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陳勇主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 骨軟組織外科 目前靶向治療多用在不可切除或晚期軟組織肉瘤的二線治療，對于術(shù)后的軟組織肉瘤輔助靶向治療，目前還沒有確切臨床依據(jù)，因此尚未在臨床上推廣應(yīng)用。如培唑帕尼、安羅替尼、瑞戈非尼可以作為不可切除或晚期軟組織肉瘤的二線治療，但培唑帕尼、瑞戈非尼不推薦用于脂肪肉瘤。也有部分特殊的病理類型可考慮將靶向治療用于一線，如CDK4抑制劑哌柏西利可用于CDK4擴(kuò)增的高分化/去分化脂肪肉瘤，安羅替尼、培唑帕尼和舒尼替尼可用于腺泡狀軟組織肉瘤的一線治療，克唑替尼和賽瑞替尼可用于ALK融合的炎性肌纖維母細(xì)胞瘤一線治療，依維莫司和西羅莫司可用于惡性血管周上皮樣細(xì)胞瘤的一線治療，伊馬替尼可以用于隆突性皮纖維肉瘤的一線治療。2021年12月03日
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高天副主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 骨與軟組織腫瘤科 血管周圍上皮樣細(xì)胞腫瘤（Perivascular epithelioid cell tumor，PEComa）是一種由mTOR激活驅(qū)動(dòng)的超罕見軟組織肉瘤亞型，PEComas已被證明經(jīng)常在TSC1和/或TSC2基因中含有突變，導(dǎo)致 mTOR 通路的激活，主要形成于胃、腸、肺、女性生殖器官和泌尿生殖器官的軟組織上，大多數(shù)為良性。目前該病主要依靠手術(shù)治療，常規(guī)放化療無明顯療效，對于無法手術(shù)及發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移的患者尚無有效治療選擇，因此存在未滿足醫(yī)療需求。 2021年11月23日（美國洛杉磯），Aadi Bioscience公司宣布，美國FDA已批準(zhǔn)創(chuàng)新mTOR抑制劑Fyarro（sirolimus protein-bound particles） 西羅莫司白蛋白結(jié)合顆粒上市，用于靜脈注射治療局部晚期不可切除性/轉(zhuǎn)移性惡性血管周上皮樣細(xì)胞腫瘤（PEComa）成人患者。 Fyarro是美國FDA批準(zhǔn)的首款用于治療成人晚期惡性PEComa的藥物。 本次批準(zhǔn)是基于該藥在一項(xiàng)2期臨床試驗(yàn)AMPECT中獲得的積極數(shù)據(jù)。試驗(yàn)最新數(shù)據(jù)表明，接受Fyarro單藥治療的晚期惡性PEComa患者的總緩解率（ORR）達(dá)到了39%（n=12/31；95% CI：22%-58%），2例患者在長期隨訪后達(dá)到完全緩解（CR）。試驗(yàn)的中位緩解持續(xù)時(shí)間尚未達(dá)到，中位隨訪時(shí)間為36個(gè)月。92%的患者緩解持續(xù)時(shí)間大于或等于6個(gè)月。 PEComa主要依靠手術(shù)治療，常規(guī)放化療無明顯療效, 對于無法手術(shù)及腫瘤多處轉(zhuǎn)移的病例尚缺乏有效治療手段。mTOR是治療惡性PEComa很有前途的信號通路，在藥物治療選擇考慮，首選依維莫司，其次選擇西羅莫司。耐藥后，有文獻(xiàn)報(bào)道多柔比星+異環(huán)磷酰胺的方案有一定的作用。如果常規(guī)治療腫瘤進(jìn)展耐藥，可以考慮二代基因測序，之前患者中有一例腹腔巨大PEComa，依維莫司維持治療4月后進(jìn)展，二代基因測序檢測同時(shí)發(fā)現(xiàn)PDL1高表達(dá)，目前持續(xù)PD1抗體維持，給其他患者提供一個(gè)用藥思路。新上市的白蛋白西羅莫司證據(jù)級別超過其他藥物，成為PEComa第一個(gè)批準(zhǔn)的藥物，實(shí)際還是建立在mTOR通路西羅莫司治療有效的基礎(chǔ)上，更改了藥物包膜的性質(zhì)，最終得到了很好的臨床試驗(yàn)結(jié)果。2021年11月28日3207
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崔文瑤主任醫(yī)師 遼寧省腫瘤醫(yī)院 疼痛舒緩科 1926年，柏林凱撒學(xué)院的Otto Warburg博士宣布，癌癥的原因是在細(xì)胞水平上缺氧。該理論讓他獲得1931年、1944年諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)，是有史以來唯一獲得兩個(gè)諾貝爾獎(jiǎng)醫(yī)學(xué)的人。 與正常組織相比，腫瘤在缺氧環(huán)境中生長旺盛。慢性缺血期間，正常組織往往死亡，而腫瘤則傾向于生長。過去二十年里，三氧自血療法是有效的治療，它增加缺氧組織的供氧，長期的三氧自血療法可以糾正腫瘤缺氧，對于放化療具有增敏作用，并在放化療后表現(xiàn)出有效的輔助治療作用。此外，它還能重新平衡慢性氧化應(yīng)激，減少疲勞。 遼寧省腫瘤醫(yī)院疼痛康復(fù)科，配備進(jìn)口二代及三代免疫三氧血治療儀，在對癌癥患者治療中發(fā)現(xiàn)，免疫三氧血治療后很多患者疼痛緩解、睡眠及食欲均有改善，提高術(shù)后、放化療患者的生活質(zhì)量，受到很多患者的好評。2021年11月07日618
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屈國倫主治醫(yī)師 上海市閔行區(qū)腫瘤醫(yī)院 腫瘤外科 軟組織肉瘤手術(shù)方式有哪些？ 1?邊緣切除術(shù)（切除活檢）：指在腫瘤的包膜外或反應(yīng)區(qū)邊緣，將腫瘤全部切除的手術(shù)方法。此種切除有瘤組織殘留可能，復(fù)發(fā)率高，術(shù)后根據(jù)病理應(yīng)追加補(bǔ)切、放療或化療。 2.?廣泛切除術(shù)：理論上的廣泛切除指在腫瘤多維面立體層次以外，正常組織中3-5cm處作為切緣，術(shù)中不暴露腫瘤的完整切除。此類手術(shù)被視為肉瘤最基本手術(shù)之一。對于肉瘤跳躍性病灶或外圍顯微衛(wèi)星病灶不能達(dá)到很好切除。 3. 根治性切除術(shù)（間室切除術(shù)）：間室切除術(shù)是近年來提出的一種以間室概念為基礎(chǔ)的手術(shù)方法。人體一些部位的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)具有自然屏障作用，當(dāng)肉瘤位于其中時(shí)，在相當(dāng)一段時(shí)間內(nèi)，對腫瘤有一定約束作用，腫瘤相當(dāng)于在間室內(nèi)，將此類結(jié)構(gòu)連同肉瘤全部切除，視為間室切除術(shù)，若腫瘤侵犯相鄰間室，則涉及到多肌群的切除。缺點(diǎn)功能損毀嚴(yán)重。 4.截肢術(shù)：切除肢體的一部分或全部，術(shù)后出現(xiàn)殘疾，相應(yīng)功能喪失。適用于四肢反復(fù)復(fù)發(fā)的高級別肉瘤，侵犯范圍廣和深，導(dǎo)致多處污染及保肢手術(shù)不能獲得滿意外科邊界的病例。 5. 屏障切除術(shù)：這是復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院目前所推薦和常用的術(shù)式，逐漸被證實(shí)能降低肉瘤局部復(fù)發(fā)率。屏障切除術(shù)定義：在能阻擋肉瘤生長或能改變?nèi)饬錾L方向的致密的屏障組織外，對肉瘤實(shí)行大塊切除。切除的組織中除了肉瘤之外，還可能包括骨、軟骨、神經(jīng)、血管、肌肉、筋膜和皮膚等重要結(jié)構(gòu)。2021年10月29日979
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謝勉主任醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 免疫治療在軟組織肉瘤中的探索 首先帶來的是有關(guān)免疫檢查點(diǎn)抑制劑（ICIs）的兩篇研究。雖然相比于其它實(shí)體腫瘤，肉瘤的整體體細(xì)胞突變頻率并不高，但根據(jù)大家廣為熟知的SARC028研究和其它一些早期研究結(jié)果顯示，一些特定的亞型如多形性未分化肉瘤、去分化脂肪肉瘤、腺泡狀軟組織肉瘤，對于ICIs較為敏感。其它一些更為罕見的亞型，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者由于缺乏更少的治療選擇，ICIs的應(yīng)用探索成為大家聚焦的熱點(diǎn)。 其次，隨著ICIs聯(lián)合化療越來越多的應(yīng)用于各種實(shí)體腫瘤的治療，在軟組織肉瘤中探索最佳的聯(lián)合方案也成為目前的研究前沿。曲貝替定很多年前已獲得FDA及EMA治療軟組織肉瘤和卵巢癌的適應(yīng)癥批準(zhǔn)。作為可以靶向作用于腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞的化療藥物，曲貝替定與ICIs的聯(lián)合從研究方案設(shè)計(jì)開始就引起了人們極大的關(guān)注。 Abs1619O AcSé Pembrolizumab研究初步結(jié)果——單藥帕博利珠單抗在罕見肉瘤隊(duì)列中的療效 AcSé Pembrolizumab是一項(xiàng)由法國抗癌聯(lián)盟（Ligue contre le cancer）發(fā)起的II期、單臂、開放標(biāo)簽、多中心臨床研究(NCT03012620)，目的在于探索單藥帕博利珠單抗在多種罕見類型實(shí)體腫瘤中的療效及安全性。研究的主要納入標(biāo)準(zhǔn)為年齡＞18歲，PS≤1，標(biāo)準(zhǔn)治療失敗的晚期腫瘤?；颊呓邮芄潭▌┝康呐敛├閱慰?00 mg q3w治療，治療最多持續(xù)2年。研究主要終點(diǎn)是基于RECIST1.1評估的客觀緩解率（ORR），次要終點(diǎn)包括臨床獲益率（CBR）、緩解持續(xù)時(shí)間（DOR）、無進(jìn)展生存率（PFS）、總生存率（OS）和安全性。 此次ESMO大會(huì)由Jean-Yves Blay教授報(bào)告了帕博利珠單抗在罕見肉瘤隊(duì)列中的結(jié)果。所有入組的亞型均為年發(fā)病率＜0.2/105的罕見肉瘤。2017年7月到2020年2月，共納入了80例罕見肉瘤，其中脊索瘤24例，腺泡狀軟組織肉瘤（ASPS）13例，促結(jié)締組織增生性小圓細(xì)胞腫瘤（DSRCT）6例，SMARCA4突變的惡性橫紋肌樣腫瘤（SMRT）6例，其他組織類型2例。中位治療周期數(shù)為5（范圍1-33）。最佳療效為PR的有13例（16.25%，95%CI:8.9～26.2%），SD有29例（36.25%），最佳療效與組織學(xué)類型存在相關(guān)性（p=0.010），其中治療有效的組織學(xué)類型包括脊索瘤2例（8%），ASPS 5例（39%），DSRCT1例（17%），SMRT 3例（50%），其他組織類型2例（6%）。研究隊(duì)列整體的中位PFS 7.9個(gè)月，其中54例（67.5%）患者在平均4個(gè)周期后停止治療，28例患者在平均3個(gè)周期后死亡（與腫瘤相關(guān)27例，其他1例）。截至數(shù)據(jù)分析時(shí)間，5個(gè)不同組織學(xué)亞型組的1年P(guān)FS率分別為35%、58%、0、62.5%和8%，中位PFS分別為5.7個(gè)月、14個(gè)月、5個(gè)月、未達(dá)到和2.7個(gè)月（ p =0.00016），1年OS率分別為72%、90%、50%、83%和40%（ p =0.02）。 結(jié)論：帕博利珠單抗在某些罕見的特定亞型肉瘤中表現(xiàn)出較好的臨床療效。 Abs-LBA67 TRAMUNE——曲貝替定聯(lián)合度伐利尤單抗治療晚期軟組織肉瘤lb期擴(kuò)展隊(duì)列研究結(jié)果 TRAMUNE是一項(xiàng)多中心、前瞻性、Ib期臨床試驗(yàn)（NCT03085225），該研究旨在評估曲貝替定聯(lián)合PD-L1抑制劑度伐利尤單抗在不可切除或轉(zhuǎn)移性軟組織肉瘤和復(fù)發(fā)性卵巢癌的安全性和初步療效。研究采用經(jīng)典的3+3設(shè)計(jì)，設(shè)定曲貝替定三個(gè)爬坡劑量：1 mg/m 2 、1.2 mg/m 2 和1.5 mg/m 2 靜脈3小時(shí)輸注（D1），度伐利尤單抗1120 mg/m 2 固定劑量（D2），q3w。主要終點(diǎn)為評估治療安全性、最大耐受劑量（MTD）和劑量限制性毒性（DLT），并根據(jù)結(jié)果確定II期研究曲貝替定的推薦劑量（RP2D）。次要終點(diǎn)將分別在軟組織肉瘤和卵巢癌兩個(gè)隊(duì)列中進(jìn)行擴(kuò)展研究，探索聯(lián)合治療的ORR、6個(gè)月的無進(jìn)展率（PFR）、PFS、OS，并探索免疫治療的療效相關(guān)生物標(biāo)志物。 2017年10月至2019年11月期間，共納入40例標(biāo)準(zhǔn)一線治療失敗的軟組織肉瘤或卵巢癌患者：劑量遞增階段入組了9例患者（3例為1.0 mg/m 2 ，6例為1.2 mg/m 2 ），最終確定了曲貝替定的MTD為1.2 mg/m 2 。在劑量爬坡階段，9例患者中最常見的不良反應(yīng)包括1-2級乏力、胃腸道不適、全血細(xì)胞減少或肝細(xì)胞溶解綜合征；5例發(fā)生了SAE，占55.5%，包括1例3級輸注反應(yīng)、1例3級心功能不全、1例4級中性粒細(xì)胞減少、2例4級肝細(xì)胞溶解綜合征。在擴(kuò)展研究隊(duì)列中，分別納入了15例卵巢癌，16例軟組織肉瘤患者，其中11例患者發(fā)生了SAE，占37%，包括1例2級肺炎、2例2-3級心功能不全、5例4級中性粒細(xì)胞減少、1例4級肝細(xì)胞溶解、2例5級再障伴發(fā)熱。綜合評估劑量遞增及劑量擴(kuò)展階段出現(xiàn)的不良反應(yīng)，共19例（63%）患者發(fā)生了3-4級SAE。在軟組織肉瘤隊(duì)列中，中位隨訪10.7個(gè)月，6例患者（43%）獲得不同程度的腫瘤縮小，其中1例平滑肌肉瘤患者達(dá)到PR，總體ORR為7.1%，8例患者SD；6個(gè)月的PFR為28.6%，中位PFS 2.3個(gè)月。進(jìn)一步探索免疫標(biāo)志物CD163、CD8，未顯示出其與療效及PFS間存在相關(guān)性，但基線時(shí)CD8high/163low的患者有獲益趨勢。 對于標(biāo)準(zhǔn)治療失敗的轉(zhuǎn)移性軟組織肉瘤，雖然曲貝替定聯(lián)合PD-L1抑制劑度伐利尤單抗（T+D）具有一定的抗腫瘤活性，但其較高的SAE發(fā)生率需要引起關(guān)注。 評述 以上兩項(xiàng)來自法國學(xué)者的前瞻性臨床研究主要探索了ICIs在軟組織肉瘤中的治療效果和耐受性。AcSé Pembrolizumab研究評估了帕博利珠單抗單藥的療效，結(jié)果顯示ORR為15%，mPFS為7.9個(gè)月。雖然免疫檢查點(diǎn)抑制劑對于某些特定的軟組織肉瘤亞型如ASPS具有良好的療效，但對于其它的一些罕見的亞型療效如何，由于這些亞型發(fā)病率低，針對性的臨床研究數(shù)據(jù)極為缺乏。本研究首次顯示，SMARCB1/A4失活突變導(dǎo)致INI1蛋白表達(dá)缺失的橫紋肌樣腫瘤（SMRT）中，50%（3/6）的患者獲得PR。INI1也被稱為SMARCB1，是SWI/SNF復(fù)合物的核心基因，而SWI/SNF是一種多亞單位組成的染色質(zhì)重構(gòu)復(fù)合物，組成SWI/SNF的其它輔助調(diào)節(jié)亞基還包括ARID2、BRD7等。INI-1失活突變可以激活I(lǐng)FN-γ的應(yīng)答從而增加趨化因子的分泌并招募更多的效應(yīng)T細(xì)胞。惡性橫紋肌樣腫瘤、上皮樣肉瘤（多伴有INI-1表達(dá)缺失）、去分化脊索瘤等腫瘤可能通過相似的機(jī)制對免疫檢查點(diǎn)抑制劑具有較好的應(yīng)答。該研究結(jié)果顯示，除了SMRT外，在上皮樣肉瘤中單藥帕博利珠單抗的療效為20%（1/5），脊索瘤的有效率為8%，部分驗(yàn)證了其背后的機(jī)制推斷。 曲貝替定通過介導(dǎo)M2型巨噬細(xì)胞耗竭發(fā)揮抗腫瘤的免疫效應(yīng)，已在小鼠腫瘤模型中證實(shí)與ICIs有協(xié)同作用。在卵巢癌模型中曲貝替定聯(lián)合ICIs治療能夠通過上調(diào)PD-L1的表達(dá)、清除Treg和MDSC細(xì)胞，發(fā)揮抗腫瘤的協(xié)同作用。而在小鼠骨肉瘤模型中，曲貝替定可以通過上調(diào)PD-1的表達(dá)增加腫瘤浸潤T細(xì)胞的數(shù)量發(fā)揮協(xié)同作用。因此TRAMUNE研究的結(jié)果被寄予厚望。TRAMUNE研究評估了曲貝替定聯(lián)合PD-L1抑制劑度伐利尤單抗的療效和安全性。但該研究的ORR僅為7.1%，且SAE發(fā)生率高達(dá)63%，分析該研究產(chǎn)生陰性結(jié)果的原因，將為我們更好的優(yōu)化聯(lián)合治療模式提供依據(jù)，該研究中顯示出的顯著肝毒性和骨髓毒性機(jī)制也值得我們進(jìn)一步研究。 綜上，ICIs在軟組織肉瘤的治療中顯示了一定的療效，尤其在伴有SWI/SNF復(fù)合物功能異常的腫瘤中（如上皮樣肉瘤、去分化脊索瘤等）值得進(jìn)一步探索療效。關(guān)注不同的組織亞型背后對免疫治療的不同反應(yīng)機(jī)制，探索療效相關(guān)的生物標(biāo)志物以及最佳的聯(lián)合治療模式任重道遠(yuǎn)。2021年10月17日2173
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譚智超主治醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 骨與軟組織腫瘤科 一．關(guān)于血管肉瘤血管肉瘤（angiosarcoma，AS）是一類起源于內(nèi)皮細(xì)胞的罕見腫瘤。根據(jù)美國數(shù)據(jù)，血管肉瘤的年發(fā)病率為2-3例/百萬人，好發(fā)于老年人，發(fā)病的平均年齡是73歲，男性與女性的發(fā)病幾率均等。理論上，血管肉瘤可發(fā)生于身體任何部位。然而在男性中，其更好發(fā)與頭面部；而在女性中，放療或淋巴水腫相關(guān)的血管肉瘤更為常見。已知血管肉瘤的確定誘因是放療和慢性淋巴水腫。如女性乳腺癌術(shù)后的輔助放療及上肢的淋巴水腫，是導(dǎo)致血管肉瘤的明確危險(xiǎn)因素。但這并不能解釋頭部及其他部位的血管肉瘤的成因。其他相關(guān)的危險(xiǎn)因素包括：有毒物質(zhì)暴露（如氯乙烯、二氧化釷、類固醇、苯肼、砷和鐳）、紫外線照射、動(dòng)靜脈瘺、免疫抑制狀態(tài)及著色性干皮病，但這些因素的作用程度目前尚不清楚。血管肉瘤整體是一類異質(zhì)性較大、進(jìn)展快、惡性度高的腫瘤。本文僅討論頭部血管肉瘤。由于血管肉瘤在初發(fā)病時(shí)與良性血管瘤、淤青或淋巴管瘤非常接近（如圖1、2），常常表現(xiàn)為紅腫、瘀斑、皮膚結(jié)節(jié)，患者常常就診于皮膚科，考慮到這一腫瘤極低的發(fā)病率，即便是有經(jīng)驗(yàn)的皮膚科醫(yī)師，也可能難以在第一時(shí)間作出正確的診斷。即使是美國的數(shù)據(jù)，也顯示血管肉瘤患者從發(fā)病到確診所花費(fèi)的時(shí)間達(dá)到了5.1個(gè)月（中位數(shù)）。在顯微鏡下，血管肉瘤常表現(xiàn)為非典型的上皮細(xì)胞形成的血管竇樣結(jié)構(gòu)或彌漫性的上皮樣梭形細(xì)胞。在基因檢測方面，血管肉瘤最常見的基因突變包括PTLR、PLCG1、KRAS、NRAS、TP53和CDKN2A，一般沒有染色體異常。然而這些基因突變基本并不會(huì)對臨床治療有意義。圖1. 頭部血管肉瘤表現(xiàn)（本圖來自于Multidisciplinary Management of Angiosarcoma- A review, Emily C. Sturm, etc, 2020）圖2. 頭部血管肉瘤表現(xiàn)（本圖來自于Cutaneous Angiosarcoma: The Possibility of New Treatment Options Especially for Patients with Large Primary Tumor, Yasuhiro Fujisawa, 2018）二．治療手段1. 手術(shù) 目前普遍的共識是，血管肉瘤如能手術(shù)應(yīng)選擇手術(shù)治療。但需要注意，滿足手術(shù)條件的血管肉瘤患者并不多?？梢园蜒苋饬鱿胂蟪梢豢脴?，肉眼可見的病灶是其樹干，而病灶周邊常常具有大量的微小病灶浸潤到周圍，此為其“樹根”。由于血管肉瘤具有廣泛侵襲性、浸潤性和早期發(fā)生衛(wèi)星轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)，在手術(shù)時(shí)不能僅僅切除可見病灶，而應(yīng)在可見病灶周圍切除盡可能多的“正?！苯M織（一般3-5cm）來盡量保證沒有殘余腫瘤。尤其值得注意的是，術(shù)中快速冰凍病理并不能保證切緣干凈。根據(jù)Pawlik等人的研究，對于血管肉瘤，術(shù)中冰凍病理即使報(bào)出陰性結(jié)果，其準(zhǔn)確率也只有1/3。這是由于血管肉瘤本身的特性決定的。事實(shí)上，在頭部的血管肉瘤患者中，由于腫瘤進(jìn)展快、診斷耗費(fèi)時(shí)間長，就診的時(shí)候腫瘤范圍常常非常廣泛，且周圍常有重要毗鄰器官如眼、耳等，因而實(shí)現(xiàn)廣泛切除一般是不現(xiàn)實(shí)的。另外還有對頭面部血管肉瘤患者手術(shù)不利的一點(diǎn)是，術(shù)后由于廣泛的皮膚缺損，進(jìn)行修復(fù)重建是非常必要的。而對于頭部如此廣泛的皮膚缺損，需要有經(jīng)驗(yàn)的整形科醫(yī)師進(jìn)行精細(xì)化設(shè)計(jì)，且術(shù)后發(fā)生皮瓣壞死的概率較高。目前有的外國研究者（Buschmann等）認(rèn)為，手術(shù)切除想要達(dá)到完整根治腫瘤是“不可能且不必要的”，術(shù)后的軟組織修復(fù)亦不應(yīng)以恢復(fù)外形作為第一治療目標(biāo)，而應(yīng)是“盡快使得患者傷口安全恢復(fù)以便能夠接受后續(xù)治療”。而這里提到的后續(xù)治療，所指的就是放療。2. 放療放療在血管肉瘤的局部控制中具有重要地位。目前普遍的共識是，即便患者進(jìn)行手術(shù)治療，術(shù)后亦應(yīng)接受放療。單純手術(shù)后5年內(nèi)復(fù)發(fā)的概率將達(dá)到70%以上，若聯(lián)合放療，可將局部復(fù)發(fā)率降低至20%以下。放療應(yīng)有有經(jīng)驗(yàn)的放療科醫(yī)師設(shè)計(jì)靶區(qū)操作，一般并不需要進(jìn)行全頭皮的照射；如在就診時(shí)即有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可考慮靶區(qū)內(nèi)包括轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。建議的放療劑量應(yīng)達(dá)到60-70Gy，分割劑量為2Gy/次。設(shè)計(jì)良好的放療可以達(dá)到與手術(shù)同樣的局部控制效果，B. Ashleigh Guadagnolo等人報(bào)道，放療后可使85%的患者肉眼腫瘤完全消失。然而單純放療亦并不能作為血管肉瘤的唯一治療手段，單純放療而不追加其他治療的患者，其5年的局部復(fù)發(fā)率與單純手術(shù)相同，同樣達(dá)到了70%以上。3. 化療化療在血管肉瘤的全身控制中起到重要作用。多篇文獻(xiàn)顯示，即便是單純化療，對于血管肉瘤的有效率可達(dá)到60%（Fata、Keith M. SKubitz、Stacchiotti）。目前在NCCN指南中，對于血管肉瘤推薦的方案為紫杉醇或多柔比星。在我們中心，發(fā)現(xiàn)脂質(zhì)體多柔比星亦能對血管肉瘤取得良好的效果，并且患者能夠耐受其副反應(yīng)。以下介紹我中心常用的針對血管肉瘤的治療方案。3.1脂質(zhì)體多柔比星脂質(zhì)體多柔比星是將多柔比星包裹在脂質(zhì)體內(nèi)形成的改良藥物。其特點(diǎn)在于：藥物外面包裹的聚乙二醇可減少內(nèi)皮網(wǎng)狀系統(tǒng)對其的吞噬，延長藥物在血液系統(tǒng)中的存續(xù)時(shí)間。脂質(zhì)體多柔比星最初應(yīng)用于Kaposi肉瘤患者，因其在該種肉瘤中蓄積濃度可明顯高于周圍正常組織。后Keith M Skubitz回顧性研究發(fā)現(xiàn)，其對與血管肉瘤亦有良好效果。我中心將其作為血管肉瘤患者化療的一線藥物，因其不良反應(yīng)較小。待下文舉例說明中可看出，對于70歲以上老年患者，使用脂質(zhì)體多柔比星后，不良反應(yīng)一般為乏力、疲倦、惡心（持續(xù)1周左右），白細(xì)胞減低（多為2度），均為預(yù)期中的不良反應(yīng)且較易控制。3.2白蛋白紫杉醇白蛋白紫杉醇是將紫杉醇以白蛋白包裹后形成的新型藥物，其相比于傳統(tǒng)的紫杉醇優(yōu)勢在于：減輕了紫杉醇的過敏反應(yīng)；提高了化療藥物在腫瘤組織的富集濃度；可從外周靜脈輸注，方便給藥。然而其仍有紫杉醇所帶來的一系列不良反應(yīng)，如骨髓抑制相對嚴(yán)重、惡心嘔吐、外周神經(jīng)毒性（手足麻木）等癥狀。3.3吉西他濱+多西他賽吉西他濱+多西他賽（GD）方案是另一種傳統(tǒng)的血管肉瘤化療方案。該方案使用時(shí)間較長，根據(jù)既往文獻(xiàn)報(bào)道，對血管肉瘤亦有良好效果，然而骨髓抑制較為嚴(yán)重，且每周期需要給藥2次，較上述兩種方案有所不便。根據(jù)我中心使用經(jīng)驗(yàn)，該方案使用后骨髓抑制常可達(dá)到4度，使用該方案的患者，需密切監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功，若有白細(xì)胞、血紅蛋白或血小板任一降低，需及時(shí)處理，必要時(shí)需住院支持治療。4.免疫治療免疫治療是近年來新出現(xiàn)的治療手段，目前最常見的免疫治療藥物是PD-1抑制劑。雖然包括血管肉瘤在內(nèi)的軟組織肉瘤缺乏常見的PD-1療效預(yù)測手段（如CPS、TMB、PD-1豐度或PD-L1豐度等），但PD-1仍然能在血管肉瘤中起到良好的治療效果。既往曾有文獻(xiàn)使用白介素-2作為化療的免疫輔助藥物，并在血管肉瘤中起到了較好的效果。PD-1上市后，免疫輔助的熱點(diǎn)轉(zhuǎn)為PD-1。雖然單獨(dú)針對血管肉瘤的PD-1研究尚缺乏，但是根據(jù)既往軟組織肉瘤研究的經(jīng)驗(yàn)，使用免疫檢查點(diǎn)抑制劑單獨(dú)治療的血管肉瘤患者，70%（5/7）都起到了效果（Florou. V等），這可能是因?yàn)檠苋饬龀３＞哂卸喟l(fā)的基因突變，使得PD-1增強(qiáng)后的免疫細(xì)胞易于識別并殺傷腫瘤細(xì)胞。目前PD-1在我中心并不會(huì)單獨(dú)使用，而是作為化療的輔助藥物共同使用。5.靶向治療理論上來說，血管肉瘤由于其廣泛的新生血管生成特點(diǎn)，應(yīng)對TKI或貝伐單抗等抗血管生成藥物有效。貝伐單抗作為抗VEGF靶點(diǎn)的藥物，單獨(dú)使用時(shí)確對血管肉瘤有一定效果，然而隨機(jī)對照研究顯示，化療聯(lián)合貝伐單抗，相比于單純化療并沒有治療效果上的優(yōu)勢，因而目前貝伐單抗并非我中心的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。至于其他的TKI藥物，如帕唑帕尼、阿帕替尼、安羅替尼等，可對包括VEGF等多個(gè)血管生成靶點(diǎn)造成抑制，然而根據(jù)晚期肉瘤患者的研究顯示，TKI類藥物對于血管肉瘤的有效率在10-20%之間，并非令人滿意。由于缺乏有效的證據(jù)，目前我科不會(huì)首選此類靶向藥單獨(dú)使用或聯(lián)合化療用于治療血管肉瘤。三．我中心治療經(jīng)驗(yàn)簡介近年來我中心接治了相當(dāng)一部分的頭部血管肉瘤患者。由于患者就診于我中心之前常輾轉(zhuǎn)于多個(gè)醫(yī)院難以獲得明確診斷，于我中心就診時(shí)其病灶常常較為巨大，難以手術(shù)。因而我科采取了多種治療方式聯(lián)合的治療手段，目前在絕大多數(shù)患者中取得了較為良好的效果。需要注意的是，血管肉瘤通常不能以單一方案治療結(jié)束。常見的治療流程是：一線化療方案→部分腫瘤被殺滅，部分腫瘤殘留→二線化療方案→進(jìn)一步殺滅腫瘤→如有殘留，三線化療方案。中間需以放療增強(qiáng)局部控制效果。放療后仍需鞏固化療或免疫治療。病例一：40+男性，左側(cè)額部廣泛浸潤的腫瘤，侵犯廣泛，難以手術(shù)，且伴有左側(cè)耳后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。我科以多柔比星脂質(zhì)體+達(dá)卡巴嗪+PD-1治療6周期→腫瘤大部殺滅→更換方案為白蛋白紫杉醇→效果一般→更換方案為吉西他濱+多西他賽+PD-1治療，間以放療治療后，目前腫瘤已消失，鞏固治療中。病例二：70+女性，額部血管肉瘤，可見多發(fā)衛(wèi)星灶，腫瘤距離眼瞼、鼻梁、耳廓均較近，難以手術(shù)切除。我科給予脂質(zhì)體多柔比星+達(dá)卡巴嗪+PD-1方案化療，患者耐受良好，副反應(yīng)包括乏力、惡心、白細(xì)胞減低（2-3度），目前放療中。四．小結(jié)血管肉瘤是一類惡性度高、侵襲性廣的腫瘤，頭皮是其好發(fā)部位之一。由于其診斷困難，再加上頭部附近毗鄰多個(gè)重要器官，理論上可選擇的手術(shù)治療在頭部血管肉瘤患者中常難以實(shí)現(xiàn)，此時(shí)采用包括化療、放療在內(nèi)的多種方式聯(lián)合治療就顯得十分有必要。我中心采用化療+免疫治療，并聯(lián)合放療的方式，在這一類患者中取得了較為滿意的效果。雖然其后續(xù)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況目前仍需觀察，但考慮到腫瘤對藥物良好的反應(yīng)率，我們對于患者的預(yù)后抱有較高的信心。此外，來我院就診的優(yōu)勢在于，我院是北京市醫(yī)保指定的脂質(zhì)體多柔比星可報(bào)銷的兩家醫(yī)院之一，對于外地患者，可辦理異地醫(yī)保轉(zhuǎn)診后，同樣可享受報(bào)銷政策，可較為大幅的減輕患者家庭負(fù)擔(dān)。如有進(jìn)一步需幫助的患者，可就診于北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院骨與軟組織腫瘤科。北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院，骨與軟組織腫瘤科譚智超 醫(yī)師2021年09月12日5138
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李文軍主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 手外科 腱鞘巨細(xì)胞瘤，又稱為黃色素瘤或良性滑膜瘤，多發(fā)生在手指，以中年及老年患者為多見，兒童也可以發(fā)生。確切的病因目前尚不清楚。腫瘤一般為圓形或結(jié)節(jié)狀，大小不一，其形狀和硬度變化很大，幾乎每一個(gè)患者都不一樣，該腫瘤病理雖為良性，但它是一種侵襲性生長的腫瘤，可以侵蝕指骨、可以長入關(guān)節(jié)囊內(nèi)、可沿著腱鞘形成多發(fā)腫塊，甚至圍繞手指長一圈。本病的手術(shù)越早效果會(huì)越好，瘤子越大手術(shù)效果就會(huì)大打折扣，另外對周圍組織也會(huì)造成侵蝕。該腫瘤容易復(fù)發(fā)，但復(fù)發(fā)后仍可再行手術(shù)切除，因此，患者在發(fā)現(xiàn)手部包塊時(shí)要及時(shí)就診以明確診斷，以免耽誤治療，需要注意的是兒童的包塊更應(yīng)該積極去就診，因?yàn)榇四[瘤在兒童有惡性的可能。典型病例，患者男性，示指腱鞘巨細(xì)胞瘤術(shù)后復(fù)發(fā)，腫瘤環(huán)繞示指生長。再次手術(shù)后功能恢復(fù)良好，但也要注意隨訪，防止復(fù)發(fā)。術(shù)前體位照背側(cè) 術(shù)前體位照掌側(cè) 術(shù)中切除的腫物2021年08月29日2651
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李茹恬主任醫(yī)師 南京鼓樓醫(yī)院 腫瘤中心 安羅替尼是目前軟組織肉瘤中應(yīng)用最為廣泛的一種口服靶向藥物。但在門診時(shí)，我們發(fā)現(xiàn)不少患者術(shù)后不愿接受化療時(shí)，會(huì)口服安羅替尼；也有患者會(huì)問，我開完刀了，吃安羅替尼行不行？對此，我們的觀點(diǎn)是，不建議這樣服用。原因有以下幾點(diǎn)：第一，所有藥物的應(yīng)用都建議依據(jù)說明書，說明書的背后，其實(shí)是較為翔實(shí)的臨床研究數(shù)據(jù)積累。有了這些“依據(jù)”，醫(yī)生心里才有底。安羅替尼在說明書上規(guī)定的用法是：“適用于腺泡狀軟組織肉瘤、透明細(xì)胞肉瘤以及既往至少接受過含蒽環(huán)類治療后進(jìn)展或復(fù)發(fā)的其他晚期軟組織肉瘤”。為什么這樣規(guī)定呢？這是主要是基于ALTER0303臨床研究，這個(gè)臨床研究證明了，對于晚期軟組織肉瘤患者，在采用含蒽環(huán)類（例如阿霉素、表阿霉素）治療后，如果病情又進(jìn)展了，這時(shí)口服安羅替尼是有效的。也就是說，安羅替尼適用的患者是晚期軟組織肉瘤，例如有轉(zhuǎn)移的，病灶太大不能切除的，復(fù)發(fā)后不能手術(shù)的。對于做過了手術(shù)，病灶完整切除的，目前并沒有術(shù)后應(yīng)用安羅替尼的依據(jù)。第二，從安羅替尼的作用機(jī)制上來說，這是一種多靶點(diǎn)的“抗血管生成藥物”。所謂的抗血管生成，就是指，腫瘤在生長時(shí)，需要有血管輸送營養(yǎng)，安羅替尼可以抑制腫瘤血管生長，從而把腫瘤“餓死”。但在手術(shù)之后，肉眼可見的腫瘤都已經(jīng)被切除，此時(shí)就不存在腫瘤血管生長的問題。第三，藥物的使用時(shí)間。術(shù)后的化療，一般是4-6個(gè)周期（特殊類型的肉瘤除外），時(shí)間3-4個(gè)月。但是，如果術(shù)后應(yīng)用安羅替尼，應(yīng)該口服多長時(shí)間？這也是很難回答的。藥物的適用范圍，我們稱之為“適應(yīng)證”。適應(yīng)證并不是一成不變，而是隨著臨床經(jīng)驗(yàn)（數(shù)據(jù)）的積累不斷完善的。安羅替尼雖然有抗血管生成作用，但是作為多靶點(diǎn)藥物，也有直接抑制腫瘤生長的作用。將來，安羅替尼如果在術(shù)后治療方面有了臨床研究的數(shù)據(jù)，回答了“能不能用”和“用多久”這兩個(gè)問題，那么也可能改變軟組織肉瘤術(shù)后的治療格局。（李茹恬 南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院腫瘤中心）2021年08月19日7694
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鄭必強(qiáng)副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 骨軟組織外科 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院骨軟科副主任醫(yī)師 鄭必強(qiáng)軟組織肉瘤基本知識解答薈萃1.什么是軟組織肉瘤？軟組織肉瘤是一組源于黏液、纖維、脂肪、平滑肌、滑膜、橫紋肌、間皮、血管和淋巴管等結(jié)締組織的惡性腫瘤，包括起源于神經(jīng)外胚層的神經(jīng)組織腫瘤，不包括骨、軟骨和淋巴造血組織。軟組織肉瘤可能起源于中胚層的間充質(zhì)組織中的多能干細(xì)胞， 其病理類型多樣，達(dá)50種以上。2.軟組織肉瘤是惡性腫瘤嗎？軟組織肉瘤為一類少見的惡性腫瘤，術(shù)后容易復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，嚴(yán)重危害人類健康。因發(fā)病率較低，許多醫(yī)生對其診治缺乏經(jīng)驗(yàn)，需到專科醫(yī)院就診。3.軟組織肉瘤和癌有什么不同？癌和肉瘤都是惡性腫瘤。其組織來源不同,且各自具有一些特點(diǎn)：（1）癌的組織來源為上皮組織；肉瘤的組織來源為間葉組織。（2）癌較常見，約為肉瘤的9倍，多見于40歲以上的成年人；肉瘤較少見，大多見于青少年；（3）癌多經(jīng)淋巴道轉(zhuǎn)移；肉瘤多經(jīng)血道轉(zhuǎn)移。4.軟組織肉瘤一般長在哪里？可生長于身體各個(gè)部位。肢體以未分化多形性肉瘤、脂肪肉瘤和滑膜肉瘤最多見，其中脂肪肉瘤好發(fā)于臀部、大腿和腹膜后，滑膜肉瘤最常見于中青年的關(guān)節(jié)附近，腺泡狀軟組織肉瘤多發(fā)生于下肢。腹膜后以脂肪肉瘤最多見，其次是平滑肌肉瘤，內(nèi)臟器60%為平滑肌肉瘤，是子宮和泌尿生殖系統(tǒng)最常見肉瘤。惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤多沿四肢神經(jīng)分布，少見于腹膜后和縱隔。侵襲性纖維瘤病(硬纖維瘤)、 脂肪肉瘤和肌源性肉瘤是最常見的胸壁肉瘤。5.軟組織肉瘤好發(fā)年齡?軟組織腫瘤任何年紀(jì)均可發(fā)病，橫紋肌肉瘤好發(fā)于兒童，滑膜肉瘤好發(fā)于中青年人，未分化多形性肉瘤、脂肪肉瘤、惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤和平滑肌肉瘤多見于中、 老年人。6.軟組織肉瘤有什么癥狀？軟組織肉瘤的癥狀為逐漸生長的無痛性腫塊，隱匿性極強(qiáng)，病程可長達(dá)數(shù)月至數(shù)年。當(dāng)腫瘤逐漸增大，可出現(xiàn)疼痛、麻木、肢體水腫等癥狀，但癥狀不具有特異性。部分患者可出現(xiàn)腫塊短期快速增大，并伴有皮膚溫度升高、區(qū)域淋巴結(jié)腫大等癥狀。如不治療，腫塊可持續(xù)增大，甚至出現(xiàn)破潰，同時(shí)會(huì)發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，最常見的轉(zhuǎn)移部位為肺，引發(fā)咳嗽和咯血。7. 軟組織肉瘤有哪些類型？其病理分類復(fù)雜繁多，包括五十多種不同組織學(xué)亞型，常見類型有脂肪肉瘤、未分化多形性肉瘤、平滑肌肉瘤和滑膜肉瘤等。 8.軟組織肉瘤的病因有哪些？軟組織腫瘤的病因不明，可能與遺傳因素、環(huán)境因素、放射輻射、病毒感染、免疫抑制和免疫缺陷等相關(guān)。如: 患乳腺癌、宮頸癌和淋巴瘤而接受放療的患者會(huì)增加繼發(fā)軟組織肉瘤的風(fēng)險(xiǎn)。如卡波西肉瘤多發(fā)生于有免疫缺陷或免疫抑制的患者。此外，有家族遺傳病史的，某些少見的遺傳病也會(huì)大大增加患肉瘤的風(fēng)險(xiǎn)。9. 軟組織肉瘤會(huì)遺傳嗎？軟組織肉瘤由先天因素和后天因素綜合影響而成，絕大部分軟組織肉瘤不會(huì)顯性遺傳。家族有軟組織腫瘤病史的患腫瘤風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)增高。但是任何腫瘤都是有可能會(huì)出現(xiàn)基因方面的某些突變，但是概率是非常低的，建議如果在體內(nèi)出現(xiàn)某種病變，或者是有腫塊，也需要及時(shí)的進(jìn)行檢查。10. 軟組織肉瘤的發(fā)病率多少？軟組織肉瘤發(fā)病率較低，約占成人惡性腫瘤的1%和兒童惡性腫瘤15%。發(fā)表率在1.5/10萬左右，有逐漸升高趨勢。軟組織肉瘤可發(fā)生于任何年齡人群，男性略多于女性，幾乎可發(fā)生于身體任何部位，50%~60%發(fā)生于肢體，其中約 15%~20%位于上肢，35%~40%位于下肢，20%~ 25%位于腹膜后或腹腔，15%~20%位于軀干的胸腹壁或背部，5%位于頭頸部。11.軟組織肉瘤的死亡率多少？軟組織肉瘤的預(yù)后和發(fā)現(xiàn)早晚、病理類型、發(fā)病部位和首次治療是否規(guī)范等密切相關(guān)，目前5年生存率在40%-60%左右。如：腹膜后肉瘤首次手術(shù)行R0切除，幾乎是此類病人獲得潛在治愈的唯一機(jī)會(huì)。12.我們身上的結(jié)節(jié)會(huì)都是軟組織肉瘤嗎？軟組織肉瘤為一類少見惡性腫瘤，需與我們身上的常見良性結(jié)節(jié)相鑒別：1. 脂肪瘤：可單發(fā)或多發(fā)，生長緩慢，可伴輕度疼痛，穿刺見脂肪細(xì)胞。2. 外傷血腫：常有外傷史或服用抗凝藥物病史，局部觸痛明顯，穿刺液為血液。血腫機(jī)化后，短期內(nèi)體積變化不大，待一段時(shí)間后，可有縮小趨勢。3. 炎性腫塊：常發(fā)病較快，局部溫度高，有觸痛，皮膚可有紅腫，穿刺為炎性細(xì)胞。13. 一般需要常規(guī)做哪些檢查可以發(fā)現(xiàn)軟組織腫瘤？對于所有疑似軟組織肉瘤患者，根據(jù)臨床表現(xiàn)，應(yīng)對原發(fā)腫塊進(jìn)行影像學(xué)檢查，優(yōu)先考慮MRI（平掃+增強(qiáng)），其次CT（平掃+增強(qiáng)），必要時(shí)還需PET-CT檢查，可判斷腫瘤位置、大小、血流情況、邊界及與周圍組織結(jié)構(gòu)（神經(jīng)、血管）的關(guān)系，再結(jié)合病理組織學(xué)檢查，基本可以確診。14. 軟組織肉瘤診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是什么？對于所有疑似軟組織肉瘤患者均應(yīng)該進(jìn)行病史采集、體檢檢查及影像學(xué)檢查，而對于軟組織肉瘤診斷的金標(biāo)準(zhǔn)則是粗針穿刺活檢或手術(shù)切除后標(biāo)本的病理學(xué)檢查，可在病理學(xué)結(jié)果的基礎(chǔ)上結(jié)合臨床表現(xiàn)和影像學(xué)資料加以綜合判斷。15. 軟組織肉瘤會(huì)發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移嗎？軟組織肉瘤是指來源于間葉組織的惡性腫瘤，且是一組高度異質(zhì)性腫瘤，其特點(diǎn)為具有局部侵襲性、呈浸潤性或破壞性生長，容易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，腫瘤越大，分化越差，越容易遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。16.軟組織肉瘤會(huì)發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移最常見部位？軟組織肉瘤臨床表現(xiàn)與惡性程度相關(guān)，惡性程度高的可表現(xiàn)為病程很短，較早出現(xiàn)轉(zhuǎn)移及治療后易復(fù)發(fā)等特點(diǎn)。軟組織如果不治療，包塊可持續(xù)增大，甚至破潰，同時(shí)會(huì)發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，容易發(fā)生血行轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移最常見部位為肺。17.如何提早發(fā)現(xiàn)軟組織肉瘤的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移？肺轉(zhuǎn)移是軟組織肉瘤最常見的轉(zhuǎn)移部位，也是影響患者預(yù)后的重要因素，因此，對于已確診的軟組織肉瘤，特別是分級比較高（G3）,腫瘤較大，建議常規(guī)肺部CT檢查，有條件可行PET-CT檢查。18.軟組織肉瘤手術(shù)方式有哪些？1 邊緣切除術(shù)（切除活檢）：指在腫瘤的包膜外或反應(yīng)區(qū)邊緣，將腫瘤全部切除的手術(shù)方法。此種切除有瘤組織殘留可能，復(fù)發(fā)率高，術(shù)后根據(jù)病理應(yīng)追加補(bǔ)切、放療或化療。2. 廣泛切除術(shù)：理論上的廣泛切除指在腫瘤多維面立體層次以外，正常組織中3-5cm處作為切緣，術(shù)中不暴露腫瘤的完整切除。此類手術(shù)被視為肉瘤最基本手術(shù)之一。對于肉瘤跳躍性病灶或外圍顯微衛(wèi)星病灶不能達(dá)到很好切除。3. 根治性切除術(shù)（間室切除術(shù)）：間室切除術(shù)是近年來提出的一種以間室概念為基礎(chǔ)的手術(shù)方法。人體一些部位的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)具有自然屏障作用，當(dāng)肉瘤位于其中時(shí)，在相當(dāng)一段時(shí)間內(nèi)，對腫瘤有一定約束作用，腫瘤相當(dāng)于在間室內(nèi)，將此類結(jié)構(gòu)連同肉瘤全部切除，視為間室切除術(shù)，若腫瘤侵犯相鄰間室，則涉及到多肌群的切除。缺點(diǎn)功能損毀嚴(yán)重。4.截肢術(shù)：切除肢體的一部分或全部，術(shù)后出現(xiàn)殘疾，相應(yīng)功能喪失。適用于四肢反復(fù)復(fù)發(fā)的高級別肉瘤，侵犯范圍廣和深，導(dǎo)致多處污染及保肢手術(shù)不能獲得滿意外科邊界的病例。5. 屏障切除術(shù)：這是復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院目前所推薦和常用的術(shù)式，逐漸被證實(shí)能降低肉瘤局部復(fù)發(fā)率。屏障切除術(shù)定義：在能阻擋肉瘤生長或能改變?nèi)饬錾L方向的致密的屏障組織外，對肉瘤實(shí)行大塊切除。切除的組織中除了肉瘤之外，還可能包括骨、軟骨、神經(jīng)、血管、肌肉、筋膜和皮膚等重要結(jié)構(gòu)。19.軟組織肉瘤切除方式那種較好？因軟組織肉瘤惡性程度高，術(shù)后容易復(fù)發(fā)，我們一般推崇廣泛切除術(shù)、根治性切除術(shù)和屏障切除術(shù)。其中屏障切除術(shù)是復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院目前所推薦和常用的術(shù)式，逐漸被證實(shí)能降低肉瘤局部復(fù)發(fā)率。對于邊緣切除術(shù)，通常發(fā)生在外地醫(yī)院切除患者，對于這部分患者，外科切除手術(shù)未達(dá)到我院標(biāo)準(zhǔn)，一般需要擴(kuò)大再次手術(shù)。20．軟組織肉瘤術(shù)后回家傷口怎么處理？對于一部分軟組織肉瘤患者由于術(shù)后切口較大，有可能帶管出院，無論是否帶管出院，我們一般建議對傷口3天左右換藥一次，有帶引流管出院的，建議每日固定時(shí)間倒出引流球/袋內(nèi)引流液，并記錄體積。日引流量少于20ml，且連續(xù)2天，可以拔除引流管。要注意拔除引流管前注意引流管不要堵住，防止積液感染發(fā)生。21．軟組織肉瘤術(shù)后什么時(shí)候可以鍛煉？對于位于下肢的軟組織肉瘤，一般待拔管后3天逐步下地鍛煉活動(dòng)，在下地活動(dòng)之前，可床上活動(dòng)，可行等張收縮鍛煉。位于上肢的軟組織肉瘤，術(shù)后第一天就可下地活動(dòng)。對于術(shù)中切除骨組織并行內(nèi)固定重建患者，需遵循手術(shù)醫(yī)生指導(dǎo)，個(gè)體化康復(fù)鍛煉。22．軟組織肉瘤術(shù)后什么時(shí)候可以拆線？手術(shù)的拆線時(shí)間需要根據(jù)手術(shù)方式、術(shù)后傷口愈合程度以及手術(shù)的部位不同來決定，比如頭面部5天左右即可拆線。胸腹部和軀干部位可以10天左右拆線。在關(guān)節(jié)、四肢部位一般2周左右拆線。如果出現(xiàn)傷口愈合不良的情況，還會(huì)相應(yīng)延長。如果在術(shù)后短期就出現(xiàn)皮下積液、脂肪液化、局部積血等情況，有可能提前拆除縫線，便于傷口引流，促進(jìn)傷口愈合。23.軟組織肉瘤術(shù)后有什么忌口嗎？對于一般未涉及消化道手術(shù)的患者一般無忌口。建議術(shù)后加強(qiáng)營養(yǎng)，均衡飲食，少油，吃富含蛋白質(zhì)類食物（如魚肉、豬肉、牛肉等），吃新鮮水果補(bǔ)充維生素。對于腹膜后軟組織肉瘤患者可能涉及消化道手術(shù)的，建議根據(jù)病情服從醫(yī)囑，一般由清流-流質(zhì)-半流質(zhì)-普食，正常飲食后一般無忌口。24.軟組織肉瘤術(shù)后輔助治療有哪些方式？軟組織肉瘤術(shù)后輔助治療主要包括：放療、化療、靶向治療、免疫治療等?；煟簩τ诨熭^敏感而惡性程度高、體積大的軟組織肉瘤推薦術(shù)后化療。放療：對于切緣陽性患者，反復(fù)復(fù)發(fā)患者推薦術(shù)后放療。靶向及免疫治療：對于不可切除及有腫瘤轉(zhuǎn)移的患者根據(jù)基因檢測結(jié)果，選擇術(shù)后靶向及免疫治療。25.晚期軟組織肉瘤靶向治療有哪些？靶向治療是不可切除或晚期軟組織肉瘤的重要治療手段，多用于二線治療。如培唑帕尼、安羅替尼、瑞戈非尼可用于多種晚期軟組織肉瘤的二線治療，索拉非尼可用于血管肉瘤的二線治療，但培唑帕尼、瑞戈非尼不推薦用于脂肪肉瘤。也有部分特殊的病理類型可考慮將靶向治療用于一線治療，如CDK4抑制劑哌柏西利可用于CDK4擴(kuò)增的高分化/去分化脂肪肉瘤，安羅替尼、培唑帕尼和舒尼替尼可用于腺泡狀軟組織肉瘤的一線治療，克唑替尼和賽瑞替尼可用于ALK融合的炎性肌纖維母細(xì)胞瘤一線治療，依維莫司和西羅莫司可用于惡性血管周上皮樣細(xì)胞瘤的一線治療，伊馬替尼可以用于隆突性皮纖維肉瘤的一線治療。26. 軟組織肉瘤的靶向治療是什么？是指在腫瘤細(xì)胞分子水平上，針對已經(jīng)明確的致癌位點(diǎn)，設(shè)計(jì)相應(yīng)藥物，藥物進(jìn)入體內(nèi)后會(huì)特異性地選擇該致癌位點(diǎn)來發(fā)揮作用，殺傷腫瘤細(xì)胞，而不會(huì)波及正常組織細(xì)胞，也被稱為"生物導(dǎo)彈"。靶向治療是針對于腫瘤突變基因的一種治療方案，軟組織肉瘤靶向治療前需要先行基因檢測，如果有基因突變就可以口服針對相應(yīng)的突變基因的靶向藥物。27.靶向治療副作用有哪些？軟組織肉瘤靶向治療目前主要使用安羅替尼或阿帕替尼，在使用過程中可能會(huì)出現(xiàn)一些副作用，比較常見的副作用是高血壓、乏力、手足皮膚反應(yīng)、胃腸道反應(yīng)、肝功能異常、甲狀腺功能異常、高血脂和蛋白尿，這個(gè)藥物也可能會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)出血反應(yīng)，如出現(xiàn)鼻出血、下消化道出血、支氣管出血。一旦出現(xiàn)相關(guān)不良反應(yīng)，必須密切關(guān)注，如果嚴(yán)重的不良反應(yīng)要根據(jù)情況停藥處理。28.靶向治療期間注意哪些事項(xiàng)？密切關(guān)注藥物副作用，如高血壓、乏力、手足皮膚反應(yīng)、胃腸道反應(yīng)、肝功能異常、甲狀腺功能異常、高血脂和蛋白尿等。需做到：1.每日監(jiān)測血壓；2.若有皮膚反應(yīng)，皮膚科就診；3.胃腸道不適給予止酸護(hù)胃治療；4.肝功能異常保肝治療；5.甲狀腺功能異常需內(nèi)分泌科就診；6.高血脂需低脂飲食，必要時(shí)口服降脂藥物；7.蛋白尿，腎內(nèi)科就診。一般每1-2月至少需全面復(fù)查一次：血常規(guī)、肝腎功能、空腹血糖、甲狀腺功能、血脂和尿常規(guī)等。出現(xiàn)重度不良反應(yīng)需停藥。29.什么是軟組織肉瘤的免疫治療？免疫治療是指針對機(jī)體低下的免疫狀態(tài)，人為地增強(qiáng)機(jī)體的免疫功能以達(dá)到治療疾病目的的治療方法。軟組織肉瘤的免疫治療旨在激活人體免疫系統(tǒng)，依靠自身免疫機(jī)能殺滅癌細(xì)胞和腫瘤組織。與以往的手術(shù)、化療、放療和靶向治療不同的是，免疫治療針對的靶標(biāo)不是腫瘤細(xì)胞和組織，而是人體自身的免疫系統(tǒng)。包括抗體治療、分子疫苗治療、細(xì)胞因子治療、細(xì)胞治療、免疫調(diào)節(jié)劑治療等。30. 軟組織肉瘤術(shù)后多久復(fù)查一次？軟組織肉瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移一般發(fā)生在術(shù)后2-3年內(nèi)，術(shù)后2-3年每3-6月門診復(fù)查一次，術(shù)后3-5年每年復(fù)查1-2次，5年后每年復(fù)查一次。對于高級別肉瘤或反復(fù)復(fù)發(fā)的患者，應(yīng)縮短間隔時(shí)間，增加隨訪次數(shù)。31.軟組織肉瘤術(shù)后需做哪些檢查？局部推薦增強(qiáng)MRI(首選)或增強(qiáng)CT，肺部CT平掃檢查，腹腔臟器超聲和區(qū)域淋巴結(jié)超聲檢查。32.軟組織肉瘤的復(fù)查需要持續(xù)多久？一般至少需5年，5年后每年復(fù)查一次。病理中、高級別軟組織肉瘤患者術(shù)后前 2~3 年每 3~4 個(gè)月隨訪 1 次，之后每年隨訪 2 次，5 年后每年隨訪 1 次; 低級別患者前 3~5 年內(nèi)每 4~6 個(gè)月隨訪 1 次，之后每年隨訪 1 次。33.軟組織肉瘤預(yù)后和那些因素有關(guān)？軟組織肉瘤的預(yù)后取決于治療后是否復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移和疾病進(jìn)展時(shí)間,初診時(shí)腫瘤的分期、分級和初治方法的規(guī)范性是與復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移有關(guān)的主要因素。通常腫瘤部位位于四肢者的預(yù)后優(yōu)于位于軀干者,位于四肢和軀干者優(yōu)于位于腹和盆腔者,頭面部軟組織肉瘤預(yù)后往往較差。目前公認(rèn)的影響預(yù)后因素主要有:(1)腫瘤本身:初治時(shí)腫瘤大小、深淺程度、病理分型和組織學(xué)分級、發(fā)生部位及其與周圍血管、神經(jīng)、關(guān)節(jié)等重要組織的關(guān)系。(2)治療方法:首次手術(shù)切除能否達(dá)到安全外科邊界,術(shù)后輔助化、放療是否按時(shí)、規(guī)范。(3)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移發(fā)生的時(shí)間,轉(zhuǎn)移部位,轉(zhuǎn)移病灶的數(shù)量,化、放療療效。2021年07月06日4376
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劉斌副主任醫(yī)師 廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 骨軟組織外科 靶向治療是將腫瘤細(xì)胞當(dāng)作靶心，靶向藥物就是飛鏢，“直中靶心”，使腫瘤細(xì)胞特異性死亡，所以靶向治療又被稱為“生物導(dǎo)彈。靶向藥物相對于化療，具有副作用小和耐受性好的特點(diǎn)。靶向治療對特定組織學(xué)類型的晚期軟組織肉瘤顯示出了較好的療效，已有多種靶向藥物用于晚期或不可切除的軟組織肉瘤的治療。目前，靶向治療已經(jīng)成為晚期或不可切除軟組織肉瘤的一個(gè)非常有效的治療手段，獲批藥物包括培唑帕尼、瑞戈非尼和安羅替尼（唯一在國內(nèi)獲得軟組織肉瘤適應(yīng)癥批準(zhǔn)的靶向藥物）安羅替尼是指南推薦、國內(nèi)首個(gè)獲批治療軟組織肉瘤的靶向藥物。安羅替尼是一種新型多靶點(diǎn)酪氨酸激酶抑制劑（TKI），除了作用于血管內(nèi)皮生長因子受體（VEGFR）之外，還作用于其他靶點(diǎn)，包括血小板衍生生長因子受體（PDGFR）、成纖維細(xì)胞生長因子受體（FGFR）以及干細(xì)胞生長因子受體（c-kit）等?；冖駼期ALTER0203研究數(shù)據(jù)，國家藥品監(jiān)督管理局（NMPA）已批準(zhǔn)安羅替尼治療軟組織肉瘤的適應(yīng)證。上市后，國內(nèi)也開展了很多真實(shí)世界研究，數(shù)據(jù)與之前在臨床研究中的數(shù)據(jù)同樣優(yōu)秀，甚至可能會(huì)獲得一些更好的數(shù)據(jù)。作為一個(gè)小分子靶向藥物，安羅替尼的出現(xiàn)打破了國內(nèi)軟組織肉瘤二線治療沒有標(biāo)準(zhǔn)治療的窘境，成為標(biāo)準(zhǔn)的二線治療選擇。安羅替尼治療一線及以上藥物治療失敗后軟組織肉瘤與骨肉瘤的初步安全性和有效性研究。研究顯示：安羅替尼治療一線及以上藥物治療失敗后的軟組織肉瘤患者，客觀緩解率（ORR）為29%，疾病控制率（DCR）為77.4%，其中10例（32.2%）接受過其他TKI藥物治療的患者在使用安羅替尼后ORR為20%，DCR為70%，中位PFS和中位OS尚未達(dá)到，且安全性可控。此次研究顯示，安羅替尼在晚期肉瘤患者治療中療效肯定，其他靶向治療失敗的患者中仍有部分患者能從安羅替尼治療中獲益，且不良反應(yīng)可耐受。安羅替尼是一種小分子多靶點(diǎn)酪氨酸激酶抑制劑（TKI），具有抑制血管新生及腫瘤生長的雙重靶向作用，已被證實(shí)對多種軟組織肉瘤亞型均有治療效果。目前已被中國軟組織肉瘤診療指南推薦用腺泡狀軟組織肉瘤和透明細(xì)胞肉瘤的一線治療，及其他軟組織肉瘤的二線治療。安羅替尼作為口服用藥，使用方便，對于符合適應(yīng)證的軟組織肉瘤患者，可以根據(jù)醫(yī)生建議，采用安羅替尼居家治療，并在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院定期復(fù)查，如血液學(xué)、肝功能檢查等，保證用藥期間的安全性。此外，在治療過程中，患者需要借助線上平臺，隨時(shí)和醫(yī)生進(jìn)行溝通和聯(lián)系，解決用藥過程中的問題，妥善處理副作用。對于癥狀突然加重的患者，在與主管醫(yī)生取得聯(lián)系后，根據(jù)情況及時(shí)返院復(fù)查。2021年06月16日7944
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