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劉佳勇主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 骨與軟組織腫瘤科 研究題目：?一項評價ICP-723在實體瘤患者中的安全性、耐受性、藥代動力學(xué)的多中心、非隨機、開放性Ⅱ期臨床試驗ICP-723的簡介l?ICP-723是新一代的廣譜pan-TRK抑制劑l?高選擇性的第二代TRK抑制劑l?有效抑制NTRK野生型&耐藥突變的活性l?更佳的中樞神經(jīng)系統(tǒng)滲透性l?更優(yōu)的藥代動力學(xué)特征體內(nèi)藥效研究進一步證明了ICP-723在動物模型中的強大抗腫瘤作用。在1mg/kg劑量下，ICP-723對KM12腫瘤模型的抑瘤率（TGI）為89.5%。ICP-723具有較高的口服生物利用度，藥代動力學(xué)參數(shù)總體良好。ICP-723是我國自主研發(fā)的新一代NTRK抑制劑，可以治療攜帶NTRK融合基因的晚期或轉(zhuǎn)移性實體瘤，包括乳腺癌、結(jié)直腸癌、肺癌、甲狀腺癌、肉瘤等，以及對第一代NTRK抑制劑拉羅替尼和恩曲替尼耐藥的患者。截至2022年2月11日，在I期劑量遞增試驗中，共有17例患者接受了ICP-723的治療，劑量為1~8mg，每天一次。安全性良好，沒有觀察到劑量限制毒性（DLT）。17例患者中，5例患者確認為NTRK基因融合陽性，客觀緩解率（ORR）為80%，其中部分緩解4例，疾病控制率（DCR）為100%。在4毫克及以上劑量組中，客觀緩解率為100%。主要入組標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)組織病理學(xué)證實的手術(shù)不可切除的局部晚期或者轉(zhuǎn)移性實體瘤或原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）腫瘤，已知的治療方式無效或復(fù)發(fā)的；標(biāo)準(zhǔn)治療下仍發(fā)生進展、不耐受標(biāo)準(zhǔn)治療或不存在標(biāo)準(zhǔn)治療的患者。Ⅱ期：隊列1：經(jīng)指定的中心實驗室檢測到攜帶NTRK基因融合的晚期實體瘤或原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）腫瘤，且既往未接受過其他NTRK抑制劑治療的患者；隊列2：既往有基因檢測報告證明或經(jīng)指定的中心實驗室檢測到NTRK耐藥基因突變的晚期實體瘤或原發(fā)性CNS腫瘤，且既往接受過第一代NTRK抑制劑治療（例如拉羅替尼或恩曲替尼等）的患者；1.???年齡：≥18周歲。2.??根據(jù)RECIST1.1標(biāo)準(zhǔn)至少有一個可測量病灶，或?qū)τ谠l(fā)性CNS腫瘤根據(jù)RANO或INRC標(biāo)準(zhǔn)至少有一個可評估病灶。3.??體能評分：ECOG體能評分為0-2分。4.?預(yù)計生存期3個月以上。在眾多軟組織肉瘤亞型中，以下類型有較大概率能符合入組條件：嬰兒型纖維肉瘤、惡性外周神經(jīng)鞘瘤、脂肪纖維瘤樣神經(jīng)腫瘤、炎性肌纖維母細胞瘤、含纖維肉瘤成分的子宮和陰道肉瘤、尤文肉瘤。本研究可入組軟組織肉瘤患者，不同的軟組織肉瘤發(fā)生NTRK融合的概率有一定差別，因此在篩選程序上有一定的差別：1.針對于所有晚期軟組織肉瘤患者，項目可提供免費的免疫組化檢測，檢測NTRK，免疫組化陽性再行免費的基因檢測確認。2.針對于以下肉瘤分型的晚期患者：脂肪纖維瘤樣神經(jīng)腫瘤、惡性外周神經(jīng)鞘瘤、炎性肌纖維母細胞瘤、嬰兒型纖維肉瘤、含纖維肉瘤成分的子宮和陰道肉瘤、尤文肉瘤可直接簽署主知情，項目會提供免費的基因檢測。以上患者及自帶基因報告顯示NTRK基因融合的患者及家屬，如有意參加新藥臨床研究請聯(lián)系我們：劉醫(yī)生：01088196745地址：北京市海淀區(qū)阜成路52號，北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院骨與軟組織腫瘤科2022年08月31日
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大腿外側(cè)軟組織肉瘤，肺轉(zhuǎn)移，腦轉(zhuǎn)移，去年5月已經(jīng)在中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院手術(shù)切除，現(xiàn)在腿部又復(fù)發(fā)了
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孫君重主任醫(yī)師 坪山區(qū)中心醫(yī)院 腫瘤血液科 呃，關(guān)于這個軟組織肉瘤啊，出現(xiàn)這個肺轉(zhuǎn)移腦轉(zhuǎn)移的情況，那我想的話就是這個情況就比較復(fù)雜，因為軟組織肉瘤呢，它里邊呢，有很多這個成，這個就是比較細分的這種亞型和成分啊，其中包括的話就是，呃，腺拋狀的，那么還有的話就是脂肪肉瘤。 的這個骨骼肌，這個就是，呃，肉瘤啊，等等情況的，就是很復(fù)雜的，所以我想的話，就是這個具體亞型呢，一定要的話，進行這個病理的細分，同時呢，我們還要的話，就是對它的基因突變進行檢查。 腦部轉(zhuǎn)移的情況呢，通常的話采取局部治療，比方說呢，腦部的這個手術(shù)切除，以及感冒刀，或者其他的立體定向放療等等這些情況。 那關(guān)于的話，就是，呃，這個全身其他地方肺轉(zhuǎn)移等等這些問題呢，我們，我建議呢，就是在樣型呢，就是區(qū)分，區(qū)分清楚之后啊，包括它的基因突變，那么這個清楚之后呢，我們再進行相應(yīng)的去解決好吧，可以是化療，也可以是靶向治療。 啊，也可以呢，針對局部比較大的病灶，采取的話，就是介入栓塞的治療等等。2022年08月10日151
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顧松主任醫(yī)師 上海兒童醫(yī)學(xué)中心 腫瘤科 好啊，這小朋友提問啊，同你好啊，小朋友一歲半啊，右臀部皮下腫塊，經(jīng)穿刺診斷為啊，脂肪母細胞瘤。 啊，咨詢脂南母細胞瘤是良性，是否都是良性啊，可以明確說脂肪膜細胞瘤都物是良性沒有問題，動物是良性啊，脂肪母細胞瘤是否可以觀察一段時，如果不長就不手術(shù)啊，如果長的明顯再手術(shù)可以嗎，可以的。 啊，如果確診是脂肪膜細胞的，沒有問題啊，沒有問題啊，這種情況啊，一般不會惡性變啊，可以講99%啊，不會惡性變，還是良性的脂肪母細胞瘤啊，基本上不會惡性變，可以再觀察一段時間啊，如果不長就在等等啊，如果長得明顯腫大啊，建議再做手術(shù)。 啊，畢要的時候啊，可以看一下我們?nèi)?，我會盡快安排腸胃給小朋友做住院做手術(shù)啊，呃，畢要的我給小朋友贈送一次加入十三百五是院的頭安生券啊，有什么問題可以隨時聯(lián)系我，小朋友有什么不舒服有問題可以隨時聯(lián)系我啊，這個問題回答到結(jié)束。2022年06月26日264
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劉佳勇主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 骨與軟組織腫瘤科 新輔助放化療是化療高敏感肉瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療手段，目前也被推薦用于其他高復(fù)發(fā)風(fēng)險的高級別肉瘤。近年來，一些新型的化療藥物，例如曲貝替定、艾立布林在某些特定類型的肉瘤亞型中表現(xiàn)出了較好的反應(yīng)性；培唑帕尼、安羅替尼等靶向藥物在晚期軟組織肉瘤中的后線治療中取得了一定療效；以PD-1/PD-L1單抗為代表的免疫治療在未分化多形性肉瘤、腺泡狀軟組織肉瘤、卡波西肉瘤中也取得了突破性的進展。新型治療手段的出現(xiàn)改變了晚期軟組織肉瘤的治療結(jié)局，也逐漸開始滲透到新輔助治療的領(lǐng)域，并引起了大家的關(guān)注。在今年的ASCO會議上，一共有4項有關(guān)于肉瘤新輔助治療相關(guān)的研究入選了口頭匯報?，F(xiàn)對這幾項研究的結(jié)果分享如下。01口頭報告11501·免疫檢查點抑制劑用于可切除、未分化多形性肉瘤（UPS）和去分化脂肪肉瘤（DDLPS）新輔治療的隨機II期研究：隨訪2年的生存結(jié)果及腫瘤內(nèi)B細胞受體（BCR）相關(guān)性在之前的一項隨機、II期、非對照試驗中，評估了免疫檢查點抑制劑（ICB：納武單抗或伊匹木單抗＋納武單抗）（ICB）聯(lián)合放療（XRT：僅用于UPS）用于可切除腹膜后DDLP或肢體/軀干UPS患者新輔助治療的療效。前期結(jié)果表明（2020年ASCO），納武單抗±伊匹木單抗新輔助治療DDPLS和UPS具有較好的安全性，其中，納武單抗±伊匹木單抗＋XRT在UPS治療中具有較高的病理緩解率（玻璃樣變?yōu)?3%）。本研究更新了2年的生存結(jié)果，并分析了與生存相關(guān)的影響因素。截至2022年2月28日，所有患者從ICB治療開始至少隨訪2年。計算無進展生存期（PFS）和總生存期（OS），評估病理緩解（術(shù)后病理的玻璃樣變百分比和存活腫瘤）與PFS、OS的相關(guān)性。對治療前后的活檢標(biāo)本進行腫瘤內(nèi)BCR序列測定，按照中位值分為高和低BCR。從ICB治療開始，中位隨訪時間為31個月，UPS患者中位PFS未達到，DDLPS患者中位PFS為18個月，其中13例患者復(fù)發(fā)（2例UPS患者，11例DDLPS患者），2例患者在治療中發(fā)生進展轉(zhuǎn)移性疾?。?例UPS患者，1例DDLPS患者）。5例患者死于疾病復(fù)發(fā)（1例UPS，4例DDLPS），中位OS未到達。手術(shù)時的玻璃樣變百分比、手術(shù)時的存活腫瘤細胞百分比和RECIST腫瘤緩解這三個指標(biāo)，與PFS或OS之間均沒有相關(guān)性。但是，基線檢查時腫瘤內(nèi)BCR克隆性和多樣性較高的患者PFS較長。高BCR重鏈（IgH）克隆性與OS顯著相關(guān)（P=0.02），且各組織類型的趨勢一致（圖1.DDLPS：P=0.06；UPS：P=0.25）。圖1結(jié)論：生存結(jié)果表明免疫聯(lián)合放療在部分UPS患者新輔助治療中具有療效，但迫切需要定義新輔助治療后更好的生存預(yù)測標(biāo)志物。BCR基因的進一步描述正在進行中，并將在后續(xù)的會議上介紹。02口頭報告11504·非橫紋肌肉瘤的軟組織肉瘤（NRSTS）術(shù)前放化療+/-培唑帕尼治療后的結(jié)局：來自兒童腫瘤協(xié)作組（COG）和NRGOncology的報告培唑帕尼是一種多靶點酪氨酸激酶抑制劑（TKI），對晚期軟組織肉瘤有活性。ARST1321是一項II期研究，旨在評價術(shù)前放化療+/-培佐帕尼用于化療敏感、中高危、軀干/肢體NRST兒童和成人患者的近pCR率（≥90%壞死，達到接近完全病理緩解）。在一項預(yù)先設(shè)定的中期分析中發(fā)現(xiàn)，加入培唑帕尼后，近pCR率顯著提高，因此提前停止登記（2020年ASCO）。作為該研究的計劃二次分析，此處報告該隊列的結(jié)果數(shù)據(jù)。ARST1321是一項由COG（兒童腫瘤組織）和NRGOncology聯(lián)合設(shè)計的研究，于2014年7月至2018年10月開放注冊。將新診斷的、未切除的軀干/肢體NRST成人（≥18歲）或兒童（＜18歲）患者納入化療隊列（腫瘤＞5cm，F(xiàn)NCLCC2/3級，化療相對敏感的組織學(xué)亞型）。在劑量探索后，患者隨機接受（方案A）或不接受（方案B）培唑帕尼（＜18歲：350mg/m2/d；≥18歲：600mg/d），聯(lián)合異環(huán)磷酰胺（7.5mg/m2/周期）和阿霉素（75mg/m2/周期）＋45Gy術(shù)前放療，然后在第13周進行一期切除，進一步化療至第25周。結(jié)果顯示，85例符合入組條件的患者被納入至化療隊列，并隨機接受或不接受帕唑帕尼。中位年齡為22.1歲（范圍：5.7-64.2歲）；30例患者＜18歲。最常見的組織學(xué)類型為滑膜肉瘤（42例）和未分化多形性肉瘤（19例）。截至202112月31日，在3.3年的中位隨訪中，ITT患者的3年無事件生存（EFS）率：方案A為52.5%（95%CI：34.8%-70.2%），方案B為50.6%（32%-69.2%）（P=0.8677）；方案A和方案B的3年總生存（OS）率分別為75.7%（59.7%~91.7%）和65.4%（48.1%~82.7%）（P=0.1919）。圖2結(jié)論：盡管在中高危體壁/肢體NRST患兒和成人的術(shù)前放化療中加入培唑帕尼后，近pCR率顯著提高，但兩種方案的生存結(jié)局沒有顯著統(tǒng)計學(xué)差異。病理緩解可能是TKI相關(guān)的現(xiàn)象，且可能不是未來研究結(jié)局的良好替代指標(biāo)。03口頭報告11505·間歇-壓縮化療用于局限性尤文肉瘤患者治療的長期結(jié)局：來自兒童腫瘤協(xié)作組AEWS0031研究的長期隨訪報告兒童腫瘤小組研究AEWS0031表明，與標(biāo)準(zhǔn)時間（ST）化療（每3周）相比，接受間歇-壓縮（IC）化療（每2周）的局限性尤文肉瘤（ES）患者的5年無事件生存率（EFS）更高。此次報告更新了AEWS0031研究患者的長期結(jié)局，以確定IC化療是否能夠維持10年的生存優(yōu)勢。AEWS0031研究入組了568例局限性ES患者?；颊甙茨挲g（＜18歲和≥18歲）和原發(fā)部位（盆腔和非盆腔）分為4組，并隨機接受14個周期的長春新堿-阿霉素-環(huán)磷酰胺和異環(huán)磷酰胺-足葉乙甙交替給藥，ST為每3周給藥一次（方案A），IC為每2周一次（方案B）。在這份更新的報告中，排除了1例初始診斷不確定的患者，共有567例患者納入分析。結(jié)果顯示，IC化療組的10年EFS率和OS率分別為70%和76%，顯著高于ST化療組的61%和69%（P值均為0.03，圖3）。ST化療的第二惡性腫瘤（SMNs）10年累積發(fā)病率為4.2%（95%CI：2.4-7.5）而IC化療為3.2%（95%CI：1.6-6.3）（P=0.5）。接受IC化療的非盆腔（N=477；71%vs64%）和盆腔（N=90；67%vs43%）原發(fā)腫瘤患者的10年EFS率相較于ST化療均有改善趨勢。同樣，在＜18歲（N=500；73%vs64%）和≥18歲（N=67；53%vs37%）年齡組患者10年EFS率獲益傾向于IC化療。在有組織學(xué)療效數(shù)據(jù)的184例患者中，活性腫瘤＜10%的患者從局部控制開始的10年EFS率為76%，活性腫瘤≥10%的患者10年EFS率為56%（P=0.01）。通過對治療方案中有活性瘤與無活性瘤（NVT）患者進行對比分析，發(fā)現(xiàn)接受IC化療的NVT患者的10年EFS率和OS率分別為91%和97%。在210例可以計算腫瘤體積的患者中，腫瘤＜200mL的患者與≥200mL的患者相比，10年EFS率沒有差異。圖3結(jié)論：對于局限性尤文肉瘤，隨著長期隨訪，間歇-壓縮化療與更好的EFS和OS相關(guān)，且不會增加SMNs。這項研究表明≥18歲、嚴(yán)重壞死或盆腔腫瘤的患者，即使接受IC化療仍有較高的復(fù)發(fā)風(fēng)險，強調(diào)需要替代治療策略來改善其預(yù)后。04口頭報告11508·高危軟組織肉瘤的新輔助化療：意大利肉瘤協(xié)作組（ISG）、西班牙肉瘤協(xié)作組（GEIS）、法國肉瘤協(xié)作組（FSG）和波蘭肉瘤協(xié)作組（PSG）隨機臨床試驗中黏液樣脂肪肉瘤擴大隊列的結(jié)果ISG、GEIS、FSG和PSG對術(shù)前3周期表阿霉素+異環(huán)磷酰胺（EI）對比組織學(xué)定制（HT）方案用于選定的、局限性高危STS新輔助治療的隨機試驗表明，EI在所有組織學(xué)中都具有一定優(yōu)勢，但黏液樣脂肪肉瘤（MLPS）除外，其中EI和HT方案似乎是等效的（JClinOncol2020；38:2178-86）。該MLPS隊列進行了擴展，目的是評估HT（曲貝替定）方案與EI方案相比的非劣效性。主要終點是無病生存期（DFS）。次要終點是總生存期（OS）。結(jié)果顯示，2011年5月至2020年6月，101例高危MLPS患者被隨機分組，56例接受EI方案，45例接受HT方案。平均隨訪66個月。兩組的平均腫瘤大小為107mm（范圍：84-143），EI組為108mm（范圍：86-150），HT組為106mm（范圍75-135）。HT組和EI組60個月DFS率分別為86%和73%（HR0.60；95%CI：0.24-1.46，P=0.26），60個月OS率分別為88%和90%（HR1.20；95%CI:0.37-3.93，P=0.70）（圖4）。兩組在DFS和OS方面均沒表現(xiàn)出差異。所有患者的5年觀察和Sarculator軟件預(yù)測OS率分別為89%（95%CI：0.82-0.97）和80%（P=0.020），EI組為90%（95%CI：0.81-1.00）和79%（P=0.049），HT組為88%（95%CI：0.77-1.00）和81%（P=0.204）。圖4結(jié)論：在MLPS擴展隊列中，HT曲貝替定新輔助治療在生存方面并不能優(yōu)于傳統(tǒng)EI，盡管HT曲貝替定的安全數(shù)據(jù)更好。雖然兩組的生存率都比Sarculator預(yù)測的好，但仍需了解與其他試驗人群相比，Sarculator預(yù)測的死亡風(fēng)險平均較低的患者群體是否可以受益于新輔助治療。研究點評1、盡管這四項研究都入選了ASCO的口頭報告，但都是對以往研究長期隨訪或擴展隊列后的效果確認。說明盡管近些年來，新型化療藥物、靶向藥物和免疫治療雖然在晚期患者中取得了一定療效，但是現(xiàn)階段將這些方法推向前線新輔助治療的時機尚不成熟，還有待更有效的聯(lián)合治療方法或更新的治療方式出現(xiàn)。2、11501研究是免疫檢查點抑制劑單藥或聯(lián)合放療新輔助治療軟組織肉瘤的代表性試驗，結(jié)果顯示，單純免疫新輔助治療的有效率太低，免疫聯(lián)合放療在部分UPS患者新輔助治療中具有療效，但是需要更長時間隨訪和增加樣本量進行確認。3、11504研究是放化療聯(lián)合靶向治療軟組織肉瘤的代表，結(jié)果顯示，盡管在術(shù)前放化療中加入培唑帕尼后，近pCR率顯著提高，但兩種方案的生存結(jié)局沒有顯著統(tǒng)計學(xué)差異。而且，報告中并沒有對增加培唑帕尼后對保肢率和局部控制率的影響。因此，在新輔助治療中加入抗血管生成靶向治療的效果仍有待確認。4、AEWS0031研究改進了對兒童局限性尤文肉瘤的化療模式，將標(biāo)準(zhǔn)的3周方案壓縮到2周方案。結(jié)果顯示，在加強了化療的密度后，患者獲得更好的EFS和OS，且不會增加第二惡性腫瘤的發(fā)生。這個結(jié)果提示，對于化療高度敏感的兒童軟組織肉瘤，高強度、足劑量、高密度的化療仍然是保證治療效果的最重要的治療方式。對于這個研究，需要強調(diào)的是，壓縮治療方案的化療強度有明顯的增加，目前僅適用于兒童患者，而且需要嚴(yán)密的骨髓功能監(jiān)測和支持。成人患者的骨髓儲備功能要明顯比兒童低，因此并不推薦該方案。5、11508研究通過擴展粘液/圓細胞性脂肪肉瘤隊列，結(jié)果顯示曲貝替定新輔助治療在生存方面并不能優(yōu)于傳統(tǒng)EI。這也再次證實，盡管近些年來出現(xiàn)了一些新型化療藥物，但是在所有的肉瘤亞型中，蒽環(huán)類藥物為主的化療仍然是軟組織肉瘤的基石，無論是晚期一線、輔助還是新輔助治療中仍然是一線推薦的化療方案。6、最后，從這幾項研究的結(jié)果來看，pCR或近pCR并不能很好地反映新輔助治療的生存，迫切需要定義更好的生存預(yù)測標(biāo)志物，尤其是靶向和免疫治療。2022年06月22日4236
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鄭水兒主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 —、定義:一種非典型性脂肪瘤樣腫瘤/高分化脂肪肉瘤顯示向不同組織學(xué)級別的非脂肪源性肉瘤，可發(fā)生于原發(fā)性或復(fù)發(fā)性腫瘤內(nèi)。多數(shù)腫瘤顯示有MDM2和CDK4基因擴增。腫瘤內(nèi)可不含有可識別的高分化成分。二、臨床特征和臨床表現(xiàn)：約達10%非典型性脂肪瘤樣腫瘤/高分化脂肪肉瘤發(fā)生去分化，大部分(90%)為首發(fā)，中年至老年人，最常見于腹膜后/腹腔，也見于精索、軀干、四肢及頭頸部；多數(shù)發(fā)生于在軟組織深部，皮下罕見。臨床表現(xiàn)：較大的無痛性占位；在腹膜后偶然發(fā)現(xiàn)；在四肢，可為長期占位伴近期增大。三、治療：完整手術(shù)切除，切緣陰性。對于較大、多灶性腹膜后/腹腔內(nèi)腫瘤采取瘤體減滅手術(shù)，可能需要切除部分或完整的腹腔內(nèi)臟器?；煴容^不敏感，但高危復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移患者還是建議化療。靶向治療（CDK4抑制劑等，轉(zhuǎn)移患者）。四、預(yù)后：解剖部位是最重要的預(yù)后因子，腹膜后/腹腔內(nèi)腫瘤臨床生物學(xué)行為最差，約40%病例發(fā)生局部復(fù)發(fā)，幾乎所有的腹膜后腫瘤在長期隨訪中發(fā)生復(fù)發(fā)；15%?20%病例發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，相對于其他成人型多形性肉瘤較不常見；5年隨訪的總體死亡率為25%~30%，長期隨訪后估計死亡率更高。去分化成分的多少和（或）組織學(xué)級別一般無預(yù)后重要性，但是，腹膜后腫瘤中出現(xiàn)高級別形態(tài)與生存率下降有關(guān)。在腹膜后腫瘤中出現(xiàn)肌源性（尤其是橫紋肌母細胞性）的去分化成分與生存率顯著降低有關(guān)；上皮樣形態(tài)（尤為顯著時）預(yù)示著臨床生物學(xué)行為侵襲性更高。參考文獻：《軟組織腫瘤診斷病理學(xué)》第3版肉瘤診治其他相關(guān)內(nèi)容可參見鄭水兒醫(yī)師發(fā)表科普文章：軟組織肉瘤患者應(yīng)該知道的那些事：治療目標(biāo)和治療策略的確立；“我”是容易被人們忽視的一種惡性腫瘤--軟組織肉瘤科普2022年06月11日2930
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陳勇主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 骨軟組織外科 一，軟組織肉瘤的靶向治療是什么？是指在腫瘤細胞分子水平上，針對已經(jīng)明確的致癌位點，設(shè)計相應(yīng)藥物，藥物進入體內(nèi)后會特異性地選擇該致癌位點來發(fā)揮作用，殺傷腫瘤細胞，而不會波及正常組織細胞，也被稱為"生物導(dǎo)彈"。靶向治療是針對于腫瘤突變基因的一種治療方案，軟組織肉瘤靶向治療前需要先行基因檢測，如果有基因突變就可以口服針對相應(yīng)的突變基因的靶向藥物。?二，靶向治療副作用有哪些？軟組織肉瘤靶向治療目前主要使用安羅替尼或阿帕替尼，在使用過程中可能會出現(xiàn)一些副作用，比較常見的副作用是高血壓、乏力、手足皮膚反應(yīng)、胃腸道反應(yīng)、肝功能異常、甲狀腺功能異常、高血脂和蛋白尿，這個藥物也可能會導(dǎo)致患者出現(xiàn)出血反應(yīng)，如出現(xiàn)鼻出血、下消化道出血、支氣管出血。一旦出現(xiàn)相關(guān)不良反應(yīng)，必須密切關(guān)注，如果嚴(yán)重的不良反應(yīng)要根據(jù)情況停藥處理。?三，靶向治療期間注意哪些事項？密切關(guān)注藥物副作用，如高血壓、乏力、手足皮膚反應(yīng)、胃腸道反應(yīng)、肝功能異常、甲狀腺功能異常、高血脂和蛋白尿等。需做到：1.每日監(jiān)測血壓；2.若有皮膚反應(yīng)，皮膚科就診；3.胃腸道不適給予止酸護胃治療；4.肝功能異常保肝治療；5.甲狀腺功能異常需內(nèi)分泌科就診；6.高血脂需低脂飲食，必要時口服降脂藥物；7.蛋白尿，腎內(nèi)科就診。一般每1-2月至少需全面復(fù)查一次：血常規(guī)、肝腎功能、空腹血糖、甲狀腺功能、血脂和尿常規(guī)等。出現(xiàn)重度不良反應(yīng)需停藥。2022年06月09日394
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吳昕副主任醫(yī)師 華西醫(yī)院 頭頸腫瘤科 哈嘍，大家好，今天給大家講解免疫治療，那么我們腫瘤有幾大治療方式，包括我們的手術(shù)、放療、化療，靶向治療和免疫治療，那么前面四種的方式都是作用于腫瘤細胞，而我們的免疫治療是毒辟蹊徑，我們作用于人體的免疫系統(tǒng)。大家知道得了腫瘤的患者呀，他的身體免疫功能是紊亂的，那么我們的免疫治療它是可以正好作用于它紊亂的系統(tǒng)，讓它恢復(fù)一個平衡，從側(cè)面來治療我們的腫瘤。那么免疫治療有很多的類型，免疫治療有包括免疫調(diào)節(jié)劑，或者是癌癥疫苗，或者是細胞治療等等，當(dāng)然其中最為著名的，最為應(yīng)用多的就是我們的免疫檢查點抑制劑。腫瘤的免疫檢查點抑制劑治療，它的目的呢，就是脫掉腫瘤偽裝的外殼，讓它能夠更好的被我們身體的T淋巴細胞所識別，并且殺傷殺死它。 那么這個免疫治療它有很大的好處，首先來說它是低毒，它的毒性比放療、化療、靶向治療都要低，那么患者的耐受性是非常不錯的。另外呢，它是長效，大家知道我們的放療、化療是不可能長期運用的，那么靶向治療它也是會有耐藥的可能性的，但是免疫治療它可以長期應(yīng)用，包括一兩年的時間，而且在這以后呢，它有可能使患者的免疫力產(chǎn)生一個免疫記憶的效果，從而達到一個長期的脫尾效應(yīng)，使患者在長期的獲益2022年06月08日600
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劉欣副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 腫瘤患者開始抗腫瘤藥物治療前，醫(yī)生需要與患者及家屬充分溝通，告知患者病情、可選治療方案、擬實施治療方案、腫瘤藥物治療風(fēng)險、用藥后注意事項等。1.關(guān)于病情如果為根治性手術(shù)后，部分患者需要接受術(shù)后輔助化療，以減少復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移、提高治愈率。但化療后仍有復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的可能，需定期復(fù)查。如果手術(shù)有困難，或術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險高，可行新輔助化療，以降期、提高根治性手術(shù)的切除率、減少復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移等。但新輔助化療存在無效、甚至腫瘤進展的可能。如果為惡性腫瘤已經(jīng)發(fā)生了轉(zhuǎn)移，則以全身治療為主，可行姑息性化療，以延長生存時間，改善生活質(zhì)量。但存在治療無效、腫瘤進展的可能。對于腫瘤引起相關(guān)并發(fā)癥的患者，如存在上腔靜脈壓迫（心臟、大血管等受壓）、肺栓塞、出血、穿孔、脊髓壓迫等相關(guān)風(fēng)險，需要及時行相關(guān)處理。如果患者同時伴發(fā)其它疾病，如高血壓、糖尿病、乙型肝炎等，抗腫瘤藥物治療同時應(yīng)內(nèi)科隨訪，控制并發(fā)疾病。2.治療方案開始抗腫瘤藥物治療前，首先需要排除治療禁忌癥。如果一般情況欠佳的患者，腫瘤藥物治療的相關(guān)風(fēng)險非常大，需要結(jié)合具體情況進行選擇。一般需要體力狀態(tài)評分比較好，沒有心肝肺腎等禁忌癥，血常規(guī)、肝腎功能、心電圖符合標(biāo)準(zhǔn)的患者才能開始抗腫瘤藥物治療。治療方案的選擇一般需要根據(jù)相關(guān)治療指南，采用當(dāng)前的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。對于一些目前治療效果欠佳或者想進一步提高療效的情況下，可能會使用超適應(yīng)癥用藥或自費用藥。當(dāng)然這個需要和患者及家屬進行充分的溝通。3.治療風(fēng)險腫瘤藥物治療是“雙刃劍”，治療腫瘤的同時對人體也有一定的副作用?；熛嚓P(guān)不良反應(yīng)，如惡心嘔吐、發(fā)熱、腹瀉、白細胞粒細胞下降、貧血、血小板下降或其他不良反應(yīng)等。免疫治療相關(guān)不良反應(yīng)，如皮疹、發(fā)熱、腹瀉、免疫性肺炎、免疫性肝炎、免疫性心肌炎、免疫性內(nèi)分泌功能異?；蚱渌涣挤磻?yīng)等。靶向治療相關(guān)不良反應(yīng)，如皮疹、發(fā)熱、腹瀉、間質(zhì)性肺炎、內(nèi)分泌功能異常、高血壓、蛋白尿、出血或其他不良反應(yīng)等。嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)甚至可有生命危險。4.注意事項藥物治療后需要均衡飲食，加強營養(yǎng)，注意休息，避免受涼。嚴(yán)密監(jiān)測藥物不良反應(yīng)，早期發(fā)現(xiàn)、及時處理是取得良好效果的關(guān)鍵。每周查血常規(guī)1-2次，復(fù)查肝腎功能1次，如白細胞小于2.0×10^9/L，中性粒細胞低于1.0×10^9/L（如未打長效升白針，低于正常就要打針），血小板小于90×10^9/L時，應(yīng)及時至醫(yī)院就診予以升白、升血小板治療；如有貧血或肝腎功能異常及時處理；如有嘔吐影響進食、發(fā)熱、咳嗽胸悶、腹痛腹瀉、出血、頭暈頭痛或其他異常情況及時至醫(yī)院就診；控制其它并發(fā)疾病等。2022年05月15日1267
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高天副主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 骨與軟組織腫瘤科 ??軟組織肉瘤（SoftTissueSarcoma，STS）是一組間葉組織來源的惡性腫瘤，約占成人惡性腫瘤的1%。超過50%的患者會發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，阿霉素為主的化療方案仍是STS最重要的藥物治療手段，一線化療失敗的STS尚無公認的二線化療藥物及方案。隨著近幾年培唑帕尼和安羅替尼分別獲得FDA和NMPA批準(zhǔn)上市，為晚期STS二線治療提供了新的證據(jù)，抗血管生成酪氨酸激酶抑制劑（TyrosineKinaseInhibitors，TKI）在中取得了劃時代的進展。隨著國產(chǎn)抗血管生成TKI“明星藥物”安羅替尼醫(yī)保適應(yīng)癥的獲批，各個肉瘤中心正在開展一系列安羅替尼單藥或聯(lián)合化療，聯(lián)合免疫在晚期STS治療以及新輔助/輔助治療的相關(guān)探索，結(jié)果值得期待。一、?TKI的晚期治療TKI晚期二線治療??在培唑帕尼和安羅替尼獲批之前，國內(nèi)晚期STS的一線方案仍以阿霉素類如多柔比星、表柔比星和吡柔比星為主的單藥或多藥聯(lián)合化療。然而，治療早期應(yīng)用過阿霉素藥物并在一年內(nèi)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的患者就無法再從阿霉素類藥物治療中獲益，晚期患者總生存期一般在10-14月。??2012年FDA批準(zhǔn)培唑帕尼用于化療失敗的STS（排除脂肪肉瘤）。CoensC等報道PALETTE臨床試驗，一項III期多中心、隨機、安慰劑對照、雙盲試驗[1]。納入了372例患者，按照2：1比例隨機進入治療組和對照組，平滑肌肉瘤115例，滑膜肉瘤30例，其他101例。結(jié)果治療組的無進展生存（PFS）較對照組（4.6月v.s1.6月，p＜0.01）延長3個月，治療組的總生存（OS）較對照組（12.5月v.s10.7月）延長1.8月。治療組中PR6%、SD67%，34%的患者總生存期超過18個月。培唑帕尼理想的試驗結(jié)果使得FDA批準(zhǔn)它應(yīng)用于化療失敗的晚期肉瘤患者。???近年來中國自主研發(fā)的安羅替尼在STS治療上顯示了較好的療效，ALTER0203是一項多中心、隨機對照、Ⅱb期臨床試驗[2]，納入233例患者，安羅替尼?12mg/天，兩周給藥/一周停藥，3周為一個治療周期。結(jié)果，與對照組相比，安羅替尼組能顯著延長患者的無進展生存期約4.8個月（6.27vs.1.47個月，p<0.0001），安全性表現(xiàn)良好。安羅替尼組的中位無進展生存期（mPFS）為6.27個月，客觀反應(yīng)率（ORR）為10.13%，疾病控制率（DCR）為55.7%，治療優(yōu)勢明顯，副作用可控。于2019年6月成為國內(nèi)第一個獲得批準(zhǔn)的軟組織肉瘤抗血管生成TKI，2020-12軟組織肉瘤作為適應(yīng)癥新增納入醫(yī)保報銷名錄。??瑞戈非尼是小分子的口服抗血管形成藥物，對VEGFR、TIE-2、PDGFRs、RAF、KIT和FGFR都有抑制作用。REGOSARC試驗[3]共納入182例患者，隨機到瑞戈非尼和安慰劑組，瑞戈非尼組給予瑞戈非尼160mg,口服2天停藥7天，每28天一個療程。瑞戈非尼可延長多柔比星治療失敗的非脂肪肉瘤的PFS（4.0?個月Vs1.0?個月，P<0.0001），OS（13.0個月Vs9.0?個月）對滑膜肉瘤和平滑肌肉瘤效果較好，對脂肪肉瘤無效。TKI挑戰(zhàn)晚期一線治療??目前阿霉素仍然是晚期或轉(zhuǎn)移性STS一線化療的標(biāo)準(zhǔn)治療，TKI在二線治療中的表現(xiàn)讓人對它在一線治療中的應(yīng)用值得期待。盡管缺乏研究數(shù)據(jù)的支持，很多肉瘤中心已嘗試將TKI用于晚期STS的一線治療中。??培唑帕尼進行晚期一線治療的嘗試，2020年一項前瞻性隨機對照研究[4]。入組不適合化療的老年患者（年齡超過60歲）120例，其中81例培唑帕尼組，39例阿霉素組，結(jié)果顯示，培唑帕尼組和阿霉素組ORR分別為12.3%、15.4%，整體毒副作用相當(dāng)，其中阿霉素組的粒細胞減少明顯高于培唑帕尼組。??安羅替尼也進行晚期一線治療的臨床試驗，2021年ASCO大會收錄一項開放標(biāo)簽、單臂、多中心、II期臨床試驗(NCT03792542)[5]，結(jié)果入組29例患者。病理類型包括脂肪肉瘤(n?=?8),未分化的多形性肉瘤(n=5),纖維肉瘤(n=5),滑膜肉瘤(n=4),和其他(n?=?7)。治療持續(xù)時間的中位數(shù)是5.3個月,中位數(shù)PFS是沒有達到。1例獲得部分緩解(PR)，疾病穩(wěn)定?(SD)24例，ORR為3.85%(1/26)，疾病控制率(DCR)96.2%(25/26)。臨床獲益率(clinicalbenefitrate,CBR)，定義為超過4個月和6個月的患者獲得持久疾病控制(CR/PR/SD)的比例，分別為65.4%(17/26)和38.5%(10/26)。大多數(shù)不良事件(AE)為1級或2級。這項中期分析顯示，安羅替尼在局部晚期或轉(zhuǎn)移性STS的一線治療中具有良好的療效和良好的耐受性。??結(jié)合以上臨床試驗結(jié)果，對于一部分不適合化療，或者化療相關(guān)禁忌的患者可考慮采取單藥安羅替尼或培唑帕尼治療。患者高齡超過60歲，心功能不全，血液高凝狀態(tài)伴有靜脈血栓等，無法進行阿霉素化療可考慮單藥TKI治療。??TKI聯(lián)合化療晚期一線治療已有小樣本報道，2021年ASCO也收錄了相關(guān)臨床試驗結(jié)果，XinS等在一項二期、開放、單中心、單臂臨床試驗，針對晚期STS一線使用脂質(zhì)體多柔比星聯(lián)合安羅替尼方案[6]。結(jié)果顯示共有8例患者進行了評估，包括2例未分化多形性肉瘤、1例脂肪肉瘤、4例纖維肉瘤和1例滑膜肉瘤。2例(25%)獲得確PR，?3例(37.5%)SD。ORR和DCR分別為25%和62.5%。中位PFS為11.3個月，4個月時PFS率為50%。該研究提示安羅替尼聯(lián)合脂質(zhì)體阿霉素一線治療晚期STS患者可能具有抗腫瘤活性和可接受的毒性。??TKI聯(lián)合化療并序貫治療也是晚期一線和維持治療中一個重要方向，2021年ASCO收錄一項表柔比星聯(lián)合安羅替尼后再續(xù)貫安羅替尼一線治療晚期不可切除STS的Ⅱ期臨床研究，采用安羅替尼+表柔比星治療6個周期，如疾病無進展，續(xù)貫單藥安羅替尼治療[7]。結(jié)果:納入?33名患者入組，在30名可評估療效的患者中，主要亞型包括10例平滑肌肉瘤、8例纖維肉瘤、5例去分化脂肪肉瘤、4例滑膜肉瘤、2例未分化多形性肉瘤和1例上皮樣肉瘤。聯(lián)合治療周期平均為4.7個(范圍2-6)，13例患者接受安羅替尼維持治療。PFR12w、PFR6m、ORR、DCR分別為70%、53.8%、13.3%和80%。mPFS為11.5個月，中位OS尚未達到。截止到2020年1月仍有6名患者在接受治療。未觀察到與心臟相關(guān)不良反應(yīng)。試驗結(jié)論是晚期不能切除的STS患者可通過表阿比星聯(lián)合安羅替尼一線治療獲益。通常耐受性很好，特別是沒有短期心臟毒性。??整體來說，單藥TKI有效率在晚期一線治療中并未展現(xiàn)出超越阿霉素方案的優(yōu)勢，對于TKI聯(lián)合化療這樣的方案、維持治療方案也需要更大樣本量的臨床試驗。二、?TKI的輔助治療??軟組織肉瘤術(shù)后輔助治療使用抗血管TKI是沒有任何臨床證據(jù)。原因是腫瘤只有發(fā)展到相當(dāng)規(guī)模后才有新生血管生成，術(shù)后無瘤狀態(tài)目前不建議使用抗血管TKI。索拉非尼、舒尼替尼、培唑帕尼最早獲批用于腎癌中，在晚期患者的臨床試驗中都展現(xiàn)了很好的結(jié)果，但均未能在無瘤狀態(tài)病人中獲益，這也給我們的晚期STS輔助治療一定的啟示。??隨著安羅替尼在各個瘤種中展現(xiàn)良好的抗腫瘤效果和較低的毒副作用，逐漸成為國內(nèi)抗血管治療中的“明星藥物”，但是緋聞和爭議也隨之而來，最常見不規(guī)范的應(yīng)用就是術(shù)后輔助治療。不規(guī)范的治療不但不能使患者受益，而且為后續(xù)治療選擇帶來困難，從而影響患者的生存。三、?TKI的新輔助治療??進展期的STS的主要治療手段是手術(shù)，新輔助治療主要的目的就是腫瘤縮小，達到更高的R0切除率。進入靶向治療和免疫治療時代，給我們更多的選擇去探索新輔助藥物治療的方案，抗血管生成TKI和其他藥物聯(lián)合應(yīng)用已經(jīng)顯示出很好的前景。??如何篩選新輔助靶向治療獲益人群？抗血管生成TKI在化療中度敏感和相對不敏感的亞型中更加值得期待。目前新輔助化療可能獲益的患者沒有明確的生物標(biāo)志物，還是以不同亞型來作為預(yù)測，如平滑肌肉瘤、滑膜肉瘤和腺泡狀軟組織肉瘤。在ALTER0203實驗中的亞組分析中，平滑肌肉瘤（N=41）、滑膜肉瘤（N=51）和腺泡狀軟組織肉瘤（N=56）相比于安慰劑組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。脂肪肉瘤（N=20）、多形性未分化（N=22）、纖維肉瘤（N=20）、透明細胞肉瘤和上皮樣肉瘤（N=17）相比于安慰劑組也顯示出一定的生存優(yōu)勢，但是差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義，可能入組例數(shù)較少的原因[2]。??新輔助靶向治療后圍手術(shù)期的一些問題。術(shù)前使用抗血管生成治療后，一般認為停藥時間達到藥物的兩個半衰期對于手術(shù)傷口愈合是安全的，如安羅替尼的半衰期113小時，最好間隔10-14天再進行手術(shù)。一般四肢傷口愈合拆線需要14天左右，術(shù)后等待傷口完全愈合后再開始靶向治療，臨床中很多患者由于術(shù)后過早開始口服抗血管生成TKI導(dǎo)致傷口延遲愈合，甚至不愈合。??高復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率是困擾肉瘤患者長期生存的重要原因，新輔助/輔助治療的應(yīng)用提高了患者的無病生存和遠期生存。未來抗血管靶向治療和免疫治療也將逐步進入圍術(shù)期治療領(lǐng)域，同時可以聯(lián)合局部放療等手段，降低復(fù)發(fā)率，提高遠期生存。四、?TKI聯(lián)合免疫治療??TKI聯(lián)合免疫治療也是最近幾年的熱點，一項II期研究在晚期STS患者中評估了阿昔替尼聯(lián)合帕博利珠單抗的療效[8]。該研究共入組36例患者，其中33例（92%）接受研究藥物治療，可以進行安全性評估，8例（25.0%）PR，9例（28.0%）SD，DCR53.1%。中位療效持續(xù)時間為29周，至取得PR的中位時間為19.4周，總體人群3個月的PFS率達到65.6%。大多數(shù)治療取得緩解的患者為ASPS，安全性上，阿昔替尼聯(lián)合帕博利珠單抗的安全性與既往臨床試驗中兩個藥物作為單藥使用的安全性一致，毒性并未疊加。??國內(nèi)也有相關(guān)臨床試驗結(jié)果發(fā)表，今年ASCO大會壁報收錄了北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院和北京大學(xué)人民醫(yī)院共同開展的一項多中心、單臂、1b期試驗，針對化療失敗的STS使用安羅替尼聯(lián)合TQB2450注射液（PDL1抗體）[8]。結(jié)果納入30例患者被納入研究，12例腺泡狀軟組織肉瘤（ASPS），18例其他患者(7例滑膜肉瘤，4例平滑肌肉瘤，5例未分化多形性肉瘤，1例纖維肉瘤和1例上皮樣肉瘤)。PR為11/30,SD為14/30(46.7%)，PD為5/30(16.7%)，ORR為36.7%，DCR為83.3%。所有患者mPFS為9.6m,非ASPS組的mPFS4.9m。非ASPS的mOS為10.27m，而所有患者的mOS以及ASPS患者的mPFS和mOS均未達到。值得注意的是，ASPS的ORR為75%，DCR為100%。整體結(jié)果和國際上阿昔替尼+帕博利珠單抗結(jié)果比較一致，主要在ASPS亞型中明顯獲益。??免疫檢查點抑制劑單藥在STS中的療效較為有限，聯(lián)合治療將為特異的亞型帶來希望，如腺泡狀軟組織肉瘤、未分化多形性肉瘤、脂肪肉瘤等，尋找更好的聯(lián)合治療也是未來探索的目標(biāo)。??總之，小分子抗血管TKI目前仍是二線治療中獨占鰲頭的藥物，未來仍需探索更多新的藥物、新的適應(yīng)證以及新的聯(lián)合方案。STS具有發(fā)病率低，異質(zhì)性強，生物學(xué)特點復(fù)雜的特征，臨床試驗設(shè)計需更加謹慎對待，如何更好的應(yīng)用TKI類藥物需要我們大膽假設(shè)，小心驗證。參考文獻1.CoensC,vanderGraafWT,BlayJ-Y,etal:Health-relatedquality-of-liferesultsfromPALETTE:Arandomized,double-blind,phase3trialofpazopanibversusplaceboinpatientswithsofttissuesarcomawhosediseasehasprogressedduringorafterpriorchemotherapy—AEuropeanOrganizationforResearchandTreatmentofCancersofttissueandbonesarcomagroupglobalnetworkstudy(EORTC62072).Cancer121:2933-2941,20152.Anlotinibformetastasissofttissuesarcoma:Arandomized,double-blind,placebo-controlledandmulti-centeredclinicaltrial.YihebaliChi,YangYao,ShusenWang,GangHuang,QiqingCai,GuanningShang,GuowenWang,GuofanQu,QiongWu,YuJiang,JianminSong,JingChen,XiaZhu,ZhengdongCai,ChunmeiBai,YongkuiLu,ZhihuaYu,JingnanShen,andJianqiangCaiJournalofClinicalOncology201836:15_suppl,11503-115033.VincentBerry,LaurentBasson,EmilieBogart,etal:REGOSARC:Regorafenibversusplaceboindoxorubicin‐refractorysoft‐tissuesarcoma—Aquality‐adjustedtimewithoutsymptomsofprogressionortoxicityanalysis.??Cancer2017,123(12)2294-23024.ViktorG,etal:RandomizedComparisonofPazopanibandDoxorubicinasFirst-LineTreatmentinPatientsWithMetastaticSoftTissueSarcomaAge60yearsorOlder:ResultsofaGermanntergroupStudy.JournalofClinicalOncology.August24,2020:DOIhttps://doi.org/10.1200/JCO.20.007145.AphaseIIstudyofanlotinibinthefirst-linetreatmentoflocallyadvancedormetastaticsofttissuesarcoma.2021ASCO.6.AphaseIIstudyofanlotinibinthefirst-linetreatmentoflocallyadvancedormetastaticsofttissuesarcoma.2021ASCO7.AphaseⅡstudyofepirubicincombinedwithanlotinibfollowedbyanlotinibinthefirst-linetreatmentofadvancedunresectablesofttissuesarcoma.2021ASCO8.WilkyBA，?TruccoMM，?SubhawongTK，etal.Axitinibpluspembrolizumabinpatientswithadvancedsarcomasincludingalveolarsoft-partsarcoma：?asingle-centre，?single-arm，?phase2trial.LancetOncol2019，PublishedOnlineMay8.9.EfficacyandsafetyofanlotinibplusTQB2450inpatientswithadvancedsofttissuesarcoma:Amulticenter,singlearmed,phase1btrial.2021ASCO2022年05月09日4182
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