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韓忠華副主任醫(yī)師 福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院 乳腺外科 大家好，我今天來跟大家聊一聊我們?nèi)橄侔┲委熌壳暗倪M步，那首先呢，我們?nèi)橄侔┚C合治療是我們主要的治療手段，首先呢從手術(shù)的方式來而言，我們從以前的這樣一個全切的手術(shù)方式，目前我們逐漸進步到通過保留乳房手術(shù)，包括我們的腋窩淋巴結(jié)的活檢手術(shù)，目前呢，我們也在大力的推薦我們的相近重建手術(shù)，那我們的主要目的是我們在盡可能好的切除腫瘤的同時，也能夠保持良好的外觀，那同時呢，我們從藥物的進步而言，我們目前也更加強調(diào)藥物的一些綜合治療，從藥物本身的這樣一些制劑，我們從以前的靜脈的掛瓶的治療，到皮下注射，到目前的口服藥物的治療，這都是我們顯而易見的一些進步，這些進步呢？在以手術(shù)為主的綜合治療的模式之下，我們結(jié)合我們的系統(tǒng)治療，能夠讓我們廣大的患者能夠在接受安全、低毒、高效的這樣一個藥物治療的同時，也能夠獲得我們。 最好的治療的這樣一個效果。06月06日
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王劍平副主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 乳腺病科 守護乳腺健康的三把鑰匙第一把鑰匙，外科醫(yī)生的手術(shù)刀現(xiàn)在微創(chuàng)技術(shù)讓傷口從5個厘米縮短到5個毫米，而保乳手術(shù)實向了治愈和美觀的平衡，乳房再造讓你不再有遺憾的美，每一臺手術(shù)都是藝術(shù)和科學(xué)的融合。第二把鑰匙，內(nèi)科醫(yī)生的處方簽靶向藥物精準的去狙擊，細包中藥調(diào)理，改善乳腺的微環(huán)境，個體化的用藥方案，量體裁衣。第三把鑰匙，你自己的生活方式這是一生無法代勞的禮物，每天30分鐘的有氧運動等于天然的藥，晚上11點之前入睡，因為這是最佳的乳腺修復(fù)期，減少外賣等于降低了60%激素的攝入風險。那特別提醒廣大的女性朋友們，把前兩把鑰匙交給專業(yè)的醫(yī)生，但最重要的第三把鑰匙始終掌握在你的手里。好，那咱們來做一道健康的選擇題，A等生病了。 去找最好的醫(yī)生B、從現(xiàn)在開始做自己的健康管家，聰明的你會選哪一個呢？轉(zhuǎn)發(fā)給生命中重要的他，最好的乳腺保養(yǎng)就從今天開始。06月05日38
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匡山 中國人民解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心 放療科 在女性健康領(lǐng)域，乳腺癌是一個無法回避的話題。它是全球女性最常見的惡性腫瘤，但幸運的是，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，乳腺癌的預(yù)后已經(jīng)得到了顯著改善。許多患者在接受手術(shù)、化療、放療等綜合治療后，能夠獲得長期生存，而且能回歸正常生活。然而，復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的風險依然存在，這使得許多患者和家屬焦慮不安。今天，我們就來專門聊一聊：乳腺癌復(fù)發(fā)有哪些癥狀?應(yīng)該如何應(yīng)對復(fù)發(fā)?幫助大家更好地面對這一挑戰(zhàn)，讓知識成為戰(zhàn)勝病魔的有力武器。01復(fù)發(fā)有哪些征兆乳腺癌的復(fù)發(fā)包括局部復(fù)發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移。不同部位的復(fù)發(fā)，臨床癥狀也不一樣。?局部復(fù)發(fā)?局部復(fù)發(fā)指癌癥在原來患癌的部位或附近再次出現(xiàn)。如果患者之前接受過乳房腫塊切除術(shù)，復(fù)發(fā)可能發(fā)生在剩余的乳腺組織中；如果是乳房切除術(shù)，復(fù)發(fā)可能出現(xiàn)在胸壁的皮膚或組織中。局部復(fù)發(fā)的癥狀包括：●乳房或胸壁出現(xiàn)新的腫塊或硬結(jié)，質(zhì)地較硬，不易推動?！袢榉科つw出現(xiàn)變化，如發(fā)紅、水腫、增厚、潰瘍或凹陷。●乳頭溢液或乳頭回縮。●腋窩、鎖骨附近或頸部淋巴結(jié)腫大。?遠處轉(zhuǎn)移?遠處轉(zhuǎn)移是指癌細胞擴散到身體的其他部位，如骨骼、肺、肝或腦。不同部位的轉(zhuǎn)移癥狀有所不同：?骨轉(zhuǎn)移（最常見轉(zhuǎn)移部位）"骨頭像被電鉆鉆了一樣，晚上疼得睡不著"——65%-75%的轉(zhuǎn)移患者首發(fā)癥狀是骨痛[1]。尤其注意：持續(xù)腰背痛/髖部疼痛，輕微碰撞就骨折，需立即做骨掃描。?肺轉(zhuǎn)移（發(fā)展最快的轉(zhuǎn)移）早期可能只有活動后氣短，逐漸出現(xiàn)：無誘因的刺激性干咳；痰中帶血絲或間斷咯血；單側(cè)胸痛且隨呼吸加重；胸腔積液和肺功能障礙等臨床癥狀，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。?肝轉(zhuǎn)移（隱匿性最強）"明明沒減肥，三個月瘦了10斤，肚子還越來越脹"——早期肝轉(zhuǎn)移可以不表現(xiàn)任何臨床不適癥狀，隨著病情進展，會出現(xiàn)肝區(qū)(右上腹)的疼痛、發(fā)熱、納差、腹脹、腹水、黃疸、肝大等癥狀和體征。如果腹水較多，還會有呼吸困難等癥狀。這些癥狀常提示預(yù)后差、生存時間短。?腦轉(zhuǎn)移（兇險程度最高）腦轉(zhuǎn)移的患者會出現(xiàn)頭痛、頭暈、噴射性嘔吐、視物不清等癥狀。有15%~30%的乳腺癌患者會出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移。乳腺癌患者由于生存期長，腦轉(zhuǎn)移的發(fā)生率也隨之增加。腦轉(zhuǎn)移后，患者病情發(fā)展迅速，又因血-腦液屏障的存在，藥物很難抵達腦部病灶，療效不佳，導(dǎo)致腦轉(zhuǎn)移患者的預(yù)后較差?，F(xiàn)有針對轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)的三陰性乳腺癌臨床試驗項目02復(fù)發(fā)后如何選擇最適合的治療方案1手術(shù)治療：局部復(fù)發(fā)或單個轉(zhuǎn)移灶的“精準打擊”如果復(fù)發(fā)是局部的，比如在胸壁或乳房附近，或者只有單個轉(zhuǎn)移灶，手術(shù)往往是最好的選擇。我們可以直接切除病灶，減少癌細胞的數(shù)量。比如，醫(yī)生可能會進行胸壁病灶切除，同時清掃附近的淋巴結(jié)[3]。手術(shù)后，大多數(shù)患者3-4周就可以恢復(fù)日?；顒?，具體恢復(fù)時間因人而異，需要聽從醫(yī)生的建議，慢慢來。2放射治療緩解癥狀的“好幫手”放療在乳腺癌復(fù)發(fā)治療中扮演著重要角色，尤其是在緩解癥狀方面。比如，對于骨轉(zhuǎn)移引起的疼痛，放療可以有效減輕疼痛，讓患者感覺舒服一些。對于腦轉(zhuǎn)移，放療可以控制病情，防止癌細胞進一步擴散[3]?，F(xiàn)在有一種先進的放療技術(shù)叫立體定向放療，它就像一把“隱形的手術(shù)刀”，可以精準地照射到腦部的腫瘤，同時盡量減少對周圍正常組織的傷害。不過，放療后皮膚可能會有一些反應(yīng)，比如變黑或色素沉著，所以在治療后3個月內(nèi)要注意保護皮膚，避免暴曬。3藥物治療針對不同類型的“精準用藥”[2]藥物治療是乳腺癌復(fù)發(fā)治療的重要部分，根據(jù)復(fù)發(fā)的類型和患者的具體情況，有多種藥物可以選擇。（1）內(nèi)分泌治療?適合激素受體陽性的患者如果檢查發(fā)現(xiàn)癌細胞對激素敏感（即激素受體陽性），那么內(nèi)分泌治療就是一種很好的選擇。對于絕經(jīng)前的患者，他莫昔芬是常用的藥物；對于絕經(jīng)后的患者，來曲唑等芳香化酶抑制劑效果更好。一般來說，內(nèi)分泌治療至少需要持續(xù)5年，對于一些高危患者，可能需要延長到10年。雖然聽起來時間有點長，但這種治療方式相對比較溫和，副作用也較小，可以幫助降低復(fù)發(fā)的風險。（2）靶向治療?針對HER2陽性患者的“特效藥”如果癌細胞是HER2陽性，那么靶向治療就是一種非常有效的手段。曲妥珠單抗和帕妥珠單抗是兩種常用的靶向藥物，它們可以聯(lián)合使用，效果更好?，F(xiàn)在，部分靶向藥物已經(jīng)納入醫(yī)保，患者的自付費用也降低了不少，一般每年大約需要3-5萬元。雖然還是有一定的負擔，但相比以前已經(jīng)減輕了很多，而且這種治療可以精準地攻擊癌細胞，對正常細胞的傷害較小。（3）化療+免疫治療?快速進展型復(fù)發(fā)的“強效組合”化療是乳腺癌治療的基礎(chǔ)治療。那么，對于一些復(fù)發(fā)后病情進展很快的患者，化療聯(lián)合免疫治療是一種有效的方案。比如，PD-1抑制劑聯(lián)合紫杉醇等化療藥物，可以同時攻擊癌細胞，增強治療效果。不過，這種治療的副作用相對較大，可能會引起惡心、嘔吐。所以在治療期間需要提前使用止吐藥。同時，每周都要監(jiān)測血常規(guī)，以便及時發(fā)現(xiàn)和處理可能出現(xiàn)的副作用。免疫治療機制特殊，也會有獨特的副作用，比如免疫性皮炎、肝炎、肺炎，甲狀腺炎等，需要醫(yī)生密切關(guān)注。搶先體驗其他新方案局部晚期或轉(zhuǎn)移性HR+/HER2-乳腺癌患者招募丨Afuresertib+氟維司群臨床研究不可切除局部晚期或轉(zhuǎn)移性乳腺癌及其他實體瘤患者招募丨注射用BL-B01D1臨床研究03如何減少復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳腺癌復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的原因，可以簡單理解為癌細胞的“狡猾”和“頑強”。在治療過程中，雖然大部分癌細胞被消滅，但仍可能有一些癌細胞會找到“庇護所”，進入一種類似休眠的狀態(tài)。這些休眠的癌細胞就像“潛伏的敵人”，在治療結(jié)束后，它們可能會在某些誘因下重新被激活，從而導(dǎo)致復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。這種情況是乳腺癌治療中的一大挑戰(zhàn)，也是患者擔心的主要問題。?規(guī)范隨訪?定期隨訪是預(yù)防復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。根據(jù)《中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范》，術(shù)后2年內(nèi)每3個月隨訪一次，3~5年每6個月一次，5年以上每年一次。在隨訪中，醫(yī)生會通過體檢、影像學(xué)檢查等手段，及時發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)的跡象。?健康生活方式?良好的生活方式有助于降低復(fù)發(fā)風險。飲食上，建議多吃蔬菜、水果、全谷物，減少高脂肪、高糖食物的攝入。同時，保持規(guī)律的運動，如散步、瑜伽等，不僅能增強體質(zhì)，還能改善心理狀態(tài)。?遵從醫(yī)囑?對于激素受體陽性的患者，內(nèi)分泌治療是降低復(fù)發(fā)的重要手段。例如，他莫昔芬或芳香化酶抑制劑的使用可以顯著降低復(fù)發(fā)風險。患者應(yīng)嚴格遵從醫(yī)囑，按時服藥，并定期復(fù)查。?管理伴發(fā)疾病?乳腺癌患者在治療后可能會出現(xiàn)心血管疾病、骨質(zhì)疏松等伴發(fā)疾病，這些疾病不僅影響生活質(zhì)量，還可能增加復(fù)發(fā)風險。因此，患者需要定期檢查血常規(guī)、血生化、骨密度等指標，并在醫(yī)生的指導(dǎo)下進行相應(yīng)的治療。乳腺癌復(fù)發(fā)雖然可怕，但并非不可應(yīng)對。通過科學(xué)的治療、規(guī)范的隨訪和健康的生活方式，許多患者能夠有效控制病情，提高生活質(zhì)量。希望這篇文章能幫助大家更好地了解乳腺癌復(fù)發(fā)的相關(guān)知識，讓患者和家屬不再恐懼，積極面對。參考文獻[1]Zaj?czkowskaR,Kocot-K?pskaM,LeppertW,WordliczekJ.BonePaininCancerPatients:MechanismsandCurrentTreatment.IntJMolSci.2019;20(23):6047.Published2019Nov30.[2]《乳腺癌診療指南》[3]ChacónLópez-Mu?izJI,delaCruzMerinoL,GaviláGregoriJ,etal.SEOMclinicalguidelinesinadvancedandrecurrentbreastcancer(2018).ClinTranslOncol.2019;21(1):31-45.文字來源：蕊之家患者服務(wù)團隊05月19日74
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張牛牛副主任醫(yī)師 紹興市上虞婦幼保健院 外科 乳腺導(dǎo)管原位癌（DCIS）是一種未突破基底膜而局限于終末導(dǎo)管單位的非浸潤性腫瘤性病變。DCIS是乳腺原位癌的主要病理學(xué)類型，其上皮細胞表現(xiàn)出不同程度的非典型性增生的特征，組織學(xué)分級主要依據(jù)細胞核的形態(tài)分為低、中、高3個核級。其中，高級別DCIS分化差，更傾向于表達具有生物學(xué)侵襲性的病理學(xué)特征，更容易突破基底膜，向乳腺浸潤性導(dǎo)管癌（IDC）發(fā)展，術(shù)后易復(fù)發(fā)；而低級別DCIS不易進展為浸潤性癌，患者術(shù)后5、10年生存率可以達到99%以上。?一、流行病學(xué)特點1、發(fā)病率趨勢自20世紀80年代乳腺X線篩查普及以來，DCIS檢出率顯著增加。例如，美國DCIS診斷率從1973年的2.8%升至1995年的14.4%。中國近年乳腺癌發(fā)病率快速上升，2020年新增病例約41.6萬例，其中DCIS占非浸潤性乳腺癌的20%。2、人群特征高發(fā)年齡段為40-60歲，絕經(jīng)后女性風險增加；約5%-10%的DCIS與BRCA1/2基因突變相關(guān)，攜帶者終生乳腺癌風險可達37%-40%；致密型乳腺（腺體組織占比＞75%）女性患病風險更高。?二、臨床表現(xiàn)大多數(shù)導(dǎo)管原位癌的患者沒有臨床癥狀，依賴乳腺癌篩查，尤其是乳腺X線攝片得以檢出。在X線攝片中，導(dǎo)管原位癌的典型表現(xiàn)是多形性鈣化。所謂的多形性鈣化指的是鈣化聚集在一定范圍內(nèi)，每個鈣化顆粒的形態(tài)、大小和密度都是不一致的。鈣化既可以聚攏在一個小的范圍，也可以分布在一個乳段，甚至多個象限。針對不同鈣化范圍的導(dǎo)管原位癌，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)當選擇不同的手術(shù)方式，力爭將全部鈣化灶切除。中國的乳腺癌發(fā)病年齡相對年輕，乳腺腺體更加致密，加之儀器的經(jīng)濟性和可及性等因素，乳腺超聲是乳腺癌篩查的最常用的方法。超聲下導(dǎo)管原位癌可以表現(xiàn)為腫塊、局部結(jié)構(gòu)紊亂、局灶性不對稱等異常。但這些表現(xiàn)不是導(dǎo)管原位癌的典型征象，只是可能會出現(xiàn)的表現(xiàn)。因此，超聲正常的女性并不能完全排除導(dǎo)管原位癌。為了提高乳腺導(dǎo)管原位癌的檢出率，40歲以上女性的乳腺癌篩查中必須包含乳腺X線攝片。?三、預(yù)后有研究報道，在不加以治療的情況下，低級別導(dǎo)管原位癌進展為浸潤性癌的比例為13%，而高級別導(dǎo)管原位癌進展為浸潤性癌的比例為36%。DCIS患者總體預(yù)后極好，5、10年總生存率可達到99%，但當存在腫瘤體積大、可觸及、級別高、HER2陽性、年齡＜50歲等因素時，復(fù)發(fā)風險增加。?四、治療方案臨床對所有的導(dǎo)管原位癌多選擇手術(shù)治療。以往導(dǎo)管原位癌多采用單純?nèi)榉壳谐中g(shù)，但近年來越來越多的患者選擇采取保乳手術(shù)治療。研究已經(jīng)證實，保乳手術(shù)聯(lián)合放療后的局部復(fù)發(fā)率可降至與全乳切除術(shù)基本相同的水平。理論上，導(dǎo)管原位癌在單純?nèi)榉壳谐蛲耆谐[瘤病灶后即可達到治愈，但臨床實際治愈率約為98%。復(fù)發(fā)一般歸咎為診斷時就已經(jīng)存在隱匿的浸潤性癌，手術(shù)時未能完全切除。DCIS術(shù)后系統(tǒng)性治療主要是通過內(nèi)分泌治療達到局部控制和（或）預(yù)防對側(cè)發(fā)病的效果。?五、門診時間04月27日158
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崔秋霞醫(yī)師 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院 乳腺外科 近期乳腺癌研究在精準醫(yī)療、藥物開發(fā)及診療策略優(yōu)化方面取得了顯著進展，這些成果正深刻影響臨床治療決策。?一、AI模型助力精準預(yù)測ADC藥物療效，推動個體化治療1.AI預(yù)測模型的開發(fā)?????復(fù)旦大學(xué)邵志敏團隊開發(fā)了一種基于多維度數(shù)據(jù)（臨床特征、數(shù)字病理、拓撲網(wǎng)絡(luò)）的AI模型，可精準預(yù)測新一代抗HER2ADC藥物SHR-A1811在新輔助治療中的效果。該模型在真實世界驗證準確率達86%，顯著優(yōu)于傳統(tǒng)評估方法，且能外推至其他ADC藥物。????臨床意義：減少ADC藥物的“誤傷”，優(yōu)化用藥人群選擇，避免無效治療及副作用，推動“細胞級精準醫(yī)療”。2.?生物標志物的空間特征分析?????研究發(fā)現(xiàn)，激素受體陰性（HR-）患者中腫瘤浸潤淋巴細胞（尤其是細胞毒性T細胞）的密度與病理完全緩解（pCR）正相關(guān)；而HR+患者中HER2強陽性腫瘤細胞的聚集性則與治療反應(yīng)較差相關(guān)。?????臨床意義：指導(dǎo)臨床醫(yī)生根據(jù)腫瘤微環(huán)境特征調(diào)整治療策略，例如HR-患者可優(yōu)先考慮免疫聯(lián)合ADC治療。?二、新型藥物及聯(lián)合療法的突破性進展1.?吡咯替尼聯(lián)合氟維司群治療耐藥患者?????針對HR+/HER2+轉(zhuǎn)移性乳腺癌且曲妥珠單抗耐藥的患者，吡咯替尼聯(lián)合氟維司群的II期研究顯示中位無進展生存期（PFS）達18.2個月，且ZNF217基因突變可作為療效預(yù)測標志物。?????臨床意義：為曲妥珠單抗耐藥患者提供高效低毒的新選擇，尤其適用于無法耐受化療或腦轉(zhuǎn)移患者，推動跨線治療策略優(yōu)化。2.CDK4/6抑制劑的輔助治療應(yīng)用?????NATALEE研究顯示，瑞博西利（Ribociclib）聯(lián)合芳香化酶抑制劑（AI）治療HR+/HER2-早期乳腺癌高風險患者，可降低28.5%的復(fù)發(fā)風險。????臨床意義：該方案已被納入最新指南推薦，成為輔助強化治療的重要選項，尤其適合基因高?；颊摺?.?三陰性乳腺癌免疫治療進展?????替雷麗珠單抗聯(lián)合化療的新輔助方案使病理完全緩解率（pCR）接近60%，鉑類藥物聯(lián)合免疫治療顯著延長生存期。?????臨床意義：術(shù)前新輔助治療策略的優(yōu)化，減少術(shù)后復(fù)發(fā)風險，部分患者可能避免激進手術(shù)。?三、男性乳腺癌及HER2低表達研究的深化1.?男性乳腺癌的HER2表達特征?????研究發(fā)現(xiàn)，男性乳腺癌中HER2低表達發(fā)生率高達67.93%，但不同HER2狀態(tài)的預(yù)后無顯著差異。?????臨床意義：挑戰(zhàn)傳統(tǒng)HER2靶向治療的適用性，提示男性患者或需更靈活的治療策略，如探索ADC藥物在低表達人群中的應(yīng)用。2.HER2低表達患者的治療機會?????DESTINY-Breast04等研究證實，HER2低表達患者可通過DS-8201等ADC藥物獲益，打破傳統(tǒng)HER2二分法的局限。?????臨床意義：重新定義HER2分型標準，推動ADC藥物在更廣泛人群中的應(yīng)用。?四、診療指南與AI工具的升級1.2025版乳腺癌診療指南發(fā)布?????《CSCO乳腺癌診療指南2025》整合了國際前沿進展與中國原創(chuàng)研究，強化了ADC藥物、CDK4/6抑制劑及免疫治療的推薦級別，并優(yōu)化可及性評估。?????臨床意義：提供規(guī)范化診療路徑，促進基層醫(yī)療的同質(zhì)化實施。2.CSCOAIPro系統(tǒng)升級?????該系統(tǒng)新增“病例智能會診”和“循證分析”功能，覆蓋預(yù)防-診療-康復(fù)全周期，基層醫(yī)生決策與指南符合率超95%。?????臨床意義：提升基層診療能力，推動精準醫(yī)療資源下沉。?五、手術(shù)決策的優(yōu)化與患者參與1.?預(yù)防性乳房切除術(shù)的精準推薦?????外科腫瘤學(xué)會（SSO）聲明強調(diào)，雙側(cè)或?qū)?cè)乳房切除術(shù)（BRRM/CM）需基于遺傳風險（如BRCA突變）、放療史及患者偏好共同決策，避免過度手術(shù)。?????臨床意義：減少不必要的手術(shù)創(chuàng)傷，強化遺傳咨詢和長期監(jiān)測的重要性。?總結(jié)：1.?精準分層治療：AI模型和生物標志物分析使治療選擇更個體化，減少無效治療。??2.?擴大治療人群：HER2低表達及男性乳腺癌研究拓展了ADC等藥物的適用場景。?3.?指南與工具賦能：新版指南和AI系統(tǒng)推動規(guī)范化診療，尤其惠及基層醫(yī)療。??4.?患者參與決策：手術(shù)及治療方案選擇更注重患者生活質(zhì)量與個性化需求。04月20日118
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張牛牛副主任醫(yī)師 紹興市上虞婦幼保健院 外科 HER-2陽性乳腺癌是乳腺癌的一種分子亞型，其特點是腫瘤細胞表面過量表達人表皮生長因子受體2（HER-2）。?一、流行病學(xué)特點1、HER-2陽性乳腺癌在所有乳腺癌類型中占15%~20%。2、HER-2陽性乳腺癌患者通常表現(xiàn)為腫瘤體積較大、組織學(xué)分級高（3級）、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高，且激素受體（ER/PR）陰性比例較高。3、其特點是HER-2基因擴增或蛋白過表達，導(dǎo)致腫瘤細胞異常增殖和侵襲性增強。既往由于缺乏有效的抗HER-2治療手段，HER-2陽性被認為是乳腺癌中最具侵襲性的類型之一，患者預(yù)后極差。但隨著有效的抗HER-2治療藥物的不斷涌現(xiàn)，HER-2陽性乳腺癌患者的預(yù)后得到了顯著改善。?二、預(yù)后HER-2陽性乳腺癌曾被視為預(yù)后最差的亞型，但靶向治療的引入顯著改善了患者生存。目前，接受化療和曲妥珠單抗加帕妥珠單抗（以下簡稱“曲帕雙靶”）治療的HER-2陽性早期乳腺癌患者的5年生存率超90%，晚期患者的無進展生存期（PFS）及總生存期（OS）也有顯著延長。?三、治療方案1、治療手段包括手術(shù)、化療、放療、生物治療、免疫治療及靶向治療等。2、其中靶向治療由于具有靶點精準、有效率高等優(yōu)點。作為HER-2陽性乳腺癌新的治療手段而廣受關(guān)注，包括3種治療策略：單克隆抗體治療，如曲妥珠單抗、帕妥珠單抗等；酪氨酸激酶抑制劑（TKI）治療，如拉帕替尼、奈拉替尼和吡咯替尼等；抗體偶聯(lián)藥物（ADCs）治療，如恩美曲妥珠單抗（T-DM1）、德喜曲妥珠單抗（T-DXd）等均取得較大進展。?四、門診時間04月20日72
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張燕娜副主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 乳腺外科 對于初診乳腺癌患者而言，手術(shù)方式的選擇往往伴隨巨大的心理壓力。雖然網(wǎng)上有很多關(guān)于乳腺癌手術(shù)方式選擇的科普，但依舊有患者來問：我到底應(yīng)該選保乳還是全切？咱們今天就從能不能（醫(yī)學(xué)可行性）、想不想（患者心理需求）和好不好（長期預(yù)后）三個維度，來做一個理性的決策。一、能不能：醫(yī)學(xué)可行性評估醫(yī)學(xué)可行性是決策的基礎(chǔ)，需從腫瘤特征、患者身體狀況及醫(yī)療資源三方面綜合判斷。（這個問題較為學(xué)術(shù)，簡單來說，能切干凈能做放療就能做保乳，不想細看的話可以直接問醫(yī)生：我能不能做保乳？如果醫(yī)生說能，咱就進入“想不想”和“好不好”環(huán)節(jié)；如果醫(yī)生說不能，那咱們就無需糾結(jié)了，就可以切換為另一個問題：全切后要不要再造？）1.?保乳手術(shù)的適應(yīng)證與禁忌證（嚴謹起見，這一段我摘抄了2024年版中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范）A.保乳治療的適應(yīng)證⑴臨床Ⅰ、Ⅱ期的早期乳腺癌腫瘤大小屬于T1和T2分期（腫瘤直徑≤5cm），且乳房有適當體積，腫瘤與乳房體積比例適當，術(shù)后能夠保持良好的乳房外形的早期乳腺癌患者。對于多病灶的乳腺癌當病灶為有限數(shù)目（如2-3處），術(shù)前通過乳腺超聲、X線及MRI等影像學(xué)檢查完整評估，確保切緣陰性及外形可接受情況下，也可嘗試進行保乳手術(shù)。⑵臨床Ⅲ期患者（炎性乳腺癌除外）經(jīng)術(shù)前治療降期后達到保乳手術(shù)標準時也可以慎重考慮。B.保乳治療的絕對禁忌證⑴妊娠期間放療。對于妊娠期婦女，保乳手術(shù)可以在妊娠期完成，而放療可以在分娩后進行。⑵病變廣泛，且難以達到切緣陰性或理想的保乳外型。⑶彌漫分布的惡性特征鈣化灶。⑷腫瘤經(jīng)局部廣泛切除后切緣陽性，再次切除后仍不能保證病理學(xué)檢查切緣陰性者。⑸患者拒絕行保留乳房手術(shù)（這一條其實就是患者不想保乳）。⑹炎性乳腺癌。2.?全切手術(shù)的適應(yīng)證腫瘤直徑>5cm或侵犯皮膚/胸壁。多中心病灶或彌漫性鈣化?；颊叽嬖诜暖熃桑ㄈ缃Y(jié)締組織病）或無法接受術(shù)后放療。3.?醫(yī)療資源限制放療是保乳手術(shù)的必要輔助治療。如果所在地區(qū)缺乏放療設(shè)備，或患者無法定期接受放療或者無法承擔放療帶來的費用支出，全切可能是更實際的選擇。二、想不想：心理需求與生活質(zhì)量手術(shù)方式對患者的心理影響深遠，需權(quán)衡身體形象、心理壓力及社會功能。（想不想這個問題非常個體化，不存在對與錯。在這里，我們需要強調(diào)的是患者本人想不想，而不是家屬想不想。）1.?保乳手術(shù)的心理優(yōu)勢身體形象：保留乳房外形，術(shù)后無需佩戴義乳，穿衣、社交更自信。心理適應(yīng)：研究顯示，術(shù)后1個月內(nèi)保乳患者的情緒控制優(yōu)于全切患者，保乳患者術(shù)后抑郁、焦慮評分顯著低于全切組。生活質(zhì)量：研究顯示，保乳患者的社會功能、性健康評分更高。保乳患者能更早回歸社交、回歸工作。2.?全切手術(shù)的心理挑戰(zhàn)身體完整性喪失：約30%患者出現(xiàn)長期自卑、回避社交?；橐雠c性關(guān)系：全切術(shù)后1年內(nèi)，性冷淡風險增加40%。3.?特殊人群的考量復(fù)發(fā)焦慮：保乳術(shù)后對復(fù)發(fā)的焦慮可能隨時間增加，尤其對于又想保留乳房外形又害怕復(fù)發(fā)的患者，需要加強心理支持。認知偏差：部分患者認為“全切一勞永逸”、“保乳不能保命”，需要跟醫(yī)生充分溝通以糾正認知偏差。三、好不好：長期預(yù)后與生存數(shù)據(jù)兩種術(shù)式的生存率差異已通過大規(guī)模研究驗證，但個體的生存率需結(jié)合患者的復(fù)發(fā)風險、治療依從性綜合評估。1.?生存率相似（這個是關(guān)鍵）經(jīng)大樣本臨床試驗證實，早期乳腺癌患者接受保乳治療（保乳手術(shù)+術(shù)后放療）與全乳切除治療后生存率及遠處轉(zhuǎn)移的發(fā)生率相似（有的患者會刨根問底，差不多是差多少？大樣本研究顯示保乳不差于全切，有部分研究甚至顯示保乳可能優(yōu)于全切）。具體每個患者的術(shù)后生存率跟腫瘤的分期、分型、治療依從性、心理狀態(tài)都有關(guān)系，但“保乳不影響保命”。2.?局部復(fù)發(fā)率有差異（很多人關(guān)心）同樣分期的乳腺癌，保乳治療和全切術(shù)后均有一定的局部復(fù)發(fā)率，保乳5年局部復(fù)發(fā)率為2%~3%，全切約為1%，5年之后復(fù)發(fā)概率仍然存在。不同亞型和年齡的患者有不同的復(fù)發(fā)和再發(fā)乳腺癌的風險。保乳治療患者一旦出現(xiàn)患側(cè)乳房復(fù)發(fā)仍可接受補救性全乳切除術(shù)±乳房重建，并仍可獲得較好的療效。3.?抗腫瘤治療輔助放療：需完成5-6周放療，需要增加相應(yīng)的費用和時間；在特定條件下小部分患者也可能豁免放療。全身性輔助治療：這一點跟保不保乳沒有關(guān)系，由腫瘤分期、分型、患者年齡以及身體狀況來決定。留在最后的碎碎念雖然術(shù)前已選擇保乳手術(shù)，但主刀醫(yī)生手術(shù)時有可能根據(jù)具體情況更改為全切（如術(shù)中或術(shù)后病理學(xué)檢查報告切緣陽性，當再次擴大切除后已經(jīng)達不到預(yù)期的美容效果，或再次切除切緣仍為陽性時）。術(shù)后石蠟切片病理學(xué)檢查如切緣為陽性則可能需要二次手術(shù)。如果有可能涉及到全切，患者一定要明確是不是需要乳房再造，并和醫(yī)生共同制訂手術(shù)方案。一旦選擇就不后悔：有的患者保乳成功后又想全切，全切之后又后悔沒保乳，這兩者都不可取。想明白，做選擇，不后悔，規(guī)范治療，定期復(fù)查，方為上上策。04月15日203
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張牛牛副主任醫(yī)師 紹興市上虞婦幼保健院 外科 乳腺癌是全球女性最常見的惡性腫瘤之一，其分子分型對治療和預(yù)后具有重要意義。LuminalB型乳腺癌是乳腺癌的重要亞型，約占所有乳腺癌病例的15%-20%。?一、流行病學(xué)特點?1、LuminalB型乳腺癌本身存在異質(zhì)性，分為LuminalB（HER-2陰性）和LuminalB（HER-2陽性）。2、LuminalB型乳腺癌高發(fā)年齡為絕經(jīng)前后（40-60歲）。3、亞洲人群的LuminalB型乳腺癌比例略高于歐美人群，可能與遺傳背景和激素水平差異相關(guān)。此外，肥胖、激素替代治療和生育模式（如初潮早、絕經(jīng)晚）是LuminalB型乳腺癌的高危因素。?二、預(yù)后1、LuminalB型乳腺癌多為浸潤性導(dǎo)管癌，其病理組織學(xué)分級為Ⅰ～Ⅱ級，且TNM分期大部分為Ⅱ～Ⅲ期，LuminalB型多發(fā)生于高齡乳腺癌患者。與LuminalA型的乳腺癌相比，LuminalB型乳腺癌的10年無復(fù)發(fā)生存時間更短，且向骨轉(zhuǎn)移的概率相對較大，且骨部位相比其他部位轉(zhuǎn)移相對較多。2、LuminalB(HER-2陽性)與LuminalA型乳腺癌同屬于內(nèi)分泌治療敏感的腫瘤，但與LuminalA型乳腺癌不同，LuminalB型的HER-2表達為陽性。因此，LuminalB型對他莫昔芬的療效較LuminalA型差，但芳香化酶抑制劑對該型乳腺癌的治療效果較好。有研究表明，LuminalB型應(yīng)用芳香化酶抑制劑有效率可達88%。3、化療（如蒽環(huán)類聯(lián)合紫杉類）可顯著縮小腫瘤，但新輔助化療效果較LuminalA型差。4、局部復(fù)發(fā)高峰期為術(shù)后5-8年，遠處轉(zhuǎn)移多見于骨、肺和淋巴結(jié)。5年無病生存率（DFS）約為70%-85%，10年總生存率（OS）可達60%-75%。HER-2陽性亞型若未接受靶向治療，預(yù)后較差，但聯(lián)合治療后生存率顯著提升。?三、治療方案1、手術(shù)治療手術(shù)是早期患者的首選，包括保乳術(shù)、全乳切除術(shù)及腋窩淋巴結(jié)清掃。2、化療高Ki-67（≥20%）、淋巴結(jié)陽性或腫瘤直徑較大（＞2cm）的患者需輔助化療。3、內(nèi)分泌治療作為激素受體陽性患者的基石治療，需持續(xù)5-10年。絕經(jīng)前：他莫昔芬或卵巢功能抑制（如GnRH激動劑）聯(lián)合芳香酶抑制劑；絕經(jīng)后：芳香酶抑制劑（如來曲唑、依西美坦等）效果更優(yōu)，有效率可達88%。耐藥處理：CDK4/6抑制劑聯(lián)合氟維司群可延長無進展生存期（PFS）。4、靶向治療HER-2陽性亞型：曲妥珠單抗、帕妥珠單抗等抗HER-2藥物可顯著降低復(fù)發(fā)風險。PIK3CA突變：AKT抑制劑（如Capivasertib）聯(lián)合內(nèi)分泌治療可改善晚期患者生存。5、放療適用于保乳術(shù)后、局部晚期或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者，可降低局部復(fù)發(fā)風險。骨轉(zhuǎn)移患者可采用姑息性放療緩解疼痛。6、晚期及復(fù)發(fā)患者的治療一線治療：CDK4/6抑制劑聯(lián)合內(nèi)分泌治療（PFS可達1.5-2年）。二線治療：根據(jù)基因檢測結(jié)果選擇靶向藥物（如PI3K抑制劑）或臨床試驗新藥。?四、門診時間?04月13日174
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劉哲斌副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 乳腺外科 很多患者一遇到各種各樣的結(jié)節(jié)或者腫塊或者鈣化，第一反應(yīng)就是會想到要去做手術(shù)去活檢。實際上活檢的方式有很多種，這個我已經(jīng)在之前的一篇科普當中有詳細的描述，而很多人所傾向選擇的手術(shù)活檢是想在手術(shù)當中得到快速化驗，從而決定下一步的治療，這個快速化驗在我們的學(xué)術(shù)說法當中是叫冰凍檢測。冰凍檢測雖然快，但實際上有很多它的局限性，而且在國外已經(jīng)幾乎沒有常規(guī)開展的冰凍檢測了。在實際操作中，冰凍切片并不被常規(guī)推薦用于乳腺活檢。以下是具體原因：冰凍切片的局限性?診斷準確性受限：冰凍切片雖然能在短時間內(nèi)提供診斷信息，但其準確性相對較低。對于一些微小浸潤癌、原位癌及導(dǎo)管上皮不典型增生等病變，冰凍切片容易出現(xiàn)假陰性或低估診斷的情況。例如，在某研究中，冰凍切片對微小浸潤導(dǎo)管癌、原位癌及導(dǎo)管上皮不典型增生的診斷準確率僅為60%左右。這意味著，當冰凍切片顯示為良性時，實際可能存在惡性病變，從而延誤治療。?技術(shù)要求高且易出錯：冰凍切片制作過程需要快速冷凍和切片，這可能導(dǎo)致組織結(jié)構(gòu)扭曲、細胞形態(tài)改變等，增加病理醫(yī)生的診斷難度。此外，如果病理醫(yī)生擔心假陽性診斷或過度診斷，可能會傾向于保守解釋，從而出現(xiàn)解釋錯誤。對后續(xù)檢測的影響?組織損耗與形態(tài)改變：冰凍切片需要取用部分組織進行快速處理，這可能損耗掉一些有限的病變組織，影響后續(xù)石蠟切片等更準確的檢測。而且，冰凍后的組織形態(tài)會發(fā)生變化，可能影響后續(xù)免疫組化等分子檢測的準確性。?影響病理診斷的完整性：乳腺活檢標本本身較小，尤其是粗針穿刺活檢或真空輔助活檢標本，經(jīng)冰凍切片后，剩余組織可能不足以進行完整的病理評估。這可能導(dǎo)致對整個病變的異質(zhì)性、生物學(xué)行為等關(guān)鍵信息的遺漏，影響最終的診斷和治療決策。?容易造成診斷的低估：冰凍在制片的過程當中是要把組織先動起來，然后去修剪，修剪完之后才能夠有一片平整的切片，印到玻璃片上這個修剪的過程可能會把重要的組織結(jié)構(gòu)給修掉，從而導(dǎo)致最終的診斷是偏低估的。所以冰凍的診斷有時候并不準確，可能會造成診斷的偏差。案例分析?假陰性案例：某患者乳腺活檢術(shù)中冰凍切片診斷為良性病變，但石蠟切片最終確診為微小浸潤導(dǎo)管癌。由于冰凍切片的誤診，患者未能及時進行進一步的手術(shù)治療，導(dǎo)致病情延誤。?低估診斷案例：另一患者冰凍切片診斷為導(dǎo)管上皮不典型增生，但石蠟切片顯示為原位癌。由于冰凍切片低估了病變的嚴重程度，若依據(jù)冰凍結(jié)果進行手術(shù)，可能會遺漏原位癌的處理，影響患者的預(yù)后。綜上所述，盡管冰凍切片在某些情況下能快速提供診斷信息，但其在乳腺活檢中的應(yīng)用存在諸多問題和風險，因此不建議常規(guī)使用。為了確保診斷的準確性和治療的及時性，應(yīng)優(yōu)先選擇石蠟切片等更可靠的檢測方法。03月19日253
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