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楊海峰主治醫(yī)師 懷化市第二人民醫(yī)院 乳腺外科 乳腺癌的TNM分期系統(tǒng)是國際上廣泛使用的腫瘤分期標準，它為乳腺癌的診斷、治療和預后評估提供了重要的依據(jù)。本文將詳細介紹乳腺癌的TNM分期系統(tǒng)，包括其來源、臨床分期、病理分期的具體細節(jié)以及特殊情況，幫助患者和家屬更好地理解這一復雜的分期系統(tǒng)。?一、TNM分期的來源TNM分期系統(tǒng)是由國際抗癌聯(lián)盟（UnionforInternationalCancerControl,UICC）和美國癌癥聯(lián)合委員會（AmericanJointCommitteeonCancer,AJCC）共同制定的標準化腫瘤分期系統(tǒng)。TNM分別代表：T（Tumor）：原發(fā)腫瘤的大小和范圍。N（Node）：區(qū)域淋巴結的受累情況。M（Metastasis）：遠處轉移的存在與否。該系統(tǒng)首次發(fā)布于1968年，并不斷更新和完善，以反映最新的臨床和病理研究進展。目前，乳腺癌的TNM分期系統(tǒng)已經(jīng)更新至第8版，提供了更精確的分期標準。?二、TNM分期02月11日
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02月06日48
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朱櫻副主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 超聲醫(yī)學科 今天門診碰到一個查出乳腺癌的老奶奶懊惱地說：“哎！是我疏忽了，我還以為現(xiàn)在年紀那么大了，就不會的乳腺癌了呢！”是的，老年女性人群中經(jīng)常有這樣的想法，她們覺得“自己年紀大了，乳腺腺體都退化了，就不會得乳腺癌了”，所以也就不會注重乳腺健康的問題了！加上年齡大了，也不愿意跑醫(yī)院，這樣往往發(fā)現(xiàn)的乳腺癌就比較大了……在這，我想跟這些老年女性或者她們的子女們說以下幾點：一、成年后各個年齡段都會得乳腺癌（如圖，我們碰到最年輕的乳腺癌是20歲，最年齡的乳腺癌95歲）。二、根據(jù)【中國女性乳腺癌篩查指南（2022年版）】推薦，建議常規(guī)的乳腺篩查的年齡上限為65-70歲，之后建議自己進行定期的乳腺手診檢查，若出現(xiàn)乳腺相關癥狀和體征時需及時至醫(yī)院行影像學檢查。（注：老年女性腺體退化后，真的有乳腺腫塊往往摸得比較明顯）三、常規(guī)乳腺影像學檢查內容及頻次：一年一次超聲檢查，兩年一次鉬靶檢查；若有乳腺癌的高危因素，超聲檢查可增加至半年一次，并輔以乳腺磁共振檢查。四、一般來說，老年女性的依從性會變差，不喜歡主動跑醫(yī)院，此時需要兒女的督促和陪伴?？傊?，老年女性也有得乳腺癌的風險，需要常規(guī)的乳腺影像檢查和經(jīng)常的乳房自檢，當然身邊兒女的陪伴和提醒是必不可少的。?2024年12月20日105
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朱櫻副主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 超聲醫(yī)學科 上周碰到一個32歲外院做了乳腺腫塊旋切術證實乳腺癌的女性朋友，她郁悶得說了一句“我真的中招了！本以為自己的乳腺結節(jié)邊界清楚，切除就沒事了……”?！斑吔纭笔浅Ｓ昧嗽u估乳腺結節(jié)形態(tài)的指標之一，是指“邊界是指腫瘤和圍繞腫瘤的組織之間的交界面”，教科書上也告訴我們“良性腫塊通常邊界清楚，而惡性腫塊則邊界不清”。但在實際工作過程中，我們會時不時碰到那些邊界清楚的乳腺癌，下面給大家介紹一下：怎樣的乳腺癌表現(xiàn)為“邊界清楚”？一、?癌變的導管內病變導管內病變（多為導管內乳頭狀瘤）局限在導管內，所以多表現(xiàn)為邊界清楚，即使內部局部區(qū)域發(fā)生癌變，邊界還是清楚的。二、?一些比較惰性的乳腺癌比如單純性粘液癌、包裹性乳頭狀癌等，這些腫塊往往生長較慢，腫瘤周圍往往包繞“假包膜”，邊界比較清楚。三、?惡性程度較高、腫塊細胞增值快的腫塊一些惡性程度比較高的乳腺腫塊（例如HER-2陽性或三陰性），或者腫瘤增值指數(shù)Ki67高的腫塊會出現(xiàn)邊界清楚的現(xiàn)象（就如下圖所示），這些腫瘤是特別需要早期篩查出來的?？傊?，乳腺腫塊評估良惡性時，千萬不要因為邊界清楚而大意，就像看一個人“國字臉”而覺得他一定是好人。?2024年12月07日679
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任輝副主任醫(yī)師 青島市中心醫(yī)院 乳腺外科 乳腺鈣化灶發(fā)生的原因很多，應區(qū)別對待處理。乳腺鈣化灶是指乳腺組織內出現(xiàn)的鈣沉積現(xiàn)象，其形成原因較多，主要的原因有導管內癌壞死、良性腫瘤鈣化、腫瘤分泌出的鈣鹽沉積、血管鈣化、乳腺導管內沉積物年久鈣化等。乳腺鈣化灶常常是患者進行乳腺鉬靶攝片時，顯示乳房內有鈣質沉積。如果鈣化灶較大，乳腺彩超檢查也有能發(fā)現(xiàn)。鉬靶攝片是鈣化灶的首選檢查，如果鈣化灶較粗大或散在往往是良性表現(xiàn)。如果鈣化灶越細小密集，醫(yī)學表述為細鹽粒樣或針尖樣鈣化，則需要高度關注。臨床上通常將直徑小于1mm的鈣化歸為微鈣化，早期乳腺癌比如導管內癌的主要特征是乳腺微鈣化灶，在乳腺癌早期時發(fā)現(xiàn)乳腺微鈣化灶則提示可能為乳腺癌。需要注意的是并不是所有的乳腺癌都出現(xiàn)微鈣化現(xiàn)象，臨床上通常通過觀察鈣化的分布和形態(tài)來鑒別乳腺微鈣化灶的良惡性。如果臨床考慮惡性鈣化可能，這時往往需要采取鉬靶導絲定位區(qū)段切除術，如果鈣化灶范圍較小，也可以采取鉬靶三維立體定位微創(chuàng)旋切術切除病變，明確病理性質。如果切除物病理提示確為乳腺癌，則需要進一步行全麻下乳腺癌手術。如果臨床考慮乳腺鈣化灶為良性，通常不用過于擔心，需要每半年復查彩超，酌情每一年左右定期復查鉬靶即可。2024年11月16日119
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任輝副主任醫(yī)師 青島市中心醫(yī)院 乳腺外科 三陰性乳腺癌相對于其他類型治療手段少，但并不代表病情最嚴重。乳腺癌的分子分型依據(jù)ER/PR激素受體、HER-2狀態(tài)、Ki67數(shù)值分為LuminalA型（管腔A型）、LuminalB型（管腔B型）、HER-2過表達型、三陰型。其中三陰性乳腺癌只是其中的一種分子分型，它只是影響預后的一個因素，另外還有其他的重要因素，如臨床分期，患者的身體狀態(tài)，以及對治療的敏感性等，均可以影響病人的預后。三陰性乳腺癌因其分型特點決定，其治療手段只有手術和化療、放療三種有確定療效的治療方法，它不適合內分泌及分子靶向治療，因此其治療手段比其他類型少。相關研究表明，三陰乳腺癌的復發(fā)幾率并不比其他類型乳腺癌高多少。三陰乳腺癌如果出現(xiàn)復發(fā)轉移，多發(fā)生得較早，一般在術后1-2年內復發(fā)，所以很容易讓人產生三陰乳腺癌惡性程度高，容易復發(fā)的假象。但事實上是三陰乳腺癌，如果手術后頭5年不復發(fā)，其后的復發(fā)幾率顯著低于雌激素陽性患者。而且三陰乳腺癌對于化療是比較敏感的，如果早發(fā)現(xiàn)，早期經(jīng)過手術根治，配合術后輔助化療，也完全可以達到根治的效果。2024年11月16日158
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陳風主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 普外科 一、乳腺癌的組織學分級多大數(shù)浸潤性非特殊型癌，根據(jù)下列組織學指標進行分級，對判斷其分化程度和預后有一定意義。1.腺管形成的程度。細胞或多或少規(guī)則地聚集于中央腔隙周圍，而呈明確的腺管或腺泡狀排列，這是高度分化的表現(xiàn)，提示有較好的預后。若腫瘤組織中75%以上形成腺管樣結構為1分：10%~75%形成腺管樣結構為2分；無腺管樣結構或少于10%者為3分。2.細胞核多形性細胞核大小、形狀相當一致，染色質勻細者為1分：約1/3瘤細胞核大小不一，形態(tài)不規(guī)則，核染色質較粗為2分；大部分細胞核呈明顯多形性，可見單核或多核瘤巨細胞者為3分。3.核分裂計數(shù)。計數(shù)應在腫瘤浸潤前沿細胞生長活躍區(qū)進行，計算10個高倍視野中癌細胞的核分裂總數(shù)，凡核分裂在3個以內者為1分；4-5個為2分；6個以上為3分。上述3項指標所確定的分數(shù)相加，3~5分為級（分化好）；6~7分為Ⅱ級（中度分化）；8-9分為Ⅲ級（分化差）。二、早期乳腺癌的病理學指征關于早期乳腺癌尚無統(tǒng)一的定義，以往把臨床I期甚至未發(fā)現(xiàn)腋淋巴結轉移的Ⅱ期癌稱為早期，顯然不妥?，F(xiàn)已知，乳腺癌瘤體發(fā)展到直徑1cm大小時，其生長至少已超過3年半以上，約半數(shù)可能發(fā)生轉移，故不應稱為早期。目前認為早期乳腺癌應具備以下條件：①病變處于組織學或臨床期的早期階段；②癌局限于乳腺，無淋巴結及遠處轉移；③病變經(jīng)適當治療后，90%以上可獲得長期治?！吨袊Ｒ姁盒阅[瘤診治規(guī)范》中，從病理組織學角度提出早乳腺癌包括：①非浸潤性癌，即導管內癌及小葉原位癌；②早期浸潤性癌，包括導管癌早期浸潤及小葉癌早期浸潤；③原發(fā)癌直徑≤0.5cm,病理證實淋巴結無轉移的浸潤性癌。三、與乳腺癌預后有關的主要病理形態(tài)學因素影響乳腺癌預后的病理形態(tài)學因素甚多：1.癌的浸潤程度完全沒有浸潤的原位癌（包括導管內癌、小葉原位癌和乳頭派杰?。╊A后最好，幾乎完全可以治愈。一旦出現(xiàn)浸潤，其預后就變差，浸潤范圍越廣泛，預后就越差。2.組織學類型乳腺癌的組織學類型，是影響預后的重要因素之一。非浸潤性癌預后最好，早期浸潤性癌次之，浸潤性特殊型癌尚可，浸潤性非特殊型癌則差。3.組織學分級大量研究表明，乳腺癌的組織學分級與預后關系密切。組織學I級的癌瘤分化好，預后亦較好；組織學級的癌瘤分化差，其預后亦差。4.癌周邊界癌瘤以膨脹性生長為主，與周圍組織分界清楚或有假包者預后好；反之則預后差。5.淋巴細胞浸潤癌瘤周邊或間質中有淋巴細胞浸潤者預后較好，浸潤淋巴細胞越多預后越好，這提示機體免疫反應機能強；反之則預后較差。髓樣癌伴大量淋巴細胞浸潤的預后好，就是一個典型的例子。6.淋巴結受累情況多年來研究表明，淋巴結轉移是影響乳腺癌預后的決定性因素之。淋巴結無轉移者預后好，一日出現(xiàn)轉移則預后差，轉移淋巴結數(shù)目越多，腋淋巴結轉移的位置與預后亦有關，轉移位置越高，預后越差。腋上組（鎖骨下組）淋巴結轉移時5年生存率僅28.4%、腋中組（胸小肌后組）轉移時為44.9%，僅腋下組（胸小肌外側組）轉移時為65.2%。轉移淋巴結的癌細胞侵犯到淋巴結外軟組織亦為預后不好的征象，腋淋巴結轉移伴結外軟組織受累時10年生存率僅19%，而無結外軟組織受累者為52%。7.血管及淋巴管受累腫瘤間質或鄰近的血管或淋巴管有癌細胞栓子者，預后壞。炎性乳腺癌就是明顯的例證。8.淋巴結竇組織細胞反應國內外多數(shù)資料均表明，淋巴結竇組織細胞增生明顯者預后較好；反之則預后差。不管淋巴結有無轉移，其結果均相似。2024年11月16日29
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趙華棟副主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院 普通外科 乳腺癌的轉移是復雜且逐步發(fā)展的過程，通常遵循一定的時間順序，不僅涉及癌細胞的擴散路徑，還對患者的治療及預后產生影響。按照乳腺癌臨床發(fā)展過程和規(guī)律而言，一側乳腺癌先轉移部位是同側腋窩淋巴結。在臨床研究發(fā)現(xiàn)，75%癌灶轉移到同側腋窩淋巴結，25%會轉移到同側內乳淋巴結，內乳淋巴結通常在胸廓內。癌細胞順著同側腋窩淋巴結的淋巴回流歸屬，向鎖骨下、鎖骨上、頸根部、縱隔等其他部位進行轉移。最常見是骨骼轉移，約2/3晚期乳腺癌患者會出現(xiàn)骨骼轉移，依次是肺臟轉移、肝臟轉移、顱內轉移和少見部位轉移，比如卵巢轉移、骨骼肌轉移、內臟其他部位轉移。常見遠處轉移部位，包括肝臟、肺臟、骨骼和顱內。在乳腺癌的晚期階段，癌細胞可能已經(jīng)在全身范圍內廣泛擴散，形成多個轉移灶，治療難度極大，預后往往不佳。在早期發(fā)現(xiàn)疾病時，可以通過手術切除方式進行治療。2024年10月30日870
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李蒙副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-河北 腫瘤內科 —、LuminalA型具有雌激素受體(ER)和孕激素受體(PR)陽性，且人表皮生長因子受體2(HER-2)陰性，同時腫瘤細胞增殖指數(shù)(Ki-67)較低。治療方案：一般會先進行手術切除腫瘤，術后常常采用內分泌治療，比如使用他莫昔芬、來曲唑等藥物來抑制激素對腫瘤細胞的刺激，降低復發(fā)風險。預后：總體來說，LuminalA型乳腺癌的預后較好，患者的生存時間相對較長。二、LuminalB型LuminalB型可以進一步細分為兩種類型。一種是HER-2陰性的LuminalB型，其特點是ER和/或PR陽性，Ki-67較高，另一種是HER-2陽性的LuminalB型。治療方案：對于HER-2陰性的LuminalB型，除了手術和內分泌治療外，可能還需要化療來控制腫瘤細胞的增殖。而HE-R2陽性的LuminalB型，在上述治療的基礎上，還會加用抗HER-2治療，比如使用曲妥珠單抗等藥物。預后：預后相對LuminalA型稍差，但比其他類型仍較為良好。三、HER-2過表達型HER-2陽性意味著腫瘤細胞表面的HER-2蛋白過度表達，導致腫瘤細胞生長迅速、侵襲性強。治療手段：手術依然是主要的治療方式，術后通常會采用化療聯(lián)合抗HER-2治療?？笻ER-2治療的藥物除了曲妥珠單抗，還有帕妥珠單抗等。預后情況：經(jīng)過規(guī)范治療，預后有了明顯改善，但相比Luminal型仍相對較差。四、三陰性乳腺癌ER、PR和HER-2均為陰性的乳腺癌。治療難點：治療手段相對有限，主要依靠化療。預后較差的原因：腫瘤細胞生長迅速、侵襲性強，且缺乏有效的靶向治療藥物，容易復發(fā)和轉移。2024年10月24日630
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