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周毅主任醫(yī)師 哈醫(yī)大一院 甲狀腺乳腺外科 原創(chuàng)： 盧靜華 今天又遇到了一位女士，腫塊穿刺檢查的結(jié)果是乳腺癌。 她說：我早就摸到這個(gè)疙瘩了，但是從來不疼，吃喝睡覺都不影響，為什么不疼的疙瘩是癌呢？ 更多的女性，因?yàn)樘弁炊@慌失措，四處就醫(yī)，懷疑自己得了乳腺癌。 長乳腺癌到底疼不疼呢？ 在尋找這個(gè)答案的之前，讓我們先根據(jù)生活周圍的蛛絲馬跡去一點(diǎn)點(diǎn)收集證據(jù)，來證明這個(gè)答案的準(zhǔn)確性和科學(xué)性。 目前乳腺癌是女性惡性腫瘤中發(fā)病率最高的疾病，10萬人中有40-50位乳腺癌患者，也就是說，一個(gè)50萬人口的縣城，每年有200-250人患乳腺癌。北京房山區(qū)120萬人口，每年就有480-600個(gè)人患乳腺癌。如果你是這個(gè)地區(qū)的人，一定會(huì)很緊張，這幾百人中自己是否會(huì)中獎(jiǎng)。 別看這種疾病發(fā)病率很高，但是因?yàn)槿橄侔┤ナ赖娜瞬欢?，大部分乳腺癌患者再活十年，二十年，三十年都有可能? 乳腺癌是目前所有女性惡性腫瘤里面，最有可能治愈的腫瘤，因?yàn)樗L在體表非常容易被發(fā)現(xiàn)，早期乳腺癌會(huì)完全被治愈。假設(shè)乳腺癌非常疼痛，雙側(cè)乳房疼的受不了，一定會(huì)去醫(yī)院找醫(yī)生，那何來的全國每年一次的城鄉(xiāng)婦女的兩癌篩查呢？你所不知的是，全世界范圍內(nèi)都在進(jìn)行兩癌篩查，這也是讓更多的女性，在疾病初期就被篩查出來，早期就能夠得到有效的治療，降低了死亡風(fēng)險(xiǎn)。 乳房不疼的腫塊就是乳腺癌呢？ 在確診乳腺癌之前，醫(yī)生不會(huì)根據(jù)一個(gè)檢查結(jié)果下結(jié)論。比如，超聲檢查報(bào)告說是：BI-RADS 4類，乳腺X線檢查報(bào)告單上，卻沒有事?；蛘邇烧叻催^來，一個(gè)有事，一個(gè)沒事。醫(yī)生到底聽誰的呢？這里我們講一個(gè)小故事：美國的一位最有名的醫(yī)生悉達(dá)多·穆克吉博士，他的一位患者日漸消瘦，各種檢查結(jié)果都顯示正常，在他百思不得其解的時(shí)候，偶然的機(jī)會(huì)看到這個(gè)患者在一個(gè)破落的酒館里吸毒，他忽然明白了，這個(gè)人消瘦的原因，可能與艾滋病有關(guān)系，結(jié)果第二次檢查，在這個(gè)人體內(nèi)查出了艾滋病的病毒。 這個(gè)故事告訴所有的人，醫(yī)生不是依靠其中的一項(xiàng)檢查結(jié)果來診斷病情，而是，尋找各方面的證據(jù)，來證明這個(gè)疾病的存在，因?yàn)槊恳豁?xiàng)檢查都是概率，不能百分百?zèng)Q定。唯獨(dú)能夠明確的是醫(yī)生會(huì)在越來越多的證據(jù)中尋求答案，當(dāng)發(fā)現(xiàn)這個(gè)人患乳腺癌的可能性越來越大的時(shí)候，就差一個(gè)證據(jù)——病理檢查。也就是我們所說的活檢，切除腫物送病理化驗(yàn)，在顯微鏡下看細(xì)胞是好人還是壞蛋！病理的結(jié)論是決定這個(gè)人是否需要進(jìn)行下一步治療的重要依據(jù)。 乳腺癌手術(shù)為啥切切切！ 乳腺癌手術(shù)和良性的纖維瘤手術(shù)不一樣。原因是，我們聽說過乳腺癌也會(huì)死人，究其原因不是乳房上的腫塊出事，而是腫瘤不但長在乳房上，還會(huì)行走在身體的各個(gè)部位，比如肺，肝，大腦，骨頭，當(dāng)腫瘤跑到你的全身各個(gè)部位的時(shí)候，醫(yī)生治療起來，就來不及了，醫(yī)生有的時(shí)候也無能為力。 乳腺癌的手術(shù)切除是目前公認(rèn)的最有效的治療方法，只有連根拔起，去除發(fā)病轉(zhuǎn)移的源泉-原發(fā)病灶，才能阻止它進(jìn)一步在身體里四處播散種子。就像蒲公英一樣，只有把蒲公英連根拔掉，才能預(yù)防種子的播散。 很多人擔(dān)心乳腺癌腫物切除會(huì)引起播散，這種觀念來源于一些人的憑空想象或者說有一些商家的誤導(dǎo)。更多的科學(xué)家在100多年的手術(shù)演變歷程中，用事實(shí)和數(shù)據(jù)說明，手術(shù)能夠挽救人的生命，這是毋庸置疑的事實(shí)。 揭秘乳腺癌手術(shù)的步驟和化療 咱們先談一談手術(shù)的疼痛問題，很多人擔(dān)心乳腺癌手術(shù)會(huì)不會(huì)很疼？可以非常肯定的說，這都什么年代了，麻醉藥的品種多種多樣，負(fù)責(zé)麻醉的醫(yī)生，也就是患者的麻醉師，他們是受過專業(yè)教育和國家資格考試的麻醉專業(yè)人員，他們會(huì)讓你睡一覺，醒來，手術(shù)就做完了，當(dāng)然在這個(gè)過程中麻醉師會(huì)時(shí)時(shí)刻刻監(jiān)護(hù)著你的生命體征。通常情況下，手術(shù)醫(yī)生為了保險(xiǎn)起見，先切除腫瘤，送病理化驗(yàn)，而不是直接切除乳房的。醫(yī)生在手術(shù)臺(tái)上等快速病理的報(bào)告，大概半小時(shí)左右，有明確的報(bào)告顯示確定是乳腺癌，醫(yī)生才會(huì)進(jìn)一步手術(shù)，把病灶切除干凈，或者擴(kuò)大切除，或者切除整個(gè)乳房包含腋窩的淋巴結(jié)。因?yàn)榱馨徒Y(jié)是乳腺癌轉(zhuǎn)移的最主要通路。 醫(yī)者仁心 乳腺癌的診斷不是草率的根據(jù)乳房疼與不疼來確診的。誠然，在我們遇到的大多數(shù)患乳腺癌的女性，乳房上的腫塊從來沒有疼過。也就是說：乳房上的無痛性腫塊更危險(xiǎn)，越是不疼不癢的乳房腫塊，它變得越來越大的時(shí)候，抓緊時(shí)間去醫(yī)院檢查。2019年10月18日
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徐運(yùn)清主治醫(yī)師 武漢市黃陂區(qū)人民醫(yī)院 腫瘤科 一、乳頭濕疹反復(fù)發(fā)作，要小心乳房Paget's病乳房Paget's病，又稱乳房濕疹樣癌，是乳腺癌的一種，由Paget在1874年首次報(bào)告。通常發(fā)生于中年以上的女性（最常發(fā)生于50～70歲婦女）,與普通乳腺癌的發(fā)病年齡是一致的。Paget's病的臨床表現(xiàn)主要是乳頭乳暈區(qū)的紅斑或乳頭區(qū)域的鱗屑，伴瘙癢，或滲液。偶爾也有乳頭回縮、變厚，觸之易出血的癥狀。臨床出現(xiàn)乳頭乳暈區(qū)域的皮膚紅斑或鱗屑的疾病有：濕疹、放療后皮炎、接觸性皮炎、Paget's病。Paget's病的典型表現(xiàn)是病變開始于乳頭，隨后越來越大逐漸播散到乳暈。而乳頭-乳暈濕疹則一開始就累及整個(gè)乳頭乳暈區(qū)。典型的Paget's病表皮損傷無色素沉著。Paget's病一般發(fā)生在單側(cè)的乳頭、乳暈及其周圍。早期癥狀與乳頭濕疹相似，因此經(jīng)常被誤診。大家可以從以下幾方面對(duì)二者進(jìn)行初步的鑒別：1.發(fā)病部位：濕疹發(fā)病具有一定的對(duì)稱性，乳頭濕疹常發(fā)生在雙側(cè)乳頭、乳暈；乳房Paget's病一般發(fā)生在一側(cè)乳頭或乳暈。2.發(fā)病年齡：乳頭濕疹可以發(fā)生在各個(gè)年齡段，好發(fā)于年輕、尤其是哺乳期的女性；而乳房Paget's病則多見于中老年女性。3.自愈性：乳頭濕疹多因皮膚干燥、泡澡時(shí)間過長、洗浴品或乳汁等因素刺激而發(fā)生，在去除這些刺激因素后，往往可以自愈；而乳房Paget's病不能自愈，雖然在對(duì)癥治療后，出現(xiàn)暫時(shí)性的好轉(zhuǎn)，但往往多次復(fù)發(fā)。4.臨床體征：乳頭濕疹不會(huì)出現(xiàn)乳房的腫塊；乳房Paget's病因?yàn)榻?jīng)常合并其他類型的乳腺癌，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)乳房腫塊，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。5.檢查：國外的一項(xiàng)臨床指南中指出“乳頭皮膚任一部位發(fā)紅、粗糙、增厚和損害，無論看上去多么微小或似乎不重要，均需立即行活檢?！辈±頇z查如果出現(xiàn)Paget's細(xì)胞，即可以確診。二、單純?nèi)榉縋aget's病預(yù)后良好得了乳房Paget's病不用恐慌，它雖然也是癌癥的一種，但只屬于原位癌。原位癌，有時(shí)也被稱為“浸潤前癌”或“0期癌”，病變范圍局限，一般不會(huì)發(fā)生遠(yuǎn)處的轉(zhuǎn)移和擴(kuò)散。單純?nèi)榉縋aget's病出現(xiàn)皮膚濕疹癥狀時(shí)，依然屬于非常早期的階段，治愈率非常高。雖然很多早期乳腺癌希望可以進(jìn)行保乳手術(shù)，但乳房Paget's病的發(fā)病部位在乳頭、乳暈，必須切除，無法保乳。但是患者可以選擇“乳頭乳暈+乳腺腺體切除術(shù)”，也可以達(dá)到保留乳房形態(tài)的目的。如果乳房較大，可以行同期乳房重建手術(shù)恢復(fù)乳房形態(tài)。下圖就是一例乳腺Paget's病患者單純?nèi)榉肯袤w切除重建后的效果圖。單純的乳房Paget's病由于病灶局限，不會(huì)發(fā)生浸潤和轉(zhuǎn)移，在手術(shù)切除后，并不需要進(jìn)行淋巴清掃、放療、化療等輔助治療。單純?nèi)榉縋aget's病預(yù)后良好，患者手術(shù)后另一側(cè)乳房的發(fā)病率與一般人群沒有明顯差異。但值得注意的是，并不能因?yàn)槿榉縋aget's病不會(huì)轉(zhuǎn)移和擴(kuò)散而拖延治療，因其有可能并其他類型的乳腺癌，如浸潤性導(dǎo)管癌，所以一經(jīng)發(fā)現(xiàn)需要及時(shí)手術(shù)。當(dāng)乳房Paget's病合并比它更嚴(yán)重的乳腺癌時(shí)，所采取的治療方案由合并的乳腺癌的類型決定。2019年10月15日4406
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程呂歡副主任醫(yī)師 江西省胸科醫(yī)院 胸外科 過去認(rèn)為只有老年人易患癌癥，其實(shí)不然。從我國1979年公布的主要死亡的占該年齡組各種統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，35～54歲中年人因癌癥死亡患者占該年齡組各種死因的21.58%，癌在各種死亡原因中已居首位。而55歲以上的老年人，患心血管疾病而死亡的占第一位，癌癥病死亡率占第二位。中年人之所以容易患癌癥，其理由為： （1）在生活或工作中，致癌因子作用于人體后，人體正常細(xì)胞轉(zhuǎn)化為癌細(xì)胞往往需要十多年甚至數(shù)十年。如果在20～30歲接觸了致癌物質(zhì)，往往到40～50歲發(fā)病，這就形成中年人患病多的現(xiàn)象。 （2）中年人在年齡增長過程中，伴隨著生理功能進(jìn)行性減退的征象。其中以免疫器官胸腺的萎縮最為明顯，導(dǎo)致免疫功能的減退。加上中年人工作和生活負(fù)荷較重，精神壓力也較大，這些都可造成機(jī)體免疫力降低，有利于腫瘤的發(fā)生和發(fā)展。 （3）中年時(shí)期體內(nèi)內(nèi)分泌功能開始紊亂。如50歲左右中年婦女正是進(jìn)入更年期階段，卵巢開始萎縮，月經(jīng)不調(diào)，直至絕經(jīng)。中年婦女是生殖系統(tǒng)和乳腺癌發(fā)病率突增的年齡組。 （4）中年人自恃年富力強(qiáng)，撐得住。有的因?yàn)楣ぷ髅?，也有的錯(cuò)誤認(rèn)為癌是老年病。有小小的不適，自己則不太注意，也不愿去醫(yī)院檢查。這些主觀和客觀的原因往往使中年人的早期癌癥不易發(fā)現(xiàn)和診斷。 癌癥早期的八大警告 癌癥如能早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，大多數(shù)患者可以獲得根治。但臨床所見到的大多數(shù)病人不是早期癌癥。癌癥早期常無特殊癥狀，甚至毫無病態(tài)。故病人不會(huì)主動(dòng)到醫(yī)院就診檢查，而一旦狀態(tài)明顯又常常為期已晚。其實(shí)，一些癥狀和體征是可能和早期癌癥有關(guān)的，可稱之為“早期征兆”或“警告”。癌癥的早期發(fā)現(xiàn)，除了政府的重視，醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行普查外，還有賴于病人提高警惕，學(xué)會(huì)自我檢查，自我發(fā)現(xiàn)。世界衛(wèi)生組織（WTO）曾提出下列“八大警號(hào)”作為人們考慮癌癥早期征兆的參考。 ① 可觸及硬結(jié)或硬變，例如乳房、皮膚及舌部發(fā)現(xiàn)的硬結(jié)。 ② 疣（贅瘤）或黑痣而有明顯變化。 ③ 持續(xù)性消化不正常。 ④ 持續(xù)性嘶啞、干咳及吞咽困難。 ⑤ 月經(jīng)期不正常，大出血、月經(jīng)期外出血。 ⑥ 鼻、耳、膀胱或腸道不明原因的出血。 ⑦ 不愈的傷口，不消的腫脹。 ⑧ 原因不明的體重減輕。 癌癥的十大癥狀 下列十大癥狀，作為引起人們對(duì)癌癥注意的警號(hào)： ① 身體任何部位，如乳腺、頸部或腹部的腫塊，尤其是逐漸增大的。 ② 身體任何部位，如舌頭、頰黏膜、皮膚等處沒有外傷而發(fā)生的潰瘍，特別是經(jīng)久不愈者。 ③ 中年以上的婦女出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血或分泌物（俗稱白帶增多）。 ④ 進(jìn)食時(shí)胸骨后悶脹、灼痛、異物感或進(jìn)行性加重的吞咽不順。 ⑤ 久治不愈的干咳或痰中帶血。 ⑥ 長期消化不良、進(jìn)行性食欲減退、消瘦、又未找出明確原因者。 ⑦ 大便習(xí)慣改變，或有便血。 ⑧ 鼻塞、鼻出血、單側(cè)頭痛或伴有復(fù)視。 ⑨ 黑痣突然增大或有破潰、出血、原有的毛發(fā)脫落。 ⑩ 無痛性血尿。 其他癥狀 除上述八大警號(hào)和十大癥狀外，還有以下一些征兆，也要高度警惕。 ① 單側(cè)持續(xù)加重的頭痛、嘔吐和視覺障礙，特別是原因不明的復(fù)視。 ② 耳鳴、聽力下降、回吸性咳痰帶血、頸部腫塊。 ③ 原因不明的口腔出血、口咽部不適、異物感或疼痛。 ④ 無痛性持續(xù)加重的黃疸。 ⑤ 乳頭溢液，特別是血性液體。 ⑥ 男性乳房增生長大。 ⑦ 原因不明的疲乏、貧血和發(fā)熱。 ⑧ 原因不明的全身性疼痛、骨關(guān)節(jié)疼痛。 另外，癌前病變也應(yīng)視為早期征兆。如黏膜白斑病、皮膚慢性潰瘍、瘺管、增殖性疤痕（特別是化學(xué)藥品燒傷引起的疤痕）、萎縮性胃炎和腸上皮化生、直腸多發(fā)性息肉、皮膚角化癥（特別是大小魚際處的手掌角化癥、乳腺囊性小葉增生病、宮頸糜爛、宮頸息肉等可發(fā)展為癌癥。 必須強(qiáng)調(diào)指出，無論是八大警號(hào)還是十大癥狀中的任何一項(xiàng)，都不是癌癥所專有的。有了這些項(xiàng)目中的一項(xiàng)甚至幾項(xiàng)，也并不能說明此人就是患了癌癥。例如，乳腺的血絲蟲性肉芽腫和漿細(xì)胞性乳腺炎，就可引起極似乳癌的腫塊和皮膚變化；下肢的慢性潰瘍（俗稱老爛腿）病程長達(dá)數(shù)年，但卻非癌癥；中年婦女常見的子宮內(nèi)膜增殖癥的陰道真菌感染，亦可導(dǎo)致月經(jīng)大出血和白帶增多；食管炎和食管憩室也可引起進(jìn)食時(shí)胸骨后悶脹、不適合灼痛等感覺；在引起血痰的原因中，肺結(jié)核似更為常見；慢性萎縮性胃炎病人常有消化不良及食欲減退等癥狀；潰瘍性結(jié)腸炎及腸息肉也可引起便血；鼻息肉和偏頭痛也可引起單側(cè)鼻塞及頭痛；在血絲蟲流行區(qū)，也可因血絲蟲病而引起乳糜血尿，等等?？傊猩鲜鼍?hào)或癥狀中的一至幾項(xiàng)，不一定就是患了癌癥。不能把這些征兆看成是確診癌癥的依據(jù)，并因?yàn)橛幸恢翈讉€(gè)征兆，就惶恐萬狀，舉家不安。但是，上述的警號(hào)和癥狀，又確實(shí)可能屬于某些癌腫的早期征兆，如果掉以輕心，往往造成延誤診斷和治療。 9 種癌癥的早期征兆 食管癌 吞咽食物有遲緩、滯留或輕微哽噎感，可自行消退，但數(shù)日后又可出現(xiàn)，反復(fù)發(fā)作，并逐漸加重?；蛟谕炭谒虺詵|西時(shí)，總感覺胸骨有定位疼痛。平時(shí)感覺食管內(nèi)有異物且與進(jìn)食無關(guān)，持續(xù)存在，喝水及咽食物均不能使之消失。 胃癌 突然出現(xiàn)原因不明的消化不良癥狀，而且比較頑固、進(jìn)展快；突出的表現(xiàn)為食欲迅速下降、食后腹部飽脹感及不適感，同時(shí)，體重明顯降低?；蛘?，過去沒有胃痛（“心窩痛”）的人，突然出現(xiàn)反復(fù)的胃痛；以前雖有胃痛，但近來疼痛的強(qiáng)度、性質(zhì)、發(fā)作的時(shí)間突然改變，且原來治療有效的藥物變得無效或欠佳。 大腸癌 凡30歲以上的人出現(xiàn)腹部不適、隱痛、腹脹、大便習(xí)慣發(fā)生改變，出現(xiàn)便秘、腹瀉或者交替出現(xiàn)，有下墜感，且大便帶血，繼而出現(xiàn)貧血，疲乏無力，腹部摸到腫塊，應(yīng)考慮大腸癌的可能。其中沿結(jié)腸部位呈局限性、間歇性隱痛是結(jié)腸癌的第一個(gè)報(bào)警信號(hào)。下墜感明顯伴大便帶血，則是直腸癌的信號(hào)（大腸癌包括結(jié)腸癌和直腸癌）。 肝癌 早期肝癌無特異性癥狀，如有亦多是癌前疾病的一些復(fù)雜表現(xiàn)。但是如果慢性肝炎或肝硬化的病人，右上腹或肝區(qū)出現(xiàn)刺痛或疼痛加劇，身體不適，食欲減退，進(jìn)行性消化不良，伴有頑固性腹瀉及體重明顯下降時(shí)，應(yīng)高度警惕。 鼻咽癌 鼻咽癌的早期征兆有一個(gè)共同特點(diǎn)，就是癥狀（和體征）多發(fā)生于單側(cè)。單側(cè)涕血（指擤出）、單側(cè)鼻血、單側(cè)耳鳴、單側(cè)聽力下降、單側(cè)頭痛、單側(cè)頸淋巴結(jié)腫大。 腦腫瘤 主要表現(xiàn)為頭痛和嘔吐。頭痛很特別，往往是在清晨醒來時(shí)頭痛最重，起床后可逐漸減輕，以前額、后枕部及兩側(cè)明顯。頭痛多伴噴射狀嘔吐，與進(jìn)食無關(guān)，尤其是疼痛劇烈時(shí)，而嘔吐后頭痛即減輕。 乳腺癌 乳房發(fā)生異常性變化，如摸到拉厚或包塊、脹感、出現(xiàn)微凹（“酒窩征”）皮膚變粗發(fā)紅，乳頭變形、回縮或有鱗屑等，疼痛或壓痛，非哺乳期婦女突然出現(xiàn)單側(cè)乳頭流水（乳樣、血樣、水樣液體）。 宮頸癌 宮頸癌的早期癥狀主要有以下幾方面。性交、排便、活動(dòng)后陰道點(diǎn)滴狀出血、血液混在陰道分泌物中。開始出現(xiàn)量少，常自行停止。 不規(guī)則陰道出血，尤其是停經(jīng)多年又突然陰道出血。白帶增多，呈血性或洗肉水樣。下腹部及腰部疼痛。出現(xiàn)上述其中一項(xiàng)以上者都要及時(shí)進(jìn)一步檢查。重點(diǎn)是不規(guī)則陰道出血，接觸性出血和白帶過多。 白血病 發(fā)熱、出血、貧血是（急性）白血病的三大早期癥狀。發(fā)熱為37.5℃～38.5℃提示有感染，如皮膚、呼吸道、腸道、口腔、泌尿系統(tǒng)等部位炎癥。出血可發(fā)生在任何部位，但以皮下、口腔、鼻、牙齦等處常見。出血程度可由淤點(diǎn)、淤斑以至口、鼻腔大出血。貧血是因?yàn)榧t系造血障礙和出血所致，且演進(jìn)迅速，病人面色蒼白。此外，可出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大和骨關(guān)節(jié)疼痛，有特征意義的是胸骨輕壓痛。 如何進(jìn)行自我檢查 除掌握上述癌癥的報(bào)警信號(hào)外，學(xué)會(huì)自我檢查方法，更有利于早期發(fā)現(xiàn)癌癥。怎樣進(jìn)行自我檢查呢？ 最少每月一次自行觸摸頸部、腋窩、腹股溝等處，檢查是否有腫大的淋巴結(jié)。一般認(rèn)為，小于花生米大小的淋巴結(jié)屬于正常。腫大淋巴結(jié)質(zhì)地如何，是否固定，有無壓痛。 長期咳嗽時(shí)，應(yīng)注意咳出的痰中是否有血絲摻雜，注意咳嗽的時(shí)間、胸痛的部位、血量的多少、血絲的顏色等。 食欲缺乏并出現(xiàn)消瘦、上腹痛時(shí)，若伴有惡心嘔吐，要注意觀察嘔吐物中是否帶有黑褐色內(nèi)容，注意觀察大便是否呈柏油狀或帶血，大便的形狀是否有改變。 女性每天或每周觀察白帶是否混有血性分泌物，白帶是否帶有腥臭味。 每天大、小便的習(xí)慣有無改變。特別注意大便時(shí)有無疼痛感、下墜感及糞便的外形有無改變。小便時(shí)觀察射程是否縮短，有無白色分泌物排出，有無血尿，會(huì)陰部是否有不適感等。 長期原因不明發(fā)熱時(shí)，應(yīng)注意測量體溫，每日4次，早、中、晚、夜間各一次，連續(xù)三天，并做記錄。必要時(shí)查血常規(guī)、血沉等。 男性應(yīng)注意陰莖包皮是否過長，尿道口處是否有潰瘍結(jié)節(jié)，陰莖冠狀溝是否有易出血的菜花樣腫物。 劇烈活動(dòng)后出現(xiàn)四肢疼痛且活動(dòng)受限制時(shí)，應(yīng)注意四肢關(guān)節(jié)有無腫脹，皮下是否可觸摸到腫物。若四肢長骨部位出現(xiàn)無痛性腫塊，應(yīng)及時(shí)去醫(yī)院骨科就診。 隨時(shí)注意身體表面各部位的黑痣變化，看看是否在短時(shí)間內(nèi)生長迅速、破潰。2019年10月14日1636
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王靖主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 乳腺外科 有一部分的乳腺癌患者會(huì)在術(shù)后數(shù)月、數(shù)年后出現(xiàn)患側(cè)手臂或輕或重的腫脹。這是因?yàn)槿橄侔└涡g(shù)破壞了患肢淋巴回流系統(tǒng)的完整性，因而上肢淋巴液由手臂向心臟回流受阻。此外，術(shù)后放療、腋下皮瓣粘連和瘢痕形成，尤其皮下積液后引起的腋下靜脈受壓、回流障礙也是引起上肢水腫的重要原因。 上肢水腫分為哪些類型？上肢水腫分為術(shù)后近期的上肢水腫和術(shù)后遠(yuǎn)期的上肢水腫。 近期水腫其實(shí)并不多見，一般大型醫(yī)院都會(huì)有一定的康復(fù)指導(dǎo)的訓(xùn)練，所以出現(xiàn)近期水腫的概率比較低。如果手術(shù)后很快就出現(xiàn)上肢水腫，多半跟術(shù)后近期的康復(fù)指導(dǎo)有關(guān)系，這些患者通過及時(shí)的康復(fù)鍛煉和上肢功能恢復(fù)，水腫消退的可能性還是非常大的。 隨著早期的乳腺癌病人越來越多，病人生存時(shí)間逐漸增長，兩三年沒有復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，病人可能覺得痊愈了，就不再重視上肢功能的問題。這種情況下往往用患側(cè)的手臂做了一些承受不了的運(yùn)動(dòng)，比如持重物，逐漸地會(huì)造成這一側(cè)上肢水腫，在復(fù)查當(dāng)中會(huì)發(fā)現(xiàn)患者的胳膊越來越粗，這就是遠(yuǎn)期水腫。遠(yuǎn)期的上肢水腫如果沒有及時(shí)采取措施，可能會(huì)進(jìn)一步加重。如果能夠及時(shí)恰當(dāng)準(zhǔn)確的對(duì)上肢進(jìn)行功能鍛煉，應(yīng)該可以慢慢恢復(fù)。 怎樣預(yù)防和解決水腫現(xiàn)象呢？輕度水腫往往因手術(shù)損傷淋巴管或腋靜脈在包扎傷口時(shí)過度受壓而造成，隨著傷口愈合，恢復(fù)活動(dòng)，大部分水腫能逐漸減輕。這種情況不用過于擔(dān)心。 術(shù)后及時(shí)進(jìn)行適當(dāng)?shù)纳现δ苠憻?，可減輕水腫，使上肢恢復(fù)功能正常。盡量將手臂置高于心臟的位置上，譬如用幾個(gè)枕頭將手臂墊高，但要注意，要將整個(gè)手臂支撐起來，而不要單撐下臂。需要將包挎在肩上時(shí)，應(yīng)挎在沒有動(dòng)手術(shù)那側(cè)的肩上。感到肩部疼痛的婦女，應(yīng)避免用肩挎包。平時(shí)盡可能將手放在上衣或裙子的口袋里，這樣可放松雙肩、手臂等各部位的肌肉。平時(shí)衣服的袖孔不要太緊，乳罩的帶子也不要緊得嵌進(jìn)肩里，必要時(shí)，可將帶子加寬或加一襯墊。 不要手提或肩挑重物，平時(shí)注意保護(hù)好患肢，盡量避免用患肢持重物，輸液、睡覺時(shí)不要刺激或壓迫患肢，并適當(dāng)將患肢墊高以有利于靜脈、淋巴回流。盡量不要干需要手臂肌肉使大勁的活兒。因肌肉使勁時(shí)，需要供給肌肉大量的氧，這樣會(huì)導(dǎo)致大量的血液流入手臂，然后又必須從充血的手臂將靜脈血和淋巴液輸送出去。 慎用藥物治療，對(duì)于乳腺癌患者的水腫，目前尚無特效藥物，雖然在功能鍛煉的基礎(chǔ)上給于一些中藥治療，可改善手術(shù)后的水腫狀態(tài)，但要慎用以下幾種減輕浮腫的藥物： 1.利尿作用的藥不可長期服用，它會(huì)增加細(xì)胞間組織蛋白質(zhì)濃度。 2.用于靜脈中的藥物，有時(shí)對(duì)短期浮腫有效，對(duì)慢性的浮腫已證實(shí)沒有多大作用。 3.被推薦來治療淋巴充血的藥膏或膠藥，會(huì)產(chǎn)生瞬間冷卻和涼快感，因而感到舒服些。但對(duì)于慢性的手臂及胸部浮腫，很難有根本的改善。 儀器設(shè)備輔助治療，對(duì)于已經(jīng)發(fā)生上肢淋巴水腫的患者，有條件的也可以用一些儀器設(shè)備輔助消腫。 水腫治療儀是最佳的手段，這是一個(gè)小型的設(shè)備，有一個(gè)袖帶，可以幫助淋巴回流。患友們可以每天來進(jìn)行一次水腫的治療，并根據(jù)水腫的情況來決定治療時(shí)間的長短，可以幫助術(shù)后病人恢復(fù)上肢的功能。它屬于康復(fù)項(xiàng)目里面的一種。再如間隙加壓儀器，可多次和較長時(shí)間使用，對(duì)改善水腫有一定療效。該設(shè)備是一種先進(jìn)的加壓充氣裝置，通過電腦控制，從肢體遠(yuǎn)端逐漸向近端進(jìn)行，循環(huán)增減壓力，達(dá)到治療效果。還有微波、紅外線、電磁波等物理治療，有利于康復(fù)。 總之，上肢水腫不是一個(gè)病，它的產(chǎn)生基于腋窩的解剖結(jié)構(gòu)，基于病期的早晚、手術(shù)的具體情況，客觀影響的因素很多。隨著保乳保腋窩的病人越來越多，水腫并不是一個(gè)很大的問題。只要注意患側(cè)上肢的保護(hù)，這個(gè)問題是可以避免或解決的。2019年10月13日5403
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曹元成主任醫(yī)師 淄博市中醫(yī)醫(yī)院 內(nèi)科 男性乳腺癌是少見的惡性腫瘤，占男性全部癌腫的0.2%～1.5%，占乳腺癌的1%左右。癥狀體征1.就診晚由于男性乳腺生理解剖特點(diǎn)，加之多為無痛性乳塊，故就診時(shí)多偏晚。2.乳腺腫塊為自發(fā)癥狀病人就診時(shí)的常見主訴為乳暈下無痛性腫塊，易侵犯皮膚及乳頭，并可出現(xiàn)潰瘍。一般為單側(cè)，左右發(fā)病均等，少有雙側(cè)，副乳亦可發(fā)生。最初在乳頭及乳頭下出現(xiàn)較小的及界限不清的無痛性腫塊，約半數(shù)病人可出現(xiàn)皮膚發(fā)紅、瘙癢、乳頭回縮及乳頭濕疹等現(xiàn)象。隨著病變進(jìn)展，腫物可以和皮膚粘連、固定，并出現(xiàn)“衛(wèi)星”結(jié)節(jié)。3.區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移早由于男性乳腺體積小和其中淋巴管較短的解剖學(xué)特點(diǎn)，54%～80%的病人較早期即出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。尤其男性乳暈區(qū)距內(nèi)乳區(qū)淋巴結(jié)較近，易累及內(nèi)乳區(qū)淋巴結(jié)。此亦為男性腺癌預(yù)后要比女性乳腺癌差的原因之一。4.ER陽性率高男性乳腺癌ER陽性率為64%～76%，并對(duì)內(nèi)分泌治療有良好反應(yīng)，可常用他莫昔芬，晚期可行睪丸切除術(shù)。男性乳腺癌的治療同女性乳腺癌。1.手術(shù)治療(1)對(duì)于未侵犯胸肌的患者應(yīng)首選改良根治術(shù)。有報(bào)道認(rèn)為，經(jīng)典根治術(shù)損傷大，并發(fā)癥多，且與改良根治術(shù)患者預(yù)后相同，不宜首選。(2)對(duì)于侵犯胸肌的患者，手術(shù)方式以根治術(shù)或擴(kuò)大根治術(shù)為主。因?yàn)槲挥谌闀瀰^(qū)的腫瘤極易轉(zhuǎn)移至內(nèi)乳區(qū)及腋窩淋巴結(jié)；因此，如果不具備放療設(shè)備及存在放療禁忌證的話，擴(kuò)大根治術(shù)有較大指征。如果具備上述設(shè)備，可考慮行根治術(shù)，術(shù)后追加放療，但慎選乳癌改良根治術(shù)；更不宜選用小于單純?nèi)榉壳谐g(shù)的術(shù)式。2.放射治療男性乳腺癌因其乳房特點(diǎn)及乳頭、乳暈下有豐富的淋巴管網(wǎng)，其腫塊較小即發(fā)生內(nèi)乳區(qū)或腋下的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。因此，術(shù)后有必要行內(nèi)乳區(qū)、腋下、鎖骨上及胸壁放射治療，以減少復(fù)發(fā)。3.化學(xué)治療男性乳腺癌術(shù)前追加化療，并根據(jù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性及ER陰性者加用術(shù)后化療的方案可望提高生存率。常用的化療藥物有：環(huán)磷酰胺、氟尿嘧啶、甲氨蝶呤、多柔比星(阿霉素)及絲裂霉素等?；熍浜闲g(shù)前、術(shù)中、術(shù)后及術(shù)后的綜合治療，能起到有意義的抑制癌瘤生長、倍增的作用。根據(jù)細(xì)胞學(xué)的理論，術(shù)后化療宜早期開始，一般不超過術(shù)后1個(gè)月，情況允許時(shí)，術(shù)后1年內(nèi)堅(jiān)持化療。長期應(yīng)用并不提高其療效，同時(shí)對(duì)人體免疫功能有一定的損害。4.內(nèi)分泌治療主要用于晚期或復(fù)發(fā)的男性乳腺癌病人。(1)藥物治療：Morgan等人1978年首先將他莫昔芬應(yīng)用于晚期男性乳腺癌的治療，取得了較好的效果。以后，陸續(xù)有報(bào)告指出：他莫昔芬(三苯氧胺)無明顯毒副作用，適用于任何年齡的患者。并且對(duì)晚期男性乳腺癌的有效率達(dá)48%，對(duì)老年體弱、晚期不治的男性乳腺癌患者，應(yīng)用他莫昔芬其緩解率可達(dá)66%。Ribeim等則對(duì)可手術(shù)的Ⅰ、Ⅱ期病例在手術(shù)和放療后加用他莫昔芬10年，5年生存率達(dá)55%。因此，他莫昔芬為男性乳腺癌ER受體陽性的常規(guī)服用藥物，并且是起內(nèi)分泌治療的首選藥物。氨魯米特(AG)主要是抑制機(jī)體內(nèi)產(chǎn)生的外周性激素，通過芳香酶抑制雌激素轉(zhuǎn)化的生物過程。Harris等人對(duì)男性晚期乳腺癌患者采用氨魯米特(AG)治療獲得良好療效；同時(shí)發(fā)現(xiàn)，氨魯米特(AG)與氫化可的松合用，會(huì)產(chǎn)生相加作用；所以，提出將氨魯米特(AG)加氫化可的松作為晚期男性乳腺癌患者的二線治療藥物。(2)手術(shù)療法：①雙側(cè)睪丸切除術(shù)：1942年Farrout等首次報(bào)道晚期男性乳腺癌患者行雙側(cè)睪丸切除術(shù)取得顯著療效。飲食保健宜吃芹菜、金針菜、韭菜、冬瓜、烏梅、柿餅、芝麻、蓮子、海參。病理病因男性乳腺癌的發(fā)病原因尚不非常清楚,目前認(rèn)為與下列因素有關(guān)。1.家族性在國內(nèi)外對(duì)男性乳腺癌報(bào)道中，有相當(dāng)比例的病例家族中，或有女性乳腺癌的家族史，或家族中有患其他腫瘤病例存在。提示男性乳腺癌的發(fā)生有一定的家族性。2.內(nèi)源性雌激素增多與女性乳腺癌相比男性乳房無生理活動(dòng)，缺乏卵巢激素的過度刺激。但發(fā)病者多有男性乳房發(fā)育、內(nèi)分泌異常和肝功能損害等。給雄性小鼠反復(fù)注射雌性激素，可以誘發(fā)乳腺癌。肝臟受損時(shí)，肝臟對(duì)雌激素滅活功能減低，導(dǎo)致體內(nèi)雌激素相對(duì)過多，男性乳腺發(fā)育癥增多，有人認(rèn)為男性乳腺發(fā)育癥為癌前期病，易導(dǎo)致乳腺癌發(fā)生。3.性染色體異常另外有研究表明，發(fā)病病人中有的睪丸小，曲細(xì)精管纖維化和玻璃樣變。尿內(nèi)垂體促性腺激素增多和性染色體異常稱為Klinefelter綜合征。在此情況下，其乳腺癌發(fā)病率較正常男子高20倍。4.其他放射性物質(zhì)接觸、乳腺局部損傷、臨床治療應(yīng)用雌性激素等，也可誘發(fā)乳腺癌。疾病診斷男性乳腺癌應(yīng)與男性乳腺發(fā)育癥鑒別。男性乳腺癌患者多為老年人、單側(cè)腫塊、腫物偏心性、質(zhì)硬、無疼痛；針吸找到癌細(xì)胞。而男性乳腺發(fā)育癥多見于青春期和肝病患者，多為雙側(cè)盤狀物，有觸痛；針吸細(xì)胞學(xué)檢查為重要鑒別手段之一。檢查方法實(shí)驗(yàn)室檢查：1.針吸細(xì)胞學(xué)檢查于乳腺腫塊處穿刺抽取細(xì)胞進(jìn)行病理學(xué)檢查，可見重度增生和可疑癌細(xì)胞等。2.ER測定男性乳腺癌多數(shù)ER受體呈陽性反應(yīng)。其他輔助檢查：鉬靶X線檢查可見乳頭內(nèi)陷呈漏斗形，乳暈區(qū)有毛刺狀腫塊陰影，致密區(qū)可有放射狀血管，或泥沙樣鈣化點(diǎn)等。預(yù)后男性乳腺癌病人具有年齡較高、病程長、預(yù)后差的特點(diǎn)。但如早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)治療，治療預(yù)后與女性趨于相同。影響男性乳腺癌預(yù)后的因素，主要是病理類型、分期、治療方法及就診時(shí)有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。多數(shù)報(bào)道認(rèn)為，治療后總的5年生存率比較，男性5年、10年生存率均略低于女性。因此欲改善男性乳腺癌的預(yù)后亦在于早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療。乳腺癌的中醫(yī)辨證論治乳腺癌的病機(jī)特點(diǎn)是正虛為本，邪實(shí)為標(biāo)，虛實(shí)夾雜，故以扶正祛邪，標(biāo)本兼顧為基本治則，扶正即調(diào)補(bǔ)肝脾腎。祛邪則根據(jù)邪之性質(zhì)，分別運(yùn)用理氣活血，化痰軟堅(jiān)，清熱解毒等法。在具體施治時(shí)，應(yīng)根據(jù)邪正關(guān)系，病勢緩急，癥候變化靈活運(yùn)用。如初起以[邪實(shí)]為主。治以祛邪為主兼以扶正。中期正虛邪實(shí)，治以扶正祛邪；病至晚期呈[正氣衰敗，治以扶正。[一]初期；如情志不暢，胸悶脅脹，月經(jīng)前期乳房脹痛，腫塊質(zhì)硬。推之能活動(dòng)，不痛不熱，與周圍組織分界不清。皮色不變，或平時(shí)經(jīng)事紊亂，經(jīng)前乳房脹痛，經(jīng)后減輊，或婚后不孕，或有多次流產(chǎn)史。舌苔薄，脈弦細(xì)?；蛳一４似跒楦斡魵鉁?，沖任失調(diào)。治療宜；疏肝解郁，理氣化痰，調(diào)攝沖任。[二]；中期；乳房腫塊增大，腫如堆粟，質(zhì)硬，與皮膚粘連。固定不移。乳頭內(nèi)縮或高抬。皮膚呈桔皮樣變。或皮色紫暗，上布血絲，急燥易怒?？诳啵愀?，尿黃，或表現(xiàn)為乳竅內(nèi)常流血水，味嗅，疼痛劇烈，咽干口燥，頭痛不眠。舌紅苔黃，脈弦。此期為肝郁化火，熱毒蘊(yùn)結(jié)。治宜；清熱攻毒，清肝解郁，行氣活血祛瘀。[三]晚期；腫塊擴(kuò)大延及胸鎖和腋下，甚則轉(zhuǎn)移至肺，肝或骨骼，瘡口愈潰愈堅(jiān)，不斷滲流血水，消瘦，人疲乏力，面色蒼白，納食不思。苔薄舌淡，脈濡細(xì)。此期為氣血衰敗。邪深毒盛，耗損肝腎精血，脾氣不振，正氣衰敗，毒邪走散，內(nèi)傳臟腑。治療是培補(bǔ)肝腎，健脾益氣，化痰軟堅(jiān)，佐以清解熱毒。1.肝郁氣滯治法：疏肝理氣，攻堅(jiān)破瘀。方名：舒肝軟堅(jiān)湯。組成：柴胡15克，郁金12克，香附12克，木香12克，萊菔子12克，佛手12克，黃芩15克，蘇子20克，夏枯草30克，王不留行20克，牡蠣30克，瓜蔞30克，梔子12克，路路通12克，陳皮20克，白芍20克，橘核12克，甘草6克，水煎服。舒肝丸、夏枯草丸口服。2.辨證：肝郁脾虛。治法：舒肝解郁，健脾散結(jié)。方名：健脾散結(jié)湯。組成：郁金12克，香附12克，木香12克，佛手12克，降香12克，沉香12克，黨參12克，黃芩12克，黃芪20克，當(dāng)歸12克，克，白芍20克，白術(shù)12克，茯苓12克，柴胡12克，山梔12克，夏枯草15克，牡蠣20克，王不留行12克，通草12克，甘草6克，水煎服。珍珠丸、平消丸口服。3.辨證：血熱熾盛，火毒傷陰。治法：清熱涼血，解毒消瘤。方名：解毒消瘤湯。組成：紫參12克，紫草15克，生地20克，丹皮12克，元參12克，水牛角12克，連翹30克，柴胡12克，菊花12克，公英20克，白花蛇舌草20克，半枝蓮20克，黃藥子12克，蜈蚣5克，全蝎10克，五靈脂12克，蒲黃12克，牡蠣粉15克，當(dāng)歸15克，赤芍12克，川芎12克，甘草6克，水煎服。消瘤丸、斑蝥丸口服。山東省淄博市中醫(yī)院主任醫(yī)師教授曹元成2019年10月13日1781
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甘霖主任醫(yī)師 重慶市中醫(yī)院 乳腺科 導(dǎo)讀 骨骼是惡性腫瘤最常見轉(zhuǎn)移部位之一，且多為多發(fā)性骨轉(zhuǎn)移。乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，它的發(fā)病率在女性腫瘤中居第一位，在晚期乳腺癌中，骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為65%-75%，而首發(fā)癥狀為骨轉(zhuǎn)移者占27-50%。骨痛、骨損傷、骨相關(guān)事件及生活質(zhì)量降低是常見并發(fā)癥。骨轉(zhuǎn)移后1年骨折發(fā)生率22%～52%。 （一）骨轉(zhuǎn)移的臨床表現(xiàn) 骨轉(zhuǎn)移癥狀與腫瘤轉(zhuǎn)移的部位、數(shù)量有關(guān)。最常見的癥狀就是疼痛，很多骨轉(zhuǎn)移患者會(huì)在病程中出現(xiàn)顯著地疼痛，疼痛的性質(zhì)和強(qiáng)度各不相同。如肋骨轉(zhuǎn)移引起的胸痛，多表現(xiàn)為胸壁部位局限的、有明確壓痛點(diǎn)的疼痛。脊柱轉(zhuǎn)移引起后背部正中或病變部位疼痛，而四肢或軀干的骨轉(zhuǎn)移引起該部位的局限性疼痛。 骨轉(zhuǎn)移雖然不會(huì)直接威脅生命，但如腫瘤轉(zhuǎn)移到身體承重骨如頸椎、胸椎、腰椎等部位則可造成癱瘓的嚴(yán)重后果。因此對(duì)出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移患者應(yīng)及時(shí)治療。 骨轉(zhuǎn)移瘤的主要癥狀為逐漸加重的局部疼痛，晚期可有病理性骨折，脊髓和神經(jīng)壓迫，甚至出現(xiàn)高鈣血癥。 （二）骨轉(zhuǎn)移的常見部位 骨轉(zhuǎn)移的好發(fā)部位在脊柱和軀干骨近端，發(fā)生于脊柱者占50%，股骨占25%，肋骨和胸骨占12%。最容易骨轉(zhuǎn)移的位置依次是：胯骨部位、脊椎部位、胸部肋骨部位、肩胛骨部位、腿部關(guān)節(jié)部位。 （三）骨轉(zhuǎn)移的檢查方式 （1）骨ECT（骨掃描）是骨轉(zhuǎn)移的初步篩選手段。 （2）X光片是骨轉(zhuǎn)移最常用的診斷手段。 （3）CT掃描也是骨轉(zhuǎn)移的主要診斷手段，較X光片更早更清楚顯示骨轉(zhuǎn)移情況。 （4）MRI可發(fā)現(xiàn)早期的骨轉(zhuǎn)移灶，并可清楚顯示骨周圍軟組織的情況，這一點(diǎn)要優(yōu)于CT。 （5）PET（派特）可發(fā)現(xiàn)早期的骨轉(zhuǎn)移灶。 （6）骨活檢是骨轉(zhuǎn)移確診手段，但在我國不常用。 要準(zhǔn)確診斷骨質(zhì)疏松，建議做骨密度檢查，無論是絕經(jīng)前接受OFS+AI治療，還是絕經(jīng)后只接受AI治療的患者，都推薦在內(nèi)分泌治療之前進(jìn)行骨密度檢測，來記錄一下骨密度的初始狀態(tài)。 （四）骨轉(zhuǎn)移治療方案 （1）全身治療為主，其中化療、內(nèi)分泌治療、分子靶向治療作為復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳癌的基本藥物治療；雙膦酸鹽類可以預(yù)防和治療骨相關(guān)事件。 合理的局部治療可以更好地控制骨轉(zhuǎn)移癥狀，其中手術(shù)是治療單發(fā)骨轉(zhuǎn)移病灶的積極手段，放射治療是有效的局部治療手段。 （2）疾病進(jìn)展緩慢、激素反應(yīng)性乳腺癌患者可以首選內(nèi)分泌治療。 如果ER和PR陰性、術(shù)后無病間隔期短、疾病進(jìn)展迅速、合并內(nèi)臟轉(zhuǎn)移、對(duì)內(nèi)分泌治療無反應(yīng)者應(yīng)首選化療。 （3）Her-2過表達(dá)的患者可以考慮單用或聯(lián)合使用曲妥株單抗治療。 （4）放射治療用于乳腺癌骨轉(zhuǎn)移治療的主要作用是緩解骨疼痛，降低病理性骨折的危險(xiǎn)。主要適應(yīng)癥有： 有癥狀的骨轉(zhuǎn)移灶，用于緩解疼痛及恢復(fù)功能。 選擇性用于負(fù)重部位骨轉(zhuǎn)移的預(yù)防性放療，如脊柱或股骨轉(zhuǎn)移。 值得注意的是，放療緩解骨痛的顯效需要一定的時(shí)間，因此對(duì)于在放射治療明顯顯效前的病人以及放射治療不能完全控制疼痛的病人，仍然需要根據(jù)病人的疼痛程度使用止痛藥以及必要的雙膦酸鹽治療，可以使用負(fù)荷劑量。 （5）骨轉(zhuǎn)移外科治療的目的是提高患者的生活質(zhì)量。骨科技術(shù)的進(jìn)步能夠使癌癥骨轉(zhuǎn)移患者最大限度地解決對(duì)神經(jīng)的壓迫、減輕疼痛、恢復(fù)肢體功能，從而改善患者生活質(zhì)量。方法包括骨損傷固定術(shù)、置換術(shù)和神經(jīng)松解術(shù)。 （6）骨轉(zhuǎn)移的止痛藥物治療。止痛藥是緩解乳腺癌骨轉(zhuǎn)移疼痛的主要方法。骨轉(zhuǎn)移疼痛的止痛藥治療應(yīng)遵循世界衛(wèi)生組織（WHO）癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則，即首選口服及無創(chuàng)給藥途徑，按階梯給藥，按時(shí)給藥，個(gè)體化給藥及注意細(xì)節(jié)。 （7）乳腺癌骨轉(zhuǎn)移雙膦酸鹽治療。雙膦酸鹽可治療高鈣血癥及骨痛，亦可治療和預(yù)防骨相關(guān)事件。骨相關(guān)事件包括病理性骨折、脊髓壓迫。 第一代氯屈膦酸鹽、第二代帕米膦酸鹽和第三代唑來膦酸和伊班膦酸鹽都具有治療乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的作用。第三代雙膦酸鹽唑來膦酸和伊班膦酸具有療效更好、毒性更低和使用更方便的優(yōu)點(diǎn)。 為防治乳腺癌的骨轉(zhuǎn)移，患者通常需要使用雙膦酸鹽類藥物，但一些患者用藥后會(huì)出現(xiàn)頜骨壞死。德國婦產(chǎn)科協(xié)會(huì)因此發(fā)布提醒，乳腺癌患者需特別注意牙齒健康，接受雙膦酸鹽治療前建議行下頜骨X片檢查。 （8）骨轉(zhuǎn)移以后要及時(shí)補(bǔ)充鈣，這時(shí)候鈣片、海帶、海苔一類的含鈣高的食物，都是不錯(cuò)的選擇，鈣是骨質(zhì)的主要成分，骨質(zhì)受損，就應(yīng)該及時(shí)的補(bǔ)充（可以每天口服鈣爾奇D兩粒）。 （9）飲食和情緒控制在采用合理治療方案的同時(shí)，一定切記，抗癌最終依靠的是患者自身身體的抵抗力，因此一定要注意飲食，補(bǔ)充足夠的營養(yǎng)，保證免疫力。同時(shí)要保持積極、樂觀的精神狀態(tài)，也是至關(guān)重要的,癌癥的治療是一項(xiàng)系統(tǒng)工程。 骨轉(zhuǎn)移的預(yù)后 在發(fā)現(xiàn)時(shí)，首先不要恐慌，應(yīng)該盡快確診、選擇適合的治療方案。近年來，隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，癌癥正在逐漸從惡性疾病變成慢性疾病，通過合理的治療、患者的配合和積極的心態(tài)、以及家人的鼓勵(lì)和支持，患者能夠獲得較好的生存預(yù)期和生存質(zhì)量。 骨轉(zhuǎn)移不合并其他內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的患者，生存期相對(duì)較長，所以大家要充滿信心！2019年10月08日4494
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殷詠梅主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 腫瘤科 癌因性疲勞？早在19世紀(jì)80年代Hay Lock Har就提出相關(guān)概念和研究，一直持續(xù)到2014年，美國國家綜合癌癥網(wǎng)將癌因性疲勞（CRF）定義為一種擾亂機(jī)體正常功能的非同尋常的、持久的、主觀的勞累感，與活動(dòng)強(qiáng)度無關(guān)，與癌癥或癌癥治療有關(guān)，常伴有功能障礙。癌性疲勞從體力、精神、心理、情緒等方面影響患者，臨床上可出現(xiàn)無精力、虛弱、懶散、冷漠、思想不集中、記憶力減退、沮喪等多種表現(xiàn)形式。癌癥患者疲勞的原因是什么？惡性腫瘤患者的疲乏發(fā)病率高達(dá)76%，若配合其他治療方式，疲乏的發(fā)病率會(huì)高達(dá)90%-100%。其中54%有惡心癥狀，23%有抑郁癥狀，20%感到疼痛?；颊弋a(chǎn)生疲乏的原因多和下面三個(gè)方面有關(guān)。1、癌癥本身身體的能量來自食物。腫瘤通過各種途徑使機(jī)體代謝發(fā)生改變，機(jī)體不能從外界吸收營養(yǎng)物質(zhì)。例如食管癌、胃癌、結(jié)腸癌等會(huì)影響食物的攝入以及營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，導(dǎo)致機(jī)體所需的熱量和電解質(zhì)等不足，引發(fā)乏力；骨腫瘤或腫瘤發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，常會(huì)發(fā)生高血鈣等典型腫瘤急癥，特征是疲勞、反胃、口渴、頻尿等；淋巴瘤與血液腫瘤常導(dǎo)致貧血，這也是乏力的重要原因。腫瘤細(xì)胞還會(huì)從人體固有的脂肪、蛋白質(zhì)中奪取營養(yǎng)物質(zhì)。機(jī)體長期處于營養(yǎng)不良的狀態(tài)，疲勞感就會(huì)隨之加重。晚期腫瘤患者還會(huì)因?yàn)閲?yán)重的營養(yǎng)不良出現(xiàn)病情惡化，導(dǎo)致乏力。2、癌癥治療：手術(shù)、化療、放療、生物治療針對(duì)不同人治療方式，疲乏的發(fā)病率不同。接受手術(shù)的患者100%會(huì)有疲乏，接受化療的患者發(fā)病率約為75%-96%，放療的患者為82%-96%，接受干擾素治療的患者發(fā)病率為70%-100%。手術(shù)：疲勞是手術(shù)的常見副作用，但隨著時(shí)間的推移會(huì)緩解。當(dāng)手術(shù)與其他癌癥治療相結(jié)合時(shí)，手術(shù)引起的疲勞可能會(huì)更嚴(yán)重。此外，手術(shù)治療本身的傷害、術(shù)后疼痛、后續(xù)的修復(fù)反應(yīng)、麻醉的后續(xù)影響、臥床引起的健康狀況失調(diào)、失血性貧血等都可能會(huì)影響患者體能?；煟夯煏?huì)引起患者惡心嘔吐、食欲減退，使機(jī)體能量攝入減少；排便不通暢、疼痛和失眠加重了身體能量的消耗，機(jī)體對(duì)能量的需求超過能量供給，這些都會(huì)導(dǎo)致疲乏?；熀笠鸬墓撬枰种埔矔?huì)導(dǎo)致乏力，尤其在化療后7~14天左右最為明顯。然后疲勞感會(huì)持續(xù)到下一次治療，并且會(huì)隨著治療周期的增加而增加。一些研究表明，患者在化療的所有周期都有非常嚴(yán)重的疲勞?；熃Y(jié)束后疲勞減少，但大部分患者無法恢復(fù)正常。許多患者在治療結(jié)束后數(shù)月或數(shù)年感到疲勞。放療：放療使得毒性細(xì)胞降解產(chǎn)物積聚，增加能量消耗，造成肝細(xì)胞損傷從而導(dǎo)致的氧化改變等，都會(huì)引起疲乏。另外一項(xiàng)研究表示放療導(dǎo)致病人血白細(xì)胞、血紅蛋白、血清白蛋白降低與疲乏的發(fā)生有關(guān)。因此貧血也是引起疲乏的因素之一。生物治療：進(jìn)行生物制劑治療時(shí)病人會(huì)經(jīng)常出現(xiàn)寒戰(zhàn)、頭痛、發(fā)熱、腰酸、肌痛等類似流感綜合征的不適反應(yīng)，加劇疲乏程度。并且疲乏的嚴(yán)重程度與生物制劑的類型、劑量、給藥途徑等因素相關(guān)。3、心理社會(huì)因素癌癥的診斷、癌細(xì)胞的神經(jīng)毒性作用、治療影響以及患者對(duì)預(yù)后的擔(dān)心、自我形象、藥物治療等問題都會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)一系列的精神心理不良反應(yīng)，如：情緒紊亂、焦慮、沮喪、害怕、憤怒、悲傷等，這些負(fù)性情緒對(duì)疲乏也是一種促進(jìn)，同時(shí)會(huì)加重患者的精神疲乏。如何才能確定患者是不是癌因性疲乏？目前，疲勞沒有任何檢測可以診斷，因此，如果你覺的癥狀嚴(yán)重，請(qǐng)尋求醫(yī)生幫助進(jìn)行評(píng)估，改善這些癥狀。疲勞評(píng)估包括身體檢查和血液檢查。1、身體體檢和一般的體檢不同，醫(yī)生會(huì)重點(diǎn)檢查是否存在呼吸困難或肌肉力量減弱等問題。并檢查檢查患者的行走，姿勢和關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。醫(yī)生可能會(huì)要求患者根據(jù)以下幾點(diǎn)評(píng)估自己疲勞程度（比如0到10的等級(jí)評(píng)定）當(dāng)出現(xiàn)疲勞時(shí)，會(huì)持續(xù)多久，緩解或加重的方式有哪些；是否患有癌癥或治療的癥狀或副作用，例如疼痛。正在服用的藥物有哪些；睡覺和休息的習(xí)慣是否改變；飲食習(xí)慣和食欲或體重的變化；疲勞如何影響日?；顒?dòng)和生活方式；疲勞如何影響能夠工作；患者是否患有抑郁，焦慮或疼痛；健康習(xí)慣和過去的疾病和治療。2、血液檢查主要是檢查血常規(guī)，來判定是否存在貧血。解決癌因性疲乏的困擾，從這兩個(gè)方面輕松應(yīng)對(duì)包括非藥物治療和藥物治療。非藥物治療1、健康教育為患者提供有關(guān)疾病和治療的初步認(rèn)識(shí)，得到關(guān)于可能面臨情況的有效信息有助于幫助患者樹立正確的治療預(yù)期，產(chǎn)生更為積極地情緒。2、鍛煉2007年美國腫瘤護(hù)理學(xué)會(huì)循證醫(yī)學(xué)小組研究人員指出，活動(dòng)鍛煉是有證據(jù)證實(shí)唯一有效的癌因性疲乏的干預(yù)措施。鍛煉可以減少功能性能力的丟失，降低疲勞程度。有氧運(yùn)動(dòng)可以減輕癌癥患者的疲乏和心理應(yīng)激反應(yīng)，改善生理和心理狀況。3、休息和睡眠癌癥患者比健康人花更多的時(shí)間休息和睡覺，但其睡眠模式被嚴(yán)重破壞，通過睡眠衛(wèi)生咨詢、放松治療、睡眠限制、藥物扥個(gè)體化方案干預(yù)，可以增加休息和睡眠從而改善疲勞。4、心理調(diào)節(jié)要想克服癌性乏力，患者的情緒十分重要?；颊咭３謽酚^的情緒，敢于承認(rèn)癌性乏力的真實(shí)存在，并認(rèn)識(shí)到它的獨(dú)特表現(xiàn)，及時(shí)把疲勞感告訴主治醫(yī)生，以便其做出相應(yīng)處理，最大程度上緩解乏力癥狀，減少痛苦。一旦出現(xiàn)嚴(yán)重的心理問題，必要時(shí)請(qǐng)跟心理醫(yī)生溝通。藥物治療1、糾正貧血改變飲食習(xí)慣：多吃富含鐵和維生素的食物；輸血紅細(xì)胞：輸血治療貧血癥效果很好，但存在一些副反應(yīng)；藥物治療：Epoetin alfa和darbepoetin alfa是治療化療引起的貧血的兩種藥物，這種類型的藥物可能縮短生存時(shí)間，增加嚴(yán)重心臟病的風(fēng)險(xiǎn)，并導(dǎo)致一些腫瘤生長更快或復(fù)發(fā)。使用前一定咨詢醫(yī)生。2、治療疼痛治療疼痛可能會(huì)緩解疲勞，但是阿片類的止痛藥可能會(huì)讓患者感到乏力困倦，因此使用劑量需要臨床醫(yī)生根據(jù)患者情況判定。3、治療抑郁癥精神興奮藥物可以幫助一些患者有更多的精力和更好的情緒，并幫助他們思考和集中注意力。比如氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、氟伏沙明。目前，有一些正在研發(fā)的專門用于治療癌癥疲勞的藥物：安非他酮是一種抗抑郁藥，正在研究治療有抑郁癥或無抑郁癥患者的疲勞。地塞米松是一種抗炎藥，在一項(xiàng)臨床試驗(yàn)中，接受地塞米松的患者的疲勞程度低于服用安慰劑的患者。此外，還有一些膳食補(bǔ)充劑正在研究治療癌癥疲勞：左旋肉堿是一種補(bǔ)充劑，可以幫助身體產(chǎn)生能量，減少可能與疲勞有關(guān)的炎癥。人參是一種用于治療疲勞的草藥，可以用磨碎的人參根膠囊服用。在臨床試驗(yàn)中，接受人參治療的疲勞比安慰劑治療少。2019年10月05日6888
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吳高松主任醫(yī)師 武漢大學(xué)中南醫(yī)院 甲狀腺乳腺外科 據(jù)全國腫瘤登記中心的數(shù)據(jù)顯示，2000年的時(shí)候，20歲到39歲的年輕人每10萬人有大約40個(gè)腫瘤發(fā)病，2013年的數(shù)字變成了70個(gè)，數(shù)據(jù)漲了 80 %。而最新出爐的2014年全國惡性腫瘤估計(jì)新發(fā)病例數(shù)則達(dá)到了380.4萬例，平均每天超過1萬人被確診為癌癥，每分鐘有7個(gè)人被確診為癌癥！為何患癌的人越來越多？文章來源于 國家癌癥中心、人民網(wǎng)，微信公眾號(hào)：精準(zhǔn)治療http://www.aicr.org/enews/2018/06-june/enews-ten-ways-to-lower-cancer-risk.html2019年09月25日2807
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2019年09月19日1192
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乳腺癌相關(guān)科普號(hào)
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符濤 副主任醫(yī)師
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