肉瘤，血管平滑肌肉瘤，惡性纖維組織細(xì)胞瘤，惡性神經(jīng)纖維瘤等等，過去認(rèn)為這是一類很罕見的疾病，據(jù)美國統(tǒng)計，軟組織肉瘤占所有惡性腫瘤的1%以下，美國最大的腫瘤治療中心，紐約的斯隆凱特琳癌癥中心曾經(jīng)報道過一組20年間收治的500例腹膜后腫瘤的診治經(jīng)驗就是屬于這類疾病，但現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)肉瘤的發(fā)病率在逐年上升，尚不清楚是真正的疾病發(fā)病率升高，還是人們對其關(guān)注度提高所致，可以說是罕見疾病不罕見。 吉大一院胃結(jié)直腸外科的王權(quán)教授團(tuán)隊自2010年開始對這類疾病格外關(guān)注，特別是其中的原發(fā)性腹膜后腫瘤，腹腔巨大軟組織腫瘤，巨大腹壁腫瘤，盆腔軟組織腫瘤等，進(jìn)行了一系列探索研究，并綜合大醫(yī)院的團(tuán)隊合作優(yōu)勢，與我院影像科，麻醉科，泌尿外科，脊柱外科，血管外科，腫瘤科，放療科等相關(guān)科室開展MDT（多學(xué)科會診）協(xié)作診療模式，利用動脈CTA技術(shù)進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)確評估，深入討論，術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測，精準(zhǔn)手術(shù)，術(shù)后加強(qiáng)康復(fù)，密切隨訪等綜合治療措施，每年成功治愈近50例此類患者，這其中有被疾病折磨多年的耄耋老人，也有因病對生命失去信心的花樣少女，更有天真可愛，剛剛蹣跚學(xué)步的咿呀小兒，面對一張張滿懷期待的臉孔，我們無時不激勵自己，努力攻克難關(guān)，為更多患者解除病痛。無圖無真相，讓我們具體來看幾個病例。例1：復(fù)發(fā)的腹膜后脂肪肉瘤，切除巨大腫瘤重達(dá)8.5公斤（17斤）例2 : 來源于下腔靜脈的血管平滑肌肉瘤，切除腫瘤，人工血管重建雙側(cè)腎靜脈例3： 巨大左上腹腫瘤繼發(fā)惡性高血壓，術(shù)中精準(zhǔn)切斷腫瘤供應(yīng)血管，安全完成手術(shù)例4：術(shù)前動脈CTA成像發(fā)現(xiàn)腫瘤位于右腎門血管包繞之間，精準(zhǔn)切除腫瘤，保留腎臟例5 ：術(shù)前動脈CTA成像發(fā)現(xiàn)腫瘤供應(yīng)血管，安全切除上腹部巨大腫瘤2015年04月03日6182
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王毓洲主任醫(yī)師 軟組織肉瘤的分類是很多的，其實來源寬泛，全身間質(zhì)細(xì)胞都可以發(fā)病，并且細(xì)胞形態(tài)各不一樣，治療的反應(yīng)也不一樣，有些腫瘤對化療不敏感。所以在治療之前一定要對病理診斷進(jìn)行研究，必要時進(jìn)行會診，得出正確的分類分型，如果有條件的話，與這方面的專家進(jìn)行聯(lián)系，進(jìn)行一些研究型的檢查，選擇合適的治療方案是必要的。主要注意以下方面：1.晚期軟組織肉瘤，大多數(shù)病人，治療是姑息性的，外科手術(shù)切除是可以延長無腫瘤復(fù)發(fā)生存時間（relapse-free survival ），有些孤立性肺轉(zhuǎn)移的患者手術(shù)可以達(dá)到治愈。2.晚期不能手術(shù)的軟組織肉瘤，如果有新藥臨床試驗，建議患者可以考慮參加，因為普通化療的效果不好。3.對無癥狀的低度惡性腫瘤，化療的反應(yīng)很差，建議盡可能延期化療，密切監(jiān)測疾病進(jìn)展，如果進(jìn)展快，或者病變危及器官功能或者生命，再進(jìn)行治療。4.對化療比較敏感的組織學(xué)類型如, 滑膜肉瘤synovial sarcoma, 粘液樣脂肉瘤myxoid liposarcoma, 平滑肌肉瘤leiomyosarcoma,高級別的多形性肉瘤high-grade pleomorphic unclassified sarcoma,可以考慮盡早化療。5.血管肉瘤angiosarcomas, 可以應(yīng)用紫杉類 taxane，或者pegylated liposomal doxorubicin 單藥。6.泡狀軟組織肉瘤alveolar soft parts sarcoma，孤立性纖維腫瘤solitary fibrous tumor, 血管外皮細(xì)胞瘤hemangiopericytoma,和透明細(xì)胞肉瘤 clear cell sarcoma，推薦索坦sunitinib或者參加臨床試驗。7.對周圍血管上皮樣分化（perivascular epithelioid cell differentiation，PEComa),包括血管肌脂瘤angiomyolipoma/淋巴管肌瘤病lymphangioleiomyomatosis, 建議sirolimus治療。8.適合imatinib治療的非GIST,有pigmented villonodular synovitis絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎/腱鞘滑膜性巨細(xì)胞腫瘤tenosynovial giant cell tumor。9.其他細(xì)胞類型，一般應(yīng)用化療如，首選阿霉素和異環(huán)磷酰胺為基礎(chǔ)的化療，其次一些腫瘤如平滑肌肉瘤leiomyosarcoma或者未分類腫瘤可以選擇健擇加多西紫杉醇方案化療。10.如果上述腫瘤在上述推薦的一線治療后進(jìn)展，可以選擇 pazopanib 作為二線治療，為1級推薦。2013年04月10日8102
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劉佳勇主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 骨與軟組織腫瘤科 雖然軟組織肉瘤整體上對化療都不太敏感（Ewing肉瘤/原始神經(jīng)外胚層劉、橫紋肌肉瘤除外），但是，對于大部分中晚期的軟組織肉瘤，尤其是身體狀況比較好者，都可以嘗試化療等綜合治療。最常用的化療方案是AIM/MAID(阿霉素、異環(huán)磷酰胺、美斯納、達(dá)卡巴嗪)，二線方案為GD（吉西他濱、多西他賽）。腺泡狀軟組織肉瘤和透明細(xì)胞肉瘤目前被認(rèn)為對大部分的化療藥物均不敏感，一般不建議化療。惡性纖維組織細(xì)胞瘤（MFH/UDP）黏液纖維肉瘤是從惡性纖維組織細(xì)胞瘤中獨立出來的一類新的腫瘤，局部復(fù)發(fā)的概率要高于普通的MFH，轉(zhuǎn)移瘤近似。對于MFH/UDP，本機(jī)構(gòu)的經(jīng)驗是GD方案化療可能具有更好的效果。脂肪肉瘤在絕大多數(shù)粘液性/圓細(xì)胞型脂肪肉瘤中，存在FUS-CHOP融合基因，CHOP基因是一個轉(zhuǎn)錄負(fù)調(diào)節(jié)因子，在脂肪的發(fā)生中發(fā)揮著重要的作用。Yondelis對粘液性/圓細(xì)胞型脂肪肉瘤效果較明顯，但是對其他亞型脂肪肉瘤效果均欠佳。平滑肌肉瘤預(yù)后可能與ACTG2, CASQ2,SLMAP, CFL2, and MYLK這五種標(biāo)志有關(guān)；最經(jīng)典的方案為AIM，達(dá)卡巴嗪有一定的效果；最近有報告稱GD、GV或單藥G具有更好的無病生存率和總生存率?；と饬?0%的滑膜肉瘤具有t(X;18)(p11;q11)移位，形成融合基因SS18-(SSX1, SSX2, or SSX4)；滑膜肉瘤對以異環(huán)磷酰胺為基礎(chǔ)的化療方案比較敏感。血管肉瘤血管肉瘤對多柔比星及紫杉醇類藥物比較敏感；因為血管肉瘤脈管來源比較明確，目前已開始試用針對酪氨酸激酶受體的靶向治療，索拉非尼和貝伐單抗被證明有一定的效果。橫紋肌肉瘤兒童橫紋肌肉瘤的治愈率可以達(dá)到70%，1-9歲兒童的預(yù)后較好，嬰兒和青春期少年的預(yù)后均較差；橫紋肌肉瘤包括胚胎性（兒童多見）、腺泡狀和多形性（成人多見），其中胚胎性的預(yù)后最好。不同亞型的遺傳變異不同，胚胎性以雜合子多見，腺泡狀多為染色體移位，沒有染色體移位的腺泡狀橫紋肌肉瘤的預(yù)后跟胚胎性類似。VAC（長春不能新堿+阿霉素+環(huán)磷酰胺）仍然是橫紋肌肉瘤標(biāo)準(zhǔn)的化療方案，其他的藥物或者高劑量方案都沒有見到更好的效果。皮膚隆突性纖維肉瘤皮隆突具有17和22染色體移位，形成的環(huán)狀染色體會影響PDGFB血小板衍生生長因子的活性，所以對于轉(zhuǎn)移或是難以手術(shù)的皮隆突，伊馬替尼（格列衛(wèi)）已經(jīng)是FDA批準(zhǔn)的標(biāo)準(zhǔn)治療。色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎（惡性腱鞘巨細(xì)胞瘤）絕大多數(shù)色絨炎均表達(dá)CSF1R（磷酸化巨噬細(xì)胞集落刺激因子受體）。伊馬替尼、尼洛替尼、舒尼替尼已經(jīng)用于色絨炎的治療（能改善關(guān)節(jié)的臨床癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)和功能）。透明細(xì)胞肉瘤透明細(xì)胞肉瘤被大部分化療藥物無效，因為其細(xì)胞成分與皮膚黑色素瘤類似，又被稱為軟組織的惡性黑色素瘤，所以可以嘗試一些黑色素瘤的治療手段，包括大劑量干擾素、替莫唑胺、達(dá)卡巴嗪，以及尼洛替尼等靶向治療。腺泡狀軟組織肉瘤腺泡狀軟組織肉瘤對大部分的化療方案都不敏感。但是，我們的經(jīng)驗是如果腫瘤的增殖速度較快，惡性程度高的中晚期患者也可以試行化療，最常采用的方案還是AIM（阿霉素、異環(huán)磷酰胺、美斯納），另外，也可以試試靶向治療，舒尼替尼、索拉菲尼國外都有治療有效的報道。硬纖維瘤硬纖維瘤為中間惡性腫瘤，局部復(fù)發(fā)率很高，但是大都不會發(fā)生轉(zhuǎn)移，不會危及生命。除了手術(shù)和放療外，綜合治療大都選擇毒性比較低的方式。例如塞來昔布、他莫西芬、干擾素、小劑量甲氨喋林等等。因為硬纖維瘤的生長有一定的自限性，所以有相當(dāng)一部分肢體硬纖維瘤可以選擇觀察。目前我中心多采用小劑量甲氨喋林方案化療，70%左右的患者能獲得腫瘤緩解或穩(wěn)定，但是上期的效果還有待觀察。也有關(guān)于索拉非尼、舒尼替尼及伊馬替尼治療有效的報道。劉佳勇 2012年7月2012年07月30日21037
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陳勇主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 骨軟組織外科 軟組織肉瘤診治策略——中國抗癌協(xié)會肉瘤專業(yè)委員會軟組織腫瘤學(xué)組推薦稿楊蘊(yùn)陳勇宋金綱徐萬鵬師英強(qiáng)宋建民李敏姚陽孫平李長江李濤袁濤靳迎軍趙軍軟組織肉瘤是相對少見的一類惡性腫瘤。在過去的幾十年中，人們對軟組織肉瘤的認(rèn)識逐漸深入，對其病理，臨床及治療越來越了解，但在我國軟組織肉瘤治療的水平仍舊參差不齊，大部分非專業(yè)醫(yī)師可能對此類疾病僅一知半解，由此導(dǎo)致治療延遲或治療錯誤的情況屢見不鮮。在國外，如美國的NCCN指南[1]及NICE[2]指南，歐洲的ESMO[3]指南及英國的BSG[4]指南均已推出并得到廣泛推崇。由此我們參考中國國情，在2008年天津軟組織腫瘤學(xué)組成立之初即提出建立中國的軟組織肉瘤診治規(guī)范，經(jīng)2009年中國抗癌協(xié)會肉瘤專業(yè)委員會第六屆全國會議討論及修改，制定中國版的軟組織肉瘤診治指南。非為強(qiáng)制執(zhí)行，僅供國內(nèi)同道參考，不足之處，請專家同道予以雅正。一流行病學(xué)軟組織肉瘤是指發(fā)生在間葉組織如纖維組織、脂肪組織、肌肉組織、滑膜組織、血管及淋巴管等的惡性腫瘤，最常見的依次是惡性纖維組織細(xì)胞瘤、滑膜肉瘤、脂肪肉瘤等[5,6]。發(fā)病率較低，約為1~2/10萬，但近年逐漸增多。由于不被公眾甚至非專科醫(yī)師所認(rèn)識，往往發(fā)現(xiàn)時比較晚，或者局部已行多次手術(shù)，給規(guī)范治療帶來較大困難。中高度惡性患者約半數(shù)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，I，II，III，IV期患者5年存活率分別為90%，70%，50%和10%[7]。目前軟組織肉瘤手術(shù)仍為最重要的治療手段，結(jié)合化療、放療等綜合治療措施，總體5年存活率約50%-60%[8,9]。二病因絕大部分軟組織肉瘤確切的病因仍不明確，但已知部分遺傳因素與某些疾病發(fā)病相關(guān)，如家族性神經(jīng)纖維瘤病患者由于NF1基因突變，發(fā)生惡鞘的幾率約10%[10]；Rb基因[11]及P53抑癌基因[12]突變者發(fā)生肉瘤的幾率增加等。此外，接觸化學(xué)原料[13]、放療[14]、感染及外傷[15]等均可能與肉瘤的發(fā)生有關(guān)。三軟組織肉瘤的臨床表現(xiàn)1、腫塊：軟組織肉瘤腫塊位于體表或皮下者清晰可見，位置深的患者往往就診時腫物巨大。2、疼痛：大多數(shù)病人首發(fā)癥狀為疼痛。其中，惡性腫瘤在夜間疼痛尤其嚴(yán)重。3、其他癥狀：關(guān)節(jié)活動受限，神經(jīng)壓迫，破潰感染、畸形及皮膚溫度升高等[16]。四病理分類[17]類型良性交界性惡性脂肪組織腫瘤脂肪瘤血管脂肪瘤脂肪母細(xì)胞瘤冬眠瘤肌脂肪瘤血管肌脂肪瘤不典型脂肪瘤/分化良好脂肪肉瘤脂肪肉瘤去分化脂肪肉瘤粘液性脂肪肉瘤多形性脂肪肉瘤圓細(xì)胞脂肪肉瘤混合型脂肪肉瘤所謂纖維組織細(xì)胞腫瘤腱鞘巨細(xì)胞瘤彌散性巨細(xì)胞瘤深部良性纖維組織細(xì)胞瘤多形性纖維組織細(xì)胞腫瘤軟組織巨細(xì)胞瘤多形性惡性纖維組織細(xì)胞瘤未分化多形性巨細(xì)胞肉瘤含巨細(xì)胞的未分化多形性肉瘤炎癥性惡性纖維組織細(xì)胞瘤伴局部炎癥的未分化多形性肉瘤橫紋肌腫瘤橫紋肌瘤橫紋肌肉瘤平滑肌腫瘤深部平滑肌瘤先天性平滑肌瘤血管平滑肌瘤平滑肌肉瘤血管周圍腫瘤血管球瘤惡性血管球瘤五軟組織肉瘤分期2010年AJCC第七版軟組織肉瘤分期[18]原發(fā)腫瘤（T）：Tx：原發(fā)腫瘤無法評估T0：未見明顯原發(fā)腫瘤T1：原發(fā)腫瘤最大徑不超過5cmT1a：表淺腫瘤T1b：深部腫瘤T2：原發(fā)腫瘤最大徑超過5cmT2a：表淺腫瘤T2b：深部腫瘤注：表淺腫瘤指腫物位于淺筋膜淺層而未侵入該筋膜，深部腫瘤指腫物位于淺筋膜深層或侵犯淺筋膜兩側(cè)。區(qū)域淋巴結(jié)（N）：Nx：區(qū)域淋巴結(jié)無法評估No：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移注：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者即為IV期。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）Mx：無法評估遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移Mo：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1：伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移組織學(xué)分級（G）：Gx：無法評價組織學(xué)分級G1：分化良好G2：中等分化G3：分化較差G4：分化差或未分化TNM分期I期：T1a,T1b,T2a,T2bNoMoG1-2低度惡性II期：T1a,T1b,T2aNoMoG3-4G2-3高度惡性III期：T2b,NoMoG3-4G2-3高度惡性IV期：任何TN1Mo任何G高度或低度惡性任何TNoM1任何G高度或低度惡性六診斷1、查體：一般根據(jù)腫物的部位、大小、邊界、活動度、有無壓痛、皮溫和伴隨癥狀等七個方面對腫物進(jìn)行初步定性。2、影像學(xué)：B-us、CT、MRI、PET-CT、血管造影等。3、活檢：軟組織肉瘤活檢，包括針吸活檢和切開活檢。針吸活檢準(zhǔn)確率約85%，腫瘤位置較淺的時候，一般由臨床醫(yī)師實施，位置深的可實施CT或B超引導(dǎo)下針吸。針吸困難或針吸失敗，則需要實施手術(shù)切開活檢。4、分子遺傳學(xué)：如滑膜肉瘤的SSX-SYT融合基因，透明細(xì)胞肉瘤及原始神經(jīng)外胚瘤等均存在特異性基因變異。專家共識：1、四肢軟組織肉瘤首選MRI檢查而非CT。2、高危患者應(yīng)行胸部CT而非CR檢查以除外肺轉(zhuǎn)移。3、滑膜肉瘤，上皮樣肉瘤及透明細(xì)胞肉瘤等應(yīng)檢查區(qū)域淋巴結(jié)情況。七治療1、手術(shù)手術(shù)仍是軟組織肉瘤治療的最主要手段。由于外科技術(shù)和治療理念的進(jìn)步，保肢的指征逐漸放寬，大約只有5%的患者不得不接受截肢。手術(shù)原則是將腫瘤及其活檢途徑連同周圍1cm正常組織完整切除并獲得陰性切緣[19]。在緊鄰血管神經(jīng)的部位，R1切除也是允許的，但需使用銀卡標(biāo)記以利術(shù)后放療定位[20]。對初次切緣不滿意者如可能獲得陰性切緣，應(yīng)盡量再次手術(shù)，因為即使加上放療，腫瘤殘留時局部控制難以滿意[21]。對腫瘤之大小及位置特殊，難以切除者，可根據(jù)腫瘤類型及患者身體狀況考慮新輔助治療（包括放療和化療），從而達(dá)到降級及保肢[22]。熱藥灌注在部分不具保肢指征的患者中仍可能縮小腫瘤，部分患者可應(yīng)用[23,24]。外科專家共識：1、承認(rèn)并接受AJCC分期系統(tǒng)，手術(shù)是軟組織肉瘤主要的治療方法。2、肉瘤診斷以病理為最終診斷，應(yīng)結(jié)合輔助檢查。高危軟組織肉瘤（高度惡性，位置深在，>5cm，局部復(fù)發(fā)或切緣陽性，惡性外周神經(jīng)鞘膜瘤等）術(shù)前應(yīng)通過活檢明確診斷。3、保肢手術(shù)為主要手術(shù)方式，切緣按照UICC分為R0，R1，R2三種，保證切緣情況下最大限度保留功能。4、病理條件有限情況下，仍按根治，廣泛，邊緣，囊內(nèi)劃分，廣泛切除是外科手術(shù)的目標(biāo)，除少數(shù)病理類型如皮隆突纖維肉瘤等之外，廣泛切除以1cm為界（不影響術(shù)后功能者可適當(dāng)增加）。應(yīng)強(qiáng)調(diào)三維立體切緣。5、少數(shù)患者仍需要截肢治療。6、對某些難以獲得廣泛切除的類型及患者，可考慮術(shù)前新輔助治療（放療，化療及ILP）。2、化療：化療在軟組織肉瘤中的地位仍存爭議，由于一直以來缺乏化療能改善總生存的I類證據(jù)，作為輔助治療，化療的重要性未得到廣泛肯定?，F(xiàn)有證據(jù)表明，在橫紋肌肉瘤[25]，血管肉瘤[26]，滑膜肉瘤[27]及脂肪肉瘤[28]中均存在化療有效的方案或者藥物，但均缺乏大宗病例報道或前瞻性臨床研究。Lancet1997年發(fā)表的EORTC62931-迄今最大的STS輔助化療的臨床試驗-的結(jié)果顯示化療在局部控制，無進(jìn)展生存及總生存方面未見優(yōu)勢[29]。但近來亦見有支持輔助化療的報道[30]。隨著人們對不同亞型肉瘤化療敏感性的認(rèn)識，化療的作用也會越來越得到認(rèn)識。化療專家共識：術(shù)前化療應(yīng)用范圍：化療療效顯著的軟組織肉瘤預(yù)計術(shù)后肢體功能不佳或無法一期切除者。Ⅳ期患者姑息性手術(shù)前需術(shù)前化療。一線化療失敗可行二線化療或肢體隔離灌注化療。輔助化療：高?；颊逩3腫瘤[31]高度惡性R2切除（包括術(shù)中腫瘤破潰）一線化療方案：組合：MAID，AIM單藥：ADM，IFO，其他特殊類型如PTX（血管肉瘤），AC+IE交替二線化療：組合：GT方案：吉西他濱+多西他賽IEP方案：異環(huán)磷酰胺+依托泊甙+順鉑等單藥：HD-IFO，曲貝替定（Trabectedin,ET-743）等3、放療：放療可以消滅亞臨床和微小殘留病灶。在NCI一項隨機(jī)對照試驗也發(fā)現(xiàn)單純保肢治療局部復(fù)發(fā)率高達(dá)22%，而輔助放療后可降低至5%以下。由此NCCN指南推薦對高度惡性，或者低度惡性但腫瘤>5cm，或切緣陽性者進(jìn)行輔助放療[32]。初次手術(shù)不規(guī)范或術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)者亦應(yīng)進(jìn)行輔助放療[7]。新輔助放療與輔助放療相比在局部控制與預(yù)防遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移方面幾無差異[33]，但新輔助放療的優(yōu)點在于A：1、降低腫瘤負(fù)荷以利手術(shù)切除；2、減少臟器受累以利保留功能；3、與術(shù)后放療相比，組織缺氧致放療抵抗輕微；4、射野及放射劑量更小（50GyVS60-70Gy）；5、利于原位評價放療療效。因此，對于肢體軟組織肉瘤累及重要神經(jīng)血管者，可能通過術(shù)前放療能獲得保肢。主要缺點則是明顯增加傷口并發(fā)癥的發(fā)生（35%Vs17%），因此放療治療也應(yīng)個體化，多手段，綜合考慮傷口，腫瘤分級及切緣等因素。結(jié)合局部治療其他的方式如肢體隔離灌注（可使80%以上的需截肢患者獲得保肢機(jī)會），組織間照射（更精確的將放療定位于切緣不滿意之處并減少皮膚的照射劑量）等，以達(dá)到保肢手術(shù)功能保留與局部控制的最佳效果。放療專家共識：1、術(shù)前放療需個性化處理，因為影響因素很多：如術(shù)式、術(shù)后傷口張力、瘤床的范圍、R0切除的幾率、組織學(xué)分級等。2、軟組織肉瘤術(shù)后放療適應(yīng)癥1）高度惡性軟組織肉瘤術(shù)后放療是常規(guī)治療，不論腫瘤大小和部位。2）低度惡性術(shù)后放療有爭議，推薦：T2(>5cm)，或切緣陽性。3）術(shù)后殘留者同步放化療尚在探索中。3、組織間照射后局部控制率明顯增加，與手術(shù)加外照射的結(jié)果接近。因而，術(shù)后組織間照射也是可選方式之一。2012年02月05日7660
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楊海虹主任醫(yī)師 廣醫(yī)一院 胸外科 軟組織肉瘤( soft tissue sarcoma, STS)是來源于間葉組織和周圍神經(jīng)組織的異質(zhì)性很高的實體惡性腫瘤,臨床并不多見,好發(fā)于青少年和45～55歲的中年人,占全身惡性腫瘤的1%[ 1 ] 。30年前,軟組織肉瘤的局部治療僅靠外科手術(shù),截肢率極高,但由于軟組織肉瘤的一個重要的生物學(xué)特征是局部復(fù)發(fā)和晚期遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,大多數(shù)患者因肉瘤發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移而死亡。近年來,隨著對STS生物學(xué)行為認(rèn)識的不斷提高,以手術(shù)為主的綜合治療逐步應(yīng)用于臨床,并取得一定進(jìn)展,表現(xiàn)為截肢率和復(fù)發(fā)率的降低,并在不影響生存率的情況下,提高了生活質(zhì)量。1 手術(shù)治療 治療軟組織肉瘤的關(guān)鍵是早期發(fā)現(xiàn)和早期治療,而獲得理想效果則取決于首次治療的正確性和徹底性。手術(shù)切除由于術(shù)前不能獲得確切的組織學(xué)診斷,很難做到徹底切除,術(shù)后復(fù)發(fā)也就在所難免。軟組織肉瘤的復(fù)發(fā)率長期得不到改善,與外科治療不規(guī)范,切緣陽性率太高直接相關(guān)[ 2 ]。 雖然單一的手術(shù)治療已不適應(yīng)肉瘤的治療,但是軟組織肉瘤手術(shù)切除仍是最重要的治療方法,尤其對于低度惡性的肉瘤仍以手術(shù)切除為主。常見的手術(shù)有囊內(nèi)切除、邊緣切除、廣泛切除術(shù)、根治手術(shù)、保肢體腫瘤段切除術(shù)、截肢術(shù)等。其中,根治性的截肢局部復(fù)發(fā)率最低,約為5%[ 3 ]。近二十年來,手術(shù)治療已趨于保守。隨著對軟組織肉瘤綜合治療研究的深入,截肢手術(shù)明顯減少?，F(xiàn)在截肢術(shù)臨床僅適用于肢體的巨大腫瘤并累及重要神經(jīng)、血管,伴發(fā)潰瘍、感染、出血而又無法控制者;或因腫瘤已經(jīng)威脅患者的生命安全;或腫瘤引起毗鄰病理性骨折者;或因過去曾行遠(yuǎn)端截肢,現(xiàn)在又有腫瘤復(fù)發(fā)及區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,已無法用根治手術(shù)或其他方法挽救者[ 4 ]。目前軟組織肉瘤的治療主要是在取得同樣療效而又無損機(jī)體功能的前提下,行最佳的適度手術(shù)切除,再輔加其他治療。隨著外科技術(shù)水平的突飛猛進(jìn),可切除與不可切除的軟組織肉瘤的界限也在進(jìn)一步明確。2 放射治療 近年來,放射治療在軟組織肉瘤的治療中取得了一定療效,雖然對于STS放療時機(jī)和方法的選擇上仍有爭議,但學(xué)者們一致認(rèn)為[ 5 ] ,手術(shù)前后輔加放療,效果更為顯著。2. 1 術(shù)前放療 多數(shù)學(xué)者認(rèn)為體積較大,惡性程度較高的軟組織肉瘤術(shù)前放療較術(shù)后放療更為有利。支持者認(rèn)為術(shù)前放療可以縮小手術(shù)范圍,減少腫瘤加速增殖的風(fēng)險,提高腫瘤切除率,增加局部腫瘤控制率。但是手術(shù)后切口并發(fā)癥發(fā)生率增加[ 6 ]。但國外亦有學(xué)者隨機(jī)比較了肢體STS術(shù)前放療50 Gy與術(shù)后放療66 Gy的兩組患者, 2年內(nèi)發(fā)生纖維化、關(guān)節(jié)僵硬和水腫的比例術(shù)前放療均低于術(shù)后放療,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義[ 7 ]。2. 2 術(shù)后放療 對于組織學(xué)分級高的難治性病例,應(yīng)用術(shù)后放療常常是需要且合理的,近期效果滿意。但術(shù)后放療主要對那些殘留的微小亞臨床病灶能起到抑制作用,而對那些團(tuán)塊狀和大結(jié)節(jié)形的巨塊腫瘤往往難以奏效。同時術(shù)后放療靶區(qū)范圍較大,放療晚期并發(fā)癥如纖維化、關(guān)節(jié)僵硬、水腫發(fā)生機(jī)率較術(shù)前放療高。盡管如此,仍有學(xué)者推薦術(shù)后放療[ 8 ] ,認(rèn)為術(shù)前放療僅用于不可能切除的肉瘤及原發(fā)腫瘤邊界不清者。近年來放療輔助手術(shù)成了任何大小的中高級肉瘤的標(biāo)準(zhǔn)療法。但是小于5 cm的腫瘤由于其復(fù)發(fā)率較少,放射治療并不是必須的。2. 3 組織間質(zhì)后裝放療 由于后裝照射利用了新鮮創(chuàng)面在有氧的條件下腫瘤細(xì)胞放射線敏感度增高這一特點,并且通過術(shù)中直視下置管增強(qiáng)了放療的針對性,再加上創(chuàng)面愈合后的外照射,則能更有效地控制與殺滅瘤床上殘余的癌細(xì)胞,以彌補(bǔ)手術(shù)切除的不足,從而達(dá)到根治的效果,尤其適用于G223肉瘤。Siddhartha等[ 9 ]對155例行廣泛切除術(shù)后接受組織間質(zhì)后裝放射治療之后聯(lián)合或不聯(lián)合外放射的STS患者進(jìn)行預(yù)后分析,經(jīng)過45個月的中位隨訪發(fā)現(xiàn),淺表腫瘤的DFS優(yōu)于深部腫瘤( P = 0. 02) ,腫瘤小于5 cm患者的OS有明顯優(yōu)勢( P = 0. 05) ,照射劑量大于60 Gy時在LC、DFS、OS有明顯優(yōu)勢( P < 0. 05) 。皮下纖維變性是其主要并發(fā)癥。3 化療 STS是種異質(zhì)性非常明顯的腫瘤,不同的組織學(xué)類型、不同的部位、不同的病理分級和腫瘤的不同大小可能對化療有著不同的效果。采用以化療為主的綜合治療,已肯定對橫紋肌肉瘤、尤文氏肉瘤有效,但對大部分成人STS的作用尚未完全肯定。3. 1 有效藥物 近10年來,由于阿霉素、異環(huán)磷酰胺等的應(yīng)用,化療的效果有了明顯的提高。作為手術(shù)的輔助治療,聯(lián)合化療在控制局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的作用上已經(jīng)得到了大多數(shù)人的肯定,但能否延長生存期仍存在爭議[ 10 ]。但目前為止,只有少數(shù)幾種藥物如阿霉素、異環(huán)磷酰胺、氮烯咪胺有效率可達(dá)到20%左右,開發(fā)新的有效藥物是未來研究的重點。 近幾年的新藥研究發(fā)現(xiàn),多柔比星脂質(zhì)體與阿霉素療效相當(dāng)[ 11 ] ,對不能耐受大劑量化療的患者,尤其是對標(biāo)準(zhǔn)劑量阿霉素有心臟毒性敏感的患者,可以考慮適用。而對于血管肉瘤的研究發(fā)現(xiàn),紫杉醇、多柔比星脂質(zhì)體治療血管肉瘤的有效率較高,尤其紫杉醇可高達(dá)89% ,且毒副反應(yīng)相對阿霉素和異環(huán)磷酰胺小,因此紫杉醇可作為治療某些血管肉瘤的一線藥物[ 12 ] 。姜守軍等應(yīng)用多西紫杉醇聯(lián)合足葉乙甙治療20例既往接受過含阿霉素或標(biāo)準(zhǔn)劑量異環(huán)磷酰胺治療方案無效的晚期或巨大成人軟組織肉瘤, 有效率達(dá)33% , 且證實存在劑量和療效關(guān)系[ 13 ]。3. 2 化療時機(jī)的選擇3. 2. 1 術(shù)前化療(新輔助化療) 雖然對于術(shù)前化療得出的結(jié)論并不一致,但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,對于體積大且高度惡性的晚期或已轉(zhuǎn)移的軟組織肉瘤術(shù)前化療能更有效的控制和治療微小轉(zhuǎn)移灶,使原發(fā)灶明顯縮小,便于手術(shù)進(jìn)行,避免潛伏的繼發(fā)灶在原發(fā)灶切除后加速生長,且使手術(shù)時腫瘤細(xì)胞活力降低,不易播散入血。近期Bernd Kasper等[ 14 ]對21例高危軟組織肉瘤的患者進(jìn)行了4個周期的新輔助化療EIA vp16 +ADM + IFO后進(jìn)行手術(shù)治療,結(jié)論:有效率為43% ,所有患者的中位總生存期大于21. 6個月,經(jīng)過4個周期新輔助化療, 62%的患者能夠進(jìn)行R0切除。總之:新輔助化療可以降低腫瘤的分期,從而使患者長期獲益。3. 2. 2 介入化療 動脈內(nèi)給藥包括動脈輸注(加或不加止血帶)和肢體或器官的隔離灌注,多用于較大的原發(fā)性或復(fù)發(fā)性STS,其目的是盡量行保肢手術(shù)而避免截肢。區(qū)域動脈灌注局部藥物濃度可高于全身靜脈給藥的10～30倍,使腫瘤邊緣生長活躍的區(qū)域得以控制。近年國外應(yīng)用加熱與化療,生物治療結(jié)合灌注,療效更佳。另外給藥途徑除了介入化療外,加溫灌注等措施也明顯提高藥物濃度及療效。3. 2. 3 術(shù)后化療 術(shù)后輔助化療一直存在爭論,特別是對于內(nèi)臟和腹膜后的軟組織肉瘤。評價化療在STS的作用是困難的。即便如此,化療廣泛應(yīng)用于不可切除的STS的治療,對于保存器官,增加手術(shù)切除的可能性意義重大,而術(shù)后輔助化療,作為綜合治療的一個重要組成部分,對于消滅亞臨床病灶、減少或推遲遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)的作用也是不容忽視的。4 靶向治療 在胃腸道間質(zhì)細(xì)胞肉瘤的研究中發(fā)現(xiàn),靶向治療藥物伊馬替尼治療進(jìn)展期GIST具有良好的療效、較高的安全性和良好的耐受性等特點。但在治療過程中,部分患者起初對此敏感,而后出現(xiàn)疾病進(jìn)展。研究發(fā)現(xiàn)對一種激酶抑制劑耐藥的患者可以從另一種多靶點酪氨酸激酶抑制劑臨床獲益[ 15 ] ,而舒尼替尼則屬于此類。舒尼替尼能通過抑制腫瘤血管生長,并阻止腫瘤細(xì)胞生殖,對伊馬替尼不能耐受或用了伊馬替尼后疾病進(jìn)展者有效。近期一項多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照的Ⅲ期臨床研究(A6181004研究)比較了索坦(舒尼替尼) +最佳支持治療組與安慰劑+最佳支持治療組的疾病進(jìn)展時間、疾病無進(jìn)展生存期、客觀緩解率及總生存期,結(jié)果顯示:索坦顯著延緩GIST患者疾病進(jìn)展時間、延長患者疾病無進(jìn)展生存期,并顯著提高GIST患者總生存期,減少死亡風(fēng)險達(dá)51%[ 16 ]。 ET2743對于不可切除的軟組織肉瘤的有效率可達(dá)20% ,且對于某些已耐藥的腫瘤有效[ 17 ] 。而2008年的一項關(guān)于ET2743與阿霉素聯(lián)合化療治療復(fù)發(fā)難治的軟組織肉瘤的I期研究明確了阿霉素60 mg/m2 聯(lián)合ET2743 1. 1 mg/m2 以21天為1個周期的化療是安全有效的[ 18 ]。 另外,對于天然抗血管生成蛋白質(zhì)血小板凝血酶敏感蛋白1 ( Thrombospondin21)類似物ABY2510 的Ⅱ期臨床研究的數(shù)據(jù)已經(jīng)表明,低劑量(20 mg/日)和高劑量組(200 mg/日)的ABT2510均具有令人滿意的安全度。低劑量組和高劑量組ABT2510治療復(fù)發(fā)或不可切除的軟組織肉瘤的中位無疾病生存期分別為94天和64天, 4個月的無疾病生存率分別是42%和41% ,中位生存期分別為431天和295天,但是客觀緩解率較低[ 19 ]。 Zeming等[ 20 ] 在多種人類軟組織肉瘤中發(fā)現(xiàn)了Midkine(MK)基因的過表達(dá),并且他們在對橫紋肌肉瘤的組織芯片的MK監(jiān)測時發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移瘤的胞核內(nèi)MK有意義地提高,最終研究結(jié)果提示MK基因的過表達(dá)可以促進(jìn)軟組織肉瘤的生長,也提示將來可以將MK基因和它的受體作為新的軟組織肉瘤治療靶點。 隨著腫瘤分子生物學(xué)的研究進(jìn)展,我們有理由相信腫瘤的分子靶向治療一定會在STS的治療中發(fā)揮更大的作用。5 綜合模式的選擇 當(dāng)前,圍繞軟組織肉瘤治療的中心議題仍然是如何才能通過各學(xué)科間更為合理的配合,在進(jìn)一步提高并穩(wěn)定生存率降低復(fù)發(fā)率的同時提高保肢率,以改善患者的生存質(zhì)量。綜合模式的選擇,目前并沒有統(tǒng)一的結(jié)論,需結(jié)合腫瘤的分級、大小、侵犯范圍、并發(fā)癥的情況、患者的身體狀況以及治療目標(biāo)的選擇等多個因素。一般認(rèn)為:低分級且腫瘤直徑≤5 m的肉瘤仍應(yīng)以廣泛切除為主要治療手段,但當(dāng)腫瘤> 5 cm時應(yīng)結(jié)合術(shù)中所見,一旦可疑殘留需附加放療和(或)化療;高分級的肉瘤治療方式為:當(dāng)腫瘤直徑≤5 cm時,廣泛切除+放療+化療; > 5cm時,采用放療+熱療+手術(shù)+化療;腫瘤累及血管、神經(jīng)干時,應(yīng)盡可能的保存肢體采取介入化療+熱療+手術(shù)+放療。 綜上所述,盡管治療水平在不斷提高,但軟組織肉瘤的治療模式仍然有很多需要改進(jìn)的地方。綜合治療已成為改善軟組織肉瘤預(yù)后的重要手段。尤其對于高度惡性的肉瘤主張包括外科、病理、放療、化療、整形外科醫(yī)生的共同會診,共同制定全程治療方案。術(shù)前介入化療及術(shù)前放療往往使某些難以切除的肉瘤成為可切除,術(shù)后放療可以使切緣陽性的肉瘤減少復(fù)發(fā),綜合治療使5年生存率的提高也是肉瘤治療的研究課題。近年來的研究大多已經(jīng)證明化療對提高肉瘤生存率、總生存率及控制復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移均有作用,但統(tǒng)計學(xué)意義并不顯著。前20年注重放療的趨勢,有可能轉(zhuǎn)向今后重視誘導(dǎo)化療的作用,但對兩者真正影響復(fù)發(fā)及生存率的前景仍需前瞻性研究。2012年02月02日9480
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