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2019年09月24日
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王靖主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 乳腺外科 近年來乳腺疾病的發(fā)病率不斷上升，困擾著女性健康。其中乳腺增生更是成為了常見病，得了乳腺增生總是覺得，完蛋了，是不是會得乳腺癌？心理瞬間埋下了陰影，究竟乳腺增生有什么影響呢？ 首先，先了解一下什么是乳腺增生吧？乳腺增生是婦女常見的乳腺疾病，又名小葉增生。目前我國生育女性中70%-80%患有不同程度的乳腺增生，（隨便在大街上拉一個女人都會有不同程度的增生）且發(fā)病率不斷呈上升、低齡化趨勢，很多20歲左右的女性也開始出現(xiàn)乳腺增生。 乳腺增生會有什么體征呢？乳房腫塊： 腫塊有單個或多個，小的有玉米粒大小，大的有3-4CM。乳房腫塊常常隨月經周期而變化，經期前腫塊變大變硬，經期后腫塊縮小變軟，常有觸痛。 乳房疼痛： 乳房脹痛或刺痛，有一側乳房疼痛、兩側乳房都疼痛、乳頭疼痛的情況。經期前痛疼出現(xiàn)或加重，經期后便減輕或消失。情緒的好壞也會影響乳房疼痛的程度，這種與月經周期及情緒變化有關的疼痛是乳腺增生病臨床表現(xiàn)的主要特點。 乳頭溢液： 少數患者可出現(xiàn)乳頭溢液，為自發(fā)溢液，多為淡黃色或淡乳白色，也有少者經擠壓乳頭可見溢出溢液。如果出現(xiàn)血性或咖啡色溢液 需要謹慎，并及時就醫(yī)。 為什么會得乳腺增生呢？原因一：長期情緒不良。有些女性性格比較急躁，反應過于強烈，情緒激發(fā)后很難平靜下來。由于強烈的情緒反應而影響了正常的社會適應，使其經常處于心境不美麗，從而導致丘腦--垂體--卵巢軸功能的紊亂，造成雌激素偏高，黃體酮不足，引起乳房結構紊亂，而致乳腺小葉增生。 原因二：高齡未婚、初產年齡過大；多次流產。從臨床資料看，高齡未婚和高齡初產婦女的乳房小葉增生發(fā)病率高于適齡婚育的婦女。多次流產也是誘因之一，因為懷孕6周時，胚胎絨毛分泌的雌激素和孕激素會刺激乳腺增生，若多次做人流，增生的乳腺組織不易萎縮，更難恢復原狀而形成乳腺小葉增生。 原因三：產后不哺乳?，F(xiàn)在很多人女性因為工作，身材，覺得辛苦等原因放棄了母乳，其實母乳喂養(yǎng)能增加嬰兒的抵抗力，還能降低乳腺增生和乳腺癌的發(fā)病率。有沒有后悔過放棄母乳？ 原因四：不良生活習慣和飲食習慣。 現(xiàn)代生活水平的日益增加，飲食選擇越來越多，飲食結構不合理，如脂肪攝入過多，可影響卵巢的內分泌，強化雌激素對乳腺上皮細胞的刺激從而導致乳腺增生。另外，胸罩不要太緊，否則也會有礙乳腺健康。 如果女性患了乳腺增生怎么辦？第一，要知道乳腺增生的發(fā)病原因，患有乳腺增生后，杜絕一些乳腺增生的發(fā)生因素。乳腺增生的治療一般以自我調節(jié)為主，以輔助用藥為輔，調整自己的情緒，改變不良生活習慣。盡量少吃高能量、高脂肪的快餐食品，還要盡量避免一些刺激性的食物如特別辣的食物、濃咖啡、濃茶，多吃一些清淡食物，從自己的角度去緩解和改變。 第二，得了乳腺增生要定期自查，如果發(fā)現(xiàn)有腫塊，或者有與平時不一樣的地方，如月經結束以后腫塊不縮小；質地較硬，這樣的情況都應及時到醫(yī)院檢查。再者，乳腺增生主要表現(xiàn)為疼痛酒窩狀凹陷警惕乳腺癌，自己沒把握時一定到醫(yī)院請?？漆t(yī)生檢查。 第三，需立即就醫(yī)的情況： 乳腺增生疼痛影響了正常的生活或工作。 疼痛持續(xù)時間長,在3個月以上,或月經結束10天后疼痛癥狀還沒有消失。 平躺時,用除拇指外的四指按壓,能摸到腫塊,有刺痛、鈍痛感,與月經周期和情緒聯(lián)系不明顯。 第四，需手術治療的乳腺增生： 乳腺腫塊迅速增大,質地變硬者,宜作局部腫塊切除手術。 乳腺腫塊單發(fā)于外上象限,觸診似有癌變者。 發(fā)病年齡在45歲以上,病變范圍廣泛,患者有乳腺癌家族史,伴有乳頭溢液者。 細針空刺或病理切片已發(fā)現(xiàn)有癌變者。 乳腺增生有哪些危害?乳腺增生是體內內分泌紊亂，激素分泌不均衡引起的，雌激素分泌異常增多，孕激素相對減少，對乳腺的保護作用下降，所以產生乳腺結構的異常。 育齡婦女大概百分之七八十都有不同程度的乳腺增生，大部分屬于單純性的乳腺增生，這種情況一般不會癌變。但是有一種乳腺增生就是病理上說的囊性乳腺增生病，這種增生的腺泡導管末端高度擴張形成囊腫，乳腺導管上皮細胞可呈乳頭狀增生，導管內形成乳頭狀瘤，這種情況屬于癌前病變。在囊性增生的基礎上容易出現(xiàn)非典型增生，中重度的非典型增生癌變的機會明顯增加，囊性增生合并非典型增生大概3%~4%的比例發(fā)生癌變，其它單純性增生，基本不會癌變。 所以說，大部分女性都有不同程度的乳腺增生,對此不要太緊張，放松心情?？茖W認識乳腺增生，正確面對，以平常心注意自己的身體。2019年09月18日2091
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武彪主任醫(yī)師 南昌大學第一附屬醫(yī)院 (普外)乳腺外科 乳腺增生是女性最普通、最常見的乳房癥狀，民間有種說法叫“十女九增生”，這么常見的癥狀，也給很多女性帶來了很多的困擾，那么乳腺增生究竟是何方妖孽呢？什么是乳腺增生？乳腺在激素的影響下，乳腺腺泡細胞以及導管上皮細胞的數量增多，體積增大稱之為乳腺增生。一般很多人在增生期會感覺乳房疼痛，或能摸到乳腺增厚，特別是經前更為明顯，如果經后，上述增長自行消退，說明這種增生是生理改變，不是病，也不需要治療。如果沒有消退或長期存在，才可能是病理狀態(tài)，也叫乳腺增生癥，是由于內分泌功能紊亂引起的乳腺小葉或導管的瘤樣增生性病變！導致乳腺增生的原因有哪些？導致乳腺增生的原因比較復雜，總結一句話就是內分泌紊亂導致的，由于雌激素的分泌或攝入多大，刺激乳腺組織的時間過長導致的。導致內分泌紊亂的原因：月經因素：月經初潮年齡早，絕經年齡晚飲食因素：攝入過多高熱量的食物（如脂肪、油炸食品等）營養(yǎng)品及化妝品：很多女性的養(yǎng)容美顏的補品都含有雌激素，還有一些豐胸產品也含有雌激素，使用后容易導致乳腺增生。情緒因素：脾氣暴躁、精神抑郁、焦慮等不良情緒其他因素：如性生活不和諧、環(huán)境污染等哪些人更容易得乳腺增生？從導致乳腺增生的原因看以看出，乳腺增生多見于 25-40歲，月經不太規(guī)律、經量少、經期短，未婚，未育或未哺乳和哺乳不良的女性；精神抑郁，情緒不穩(wěn)及經常使用美容產品的女性容易得乳腺增生。乳腺增生按照不同的階段和病理形態(tài)可以分為以下三種：1.單純性小葉增生是乳腺增生的早期階段病變，和乳腺組織無明顯界限，這時腺體導管增加，乳腺小葉數量增多，可摸到米粒樣結節(jié)。2.囊性小葉增生是單純小葉增生進一步發(fā)展，導管出現(xiàn)明顯擴張成囊狀，囊內有分泌物積聚，病變內有小囊腫存在，觸之有結節(jié)感。3.腺性小葉增生囊性小葉增生進一步發(fā)展，可見小葉內管腔和腺泡進一步增生，纖維組織業(yè)增生，小葉范圍增大，輪廓不清，互相融合，乳房腺體增厚，局部有觸痛感。2019年07月12日1963
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盛志娟副主任醫(yī)師 甘肅省腫瘤醫(yī)院 乳腺科 您的乳房被“增生”了么？很多女性月經前伴隨乳房疼痛，很緊張，轉戰(zhàn)各處尋醫(yī)問藥，生怕不積極治療就會癌變，事實真是這樣么？乳房是如何而來的呢？女孩從幼小到發(fā)育成熟，乳房從無到有，就是乳房腺體在雌激素作用下不斷增生的過程。從有到發(fā)育成熟再到哺乳也是腺體不斷增生的過程。絕經后乳房開始退化，腺體越來越少，逐漸被脂肪所代替﹒﹒﹒﹒﹒﹒由此看來女性的一生都和乳房腺體的增生有著割舍不斷的情感。月經前乳房為什么會脹痛？乳房是女性的第二性征器官，自然她的存在和女性的雌激素是息息相關的：每個月經周期女性的雌激素水平都在波動，隨著雌激素水平的升高，子宮內膜不斷增厚，乳房腺體不斷增生，月經前內膜厚度和乳房腺體增生都達到了高峰，這導致部分女性月經前乳房脹痛，小腹脹滿不適。當雌激素下降，子宮內膜脫落形成月經，乳房脹痛和小腹脹滿感逐漸消失，進入下一次月經周期。乳腺增生不是“病”乳房和子宮一樣每月都受體內雌激素波動的影響，乳房在行經前增大，經期后復舊發(fā)生在每一個月經周期中，因此伴有不適和結節(jié)樣變非常常見，都屬于乳房正常的變化范圍。而且這種周期性變化大約持續(xù)20年左右，甚至更久。所以這種規(guī)律不是病，就像不能說每個月的月經是疾病一樣。月經有多有少，增生也有輕有重；每月經期腹痛的不同也和經前乳房疼痛的輕重一樣，需要我們改變生活方式，調整生活規(guī)律來避免下一周期的繼續(xù)疼痛。中國特有的“乳腺增生”“乳腺增生”這個診斷只有中國有！國外是這樣定義乳腺增生的：“正常發(fā)育和退化過程中的失?！保岸鄶等榉刻弁纯杀灰暈椤罢！?，有些疼痛令人較為苦惱，需引起注意，這種情況可以認為一種“紊亂”，但極少數疼痛極為嚴重，而明顯影響生活質量可被視為一種“疾病”。”由此看來我們平時說的乳腺增生，其實只是正常的生理改變或者是一種生理失常。乳腺增生會變成乳腺癌么？小女孩長大了會變成男孩么？當然不會！所以，乳腺增生也不會變成乳腺癌！多數女性在就醫(yī)過程中診斷乳腺增生，其實原本的解釋是這樣：“乳房腺體隨體內激素水平波動，每月發(fā)生的腺體增生和退化的交替性變化，由此出現(xiàn)的乳房腺體脹痛，偶爾增生比較重時伴隨明顯的疼痛”?？蛇@個答案太長，于是“乳腺增生”這一診斷名稱就這樣被大家慢慢沿用了。也就是說乳腺增生只需要您的癥狀就可以判斷。乳腺癌的發(fā)生是因為乳房腺體周期性變化中，個別細胞發(fā)生突變，迅速而且變態(tài)的瘋長形成的。有一種被診斷為“不典型增生”的疾病，確實有癌變風險！但它不是“上手一摸”或“做個檢查”就能診斷的，經常是手術后做了病理化驗才知道是它。所以它和我們談的“乳腺增生”并不一樣。乳房被“增生”了該怎么辦？大多數女性乳腺增生主要表現(xiàn)是月經前或者排卵期乳房脹痛，偶爾增生明顯時會有可觸及的腺體增厚或者結節(jié)。當女性情緒不穩(wěn)定或勞動強度太大、失眠、精神壓力過大都會引起乳房疼痛，這就像突然走路太多腿會疼一樣，都是因為身體原本的一些規(guī)律被打破引起的不適感，所以當您情緒規(guī)律、勞動強度規(guī)律、睡眠規(guī)律、精神因素規(guī)律的時候，您的乳房也就規(guī)律了，不會那么疼，不會那么脹了。當所有這些都規(guī)律了，乳房還是嚴重疼痛影響生活質量怎么辦呢？這時候就需要口服中成藥來緩解疼痛，調整這種紊亂。我們無法消滅“乳腺增生”，就像無法去除月經來潮一樣。這都是女性身體正常的生理變化，偶爾出現(xiàn)一次經前乳房疼痛和經期腹痛是一樣的，如果我們調整了生活規(guī)律就能避免這樣的疼痛，您還需要藥物么？乳房檢查的時機普通女性都應該養(yǎng)成每月自我檢查乳房、每半年到一年前往乳腺?？瞥Ｒ?guī)進行體檢的習慣，可以選擇乳腺超聲、鉬靶或者必要時做乳腺核磁檢查。特別注意：體檢和自檢時間推薦為月經干凈后一周內進行，這時候乳房腺體處于最自然狀態(tài)，就像退潮的海灘，最適合檢查。乳腺癌高危人群更應該嚴格三個月到半年前往乳腺?？企w檢，建議每3-6月進行一次乳腺超聲檢查，每一年進行一次乳腺鉬靶檢查，依據身體具體狀況選擇性行乳腺核磁檢查。乳腺癌的高危人群有哪些呢：1、初潮年齡＜12歲，絕經年齡＞55歲，超過35歲無分娩、無哺乳的女性；2、過度飲酒、絕經后肥胖、喜高脂肪飲食、家族中存在乳腺癌遺傳基因的人群，包括男性（遺傳性乳腺癌，占到乳腺癌比例的5%-10%，需要通過基因檢測才可確定）；3、經常吃避孕藥和多次人工流產，長期情緒抑郁、精神壓抑的女性；4、長期定量使用外源性雌激素的人群；5、既往有乳腺導管或者是乳腺小葉不典型增生或者是小葉原位癌的患者；6、其中一側患過乳腺癌的女性；7、既往胸部接受過放療或長期射線損傷的女性；8、免疫功能缺陷的女性。點擊下方藍字，獲取更多科普信息，每周五更新一篇醫(yī)學科普，每一篇都有語音，有文字，可看可聽！為自己、為家人、為朋友多多了解醫(yī)學科普，美好生活，我們一路同行！乳愿醫(yī)暢 醫(yī)學科普喜馬拉雅：乳腺科醫(yī)生盛志娟（可以聽的醫(yī)學科普）https://www.ximalaya.com/zhubo/177774908/2019年06月24日1750
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裴靜主任醫(yī)師 安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 乳腺外科 當采用乳腺超聲或乳腺觸診發(fā)現(xiàn)患者乳房腫物時，臨床通常會采用乳腺腫物活檢的方法來評估腫物的性質，當然，大多數最終都被證實為良性。每年在美國范圍內超過100萬的乳腺活檢最終為良性腫物。根據腫物的組織類型，可以將活檢病理為良性的女性根據其可能發(fā)展為乳腺癌的風險進行不同的分層。其中，不典型增生是一種高危的良性疾病，大概10%的良性結節(jié)都伴有此種病理特征。Karthik Ghosh教授發(fā)表在NEJM上的一篇文章，題為“Atypical Hyperplasia of theBreast — Risk Assessment and Management Options”，系統(tǒng)地對此領域進行了介紹。我們之所以檢測這種病變，是因為它們在預測乳腺癌發(fā)生中有著重要的意義。目前發(fā)現(xiàn)存在兩種類型的不典型增生，這是根據顯微鏡下所見來區(qū)分的，分別為不典型導管增生和不典型小葉增生。這兩種不典型增生發(fā)生的頻率是相似的，并且有著相同的發(fā)展成為乳腺癌的風險（表1）。于是，通過這篇文章，我們將兩種統(tǒng)稱為“不典型增生”。表1.不典型增生女性乳腺癌風險在不典型增生當中，存在的是異常的增生，單一的上皮細胞團，其中包括一些克隆亞群。在乳腺癌的模型當中，不典型增生占據著從良性到惡性疾病當中的轉變區(qū)域，由于它包含著一部分腫瘤細胞必備的特點，于是被認為是一種癌前病變。在有著長期隨訪的研究當中，不典型增生表現(xiàn)出發(fā)展為乳腺癌的潛力。盡管這些風險相關的統(tǒng)計幾十年來都是被公認的，但只有最近才有研究表明不典型增生發(fā)展為癌癥風險的確切比例，即從不典型增生開始隨訪，經過25年之后，它發(fā)展為癌的風險為30%。當然這種風險的具體數值卻并沒有被廣泛地認可，于是，有著不典型增生的患者并未被納入一些高風險的指南當中。例如，采用磁共振技術進行的乳腺癌篩查對于這類女性并不常規(guī)推薦。除此之外，雖然隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)有著不典型增生的女性可以通過預防性化療獲益，但這部分女性中只有很少一部分采用過這種治療方式。由于不典型增生發(fā)生率高，也有著高風險的特點，且目前有很多乳腺癌的預防手段，因此不典型增生越來越得到臨床醫(yī)生的關注。在這個報道當中，我們描述了不典型增生的組織學及分子生物學特點、目前的治療狀況、最新的有關發(fā)展為乳腺癌的風險數據，以及目前篩查以及預防的指南和推薦等等。組織類型和分子學特征診斷不典型導管增生和不典型小葉增生的標準是由David Page教授等發(fā)表的，并且被美國病理醫(yī)師學會于1985年采納。不典型導管增生的特點是由單一導管上皮細胞所構成的，具備許多復雜模式的結構，包括篩狀二級管腔或者微乳頭結構等等（圖1A）。在不典型小葉增生當中，小葉單元的腺泡是膨脹的，并且充滿單一的小圓形或者多邊形細胞，同時缺乏細胞連接以及腺泡腔（圖1B）。小葉原位癌，盡管與小葉增生非常相似，卻有著更高的擴展生長的潛力，因此更可能發(fā)展為乳腺癌。同樣，不典型導管增生和低級別導管原位癌也有著相同的組織學特點，但是導管原位癌更具侵襲性，從而更可能發(fā)展為乳腺癌。因為原位癌和不典型增生之間的差別主要是病變的侵襲能力，一些研究也表現(xiàn)出在鑒別不典型增生以及乳腺原位癌時的不一致性。然而，其他研究表明，當病理醫(yī)師采用標準化的診斷流程，一致性還是可以保證的。圖1.乳腺鏡下結構及不典型增生組織學特征分子生物學的研究可以幫助病理醫(yī)師更好地鑒別不典型增生。在一項早期的有關乳腺癌發(fā)展的共識性基因表達研究當中，Ma教授等發(fā)現(xiàn)了在侵襲性乳腺癌、乳腺原位癌、不典型增生當中存在相似的轉化因子和上皮改變，這從另外一個角度印證了不典型增生是乳腺癌的前驅表現(xiàn)這一事實。一項可將乳腺小葉不典型增生從小葉原位癌以及侵襲性小葉癌鑒別出來的特征是，不典型增生缺乏細胞與細胞之間的連接蛋白E鈣粘素。E鈣粘素的突變表達可以通過免疫組化的方法檢測，并且可以用來診斷和鑒別小葉和導管亞型。在一項大型的雌激素受體表達的研究當中，發(fā)現(xiàn)97%的不典型導管增生病變和88%的不典型小葉增生病變存在至少10%的雌激素染色。值得注意的是，陽性細胞比例以及染色的強度在導管病變中都是更高的（p<0.001）。風險不典型增生總體的風險對不典型增生進展為乳腺癌風險的研究中，具有里程碑意義的縱向隊列研究是由David Page 和William Dupont在1985年描述的。在那項納入3303名進行乳腺活檢證實為良性腫物的女性的研究中，作者定義了一些存在乳腺癌風險的類別。隊列納入了232名有不典型增生的女性，發(fā)展為浸潤性乳腺癌的風險為4.4%。在這篇文章發(fā)表之后，其他的研究者也采用了隊列研究或者病例對照研究的方式證實了，不典型導管增生和不典型小葉增生導致乳腺癌的風險大約是4%（表1）。最新的數據來自于梅奧診所，在進行乳腺活檢證實不典型增生的患者中，在25年的隨訪之后發(fā)展為乳腺癌的比例為30%（原位癌或者浸潤性癌）。納什維爾乳腺癌中心的數據是相似的，為27.5%（未發(fā)表的數據）。不同情況下的風險按臨床和流行病學因素劃分不典型增生診斷時患者的年齡越小，發(fā)展為乳腺癌的風險就越高。而乳腺癌家族史對于不典型增生轉變的風險目前是存在爭議的。最早是由Dupont和Page等人進行的研究發(fā)現(xiàn)，一組共計39名有乳腺癌家族史并且發(fā)現(xiàn)不典型增生的女性，進展為乳腺癌的風險為8.9，而沒有家族史的193名女性進展為乳腺癌的風險為3.5。然而，隨后的護理健康研究發(fā)表的數據顯示，家族史對于有不典型增生腫物的女性來說沒有顯著的作用。但由于許多不典型增生的患者都有乳腺癌家族史，很可能不典型增生是一種存在內在風險的組織類型。組織學因素兩種組織學特征與不典型增生的風險相關，一種是不典型增生獨立病灶的多少（獨立灶越多風險越高），另外一種是正常背景小葉單元退變的程度，退變程度越大，風險越低。這種模式在其他類型的乳腺良性疾病中也是一樣的。乳腺癌的特點近期有關于不典型增生發(fā)展而來的乳腺癌的分型和分期方法都是由梅奧診所貢獻的。在698名有著不典型增生的患者中，出現(xiàn)了143名乳腺癌患者（81%為浸潤性癌，19%為原位癌）。在有著不典型導管增生而隨后出現(xiàn)乳腺癌的患者中，78%都是導管癌，而22%為小葉癌或者其他類型的腫瘤。而在有著不典型小葉增生隨后發(fā)展為乳腺癌的患者中，77%為導管癌，23%為小葉癌或者其他類型。在95例浸潤性癌并且已知淋巴結轉移狀態(tài)的女性中，75%為無淋巴結轉移的腫瘤，25%出現(xiàn)了淋巴結轉移?？偣?8%的乳腺癌都是雌激素受體陽性的。乳腺癌的發(fā)病風險隨著不典型增生的時間的延長而呈現(xiàn)線性增加的趨勢。臨床措施在細針穿刺診斷為不典型增生后進行切除活檢隨著經皮細針穿刺方法的普遍應用，當發(fā)現(xiàn)不典型增生病變后，很可能由于采樣的誤差導致真正的腫瘤被漏診。因此NCCN推薦對于發(fā)現(xiàn)不典型增生的患者可進行切除活檢。在發(fā)現(xiàn)不典型增生的患者中，進行切除活檢可以發(fā)現(xiàn)乳腺癌（升級）的比例為15-30%甚至更高。于是，切除活檢在發(fā)現(xiàn)不典型增生后就成為了標準治療。然而，目前正在進行的研究主要是為了鑒別哪些患者可以避免不必要的切除手術。在不典型小葉增生的病例中，文獻報道這種“升級”的比例為0-67%。然而，3項近期的研究表明，對于不典型小葉增生的患者，假設是偶然發(fā)現(xiàn)，并且影像學和病理學都沒有惡性征象，那么可以不進行切除（升級的風險只有0-6%）。假設沒有進行切除，那么推薦患者進行嚴密的臨床及影像學的隨訪。風險預防對于有著不典型增生的女性，目前的方法是采用乳腺癌風險評估工具（BCRAT）或者國際乳腺癌干預研究（IBIS）模型進行評估。兩種模型都號稱包括根據不典型增生風險進行調整的參數。然而，最終發(fā)現(xiàn)這些模型并不適用于不典型增生的女性。事實上，在一項研究當中，研究者對331名女性進行BCRAT評分，并且采用長期的隨訪來評估她們進展為乳腺癌的風險。結果發(fā)現(xiàn)判斷患者是否確實出現(xiàn)浸潤性乳腺癌的準確性只有0.5，就和“拋硬幣”沒有任何區(qū)別。IBIS模型在同一批患者中的預測價值也不高，準確性只有0.54。BCRAT顯著性地低估了不典型增生的女性患乳腺癌的風險，而IBIS模型高估了這個風險。由于兩種模型的表現(xiàn)都不佳，我們認為更應當使用累計的風險數據，就是之前所提到的不典型增生超過一定年份存在一定比例的患癌風險。如果我們已知患者的不典型增生小灶數目，那么可以將風險進行更細致的評估。篩查目前對于高危女性的乳腺癌篩查，包括來自NCCN指南，美國癌癥協(xié)會（ACS）指南以及美國放射學會的指南，都關注在有遺傳風險的女性上。對于根據磁共振技術為基礎的前瞻性臨床試驗數據進行評估的女性，一生中患乳腺癌風險為20-25%的這部分人群，ACS常規(guī)推薦進行MRI作為篩查手段。ACS指南指出，大多數風險評估模型都是基于家族史所進行的。ACS表示目前對于有不典型增生的患者人群是否推薦進行MRI篩查沒有充分的證據。然而，他們引用的文獻表明這部分小葉不典型增生的患者一生中患乳腺癌的風險只有10-20%。ACS并不對不典型導管增生的患者提供累計風險評估。據我們所知，唯一有關于不典型增生是否需要進行MRI篩查的文獻是由ACS貢獻的，這是一篇回顧性的研究，納入了47名有不典型增生并且進行了MRI檢查的患者（根據醫(yī)生的推薦進行）以及另外79名有不典型增生的但沒有進行檢查的患者作為對照。在進行篩查的女性中，1例MRI陰性的患者發(fā)展為乳腺癌，而在沒有進行篩查的女性中卻有2例乳腺癌病例。作者總結道，從這項研究中沒有發(fā)現(xiàn)進行MRI篩查可以得到額外的生存獲益，但是這項研究的病例確實太少了。美國放射學會發(fā)現(xiàn)有不典型增生的女性患乳腺癌的風險為15-20%，于是總結道,采用核磁進行篩查“仍然存有爭議”。NCCN對于年齡大于35歲，5年患癌風險大于1.7%的女性推薦的篩查指南是，每年進行一次乳腺X線片，每6個月至半年進行一次乳腺查體，以及堅持乳腺自檢。對于一生患乳腺癌風險大于20%的女性，NCCN指南推薦每年進行MRI篩查。特別是對于有不典型增生的女性，他們表明目前沒有明確的證據支持或者反對MRI篩查。目前為止，沒有任何的前瞻性數據可以說明對不典型增生女性進行MRI篩查的價值。這些女性應當在未來的新型影像學技術出現(xiàn)時進行前瞻性的臨床研究。對于將MRI納入常規(guī)的篩查項目，而不僅僅是采用乳腺X線片可能是未來指南更新的方向。降低風險的藥物治療幾項隨機臨床試驗評估了選擇性雌激素受體調節(jié)劑（SERMs）以及芳香化酶抑制劑（AIs）在預防乳腺癌方面的應用。一系列研究，如表2所示，是以乳腺癌的預防為主要研究終點所設計的臨床試驗，而另外一些試驗的初衷是骨密度以及骨質疏松等等，而將乳腺癌的發(fā)生作為次要研究終點所設計的。表2.預防性治療臨床試驗所有這些研究都表明了乳腺癌在經過5-7年治療后發(fā)生率會下降。一項近期的薈萃分析表明所有參與SERM試驗的受試者乳腺癌發(fā)病率降低了38%，其中導管癌的發(fā)病率降低了31%。四項安慰劑對照研究著重分析了不典型增生這個亞組。總共2009名不典型增生女性隨機分配至兩組，接受活性藥物治療組及安慰劑組。不典型增生亞組風險降低的比例為41-79%不等，這提示這部分病人比總體病人更能夠從此類治療中獲益。另外，這類藥物治療的副作用也是值得重視的。為了定量地評估這種藥物的不良反應，我們在對比藥物治療組及安慰劑組，獲得了每千人的藥物不良反應發(fā)生率。主要的不良反應是靜脈血栓栓塞，但是發(fā)生率并不高，相比于對照組只是增加了千分之5.5的比例。盡管風險獲益比還是偏向于預防治療可以獲益，仍然只有0.03%的人采用他莫昔芬等藥物進行乳腺癌的預防治療。根據目前預防藥物的治療現(xiàn)狀，美國臨床腫瘤學會指南僅推薦對于5年乳腺癌絕對風險大于1.7%的患者進行探討是否使用此類藥物。美國預防小組指出，患乳腺癌的風險越高（3%或更高）更有可能通過預防性藥物獲益。采用手術降低乳腺癌風險NCCN指南推薦，雙乳預防性切除術僅僅推薦于那些乳腺癌易感人群，如在30歲前接受過胸部放療或者有乳腺小葉癌家族史的女性。腫瘤外科學會認為不典型增生只是可以接受治療，但并不是雙乳切除術的常規(guī)適應征。在一項小型的回顧性研究當中，有24%的不典型增生患者接受了雙乳切除術。當然，目前這一部分的文章并不多，而且還有著眾多的藥物預防手段，因此不典型增生女性并不建議接受雙乳預防性切除術?？偨Y和推薦目前，為了進行最佳治療，醫(yī)生們需要知道不典型增生可以使患者面臨在25年的隨訪中30%的患癌風險。采用風險預測模型并不能準確的評估有不典型增生女性的患癌風險。應當采用風險絕對值來評估這部分女性的乳腺癌風險。對于高危女性的指南應當對于不典型增生的女性這個亞組進行修訂和更新。這部分女性在接受乳腺X線之外，也應當接受篩查性的核磁作為一種檢測手段。隨機對照研究顯示不典型增生的女性可以通過預防性的乳腺癌藥物獲益，雖然目前接受這種治療的仍在少數。有關預防性藥物的使用應當進一步進行健康宣教，包括乳腺癌的絕對風險值，藥物降低風險的能力以及藥物可能的副作用等等。對于不典型增生的診治仍然需要進行進一步的研究。首先，準確的診斷是至關重要的，以及需要質量控制研究來確保標準化病理診斷的推廣。當未來出現(xiàn)新型的診療手段時，建議將不典型增生的女性納入實驗當中。另外分子生物學也是一塊重要的陣地，使我們可以更好地進行不典型增生患者的危險分層，研制新型的診療手段等等。需要知道的是，我們應當告知患者的不僅僅是需要注意乳腺癌的風險，也需要注意來自其他疾病的風險，因為只有一小部分不典型增生的患者會發(fā)展為乳腺癌，而在這個年紀出現(xiàn)其他疾病的風險會更高。2019年06月04日2726
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楊碎勝主任醫(yī)師 甘肅省腫瘤醫(yī)院 乳腺科 相信不少女性都有過月經來潮前乳房脹疼的困擾，那么究竟是什么引起了這一現(xiàn)象呢？月經來潮前，乳腺在雌激素的作用下呈現(xiàn)一個增生狀態(tài)，乳管系統(tǒng)膨脹，乳管上皮細胞增生，變大，管腔擴大，這種變化一直持續(xù)到月經來潮前，所以乳房脹痛也通常是在增生末期出現(xiàn)，也就是即將來月經前幾天脹疼的同時，乳腺體積也會有輕度增大，有時還可以觸及到腫塊。以上現(xiàn)象的出現(xiàn)提示你即將來月經了。這種疼痛一般會在來月經以后消失，月經開始的第一天至月經結束后7-8天，你的乳腺此時呈現(xiàn)一個退行性變化。腺泡上皮可以消失，末端乳管及小乳管萎縮，乳房的體積會變小，變軟。數日后乳腺又會進入增生期變化。乳腺的增生到復原的周期性變化因人而異，有的在月經中期，乳腺仍處于靜止狀態(tài)，有的增生后不能完全復原，較嚴重者形成乳腺增生癥，乳腺增生癥一定程度上與女性內分泌紊亂有關。雌激素刺激乳腺組織，使其增生，孕激素可以節(jié)制這一過程；如果在黃體期，體內分泌的孕激素太少，就會導致雌激素長期刺激乳腺組織，使得乳腺增生萎縮這一過程失去平衡，乳腺長時間呈增生期的表現(xiàn)，這也是為什么一些女性經期后乳房仍然疼痛的原因。本病是有自限性的，可以在結婚、生育、哺乳癥狀明顯改善或消失，這種周期性增生，不是癌前期，它是正常的生理狀態(tài)，不要緊張，飲食清淡，舒緩情緒。癥狀比較重的患者可以選擇中醫(yī)治療或者是激素治療來改善癥狀。2019年05月29日2855
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