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2019年10月30日
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張士云主任醫(yī)師 廣安門(mén)醫(yī)院 外科 漿細(xì)胞性乳腺炎，它是一種特殊類(lèi)型的乳腺炎，它不同于我們常說(shuō)的細(xì)菌感染性乳腺炎。它一般往往有先天的乳頭凹陷，乳腺導(dǎo)管先天發(fā)育不良，導(dǎo)管內(nèi)淤積的分泌物滲出管外會(huì)引起機(jī)體的化學(xué)性炎癥反應(yīng)。那么將細(xì)胞性乳腺炎它目前的治療手段來(lái)說(shuō)，往往有手術(shù)治療，中藥保守治療，沖洗，灌注治療等多種治療方法。一般來(lái)說(shuō)呢，我們目前比較下來(lái)，比較推崇中藥保守治療，因?yàn)橹兴幈Ｊ刂委?，它的治療效果比較好，復(fù)發(fā)率比較低，治療的外形也非常的自然，然后治療的方式也非常簡(jiǎn)單。它只需要用中藥內(nèi)服輔助外敷就可以了，避免了手術(shù)的創(chuàng)傷，也避免了術(shù)后比較大的乳房外形的一個(gè)畸形。所以呢，我們目前比較推崇中藥保守治療更好一些。2019年10月14日1716
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魏剛副主任醫(yī)師 武漢大學(xué)中南醫(yī)院 甲狀腺乳腺外科 乳腺肉芽腫性病變病種較多，不同的亞分類(lèi)疾病治療原則會(huì)有差別，很多乳房肉芽腫性病變僅為全身免疫性疾病在乳房這個(gè)器官的一種表現(xiàn)，原發(fā)基礎(chǔ)疾病行全身治療后有時(shí)乳房臨床癥狀得以改善甚至無(wú)需手術(shù)治療，然而，一旦膿腫形成后，外科引流以及病灶清除成為可能，單行膿腫引流后，由于肉芽腫性病灶未清除，后期形成瘺管遷延不愈或病灶區(qū)反復(fù)破潰可能。臨床最為常見(jiàn)的三種類(lèi)型為：肉芽腫性小葉性乳腺炎，導(dǎo)管擴(kuò)張癥/導(dǎo)管周?chē)缀蚙uska病。肉芽腫性小葉性乳腺炎最為常見(jiàn)，首先是發(fā)病年齡，平均30歲左右，幾乎都有妊娠或哺乳史或口服藥物導(dǎo)致泌乳素升高史，可能與乳汁的於積有關(guān)，臨床表現(xiàn)特殊，發(fā)病急，腫塊進(jìn)展快，乳房痛明顯，腫塊始發(fā)于乳房周邊，向心性發(fā)展，病灶對(duì)皮膚有很強(qiáng)的親和力，乳暈旁最先紅腫，然后就是反復(fù)的破潰、竇道形成。兩側(cè)同時(shí)或先后發(fā)病，大約占到25％，隨訪(fǎng)時(shí)間越長(zhǎng)，對(duì)側(cè)發(fā)病的例數(shù)越多。有時(shí)伴有下肢乃至全身的結(jié)節(jié)紅斑，或變應(yīng)性血管炎，大小紅色斑塊。肉芽腫性小葉性乳腺炎起病早期糖皮質(zhì)激素治療有效率可達(dá)70%，但復(fù)發(fā)率在50%以上，另外，此病好發(fā)于年輕病人，長(zhǎng)期口服糖皮質(zhì)激素副作用大，從患者長(zhǎng)期隨訪(fǎng)看，筆者并不支持這種治療方法，能從抗生素+糖皮質(zhì)激素治療中獲益的患者往往起病時(shí)間短，僅為水腫、硬塊及疼痛，未形成膿腫及瘺管，此種非手術(shù)治療能緩解的常為輕癥未形成乳腺膿腫和瘺管者，另外對(duì)于這種起病時(shí)間短、局部炎癥輕未形成膿腫和瘺管者，有學(xué)者嘗試?yán)w維乳管鏡局部沖洗可以緩解一部分炎癥很輕的患者，當(dāng)然這種患者行抗生素+糖皮質(zhì)激素治療也可以緩解。嘗試過(guò)行乳暈區(qū)主導(dǎo)管切除的醫(yī)生，往往對(duì)導(dǎo)管擴(kuò)張癥發(fā)病急、炎癥進(jìn)展各期變化規(guī)律較熟，以及對(duì)乳頭乳暈區(qū)主導(dǎo)管的切除和乳頭乳暈血供保護(hù)較為熟練，所以大多能從容的行炎性腫塊切除及主導(dǎo)管切除，而不是僅行膿腫切開(kāi)引流或僅切除部分主導(dǎo)管甚至不切除主導(dǎo)管，后者長(zhǎng)期隨訪(fǎng)時(shí)往往復(fù)發(fā)率高，瘺管出現(xiàn)幾率較高。由于此類(lèi)病發(fā)病病因不詳以及手術(shù)方式的混亂，國(guó)內(nèi)、外報(bào)道此類(lèi)病術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)20%～50%。正因?yàn)榛纠砟詈团R床實(shí)踐的多樣性的觀(guān)點(diǎn)普遍存在，很難在臨床形成專(zhuān)家共識(shí)或指南。因此，對(duì)于起病時(shí)間短，局部?jī)H紅腫、疼痛、水腫及硬塊而無(wú)膿腫形成的輕癥患者，可以糖皮質(zhì)激素行非手術(shù)治療；對(duì)于巨大膿腔者，可行穿刺引流或外科引流，局部炎癥緩解后行病灶清除；而對(duì)于廣泛肉芽腫病灶或瘺管形成者，術(shù)前詳細(xì)的影像學(xué)定位和術(shù)中仔細(xì)探查以徹底清除病灶；對(duì)于炎癥進(jìn)展至晚期波及乳暈區(qū)導(dǎo)管者，術(shù)中一律加行主導(dǎo)管切除；對(duì)于復(fù)發(fā)的患者，可采用糖皮質(zhì)激素治療，若無(wú)效，仍然可以行炎性腫塊切除+主導(dǎo)管切除。導(dǎo)管擴(kuò)張和導(dǎo)管擴(kuò)張癥不是一個(gè)概念，導(dǎo)管擴(kuò)張和導(dǎo)管周?chē)仔蜇灠l(fā)生與臨床觀(guān)察不符合。導(dǎo)管擴(kuò)張和導(dǎo)管周?chē)譎aagensen首先介紹了導(dǎo)管擴(kuò)張這一術(shù)語(yǔ)并認(rèn)為這是一種年齡相關(guān)現(xiàn)象，即導(dǎo)管隨年齡增長(zhǎng)而擴(kuò)張，這些擴(kuò)張導(dǎo)管官腔停滯的分泌物滲漏到周?chē)M織而引起導(dǎo)管周?chē)住５?，另有學(xué)者臨床研究發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)管周?chē)缀冒l(fā)于年輕女性，而導(dǎo)管擴(kuò)張的發(fā)生機(jī)率隨年齡增長(zhǎng)而增加，因此Haagensen描述的序貫發(fā)生順序是不正確的。如果導(dǎo)管擴(kuò)張和導(dǎo)管周?chē)酌芮邢嚓P(guān)，那可以推測(cè)一個(gè)導(dǎo)管擴(kuò)張的患者具有導(dǎo)管周?chē)椎陌l(fā)作史。但實(shí)際上從臨床觀(guān)察，具有導(dǎo)管擴(kuò)張的患者大多年齡多在40歲以上，并且既往年輕時(shí)（好發(fā)于30歲左右，一般18～40歲）并無(wú)導(dǎo)管周?chē)装l(fā)作史。從臨床表現(xiàn)來(lái)看，導(dǎo)管周?chē)拙C合征包括伴有或不伴有相關(guān)腫塊的乳暈周?chē)装Y、乳暈周?chē)撃[及乳腺導(dǎo)管瘺，早期在受累導(dǎo)管可見(jiàn)乳頭內(nèi)陷，乳頭溢液也可以發(fā)生常為膿性的。導(dǎo)管擴(kuò)張綜合征包括縮短的單個(gè)或多個(gè)導(dǎo)管位置的乳頭內(nèi)陷，伴有干酪樣、粘稠的、膏狀物的乳頭溢液，多個(gè)導(dǎo)管草綠色溢液常被認(rèn)為是導(dǎo)管擴(kuò)張，實(shí)際大多數(shù)為漏出性生理性乳腺分泌物。從病因?qū)W來(lái)看，生育次數(shù)、哺乳與導(dǎo)管擴(kuò)張、導(dǎo)管周?chē)字g都有聯(lián)系，盡管早期的研究提示導(dǎo)管擴(kuò)張和導(dǎo)管周?chē)锥际菬o(wú)菌的，但當(dāng)應(yīng)用適當(dāng)?shù)呐囵B(yǎng)基時(shí)，可以從83%的導(dǎo)管周?chē)仔阅[塊、100%的非泌乳性膿腫和乳腺導(dǎo)管瘺中分離得到細(xì)菌。培養(yǎng)分離得到的微生物常常是厭氧性的。病因?qū)W資料提示導(dǎo)管周?chē)缀蛯?dǎo)管擴(kuò)張是具有不同原因的相互區(qū)別的不同病變。導(dǎo)管擴(kuò)張似乎為一種退行性現(xiàn)象，而導(dǎo)管周?chē)讋t是一種細(xì)菌感染作為重要致病因子的疾病，抗生素治療時(shí)需要考慮需氧菌和厭氧菌的抗生素。此型手術(shù)切除病灶后復(fù)發(fā)率低。國(guó)內(nèi)、外眾多學(xué)者擔(dān)心主導(dǎo)管切除術(shù)因乳頭血供破壞而出現(xiàn)乳頭壞死，往往因手術(shù)切除主導(dǎo)管不夠?qū)е聫?fù)發(fā)，主要原因是因?yàn)閷?duì)導(dǎo)管擴(kuò)張癥發(fā)病的病理生理機(jī)制不了解，其本質(zhì)為起源于主導(dǎo)管的肉芽腫性病變，另外，對(duì)乳頭區(qū)血供的來(lái)源解剖不熟，要么因破壞乳頭血供出現(xiàn)乳頭壞死，要么因害怕破壞血供而殘留乳暈區(qū)主導(dǎo)管，為后期復(fù)發(fā)埋下隱患。因?qū)?dǎo)管擴(kuò)張癥/導(dǎo)管周?chē)撞±砩頇C(jī)制不了解，對(duì)乳頭乳暈區(qū)血供來(lái)源的解剖不熟，因而眾多醫(yī)生對(duì)手術(shù)適應(yīng)證把握原則分歧較大。近年來(lái)，一些學(xué)者因擔(dān)心復(fù)發(fā)和乳頭壞死等問(wèn)題，嘗試用抗生素及糖皮質(zhì)激素治療，企圖取代外科手術(shù)。Zuska病可以看做是導(dǎo)管擴(kuò)張癥/導(dǎo)管周?chē)椎囊环N特殊亞型，但起病前往往有乳管的鱗狀上皮化生，好發(fā)于20多歲年輕未婚女性，往往伴有乳頭內(nèi)陷，此病往往累及單個(gè)或幾個(gè)主導(dǎo)管，手術(shù)為主要治療方式，因患者往往未婚且未生育，通常行單個(gè)或幾個(gè)主導(dǎo)管切除+炎性病灶切除+乳頭內(nèi)陷矯形術(shù)，但術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)30%，如果行全部主導(dǎo)管切除則術(shù)后復(fù)發(fā)率降低至5%以下。我中心對(duì)Zuska病的外科治療歷程同樣是依次經(jīng)歷高復(fù)發(fā)率、3%的復(fù)發(fā)率，主要原因是回訪(fǎng)行單個(gè)或幾個(gè)主導(dǎo)管切除者，復(fù)發(fā)率過(guò)高，經(jīng)與患者及家屬溝通，近5年來(lái)幾乎全部行全主導(dǎo)管切除術(shù)，同時(shí)行乳頭乳暈區(qū)的整復(fù)，乳房外觀(guān)無(wú)明顯變化，隨訪(fǎng)Zuska病的患者術(shù)后一年以上妊娠者，進(jìn)入哺乳期后僅產(chǎn)后一個(gè)月內(nèi)會(huì)出現(xiàn)患乳脹痛，患側(cè)乳頭不能泌乳，約1～2周后脹痛緩解，患側(cè)發(fā)生哺乳期的急性化膿性乳腺炎者罕見(jiàn)。這個(gè)臨床觀(guān)察結(jié)果出乎我們的意外，以為之前的僅切除了一根或幾根主導(dǎo)管的Zuska病的患者，在后期產(chǎn)后哺乳期間很容易發(fā)生急性化膿性乳腺炎，究其原因，推測(cè)可能原因還是由于Zuska病本身的臨床病理學(xué)特點(diǎn)，如一根或數(shù)根主導(dǎo)管發(fā)生鱗狀上皮化生后不一定立即同時(shí)發(fā)病，而術(shù)中僅通過(guò)肉眼觀(guān)察到的如擴(kuò)張明顯的主導(dǎo)管或主導(dǎo)管腔明顯有潴留物的主導(dǎo)管切除，顯然存在漏切一部分病理學(xué)已經(jīng)發(fā)生病變?nèi)庋坑^(guān)察不到的主導(dǎo)管，產(chǎn)后由于泌乳素及嬰兒的吸吮作用，患乳遠(yuǎn)端導(dǎo)管自然會(huì)有乳汁，但由于主導(dǎo)管部分堵塞不通暢，加重了遠(yuǎn)端乳管的乳汁淤積的程度，很容易誘發(fā)急性化膿性乳腺炎；另外推測(cè)對(duì)于行全主導(dǎo)管切除的Zuska病的患者，后期產(chǎn)后哺乳期間，由于全部的主導(dǎo)管及鄰近主導(dǎo)管的遠(yuǎn)端乳管被切除，患乳泌乳作用大大減退，只要對(duì)側(cè)乳頭泌乳正常，可能由于人體微妙的調(diào)節(jié)機(jī)制，乳汁大部分由對(duì)側(cè)乳頭溢出，這樣就可以解釋為何行全乳管切除的Zuska病的患者后期產(chǎn)后發(fā)生急性化膿性乳腺炎的機(jī)率卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于行部分主導(dǎo)管切除的Zuska病的患者。因此，對(duì)于膿腫或瘺管形成的患者，其手術(shù)適應(yīng)證明確，具體手術(shù)方式對(duì)于不同患者不用疾病進(jìn)展期會(huì)有個(gè)體化差異；對(duì)于非手術(shù)治療的患者，僅限于起病時(shí)間短，局部?jī)H紅腫、疼痛、水腫及硬塊而無(wú)膿腫形成的輕癥患者；不同醫(yī)生手術(shù)適應(yīng)證差異的根源在于對(duì)導(dǎo)管擴(kuò)張癥/導(dǎo)管周?chē)装l(fā)病病理生理特點(diǎn)不熟，對(duì)乳頭乳暈血供來(lái)源的解剖不熟，結(jié)果不合適的手術(shù)方式導(dǎo)致較高的局部復(fù)發(fā)率，外科醫(yī)生和患者往往對(duì)手術(shù)療效失去信心，進(jìn)而轉(zhuǎn)向其他的非手術(shù)治療方式，而炎性腫塊切除+主導(dǎo)管切除或瘺管切除或乳頭內(nèi)陷矯形術(shù)不失為一種較好的外科治療手段。2019年09月27日4156
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吳晶晶副主任醫(yī)師 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院 中醫(yī)乳腺科 “漿細(xì)胞性乳腺炎”、“肉芽腫性乳腺炎”，這里我統(tǒng)稱(chēng)為“慢性乳腺炎”，乃為無(wú)奈之舉，因?yàn)闊o(wú)論稱(chēng)為“漿乳”還是“肉芽腫”其實(shí)都是既對(duì)，也不全對(duì)。因?yàn)檫@兩者的診斷都是基于病理檢查的結(jié)果，臨床中，我們看到的是病理檢查所見(jiàn)，與取材的位置有關(guān)，有時(shí)甚至是“漿細(xì)胞浸潤(rùn)”、“肉芽腫形成”都有；第二，這類(lèi)疾病往往病灶范圍較大，病理醫(yī)生很難對(duì)所有標(biāo)本進(jìn)行取材、診斷；第三，“肉芽腫”并不具有特異性，比如說(shuō)異物刺激機(jī)體局部，都會(huì)形成“肉芽腫”；再者，“漿細(xì)胞”確實(shí)不是所有標(biāo)本中都能見(jiàn)到。無(wú)奈之下，稱(chēng)其為“慢性乳腺炎”，區(qū)別于發(fā)生于哺乳期的“急性乳腺炎”。1. 疾病特點(diǎn)：大多數(shù)疾病的“慢性”是由“急性”轉(zhuǎn)變而來(lái)，但“慢性乳腺炎”卻并不是由“急性乳腺炎”轉(zhuǎn)變而來(lái)，而是一種獨(dú)立的、有著自身特點(diǎn)的疾病。這種疾病多發(fā)生于年輕女性，好發(fā)于產(chǎn)后2-5年，少數(shù)為其他年齡段女性，甚至男性。表現(xiàn)為乳房疼痛，出現(xiàn)腫塊，腫塊于短期內(nèi)迅速增大，初起B(yǎng)超檢查可能僅提示為“乳腺增生病”，血常規(guī)檢查白細(xì)胞多正常。若給予抗生素干預(yù)，一般疼痛可改善，但腫塊常無(wú)明顯變化。乳房腫塊處皮膚可逐漸變紅、變軟，形成膿腫，雖有膿腫，但多數(shù)患者無(wú)發(fā)燒等全身表現(xiàn)，予以膿腫切開(kāi)引流后，常表現(xiàn)為膿腔此消彼出，出現(xiàn)腫塊、膿腫、潰口、結(jié)痂同時(shí)存在的“四世同堂”之像，病程較長(zhǎng)。疾病過(guò)程中部分患者可出現(xiàn)下肢結(jié)節(jié)性紅斑，膝踝關(guān)節(jié)疼痛等并發(fā)癥，出現(xiàn)紅斑時(shí)，可伴有發(fā)燒。病因方面，目前仍不明確，可能和以下幾個(gè)方面相關(guān)。第一，乳頭凹陷；第二，高泌乳素血癥；第三，精神類(lèi)疾病史并予以藥物治療；第四，產(chǎn)后長(zhǎng)時(shí)間或不恰當(dāng)使用吸奶器；第五，免疫系統(tǒng)疾病史；第六，飲食、情緒等。男性發(fā)病多有吸煙史。病機(jī)方面，這類(lèi)疾病屬于無(wú)菌性炎癥（這也是血常規(guī)檢查白細(xì)胞多無(wú)增高，抗生素治療效果欠佳的原因），因一種或多種原因?qū)е氯橄賹?dǎo)管內(nèi)分泌物積聚，在某些誘因下乳管內(nèi)分泌物外泄刺激周?chē)M織引起炎癥表現(xiàn)。分泌物的積聚，無(wú)外乎兩個(gè)方面，一為產(chǎn)生過(guò)多，二為排出不暢。產(chǎn)生過(guò)多可能與高泌乳素血癥、藥物影響（如抗精神類(lèi)疾病藥物）、飲食不當(dāng)、情緒刺激等有關(guān)。排出不暢可能與乳頭凹陷、乳管迂曲、吸奶器的長(zhǎng)期或不當(dāng)使用改變?nèi)楣軌馗共坷s肌功能等有關(guān)。誘因往往是外力損傷，如小孩踢、撞，乳房按摩，性外傷，內(nèi)衣過(guò)緊，或其他一些作用于乳房局部的傷害。2. 治療：對(duì)于該疾病的治療，目前主要包括內(nèi)治、外治兩個(gè)方面。內(nèi)治又包括中藥內(nèi)服、抗生素、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、抗結(jié)核治療；外治包括中藥外敷、腫塊切除、膿腫切開(kāi)引流、膿腫擴(kuò)創(chuàng)+中藥?kù)罡Y(jié)合拖線(xiàn)、熏洗、綁縛等?？股刂委?，有改善疼痛癥狀的作用，部分患者在疼痛被控制、病灶范圍較小的基礎(chǔ)上，病灶可吸收而恢復(fù)正常，但若病灶范圍較大，一般很難經(jīng)抗生素治愈。糖皮質(zhì)激素，早期使用有治療作用，但需要長(zhǎng)時(shí)間、規(guī)范使用，若見(jiàn)好即收往往腫塊會(huì)迅速再次出現(xiàn)，且病勢(shì)更重；若已經(jīng)有膿腫形成，糖皮質(zhì)激素往往獲效欠佳；經(jīng)激素治療后，很多患者會(huì)留有既不消散，也不成膿的僵塊，非常棘手；激素的副作用對(duì)于年輕女性也是一個(gè)考驗(yàn)。免疫抑制劑或抗結(jié)核治療，為無(wú)依據(jù)的無(wú)奈之下的少數(shù)人的嘗試（合并自身免疫系統(tǒng)疾病者除外），目前就我們所見(jiàn)效果不佳，結(jié)合藥物的副作用，持反對(duì)態(tài)度。腫塊切除，對(duì)于病灶范圍較小、乳房較大的患者，可以實(shí)施，但是切的范圍要足夠大，術(shù)后乳房外形可能有所改變。膿腫引流，為局部膿腫形成之時(shí)的對(duì)癥處理，同時(shí)有治療作用。因其膿腔形成為非同期、相互間有間隔等特點(diǎn)，往往要多次引流。中醫(yī)藥治療，為目前治療本病的主流方法，尤其是對(duì)于復(fù)雜性慢性乳腺炎。包括了中藥內(nèi)服，膿腫引流、膿腫抽吸、膿腔擴(kuò)創(chuàng)結(jié)合脫腐中藥的局部使用及中藥熏洗、墊棉加壓綁縛等方法，獲效滿(mǎn)意，不足之處為時(shí)間較長(zhǎng)。3. 調(diào)護(hù)：避免外力損傷（包括內(nèi)衣不要過(guò)緊、避免不恰當(dāng)乳房按摩等）；少吃高熱量食品，如蛋糕、奶茶、芝士、堅(jiān)果、蟹黃等；少吃傳統(tǒng)認(rèn)為大辛大熱之品，如桂皮、八角，羊肉、鵝肉等（臨床看到有相關(guān)性，目前原因解釋不清楚）；少生氣，少熬夜。2019年03月29日8516
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魏剛副主任醫(yī)師 武漢大學(xué)中南醫(yī)院 甲狀腺乳腺外科 2018-10-31誰(shuí)說(shuō)只有哺乳期才會(huì)得乳腺炎非哺乳期乳腺炎得過(guò)乳腺炎的女性朋友們都應(yīng)該知道這種不可言說(shuō)的痛~~說(shuō)多了都是淚啊案例分享劉小姐今年32歲，是武漢的一個(gè)網(wǎng)絡(luò)維護(hù)師，小孩已經(jīng)3歲了，在整個(gè)一年的哺乳期間都很順利，也沒(méi)有得過(guò)乳腺炎，可偏偏不巧的是，自從上周末大吃了一頓螃蟹后，第二天晚上乳房就開(kāi)始出現(xiàn)疼痛，內(nèi)衣都不能穿，然后乳房很快就出現(xiàn)一個(gè)硬塊。劉小姐平時(shí)在月經(jīng)前10天左右也會(huì)有乳房脹痛的情況，但沒(méi)有這么疼，她試著像平時(shí)一樣用熱毛巾敷了一下，可還是不管用，她在內(nèi)心里納悶：莫非自己得了乳腺炎？她趕緊來(lái)到了單位附近的一家三甲醫(yī)院就診，醫(yī)生告訴她得的是非哺乳期乳腺炎，由于起病已經(jīng)一周，腫塊直徑已經(jīng)7cm且已經(jīng)化膿，需要手術(shù)切除腫塊，手術(shù)后乳房會(huì)出現(xiàn)凹陷變形，劉小姐一聽(tīng)就懵了，雖說(shuō)自己已經(jīng)當(dāng)媽媽了，可對(duì)美的追求從未停止，治療幾天后就辦理了出院。后經(jīng)朋友介紹去了廣州一家三甲醫(yī)院就診，醫(yī)生告訴她可以不做手術(shù)，但需要口服糖皮質(zhì)激素半年以上，她一聽(tīng)高興極了，可當(dāng)她聽(tīng)到醫(yī)生說(shuō)長(zhǎng)期口服這類(lèi)激素的種種副作用后，尤其是肥胖、滿(mǎn)月臉以及內(nèi)分泌紊亂等副作用，她接受不了，可想著可以不用開(kāi)刀，還是取了藥后回到武漢。剛開(kāi)始服藥的一周，乳房也沒(méi)有那么疼了，硬塊也沒(méi)有那么硬了，到第二周時(shí)已經(jīng)明顯縮小了。再后來(lái)，腫塊區(qū)雖說(shuō)不那么疼了，但是出現(xiàn)了皮膚破潰流膿，她還是又堅(jiān)持吃了一個(gè)月，乳房另一個(gè)地方也出現(xiàn)了破潰流膿，令她感到不安的是，同事都說(shuō)她長(zhǎng)胖了。劉小姐放棄了口服糖皮質(zhì)激素，充分利用自己的專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)，在網(wǎng)絡(luò)上搜索關(guān)于乳腺炎的專(zhuān)家，經(jīng)過(guò)一番搜索以及與病友的交流，她來(lái)到了武漢大學(xué)中南醫(yī)院甲乳外科就診。甲乳外科專(zhuān)家仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史以及體檢，初步考慮為乳房肉芽腫性小葉炎，由于已經(jīng)化膿且合并乳房瘺管形成，需要手術(shù)治療，門(mén)診專(zhuān)家告知需要手術(shù)切除病灶以及乳房瘺管，然后術(shù)中即刻乳房整形，劉小姐這才松了一口氣，立即辦理了住院手續(xù)，三天后進(jìn)行了手術(shù)治療，術(shù)后第七天劉小姐順利出院，對(duì)傷口以及整形后的乳房外觀(guān)非常滿(mǎn)意。非哺乳期乳腺炎是相對(duì)哺乳期乳腺炎而言的，其實(shí)質(zhì)為乳房肉芽腫性病變（包括妊娠期肉芽腫性乳腺炎），種類(lèi)較多，發(fā)病率約占乳腺良性疾病的5%～10%，近年有上升趨勢(shì)，其對(duì)乳房的破壞作用僅次于乳腺癌。最常見(jiàn)的三種類(lèi)型1.乳房肉芽腫性小葉炎：好發(fā)于30～40歲已婚已育女性。2.導(dǎo)管擴(kuò)張癥/導(dǎo)管周?chē)祝汉冒l(fā)于30～40歲已婚已育女性。3.Zuska?。汉冒l(fā)于20歲左右未婚未育女性，其病因仍然不明。國(guó)內(nèi)外專(zhuān)家推斷可能病因有：①先天乳頭內(nèi)陷畸形致導(dǎo)管分泌、排泄障礙；②自身免疫性疾??；③哺乳障礙、內(nèi)分泌失調(diào)如高泌乳素血癥；④導(dǎo)管厭氧菌感染或L型結(jié)核分枝桿菌感染；⑤長(zhǎng)期口服抗精神類(lèi)藥物。導(dǎo)管擴(kuò)張癥/導(dǎo)管周?chē)缀蚙uska病與乳頭發(fā)育不良有關(guān)：如乳頭內(nèi)陷、扁平、分裂、內(nèi)翻等畸形有關(guān)，起病在乳頭下或乳暈附近，可伴有乳頭粉刺樣分泌物或乳頭溢液，起病后炎癥或膿腫可以向乳房外周擴(kuò)展，即“離心性”發(fā)展，但Zuska病常在乳暈區(qū)附近，易形成瘺管反復(fù)發(fā)作。乳房肉芽腫性小葉炎發(fā)病與乳頭無(wú)關(guān)，爆發(fā)和散發(fā)于乳腺小葉，腺體壞死快速而嚴(yán)重，累及脂肪與皮膚，90%病人腫塊始發(fā)于乳房周邊，或散在多點(diǎn)發(fā)病，很快向乳暈區(qū)蔓延，即“向心性”發(fā)展。無(wú)論腫塊位置如何變化，但最先紅腫化膿的地方多在乳暈附近。 近年來(lái)肉芽腫性乳腺病變發(fā)病率逐年升高，但大量病人未及時(shí)找大型乳腺病中心的專(zhuān)科醫(yī)生就診，僅通過(guò)輸液或敷藥緩解但未完全治愈，導(dǎo)致病情反復(fù)發(fā)作，乳房毀損嚴(yán)重，花費(fèi)大量金錢(qián)和時(shí)間不說(shuō)，耽誤了最佳治療時(shí)機(jī)。由于錯(cuò)過(guò)早期治療，炎癥病灶朝周?chē)鷶U(kuò)散化膿或乳管瘺形成，手術(shù)難度增加且術(shù)后乳房變形機(jī)率增加。我科近幾年對(duì)各型肉芽腫性乳腺炎病人除了清除病灶后，術(shù)中還立刻行自體乳房整形，復(fù)發(fā)率已經(jīng)降到3%以下，外觀(guān)亦明顯改善。因此，非哺乳期女性一旦出現(xiàn)乳房疼痛并且很快（常常1-2天）出現(xiàn)有觸壓痛性乳房腫塊，請(qǐng)盡早去找專(zhuān)科醫(yī)生就診。作者：魏剛編排：羅旋審閱：盧芳2019年01月16日5452
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張君丞主治醫(yī)師 中國(guó)醫(yī)大一院 乳腺外科 哺乳期乳腺炎是一種常見(jiàn)疾病，平均約每7個(gè)媽媽中就有1個(gè)人會(huì)發(fā)生哺乳期乳腺炎。引起哺乳期乳腺炎往往滿(mǎn)足兩個(gè)條件：1.乳汁淤積，乳汁排出不通暢，2.細(xì)菌入侵，也就是細(xì)菌進(jìn)入乳房?jī)?nèi)部。最常見(jiàn)的細(xì)菌金黃色葡萄球菌。哺乳期女性有兩個(gè)時(shí)間段容易患乳腺炎：1.初產(chǎn)婦產(chǎn)后第一個(gè)月，因?yàn)檫@個(gè)時(shí)間段女性哺乳經(jīng)驗(yàn)不足，乳頭容易損傷破裂，2.斷奶期，這個(gè)時(shí)間段為了斷奶，乳汁不能及時(shí)且全部排出，而且很多女性斷奶采取硬憋著，加上孩子在斷奶期基本都已經(jīng)長(zhǎng)牙，會(huì)增加咬破乳頭的可能，所以容易出現(xiàn)乳腺炎。哺乳期乳腺炎常常表現(xiàn)為乳房疼痛，紅腫，皮膚溫度升高，摸著皮膚發(fā)熱，并伴隨全身不舒服和發(fā)熱。哺乳期乳腺炎按照病情進(jìn)展分為兩個(gè)階段：第一階段是蜂窩織炎期，絕大多數(shù)都是出于這個(gè)階段，其主要表現(xiàn)是乳房紅腫熱痛，沒(méi)有形成膿腫，在此階段積極治療，多數(shù)能起到很好的效果。第二階段是乳腺膿腫，這個(gè)階段多出現(xiàn)于從乳腺炎發(fā)生后的48小時(shí)，除了紅腫熱痛，還會(huì)形成膿腫，觸摸乳房可有膿腫的波動(dòng)感，甚至累及皮膚，嚴(yán)重的可導(dǎo)致乳房皮膚缺損，乃至形成乳房缺損坑洞。需要區(qū)分的是，單純?nèi)橹俜e，這種情況是哺乳期乳汁淤積在乳房形成包塊，但是并無(wú)炎癥。這種情況有別于乳腺炎。但是單純?nèi)橹俜e可發(fā)展為乳腺炎。哺乳期乳腺炎的治療原則：控制炎癥，排空乳汁。這兩點(diǎn)非常重要！在使用消炎藥上，盡量不要用青霉素，因?yàn)椴溉槠谌橄傺椎募?xì)菌往往是對(duì)青霉素耐藥的，而選擇效果更好的頭孢類(lèi)（青霉素不過(guò)敏）或者紅霉素（青霉素過(guò)敏），需要注意的是：哺乳期用藥需要慎重，其他消炎藥如氨基糖苷類(lèi)和硝咪唑類(lèi)消炎藥經(jīng)過(guò)乳汁喂給孩子后，可影響孩子。對(duì)于蜂窩織炎期的乳腺炎是可以繼續(xù)哺乳的，而形成乳腺膿腫后，則需要停止哺乳。對(duì)于形成乳腺膿腫者，嚴(yán)重情況下需要手術(shù)切開(kāi)引流或者超聲引導(dǎo)下穿刺抽膿，并往往需要停止哺乳，并采取患側(cè)乳房停止哺乳，因?yàn)樾纬赡撃[后，膿腫里含有大量細(xì)菌，可經(jīng)乳汁喂給孩子，造成孩子被感染。而健康側(cè)乳房，如做好各項(xiàng)衛(wèi)生工作條件下，可以繼續(xù)哺乳。2018年03月18日5384
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石見(jiàn)春副主任醫(yī)師 大慶油田總醫(yī)院 乳腺甲狀腺外科 作為一名乳腺外科醫(yī)生在工作中經(jīng)常會(huì)遇到哺乳期的患者出現(xiàn)乳腺脹痛，高熱等不適癥狀，感覺(jué)很痛苦和無(wú)助前來(lái)就診，要讓你來(lái)給診斷是否患有急性乳腺炎及怎么治療，是否可以吃藥，是否可以哺乳。再與同事探討時(shí)，才發(fā)現(xiàn)身邊就有五個(gè)這樣女性護(hù)理人員，可見(jiàn)其發(fā)病率高，她們?cè)诓溉槠谟羞^(guò)相似的經(jīng)歷，非常痛苦，恐懼再次妊娠和哺乳。因此想到總結(jié)一些臨床經(jīng)驗(yàn)與大家分享，為更多的哺乳期女性所用，幫助她們盡量預(yù)防乳腺炎和不畏懼患病，調(diào)理產(chǎn)后的心里狀態(tài)。（其實(shí)筆者認(rèn)為身邊如有位已婚且有生育史，或患過(guò)乳腺炎的朋友，可能比一名普外外科醫(yī)生更有經(jīng)驗(yàn)。） 急性乳腺炎：是乳腺的急性化膿性感染，病人多是產(chǎn)后哺乳期的婦女，多見(jiàn)于初產(chǎn)婦，往往發(fā)生在產(chǎn)后3-4周發(fā)病。 一、病因 ①乳汁淤積和②細(xì)菌入侵。主要病原菌為金黃色葡萄球菌 二、臨床表現(xiàn) 1．癥狀：病人感覺(jué)乳房疼痛，局部紅腫，發(fā)熱。隨著炎癥的發(fā)展，病人可有寒戰(zhàn)，高熱，脈搏加快，患側(cè)淋巴結(jié)腫大，壓痛，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。局部表現(xiàn)個(gè)體差異，一般起初呈蜂窩織炎樣表現(xiàn)，數(shù)天后可形成膿腫。 三、治療 原則是消除感染、排空乳汁（在這里我認(rèn)為排空乳汁非常重要，現(xiàn)在好多女孩子多為獨(dú)生子女，初為母親，對(duì)疼痛非常敏感，嬰兒在吸吮會(huì)引起乳頭的疼痛，一些女孩子甚至?xí)蛱弁炊鴳峙虏溉椋虼丝赡軐?dǎo)致乳汁淤積，導(dǎo)致感染）。 1.早期蜂窩織炎表現(xiàn)時(shí)，抗炎治療為主，不宜手術(shù)。可以選擇輔以局部理療、外敷金黃散（膏）等。同時(shí)要用胸罩抬起乳房。 ①此期不必回乳，可暫?；紓?cè)乳房哺乳，清潔乳頭、乳暈，促進(jìn)乳汁排泄（用吸乳器或吸吮），盡量排空乳汁。 ②可口服中藥如蒲公英、野菊花等清熱解毒藥物。 ③抗菌藥物選擇以青霉素、頭抱菌素和紅霉素為安全。因?yàn)榭咕幬锟杀环置谥寥橹?，影響嬰兒健康，因此?yīng)避免使用四環(huán)素、氨基糖苷類(lèi)、磺胺藥和甲硝唑等藥物。 2.膿腫形成后，主要治療措施是及時(shí)作膿腫切開(kāi)引流，同時(shí)抗炎治療。在引流時(shí)應(yīng)打開(kāi)多房膿腔間的分隔，充分引流，通暢引流，待乳房?jī)?nèi)部逐漸好轉(zhuǎn)后再讓乳房皮膚切口愈合。 一般不停止哺乳，因?yàn)橥Ｖ共溉椴粌H影響嬰兒的喂養(yǎng)，且提供乳汁的淤積的機(jī)會(huì)。但患側(cè)乳房應(yīng)停止哺乳，并以吸乳器吸盡乳汁，促進(jìn)乳汁通暢排出，局部熱敷利于炎癥消散。若感染嚴(yán)重，或膿腫切開(kāi)引流后并發(fā)乳瘺，應(yīng)該停止哺乳?？诜咫[亭或己烯雌酚或肌注苯甲酸雌二醇。 性乳腺炎的預(yù)防，關(guān)鍵在于避免乳汁淤積，防止乳頭損傷，并保持其清潔。加強(qiáng)孕期衛(wèi)生宣教，指導(dǎo)產(chǎn)婦常用溫水，肥皂洗凈乳頭。如有乳頭凹陷，可經(jīng)常擠捏乳，提拉矯正乳頭。養(yǎng)成定時(shí)哺乳，嬰兒不含乳頭而睡習(xí)慣。每次哺乳后應(yīng)盡量將乳汁吸空，如淤積可按摩或使用吸乳器排進(jìn)盡量乳汁。哺乳后清洗乳頭，乳頭皸裂或破損及時(shí)治療，注意嬰兒口腔衛(wèi)生。 本文系石見(jiàn)春醫(yī)生授權(quán)好大夫在線(xiàn)（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2018年03月11日3400
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宋暉副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 乳腺外科 寶寶1個(gè)月和半年的時(shí)候，是乳母最容易發(fā)生乳腺炎的時(shí)候，尤其是月子里，新手媽媽手忙腳亂，再加上不時(shí)出現(xiàn)的乳汁淤積、甚至高熱，真是苦不堪言。堵奶了，就找通乳師，經(jīng)過(guò)一番按揉，有些人似乎好轉(zhuǎn)了，更多的媽媽紅腫更厲害了，而且還發(fā)燒了，然后去醫(yī)院，驗(yàn)血、靜點(diǎn)或者口服抗生素，甚至激素，同時(shí)停幾天哺乳，體溫正常后，孩子不要吃母乳了，怎么辦？回奶。終于，一個(gè)“完美”的回路完成了。為什么現(xiàn)在哺乳期乳腺炎這么多？有患者自身的原因，有醫(yī)生的原因。我來(lái)給您分別說(shuō)說(shuō)。1、通乳師。經(jīng)過(guò)訓(xùn)練的人士，按摩乳房、排空乳汁是不痛、或者不太痛的，這需要一些技巧。一雙有力的大手?jǐn)D壓乳房?jī)?nèi)的腫塊，希望將里面分泌出的乳汁擠出來(lái)，想法很樸素，但是，基本是行不通的。大力的按摩帶來(lái)的疼痛，會(huì)導(dǎo)致乳管痙攣，淤積的乳汁沒(méi)有出路，而壓力迫使乳汁勢(shì)必滲出到組織間隙中，招致免疫細(xì)胞攻擊，這就是局部的紅腫和疼痛的原因。2、抗生素。乳汁淤積后，人體會(huì)有發(fā)熱，這時(shí)基本是“吸收熱”，驗(yàn)血常規(guī)，基本都有白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞的升高，使用抗生素似乎是順理成章的事。其實(shí)，國(guó)際上早有定論，乳腺炎早期根本無(wú)需使用抗生素，這時(shí)最需要的是：排空乳汁。我在臨床上治療的上百例乳腺炎基本不使用抗生素，就算膿腫形成，也無(wú)需使用抗生素，患者都能順利痊愈。3、停止哺乳。這樣做的后果，導(dǎo)致乳汁淤積加重，新產(chǎn)生的乳汁為細(xì)菌提供了充分的養(yǎng)料。更糟糕的是，寶寶使用奶瓶吃奶了，不可避免的出現(xiàn)“乳頭混淆”，即使這次乳腺炎僥幸痊愈，孩子對(duì)媽媽的乳頭、乳汁已經(jīng)不認(rèn)可了。除此之外，有一些醫(yī)生草率使用糖皮質(zhì)激素退熱，使病程延長(zhǎng)；還有醫(yī)生使用彈力繃帶壓迫局部，天真地以為這樣做可以減少乳汁分泌，導(dǎo)致乳汁淤積的面積增大。正確的做法是什么呢？我經(jīng)常和患者說(shuō)：越自然、越簡(jiǎn)單的辦法越是好辦法。1、排空乳汁。正常哺乳時(shí)，無(wú)需每次哺乳后排空乳汁，但是，乳汁淤積的患者，最重要的環(huán)節(jié)是排空乳汁。首選讓孩子吸吮，次選手法按摩排乳。擠壓按摩的部位是乳暈部位的輸乳竇，千萬(wàn)不要按壓腫塊部位，也不要向乳頭方向推擠腫塊。正確的按摩需要模擬孩子吸吮乳頭的動(dòng)作，有些技巧，需要多次練習(xí)才能掌握。這時(shí)，有經(jīng)驗(yàn)的人士可以幫上忙，但是，如果使用的按摩方法是“有力的大手按壓、推擠腫塊”，您還是讓她回家吧。吸奶器排乳不是一個(gè)好方法，使用不當(dāng)，會(huì)加重乳頭水腫、延長(zhǎng)病情，不推薦使用。（參見(jiàn)：哺乳期乳腺炎的誘因之一 淺談吸奶器的弊端http://bdsjw.cn/zhuanjiaguandian/vipsonghui_5807845523.htm）2、盡量不要使用抗生素和激素。乳汁淤積伴有低熱是可以哺乳的，而抗生素的使用會(huì)干擾哺乳，也會(huì)使乳母產(chǎn)生耐藥菌，危害甚于乳腺炎。激素更是不應(yīng)該用于乳母，激素降溫立竿見(jiàn)影，但后患無(wú)窮。記住，迅速降溫不能說(shuō)明遇到了“神醫(yī)”。3、局部外敷。乳汁淤積的初期，建議局部冷敷，目的在于：⑴減輕疼痛，⑵減少滲出，⑶減低局部代謝率，暫時(shí)減少局部乳汁分泌。通過(guò)這樣處理，如果乳汁通暢，積乳排出，就可以繼續(xù)正常哺乳了。如果疼痛減輕，腫塊局限但仍然不能完全排出，可以在24小時(shí)之后進(jìn)行熱敷。目的在于⑴促進(jìn)血液循環(huán)，加速炎癥物質(zhì)吸收，⑵擴(kuò)張乳管，促使積乳排出。上述外敷過(guò)程一定不能弄反了，否則會(huì)促使疾病進(jìn)展。順便提一下冷敷的介質(zhì)。過(guò)去沒(méi)有冰箱的時(shí)代，一般是用發(fā)酵面團(tuán)、土豆片、卷心菜等，現(xiàn)在，家家都有冰箱了，冰袋外裹毛巾效果更穩(wěn)定持久。母乳喂養(yǎng)對(duì)母嬰裨益良多，切勿因?yàn)椴贿m當(dāng)處理方式而中斷，希望每位媽媽哺乳的過(guò)程順利！2018年02月25日33056
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