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2017年07月30日
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陳亮副主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 生殖與遺傳中心 案例分析：小w夫妻婚后5年未孕，在某醫(yī)院做了詳細(xì)檢查決定做試管。由于男方精子很差，在試管前曾詢問，自己精子質(zhì)量很差，是不是需要調(diào)理。被告知只要有精子就可以做試管，在醫(yī)院做了三次試管，都沒有成功，問到原因，被告知可能是因?yàn)榫淤|(zhì)量很差。小w夫婦就很疑惑了，在做試管前曾問過精子質(zhì)量是否影響試管成功率，被告知有精子就可以做，但真正做試管的時(shí)候不成功，又被告知精子活力太差。整得夫妻倆一頭霧水，不知所措。小w夫婦來到陳亮主任的專家門診咨詢：如果這種情況，在術(shù)前進(jìn)行調(diào)理精子之后再做試管，是否成功率會高？陳亮博士答疑： 試管嬰兒技術(shù)是解決不孕的重要手段，特別是第二代試管（ICSI）單精子注射技術(shù)的應(yīng)用，使得很多極少精子癥的患者也可以做試管。但是，大家千萬不要忘了自己的初心，做試管的目的是為了成功，而不是為了“做”而做，花大量的金錢和健康的成本，做了不成反而會導(dǎo)致更多的失望。事實(shí)上，精子的質(zhì)量是影響做試管成功率的。如果精子很差，質(zhì)量不好，完全應(yīng)該在調(diào)理精子的基礎(chǔ)上再做試管，這樣試管的成功率才會高。像剛才的案例，如果知道自己的精子的質(zhì)量不好，完全應(yīng)該在做試管的同時(shí)，精心調(diào)理精子，生活上多注意，適當(dāng)應(yīng)用藥物，由于精子代謝周期3個月，完全可以在調(diào)理三個月的基礎(chǔ)上再開始做試管，成功率會更好，所謂，“磨刀不誤砍柴工”。 切記，做試管的目的是為了成功生孩子，千萬要好好準(zhǔn)備和調(diào)理，而不要打“無準(zhǔn)備之仗”。相反地，如果沒有做好充分準(zhǔn)備，匆忙上陣，耽誤了時(shí)間，花費(fèi)了金錢不說，還耗費(fèi)了自己的身體健康成本，所以做試管是一個系統(tǒng)工程，一定要注重生活平時(shí)的調(diào)理，這樣才有希望有一個好的結(jié)局。那么，在試管之前如何對精子進(jìn)行一個好的調(diào)理呢？一方面，一定要重視生活上的調(diào)理，要戒煙，少酒，不熬夜，適度運(yùn)動，平衡膳食。這是是精子調(diào)理的生活基礎(chǔ)，外因都是通過內(nèi)因起作用，如果生活上不重視，整天吸煙喝酒，精子質(zhì)量會受到有害的影響，會影響做試管的成功率，乃至影響胚胎的質(zhì)量呢。所以這個方面一定要重視。有的人會問，能不能通過吃藥補(bǔ)回來。在這里，陳老師鄭重地告訴你，如果生活上的注意事項(xiàng)不遵循，藥物治療的效果會大打折扣。另外，隨著當(dāng)前環(huán)境污染的加劇，備孕期間盡量少用電子產(chǎn)品（指的是過多地應(yīng)用手機(jī)等），避免接觸化工及電離輻射污染（比如某些特殊的工作，IT工作者，紡織工人，電焊工，粉刷工等），家里盡量避免過度裝修，避免高溫桑拿。同時(shí)，要避免有色飲料，適當(dāng)補(bǔ)充鋅、硒等元素，在攝入優(yōu)質(zhì)蛋白食物的基礎(chǔ)上適當(dāng)補(bǔ)充蔬菜和水果。同等重要的是，如果精子活力差，形態(tài)差，一定要到門診就診規(guī)范調(diào)理，在做到這些生活調(diào)理基礎(chǔ)上，再配合藥物調(diào)理可以提升精子質(zhì)量。陳亮主任出診時(shí)間：周1-周5在北京大學(xué)第一醫(yī)院生殖與遺傳醫(yī)療中心（地址在北大醫(yī)院第一住院部內(nèi)，咨詢電話：010-83572211-3319）出專家門診。可以直接到北京大學(xué)第一醫(yī)院生殖中心掛號就診，或者撥打北京市醫(yī)院管理局114電話預(yù)約掛號。網(wǎng)站咨詢地址：http://doctorchenliang.haodf.com關(guān)于嚴(yán)重少弱精子癥如何調(diào)理，請?jiān)诠ぷ魅盏轿业拈T診咨詢?；騾⒖嘉业奈恼耫octorchenliang.haodf.com。2017年07月16日18634
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陳亮副主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 生殖與遺傳中心 病例介紹：小張，IT男，34歲，結(jié)婚2年一直未避孕，同房規(guī)律，女方一直未孕。1個月前在北京某家醫(yī)院檢查精液常規(guī)，SA結(jié)果提示濃度32M/ml ，A類7%，B13%，C12%，D68%。服藥一個月再次復(fù)查精液，SA提示精液參數(shù)比吃藥治療前更差差：精子濃度17M/ml ，A類6%，B11%，C13%，D70%。小張非常困惑，為何治療后精子活力不升反降，這是什么原因？是否還需繼續(xù)治療？接下來改怎么辦？？在門診，經(jīng)常碰到輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院來回看病的患者，中心話題就是如上述的這個病例那樣，用了藥物調(diào)理精子，但是效果不是很好，有的用了藥物，精子活力不升反降，這是什么回事？？今天，陳亮博士給大家講講這個話題。精液常規(guī)分析是常見的評估精子活力的指標(biāo)，這里面幾個參數(shù)可以給大家解釋一下，首先是精子的濃度/密度。精液濃度32M/ml的意思是每毫升精液中有3200萬個精子（正常的精液濃度≥2000萬/毫升）。A類、B類、C類和D類精子是對精子的活動力進(jìn)行區(qū)分的。 A類精子是指活動良好，快速前向運(yùn)動精子； B類精子是指活動力一般，慢速前向運(yùn)動的精子； C類精子只能非前向運(yùn)動； D類精子是不動的。WHO第五版已經(jīng)將A及B類類精子不再進(jìn)行區(qū)分，統(tǒng)稱為PR類精子（指的是前向運(yùn)動的精子）。正常精液中，A類精子的占比要≥25%或A類＋B類≥50％。而小張的SA中A類精子7%，低于25%，同時(shí)A類＋B類精子的占比是20%，低于50%，沒有達(dá)到正常標(biāo)準(zhǔn)，可以診斷為弱精子癥。這里需要要說明的是，用藥的目的是提升精子的活力參數(shù)，提高受孕的概率，但是誰都不能保證一定都能自然懷孕，換句話說，即使把精子活力調(diào)理到60%以上，也不是一定就能懷孕，因?yàn)檫€有女方的條件呢。同一個道理，雖然精子的參數(shù)通過藥物并沒有達(dá)到正常范圍，但是說不定很快女方就能懷孕。不是說一定等到精液參數(shù)完全正常才能懷孕。那么，為何有的患者服用藥物之后精子活力反而下降了呢？首先，要考慮原發(fā)病情況。比如，患者屬于先天性睪丸生精低下，有精子，但是量少，活力差，配合藥物調(diào)理的治療目的是盡快懷孕。這樣的患者，隨著年齡的增大，精子質(zhì)量只能會越來越差，就像那類AZF缺失的患者，在某些時(shí)間節(jié)點(diǎn)，精子突然就沒有了。因此，這樣的睪丸生精功能先天不足的患者，一定叮囑患者用藥的同時(shí)，規(guī)律同房，盡快懷孕，必要時(shí)可以同時(shí)采取輔助生殖技術(shù)，因?yàn)殡S著時(shí)間的延長，什么藥物都不能逆轉(zhuǎn)或者阻止精子發(fā)生和成熟過程的病理進(jìn)程，精子質(zhì)量必然會越來越差。其次，要優(yōu)化治療方案，隨時(shí)調(diào)整。我們應(yīng)該認(rèn)識到，每個人的病情都有自身的特點(diǎn)，所以不能千篇一律地所有的患者都用同樣的藥物，這樣的效果是不佳的。應(yīng)該根據(jù)患者的具體情況，個人化優(yōu)化治療方案。對患者的病情及化驗(yàn)結(jié)果做個體化分析很重要，用藥時(shí)要根據(jù)患者的年齡、體質(zhì)特點(diǎn)，生活習(xí)慣，既往合并癥等綜合分析，采取一個合理的符合個體化的藥物治療方案。并且，治療過程中，根據(jù)3個月是一個治療療程的情況，及時(shí)調(diào)整治療的方案。再次，影響精液常規(guī)各參數(shù)波動的因素是多因素，而不是單因素；并且，有很多因素目前尚不清楚，總的可以分為有利因素和不利因素，精液常規(guī)各參數(shù)的變化取決于這兩股勢力的對比。藥物的作用是輔助調(diào)理，在多因素背景下，加入一個有利因素，精液各參數(shù)有可能上升、不變和下降。所以藥物調(diào)理的同時(shí)，盡量減少影響精子生成的不利因素也很關(guān)鍵。比方說，你在服用藥物的時(shí)候，不能做到戒煙戒酒等，藥物治療的效果就大打折扣。另外，還要考慮用藥方案是否得當(dāng)。精子的活力的調(diào)理方案還是很有講究的，個體化治療非常重要，不能到了某些醫(yī)院的門診看著精子的活動力不好，就開些生精藥物吃，這個不具備個體化及針對性，關(guān)于這一點(diǎn)，我的建議是，生精的藥物治療不能千篇一律，要講究個體化治療。參考我的科普論文：男性不育治療不能成為“流水線”（doctorchenliang.haodf.com）。所以，還是建議患者還是到生殖中心?？凭驮\，詳細(xì)查明原因后，按照生殖醫(yī)學(xué)的專家的建議用藥，而不是隨意的在其他科室或者別的小診所開一些藥物服用，這樣的話，用藥可能不具備針對性，效果自然就會差。另外，取精時(shí)的狀態(tài)也很重要，如果勞累，熬夜，勃起不充分，注意力不集中等都可能影響精子的排出乃至精子活力。禁欲天數(shù)，取精標(biāo)本是否完整等也是影響因素。還有，近期疾病，壓力大，出差加班等也是不利因素。因此，要把這些綜合的因素一起來考慮，來解讀精液化驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)異常的原因。此外，還有很重要的一點(diǎn)要注意，不同醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室的檢驗(yàn)人員的技術(shù)水平可能存在差異，建議調(diào)理精子治療后在同一家醫(yī)院的實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行復(fù)查，這樣的結(jié)果才具有可比性。最后，我們常說，“人不可能兩次踏入同一條河流”，說的是事物都是流動及變化的，取精也是如此。所以，每次取精結(jié)果都是不可能完全一樣的，只要從檢查單能分析出治療效果，對后續(xù)治療提供參考，進(jìn)而提高自然受孕率，也就達(dá)到目的。2017年07月02日8900
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鄭菊芬副主任醫(yī)師 上海長海醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)中心 小張這幾個月的心情就像過山車一樣跌宕起伏，婚后愛人的肚子一直沒有動靜，雖然小張覺得自己健壯如?？隙]問題，但經(jīng)不住愛人的軟硬兼施最終還是去醫(yī)院做了檢查，報(bào)告出來后小張大吃一驚，不但愛人的卵巢功能有問題，自己的精液檢查報(bào)告只有幾條死精子。于是馬上雙管齊下，愛人找婦科醫(yī)生就診，自己找男科醫(yī)生治療，用了2個月的藥物后復(fù)查精液居然連原來的幾條死精子也不見了。后來到當(dāng)?shù)匾患抑持行木驮\，主治醫(yī)生給他做了睪丸穿刺仍然沒有見到精子，最后遺憾地告訴小張只能做供精（使用精子庫的精子）人工授精才能擁有一個自己“名義下”的小孩。沮喪到極點(diǎn)的小張因機(jī)緣巧合找到來我門診，一查精液就看到不少活力和形態(tài)都相當(dāng)不錯的精子，足夠用來做二代試管ICSI治療，用二個月藥物后結(jié)果更好，最好一次精液中有近百萬的活動精子。但是沒來得及高興太久的小張又經(jīng)受了打擊，愛人因卵巢功能太差取不到卵子無法做試管，象她這種情況以后只能做供卵，但我院目前暫時(shí)沒有供卵來源，不想等待的小張準(zhǔn)備到外院接受供卵，但又擔(dān)心精子問題。如果沒有專業(yè)醫(yī)師跟蹤隨訪，試管嬰兒當(dāng)天確實(shí)要冒沒有精子的風(fēng)險(xiǎn)?？吹竭@里，大家最疑惑的應(yīng)該是這二個問題：1、為什么我這里能輕易找的精子在其他醫(yī)院找不到？2、既然現(xiàn)在的精子有近百萬，為什么試管當(dāng)天還會有找不到精子的風(fēng)險(xiǎn)？回答第一個問題就要從二代試管技術(shù)和精液檢測方法說起：男科或生殖中心常規(guī)精液檢查是利用計(jì)算機(jī)輔助精液分析儀（又名CASA）進(jìn)行檢查，它是一種快速、簡單的對精液中精子濃度、運(yùn)動速度及方式等方面分析的儀器，被廣泛應(yīng)用于男性不育癥的檢測。但是，上世紀(jì)九十年代發(fā)明了單精子卵胞漿內(nèi)注射ICSI（俗稱二代試管）技術(shù)，一個卵子只需要注射一條活動精子就能形成一個胚胎，試管嬰兒胚胎實(shí)驗(yàn)室技術(shù)人員只要根據(jù)獲取的卵子數(shù)找到幾條或幾十條活動精子就能完成ICSI操作，男人就能擁有自己真正的孩子。但CASA診斷系統(tǒng)的最小單位為每毫升百萬條精子（1 X 106/ml），當(dāng)精液中精子濃度小于這個臨界值時(shí)，計(jì)算機(jī)無法準(zhǔn)確計(jì)數(shù)，而這種顯微鏡倍數(shù)太低又不適合人工肉眼計(jì)數(shù)，所以這類病人很容易被誤判為無精子癥，這也是有精子的小張最后被診斷為無精子癥的原因，顯然這種診斷系統(tǒng)已無法滿足無精子癥和嚴(yán)重少弱精子癥等嚴(yán)重男性不育癥病人的診治需要。作為少數(shù)兼做胚胎實(shí)驗(yàn)室技術(shù)的生殖男科臨床醫(yī)師，自然深知常規(guī)精液檢測的局限性，為了有效彌補(bǔ)上述缺陷，十多年前我們創(chuàng)新了一種精細(xì)精液檢測的方法，以“高倍”和“條”為單位，專門應(yīng)用于嚴(yán)重男性不育癥病人。在常規(guī)精液分析無法檢查到正常形態(tài)活動精子時(shí)，利用與做二代試管ICSI操作同等配置的倒置高倍顯微鏡，在這種顯微鏡下進(jìn)行人工計(jì)數(shù)精子的數(shù)量、活力和畸形率，將1 X 106/ml以下的精子再細(xì)分A-E 5個級別，以每個鏡見高倍為單位，最差級別的精子需要將精液離心后按“條”計(jì)數(shù)所有精液標(biāo)本。象小張這種在常規(guī)精液檢測中曾經(jīng)找到過精子的病人往往屬于較好的A/B組，用精細(xì)精液檢測方法很容易發(fā)現(xiàn)有活動精子的存在。這種精細(xì)精液檢測方法是目前發(fā)表論文中精液計(jì)數(shù)的最小單位，大大提高了精液分析的靈敏度，最大程度降低了供精的可能性，為無精子癥和嚴(yán)重少弱畸形精子癥等嚴(yán)重男性不育癥病人帶來福音！對于大家疑惑的第二個問題，即有精子的病人為什么做試管當(dāng)天還會有找不到精子的風(fēng)險(xiǎn)？最近國外文獻(xiàn)有類似報(bào)道，文章統(tǒng)計(jì)濃度在每毫升十萬條（1 X 105/ml）以下的精子在ICSI當(dāng)天有52%的概率會找不到精子，在了解了精細(xì)精液方法后，這個問題就容易解答。目前男性不育癥病因不明也沒有特效藥，臨床醫(yī)生采用的大多是經(jīng)驗(yàn)治療，所謂“經(jīng)驗(yàn)治療”就是使用藥物后檢測精液，根據(jù)精液質(zhì)量調(diào)整用藥方案，過少的精子如果不采用精細(xì)精液檢測方法，使用藥物后精液的變化用常規(guī)精液檢測方法無法體現(xiàn)，處在“瞎子摸象”狀態(tài)，用藥后出現(xiàn)精子質(zhì)量下降的情況也并不少見，這種情況在非嚴(yán)重男性不育癥的治療中也會出現(xiàn)，只是結(jié)果不像嚴(yán)重男性不育癥病人要付出供精代價(jià)來得嚴(yán)重。目前生殖中心以卵子檢測為重心（因?yàn)槁炎淤|(zhì)量決定懷孕成功率），進(jìn)試管嬰兒周期過程約為2-3個月，這個過程大多男性病人大多處在盲目狀態(tài)的跟蹤甚至缺少固定醫(yī)生的跟蹤，加上精液本身波動性大，越差的精子對實(shí)驗(yàn)室技術(shù)的要求和男女科醫(yī)生及醫(yī)患之間的配合要求越高，稍有差池就成了名不副實(shí)的父親了。鑒于不孕不育有十來個科室可以就診，不育男性得學(xué)會自己鑒別挑選對口的科室和醫(yī)生，盡量少走彎路，圓你做父親的夢！本文系鄭菊芬醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年06月19日6853
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陳亮副主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 生殖與遺傳中心 首選，我們說精液常規(guī)化驗(yàn)是有局限性的，精液常規(guī)檢查的參數(shù)只是評估懷孕概率問題，不是能或不能懷孕問題的，也不能預(yù)測胚胎質(zhì)量等，所以就有精液參數(shù)正常但是女方流產(chǎn)的患者（排除女方因素）。另外，精液參數(shù)不好，就一定不能自然懷孕嗎？這個問題也要辯證看。我們分享一個案例?；颊?，男，26歲，精液SA結(jié)果很差，量2毫升，嚴(yán)重少精子癥，精子濃度4×106/ml、嚴(yán)重弱精子癥，PR5%，按照診斷屬于嚴(yán)重少弱精子癥，患者不接受試管治療。經(jīng)過藥物調(diào)理及生活調(diào)理，患者治療4個月，配偶自然懷孕。懷孕時(shí)SA改善但是也沒有達(dá)到很好的程度。所以我們說SA化驗(yàn)只是提供一個懷孕的概率，而不是一定能懷或者不能懷的答案。當(dāng)然，并不是每一個患者都能治療效果如此之好。所以我們說如果嚴(yán)重少弱精子癥，還是要看女方的條件，如果女方年輕，卵子功能好，可以先給予藥物調(diào)理，待精子好轉(zhuǎn)后再做自然懷孕或者輔助生殖的選擇。當(dāng)然，要征求患者的意見，利弊權(quán)衡，讓患者自己根據(jù)實(shí)際情況確定。但是如果女方條件也很差，高齡，或者儲備功能差，或者合并別的疾病，還是建議早進(jìn)行輔助生殖技術(shù)及早生育。在這里，我們給大家強(qiáng)調(diào)的是：第一：如果女方年輕，男方可以先藥物規(guī)范調(diào)理2個周期左右，指導(dǎo)同房，自然懷孕。第二：如果規(guī)范調(diào)理效果不顯著，而女方年齡偏大，可以采取試管嬰兒的方法。第三：在做試管嬰兒時(shí)，男方規(guī)范調(diào)理精子質(zhì)量，能提高做試管嬰兒的成功率。關(guān)于嚴(yán)重少弱精子癥如何調(diào)理，請參考我的文章doctorchenliang.haodf.com。陳亮主任出診時(shí)間周1-周5在北京大學(xué)第一醫(yī)院生殖與遺傳醫(yī)療中心（地址在北大醫(yī)院第一住院部內(nèi)，咨詢電話：010-83572211-3319）出專家門診。可以直接到北京大學(xué)第一醫(yī)院生殖中心掛號就診，或者撥打北京市醫(yī)院管理局114電話預(yù)約掛號。網(wǎng)站咨詢地址：http://doctorchenliang.haodf.com附錄：嚴(yán)重少弱精子癥的概念少精子癥（oligozoospermia）：精子總數(shù)＜39X106/mL或精子濃度＜15X106/mL，但應(yīng)優(yōu)先考慮精子總數(shù)，因?yàn)榫涌倲?shù)優(yōu)于精子濃度。少精癥又分為：輕度少精子癥，精子濃度≥10,<15×106/ml；中度少精子癥，精子濃度≥5,<10×106/ml；嚴(yán)重少精子癥，精子濃度≥1,<5×106/ml、極度少精子癥<1×106/ml和隱匿精子癥(cryptozoospermia)，新鮮精液制備的玻片中沒有精子，但在離心沉淀團(tuán)中可發(fā)現(xiàn)精子。弱精子癥（asthenozoospermia）：前向運(yùn)動精子(progressive motility,PR)百分率低于參考值下限。輕度弱精子癥，PR≥20%，<32%；中度弱精子癥，PR≥10%，<20%；嚴(yán)重弱精子癥，PR≥1%，<10%和極度弱精子癥，PR<1%。本文系陳亮醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年06月18日17302
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陳亮副主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 生殖與遺傳中心 首先，我們明確一下嚴(yán)重少弱精子癥的概念。少精子癥（oligozoospermia）：精子總數(shù)＜39X106/mL或精子濃度＜15X106/mL，但應(yīng)優(yōu)先考慮精子總數(shù)，因?yàn)榫涌倲?shù)優(yōu)于精子濃度。少精癥又分為：輕度少精子癥，精子濃度≥10,<15×106/ml；中度少精子癥，精子濃度≥5,<10×106/ml；嚴(yán)重少精子癥，精子濃度≥1,<5×106/ml、極度少精子癥<1×106/ml和隱匿精子癥(cryptozoospermia)，新鮮精液制備的玻片中沒有精子，但在離心沉淀團(tuán)中可發(fā)現(xiàn)精子。弱精子癥（asthenozoospermia）：前向運(yùn)動精子(progressive motility,PR)百分率低于參考值下限。輕度弱精子癥，PR≥20%，<32%；中度弱精子癥，PR≥10%，<20%；嚴(yán)重弱精子癥，PR≥1%，<10%和極度弱精子癥，PR<1%?；颊咭獑枺瑖?yán)重少弱精子癥一定需要做試管才能懷孕嗎？不是這樣的，首選，我們說精液常規(guī)化驗(yàn)是有局限性的，精液常規(guī)檢查的參數(shù)只是評估懷孕概率問題，不是能或不能懷孕問題的，也不能預(yù)測胚胎質(zhì)量等，所以就有精液參數(shù)正常但是女方流產(chǎn)的患者（排除女方因素）。另外，精液參數(shù)不好，就一定不能自然懷孕嗎？這個問題也要辯證看。我們分享一個案例?；颊?，男，26歲，精液SA結(jié)果很差，量2毫升，嚴(yán)重少精子癥，精子濃度4×106/ml、嚴(yán)重弱精子癥，PR5%，按照診斷屬于嚴(yán)重少弱精子癥，患者不接受試管治療。經(jīng)過藥物調(diào)理及生活調(diào)理，患者治療4個月，配偶自然懷孕。懷孕時(shí)SA改善但是也沒有達(dá)到很好的程度。所以我們說SA化驗(yàn)只是提供一個懷孕的概率，而不是一定能懷或者不能懷的答案。所以我們說如果嚴(yán)重少弱精子癥，還是要看女方的條件，如果女方年輕，卵子功能好，可以先給予藥物調(diào)理，待精子好轉(zhuǎn)后再做自然懷孕或者輔助生殖的選擇。當(dāng)然，要征求患者的意見，利弊權(quán)衡，讓患者自己根據(jù)實(shí)際情況確定。但是如果女方條件也很差，高齡，或者儲備功能差，或者合并別的疾病，還是建議早進(jìn)行輔助生殖技術(shù)及早生育。關(guān)于嚴(yán)重少弱精子癥如何調(diào)理，請?zhí)珔⒖嘉业奈恼耫octorchenliang.haodf.com。陳亮主任出診時(shí)間周1-周5在北京大學(xué)第一醫(yī)院生殖與遺傳醫(yī)療中心（地址在北大醫(yī)院第一住院部內(nèi)，咨詢電話：010-83572211-3319）出專家門診?？梢灾苯拥奖本┐髮W(xué)第一醫(yī)院生殖中心掛號就診，或者撥打北京市醫(yī)院管理局114電話預(yù)約掛號。網(wǎng)站咨詢地址：http://doctorchenliang.haodf.com電話咨詢預(yù)約服務(wù)本文系陳亮醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年05月06日8787
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陳亮副主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 生殖與遺傳中心 很多男性患者著急要小孩，但是檢查精液質(zhì)量不理想，再做一個B超，發(fā)現(xiàn)有精索靜脈曲張，很多患者對此比較恐懼，那么，如果在生育期，發(fā)現(xiàn)有精索靜脈曲張，該如何處理呢？？首先，我們說超聲的診斷不是臨床診斷，如果僅僅是超聲報(bào)的曲張，但是醫(yī)生觸診是沒有曲張或者曲張不重，這樣的情況下是不需要做手術(shù)的，或者說，做了手術(shù)更不好。這一點(diǎn)大家一定要清楚。精索靜脈曲張分度：如果能看到曲張靜脈，為重度；看不到，但捫診能觸及，為中度；看不到觸診觸不到，但在做Valsava試驗(yàn)時(shí)能觸及的，為輕度。首先，我們說引起不育的原因有很多，精索靜脈曲張?jiān)谀行郧嗄旰艹Ｒ姡热?，約10%的男性患有不同程度的曲張。那么，什么是精索靜脈曲張呢？精索靜脈曲張是精索靜脈瓣膜關(guān)閉不全，血管內(nèi)血液的重力因素，可導(dǎo)致蔓狀靜脈叢內(nèi)血液回流障礙，使精索靜脈逐漸發(fā)生的迂曲增粗。精索靜脈曲張多發(fā)生在左側(cè)，有其解剖基礎(chǔ)，是由于左側(cè)的睪丸精索靜脈回流時(shí)通過直角形式回流到左腎靜脈，回流的阻力比較大，因此比右側(cè)更容易發(fā)生曲張。但要注意，有時(shí)腎臟腫瘤、腹膜后其他占位壓迫作用，也會造成精索靜脈曲張。其次，要了解精索靜脈曲張的癥狀。很多患者是由于不育癥到醫(yī)院查體發(fā)現(xiàn)精索靜脈曲張的，嚴(yán)重者在長時(shí)間站立及勞累時(shí)明顯發(fā)現(xiàn)加重的陰囊表面擴(kuò)張的靜脈，迂曲，似“蚯蚓狀”。有的患者伴有陰囊墜漲、隱痛、潮熱等。通過B超可以發(fā)現(xiàn)曲張的靜脈。嚴(yán)重的精索靜脈曲張會損害睪丸的生精功能，影響睪丸的血供，導(dǎo)致生精微環(huán)境缺血缺氧，氧化應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，使得生產(chǎn)出來的精子質(zhì)量不高，畸形率增高，從而影響懷孕概率。同時(shí)，很多患者的睪酮生成也受到影響。那么，如何治療精索靜脈曲張呢？首先，要看配偶的年齡，如果女方年齡輕，在25歲以下，對于輕中度的，不建議手術(shù)，可以藥物治療，配合指導(dǎo)來懷孕。如果藥物治療效果不佳，重度的話可以通過手術(shù)治療。因?yàn)槿狈煽康呐R床試驗(yàn)證明亞臨床型精索靜脈曲張的診療會改善男性生育力，因此也不推薦對亞臨床精索靜脈曲張患者進(jìn)行治療。對于精索靜脈曲張導(dǎo)致的少精癥患者如果FSH明顯升高，精索靜脈曲張手術(shù)一般是不可能改善生育能力。如果女方的年齡已經(jīng)超過30歲特別是35歲，就要權(quán)衡利弊了，因?yàn)橛械幕颊呤中g(shù)后精子的質(zhì)量和數(shù)量“不升反降”，這提示精索靜脈曲張手術(shù)不能完全緩解生精功能的障礙，如果女方年齡偏大，卵巢的儲備功能降低，這個時(shí)候，應(yīng)該在藥物調(diào)理后進(jìn)行人工授精，使得女方盡快懷孕，必要時(shí)行試管嬰兒。而不是去做手術(shù)，因?yàn)槭中g(shù)后精子質(zhì)量不升反降。畢竟女方的因素在生育中的地位非常關(guān)鍵，這個時(shí)候，手術(shù)不要貿(mào)然進(jìn)行，要權(quán)衡利弊，特別是要考慮到女方的年齡。關(guān)于精索靜脈曲張的藥物調(diào)理及保健方法，建議到生殖中心找陳主任面診咨詢。陳亮主任出診時(shí)間周1-周5在北京大學(xué)第一醫(yī)院生殖與遺傳醫(yī)療中心（地址在北大醫(yī)院第一住院部內(nèi)，咨詢電話：010-83572211-3319）出專家門診?？梢灾苯拥奖本┐髮W(xué)第一醫(yī)院生殖中心掛號就診，或者撥打北京市114電話預(yù)約掛號。網(wǎng)站咨詢地址：http://doctorchenliang.haodf.com本文系陳亮醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年04月26日10388
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黃燕平主治醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 男科 1、什么是少弱精癥？少弱精癥是指精子濃度或/和精子活率低于標(biāo)準(zhǔn)值。由于目前國內(nèi)各實(shí)驗(yàn)室檢測精液方法的差別和參考標(biāo)準(zhǔn)的不一致，導(dǎo)致少弱精癥在診斷上存在一定的差異。雖然有些實(shí)驗(yàn)室已參照了WHO最新的第五版標(biāo)準(zhǔn)，但考慮到目前國內(nèi)實(shí)驗(yàn)室檢查現(xiàn)狀，多數(shù)人仍建議采用WHO第四版的標(biāo)準(zhǔn)，即精子濃度＜20×106/ml，總活率＜70%，a＜25%或a+b＜50%。2、如何來確定少弱精癥？要確定少弱精癥，精液濃度與活率是重要的參考指標(biāo)，但前提是精液檢查要符合一定的要求。禁欲時(shí)間：禁欲時(shí)間長短可影響對少弱精癥的判斷。一般來說，檢查精子前2-7天（建議5天）不排精（包括射精和遺精），時(shí)間過長可能影響到精子的活力，時(shí)間過短則可能影響到精子的濃度。檢查次數(shù)：由于精子濃度和活率本身存在波動性，因此一次檢查并不能完整反映總體情況，建議按標(biāo)準(zhǔn)檢查2-3次才可客觀評判精子的質(zhì)量。取精注意事項(xiàng)：檢查精液前應(yīng)盡量避免以下情況的發(fā)生：①感冒、發(fā)燒；②尿路或生殖道感染；③蒸桑拿或泡溫泉；④大量吸煙和酗酒；⑤近期服用大量的藥物；⑥近期接觸了有毒物質(zhì)或射線。3、少弱精癥等于男性不育嗎？少弱精癥并不能直接與男性不育劃等號，只不過患有少弱精癥的男性在授孕的概率方面會明顯降低。事實(shí)上，部分已生育的男性也是存在少弱精癥的。如果男女雙方規(guī)律性生活1年或以上仍未使生育力正常的女方懷孕，則要考慮男性不育的可能。4、如果考慮有少弱精癥，需要排查哪些原因？檢查有哪些注意事項(xiàng)？常規(guī)排查病因：泌尿生殖系統(tǒng)感染、性激素異常、精索靜脈曲張、睪丸發(fā)育異?；驌p傷、睪丸生精功能低下、染色體異常、Y染色體AZF區(qū)缺失等等。常規(guī)檢查結(jié)果：報(bào)告可在當(dāng)天或7天內(nèi)獲取，染色體檢查取報(bào)告的時(shí)間可能需要3-5周。血液檢查需要早上8-10點(diǎn)空腹檢測（特別是性激素檢測），建議檢查前一天晚上10點(diǎn)后禁食水。5、哪些泌尿生殖系統(tǒng)疾病會導(dǎo)致少弱精癥？先天性性腺發(fā)育不全、隱睪癥、小睪丸是導(dǎo)致先天性睪丸生精障礙主要病因。睪丸結(jié)核、睪丸萎縮（病毒性腮腺炎引起）、睪丸腫瘤及精索靜脈曲張等可造成繼發(fā)性睪丸生精障礙。嚴(yán)重的細(xì)菌性前列腺炎、附睪炎、睪丸炎、尿道炎以及各種生殖道病毒感染等，可影響男性的生育能力。以上這些泌尿生殖系統(tǒng)疾病均可導(dǎo)致少弱精癥的發(fā)生。需要注意的是，慢性前列腺炎通常不是少弱精癥的直接病因，除非重度細(xì)菌性前列腺炎已導(dǎo)致白細(xì)胞精液癥的發(fā)生。6、哪些內(nèi)分泌疾病會導(dǎo)致少弱精，糖尿病和甲亢會嗎？促性腺激素釋放激素（GnRH）缺乏（如Kallmann綜合征）、選擇性黃體生成素(LH)缺陷癥和促卵泡素(FSH)缺陷癥（如垂體功能障礙）、高泌乳素血癥（泌乳素瘤）等均可導(dǎo)致精子生成減少。此外，腎上腺皮質(zhì)增生癥可抑制垂體分泌FSH、LH，也可導(dǎo)致精子生成減少。 長期糖尿病會損傷睪丸血管和生精細(xì)胞，可出現(xiàn)精子生成減少和活力降低；嚴(yán)重甲亢或甲低也可能會影響精子生成導(dǎo)致少弱精癥。7、性功能對少弱精癥有多大影響？性功能狀況與少弱精癥之間沒有直接的關(guān)聯(lián)，陽痿屬于陰莖海綿體充血功能障礙，早泄屬于射精控制能力差的問題，而少弱精癥則屬于精子的問題。性功能障礙與少弱精癥兩者的關(guān)系就好比槍與子彈，槍（陰莖）的問題與子彈（精子）的問題是相互獨(dú)立的。當(dāng)然，性功能障礙與少弱精癥亦可同時(shí)出現(xiàn)，比如在患者出現(xiàn)內(nèi)分泌紊亂時(shí)。8、手淫、性生活過頻或是過少會造成少弱精么？手淫和性生活頻次不會導(dǎo)致弱少精癥的發(fā)生。睪丸產(chǎn)生精子是源源不斷的，手淫和頻繁的性生活不會導(dǎo)致精子的枯竭，也不會使精子生產(chǎn)過程停滯，更不會損傷睪丸本身的造精功能。如果長時(shí)間不過性生活，可能會導(dǎo)致附睪中精子貯存過多、過久而影響到精子的活力，但如果恢復(fù)規(guī)律排精后，精子活力問題可獲得改善。9、哪些職業(yè)暴露因素容易造成少弱精，是否停止職業(yè)暴露后就能好轉(zhuǎn)？吸煙、酗酒、精神緊張、頻繁的熱水浴、經(jīng)常熬夜和過度勞累會造成精子活力不強(qiáng)，存在這些影響因素的職場人士需要特別注意。如果從業(yè)環(huán)境得到改善精子的質(zhì)量亦可獲得改善。一些特殊的行業(yè)，如接觸輻射（電焊、雷達(dá)、放射科等）、化學(xué)或工業(yè)試劑（油漆、染料、農(nóng)藥、重金屬等）將對生殖功能影響較大，可能導(dǎo)致永久的或不可逆的精子損傷。10、哪些藥物會造成少弱精，是否停藥后精子質(zhì)量會很快恢復(fù)？許多化學(xué)藥物對精子質(zhì)量的影響仍然不確定，建議有生育要求的男性在生育時(shí)期最好少用或不用化學(xué)藥物，比較明確對精子有影響的藥物包括化療藥物、部分激素類藥物和部分抗抑郁藥等，停藥后精子質(zhì)量恢復(fù)情況取決于所用藥物、使用時(shí)間等因素。11、少弱精癥一定能找到病因？一定要明確病因之后才能進(jìn)行治療？約70%的男性不育是不明原因的，同樣相當(dāng)一部分的少弱精癥也是找不到病因的，臨床上稱之為特發(fā)性少弱精癥。找不到病因的少弱精癥并不意味著無法治療，一些促生精、改善生精微環(huán)境以及抗氧化的藥物在改善少弱精癥方面還是發(fā)揮著一定的積極作用。12、如果需要治療少弱精癥，應(yīng)該如何用藥和復(fù)查？由于精子產(chǎn)生的周期為3個月左右，因此如果需要用到藥物治療，建議以3個月時(shí)間為治療周期，并且每個月復(fù)查精液一次。復(fù)診的檢查主要涉及到精液檢查和抽血檢查兩個方面。本文系黃燕平醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2014年12月16日12335
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孫曉光主任醫(yī)師 哈爾濱市紅十字中心醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)科 首先，精液常規(guī)分析的密度、活力和形態(tài)等主要指標(biāo)的分析，必須結(jié)合病史。沒有病史，單純分析化驗(yàn)單是極其幼稚的，是對患者不負(fù)責(zé)任的治療態(tài)度。因?yàn)椋菏紫龋撼Ｒ?guī)不是功能實(shí)驗(yàn)，它僅僅通過精子的密度、活力和形態(tài)等指標(biāo)來粗略判斷生育能力，這就像以貌取人一樣，是不太準(zhǔn)確的，拿破侖和鄧小平等偉人個子矮小，你不能說他們能力差，國賓儀仗隊(duì)成員英俊瀟灑，你不能憑此說他們能力超強(qiáng)；其次精液常規(guī)分析不能夠確定達(dá)到受精位置的少數(shù)精子的受精能力，因此要正確評估男性生育能力需要結(jié)合病史等臨床資料進(jìn)行綜合判斷。世界衛(wèi)生組織規(guī)定男女雙方未采取避孕措施，性生活正常，因男方因素1年未育定義為男性不育。我們在臨床工作中，如果女性≤34歲，以1年為限；如女方≥35歲，則半年就可進(jìn)入不育的診療流程。因?yàn)榕缘搅?5歲，其生育能力只有25歲的50%，到了38歲，只有25%，40歲以上，則不到5%。男性不育的定義中絕對沒有對精液具體參數(shù)的規(guī)定，精液常規(guī)只是作為男性生育力評價(jià)的一個參考，它還有很多局限性，必須結(jié)合病史判斷。病史主要是指未采取避孕措施的時(shí)間。我們在臨床上觀察，不少低促性腺激素性男性不育患者，用藥后精液里有點(diǎn)精子則女方可懷孕，這也證實(shí)了病史的重要性；如果有了病史，而且男方精液常規(guī)各參數(shù)正常，女方也沒有大問題，說明可能有現(xiàn)在未知的不育因素，治療起來可能更困難些。世界衛(wèi)生組織規(guī)定男女雙方未采取避孕措施，性生活正常，因男方因素1年未育定義為男性不育。我們在臨床工作中，如果女性≤34歲，以1年為限；如女方≥35歲，則半年就可進(jìn)入不育的診療流程。如果有不育病史：關(guān)于活力的問題，精子活力也有波動，但具體變化規(guī)律還沒有權(quán)威試驗(yàn)數(shù)據(jù)。對于不育患者，精子密度和活力與生育力關(guān)系密切，活動精子總數(shù)（即a”級精子：快速前向運(yùn)動（即37℃時(shí)速度≥25μm/s,或20℃速度≥20μm/s）和“b”級精子：慢速或呆滯的前向運(yùn)動）≥4千萬可以自然受孕的；活動精子總數(shù)≥5百萬，而≤4千萬，可以通過夫精人工授精達(dá)到生育目的；>0而小于5百萬/，可以通過試管嬰兒技術(shù)達(dá)到生育目的的。因?yàn)榫焊鲄?shù)有波動，所以如多次檢查都是這種嚴(yán)重少弱精癥，建議采用單精子注射技術(shù)（即ICSI技術(shù)）來解決生育問題。藥物提高活率可以用左卡尼丁或中藥。左卡尼丁與飯同服，促進(jìn)脂肪酸進(jìn)入細(xì)胞，提供精子能量。男性不育的治療主要有藥物治療、人工授精和試管嬰兒等。藥物治療一般治療周期為3～6個月，因?yàn)槿祟惥影l(fā)生周期為70～74天，3個月之內(nèi)藥物一般還沒有起作用，尤其是對于密度而言。3～6個月藥物是否有效應(yīng)該看得出來，如藥物效果不佳，建議做人工受精或試管嬰兒的。還有一些注意事項(xiàng)，或許對您有用的：忌煙，可以少喝點(diǎn)酒（中等量以下飲酒對于生育影響不大的），遠(yuǎn)離輻射，遠(yuǎn)離各種有害的化學(xué)物質(zhì)，不要洗桑拿，不要長期穿緊身內(nèi)褲（洗桑拿或長期穿緊身內(nèi)褲會使局部溫度升高，一直生精的，有資料表明，如發(fā)燒超過39度，則有可能抑制生精半年多）。良好的心態(tài)對于不孕不育的診療是比較重要的，尤其是女性，如果心態(tài)不好，則影響生殖內(nèi)分泌的，這也可能也是影響成功率的一個重要因素。老子在《德經(jīng)》中說“躁勝塞，靜勝熱，清靜以為天下正?！边@都說明了保持良好心態(tài)看病的重要性，尤其是對不孕不育的女性患者而言更重要。準(zhǔn)確的檢查結(jié)果對于疾病的診療非常關(guān)鍵。精液常規(guī)分析是評價(jià)男性生育力的一項(xiàng)重要檢查，因此按照要求進(jìn)行檢查對于男性不育的治療至關(guān)重要。臨床上經(jīng)常碰到不按要求進(jìn)行的精液常規(guī)檢查，主要是禁欲時(shí)間過長，因此臨床上會碰到假的弱精癥；精子密度波動非常大，根據(jù)一次結(jié)果得出少精癥的診斷也是不妥的，這樣的治療也是不合理的。2012年10月10日5709
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白文俊主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 男科 北京大學(xué)人民醫(yī)院男科白文?。?、正常男子的精液質(zhì)量每日變化很大，精液檢查結(jié)果對收集方法的依賴性也很強(qiáng)。例如，收集精液前的禁欲時(shí)間對精液參數(shù)影響很大。在1周內(nèi)，每增加1天禁欲時(shí)間，精液量可增加0.4ml，精子密度增加10-15X106/ml。但禁欲時(shí)間超過7天后，精子活動力會下降。基于上述原因，目前推薦的禁欲時(shí)間是48小時(shí)-72小時(shí)。2、由于射精后的精子活動力會遞減，因而應(yīng)在射精后1小時(shí)內(nèi)完成精液分析。在運(yùn)送過程中，精液標(biāo)本應(yīng)保持體溫水平。3、為獲得精液質(zhì)量的基線，最少需要收集2份精液檢查。4、精子活動力的評估有兩種方法：活動精子的百分率和精子運(yùn)動的質(zhì)量（泳動的速度和直線性）。精子活動力的正常值是：活動精子百分率為50%-60%，運(yùn)動質(zhì)量或前向運(yùn)動積分為2度[0（不動）-4（快速前向運(yùn)動）度）]以上。5、精子活動力弱稱為弱精癥。6、治療弱精癥的藥物是左卡尼汀，可以在醫(yī)生的指導(dǎo)下使用。2009年02月11日18438
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