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張士云主任醫(yī)師 廣安門醫(yī)院 外科 急性乳腺炎它包括兩大類乳腺炎，一種是哺乳期金葡菌感染的乳腺炎，一種是特殊類型的乳腺炎，比如漿細胞性乳腺炎，肉芽腫性小葉性乳腺炎。急性哺乳期乳腺炎在初期主要是以按摩手法疏通乳絡，排除淤乳結塊為主。如果進到膿腫期，我們要配合穿刺引流或切開引流，然后輔助抗生素和中藥治療。特殊類型的乳腺炎漿細胞性乳腺炎，肉芽腫性小葉性乳腺炎，我們目前比較推崇中藥保守治療，通過在發(fā)病初期以清化的治則，發(fā)病后期以溫化的治則來進行中藥的辨證論治，以中藥內(nèi)服加外敷的治療方法來進行治療，可以達到比較好的治療效果。乳房外形好，損傷小，復發(fā)率低的比較滿意的效果。2019年11月05日
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張士云主任醫(yī)師 廣安門醫(yī)院 外科 漿細胞性乳腺炎跟細菌感染沒有直接的關系，它是機體的一種特殊的化學性炎癥反應，它是基于乳腺導管的異常出現(xiàn)的，形成了腫塊以后，并不能迅速消散，因為如果乳腺導管的畸形、狹窄、扭曲不能解決，導管內(nèi)的內(nèi)容物很容易積聚，導管周圍的化學性的炎癥反應引起的包塊很難自行的消散下去。我們通過藥物的手段來消散腫塊往往需要數(shù)月不等，有的病人可能一、兩個月，有的病人三、四個月，有的病人甚至更長的時間。如果想通過手術來解決腫塊，若手術后能依期愈合，治療時間比較長，比如半個月它就好了。當然有的病人手術后傷口并不能愈合，這個時候要繼續(xù)換藥，治療療程又要會延長。所以，腫塊消散下去的情況是不一樣的。2019年10月30日2263
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張士云主任醫(yī)師 廣安門醫(yī)院 外科 漿細胞性乳腺炎近年來發(fā)病率日益增多，發(fā)病原因及發(fā)病機理尚不十分明了，總體考慮示一種免疫相關性疾病，其中一部分患者與先天導管發(fā)育異常有一定關系。漿乳炎的病灶形態(tài)多樣，腫塊、膿腫、竇道等多種形式可同時存在，愈合緩慢。漿乳炎的治療方法多樣?？傮w分為手術治療和中藥保守治療兩大類。手術治療又根據(jù)疾病的不同時期、不同病灶形態(tài)，方法各異。膿腫或液化壞死者，可行穿刺抽膿術（創(chuàng)面封閉，一般需2次以上操作，外形美觀），或切開引流術（創(chuàng)面敞開，膿腫引流，需日后配合較長期換藥，有瘢痕），甚或清創(chuàng)術（清除壞死組織及引流，創(chuàng)面敞開，需日后配合較長期換藥，有瘢痕）。針對腫塊或僵塊（膿腫潰后遺留未消的腫塊），手術方式可選擇：腫塊切除術、病變導管切除術、區(qū)段切除術、超區(qū)段切除術、甚至乳房切除術。切除性手術缺點：有一定機率的術后切口不愈合；術后腫塊復發(fā)，反復手術可能；乳房不同程度畸形（包括嚴重畸形）；甚至乳房缺如等。切除性手術優(yōu)點：痊愈快（一般兩周左右）。若出現(xiàn)術后切口不愈合，或術后復發(fā)情況，則愈合時間延長，或再次手術。另一種治療方式：中藥保守治療（內(nèi)服中草藥，可配合外敷中藥制劑）為主。亦可配合理療：如半導體激光治療能提高療效，縮短病程。中藥保守治療可以治愈該病。對于膿腫破潰者，配合換藥。膿腫或液化壞死者，患者可選擇膿腫自行破潰，亦可選擇穿刺抽膿，或切開引流，或清創(chuàng)術等。優(yōu)點：無創(chuàng)傷或創(chuàng)傷?。蝗榉客庥^好；復發(fā)率較低。缺點：治療周期相對較長。根據(jù)發(fā)病病程、病灶范圍大小、個體差異等情況，1周至9個月不等，以4―6個月為多。2019年10月30日1628
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張士云主任醫(yī)師 廣安門醫(yī)院 外科 乳腺炎是外科臨床上的常見多發(fā)病，分為急性乳腺炎和慢性乳腺炎兩大類，其中急性乳腺炎最為常見。發(fā)生急性乳腺炎的時候應當排空乳汁，按摩消散郁乳結塊，輔助應用中藥，必要時使用有效的抗生素控制感染，形成膿腫以后應當及早抽膿，效果不佳時及時切開，排出膿液。對癥處理建議：哺乳期的女性常常由于乳頭皸裂，乳腺管堵塞等原因，導致細菌帶入乳房內(nèi)大量繁殖形成炎癥。如果不及時處理的話，很快就會化膿破壞乳腺組織。引起乳腺炎的致病菌多數(shù)是金黃色葡萄球菌，一般可以選擇青霉素或者阿莫西林。病情比較輕的可以口服阿莫西林膠囊，病情重的可以選擇靜脈注射青霉素。乳房腫脹明顯的，可以使用熱敷療法。熱敷療法一般可以使用溫水，情況嚴重的可以使用25%的硫酸鎂。一般每天熱敷三次，每次30分鐘，可以改善乳腺的血液循環(huán)，有利于炎癥消退。乳汁淤積的婦女，如果感染癥狀不嚴重，可以繼續(xù)哺乳。應當盡可能的排空乳房，嬰兒不能把乳房吸空的，可以使用吸奶器把多余的乳汁吸出來。感染癥狀重或者出現(xiàn)化膿跡象的應當停止哺乳。還要注意使用合適的胸罩或者繃帶把乳房托起，以免影響乳房的血液循環(huán)。預防措施：經(jīng)常的用清水清洗乳頭與乳房。也可以使用肥皂，但是不要使用酒精。每次哺乳的時候應當盡可能的把乳汁吸干凈，以免乳汁淤積。出現(xiàn)乳頭皸裂的話應當暫停哺乳，用吸奶器將乳汁吸干凈，等到乳頭的傷口愈合以后再恢復哺乳。友情提示：以上內(nèi)容僅供參考，若提及藥品相關信息，均需在專業(yè)醫(yī)生或藥師的指導下使用。2019年10月30日3503
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張士云主任醫(yī)師 廣安門醫(yī)院 外科 該類疾病的發(fā)展規(guī)律是分期分階段發(fā)展的，依次是腫塊期(急性期)、膿腫期(急性期)、竇道瘺管期(慢性恢復期)。如果從發(fā)病初期的腫塊期，進入到膿腫期，確實是疾病進展的一個過程。不過，我們目前的治療手段，目前尚沒有非常有效的藥物能完全控制住病變的這種進展過程。激素治療部分病人對縮小腫塊有效，部分無效。在有效的病例中，在激素應用的過程中，也仍然有部分會進展到膿腫期，還有部分在停藥(激素不能長期應用，否則會產(chǎn)生各種各樣的副作用)過程中，病情反彈，不僅腫塊會重新變大，仍然還會進展到膿腫期。中藥治療小部分病例不進入到膿腫期，會一直在腫塊期逐漸消散至痊愈，不過，大部分病例也仍然控制不住，會進展到膿腫期。那如果這樣，進展到膿腫期，我們是否會理解為藥物無效，或者病情加重，距離痊愈更加遙遠了嗎?那倒也不是。在于我們怎么看待這個進展。首先，激素我們并不推薦，是因為激素對于大部分病例來說，不會由于單純應用激素得到治愈，而且會有不少的副作用，不能長期應用，停藥還會反彈。所以，我們建議中藥治療。中藥的效力，雖然沒有非常強大的力量，能控制病情不會進展到膿腫期，但是中藥最終可以治愈這個病，可以較長時間應用，沒有明顯副作用。具體我們來認識一下中藥對這個病的治療作用的效力。在疾病的急性期，中藥的治則是努力抑制它的進展，盡力在腫塊期消散它，但疾病的急性期如果炎癥反應較為劇烈，中藥也難以完全抑制住它，所以大部分病例依然會如期進入到膿腫期。不過，進入到膿腫期，并不完全意味著病情加重，而只是進入到它的另一個階段。怎么理解呢?因為，膿腫期，其實就是病灶液化壞死了，并不是真正的膿，而這個液化壞死，也可以理解成病灶消散的另一種方式，也就是“液消”了(腫塊直接消散，我把它稱為“順消”，液化成膿了，我稱為“液消”，這屬于我自創(chuàng)的名稱)，或者通俗的理解，病灶“玩火自焚”了，它還是消散了一部分，從痊愈的標準：以腫塊的完全消散為痊愈標準的話，它也朝著痊愈靠近了，不完全是病情進展的負面作用。那膿腫期，我們對癥處理就好，不管哪種引流方式都行，我們推薦穿刺引流的方式。那么膿腫期之后，進入竇瘺期，也稱為慢性恢復期，就更是中藥治療的強項了。在這階段，我們怎樣幫助疾病走向痊愈呢?兩個方面，液化壞死的部分，中藥可以幫助組織新生，恢復成正常組織;未液化的病灶，仍然表現(xiàn)為腫塊，我們這階段可以稱為僵塊，中藥可以幫助它繼續(xù)消散。這兩方面同時進行，最終的結果，就是膿腔新生組織了，竇瘺愈合了，僵塊消散了，疾病痊愈了。2019年10月29日1640
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張士云主任醫(yī)師 廣安門醫(yī)院 外科 對于竇道處理的新思路：更注重內(nèi)治法，也就是“本去而標自愈”的新思路。 一般，局部處理為主，比如竇道的沖洗、引流(藥線和紗條)、拖線、灌注、搔刮、墊棉纏縛等，以及在促進竇道愈合的過程中，特別注意避免假性愈合的情況發(fā)生。所以，這對于換藥引流技巧非常有講究，對于引流深度的掌握、復雜竇道引流通暢度的掌握、墊棉纏縛時機的掌握，是需要技巧和經(jīng)驗的，否則容易前功盡棄和反復潰破不愈，給患者及醫(yī)生都造成較大的生活和工作壓力。而這種局部治療，往往需要住院或者門診較長時間找經(jīng)驗豐富的醫(yī)生或護士來進行操作，以此來減少竇道長久不愈的幾率，給患者的就醫(yī)和生活、工作也帶來一定程度的不便。 而目前，對于漿乳炎和肉芽腫性小葉性乳腺炎這種特殊類型的乳腺炎，如果通過更注重內(nèi)治法的新思路，來看待和處理竇道，就很大程度地解決了上述的問題。新思路的認識，來源于臨床實踐和常年經(jīng)驗的積累。 這種特殊類型的乳腺炎形成的竇道，如果我們通過中藥內(nèi)服法來消散竇瘺期遺留未消的僵塊，那么竇瘺會隨之自然愈合，而且不易復發(fā)，期間竇瘺只需要局部消毒即可，患者自己就可以輕松處理，可以不需要住院和門診換藥處理。 當然，如果有條件，也可以定期來門診換藥，進行竇瘺的沖洗和引流，以期加速愈合。期間，也不用擔心假性愈合的問題，在僵塊未完全消散之前，竇瘺口如果“愈合”了，你只要知道它只是暫時閉合而已，并非真正愈合，所以它在某一階段再次破潰，這屬于正常的現(xiàn)象，并非反復破潰不愈，而是由于它的主病灶，也就是僵塊還沒有消散，病情還沒有痊愈，那這種情況就是意料之中，或者可預期的現(xiàn)象。 竇瘺暫時閉合，是因為病灶內(nèi)的滲出少了，它就自然閉合了，而由于主病灶并未完全消失，之后會逐漸又有少量的滲出，而自身不能吸收，那它就會排出一些，閉合口就會再次破潰，由于再次排出的滲出已經(jīng)不多了，它很短時間會再次閉合，直到僵塊完全消散，這個竇瘺也就會完全愈合了，疾病也痊愈了，就很少復發(fā)了。也就是“本去而標自愈”的新思路。這種內(nèi)治法治療竇瘺的新思路，處理方法簡單，對患者的生活和工作影響都不大，很值得推廣。2019年10月29日3115
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張士云主任醫(yī)師 廣安門醫(yī)院 外科 肉芽腫性小葉性乳腺炎是一種特殊類型的乳腺炎，它目前歸屬與免疫相關性疾病范疇.肉芽腫性小葉性乳腺炎目前的治療，它常用的手段有手術治療，中藥保守治療，沖洗，灌注治療，激素治療等多種治療手段。我們在治療上針對某一次發(fā)病來說，如果治療徹底，比如說腫塊完全消散了，竇道完全愈合了，影像檢查，沒有病灶殘留了，在這種情況下就達到了一個治愈，也就是根治.那么將來它會不會就是再不會發(fā)病了呢？也就是說，它是不是就永遠徹底的根治了？因為它是一種免疫病，那么我們?nèi)绻谏钪幸蛎庖吡Φ拖碌脑挘匀粫性俅伟l(fā)病的可能。所以生活中我們要注意調(diào)整自己的生活作息，不要熬夜，飲食上要注意不能吃這個辛辣刺激性的食品，發(fā)性大的牛羊肉，魚蝦蟹一定要單次少量的攝入，不要一次量特別大的這種攝入。另外，就是局部不要碰撞，還有這個不能過度的勞累，不能過大的情緒刺激等等。要適量的運動鍛煉身體，保持機體的一個免疫狀態(tài)的平衡，這樣能減少它再次的一個發(fā)病。2019年10月23日2783
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陳園園主治醫(yī)師 中國福利會國際和平婦幼保健院 乳腺科 非哺乳期乳腺炎(non-lactation mastitis，NLM)是發(fā)生于女性非哺乳期的一組病種復雜多樣、易復發(fā)的慢性炎性病變，以乳房腫塊伴或不伴有疼痛為主要臨床表現(xiàn)，病程漫長、治療過程痛苦，常給患者造成巨大的身心創(chuàng)傷，臨床上稱之為“難治性乳腺炎”。 NLM疾病譜主要包括漿細胞性乳腺炎、肉芽腫性乳腺炎、Zuska病（乳暈下膿腫）、淋巴細胞性乳腺炎、肉芽腫性血管性脂膜炎等，臨床以漿細胞性乳腺炎及肉芽腫性乳腺炎最常見。 NLM病因： NLM 的發(fā)病原因和機制目前尚不明確，主要可能與乳頭發(fā)育不良或內(nèi)陷、乳管異常、哺乳障礙、乳汁潴留、創(chuàng)傷、感染、化學刺激、免疫功能異常等有關。 一般認為漿細胞性乳腺炎主要與乳頭畸形、乳管發(fā)育異常致排泄障礙及感染有關。由于上皮細胞碎屑及含脂性分泌物積聚，充滿乳暈下乳管內(nèi)，使之擴張，管腔內(nèi)淤積的脂質(zhì)類物質(zhì)分解后，產(chǎn)物由管內(nèi)滲出，刺激周圍的組織引起漿細胞、淋巴細胞為主的異物反應性瘤樣變，病變以乳管為中心。好發(fā)于乳頭畸形、乳管發(fā)育不良的人群。 肉芽腫性乳腺炎屬自身免疫性疾病，部分患者有膝關節(jié)炎，皮膚出現(xiàn)結節(jié)性紅斑。可能與乳汁所致的免疫反應、服用避孕藥、高泌乳素血癥等激素失衡、創(chuàng)傷、感染(乳腺結核、棒狀桿菌、放線菌、霉菌等)或化學刺激引起的小葉肉芽腫炎癥有關，病變以乳腺小葉為中心，呈多灶性分布。好發(fā)于經(jīng)產(chǎn)婦，有乳汁淤積史人群。 NLM臨床表現(xiàn)： NLM以乳房腫塊、疼痛、紅腫、破潰出膿為主要臨床表現(xiàn)，全身癥狀不明顯；本病早期不易被察覺，患者多因乳房腫塊或腫脹而就診。乳腺超聲和鉬靶無特異性改變，術前被誤診為乳腺癌的幾率較高，腫塊初期需要與乳腺癌相鑒別，應做鉬靶、超聲、MRI檢查，必要時行腫塊穿刺進行病理檢查，病理可見大量炎性細胞。 漿細胞性乳腺炎臨床表現(xiàn)主要為：單純腫塊型和腫塊伴疼痛型，發(fā)病相對較慢，疼痛一般可忍受，腫塊大多位于乳頭后方及乳暈周圍—“中央腫塊”，可伴有不同程度的破潰、皮膚炎癥、同側腋窩淋巴結腫大、乳頭內(nèi)陷、乳頭回縮、乳頭溢液（淡清、綠色、乳白色或干酪樣物）等表現(xiàn)。病理以大導管周圍漿細胞浸潤為主，少見肉芽腫性改變。 肉芽腫性乳腺炎的病理特點是：病變以乳腺小葉為中心，呈多灶性分布，小葉內(nèi)末梢導管或腺泡大部肖失，有多種炎性細胞浸潤，以嗜中性粒細胞為主，可見淋巴細胞，上皮樣巨噬細胞和巨細胞等，病灶內(nèi)可見微膿腫；基于此病理特征此病變主要臨床表現(xiàn)是腫塊大多距離乳頭較遠，位于乳腺周圍—“周邊腫塊”。腫塊常常突然變大，且疼痛劇烈。該病初期腫塊如果不痛，誤診為乳腺癌的比例更高。 NLM治療： 目前對于 NLM 的治療，臨床尚缺乏統(tǒng)一成熟的診療規(guī)范，基本遵循手術聯(lián)合藥物綜合治療的原則。手術是治療NLM 的主要手段，但也有不足之處。小范圍病灶可以徹底清除，若清除不徹底，容易造成切口愈合困難及術后的復發(fā)。而較大范圍病灶雖然可以徹底清除，但手術會留下巨大創(chuàng)面，造成乳腺空洞，嚴重破壞乳房外形，甚至需要將乳房切除，術后美容效果極差。而且病程可遷延數(shù)月至數(shù)年，反復復發(fā)。手術前后配合中醫(yī)中藥及其他藥物（激素、抗生素、免疫抑制劑等）治療，可以有效控制病情，縮短病程，減少手術切除范圍，降低復發(fā)率，保全乳房美感的效果。因此，應根據(jù)具體病例的臨床表現(xiàn)及疾病分期選擇個體化的治療方式。 NLM是一種復雜、難治的乳腺炎，如果能早期確診，早期采取有效的治療方法治療，可以縮短治愈時間，從而減少該病給病人帶來的困擾及創(chuàng)傷。所以當發(fā)現(xiàn)乳房腫塊伴或不伴有疼痛、乳頭溢液、乳暈下膿腫、乳房久治不愈的傷口時務必及時盡早到乳腺專科就診，尋求正規(guī)有效的治療。2019年10月20日2202
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張士云主任醫(yī)師 廣安門醫(yī)院 外科 漿細胞性乳腺炎，它是一種特殊類型的乳腺炎，它不同于我們常說的細菌感染性乳腺炎。它一般往往有先天的乳頭凹陷，乳腺導管先天發(fā)育不良，導管內(nèi)淤積的分泌物滲出管外會引起機體的化學性炎癥反應。那么將細胞性乳腺炎它目前的治療手段來說，往往有手術治療，中藥保守治療，沖洗，灌注治療等多種治療方法。一般來說呢，我們目前比較下來，比較推崇中藥保守治療，因為中藥保守治療，它的治療效果比較好，復發(fā)率比較低，治療的外形也非常的自然，然后治療的方式也非常簡單。它只需要用中藥內(nèi)服輔助外敷就可以了，避免了手術的創(chuàng)傷，也避免了術后比較大的乳房外形的一個畸形。所以呢，我們目前比較推崇中藥保守治療更好一些。2019年10月14日1716
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魏剛副主任醫(yī)師 武漢大學中南醫(yī)院 甲狀腺乳腺外科 乳腺肉芽腫性病變病種較多，不同的亞分類疾病治療原則會有差別，很多乳房肉芽腫性病變僅為全身免疫性疾病在乳房這個器官的一種表現(xiàn)，原發(fā)基礎疾病行全身治療后有時乳房臨床癥狀得以改善甚至無需手術治療，然而，一旦膿腫形成后，外科引流以及病灶清除成為可能，單行膿腫引流后，由于肉芽腫性病灶未清除，后期形成瘺管遷延不愈或病灶區(qū)反復破潰可能。臨床最為常見的三種類型為：肉芽腫性小葉性乳腺炎，導管擴張癥/導管周圍炎和Zuska病。肉芽腫性小葉性乳腺炎最為常見，首先是發(fā)病年齡，平均30歲左右，幾乎都有妊娠或哺乳史或口服藥物導致泌乳素升高史，可能與乳汁的於積有關，臨床表現(xiàn)特殊，發(fā)病急，腫塊進展快，乳房痛明顯，腫塊始發(fā)于乳房周邊，向心性發(fā)展，病灶對皮膚有很強的親和力，乳暈旁最先紅腫，然后就是反復的破潰、竇道形成。兩側同時或先后發(fā)病，大約占到25％，隨訪時間越長，對側發(fā)病的例數(shù)越多。有時伴有下肢乃至全身的結節(jié)紅斑，或變應性血管炎，大小紅色斑塊。肉芽腫性小葉性乳腺炎起病早期糖皮質(zhì)激素治療有效率可達70%，但復發(fā)率在50%以上，另外，此病好發(fā)于年輕病人，長期口服糖皮質(zhì)激素副作用大，從患者長期隨訪看，筆者并不支持這種治療方法，能從抗生素+糖皮質(zhì)激素治療中獲益的患者往往起病時間短，僅為水腫、硬塊及疼痛，未形成膿腫及瘺管，此種非手術治療能緩解的常為輕癥未形成乳腺膿腫和瘺管者，另外對于這種起病時間短、局部炎癥輕未形成膿腫和瘺管者，有學者嘗試纖維乳管鏡局部沖洗可以緩解一部分炎癥很輕的患者，當然這種患者行抗生素+糖皮質(zhì)激素治療也可以緩解。嘗試過行乳暈區(qū)主導管切除的醫(yī)生，往往對導管擴張癥發(fā)病急、炎癥進展各期變化規(guī)律較熟，以及對乳頭乳暈區(qū)主導管的切除和乳頭乳暈血供保護較為熟練，所以大多能從容的行炎性腫塊切除及主導管切除，而不是僅行膿腫切開引流或僅切除部分主導管甚至不切除主導管，后者長期隨訪時往往復發(fā)率高，瘺管出現(xiàn)幾率較高。由于此類病發(fā)病病因不詳以及手術方式的混亂，國內(nèi)、外報道此類病術后復發(fā)率高達20%～50%。正因為基本理念和臨床實踐的多樣性的觀點普遍存在，很難在臨床形成專家共識或指南。因此，對于起病時間短，局部僅紅腫、疼痛、水腫及硬塊而無膿腫形成的輕癥患者，可以糖皮質(zhì)激素行非手術治療；對于巨大膿腔者，可行穿刺引流或外科引流，局部炎癥緩解后行病灶清除；而對于廣泛肉芽腫病灶或瘺管形成者，術前詳細的影像學定位和術中仔細探查以徹底清除病灶；對于炎癥進展至晚期波及乳暈區(qū)導管者，術中一律加行主導管切除；對于復發(fā)的患者，可采用糖皮質(zhì)激素治療，若無效，仍然可以行炎性腫塊切除+主導管切除。導管擴張和導管擴張癥不是一個概念，導管擴張和導管周圍炎序貫發(fā)生與臨床觀察不符合。導管擴張和導管周圍炎Haagensen首先介紹了導管擴張這一術語并認為這是一種年齡相關現(xiàn)象，即導管隨年齡增長而擴張，這些擴張導管官腔停滯的分泌物滲漏到周圍組織而引起導管周圍炎。但是，另有學者臨床研究發(fā)現(xiàn)，導管周圍炎好發(fā)于年輕女性，而導管擴張的發(fā)生機率隨年齡增長而增加，因此Haagensen描述的序貫發(fā)生順序是不正確的。如果導管擴張和導管周圍炎密切相關，那可以推測一個導管擴張的患者具有導管周圍炎的發(fā)作史。但實際上從臨床觀察，具有導管擴張的患者大多年齡多在40歲以上，并且既往年輕時（好發(fā)于30歲左右，一般18～40歲）并無導管周圍炎發(fā)作史。從臨床表現(xiàn)來看，導管周圍炎綜合征包括伴有或不伴有相關腫塊的乳暈周圍炎癥、乳暈周圍膿腫及乳腺導管瘺，早期在受累導管可見乳頭內(nèi)陷，乳頭溢液也可以發(fā)生常為膿性的。導管擴張綜合征包括縮短的單個或多個導管位置的乳頭內(nèi)陷，伴有干酪樣、粘稠的、膏狀物的乳頭溢液，多個導管草綠色溢液常被認為是導管擴張，實際大多數(shù)為漏出性生理性乳腺分泌物。從病因學來看，生育次數(shù)、哺乳與導管擴張、導管周圍炎之間都有聯(lián)系，盡管早期的研究提示導管擴張和導管周圍炎都是無菌的，但當應用適當?shù)呐囵B(yǎng)基時，可以從83%的導管周圍炎性腫塊、100%的非泌乳性膿腫和乳腺導管瘺中分離得到細菌。培養(yǎng)分離得到的微生物常常是厭氧性的。病因學資料提示導管周圍炎和導管擴張是具有不同原因的相互區(qū)別的不同病變。導管擴張似乎為一種退行性現(xiàn)象，而導管周圍炎則是一種細菌感染作為重要致病因子的疾病，抗生素治療時需要考慮需氧菌和厭氧菌的抗生素。此型手術切除病灶后復發(fā)率低。國內(nèi)、外眾多學者擔心主導管切除術因乳頭血供破壞而出現(xiàn)乳頭壞死，往往因手術切除主導管不夠導致復發(fā)，主要原因是因為對導管擴張癥發(fā)病的病理生理機制不了解，其本質(zhì)為起源于主導管的肉芽腫性病變，另外，對乳頭區(qū)血供的來源解剖不熟，要么因破壞乳頭血供出現(xiàn)乳頭壞死，要么因害怕破壞血供而殘留乳暈區(qū)主導管，為后期復發(fā)埋下隱患。因對導管擴張癥/導管周圍炎病理生理機制不了解，對乳頭乳暈區(qū)血供來源的解剖不熟，因而眾多醫(yī)生對手術適應證把握原則分歧較大。近年來，一些學者因擔心復發(fā)和乳頭壞死等問題，嘗試用抗生素及糖皮質(zhì)激素治療，企圖取代外科手術。Zuska病可以看做是導管擴張癥/導管周圍炎的一種特殊亞型，但起病前往往有乳管的鱗狀上皮化生，好發(fā)于20多歲年輕未婚女性，往往伴有乳頭內(nèi)陷，此病往往累及單個或幾個主導管，手術為主要治療方式，因患者往往未婚且未生育，通常行單個或幾個主導管切除+炎性病灶切除+乳頭內(nèi)陷矯形術，但術后復發(fā)率高達30%，如果行全部主導管切除則術后復發(fā)率降低至5%以下。我中心對Zuska病的外科治療歷程同樣是依次經(jīng)歷高復發(fā)率、3%的復發(fā)率，主要原因是回訪行單個或幾個主導管切除者，復發(fā)率過高，經(jīng)與患者及家屬溝通，近5年來幾乎全部行全主導管切除術，同時行乳頭乳暈區(qū)的整復，乳房外觀無明顯變化，隨訪Zuska病的患者術后一年以上妊娠者，進入哺乳期后僅產(chǎn)后一個月內(nèi)會出現(xiàn)患乳脹痛，患側乳頭不能泌乳，約1～2周后脹痛緩解，患側發(fā)生哺乳期的急性化膿性乳腺炎者罕見。這個臨床觀察結果出乎我們的意外，以為之前的僅切除了一根或幾根主導管的Zuska病的患者，在后期產(chǎn)后哺乳期間很容易發(fā)生急性化膿性乳腺炎，究其原因，推測可能原因還是由于Zuska病本身的臨床病理學特點，如一根或數(shù)根主導管發(fā)生鱗狀上皮化生后不一定立即同時發(fā)病，而術中僅通過肉眼觀察到的如擴張明顯的主導管或主導管腔明顯有潴留物的主導管切除，顯然存在漏切一部分病理學已經(jīng)發(fā)生病變?nèi)庋坑^察不到的主導管，產(chǎn)后由于泌乳素及嬰兒的吸吮作用，患乳遠端導管自然會有乳汁，但由于主導管部分堵塞不通暢，加重了遠端乳管的乳汁淤積的程度，很容易誘發(fā)急性化膿性乳腺炎；另外推測對于行全主導管切除的Zuska病的患者，后期產(chǎn)后哺乳期間，由于全部的主導管及鄰近主導管的遠端乳管被切除，患乳泌乳作用大大減退，只要對側乳頭泌乳正常，可能由于人體微妙的調(diào)節(jié)機制，乳汁大部分由對側乳頭溢出，這樣就可以解釋為何行全乳管切除的Zuska病的患者后期產(chǎn)后發(fā)生急性化膿性乳腺炎的機率卻遠遠低于行部分主導管切除的Zuska病的患者。因此，對于膿腫或瘺管形成的患者，其手術適應證明確，具體手術方式對于不同患者不用疾病進展期會有個體化差異；對于非手術治療的患者，僅限于起病時間短，局部僅紅腫、疼痛、水腫及硬塊而無膿腫形成的輕癥患者；不同醫(yī)生手術適應證差異的根源在于對導管擴張癥/導管周圍炎發(fā)病病理生理特點不熟，對乳頭乳暈血供來源的解剖不熟，結果不合適的手術方式導致較高的局部復發(fā)率，外科醫(yī)生和患者往往對手術療效失去信心，進而轉向其他的非手術治療方式，而炎性腫塊切除+主導管切除或瘺管切除或乳頭內(nèi)陷矯形術不失為一種較好的外科治療手段。2019年09月27日4159
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