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連銀龍主治醫(yī)師 廈門市中醫(yī)院 整形科 近年我國乳腺癌發(fā)病率的增長速度比發(fā)達國家高1～2個百分點。目前我國腫瘤登記地區(qū)乳腺癌發(fā)病率位居女性惡性腫瘤的第1位，而且發(fā)表率越來越高、越來越年輕化。那么為什么乳腺癌發(fā)病率高？普通的乳腺增生會引起乳腺癌變嗎？乳腺增生的病因：乳腺是人體內(nèi)許多激素的靶點，尤其是雌孕激素。月經(jīng)周期正是在雌孕激素動態(tài)變化中周而復(fù)始。當機體在某些應(yīng)激因素的作用下（如工作過于緊張，情緒過于激動，高齡未婚，產(chǎn)后不哺乳及患某些慢性疾病等），就有可能導(dǎo)致雌孕激素失調(diào)，引起月經(jīng)失調(diào)等。雌孕激素失調(diào)時引起乳房中的乳腺導(dǎo)管上皮細胞和纖維組織增生，這就是我們說的乳腺增生。所有我們平時要關(guān)注引起激素失調(diào)的不良生活習慣。乳腺增生有哪些臨床癥狀？乳腺增生好發(fā)于性情急躁、易怒或性格內(nèi)向的年前女性。主要臨床表現(xiàn)：乳房疼痛和腫塊。起初為脹痛或觸痛，隨月經(jīng)周期呈發(fā)作性，經(jīng)后疼痛減輕或消失。囊性增生以乳房腫塊為主要癥狀，腫塊可為單一或多個，嚴重者可出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)乳頭溢液，乳腺增生發(fā)生囊腫病變時乳房疼痛可減輕，常掩蓋病情。常伴有月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)、腰區(qū)酸痛、大便干燥等癥。大家關(guān)心的乳腺增生會癌變嗎？首先要強調(diào)的是大部分早期乳腺增生惡變的概率都很低，但是乳腺增生乳腺放任不管，乳腺增生逐漸加重癌變的概率也就越高。乳腺增生可以根據(jù)其病理類型分為：1、乳腺腺病, 腺體增生為主, 纖維間質(zhì)增生相對比較輕 2、硬化性腺病, 其主要為纖維間質(zhì)和腺體均增生, 一般情況下腺體增生比較占優(yōu)勢 3、為纖維囊性增生, 其主要為小葉末梢導(dǎo)管和腺泡高度擴張成囊。有較多大型醫(yī)院專家根據(jù)患者疼痛程度及乳腺增生的范圍將其大致分為3 類：1、輕型，乳房疼痛為隱痛、竄痛，乳房腫塊位于單側(cè)或雙側(cè)，為單一小腫塊，或呈顆粒狀而范圍小，或呈條索狀物，較軟，局限于一個象限內(nèi)。 2、中型，乳房疼痛為鈍痛或竄痛并有觸痛，脹痛明顯，腫塊較大，或呈片狀、盤狀，累及雙乳，但范圍累及兩個象限。3、 重型，乳房疼痛為墜痛或刺痛，觸痛明顯，腫塊大，多發(fā)囊性結(jié)節(jié)，累及雙乳，范圍在兩個象限以上。根據(jù)病情的不同程度需要從生活習慣或者藥物及手術(shù)不同程度進行干預(yù)。乳腺增生若病情較長，病情嚴重或疑有癌變傾向者，可予手術(shù)治療，術(shù)后再用中藥調(diào)理。必須明確乳腺增生病對女性的真正威脅來自部分具有發(fā)展為乳腺癌的危險性的潛在患者。 乳腺癌的發(fā)病機制有一種“多階段發(fā)展模式”的學說：即“正常增生--非典型性增生--原位癌—浸潤性癌”的發(fā)展模式，因此乳腺癌的防治由三級預(yù)防向二級預(yù)防即早期診斷、早期治療轉(zhuǎn)變，對乳腺癌的一級預(yù)防已提到重要的議事日程，積極開展干預(yù)治療乳腺增生，進一步研究延緩、阻斷及逆轉(zhuǎn)乳腺增生病向乳腺癌發(fā)展的可行性和有效性?；剂巳橄僭錾∫院笥邢喈敹嗟幕颊咧匾暢潭炔粔?，遲遲不就診或只求緩解乳痛癥狀，而意識不到乳腺增生病的潛在危險———即部分乳腺增生長期遷延不愈，會發(fā)生乳腺良性腫瘤或發(fā)生惡性病變。當然早期進行干預(yù)后效果好，惡變概率也很低，不要給自己增加心里負擔。乳腺增生的健康保?。赫业搅巳橄僭錾牟∫颍裁靼琢吮＝〉姆较蛄恕？偟膩碚f，需要良好的心態(tài)，規(guī)律作息，高纖飲食，回歸自然。更多的細節(jié)可以跟醫(yī)生溝通，找到增生的病因，對因治療。2015年09月01日
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2015年06月21日8183
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王麗主治醫(yī)師 四川省八一康復(fù)中心 功能科 定義： 是指乳腺的一種極其重要的病變，以乳腺小葉、小導(dǎo)管、及末梢導(dǎo)管高度擴張形成，以囊腫為主要特征，同時伴有一些其他結(jié)構(gòu)不良病變的疾病。本病發(fā)病率高，病理形態(tài)變化多種多樣，曾用過的名稱主要有囊性乳腺病、乳腺結(jié)構(gòu)不良等。病因及病理： 確切的發(fā)病機理不是十分清楚，目前認為主要與卵巢內(nèi)分泌功能失調(diào)有關(guān)。大量資料表明，當卵巢內(nèi)分泌失調(diào)、雌激素水平分泌過多，而孕酮相對減少時，不僅刺激乳腺實質(zhì)增生，而且使末梢導(dǎo)管上皮呈不規(guī)則增生，引起導(dǎo)管擴張和囊腫形成，也因失去孕酮對雌激素的抑制影響而導(dǎo)致間質(zhì)結(jié)締組織過度增生與膠原化及淋巴細胞浸潤。盡管乳腺囊性增生癥也可延伸到大導(dǎo)管，但其主要侵犯部位是乳腺終末導(dǎo)管—小葉單元，其大體形態(tài)和顯微鏡下形態(tài)有很大程度的可變性，取決于哪種病變占優(yōu)勢，其基本形態(tài)改變?nèi)缦拢?（1）囊腫形成（2）大汗腺化生（3）纖維化（4）鈣化（5）上皮增生（6）炎細胞浸潤（7）纖維腺瘤樣改變臨床表現(xiàn)： 發(fā)病年齡一般開始于30-34歲之間，40-49歲為發(fā)病高峰。主要表現(xiàn)為與月經(jīng)有關(guān)的周期性的乳房脹痛，月經(jīng)前期加重，可向雙上肢放射，有些乳房疼痛還與情緒有關(guān)；部分在乳房捫及質(zhì)韌腫塊，可發(fā)生于單側(cè)或者雙側(cè)，分散于整個乳房，以乳房外上象限多見；經(jīng)前期腫塊變大、變硬，經(jīng)后縮小、變軟；超聲表現(xiàn)： 乳房腺體內(nèi)探及大小不等的囊腫是本病的特征性表現(xiàn)。 常為雙乳多發(fā)囊腫，囊腫大小、數(shù)目不等、可散在分布，也可多數(shù)囊腫聚集成蜂窩狀；囊壁薄，光滑，可見側(cè)方聲影，囊液清亮，呈無回聲，后方回聲增強。 另外患側(cè)還可表現(xiàn)為局部腺體增厚，常見于外上象限，觸診質(zhì)韌，腺體回聲雜亂不均，可見斑片狀回聲減低區(qū)或增強區(qū)交錯分布，腺體內(nèi)血流分布多無明顯改變。鑒別診斷： 乳汁潴留囊腫：一般見于哺乳期或哺乳后的婦女，單側(cè)乳房多見，數(shù)目少。 纖維腺瘤：有包膜，常單發(fā)，可見側(cè)方聲影，多見于年輕女性，好發(fā)年齡較乳腺囊性增生癥年輕。 乳腺癌:外形極不規(guī)則，邊界模糊，可見角狀突起，腫瘤縱橫比大于1，內(nèi)部可見沙粒樣鈣化，遠場回聲可減低，腫瘤常可見穿支動脈血流。2014年10月28日11457
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岳雁鴻主任醫(yī)師 眉山市中醫(yī)醫(yī)院 乳腺專科 乳腺增生性疾病是乳腺外科中常見的一種疾病，占乳腺專科門診病人數(shù)的80%以上，明顯影響女性健康。乳腺增生癥又名乳腺結(jié)構(gòu)不良癥，國外多命名為乳腺囊性增生癥，而對于中國婦女，在近萬例乳腺增生病例中，出現(xiàn)肉眼囊腫不過3%，顯微鏡下囊腫不過20%，以囊腫為主要病變表現(xiàn)的乳腺增生癥不過9%，因此，有學者建議該病正式命名為“乳腺增生癥”。一、乳腺增生癥的病生病理正常婦女乳腺的發(fā)育及變化受性激素調(diào)節(jié)，其腺體和間質(zhì)隨女性周期（月經(jīng)周期）的性激素變化而重復(fù)增生和復(fù)舊過程。在卵泡期，雌激素作用使乳腺腺體的末端導(dǎo)管和腺泡上皮細胞增生，DNA合成及有絲分裂增加，間質(zhì)細胞增生，水分潴留；在黃體期，雌激素和孕激素共同作用，促進正常乳腺小葉中導(dǎo)管、腺泡結(jié)構(gòu)生成，同時孕激素調(diào)節(jié)和拮抗部分雌激素的作用，抑制細胞的有絲分裂，減輕間質(zhì)反應(yīng)，通過抵消醛固酮在遠端腎單位的作用，促進腎臟的水、鹽排出；黃體期末，腺泡上皮細胞高度分化，在基礎(chǔ)水平催乳素的作用下，腺小葉可生成和分泌小量液體；在月經(jīng)期，由于下丘腦-垂體-卵巢軸的反饋抑制作用，性激素分泌降低，伴隨著月經(jīng)周期開始，乳腺導(dǎo)管-腺泡結(jié)構(gòu)由于失去雌激素支持而復(fù)舊。如此循環(huán)往復(fù)，維持著乳腺的正常結(jié)構(gòu)和功能。在育齡期婦女各種原因引起的卵巢分泌功能失調(diào)，導(dǎo)致在月經(jīng)周期中雌激素占優(yōu)勢，孕激素絕對或相對不足，或黃體期相對縮短，乳腺組織長期處于雌激素優(yōu)勢的作用，使之過度增生和復(fù)舊過程不完全，造成乳腺正常結(jié)構(gòu)紊亂即導(dǎo)致本病發(fā)生?；颊呖稍诼雅萜谘獫{雌二醇含量明顯高于正常，在黃體期血漿孕酮濃度降低，雌激素正?；蛟龈?，黃體期孕酮濃度低于正常，可降低至正常的1/3或出現(xiàn)黃體期縮短。部分患者可伴有月經(jīng)紊亂或既往曾患有卵巢、子宮疾病。在絕經(jīng)期后，卵巢分泌激素銳減，乳腺小葉腺泡結(jié)構(gòu)萎縮，代之以脂肪和結(jié)締組織，僅較大的導(dǎo)管保留，此時往往乳腺增生明顯改善。但如果絕經(jīng)后應(yīng)用雌激素替代治療，因缺乏孕激素的協(xié)調(diào)作用，易導(dǎo)致乳腺導(dǎo)管上皮細胞增生。乳腺增生癥在疾病的不同時期其病變特征不同，使病理組織學改變形態(tài)多樣，其基本過程為：初期：首先引起上皮下基質(zhì)反應(yīng)，結(jié)締組織水腫、成纖維細胞增生，在典型病例黃體末期乳房實質(zhì)體積可增加15%，患者出現(xiàn)月經(jīng)前期乳房脹痛。繼之乳腺小葉內(nèi)腺上皮細胞增生，并可有分泌現(xiàn)象，如卵巢功能失調(diào)恢復(fù)，組織學改變可完全恢復(fù)正常。進展期：乳腺小葉增生進一步發(fā)展，腺小葉增大甚至相互融合，致使小葉形態(tài)不規(guī)則，變形。部分腺小葉因纖維組織增生使原結(jié)構(gòu)紊亂，部分區(qū)域?qū)Ч茉龆?、密集、受壓，并有纖維組織增生，呈腺瘤樣改變，此時臨床查體易與乳腺腫瘤混淆。部分導(dǎo)管腺體內(nèi)液體集聚而表現(xiàn)為較彌散的小囊腫，亦稱為纖維囊性增生癥。慢性期：因纖維組織增生壓迫血管，乳腺小葉退行性改變，導(dǎo)管-腺泡系統(tǒng)萎縮、變硬，間質(zhì)透明變性，存留的導(dǎo)管或腺泡可擴張。常見纖維組織包繞到擴張導(dǎo)管內(nèi)上皮細胞增生。部分表現(xiàn)為孤立的較大的囊腫。需要指出的是上述過程常常不能截然分開，可在病灶中同時存在進行性和退行性變化，因而組織學上表現(xiàn)為以某一形態(tài)為主的多形性改變。二、乳腺增生與乳腺癌的關(guān)系已有的臨床、病理和流行病學研究表明，乳腺良性疾病癌變是乳腺癌發(fā)生的重要原因之一，其機制尚不清楚。乳腺增生癥是最常見的乳腺良性疾病之一，它與乳腺癌的關(guān)系一直為人們所重視。早在上世紀中期就有很多學者通過對乳腺癌旁病變共存性研究和臨床回顧調(diào)查的結(jié)果，提出乳腺囊性增生病與乳腺癌相關(guān)。其中最重要的文獻包括Duppont和Page等1985年在新英格蘭醫(yī)學雜志發(fā)表了超過1萬例隨訪17.5年的結(jié)果。其結(jié)論明確提出：1、下列病變癌病的機會甚少，如囊腫病、導(dǎo)管擴張、硬化腺病、硬化病及纖維腺瘤??；2、活檢發(fā)現(xiàn)輕度上皮增生癥及大汗腺化生，在45歲以下無明顯意義；3、乳腺不典型增生癌發(fā)生率較對照組增加4.7倍，如有乳腺癌家族史，乳腺癌發(fā)生率增加近10倍。證實了乳腺上皮增生和不典型增生與乳腺癌發(fā)生的關(guān)系。此后又進一步將活檢明確的不同病理形態(tài)學病變婦女與同齡未取乳腺活檢婦女比較，以隨訪10～20年發(fā)展成乳腺浸潤癌的比率作為危險度。把乳腺囊性增生病按組織學類型分為囊腫、大汗腺化生、腺病、硬化性腺病、炎癥、鈣化、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤和（或）上皮增生，經(jīng)隨訪發(fā)現(xiàn)非增生性病變，如囊腫、大汗腺化生、腺病、硬化性腺病或炎癥等，與普通人群比較，乳腺癌發(fā)生危險性并不增加；有乳腺導(dǎo)管上皮增生無不典型增生者包括一般性、中度增生，危險性輕度增加（發(fā)生乳腺癌的危險為對照組的1.5-2倍）；有上皮不典型增生者，包括導(dǎo)管不典型增生和小葉不典型增生，危險性中毒增加（發(fā)生乳腺癌的危險為對照組的4-5倍）；而原位癌包括小葉原位癌和導(dǎo)管原位癌，發(fā)生浸潤性癌的危險性高度增加（發(fā)生乳腺癌的危險性為對照組的8-10倍）。明確了良性病變癌病與不典型增生的關(guān)系，其發(fā)展過程為正常乳腺上皮細胞——一般性增生上皮細胞——不典型增生上皮細胞——原位癌——浸潤性癌。三、乳腺增生癥的臨床表現(xiàn)與診斷患者多為育齡期女性，以30-40歲發(fā)病率較高。主要表現(xiàn)為乳房疼痛、壓痛、腺體局限性增厚或形成包塊。初期可能在一個乳房，以乳房外上象限居多，之后逐步發(fā)展為多灶性，雙側(cè)乳房均可發(fā)病。病程常較長，初期往往與月經(jīng)有關(guān)，表現(xiàn)為月經(jīng)前疼痛加重，月經(jīng)后逐漸減輕，發(fā)展到一定程度后乳房疼痛漸失去規(guī)律。部分病人可有乳頭溢液，多為雙側(cè)多個乳腺導(dǎo)管溢液，溢液可為水樣、黃色漿液性、乳樣或呈混濁樣，需與乳腺癌或乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤所致乳頭溢液鑒別。40%-60%伴有月經(jīng)不規(guī)則、經(jīng)期提前、痛經(jīng)、月經(jīng)過多或有卵巢囊腫。另外，多數(shù)病人的乳房疼痛常為吵架，生氣等劇烈的心理與情緒變化所誘發(fā)和加重。絕經(jīng)后乳腺腺體萎縮，逐漸被脂肪組織所代替，多數(shù)患者的癥狀、體征可緩解。乳腺增生癥的臨床診斷標準尚不統(tǒng)一，目前臨床上一般以女性有明顯乳房疼痛、乳房團塊樣增厚或伴有多導(dǎo)管乳頭溢液者診斷為乳腺增生癥。輔助檢查是進一步明確診斷的手段，主要包括彩色超聲檢查，乳腺X線鉬靶攝片和選擇性乳腺導(dǎo)管造影X線檢查，對有乳頭溢液者還可選擇進行纖維乳管鏡檢查。對可疑病灶進行病理學穿刺活檢排除乳腺癌。對乳腺增生癥病理形態(tài)學診斷仍然是臨床診斷的金標準。需要指出的是，對于40歲以上的女性患者，特別是有乳房局限性增厚或腫塊樣改變者，不能輕易診斷為乳腺增生癥，需要進行上述檢查排除乳腺癌之后方可診斷為乳腺增生癥。四、乳腺增生癥的治療乳腺增生癥的治療主要包括以下四方面：1、心理治療；2、藥物治療；3、手術(shù)治療；4、隨訪觀察。1、心理治療 傳統(tǒng)認為乳腺痛的女性常伴有神經(jīng)質(zhì)表現(xiàn)。對于一些乳房疼痛輕微，體征不明顯但又表現(xiàn)出非常緊張情緒的乳腺增生患者，可給予心理安撫治療。此類患者往往非常重視乳腺疾病，常常懷疑自己是否患有乳腺癌，這類患者可給予相應(yīng)的輔助檢查以解除患者的顧慮，并給予講解乳腺增生相關(guān)方面的知識，打消其恐癌心理，往往收效甚好；還有一部分患者應(yīng)因家庭和夫妻關(guān)系不和睦，常常生氣，過度焦慮，這部分患者一定要囑其盡量克制自己的情緒，多參加戶外活動和社交活動，保持平和的心理，學會自我心理調(diào)節(jié)，必要時給予調(diào)節(jié)植物神經(jīng)功能的藥物治療。2、藥物治療 臨床上針對不同情況對乳腺增生癥患者給予有針對性的積極治療，并密切監(jiān)測隨訪，以預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)乳腺癌。常用的藥物包括以下幾類：（1）中藥類：乳腺增生癥的中醫(yī)辨證分析主要包括肝郁氣滯型，痰瘀交結(jié)型，肝腎虧損型，沖任失調(diào)型。治療本病的中藥、成藥包括調(diào)理沖任、疏肝解郁、活血化瘀、軟堅散結(jié)、舒筋通絡(luò)、散結(jié)止痛等作用的藥物，根據(jù)患者具體情況選用常有一定療效。（2）維生素類藥物：維生素A、B、C、E能保護肝臟及改善肝功能，從而改善雌激素的代謝。維甲酸是上皮細胞的生長和分化的誘導(dǎo)劑，對預(yù)防乳腺癌的發(fā)生有一定作用。維生素E可防止重要細胞成分過氧化，對維持上皮細胞的正常功能其重要作用。目前維生素類常作為乳腺增生癥治療的輔助性藥物，但也有資料顯示其療效并不高于安慰劑。（3）激素類藥物：1）三苯氧胺具有雌激素樣活性，作為雌二醇的競爭劑競爭靶細胞的雌激素受體而使雌激素對靶細胞失去作用，而不影響血漿雌激素水平。對乳腺不典型增生細胞生長具有抑制作用，對乳腺增生癥有較好療效。但該藥可引起月經(jīng)紊亂和陰道分泌物增多，應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)和觀察下用藥。2）溴隱亭是半合成的麥角生物堿衍生物，具有多巴胺活性?？梢种拼呷樗氐暮铣珊歪尫?，并可直接作用與垂體前葉，解除催乳素對促性腺激素的作用而促使黃體生成激素的周期性釋放等，對治療乳腺增生癥有一定療效。該藥常引起惡心，嘔吐，嚴重者有體位性低血壓，需要在?？漆t(yī)生指導(dǎo)下用藥。3）甲基睪酮，丹那唑等系雄激素藥，可對抗雌激素，抑制卵巢功能，對乳腺增生起一定的治療作用。（4）其他藥物：1）天冬素片，原由鮮天冬中分析提取，后經(jīng)人工合成，有效成分為天冬酰胺，臨床驗證對部分乳腺增生癥有治療作用。2）碘制劑類，其作用是刺激垂體前葉，產(chǎn)生黃體生成激素以促進卵巢濾泡囊黃體素化，調(diào)節(jié)和降低雌激素水平，從而治療乳腺增生癥。 3）月見草油，含活性成分伽瑪亞麻酸（GLA），屬必需脂肪酸（EFA），可有效地緩解乳腺疼痛，但作用很慢，治療兩個月后起效，但明顯的效果要在用藥后4個月。它在中度疼痛和希望繼續(xù)口服避孕藥的婦女中較為常用。（5）用藥方法及注意事項：乳腺增生癥的治療一般首選以中藥或中成藥為主的聯(lián)合用藥，并輔以維生素類藥物。一般而言，所選藥物既要緩解癥狀，又要達到調(diào)整機體周期性激素平衡，防止增生性病變發(fā)展之目的。因此用藥時間一般應(yīng)以2-3月為一個療程，連續(xù)用藥，待癥狀完全緩解、乳腺增生主要體征消失、輔助檢查提示病變好轉(zhuǎn)或消退后可停藥。應(yīng)用三苯氧胺需掌握指征，一般用于雌激素水平過高，其他藥物治療效果不佳者，對于40歲以上發(fā)病患者、有乳腺癌家族史和其他高危因素、活檢證實有乳腺上皮不典型增生者應(yīng)首選三苯氧胺治療。3、手術(shù)治療 對于藥物治療效果不好，有乳腺癌高危因素和不能除外癌性病變者可考慮用手術(shù)方式進行檢查和治療。（1）空心針活檢術(shù)：對于乳腺增生局限性增厚，疼痛無規(guī)律性，藥物治療效果不好，40歲以上出現(xiàn)乳腺增生癥狀者，以及有乳腺癌家族史者或輔助檢查發(fā)現(xiàn)有可疑病灶者，應(yīng)積極行空心針穿刺活檢，必要時在B超或X線定位下穿刺以提高對微小病灶的診斷準確性。該方法較之其他手術(shù)有微創(chuàng)和無（或微）疤痕之優(yōu)點。（2）包塊切除術(shù)：對乳腺增生癥經(jīng)一般藥物治療無效，或治療后其他增生性病變改善而孤立的乳腺腫塊不消失者，合并有單個乳管溢液者，超聲或X線提示有瘤樣病灶者應(yīng)積極行包塊切除術(shù)，術(shù)前做好乳癌根治術(shù)的準備工作。（3）乳房切除術(shù)：對活檢證實有多灶性Ⅱ級以上不典型增生者，伴有乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤者，或同時證實有乳腺癌易感基因（BRCA1/2）突變者應(yīng)行乳房切除術(shù)，此類病人可以選擇腔鏡乳房皮下切除加一期假體植入術(shù)，這樣可以在切除病灶的同時恢復(fù)女性乳房完美形態(tài)。4、隨訪觀察 對于具有高危因素的乳腺增生患者，在積極治療的同時應(yīng)制定合理的隨訪觀察方案，應(yīng)至少半年復(fù)診一次，對極高危者需每季度復(fù)診一次，警惕乳腺癌的發(fā)生。初診時教會患者做自我檢查。五、乳腺增生癥的預(yù)防隨著人們生活水平的提高和生活節(jié)奏的加快，乳腺增生癥的發(fā)病率逐漸上升，因此，采取積極的防治措施非常重要。結(jié)合乳腺增生的發(fā)病機理，我們認為應(yīng)當從以下方面進行預(yù)防：1、選擇適宜的年齡結(jié)婚生子；2、產(chǎn)后盡量母乳喂養(yǎng)；3、平時注意采取有效的避孕措施；4、注意保持規(guī)律而有質(zhì)量的性生活；5、生活中善于調(diào)整自己的情緒，保持開朗和平和的心態(tài)；6、多方位采取科學的生活方式，起居有規(guī)律，少熬夜，戒煙戒酒，低脂肪飲食，少喝含咖啡因、茶堿、可可堿等成分的飲料，慎用豐胸產(chǎn)品，選用合適型號的支撐型胸罩等；7、積極防治各種婦科疾??；8、每年進行一次乳腺?？茩z查。 掃描二維碼，關(guān)注眉山市中醫(yī)院乳腺科2014年07月22日12068
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何春蘭主任醫(yī)師 揚州市中醫(yī)院 外科 乳腺增生是女性最常見的乳房良性病變，呈逐年上升的趨勢，年齡也越來越低齡化，據(jù)調(diào)查約有70%～80%的女性都有不同程度的乳腺增生，多見于25～45歲的女性。其中約有2%-4%的患者可發(fā)生癌變，所以積極預(yù)防乳腺疾病至關(guān)重要， 病因成年婦女乳腺隨著月經(jīng)顯示增生和復(fù)舊的周期性改變，乳腺增生主要是因為女性自身內(nèi)分泌失調(diào)，雌激素和孕激素比例不平衡，雌激素絕對或相對增高，孕激素絕對或相對降低所造成的乳腺結(jié)構(gòu)紊亂，刺激乳腺增生過度而復(fù)元不全。這種良性增生可發(fā)生于腺管周圍并伴有大小不等的囊腫形成；也可發(fā)生腺管內(nèi)而表現(xiàn)為上皮的乳頭樣增生，伴乳管囊性擴張。通常認為單純?nèi)橄倌倚栽錾苌侔l(fā)生惡變，但伴有上皮不典型增生者則惡變機會較大。臨床表現(xiàn)1.按其嚴重程度分期（1）乳腺小葉增生（Ⅰ期乳腺增生）是乳腺的初期增生，多發(fā)生在25～35歲，癥狀表現(xiàn)較輕，屬于乳腺增生Ⅰ期。（2）乳腺腺?。ㄈ橄賹?dǎo)管擴張癥，Ⅱ期乳腺增生）是乳腺初期增生的進一步發(fā)展，從小葉增生發(fā)展到乳腺導(dǎo)管擴張，稱為乳腺腺病，多發(fā)于30～45歲，癥狀表現(xiàn)嚴重，屬于乳腺增生Ⅱ期。容易引起重視，往往治愈比較困難，久治不愈造成精神壓抑，導(dǎo)致癥狀加重。嚴重導(dǎo)致內(nèi)分泌紊亂，如月經(jīng)不調(diào)、失眠多夢、膚色晦暗等系列反應(yīng)。（3）囊性增生（乳腺導(dǎo)管擴張合并上皮細胞增生癥，Ⅲ期乳腺增生）是乳腺二期增生的進一步發(fā)展，多發(fā)生在40～55歲，癥狀表現(xiàn)非常嚴重，三期增生的惡變率在70%以上，需積極治療和定期檢查，三期乳腺增生往往會給患者帶來精神壓抑及恐懼心理。（4）乳腺囊腫?。á羝谌橄僭錾┤橄賹?dǎo)管細胞及上皮細胞大量堆積死亡，形成囊腫性腫塊，癌變率90%以上。（5）乳腺癌（Ⅴ期乳腺增生）多由囊性增生和囊腫進一步發(fā)展而來，乳腺癌的早期治療只有手術(shù)，保乳與否是手術(shù)的選擇。Ⅰ期和Ⅱ期乳腺增生發(fā)展成乳腺癌的機率1～3%，患上乳腺增生都必須及時治療，不能任期發(fā)展。2.主要的臨床表現(xiàn)（1）乳房疼痛常為脹痛或刺痛，可累及一側(cè)或兩側(cè)乳房，以一側(cè)偏重多見，疼痛嚴重者不可觸碰，甚至影響日常生活及工作。疼痛以乳房腫塊處為主，亦可向患側(cè)腋窩、胸脅或肩背部放射；有些則表現(xiàn)為乳頭疼痛或癢。乳房疼痛常于月經(jīng)前數(shù)天出現(xiàn)或加重，行經(jīng)后疼痛明顯減輕或消失；疼痛亦可隨情緒變化而波動。這種與月經(jīng)周期及情緒變化有關(guān)的疼痛是乳腺增生病臨床表現(xiàn)的主要特點。（2）乳房腫塊腫塊可發(fā)于單側(cè)或雙側(cè)乳房內(nèi)，單個或多個，好發(fā)于乳房外上象限，亦可見于其他象限。腫塊形狀有片塊狀、結(jié)節(jié)狀、條索狀、顆粒狀等，其中以片塊狀為多見。腫塊邊界不明顯，質(zhì)地中等或稍硬韌，活動好，與周圍組織無粘連，常有觸痛。腫塊大小不一，小者如粟粒般大，大者可逾3～100px。乳房腫塊也有隨月經(jīng)周期而變化的特點，月經(jīng)前腫塊增大變硬，月經(jīng)來潮后腫塊縮小變軟。（3）乳頭溢液少數(shù)患者可出現(xiàn)乳頭溢液，為自發(fā)溢液，草黃色或棕色漿液性溢液。（4）月經(jīng)失調(diào)本病患者可兼見月經(jīng)前后不定期，量少或色淡，可伴痛經(jīng)。（5）情志改變患者常感情志不暢或心煩易怒，每遇生氣、精神緊張或勞累后加重。治療1.定期檢查以便早期發(fā)現(xiàn)，及時治療。2.堅持服藥該病屬于嚴重的內(nèi)分泌失調(diào)，病變組織對藥物的敏感性差，腫塊消失慢，治療時間長，有時需要內(nèi)服藥物六個月到一年才起效。3.手術(shù)全切除這是只有局部病變者最好的治療方法，即只要將局部大塊病灶切除，多能收到肯定性治療效果。如果已有明顯的癌變趨勢，或經(jīng)活檢確診為癌前病變，應(yīng)行單純?nèi)榍谐g(shù)，以策安全。除此以外，當患者出現(xiàn)溢乳時，還要注意與高催乳素血癥或閉經(jīng)溢乳綜合征區(qū)別開來，以防誤診。如何有效預(yù)防乳腺疾病 乳腺增生及乳腺癌的發(fā)生，與生活節(jié)奏加快、工作壓力大、環(huán)境污染、飲食習慣改變等諸多因素有關(guān)。對于女性來說，過度情緒波動，會導(dǎo)致內(nèi)分泌紊亂；激素失調(diào)后，會影響乳房，誘發(fā)乳腺增生或病變。保持良好的飲食生活習慣，多吃蔬菜水果，適量吃高熱量高脂肪的食物為佳。1.忌食咖啡、可可、巧克力等食品。這類食物中含有大量的黃嘌呤，會促使乳腺增生，因此，女士們應(yīng)少吃這類食品。 2.飲酒也被認為是乳腺增生的大敵。有研究發(fā)現(xiàn)，女性每天飲白酒，患乳腺腫瘤的機會大幅度增加。 3.女性濫用含雌激素類的保健品或長期使用美容化妝品，以及更年期婦女長期過量使用雌激素，都被認為是誘發(fā)乳腺增生的原因。 4.忌辛辣刺激性調(diào)味品或食物，如姜、蒜、辣椒、韭菜、花椒、油炸食品、動物脂肪、甜食及過多進補食品。5保持心情舒暢，情緒穩(wěn)定。6.適當控制脂肪的攝入，宜清淡飲食，多食富含維生素B的食物。7.適時婚育、哺乳。建議35歲以上女性應(yīng)在每月自檢基礎(chǔ)上，每年再到正規(guī)醫(yī)院進行一次乳腺B超檢查，40歲以上女性還應(yīng)在檢查時加入鉬鈀X射線檢查項目。25歲以上女性每月應(yīng)自查乳房 自查乳房具體方法是(1)視診：脫去上衣，在明亮的光線下，面對鏡子，雙臂下垂，觀察兩側(cè)乳房的弧形輪廓有無改變、是否在同一高度，乳房、乳頭、乳暈皮膚有無脫皮或糜爛，乳頭是否提高或回縮。然后雙手叉腰，身體做左右旋轉(zhuǎn)狀繼續(xù)觀察以上變化。(2)觸診：取立位或仰臥位，左手放在頭后方，用右手檢查左乳房，手指要并攏，從乳房上方順時針逐漸移動檢查，按外上、外下、內(nèi)下、內(nèi)上、腋下順序，系統(tǒng)檢查有無腫塊。檢查完乳房后，用食指和中指輕輕擠壓乳頭，觀察是否有帶血的分泌物。2014年06月26日11694
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張鋼齡副主任醫(yī)師 包頭市腫瘤醫(yī)院 乳腺外科 乳腺增生是婦女常見的非炎癥、非腫瘤的乳腺疾病。隨著人們飲食結(jié)構(gòu)的變化，患病者逐年增多，因此，有人也把它稱為婦女的“現(xiàn)代病”。 乳腺增生的病因雖不完全明了，但可以肯定，與卵巢內(nèi)分泌激素水平失衡有關(guān)，其原因是：（1）乳房的癥狀同步于乳腺組織變化，即隨月經(jīng)周期的變化而變化，也隨體內(nèi)雌、孕激素水平的周期變化，發(fā)生周而復(fù)始的增生與復(fù)舊。乳腺增生的主要組織學變化就是乳腺本質(zhì)的增生過度和復(fù)原不全。這種現(xiàn)象是由于雌、孕激素比例失衡的結(jié)果。（2）從發(fā)病年齡看，大多數(shù)病人表現(xiàn)為性激素分泌旺盛期。該病在青春前期少見，絕經(jīng)后下降，與卵巢功能的興衰一致。（3）從乳腺病變在乳房上不規(guī)律的表現(xiàn)，也說明乳腺疾病受內(nèi)分泌的影響。從臨床上看，未婚、未育的女性患乳腺增生尤其是乳痛癥的，在懷孕、分娩、哺乳后，病癥多可緩解或自愈。乳腺增生除了與內(nèi)分泌紊亂有關(guān)外，精神因素也是造成乳腺增生的主要原因。一些女性因工作壓力、家庭婚姻等精神因素引發(fā)內(nèi)分泌失調(diào)、植物神經(jīng)紊亂、睡不好覺、脾氣暴躁等。另外，中年女性患高血壓、糖尿病的人增多，也容易出現(xiàn)內(nèi)分泌失調(diào)，雌激素、黃體酮水平和腺體結(jié)構(gòu)都可能會出現(xiàn)一定程度的紊亂。研究發(fā)現(xiàn)，乳腺增生病人性格往往以憂郁內(nèi)向或偏激者為多。有的病人每遇生氣乳房就痛，心情好時癥狀減輕，局部腫塊變軟。如何遠離乳腺增生，主要措施有： 1、妊娠、哺乳是女性身體的正常功能，對乳腺功能是一種生理調(diào)節(jié)，因此，適時婚育、哺乳，對乳腺有利，另外，保持夫妻生活和睦、生活規(guī)律，能夠消除不利于乳腺健康的因素。2、保持心情舒暢，情緒穩(wěn)定。如果情緒不穩(wěn)定，會抑制卵巢的排卵功能，也可使雌激素增高，導(dǎo)致乳腺增生。3、避免使用含有雌激素的面霜和藥物。有的婦女為了皮膚美容，長期使用含有雌激素的面霜，使體內(nèi)雌激素水平相對增高，久之可誘發(fā)乳腺增生。4、患有其他婦科疾病的人也容易患有乳腺病，如月經(jīng)周期紊亂、附件炎患者等。因此，積極防治婦科疾病，也是減少乳腺增生誘發(fā)因素的一個重要環(huán)節(jié)。5、乳腺增生病人最需要做的是定期復(fù)查。每半年或1年做一次乳腺B超檢查，40歲以上、乳痛癥狀較重的病人可每年行雙乳鉬靶照片一次，早期可以服藥治療，而大部分病人不需服藥。所謂“服藥可以預(yù)防癌變”的提法是沒有根據(jù)的。飲食與乳腺增生 乳腺增生是女性的常見病，但是飲食與乳腺增生之間的關(guān)系常常被女性所忽略。現(xiàn)代醫(yī)學研究表明，低脂飲食可緩解婦女乳腺增生引起的周期性乳房脹痛。乳腺增生病人應(yīng)吃低脂肪并富含維生素的飲食，保持營養(yǎng)搭配均衡。這是因為膳食和營養(yǎng)對乳腺疾病起著特殊的催化作用。攝入過高的脂肪和動物蛋白以及飲食無節(jié)制造成的肥胖，促進了人體內(nèi)某些激素的生成和釋放，會刺激乳房腺體上皮細胞過度增生，這是乳腺疾病的重要成因之一。同時，高脂肪飲食是導(dǎo)致乳腺癌的危險因素。國際性的調(diào)查表明，凡是脂肪攝入量較高的國家，乳腺癌的發(fā)病率也高。在西方發(fā)達國家如美國、加拿大的發(fā)病率很高。隨著我國國民經(jīng)濟發(fā)展，人民生活水平的提高，乳腺癌的發(fā)病率也在呈逐年上升的趨勢，大中城市尤為突出。乳腺增生病人如何注意飲食呢？平時要多吃白菜、豆制品、海帶、魚類、酸奶。白菜里含有一種化合物，約占白菜重量的1%，能幫助分解雌激素。豆制品則含有異黃酮，能有效抑制乳腺癌的發(fā)生。魚類含有一種能夠有效抑制癌細胞生長和增殖的不飽和脂肪酸，對預(yù)防乳腺癌常有助益。海帶不但是家常食品，同時也具有較高的醫(yī)療價值，對輔助治療乳腺增生能起到一定的療效作用。海帶含有大量的碘，碘可以刺激垂體前葉黃體生成素，促進卵巢濾泡黃體化，從而使雌激素水平降低，恢復(fù)卵巢的正常機能，糾正內(nèi)分泌失調(diào)，消除乳腺增生的隱患。酸奶能減少脂肪的吸收，每天喝一瓶酸奶的婦女，患乳腺癌的危險性比不喝酸奶的人低。另外，紅薯中含有抗癌物質(zhì)去氫表雄酮，可以抑制乳腺癌的滋長。此外，玉米、食用菌類、海藻類、大蒜、西紅柿、橘類和漿果類水果等也有類似的作用。 多進食富含纖維素的蔬菜，在攝入高膳食纖維時，由于纖維可以影響胃的排空、小腸的吸收速度以及食物經(jīng)過消化道的時間，促使脂肪吸收減少，脂肪合成受到抑制，就會使激素水平下降，從而可以有利于乳腺增生疾病的恢復(fù)?？Х取⒖煽?、巧克力，這類食物中含有大量的黃嘌呤，會促使乳腺增生，因此，女士們應(yīng)少吃這類食品。飲酒也被認為是乳腺病的大敵。有研究發(fā)現(xiàn)，女性每天飲白酒，患乳腺腫瘤的機會大幅度增加。此外，女性不能濫用含雌激素類的保健品或長期使用美容化妝品、健美隆乳的豐乳保健品以及更年期婦女長期過量使用雌激素，都被認為是誘發(fā)乳腺疾病的原因。乳腺增生的發(fā)病率占育齡婦女的40%左右，占全部乳腺疾病的75%,是最常見的乳腺疾病。乳腺增生是乳腺組織的良性增生病，是由于女性體內(nèi)分泌不平衡，刺激乳腺腺體所致。乳腺增生患者平時除了注意調(diào)整自己的心態(tài)和情緒，舒緩壓力，配合治療，定期去醫(yī)院復(fù)查外，飲食也是乳腺增生患者應(yīng)當引起注意的重要方面。 養(yǎng)成良好的飲食習慣，長久以往，女性一定會受益不淺。2014年03月15日13067
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晏大學主任醫(yī)師 襄陽市第一人民醫(yī)院 甲乳外科 乳腺科門診接診最多的是乳腺增生。很多女性因月經(jīng)前乳腺脹痛不適而就診，體檢未觸及腫塊及結(jié)節(jié)，彩超檢查報告為乳腺增生。大多數(shù)為中年女性，要求積極治療以免日后轉(zhuǎn)為惡性。一部分醫(yī)生為了迎合患者的心理，一部分醫(yī)生由于利益的驅(qū)使往往給患者口服藥物治療。其實這樣做很大一部分是不合理的。乳腺是一個性器官，它隨月經(jīng)周期變化而變化，每個女性在月經(jīng)期前都處于增生狀態(tài)。這個時期就診彩超檢查當然每個都是增生了。部分患者吃藥幾天后月經(jīng)來潮，癥狀立刻緩解，誤認為是藥物的療效，接下來是不斷的吃藥，少則幾個月，多則幾年吃藥。甚至有些患者吃到胃受到損害。這樣做都是不正確的。乳腺增生本身是女性乳腺隨月經(jīng)周期變化而變化的一個生理過程。隨著年齡的增長體內(nèi)激素代謝的變化，一部分女性在月經(jīng)前會有一些脹痛等不適，這時不要緊張。及時找專科醫(yī)生就診。如果僅僅是因為月經(jīng)前的脹痛不適，癥狀不重就不要吃藥。主要靠自身調(diào)節(jié)，減輕工作壓力，多參加社會活動，保持心情舒暢，和諧的家庭生活都是緩解癥狀的最好方法。為了早發(fā)現(xiàn)早治療乳腺疾病，建議中年女性朋友掌握乳腺檢查方法，平時自身檢查，并且每年做兩次乳腺?？茩z查，檢查的時機最好選擇在兩次月經(jīng)之間。2013年10月07日18051
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孔凡庭主治醫(yī)師 邢臺市人民醫(yī)院 乳腺外科 原因：內(nèi)分泌因素是引發(fā)乳腺增生的原因。多數(shù)學者認為與卵巢內(nèi)分泌失衡有關(guān)。雌激素水平升高，孕激素水平下降或雌孕激素比例失衡，從而導(dǎo)致乳腺腺體增生過度或復(fù)舊不全而發(fā)生纖維化，引發(fā)乳腺痛，組織結(jié)構(gòu)發(fā)生紊亂，乳腺導(dǎo)管上皮和纖維組織不同程度的增生和末梢腺管或腺泡形成囊腫。因此，有人提出乳腺增生癥與乳腺組織對性激素敏感性增高有關(guān)。正常情況下，每位婦女在每次月經(jīng)前，都有可能出現(xiàn)一側(cè)或兩側(cè)乳房或輕或重的脹痛，月經(jīng)過后又自然消失的生理現(xiàn)象。但是，當機體在某些應(yīng)激因素的作用下，就有可能導(dǎo)致乳房本來應(yīng)該復(fù)原的乳腺增生組織得不到復(fù)原或復(fù)原不全，久而久之，便形成乳腺增生，由于人體內(nèi)激素平衡最重要，女性在30一50歲時，是體內(nèi)分泌雌激素的高峰期，許多婦科疾病如乳腺癌、子宮癌、卵巢癌等，有相當部分是內(nèi)分泌失調(diào)、雌激素水平過高、代謝廢物淤積體內(nèi)所導(dǎo)致?，F(xiàn)代社會生活和工作壓力大，精神常處于高度緊張狀態(tài)，也是引發(fā)乳腺痛的原因之一。另外，生活習慣如高脂肪、高蛋白質(zhì)飲食，可能也起部分作用。表現(xiàn)：1、乳房疼痛：常為脹痛或刺痛，可累及一側(cè)或兩側(cè)乳房，以一側(cè)偏重多見，疼痛嚴重者不可觸碰，甚至影響日常生活及工作。疼痛可向同側(cè)腋窩或肩背部放射；部分可表現(xiàn)為乳頭疼痛或癢。乳房疼痛常于月經(jīng)前數(shù)天出現(xiàn)或加重，行經(jīng)后疼痛明顯減輕或消失；疼痛亦可隨情緒變化、勞累、天氣變化而波動。這種與月經(jīng)周期及情緒變化有關(guān)的疼痛是乳腺增生病臨床表現(xiàn)的主要特點。 2、乳房腫塊：腫塊可發(fā)于單側(cè)或雙側(cè)乳房內(nèi)，單個或多個，一般好發(fā)于乳房外上象限。表現(xiàn)為大小不一的片狀、結(jié)節(jié)狀、條索狀等，其中以片狀為多見。邊界不明顯，質(zhì)地中等或稍硬，與周圍組織無粘連，常有觸痛。大部分乳房腫塊也有隨月經(jīng)周期而變化的特點，月經(jīng)前腫塊增大變硬，月經(jīng)來潮后腫塊縮小變軟。 3、乳頭溢液：少數(shù)患者可出現(xiàn)乳頭溢液，為自發(fā)溢液，多為淡黃色或淡乳白色，也有少者經(jīng)擠壓乳頭可見溢出溢液。如果出現(xiàn)血性或咖啡色溢液需要謹慎。預(yù)防：第一種方法：多吃低脂高纖的食品日常要遵循“低脂高纖”的飲食原則，多吃全麥食物、豆類以及蔬菜，增加人體代謝途徑，減少乳腺受到的不良刺激。此外，控制動物蛋白的攝入，可以防止雌激素過多，造成如乳腺增生。（海帶，海帶屬于堿性食物，能改變自身的酸性體質(zhì)。大豆，大豆和豆制品含有異黃酮，這種物質(zhì)能夠降低女性體內(nèi)的雌激素水平，減少乳房不適。蔬菜，蔬菜中含有豐富的維生素，能補充身體所需要的物質(zhì)，提高免疫力。乳腺增生患者要盡量少吃咖啡、巧克力等食品，會促使乳腺增生更加嚴重。）第二種方法：和諧的性糊口和諧的性糊口是夫妻恩愛的條件，也是調(diào)節(jié)內(nèi)分泌、刺激孕激素分泌、增加對乳腺的保護力度的良方。當然，性愛也會刺激雌激素分泌。但是在孕激素的監(jiān)視下，雌激素只能乖乖地行使豐胸的職責，沒有機會導(dǎo)致乳腺增生。此外，性熱潮還能加快血液輪回，避免乳房因氣血運行不暢而泛起乳腺增生。第三種方法：增補維生素、礦物質(zhì)假如人體缺乏B族維生素、維生素C或者鈣、鎂等礦物質(zhì)，就會影響前列腺素的合成，乳腺就會在其他激素的刺激下引起增生。第四種方法：妊娠、哺乳妊娠、哺乳是解決乳腺增生的好方法，當孕激素分泌充足，就能給乳腺保護，并匡助修復(fù)乳腺。而哺乳則能夠使乳腺充分發(fā)育，并在斷奶后良好退化，不易泛起增生。第五種方法：調(diào)理月經(jīng)臨床發(fā)現(xiàn)，月經(jīng)周期紊亂的女性比其他人更輕易患乳腺增生。因此，通過調(diào)理內(nèi)分泌調(diào)理月經(jīng)，則能夠預(yù)防以及治療乳腺增生。第六種方法：保持好心情乳腺增生最怕的就是好心情，由于只有心情好了，卵巢的正常排卵才不會被壞情緒阻撓，孕激素分泌也不會減少，乳腺就不會由于受到雌激素的單方面刺激而泛起乳腺增生。而已經(jīng)增生了的乳腺，也會在孕激素的作用下徐徐恢復(fù)。第七種方法：規(guī)律的睡眠睡覺不僅有利于平衡內(nèi)分泌，還給體內(nèi)各種激素提供了均衡施展健康功效的良好環(huán)境。眾治療：乳腺增生有很多類型，有的完全是生理性的，無需特殊處理也可自行消退，如單純性乳腺增生癥；有的則是病理性的，需積極治療，尤其是囊性增生類型，由于存在癌變的可能。1、單純性乳腺增生癥又稱乳痛癥。年輕患者中最為常見，以明顯周期性乳房脹痛為待征，月經(jīng)后疼痛自行消失。疼痛以乳房局部為主，但有時疼痛可放射至同側(cè)腋窩、胸壁及背部?；颊咧灰{(diào)整情緒，保持平衡，一般都可慢慢地得到糾正。如果疼痛較明顯，也可服用一些藥物，目前我院采用治療乳腺增生的藥物？？？？。有活血化瘀、行氣化痰的功效，標本兼治，臨床效果顯著。2、乳腺腺病病變基礎(chǔ)是乳房內(nèi)的乳腺小葉和乳腺管均有擴張及腺體周圍組織增生，是乳腺初期增生的進一步發(fā)展。癥狀表現(xiàn)較前嚴重，患者的乳房疼痛，無周期性，多與情緒變化有關(guān)系，生氣和勞累時都能明顯的感覺到乳房刺痛。另外疼痛還會輻射到肩部、背部等處。對這類增生病的治療，我院采用口服？？？？。3、乳腺囊性增生\腺囊性增生以乳腺小葉、小導(dǎo)管及末梢導(dǎo)管高度擴張而形成以囊腫為主要特征，同時伴有一些其它結(jié)構(gòu)不良病變。一般開始于三十到三十四歲之間，四十到四十九歲為高峰，存在著惡變可能。本病的發(fā)生與卵巢內(nèi)分泌的刺激有關(guān)。臨床上以單一或是多個結(jié)節(jié)、疼痛、乳頭溢液等多見。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，乳腺囊性增生病的患者其患乳腺惡性腫瘤的機會為一般婦女的3~5倍，有病理證實，有20~61%的乳腺惡性腫瘤并發(fā)囊性增生病。因此，積極治療乳腺囊性增生是每個女性患者義不容辭的責任。4、乳腺癌的腫塊多數(shù)為無痛性、孤立性的單個腫塊，質(zhì)地堅硬，與周圍的組織界限不清。乳腺癌的治療大多數(shù)選擇手術(shù)切除，手術(shù)又分為保乳治療、放射治療、全切手術(shù)等。2013年04月28日32198
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王頎主任醫(yī)師 廣東省婦幼保健院 乳腺病防治中心 乳腺增生癥（mammary hyperplasia或mastoplasia）是BBD中最常見的癥候群，在對乳腺增生癥認識的過程中，命名十分混亂，相繼有欣美布什氏?。⊿chimmelbusch's disease，1892）、慢性囊性乳腺炎（chronic cyoticmastitis，1893）、乳腺上皮增殖癥（mammary epitheliosis，1931）、乳腺腺?。╩ammary adenosis，1948）纖維囊性?。╢ibrocystic disease，1953）、囊性增生癥（cystic hyperplasia，1953）、乳腺小葉增生癥（lobular hyperplasia，1964）、乳腺結(jié)構(gòu)不良（mammary dysplasia，1968）、乳腺纖維囊性變（fibrocystic change,1982）等10個以上名稱。這些名稱多強調(diào)“囊性”，腺病和小葉增生癥則多屬病理學概念，不適用于臨床，鑒于本病實質(zhì)是腺體的增生過度或復(fù)舊不全[50]，故稱為乳腺增生癥較為貼切。但國內(nèi)推薦方案中的“乳腺增生癥”一詞，2003年版WHO乳腺腫瘤新分類并未采納，還取消了“纖維囊性腺病”及“乳腺結(jié)構(gòu)不良”等病名，將上皮增生性病變分為小葉內(nèi)瘤（lobular neoplasia,小葉原位癌）、導(dǎo)管內(nèi)增生性病變（intraductal proliferative lesions,普通導(dǎo)管增生、不典型導(dǎo)管增生和導(dǎo)管原位癌）、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀腫瘤(intraductal papillary neoplasms)、良性上皮增生(benign epithelial proliferations)和肌上皮病(myoepithelial lesions)等[29,48]。盡管對本病的分類仍欠規(guī)范，但從臨床習慣及治療出發(fā)，將乳腺增生癥分為乳痛癥（mastalgia）、乳腺腺病和乳腺纖維囊性腺病仍較多被人們接受。乳痛癥是國外分類中的生理性腫脹和觸痛(physiological swelling and tenderness)癥候群，也稱乳腺疼痛，并不是真正的乳腺增生癥,也不增加乳腺癌的風險，但多數(shù)婦女常因此而就醫(yī)并需臨床處理[51-52]。后二者則是乳腺增生癥的腺病期和囊性增生期，乳腺的形態(tài)特征從青春期至絕經(jīng)期會發(fā)生很大變化。乳腺的正常組織學特征可以從導(dǎo)管、小葉、小葉內(nèi)間質(zhì)和小葉間質(zhì)為主，到主要以纖維樣變和囊腫形成為主（以前稱為乳腺纖維囊性?。壳皟A向于稱為“纖維囊性變”，因為高達50％～60％的無乳腺疾病的婦女會出現(xiàn)這種組織學形式[47]?！袄w維囊性變”指乳腺呈團塊狀或有連續(xù)結(jié)節(jié)的婦女并沒有乳腺疾病，臨床檢出的纖維囊性變并不增加乳腺癌風險[2]。但乳腺腺病，特別乳腺纖囊性腺病還是常伴有導(dǎo)管內(nèi)增生性病變和良性上皮增生，增加乳腺癌的風險[2,51]，應(yīng)特別引起臨床重視。2.1 發(fā)病情況與病因? 隨著人們的物質(zhì)及文化生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)和婚育的改變，就診的乳腺增生癥患者逐年增多，有人稱其為婦女的現(xiàn)代病。本病常見于30～50歲婦女，是中年婦女最常見的乳腺疾病，青春期及絕經(jīng)后則少見。在西方國家，有1/4～1/3的婦女一生中曾患此病；尸檢中有乳腺增生癥的婦女占58%～89%；以乳腺腫塊活檢的患者中有8.1%~49.3%為乳腺增生癥[53-54]，數(shù)據(jù)變異大的原因主要是乳腺活檢指征的掌握程變不同，定位穿刺活檢中乳腺增生癥占23.8%[55]。國內(nèi)報道的患病率因資料的來源不同，婦科病普查中乳腺增生癥的患病率為18.3%~18.9%，占乳腺疾病的91.4%~97.5%，30~50歲婦女占66.6%～89.5%[56-57]，有臨床癥狀者占50%。城市患者較農(nóng)村多，可能與文化知識及對疾病的重視程度乃至耐受程度有關(guān)。乳痛和乳腺囊性結(jié)節(jié)是乳腺增生癥兩大主要臨床表現(xiàn)，乳腺增生癥的病因尚未完全明了，有下列幾種因素與乳腺增生癥有關(guān)：（1）性激素異常：多數(shù)學者認為卵巢內(nèi)分失衡有關(guān)，雌激素水平升高，孕激素水平下降或雌孕激素比例失衡[58-59]，從而導(dǎo)致乳腺腺體增生過變或復(fù)舊不全而發(fā)生纖維化引發(fā)乳痛，組織結(jié)構(gòu)發(fā)生紊亂，乳腺導(dǎo)管上皮和纖維組織不同程度的增生和末梢腺管或腺泡形成囊腫；臨床觀察抗雌激素（三苯氧胺）治療乳腺增生癥有效支持這一點觀點[2]。有研究認為周期性乳腺疼痛患者的下丘腦激素調(diào)節(jié)紊亂，多種激素長期共同作用，如促甲狀腺素釋放激素的刺激下，引起高泌乳素血癥，而溴隱停治療這類患者有效，說明泌乳素升高亦是乳腺增生癥發(fā)生的原因之一[60-61]。但通常血清學激素檢測對診斷沒有指導(dǎo)意義。（2）乳腺組織對性激素敏感性增高：目前還沒有足夠證據(jù)支持所有乳腺增生癥患者均有激素水平或激素受體數(shù)目的異常，故有學者認為乳痛可能是患者乳腺組織對正常激素高敏感性所致的異常反應(yīng)。乳痛婦女發(fā)生乳腺纖維腺瘤、乳腺纖維囊性腺病或乳腺癌的風險性增加，提示乳腺增生癥患者的乳腺組織可能對雌激素有較高敏感性[58,62]。另外，必需脂肪酸缺乏可能會引起細胞膜上受體與激素親合力增加，使乳腺組織對正常水平激素的敏感性提高。這一觀點成為月見草油(evening primrose oil,E.P.O)治療乳痛癥的依據(jù)[52]。（3）婚育因素：不合理的孕、哺史可造成復(fù)舊不完全，在經(jīng)過懷孕、分娩、哺乳的生理過程后，病癥多可自愈。女性口服避孕藥、濫用豐乳藥，這些外源性的激素勢必干擾體內(nèi)雌、孕激素的水平,造成內(nèi)分泌失調(diào)。妊娠后，體內(nèi)激素水平升高,以供妊娠期乳腺增生發(fā)育生理變化的需要，當人工流產(chǎn)突然中止妊娠,體內(nèi)激素水平驟然下降,乳腺突然停止生長，這種大起大落的逆生理狀態(tài)使得乳腺復(fù)舊不全。（4）社會、精神和飲食因素：現(xiàn)代生活和工作的精神壓力大，在競爭日益激烈的社會中求學、求職、從業(yè)、婚戀、生活，身負生活、家務(wù)、工作重擔，生活節(jié)奏快，精神常處于高度緊張狀態(tài)[56]，這與其發(fā)病率的集中在白領(lǐng)階層無不相關(guān)。生活習慣也是一個因素，乳腺增生癥在城市婦女的患病率高于農(nóng)村，這點除與城市婦女較注重自身變化外，可能與城市的飲食質(zhì)量有關(guān)，高脂肪、高蛋白質(zhì)的飲食是合成體內(nèi)雌激素的原料，生活不規(guī)律的紊亂破壞了內(nèi)分泌調(diào)節(jié)的正常節(jié)奏，都可能造成復(fù)舊不完全。2.2 病理與臨床表現(xiàn)乳腺增生癥是有著不同組織學表現(xiàn)的一組病變。盡管其病理分型尚不統(tǒng)一，但公認其本質(zhì)是相似的，即：①各型的病因均與卵巢功能失調(diào)有關(guān)。②各型都存在著管泡及間質(zhì)的不同程度的增生。③各型之間都有不同程度的移行病理改變（上皮增生性病變）。2.2.1 乳痛癥乳痛癥為婦女最常見的一種癥狀，即生理性腫脹和觸痛 (physiological swelling and tenderness)。通常分為周期性乳痛（cyclical mastalgia，CM）和非周期性乳痛（non cyclical mastalgia，NCM），CM的病理改變輕微，是生理性的、可預(yù)期的，且一般限于生殖期年齡。臨床表現(xiàn)為月經(jīng)來潮前1周左右（黃體后期）出現(xiàn)逐漸加重的乳房疼痛，隨乳房活動或上肢活動而疼痛加劇，月經(jīng)來潮后緩解。當詢問病史時，患者用“悶（heaviness）” 和“觸痛(tenderness)”等術(shù)語來回答他們的不適。到了月經(jīng)期疼痛有不同程度的緩解，并且絕經(jīng)期和絕經(jīng)期前后婦女，發(fā)生的頻率減少。大多數(shù)婦女認為持續(xù)1-5天的輕度CM屬于“正常”，而持續(xù)5天以上的中重度CM才引起不適和害怕，常需要向醫(yī)生咨詢或就醫(yī)處理[52]。CM占乳痛癥的60-70%，發(fā)生的平均年齡30歲，CM中約11％的婦女為中重度，58％的婦女為輕度。NCM占乳痛癥的20-30%，發(fā)生的平均年齡為40歲，NCM與CM的主要區(qū)別是缺少與月經(jīng)周期的明顯關(guān)系?；颊叱Ｓ谩盃坷╠rawing）”、“燒灼感（burning）”等術(shù)語來描述他們的不適，月經(jīng)來潮后疼痛不緩解[63]。在乳痛癥48％的婦女中，乳痛影響平常的性生活。也可干擾體力活動（38％）、社交活動（12％）和學?；顒樱?％）[64-66]。乳痛可發(fā)生于單側(cè)，以雙側(cè)同時受累多見，但兩側(cè)疼痛程度多不完全一致，CM多以乳房外上象限及乳尾區(qū)疼痛明顯，NCM以乳房內(nèi)下多見，乳痛發(fā)生前乳房無腫塊或結(jié)節(jié)。出現(xiàn)疼痛時，多伴有乳房腫脹而較前堅挺。觸診乳房皮溫可略高，乳房觸痛明顯，乳腺內(nèi)密布顆粒狀結(jié)節(jié)，以觸痛明顯區(qū)（多為外上象限）最為典型，但無明顯的腫塊可及。故有人稱之為“腫脹顆粒狀乳腺”（swollen granular breast）、“小顆粒狀乳腺”（small granular breast），這些體征在月經(jīng)來潮、疼痛緩解后應(yīng)消失。乳痛癥多屬自限性，通常于2～3年內(nèi)自行消退，特別是妊娠時痛可消失，也有部分病例可在十數(shù)年后發(fā)展成為腺病。2.2.2 腺病該期為乳痛癥和纖維囊性腺病的中間階段，特點是小葉小管、末梢導(dǎo)管與結(jié)締組織均有不同程度的增生。以年輕婦女多見，平均發(fā)病年齡界于乳痛癥和囊性增生癥之間，約35歲?？稍谝粋?cè)乳腺出現(xiàn)局限性腫塊或局限性增厚，大多位于外上象限，亦可雙側(cè)乳腺受累。腫塊與周圍組織分界較清，硬度如橡皮樣。該期的臨床特點早期為痛性腫塊，部分可似乳痛癥，但疼痛可無周期性，多數(shù)與囊性增生癥相似，疼痛不明顯，故臨床上較少有直接診斷為乳腺腺病者，多是因乳腺腫塊活組織檢查時的病理診斷，依其不同的發(fā)展階段和組織學形態(tài)一般分為三期，早期為小葉增生型，中期為纖維腺病型，晚期為纖維化型。1）小葉增生型：主要是上皮增生，而間質(zhì)并不增生或輕度增生，小葉內(nèi)管因而增多，為數(shù)在30個以上，管泡上皮增生呈兩層或多層；小葉數(shù)目也增多，每一低倍視野內(nèi)可見5個以上小葉。小葉間質(zhì)主要為疏松結(jié)締組織，而小葉外為致密結(jié)締組織，因此小葉境界分明，但其形狀不整或相互靠近。小葉內(nèi)及小葉周圍可有數(shù)量不等的淋巴細胞浸潤。2）纖維腺病型：小葉內(nèi)除末梢導(dǎo)管和管泡進一步增生外，纖維組織也有不同程度的增生。早期小管上皮增生，層次增多呈2～3層細胞，甚至呈實性增生，同時伴隨不同程度的纖維化。小管繼續(xù)增多而使小葉增生，構(gòu)形不整，甚或融合，以致小葉結(jié)構(gòu)紊亂，甚至消失。在管泡增生過程中，由于纖維組織增生，小管彼此分開，不是朝向小葉內(nèi)管泡的正常形態(tài)分化，而是近似微囊樣小圓腔盲端告終者，稱為盲管腺?。╞lunt ductal adenosis）。后期是以小葉內(nèi)結(jié)締組織增生為主，小管受壓變形分散，管泡萎縮，甚至消失，稱為硬化性腺病。反之某些病例在纖維組織增生的同時，伴有管泡上皮增生活躍，形成旺熾性硬化性腺?。╢lorid sclerosing adenosis）。增生的上皮、肌上皮細胞圍成腺管，幾乎背告背，并可溢出小葉界限，呈同心圓或旋渦狀排列，浸潤于玻璃樣變膠原纖維內(nèi)。增生的上皮無明顯特異性。另有一種硬化性腺病是由增生的管泡和纖維化共同組成界線稍分明的實性腫塊，稱為乳腺腺病瘤（adenosis tumor of breast）。發(fā)病率低，約占有所有乳腺病變的2％。3）硬化性腺病(sclerosing adenosis)：特點是間質(zhì)內(nèi)纖維組織過度增生，導(dǎo)致增大和小葉單位扭曲，管泡萎縮消失，小葉輪廓逐漸縮小，乃至結(jié)構(gòu)消失，只有萎縮的導(dǎo)管殘留下來，微鈣化灶也常存在。硬化性腺病經(jīng)常出現(xiàn)多發(fā)性微小囊腫，有時出現(xiàn)明顯的腫塊[67-69]。乳腺腺病多屬普通導(dǎo)管增生，不增加乳腺癌風險。“放射性疤痕（radial scars）”這一術(shù)語含義是指圍繞白色中心區(qū)域的纖維性彈性斑紋。星型的外貌是該病最恰當?shù)拿枋?，所有的放射狀疤痕的形態(tài)學的特點都可以在硬化性病變這一大的病變中看到，但是，所含的成分結(jié)構(gòu)混亂，有乳頭狀瘤形成，大汗腺化生(apocrine metaplasia)等[70]。2.2.3 纖維囊性腺病此期為病理性的乳腺增生期，通常所說的乳腺增生癥多指這類病變。早期可出現(xiàn)乳房疼痛，但不如乳痛癥期那樣強烈，常無周期性，為脹痛、刺痛、鈍痛等。乳腺的典型體征是局限性（多為外上象限）或彌漫性腺體增厚。局限性者形成“片膜狀”腫物，表面結(jié)節(jié)感，邊界較清，稱為假性腫塊（pseudolumps）[51]；彌漫性多發(fā)生在小而扁平的乳房，整個乳房質(zhì)韌，結(jié)節(jié)狀。由于乳腺小葉小管和末梢導(dǎo)管的高度擴張，形成大小不等的囊腫，同時可表現(xiàn)有乳頭溢液，多為漿液性或水樣液，也可出現(xiàn)棕褐色血性液，乳頭溢液的發(fā)生率約5％～15％。該期發(fā)病年齡較大，比乳痛癥的平均年齡大10歲左右。纖維囊性腺病在肉眼下呈大小不等的囊性腫塊（圖00-8），有的是孤立性大囊，直徑可達數(shù)厘米；有的是大囊附近又有多個小囊；有的是在灰白組織內(nèi)含棕灰色內(nèi)容物的小囊區(qū)，甚至小到鏡下才能見到。囊內(nèi)含淡黃色液體或棕褐色血性液體，末切開前囊腫頂部呈藍色，因而稱為“藍頂囊腫”（blue-domed cyst）。通常囊壁薄而光滑，帶有折光性，有的囊壁較厚，失去光澤性，可有顆粒狀物自囊壁突向腔內(nèi)。若不伴其他病理改變，僅囊腫形成，有人建議將囊腫直徑在0.5cm以上者稱為大囊腫病，約占纖維囊性腺病的10％。圖00-8纖維囊性腺病的大體形態(tài)，剖面呈多個大小等的囊腫鏡下主要有下列各種變化：?1）導(dǎo)管擴張：導(dǎo)管擴張包括大的中間的乳腺導(dǎo)管［10］。認為是明顯擴張的導(dǎo)管內(nèi)充滿脫屑的導(dǎo)管上皮和分泌的蛋白內(nèi)容物的存在形式。導(dǎo)管擴張常見，≥60歲的婦女將近一半在尸體解剖中可予以發(fā)現(xiàn)［71］。鏡下表現(xiàn)為小導(dǎo)管上皮異常增生，囊壁上皮細胞通常增生成多層，也可從管壁多處作乳頭狀突向腔內(nèi)，形成乳頭狀瘤病，現(xiàn)在稱為外周型乳頭狀瘤。2）囊腫：乳腺的囊腫可以體積很大、數(shù)量很多，可以顯微鏡觀或肉眼觀,一般直徑1mm以下為微囊腫（microcysts），大于3mm為大囊腫（macrocysts）。這些病變差不多總是多病灶或雙側(cè)發(fā)病，幾乎不惡變［51,72-73］。囊腫起源于末端的導(dǎo)管小葉單位，可能是激素調(diào)節(jié)使小葉擴張并且月經(jīng)過后不能回縮。囊腫還可能進一步加劇擴張導(dǎo)管的阻塞。典型的肉眼可見囊腫一般是園的淡藍色的，經(jīng)常包含暗色液體，從淡綠色到棕褐色。囊腫的上皮經(jīng)常變平或者缺損。囊腫壁的上皮層大汗腺化生并不罕見。這一術(shù)語表示與大汗腺化生上皮組織學的相似性，有大量的柱狀細胞組成[74]。這些細胞的頂端部分經(jīng)常突出伸入囊腫壁被稱為大汗腺口（apocrine snout）。囊腫周圍基質(zhì)一般纖維化且經(jīng)常滲入許多淋巴細胞、漿細胞和組織細胞。如果只是小導(dǎo)管囊性擴張，而囊壁內(nèi)襯上皮無增生者，稱為單純性囊腫，較小囊腫由立方狀到柱狀上皮構(gòu)成，上皮增生不明顯。大囊腫因其囊內(nèi)壓力升高而使內(nèi)襯上皮變扁，甚至全部萎縮消失，以致囊壁僅由拉長的肌上皮和膠原纖維構(gòu)成。若囊腫內(nèi)襯上皮顯示乳頭狀增生，稱為乳頭狀囊腫。增生的乳頭可無間質(zhì)，也可反復(fù)分枝而漸有纖維血管性間質(zhì)。有時乳頭上皮可呈大汗腺樣化生。3）上皮瘤樣增生：擴張導(dǎo)管或囊腫上皮可有不同程度的增生，但其上皮細胞均無間變現(xiàn)象，同時伴有肌上皮增生，其底膜增厚甚或玻璃樣變。上皮增生可表現(xiàn)有下列類型：①輕度的導(dǎo)管上皮增生(mild ductal epithelial hyperplasia)的最基本的特征是基底膜上皮細胞層數(shù)的增加，基底膜上皮細胞呈現(xiàn)≥3層是確定導(dǎo)管上皮增生的診斷依據(jù)［6，75］。較大導(dǎo)管和囊腫內(nèi)襯上皮都有乳頭狀增生時，稱為乳頭狀瘤?。ìF(xiàn)在稱為外周型乳頭狀瘤）。②若囊腔內(nèi)充滿多分枝的乳頭狀瘤，稱為囊內(nèi)乳頭瘤。③復(fù)雜多分枝乳頭的頂部相互吻合后，形成大小不一的網(wǎng)狀間隙，稱為網(wǎng)狀增生或橋接狀增生。④若上皮細胞進一步增生，擁擠于囊腔內(nèi)致無囊腔可見時，稱為腺瘤樣增生。⑤增生上皮圍成圓孔狀時，稱為篩狀增生。⑥上皮細胞再進一步增生而呈實體狀時，稱為實性增生。2003年版WHO乳腺腫瘤新分類［29］將上述增生性病變統(tǒng)稱為導(dǎo)管增生性病變，是一組細胞形態(tài)和組織結(jié)構(gòu)各不相同的增生性病變，通常來源于末稍導(dǎo)管-小葉單位，病變限于乳腺小葉系統(tǒng)內(nèi)，與進一步發(fā)展成浸潤性癌的上升的風險相關(guān)，但風險系數(shù)各不相同。又進一步作如下分類。①普通導(dǎo)管增生（UDH）：指以裂隙形成和中心區(qū)增殖細胞如流水線般排列為特征的良性導(dǎo)管內(nèi)增生性病變。雖然不是癌前病變，但長期隨訪結(jié)果提示UDH進一步發(fā)展成浸潤性癌的風險可輕度上升。除一些伴有微鈣化灶的罕見病例外，UDH無明顯的乳腺X線表現(xiàn)。②平坦上皮不典型增生：又稱導(dǎo)管上皮內(nèi)腫瘤1A（DIN1A），是一種可能的導(dǎo)管內(nèi)腫瘤性病變，以單層或3～5層輕微不典型細胞取代原來的上皮細胞為特征。病變涉及的TDLU呈不同程度的擴張，可含有分泌性或絮狀物，其中常存在微鈣化灶。一些平坦上皮非典型性病變可發(fā)展成浸潤性乳腺癌，但是目前沒有定量的流行病學研究資料可用于風險評估。③不典型增生（ADH）：又稱導(dǎo)管上皮內(nèi)腫瘤1B（DIN1B）一種腫瘤性導(dǎo)管內(nèi)病變，以單形性細胞增生、細胞均勻分布為特征，伴有中度升高的進展為浸潤性乳腺癌的風險。ADH具有中度發(fā)展成浸潤性乳腺癌的風險，活檢診斷ADH后，3.7％～22％ 的病例發(fā)展為浸潤性癌。另外，有2.2％～10.5％的患者不發(fā)展為浸潤性癌。從活檢到后來發(fā)生浸潤癌的平均間期為8.3年，而UDH為14.3年［29］。④大汗腺樣化生：有些囊腫內(nèi)襯上皮呈高柱狀，胞體大，小而規(guī)則的圓形核位于基底部，胞漿豐富，嗜酸性，顆粒狀，伴有小球形隆出物的游離緣（knobby free margins），稱為粉紅細胞（pink cell）。通過組織化學和超微結(jié)構(gòu)的觀察證實，這些細胞不同于大汗腺細胞，有強烈的氧化酶活性和大量的線粒體，是由正常乳腺上皮衍生的，而且具有分泌增生能力。2.3 診斷 ?乳腺增生癥的病程從數(shù)周、幾個月至幾年不等，大多數(shù)患者為周期性乳房脹痛，尤以經(jīng)前期為重，經(jīng)后期癥狀減輕或消失，患者年輕，又沒有腫塊者，這時多為乳痛癥。癥狀的嚴重程度還與患者的情緒、工作、學習的緊張程度等因素有關(guān)。出現(xiàn)乳腺痛性腫塊者多為小葉增生癥，乳腺腺病和纖維囊性腺病常常疼痛不明顯，無周期性，但體檢?？砂l(fā)現(xiàn)孤立的或多發(fā)的呈索條、結(jié)節(jié)、片狀腫塊，邊界不清、質(zhì)韌，可活動。少數(shù)患者可伴有水樣或黃色漿性乳頭溢液，少數(shù)乳汁樣或暗紅或褐色溢液。嚴重者病變可彌漫全乳，全乳呈彌漫性結(jié)節(jié)狀，韌性增加。多數(shù)病例根據(jù)典型臨床表現(xiàn)即可診斷。少數(shù)病例因腫塊或腺瘤形成不易與纖維腺瘤和乳腺癌相鑒別，需結(jié)合必要的輔助檢查進行診斷。本癥重要的不是診斷乳腺增生癥，而是通過檢查排除乳腺癌，才能按乳腺增生癥治療。乳腺增生癥常用“三聯(lián)檢查”包括觸診、影像學檢查和經(jīng)皮活檢（即空芯針穿刺活檢和細針穿刺細胞學檢查），35歲以上的婦女常常需要聯(lián)合應(yīng)用乳腺X線攝影（MG）和B超檢查（BUS），BUS鑒別囊實性腫塊非常有幫助，MG在發(fā)現(xiàn)鈣化灶和鑒別腫塊性質(zhì)方面有幫助，若有乳頭溢液應(yīng)做乳管鏡或乳管造影。若以上檢查仍不能排除乳腺癌，則應(yīng)進行經(jīng)皮活檢，能夠提供判斷是否存在惡性病變非常有用的鑒別信息。手術(shù)活檢主要用于下列情況者：①空芯針穿刺活檢和細針穿刺細胞學檢查可疑者，或不典型增生者；②不能或不適合行空芯針穿刺活檢和細針穿刺細胞學檢查者；③空芯針穿刺活檢和細針穿刺細胞學檢查失敗者；④穿刺結(jié)果與體征明顯不符者。磁共振成像和數(shù)字化MG在診斷乳腺增生癥中的作用目前正在研究之中，而且受費用及條件所限尚未得到廣泛的開展。乳痛癥需要與Tietze 綜合征（肋軟骨炎）相鑒別，后者是肋軟骨連接處疼痛、腫大綜合征，不是真正的乳腺痛，但是，疼痛經(jīng)常被認為起源于覆蓋疼痛的肋軟骨的乳腺區(qū)域［61］(圖00-9)。Tietze綜合征一般單側(cè)發(fā)病，可以發(fā)生于任何年齡群。該病一般有慢性的病程。圖00-9 乳腺疼痛區(qū)域示意圖2.4 治療 ?迄今為止，對本病仍沒有一種特別有效的治療方法，目前主要是對癥治療和進行乳腺癌的預(yù)防，治療很難使乳腺增生后的組織學改變得到復(fù)原，也就是不可根治。乳腺增生癥的治療主要是緩解癥狀，特別是乳腺疼痛，乳痛的輕重和時間可采用乳痛日圖描述（圖00-10），也有用改良的McGill疼痛量表可以區(qū)別CM和NCM的不同[76]。中重度乳痛癥的治療可按改良的推薦方案進行治療（圖00-11）[52]。圖00-10 乳痛日圖圖00-11 改良的乳痛癥治療推薦方案2.4.1 緩解癥狀的治療1）心理治療和飲食調(diào)理：輕度的CM的患者，進行適當檢查后沒有發(fā)現(xiàn)嚴重疾病，經(jīng)解釋多數(shù)患者消除乳腺癌恐慌后乳痛常自行緩解，不需要治療，但最好定期到醫(yī)院進行乳腺檢查。中重度CM患者每月乳痛持續(xù)5天以上達6個月者，或乳痛影響生活工作者，常需要進行治療，這類患者一般不超過乳痛癥的15％[52]。NCM患者需進行相應(yīng)檢查以確定疼痛來源后進行治療。乳腺增生癥的發(fā)生和癥狀的輕重常與情緒變化有關(guān)，在遇生氣等心情不舒暢的情況及勞累過度時，癥狀多加重。因此，給予患者必要的心理護理，對疾病的恢復(fù)是有益的，幫助患者消除心理障礙，保持良好的精神狀態(tài)，適當參加體育活動等，可完全替代藥物治療。另外，飲食調(diào)理如清淡飲食對緩解癥狀也有幫助，但無臨床研究證實。采用非常合體的乳罩支撐懸垂乳房也可緩解疼痛。2）內(nèi)分泌治療：丹那唑(danazol)、三苯氧胺(tamoxifen,TAM)和溴隱停（bromocriptine）都是治療CM的有效藥物，但美國FDA只批準了丹那唑用于乳痛癥治療［52,77］。①丹那唑：是一種合成的睪丸激素衍生物，阻斷孕激和雄激素受體,但緩解乳痛的機制并不清楚。用法：100mg，每日二次，持續(xù)1-2個月后調(diào)整劑量，效果好改為100mg/d，用2個月，以后隔日一次或僅在黃體期給藥；無效則增加劑量至200mg，每日二次，用2個月。推薦小劑量方案，丹那唑能有效治療乳腺的劇烈疼痛，CM的有效率約60-80％，NCM的有效率為31%，復(fù)發(fā)率達70%，不過嚴重程度減輕并且容易治療［52，62,77-78］。副作用包括月經(jīng)不規(guī)律、長胡須、聲音改變、水儲留和胃腸不適，運動可提高副作用的耐受性。該藥是國外乳痛癥治療的一線藥，或三苯氧胺和溴隱停治療CM和NCM無效時的二線藥物［52］。丹那唑有明顯的副作用，血栓性疾病患者禁用，目前國內(nèi)較少使用。②TAM：盡管TAM治療乳腺增生癥的研究有限，但研究結(jié)果卻令人鼓舞，TAM標準劑量10mg/d治療CM和NCM，有效率達80-90%［52，78-80］，復(fù)發(fā)率為30%，優(yōu)于丹那唑和溴隱亭的治療效果，通過查體和超聲拍片檢查評估乳腺結(jié)節(jié)也消失［81］，但是，美國FDA還是沒有批準TAM用于BBD的治療，因為TAM輔助治療乳腺癌導(dǎo)致相關(guān)子宮內(nèi)膜癌增加［52］。然而，TAM短期治療（<6個月）并不增加子宮內(nèi)膜癌的風險性［82］。國際乳腺癌干預(yù)研究提供也了TAM緩解乳房疼痛的有效證據(jù)[83]，一般用于中重度乳房疼痛者。國內(nèi)報道TAM治療乳房疼痛的緩解率為92%以上，乳腺結(jié)節(jié)縮小率為74％以上［84-85］。副作用主要為月經(jīng)紊亂，靜脈栓塞，以及白帶增多等。用法為：TAM 10 mg/d，治療3～6個月[86]。TAM也有采用法樂通30mg/日治療，可達到與TAM治療相似的效果［84］。TAM長期服用同時使用乳腺增生癥(腺病、纖維囊性腺病和不典型增生)發(fā)生乳腺癌的風險下降約28%［87］。③溴隱亭：是一種催乳激素拮抗劑，可以提高黃體不足和高泌乳素血癥患者的黃體功能，可能通過泌乳刺激素降低了乳腺基質(zhì)和實質(zhì)對激素相關(guān)刺激的反應(yīng)。雙盲研究證實溴隱亭治療對于乳腺的疼痛、質(zhì)地和結(jié)節(jié)有明顯的改善，有效率約50-65%，用法有慢方案（1.25mg/d睡前服,以后每二周增加1.25mg至5mg/d,維持3個月）和快方案(第1-3天睡前1.25mg,第4-8天睡前2.5mg,第9-14天早晨1.25mg,睡前2.5mg,以后2.5mg每日二次)［52,88-89］。一般作為二、三線藥使用。副作用有眩暈、嘔吐、頭暈等。國內(nèi)較少應(yīng)用。④其他激素治療：有研究證實黃體酮(progesterone)肌肉或口服給予黃體酮的衍生物，乳腺疼痛和結(jié)節(jié)明顯改善［90］，但也有研究認為治療無意義[91]。由于黃體酮對于乳腺癌前期病變的發(fā)展有爭議，且理論上乳腺增生患者本身就有激素水平紊亂，故臨床上已很少應(yīng)用。促性腺激素釋放激素類似物（LHRH-A）通過抗促性腺激素作用和直接阻斷卵巢類固醇激素作用能有效治療乳痛癥，LHRH-A戈舍瑞林 (goserelin)每月皮下注射3.6mg，有效率達80%，但大多數(shù)患者均有短長期副作用，多數(shù)是不能接受的骨質(zhì)疏松，加上費用較高，因而戈舍瑞林的應(yīng)用也受到限制[92-93]。3）中醫(yī)藥治療：乳腺增生癥屬中醫(yī)的“乳癖”，中醫(yī)藥在治療乳腺增生癥方面有其獨到之處，為目前治療本病的主要手段之一，特別是不愿激素治療和年青的患者。但必須強調(diào)的是，在診斷欠明確而不能除外乳腺癌時，局部治療屬于禁忌。作者在臨床實踐中，遇到多例因中藥外敷、“扎火針”而致乳腺癌迅速惡化的病例，應(yīng)引以為戒。目前常用治療方法有辨證論治和中成藥治療，如乳康片、乳增寧等中成藥均有明顯緩解乳房疼痛和消結(jié)塊的效果[94-96]。但中醫(yī)藥治療的療程也不宜過長，控制在半年內(nèi)比較適宜，因為中醫(yī)藥長期治療也會有副反應(yīng)，如月經(jīng)紊亂、食欲下降等。4）其他藥物[52,62]：國外用E.P.O作為治療年青乳腺增生癥患者的一線藥，特別是有懷孕意愿或口服避孕藥、不愿激素治療者。E.P.O是櫻草中提取的一種富含花生四烯酸植物油，能補充必需脂肪酸的缺乏，并降低泌乳素活性，對乳痛癥的有效率為44-58%，也有一定的復(fù)發(fā)率，而且起效比較慢，目前國內(nèi)尚未引進此藥。非類固醇類抗炎藥（如消炎痛）對非乳房疼痛及肋軟骨炎（Tietze綜合征）有一定的效果，因為這類疼痛常被誤診為乳房疼痛。維生素E都曾被試用于乳腺增生癥的治療，這些治療的效果沒有明顯優(yōu)于安慰劑的效果。對于局限性一處的觸發(fā)點痛,局部注射麻醉藥和類固醇可緩解癥狀。2.4.2 外科治療1）指征：乳腺增生癥本身無手術(shù)治療的指征，手術(shù)治療的目的主要是活檢避免誤、漏診乳腺癌，或切除不典型增生病變。因此，其手術(shù)治療的指征僅限于下列情況：①＞35歲以上的婦女，局限性腺體增厚、模糊結(jié)節(jié)或不對稱結(jié)節(jié)，或多個纖維腺瘤樣增生結(jié)節(jié)。②藥物治療無效彌漫性結(jié)節(jié)狀乳腺，或乳腺腺體局限增厚區(qū)的某一局部出現(xiàn)與周圍結(jié)節(jié)質(zhì)地不一致的腫塊者。③MG檢查有單處、多處的集中鈣化灶者。④囊腫為血性者，或乳頭溢液為黃色漿液樣或血性，乳管鏡未見異常，但藥物治療無效者[36]。?2）手術(shù)治療的原則：①局限性病變行區(qū)段切除術(shù)。②全乳彌漫性病變者，以典型部位切取病檢為宜，由于手術(shù)治療的主要目的是究明診斷，避免乳腺癌的漏、延診。隨便擴大乳腺切除的指征是十分錯誤的，用防止癌變的籍口切除女性（尤其是青、中年女性）的乳房是不妥當?shù)?。③若術(shù)前經(jīng)皮活或術(shù)中冰冷切片檢查有ADH，應(yīng)盡量切至無ADH的區(qū)域，術(shù)后可服TAM預(yù)防乳腺癌或密切隨訪。有報道對高危婦女行全乳切除一期假體置入重建，但術(shù)前必須向患者講明此術(shù)的優(yōu)劣。2.5 轉(zhuǎn)歸乳腺增生癥即非炎癥又非腫瘤，但與乳腺癌關(guān)系的研究一直是人們關(guān)注的焦點，目前大部分學者認為浸潤性乳腺癌是乳腺組織從正?！胀▽?dǎo)管增生（UDH）→不典型導(dǎo)管增生（ADH）→(輕→中→重)→導(dǎo)管原位癌（DCIS）→浸潤性導(dǎo)管癌（IDC）的多階段發(fā)生模式（圖00-12）,是一個漸進的演變過程,ADH和DCIS則是浸潤性乳腺癌的癌前病變，乳纖維囊性腺病常伴有UDH和ADH，增加了乳腺癌發(fā)生的風險。A.纖維囊性腺病伴UDH B.輕度ADH C.中重度ADH D.重度ADH E.DCIS F.DCIS伴微浸 G.IDC圖00-12 一例纖維囊性腺病患者的乳腺癌多階段演變過程數(shù)十年來,人們在浸潤性乳腺癌標本已觀察到乳腺癌常伴存纖維囊性腺病,乳腺癌可在普通導(dǎo)管增生（UDH）、不典型導(dǎo)管增生（ADH）和外周型乳頭狀瘤的基礎(chǔ)上發(fā)生。傅西林[97-98]等,對200個女性乳腺進行了全乳腺大切片病理組織學觀察，發(fā)現(xiàn)乳腺增生癥在乳腺癌組織中的分布占66％,UDH占65％,大多數(shù)累及兩個象限以上；ADH占45％，54.2％位于兩個以上象限,與主癌灶相比ADH更多見于原發(fā)癌灶旁,達59％。而且增生較嚴重,常與癌灶有移行現(xiàn)象。當然,證明其演變?yōu)榘┑淖C據(jù),應(yīng)是觀察到癌旁有腺上皮不典型增生、原位癌、至浸潤性癌的移行演變過程［99］。Page等[100-101]分析了10,366例進行乳腺活檢證實為BBD的患者進行中位隨訪時間長達17年的結(jié)果，70％活檢證實為BBD的婦女發(fā)生乳腺癌的風險并沒有增加，其余30％BBD婦女發(fā)生乳腺癌的風險增加2倍。將這些婦女的BBD分為三類:一類為增生性病變,包括囊腫、導(dǎo)管擴張、大汗腺樣化生、硬化性腺病或組織型增生。這類婦女與同齡未取活檢的婦女相比不無增加乳腺癌的風險；二類為UDH,此類輕度增加癌變危險1.2～2.0倍；三類為ADH,此類中度增加癌變危險4～5倍（圖00-13）。圖00-13 良性乳腺疾病活檢后發(fā)生浸潤性乳腺癌的時間與病種的關(guān)系[參考：Dupont WD,Page DL. Hum Pathol, 1989,20:723-725]近年來，對乳腺增生癥與乳腺癌關(guān)系的研究已深入到分子遺傳學和分子生物學水平，分子生物學研究揭示隨著UDH→ADH→DCIS→IDC的演變，相關(guān)的分子遺傳學和生物學指標將發(fā)生規(guī)律性的變化。染色體位點雜合性缺失（LOH）可解釋成腫瘤細胞克隆和轉(zhuǎn)化的證據(jù)，LOH發(fā)生于乳腺腫瘤發(fā)生的極早期，遠在能看見的形態(tài)學改變發(fā)生之前，存在于DICS和IDC的間質(zhì)成分及癌旁組織、外觀正常的導(dǎo)管中，遠離腫瘤的導(dǎo)管中不存在LOH。UDH中約1/3存在LOH，10-20%的UDH中發(fā)生的LOH位于11號染色體短臂上，但UDH中發(fā)生的LOH頻率比ADH要低很多，而UDH或其它任何一種良性增生病變中也未證實P53表達。病情進一步演變到ADH時，50%的ADH具有與同側(cè)IDC相同的LOH，支持ADH是IDC的前趨勢病變的觀點，此時，27-57%的ADH中cyclinD1表達水平升高，但P53突變和C-erbB-2過表達仍不明顯[29]。演變到DICS時，已顯示許多IDC的生物學特征，LOH發(fā)生在許多染色體的多個位點上，發(fā)生P53突變，50%能檢測到cyclinD1蛋白，30%的DICS發(fā)生C-erbB-2過表達，而C-erbB-2的表達是隨演變進程遞增，至DCIS達高峰[29，102-105]。也有報道P53表達可能是乳腺上皮不典型增生的重要特征，c-erbB- 2陽性表達的乳腺上皮細胞可能具有更高的增殖活性[106]。當然,其他分子生物學特性如增殖細胞分數(shù)(ki-67)、細胞凋亡指數(shù)(AI)和癌基因c-myc、fes、c-met及抑癌基因RB1等也在乳腺癌的發(fā)生展演變過程中起重要作用[29，107-110]。相信，隨著分子生物學和遺傳學研究的進展，將為阻斷乳腺癌的發(fā)生與發(fā)展提供新的思路。2013年04月12日15575
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甘霖主任醫(yī)師 重慶市中醫(yī)院 乳腺科 乳腺增生癥是一種良性疾病，而不是癌。它是由于體內(nèi)雌激素水平增高，使乳腺組織中腺體的末端乳管和腺泡以及周圍的纖維組織增生，并伴有淋巴細胞浸潤所致。乳腺增生癥分為三種類型：1、乳房疼痛癥：又稱乳腺組織增生，以乳房的周期性疼痛為特征，多見于20-40歲的婦女，疼痛與月經(jīng)周期有關(guān)，經(jīng)前癥狀明顯，經(jīng)后緩解。正確的檢查方法乳腺摸不到腫塊，大多數(shù)表現(xiàn)為局部組織增厚的彌漫性分布的顆粒區(qū)，故又稱為腫脹顆粒性乳腺。乳痛癥多有自限性，結(jié)婚懷孕后可緩解，而且不會發(fā)生癌變。2、乳腺腺?。憾嘁娪谥星嗄陭D女，常為一側(cè)乳腺出現(xiàn)局限性腫塊伴疼痛，亦可雙側(cè)發(fā)病，疼痛與月經(jīng)周期有關(guān)。多發(fā)生在乳房外上方，腫塊較小，直徑約1-3厘米。質(zhì)堅不硬，與周圍組織界線不清。乳腺腺病的早期即為乳腺小葉增生，這時尚不會癌變，但乳腺腺病的中、晚期有1%的癌變率。3、乳腺囊性增生癥：中年婦女多見，表現(xiàn)為乳房腫塊，可是單一較大的腫塊，呈圓球狀，表面光滑，為囊性或?qū)嵭愿?。也可表現(xiàn)為乳房多個囊性結(jié)節(jié)，約三分之一的病人早期可伴有疼痛及觸痛，但多不顯著，有時還有乳頭溢液。乳腺囊性增生中約3=8%可發(fā)生癌變，所以要特別提高警惕，定期隨診。2013年01月14日22501
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