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鄭水兒主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 呃，這位病友，您62歲，軟組織肉瘤具體是哪一種類型？是平滑肌肉瘤嗎？全身骨轉(zhuǎn)移了四次，化療后骨轉(zhuǎn)移和和原腫塊基本消失，嗯，那非常好，治療效果非常好，那么化療六次后能否手術(shù)？呃，全身骨轉(zhuǎn)移如果轉(zhuǎn)移的病灶有限，我覺(jué)得還是需要爭(zhēng)取一個(gè)手術(shù)的。 因?yàn)檫@個(gè)，呃，您說(shuō)的基本消失的話，我不知道是什么影像學(xué)的評(píng)估，CT磁共振還是骨掃描，那么您這個(gè)消失的話，我覺(jué)得它可能是一個(gè)更多的時(shí)候是一個(gè)腫瘤細(xì)胞胞的大部分死亡，或者說(shuō)它活性的抑制，可能并不是真正意義上的治愈，這種情況我們是通過(guò)化療就能夠殺滅所有的腫瘤細(xì)胞，包括轉(zhuǎn)移的，這種還是蠻少見(jiàn)的。 所以有手術(shù)的機(jī)會(huì)，還是盡量進(jìn)行一個(gè)手術(shù)的切除。2023年06月03日
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孫勝副主任醫(yī)師 北京朝陽(yáng)醫(yī)院石景山院區(qū) 骨科 腫瘤化療方案的制定主要依據(jù)腫瘤的組織類型、分級(jí)和分期。很少出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的腫瘤一般不需要進(jìn)行全身性化療。腫瘤的組織學(xué)情況決定了腫瘤對(duì)化療藥物的敏感性。例如，軟骨肉瘤通常對(duì)化療不敏感，即使出現(xiàn)明顯轉(zhuǎn)移時(shí)，是否進(jìn)行化療仍存在爭(zhēng)議。而另一些腫瘤，如尤因肉瘤則對(duì)化療敏感，因此，化療是治療期的標(biāo)準(zhǔn)方案之一?；煵坏軌蛱岣呋颊叩纳媛剩灿欣诒Ｖ中g(shù)的進(jìn)行。(一)常用化療藥物及聯(lián)合化療經(jīng)常用于惡性骨與軟組織腫瘤化療的主要藥物有阿霉素(Doxorubicin，ADM)，順鉑(Cisplatin，CDP)，大劑量甲氨蝶呤(HD-MTX)，長(zhǎng)春新堿(VCR)，博來(lái)霉素(Bleomicyn)，環(huán)磷酰胺(Cyclo-phosphamide，CTX)，放線菌素D(Dactinomycin)，異環(huán)磷酰胺(Ifosfamide，IFO)，依托泊苷(VP-16)，達(dá)卡巴嗪(DTIC)等。大劑量甲氨蝶呤是骨肉瘤化療的主要藥物之一，療效依賴于劑量的大小，提高劑量可明顯增加有效率。阿霉素的效果同樣存在劑量依賴性問(wèn)題，與達(dá)卡巴嗪(DTIC)合用對(duì)肺轉(zhuǎn)移病人可產(chǎn)生30%～40%的反應(yīng)。順鉑也是目前被認(rèn)為對(duì)骨肉瘤有效的藥物。異環(huán)磷酰胺是環(huán)磷酰胺的同類藥，其反應(yīng)明顯高于CTX，但I(xiàn)FO可產(chǎn)生一種代謝產(chǎn)物——丙烯醛。因?yàn)槟[瘤細(xì)胞對(duì)單藥化療容易產(chǎn)生耐藥性，因此不同藥物的聯(lián)合化療比單一用藥更為有效。聯(lián)合化療的原則是應(yīng)用被證明對(duì)腫瘤具有治療作用的藥物，獲得相加或協(xié)同作用，不增加細(xì)胞毒性，克服抗藥性產(chǎn)生。(二)新輔助化療新輔助化療又稱為誘導(dǎo)化療，是指在活檢證實(shí)腫瘤之后，腫瘤切除之前進(jìn)行的化療。新輔助化療的優(yōu)勢(shì)在于：①可以早期進(jìn)行全身治療，消滅潛在的微小轉(zhuǎn)移灶；②通過(guò)評(píng)估術(shù)前化療效果，指導(dǎo)術(shù)后化療；③縮小腫瘤及腫瘤周?chē)姆磻?yīng)帶，提高保肢手術(shù)率；④允許有充分時(shí)間設(shè)計(jì)保肢方案，制作假體；⑤減少手術(shù)中腫瘤播散的機(jī)會(huì)；⑥早期識(shí)別高危病例。新輔助化療強(qiáng)調(diào)術(shù)前化療6～10周，然后行腫瘤切除，根據(jù)腫瘤組織壞死程度，制定術(shù)后化療方案。如果腫瘤壞死率>90%，術(shù)后繼續(xù)原化療方案，5年生存率可達(dá)80%～90%；而壞死率90%者，5年生存率低于60%，應(yīng)調(diào)整術(shù)后化療方案。(三)化療效果評(píng)估新輔助化療的引入，為科學(xué)評(píng)估腫瘤對(duì)藥物的敏感性提供依據(jù)。具體可通過(guò)臨床、影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查以及術(shù)前化療、術(shù)后腫瘤細(xì)胞壞死的組織學(xué)分級(jí)進(jìn)行評(píng)估。臨床評(píng)估主要內(nèi)容是疼痛和一般情況變化，腫瘤體積和鄰近關(guān)節(jié)活動(dòng)度變化。影像學(xué)方面，化療前后X線平片對(duì)比，腫瘤的鈣化、骨化是否增加，軟組織腫塊影的界限是否清楚.腫塊的大小是否縮小、與正常骨之間的界限是否清楚。增強(qiáng)CT及血管造影檢查顯示腫瘤新生血管是否減少或消失是觀察療效的客觀指標(biāo)。MRI檢查可顯示腫瘤軟組織是否縮小、與周?chē)M織的邊界及壞死情況。在骨肉瘤實(shí)驗(yàn)室檢查中，堿性磷酸酶、乳酸脫氫酶是否下降也是觀察療效的指標(biāo)之一。更重要的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)是腫瘤對(duì)化療藥物的組織學(xué)反應(yīng)，即Huvos等制定的腫瘤對(duì)化療反應(yīng)的組織學(xué)分級(jí)。它分為4級(jí)，Ⅰ級(jí)幾乎沒(méi)有腫瘤細(xì)胞壞死；、Ⅱ級(jí)化療輕度有效，腫瘤細(xì)胞數(shù)減少，壞死率>60%，部分區(qū)域尚存腫瘤活細(xì)胞；Ⅲ級(jí)為化療有效，腫瘤細(xì)胞壞死率>90%，尚存極少腫瘤活細(xì)胞；Ⅳ級(jí)：腫瘤細(xì)胞全部壞死，未見(jiàn)活的腫瘤細(xì)胞骨肉瘤的化療1973年Rosen采用術(shù)前VCR長(zhǎng)春新堿，HD-MTX-CF甲氨蝶呤及ADM阿霉素的聯(lián)合化療(T5方案)，術(shù)后根據(jù)腫瘤組織的壞死程度確定術(shù)后化療方案。對(duì)Ⅲ～Ⅳ級(jí)反應(yīng)的病例，術(shù)后繼續(xù)使用T5方案，對(duì)Ⅰ～Ⅱ級(jí)反應(yīng)的病人，術(shù)后加用CTX環(huán)磷酰胺，這是新輔助化療的最早應(yīng)用。隨后Rosen將BCD加入T方案，形成T7方案。T7方案的特點(diǎn)是增加了用藥數(shù)量及延長(zhǎng)了用藥時(shí)間。隨訪結(jié)果顯示，T7方案中Ⅲ～Ⅳ級(jí)化療反應(yīng)的比率是54%，5年生存率為74%，優(yōu)于T5方案。1978年Rosen設(shè)計(jì)了T10方案，主要是把順鉑加入到術(shù)前化療反應(yīng)為Ⅰ~Ⅱ級(jí)的病人，特別是對(duì)于那些有肺轉(zhuǎn)移的病人，經(jīng)術(shù)后加用CDP可提高其生存率。Rosen的研究結(jié)果顯示，T10方案優(yōu)于T7方案，但CCSG(Children’sCancerStudyGroup)及COSS-82對(duì)T10方案重新進(jìn)行臨床研究，其結(jié)果顯示T10方案并不能改善術(shù)前化療效果差的病人的生存率。Rizzoli研究中心的研究結(jié)果也顯示T10方案并不能改善病人的生存率，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間隨訪認(rèn)為，T10方案和T7方案的生存率沒(méi)有明顯不同。1991年Miser等報(bào)告了MayoClinic應(yīng)用IFO(異環(huán)磷酰胺)治療骨肉瘤的研究。他們采用IFO，HD-MTX及ADM阿霉素聯(lián)合用藥，結(jié)果顯示Ⅲ～Ⅳ級(jí)的組織學(xué)反應(yīng)率為85%。這是至今為止骨肉瘤化療所取得的最好結(jié)果。尤因肉瘤的化療全身性化療是尤因肉瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療方案中的組成部分。和骨肉瘤一樣，尤因肉瘤患者如果只進(jìn)行手術(shù)，絕大多數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。很多化療藥物對(duì)尤因肉瘤都很有效，且尤因肉瘤對(duì)放療也很敏感。最初的尤因肉瘤化療方案(IESS-1)基于長(zhǎng)春新堿、放線菌素D和環(huán)磷酰胺(VAC)，并增加了阿霉素及全肺照射。其結(jié)果顯示接受VAC加阿霉素治療的患者5年無(wú)復(fù)發(fā)生存率為60%，只接受VAC的患者存活率僅28%，這些說(shuō)明了阿霉素的有效性。化療進(jìn)展近年來(lái)化療的進(jìn)展主要集中使用加強(qiáng)輔助治療、使用新型化療藥物及對(duì)抗腫瘤耐藥方面。如使用粒細(xì)胞集落刺激因子(GCSF)和粒巨噬細(xì)胞集落刺激因子(GMCSF)治療化療導(dǎo)致的骨髓抑制；使用心臟保護(hù)劑以增加阿霉素的用量；紫杉醇、三氧化二砷、靶向藥物等在骨腫瘤上的嘗試性應(yīng)用；以及對(duì)化療耐藥機(jī)制研究(多種藥物的拮抗基因、P-糖蛋白、二氫葉酸還原酶基因等均參與耐藥過(guò)程)。2023年05月29日194
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鄭水兒主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 呃，這位病友問(wèn)的是腺泡狀軟組瘤小腿束后可以放療嗎？因?yàn)槟[瘤進(jìn)腓骨，嗯，我覺(jué)腺泡狀軟組肉瘤的話，它有非常的特殊性，它是一個(gè)極其容易呃復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的腫瘤，特別是特別是轉(zhuǎn)移，而且在很多年以后，哪怕五年十年以上還是會(huì)出現(xiàn)這個(gè)情況，還有一個(gè)特點(diǎn)的話，它對(duì)于化療和放療呢，其實(shí)是不太敏感的，因此的話，我覺(jué)得腺泡狀軟組肉瘤的話，標(biāo)準(zhǔn)的治療就是在局部的話是應(yīng)該擴(kuò)切，嗯，可能放療不一定能夠解決問(wèn)題。 呃，另外的話呢，放療很多涉及到一個(gè)，呃，局部的一個(gè)，就是說(shuō)那個(gè)影不影響局部的一個(gè)功能，那么如果很影響局部的功能的話，其實(shí)很多外科醫(yī)生的話，他也不會(huì)推薦的。 嗯，特別在這種情況下，那么就是說(shuō)它我們的利弊權(quán)衡的話，權(quán)衡下的話，呃，如果療效不是很特別的一個(gè)確切，然后要以特別影響功能可能不會(huì)太特別的，推薦局部的一個(gè)控制，還是主要依靠一個(gè)手術(shù)的成功，嗯，那其他的話，如果。 嗯，有一些復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的情況的話，那么免疫跟靶向治療的話，目前是一個(gè)首選的治療。2023年05月27日63
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孫勝副主任醫(yī)師 北京朝陽(yáng)醫(yī)院石景山院區(qū) 骨科 【定義】黏液纖維肉瘤亦被稱為“黏液樣惡性纖維組織細(xì)胞瘤”，主要累及老年人，發(fā)病年齡在50～80歲，男性多見(jiàn)。一般都發(fā)生在肢體，包括肢帶部位(下肢>上肢)，罕見(jiàn)發(fā)生于軀干、頭頸部和腹腔及腹膜后。【病因】至今尚未發(fā)現(xiàn)明確的病因?！静±怼?.大體所見(jiàn)位置表淺的腫瘤一般為多發(fā)性、不同程度膠胨狀或質(zhì)硬結(jié)節(jié)，深部位置的常形成孤立性腫塊，邊緣浸潤(rùn)性生長(zhǎng)。2.鏡下所見(jiàn)有獨(dú)特的形態(tài)特征，即不完全纖維間隔的多結(jié)節(jié)性生長(zhǎng)，和由透明質(zhì)酸構(gòu)成的黏液樣間質(zhì)。低度惡性腫瘤細(xì)胞成分少，只含有少數(shù)梭形或星形細(xì)胞，胞質(zhì)界限不清，核有異型性。高度惡性腫瘤含有大量梭形和多形性腫瘤細(xì)胞實(shí)性巢片和束狀結(jié)構(gòu)，伴有大量非典型性的分裂象、出血和壞死區(qū)，同樣也伴有顯著的黏液樣間質(zhì)和大量長(zhǎng)形血管。免疫組化顯示波紋蛋白陽(yáng)性。【臨床表現(xiàn)】為緩慢生長(zhǎng)的無(wú)痛性腫塊?！居跋駥W(xué)表現(xiàn)】X線片、CT或MRI均可見(jiàn)軟組織腫塊影，密度不均勻，腫瘤鄰近骨組織可伴有骨的侵蝕破壞。【治療及預(yù)后】手術(shù)切除。手術(shù)的局部復(fù)發(fā)率在50%~60%，常多次復(fù)發(fā)。轉(zhuǎn)移率和死亡率與腫瘤分級(jí)相關(guān)，低度惡性一般不轉(zhuǎn)移，中高度惡性的20%～35%發(fā)生轉(zhuǎn)移?？傮w5年生存率60%～70%。2023年05月23日581
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孫勝副主任醫(yī)師 北京朝陽(yáng)醫(yī)院石景山院區(qū) 骨科 【定義】成人型纖維肉瘤約占成人肉瘤的1%～3%，多見(jiàn)于青壯年人，以30～55歲為多，平均45歲，30歲和55歲為兩個(gè)高峰。一般累及肢體、軀干、頭頸部的深部軟組織，也可發(fā)生于內(nèi)臟器官。至今尚未發(fā)現(xiàn)明確的病因，但曾經(jīng)進(jìn)行過(guò)放射治療的部位可有此腫瘤的發(fā)生，因此放療可能是誘因之一?！静±怼?.大體所見(jiàn)典型纖維肉瘤表現(xiàn)為邊界清楚的腫塊，質(zhì)硬，有時(shí)可以看到出血和壞死。2.鏡下所見(jiàn)腫瘤由梭形細(xì)胞構(gòu)成，排列成特征性的連綿束狀結(jié)構(gòu)，細(xì)胞束排列成角，類似鯖魚(yú)骨。腫瘤細(xì)胞核深染，胞質(zhì)少，可見(jiàn)不同程度的分裂象。間質(zhì)含有數(shù)量不等的膠原成分。免疫組化顯示波紋蛋白陽(yáng)性?！九R床表現(xiàn)】單發(fā)腫塊為主，瘤體大小不等，最小直徑1cm，最大可達(dá)20～30cm。早期可無(wú)明顯疼痛，腫瘤生長(zhǎng)緩慢。若腫瘤累及或壓迫周?chē)窠?jīng)可出現(xiàn)疼痛癥狀?！居跋駥W(xué)表現(xiàn)】X線片、CT或MRI均可見(jiàn)軟組織腫塊影，密度不均勻，腫瘤鄰近骨組織可伴有骨的侵蝕破壞?！局委熂邦A(yù)后】手術(shù)切除纖維肉瘤是第一選擇，復(fù)發(fā)率在12%～79%，9%～63%的患者會(huì)發(fā)生轉(zhuǎn)移，5年生存率在39%～54%。2023年05月23日518
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高天副主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 骨與軟組織腫瘤科 案例的亮點(diǎn)與總結(jié)：1、原發(fā)病灶手術(shù)后進(jìn)展快速，復(fù)發(fā)快，一線化療的治療效果不佳；?2、前次化療進(jìn)展后，加安羅替尼后疾病得到一定控制，創(chuàng)造了手術(shù)機(jī)會(huì)，整個(gè)治療過(guò)程中無(wú)全身轉(zhuǎn)移。?3、患者腫瘤緊鄰股動(dòng)靜脈，經(jīng)化療+靶向+放療后局部病灶控制較好，成功達(dá)成保留肢體，避免了截肢手術(shù)，但是出現(xiàn)并發(fā)癥—傷口不愈合，值得關(guān)注。?一、患者情況59歲男性患者,漢族，已婚，無(wú)癌癥家族史。原發(fā)部位位于左大腿。?二、外院診治病史患者（2022-4-13）于北京某三甲醫(yī)院整形外科行手術(shù)治療，術(shù)后病理提示左大腿梭形細(xì)胞肉瘤伴橫紋肌分化肉瘤，免疫組化結(jié)果：BCOR（胞質(zhì)+），CDK4（弱+），CD117（-），MDM2（+），Ki-67（+50%），CK（灶狀+），S-100（-），p16（-）,Desmin(+)，MUC4(-)，SMA（-），SOX-10（-），Bcl-2（+），Myo-D1（部分+），Myogenin(-).特殊染色結(jié)果：PAS（+）；?患者5月1日后來(lái)北京預(yù)備接受放療，此時(shí)發(fā)現(xiàn)腫瘤增大，雞蛋大小，來(lái)北京腫瘤醫(yī)院尋求進(jìn)一步治療。?三、我院檢查結(jié)果1、2022-6-8日北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院病理會(huì)診：（左大腿）：??梭形細(xì)胞肉瘤伴大片壞死形成，核分裂像易見(jiàn)，符合肉瘤G3，免疫組化結(jié)果提示有橫紋肌表型特征；??腫物位于皮下，部分真皮及皮下可見(jiàn)異物（縫線）巨細(xì)胞反應(yīng)及脂肪壞死；??外院IHC：MDM2:+,CDK4:弱+,BCOR:弱+,CK:局部+,Desmin:+,MyoD1:少量弱+,Myogenin:-,Ki-67:熱區(qū)60%+,其他指標(biāo)包括S-100,CD117,SOX-10,SMA,Bcl-2,P16,MUC4等均-。外院特染：PAS:+。?2、北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院PET結(jié)果（2022-06-07）左大腿內(nèi)側(cè)肌群間見(jiàn)低密度腫塊影，伴放射性不均勻濃聚，SUVmax14.6，病變較大層面為5.3cm×5.1cm。左大腿內(nèi)側(cè)皮下索條影，放射性攝取增高，SUVmax3.4。左下肢、左腹股溝、腹盆腔及腹膜后未見(jiàn)異常腫大或異常放射性濃聚淋巴結(jié)。?3、北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院穿刺結(jié)果超聲檢查：提示左側(cè)大腿內(nèi)側(cè)切口下方及內(nèi)后方切口深方肌層可見(jiàn)低回聲占位，總范圍11.4x6.7cm；穿刺病理活檢（2022-6-14日）(左大腿占位)(左大腿占位)：灰白組織兩條，長(zhǎng)0.5-1.2cm，破碎。[印象]（左大腿占位）:?-梭形細(xì)胞肉瘤，G3。?3、NGS基因檢測(cè)：①免疫相關(guān)markers:TMB2.35個(gè)突變/Mb，MSS②體系基因變異結(jié)果:NF1：常見(jiàn)于惡性周?chē)窠?jīng)鞘膜瘤罕見(jiàn)病例報(bào)道一例I型神經(jīng)纖維瘤病伴梭形細(xì)胞肉瘤檢出NF1突變[1]；cbioportal數(shù)據(jù)庫(kù)提示未分化多形性肉瘤/惡性纖維組織細(xì)胞瘤/高級(jí)別梭形細(xì)胞肉瘤發(fā)生NF1突變比例為8%。[1]WorldJClinCases.2019Oct6;7(19):3104-3110.?③胚系變異情況：未檢出與腫瘤遺傳易感性相關(guān)的致病及可能致病的突變。?5、體外細(xì)胞培養(yǎng)+藥敏篩查：五個(gè)備選方案中，脂質(zhì)體多柔比星+達(dá)卡巴嗪效果最好3、PD-L1結(jié)果：PD-L1（22C3抗體）：TPS＜1%；CPS3?提示PD-L1低表達(dá)NGS結(jié)果及PD-L1結(jié)果提示無(wú)明確靶向/免疫藥物，采用一線化療AI方案治療。?4、診斷高級(jí)別軟組織肉瘤T3N0M0?G3??IIIB期多形性橫紋肌肉瘤/惡性外周神經(jīng)鞘瘤可能性大?二、北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院治療經(jīng)過(guò)①2022-6-21日給予AI方案（多柔比星脂質(zhì)體80mgD1+異環(huán)磷酰胺3gD1-5）化療一個(gè)周期，7月15日復(fù)查MRI腫瘤仍然快速增大，腫瘤大小11.3x9.1x6.8cm，評(píng)價(jià)PD②2022-7-13日給予AI（多柔比星脂質(zhì)體80mgD1+異環(huán)磷酰胺3gD1-5）+安羅替尼?12mg?D-14,8月10日復(fù)查MRI，大小為109x81x76mm，評(píng)價(jià)SD。?③2022-8-31，因異環(huán)磷酰胺副作用較大，出現(xiàn)重度抑制，給予AD（多柔比星脂質(zhì)體80mgD1+異環(huán)磷酰胺3gD1-5）+安羅替尼?12mg治療，期間9-20使用AD+安羅替尼，10-10AD（因疫情當(dāng)?shù)刂|(zhì)體多柔比星更換吡柔比星）+安羅替尼，至11月MRI結(jié)果提示腫瘤增大，114x90x83mm,評(píng)價(jià)SD。?11月7日MRI顯示腫瘤比前增大，病變范圍90x83x114mm,增強(qiáng)后腫物呈現(xiàn)不均勻強(qiáng)化較前明顯。④2022-11-16接受“全麻下行左大腿橫紋肌肉瘤擴(kuò)大切除+股動(dòng)脈探查+股靜脈結(jié)扎術(shù)”，手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)畢患者生命體征平穩(wěn)。術(shù)后病理（2022-11-18）：（左大腿肉瘤擴(kuò)大切除標(biāo)本）-梭形細(xì)胞腫瘤，直徑11cm，核分裂象易見(jiàn)，結(jié)合病史考慮橫紋肌肉瘤，局部伴壞死，壞死率約40%；-腫瘤侵及皮下脂肪組織-未見(jiàn)脈管內(nèi)瘤栓及神經(jīng)侵犯；-（上切緣）、（下切緣）、（內(nèi)切緣）、（外切緣）及（底切緣）均未見(jiàn)腫瘤。?⑤會(huì)診結(jié)果（2023.1）：（左大腿肉瘤擴(kuò)大切除標(biāo)本）?-間葉源性惡性腫瘤（軟組織腫瘤分級(jí)：G3）,以短梭形細(xì)胞為主，伴壞死；免疫表型提示部分伴有橫紋肌分化。--------------免疫組化顯示腫瘤細(xì)胞：S100(－),TFE3(－),CK(－),Desmin(－),KI67(+80%),ALK-Nega(－),ALK-Pos(+),ALK-Ventana(－),Myogenin(－),MyoD1(部分+),TLE1(－),SOX10(－)。?⑥術(shù)后治療影像學(xué)復(fù)查結(jié)果（2023.5）：五、案例的亮點(diǎn)與總結(jié)1.原發(fā)病灶手術(shù)后進(jìn)展快速，復(fù)發(fā)快，一線化療的治療效果不佳；?2.新輔助化療進(jìn)展后，加安羅替尼后疾病得到一定控制，創(chuàng)造了手術(shù)機(jī)會(huì)，整個(gè)治療過(guò)程中無(wú)全身轉(zhuǎn)移。?3.?患者經(jīng)放療后局部病灶控制較好，但是出現(xiàn)并發(fā)癥—傷口不愈合，值得關(guān)注。2023年05月18日468
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屈國(guó)倫主治醫(yī)師 上海市閔行區(qū)腫瘤醫(yī)院 腫瘤外科 安羅替尼是一種針對(duì)軟組織肉瘤的靶向治療藥物，其作用機(jī)制是通過(guò)抑制腫瘤細(xì)胞中的酪氨酸激酶（c-Met）和血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體（VEGFR）來(lái)抑制腫瘤生長(zhǎng)和擴(kuò)散。目前，安羅替尼已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于治療多種類型的軟組織肉瘤，包括轉(zhuǎn)移性和局部晚期的肉瘤。根據(jù)臨床試驗(yàn)的結(jié)果，安羅替尼在治療軟組織肉瘤方面表現(xiàn)出了一定的療效。例如，一項(xiàng)針對(duì)轉(zhuǎn)移性肉瘤的臨床試驗(yàn)顯示，使用安羅替尼的患者的無(wú)進(jìn)展生存期（PFS）顯著延長(zhǎng)，而且安羅替尼的治療效果與其他化療藥物相比也有一定的優(yōu)勢(shì)。然而，安羅替尼的治療效果仍然存在一定的局限性。一些研究表明，安羅替尼的治療效果可能會(huì)受到腫瘤細(xì)胞中其他信號(hào)通路的影響，從而導(dǎo)致藥物的抗腫瘤效果降低。此外，安羅替尼的副作用也比較明顯，包括惡心、嘔吐、腹瀉、疲勞等。因此，雖然安羅替尼在治療軟組織肉瘤方面表現(xiàn)出了一定的療效，但其治療效果仍然需要進(jìn)一步的研究和探索。未來(lái)的研究應(yīng)該著重于尋找更有效的靶向治療藥物，以及探索安羅替尼與其他藥物的聯(lián)合治療方案，以提高治療效果并減少副作用。編者：復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院（閔行院區(qū)），骨軟組織腫瘤綜合治療中心，主治醫(yī)師，屈國(guó)倫2023年05月16日410
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王東升主任醫(yī)師 北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院內(nèi)蒙古醫(yī)院 骨與軟組織腫瘤外科 軟組織肉瘤是一類比較少見(jiàn)的惡性腫瘤，由于發(fā)病率低，不被人們重視，往往容易受到忽略。軟組織肉瘤是一組來(lái)源于非上皮性骨外組織的一組惡性腫瘤，但不包括網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)、神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞和各個(gè)實(shí)體器官的支持組織。軟組織肉瘤主要來(lái)源于中胚層，部分來(lái)源于神經(jīng)外胚層，主要包括肌肉、脂肪、纖維組織、血管及外周神經(jīng)。軟組織肉瘤發(fā)病率為2.9/10萬(wàn)，占惡性腫瘤的1%左右，可以發(fā)生于任何年齡，可出現(xiàn)在全身各部位，60%以上在四肢及臀部。常見(jiàn)的軟組織肉瘤如未分化肉瘤（惡性纖維組織細(xì)胞瘤）、滑膜肉瘤、脂肪肉瘤、橫紋肌肉瘤、纖維肉瘤、惡性神經(jīng)鞘瘤、透明細(xì)胞肉瘤及其他腫瘤等。軟組織肉瘤可發(fā)生于任何年齡段，男女比例為1.4:1。30-70歲人群最多，未分化肉瘤好發(fā)于40歲以上的人群，而滑膜肉瘤則好發(fā)于21-50歲之間。軟組織肉瘤全身各個(gè)部位都可發(fā)病，臀部和下肢多見(jiàn)。頭頸占9%，軀干占10%，后腹膜占15%，內(nèi)臟占19%，肢體占43%。軟組織肉瘤開(kāi)始是以無(wú)痛性腫塊就醫(yī)，腫塊生長(zhǎng)速度較快，數(shù)月或半年體積會(huì)迅速增大，生長(zhǎng)呈離心性球狀增大，其周?chē)＝M織受壓排列，形成“受壓區(qū)”，使肉瘤成為有邊界的腫塊。伴隨著腫瘤生長(zhǎng)，會(huì)出現(xiàn)不同程度的疼痛，侵犯壓迫神經(jīng)時(shí)則疼痛表現(xiàn)更為突出。軟組織肉瘤的質(zhì)地跟腫瘤具體成分有關(guān)，脂肪性、血管性、淋巴管性的腫瘤質(zhì)地較軟，平滑肌成分的腫瘤質(zhì)地較硬。腫瘤的活動(dòng)度跟腫瘤的位置深度及周?chē)M織的浸潤(rùn)程度相關(guān)。惡性腫瘤的血供豐富時(shí)，局部皮溫會(huì)高于周?chē)つw溫度。軟組織肉瘤發(fā)生部位，纖維性肉瘤多發(fā)于表淺皮下組織，滑膜肉瘤則易發(fā)生于大關(guān)節(jié)附近及筋膜等處，但很少累及關(guān)節(jié)腔；間皮瘤多發(fā)生于胸、腹腔;平滑肌肉瘤多發(fā)生于腹腔及軀干部。脂肪肉瘤多發(fā)生臀部、下肢，也常見(jiàn)于腹膜后。軟組織肉瘤發(fā)生血行轉(zhuǎn)移是主要的轉(zhuǎn)移途徑，也有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，如上皮樣肉瘤、橫紋肌肉瘤、透明細(xì)胞肉瘤、滑膜肉瘤會(huì)出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。軟組織肉瘤診斷主要依據(jù)病史、影像學(xué)檢查、病理學(xué)檢查。軟組織肉瘤的主要臨床表現(xiàn)是逐漸增大的無(wú)痛性局部腫塊，生長(zhǎng)迅速的腫塊應(yīng)該考慮到腫瘤惡性可能性大，有約5%左右的病人出現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，相對(duì)較晚的出現(xiàn)肺部轉(zhuǎn)移。X線檢查在軟組織肉瘤的診斷中有一定價(jià)值，有助于了解腫瘤的部位及腫瘤與臨近骨的關(guān)系，包括一些肉瘤內(nèi)腫瘤鈣化、骨化一些情況。超聲檢查是軟組織腫瘤檢查常用手段，價(jià)格便宜、檢查方便等優(yōu)勢(shì)。超聲檢查可以顯示腫瘤的邊界、形態(tài)、內(nèi)部性質(zhì)等情況，臨床上對(duì)于深部的軟組織肉瘤，觸診不易發(fā)現(xiàn)，或者觸診不清時(shí)，行超聲檢查方便快捷。另外超聲可以引導(dǎo)對(duì)腫瘤的穿刺或針吸活檢。CT檢查對(duì)軟組織腫瘤的確診有很大幫助，其平掃和增強(qiáng)掃描對(duì)腫瘤的密度和空間具有分辨力，包括對(duì)皮下、肌肉，與周?chē)堋⑸窠?jīng)以及骨的毗鄰關(guān)系，侵犯與否；以及腫瘤的邊界清晰程度，內(nèi)部結(jié)構(gòu)是否均質(zhì)，腫瘤內(nèi)有無(wú)骨化、鈣化。CT值可以判斷腫瘤組織的密度，增強(qiáng)CT能判斷腫瘤的血供情況和周?chē)匾荜P(guān)系。CT檢查可以幫助手術(shù)醫(yī)師設(shè)計(jì)手術(shù)切口、切除范圍，以及周?chē)苌窠?jīng)是否受累，更好幫助醫(yī)師制定手術(shù)方案。早期肺部、腹腔轉(zhuǎn)移CT檢查可作為首選檢查手段。MRI檢查比CT檢查具有更好的軟組織分辨率，其多序列、多平面檢查的特點(diǎn)，可以從各個(gè)角度和不同方向顯示病變部位及周?chē)Y(jié)構(gòu)的關(guān)系，MRI增強(qiáng)掃描或血管造影顯像可明確腫瘤血供及臨近神經(jīng)、血管干的毗鄰關(guān)系。軟組織肉瘤內(nèi)某些特殊成分在MRI中不同序列中特定的信號(hào)特征，可選擇MRI不同回波序列確定腫瘤病理性質(zhì)，幫助區(qū)分軟組織腫塊、手術(shù)后改變、術(shù)后復(fù)發(fā)等。MRI目前作為軟組織肉瘤首選檢查方法被學(xué)界所接受。血管造影檢查被用來(lái)了解血管和腫瘤的關(guān)系，是否與較大血管有黏連，對(duì)判定是否需血管移植或行人工血管替代有指導(dǎo)意義。從影像上可見(jiàn)到的腫瘤血管變化可以有動(dòng)脈偏位，動(dòng)脈擴(kuò)張，腫瘤內(nèi)血管網(wǎng)增生，動(dòng)靜脈短路，動(dòng)脈狹窄，血管閉塞，血管池等。從治療意義上看，血管造影的同時(shí)可以行化療，可以將供瘤血管栓塞以減少手術(shù)時(shí)的出血。另外化療后的血管造影可顯示化療是是否有效，如果化療后血管造影顯示腫瘤血管影像減少便證明化療有效。核醫(yī)學(xué)檢查，全身骨骼放射性核素顯像是檢查肉瘤骨轉(zhuǎn)移的有效方法，可早期發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移。PET-CT費(fèi)用昂貴，一般不作為常規(guī)軟組織肉瘤檢查手段，其利用價(jià)值主要體現(xiàn)在判斷軟組織肉瘤術(shù)后殘留、復(fù)發(fā)、和遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移，對(duì)轉(zhuǎn)移性軟組織肉瘤可以幫助尋找原發(fā)灶。病理學(xué)檢查：組織學(xué)診斷可確定軟組織肉瘤的生物學(xué)性質(zhì)，通過(guò)細(xì)胞學(xué)檢查、鉗取活檢、切開(kāi)活檢、切除活檢、術(shù)中冰凍病理檢查方法，可明確病理結(jié)果，幫助醫(yī)生制定治療計(jì)劃，推斷患者的預(yù)后。對(duì)于臨床醫(yī)生，正確的病理材料的取得是十分重要的。一般建議粗針穿刺，尤其適合腹膜后，深部肌肉內(nèi)腫瘤，腫瘤臨近神經(jīng)血管的，可在彩超或者CT引導(dǎo)下穿刺是安全可靠的方法。治療：一．手術(shù)治療：外科手術(shù)切除是軟組織肉瘤治療的主要手段，有囊內(nèi)切除，邊緣切除，廣泛切除，根治性切除4種方式。1.囊內(nèi)切除：手術(shù)切除在病灶囊內(nèi)，最常用的是病理診斷性切開(kāi)活檢、刮除術(shù)或次全切除術(shù)。2.邊緣切除：經(jīng)假性包膜或反應(yīng)組織，病灶可整塊切除。作為局部手術(shù)，邊緣切除是指良性病灶的切除活檢或整個(gè)切除；邊緣截肢是一種輔助手術(shù)或姑息手術(shù)，主要受解剖部位限制而不能做更大切除。軟組織肉瘤邊緣切除復(fù)發(fā)率達(dá)80%，不提倡邊緣切除。3.廣泛切除：包括將病灶、假包膜或反應(yīng)區(qū)以及腫瘤周?chē)糠终＝M織一同切除，手術(shù)切除完全在正常組織內(nèi)。廣泛的切除腫瘤將復(fù)發(fā)降到最低，又有效的保留肢體功能。如何才能做到呢？日本的川口智義教授經(jīng)過(guò)20余年的研究，得出以下結(jié)果:他先將能夠阻擋軟組織肉瘤生長(zhǎng)的機(jī)體部分組織稱為不同厚度的屏障，厚的屏障包括厚的肌膜、兒童骨膜、嬰幼兒的骨骺線，按3厘米計(jì)算；薄的屏障包括簿的筋膜、血管外膜、兒童骨骺線，按2厘米計(jì)算；關(guān)節(jié)軟骨按5厘米計(jì)算；腫瘤和屏障之間有正常組織的屏障外按5厘米計(jì)算；沒(méi)有屏障的部位直接按照距離來(lái)計(jì)算。川口教授認(rèn)為安全的切除緣：對(duì)于高惡性軟組織肉瘤距離屏障2厘米以上的切除緣是必要的，無(wú)屏障的部位要求5厘米；低惡性軟組織肉瘤距離屏障1厘米以上切除緣是必要的，無(wú)屏障的部位要2厘米；另外，高惡性軟組織肉瘤術(shù)前放化療十分有效的患者，有屏障的部位距離1厘米或屏障邊緣切除也可以。對(duì)于追加廣泛切除術(shù)（腫瘤瘤床廣泛切除術(shù)），手術(shù)瘢痕外的廣泛切除可以和初次手術(shù)一樣獲得根治性的治療。復(fù)發(fā)腫瘤的切除緣評(píng)價(jià)很難，特別是多次復(fù)發(fā)的病例更加困難。對(duì)于復(fù)發(fā)后的腫瘤是否要將上次手術(shù)瘢痕一定切除的研究，得出可以不必把手術(shù)瘢痕一定要設(shè)在切除緣內(nèi)。這樣作為安全的切除緣，減少不必要的手術(shù)切除，使得患肢的功能容易得到保證。4.根治切除：包括將病灶、假包膜或反應(yīng)區(qū)以及整塊骨或肌肉整塊切除，縱向包括關(guān)節(jié)近端的骨和肌肉的起點(diǎn)，橫向包括軟組織間室的主要筋膜或超出骨內(nèi)病灶的骨膜。美國(guó)Enneking教授提出四種切緣中最為理想的肉瘤切除方式，也就是間室切除術(shù)，此種切除可以使軟組織肉瘤術(shù)后的復(fù)發(fā)率降至20%以內(nèi)。但是由于肉瘤居于間室中央者較少，真正能夠做到根治性切除的患者不多。二.放療放射治療是治療軟組織肉瘤的重要手段，通過(guò)反射線抑制腫瘤細(xì)胞DNA合成，從而殺滅腫瘤。通過(guò)輔助放療，可以提高腫瘤切除率，更好減少的軟組織肉瘤的局部復(fù)發(fā)。術(shù)前放療可使巨大腫瘤的體積縮小，避免切除腫瘤周?chē)闹匾芎蜕窠?jīng)，最大程度保留肢體功能；術(shù)前放療使腫瘤組織與正常組織之間產(chǎn)生一層組織反應(yīng)區(qū)，易于手術(shù)分離，使原認(rèn)為不能完整切除的腫瘤易于切除。但放療最大的影響可能造成被照射部位血供減少，組織缺氧，導(dǎo)致傷口愈合不良。三．化療化療藥物用于治療軟組織肉瘤的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及提高局部治療的生存率。術(shù)前新輔助化療可以使體積較大的惡性程度高的腫瘤體積縮小，有利于手術(shù)切除，避免截肢。術(shù)后輔助化療的意義在于減少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和提高生存率。尤其是對(duì)于惡性程度高、部位深、體積較大的腫瘤患者，無(wú)疑是一種不可或缺的選擇。以蒽環(huán)類為主的聯(lián)合化療方案（多柔比星或表柔比星聯(lián)合異環(huán)磷酰胺或達(dá)卡巴嗪）應(yīng)用于軟組織肉瘤患者。有數(shù)據(jù)表明多柔比星和異環(huán)磷酰胺單藥對(duì)控制軟組織肉瘤的可重復(fù)反應(yīng)率在20%以上。多柔比星的用量60mg/m2；分2天給藥，多柔比星按75mg/m2給藥比按60mg/m2效果更好，但心臟毒性蓄積問(wèn)題值得考量，多柔比星脂質(zhì)體和表柔霉素對(duì)心臟毒性比多柔比星要弱，但表柔比星比多柔比星骨髓抑制作用更強(qiáng)；異環(huán)磷酰胺10-16g/m2，分5天給藥；美司鈉是異環(huán)磷酰胺使用量的60%。四．分子靶向治療一部分軟組織肉瘤亞型對(duì)分子靶向治療顯示了一定治療效果，但對(duì)于沒(méi)有特定靶點(diǎn)的肉瘤，臨床獲益有限。2022年CSCO指南建議晚期或不可切除軟組織肉瘤的二線靶向治療：安羅替尼（1級(jí)推薦）治療軟組織肉瘤，培唑替尼（2級(jí)推薦），瑞戈非尼（3級(jí)推薦）治療除外脂肪肉瘤的軟組織肉瘤；特殊病理亞型晚期或不可切除軟組織肉瘤的靶向治療：1.血管肉瘤：貝伐珠單抗+化療（二線治療），羅拉非尼（二線治療）；2.腹膜后高分化/去分化脂肪肉瘤：哌柏西利（一線治療）；3.腺泡狀軟組織肉瘤：安羅替尼（一線治療Ⅰ級(jí)推薦），培唑帕尼（一線治療Ⅲ級(jí)推薦），舒尼替尼（一線治療Ⅲ級(jí)推薦）4.ALK融合的炎性肌纖維母細(xì)胞瘤：克唑替尼（一線治療Ⅲ級(jí)推薦）賽瑞替尼（一線治療Ⅲ級(jí)推薦）5.惡性孤立性纖維瘤：羅拉非尼（二線治療Ⅲ級(jí)推薦）舒尼替尼（二線治療Ⅲ級(jí)推薦）培唑替尼（二線治療Ⅲ級(jí)推薦）貝伐珠單抗+替莫唑胺（3級(jí)推薦）；6.隆突性皮膚纖維瘤：伊馬替尼（一線治療Ⅲ級(jí)推薦）；7.惡性血管周上皮瘤：依維莫司（一線治療Ⅲ級(jí)推薦），西羅莫司（一線治療Ⅲ級(jí)推薦）替西羅莫司（一線治療Ⅲ級(jí)推薦）；上皮樣肉瘤：他澤司他（二線治療Ⅲ級(jí)推薦）。五．免疫治療免疫治療目前來(lái)說(shuō)是軟組織肉瘤治療方面研究的熱點(diǎn)問(wèn)題，細(xì)胞程序性死亡受體-1/程序性死亡配體-1（PD-1/PD-L1）單抗單藥或聯(lián)合治療在某些亞型軟組織肉瘤顯示出一定的抗腫瘤活性。2022年CSCO指南推薦：帕博利珠單抗治療多形性未分化肉瘤（二線治療Ⅲ級(jí)推薦）；腺泡狀軟組織肉瘤：帕博利珠單抗（二線治療Ⅲ級(jí)推薦），阿特珠單抗（一/二線治療Ⅲ級(jí)推薦），帕博利珠單抗聯(lián)合阿西替尼（Ⅲ級(jí)推薦）。六．預(yù)后：軟組織肉瘤患者的預(yù)后優(yōu)于許多上皮類腫瘤，全部5年生存率在50％，預(yù)后主要取決于腫瘤組織病理學(xué)的分化程度及受累范圍，位于四肢的腫瘤預(yù)后要優(yōu)于其他部位者。發(fā)生了轉(zhuǎn)移但治療仍有收效的患者，中數(shù)生存期為確診轉(zhuǎn)移后大約1年。2023年05月07日758
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鄭水兒主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 嗯，這位病友問(wèn)的是一個(gè)小腿的一個(gè)腺泡狀軟組織肉瘤，那么第一次當(dāng)良性病理到正規(guī)醫(yī)院二次破切，那么后呢，病理的話全陰性，那么腺泡狀軟組肉瘤的話呢，在這邊的話，我還是要那個(gè)特別的指出一下，因?yàn)檫@個(gè)病的話呢，嗯，它是一個(gè)比較，呃，比較一個(gè)。 嗯，復(fù)雜的一個(gè)疾病，那么它可以在很長(zhǎng)的一段時(shí)間內(nèi)，那么進(jìn)展的話比較緩慢，那么有些病友甚至是在手術(shù)以后三年五年，甚至是更長(zhǎng)時(shí)間，嗯，結(jié)病沒(méi)有進(jìn)展，那么等到有癥狀了以后再去查以后呢，發(fā)現(xiàn)是轉(zhuǎn)移了，而且可能不子不止一次，多次不是一處，那么這個(gè)。 目前的話呢，嗯，這個(gè)疾病的話，如果是在早期確實(shí)全身沒(méi)有轉(zhuǎn)移，因?yàn)檫@個(gè)疾病的話，嗯，全身多發(fā)都可以轉(zhuǎn)移，那么常見(jiàn)肺其他的位置也都是可以，甚至是呢。 那么如果確實(shí)沒(méi)有轉(zhuǎn)移的話，進(jìn)行擴(kuò)切以后的話呢，應(yīng)該來(lái)說(shuō)不需要特別額外的治療，那么但是的話呢，無(wú)論如何也需要一個(gè)定期的一個(gè)復(fù)查隨訪，比方說(shuō)每三個(gè)月一次這樣子，那么目前的話呢，嗯。 治療的話呢，一般是在不可切除或者晚期的患者的話呢，是目前有一些非常強(qiáng)烈的一個(gè)好的藥的推薦的啊，比方說(shuō)免疫治療，比方說(shuō)是一個(gè)抗血管生成一類的一個(gè)靶向治療，那么其實(shí)在我們的那個(gè)呃，好大夫網(wǎng)站2023年04月23日62
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付來(lái)華主任醫(yī)師 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院 骨科 問(wèn)一：軟組織肉瘤確診后都是要求先做手術(shù)嗎？????不是！軟組織肉瘤的種類很多，病理學(xué)分型、腫瘤的特征與生長(zhǎng)情況、以及患者的全身狀況等各不一樣。所以，并不是所有的軟組織肉瘤確診后都是先要手術(shù)。例如：軟組織的尤文肉瘤、胚胎性橫紋肌肉瘤，一般醫(yī)生會(huì)建議先化療，局部得到控制后再手術(shù)。還有一部分軟組織肉瘤，個(gè)體很大累及或者壓迫鄰近器官，放化療可能不改善總生存期，但術(shù)前給予放化療、再手術(shù)，能得到降級(jí)、降期、縮瘤等很好的保肢效果。這些最終都要?？频尼t(yī)生和團(tuán)隊(duì)合作。問(wèn)二：未行活檢、按照良性腫瘤做了切除手術(shù)，病理提示軟組織肉瘤，怎么辦？????術(shù)前沒(méi)有做詳盡的檢查和規(guī)劃，按照體表包塊（粉瘤、囊腫）做了切除手術(shù)，等術(shù)后病理診斷為軟組織肉瘤，這類情況在肉瘤專家的診療理念里被稱作“非計(jì)劃手術(shù)”。首先，這種切除范圍是不夠的；其次，需要重新評(píng)估原腫瘤范圍、手術(shù)中操作可能波及的范圍、擴(kuò)大的范圍，將上述幾個(gè)情況綜合考慮做包含在內(nèi)的擴(kuò)大切除！一般要求1-3個(gè)月及時(shí)手術(shù)！2023年04月03日119
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軟組織腫瘤相關(guān)科普號(hào)
雷德強(qiáng)醫(yī)生的科普號(hào)
雷德強(qiáng) 主任醫(yī)師
華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院
神經(jīng)外科
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韓倞醫(yī)生的科普號(hào)
韓倞 醫(yī)師
上海市第一人民醫(yī)院（北部）
骨腫瘤科
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曲華毅醫(yī)生的科普號(hào)
曲華毅 主任醫(yī)師
北京大學(xué)人民醫(yī)院
骨腫瘤科
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