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陳洋主治醫(yī)師 信陽市中心醫(yī)院 腫瘤外科 乳腺疾病是威脅婦女身體健康的常見病和多發(fā)病。隨著科學(xué)技術(shù)日新月異的發(fā)展，各種高精尖技術(shù)不斷問世，大大地提高了乳腺疾病診斷的診斷率，但絕大部分的乳腺疾病仍是婦女們自己發(fā)現(xiàn)的。因此掌握規(guī)范的乳腺檢查方法對發(fā)現(xiàn)早期乳腺病變特別是乳腺癌是非常必要的。乳房自檢方法很簡單，一般可在起床、睡覺、更衣、洗澡時進(jìn)行。美國癌癥協(xié)會推薦的三種乳房自檢方法是：對鏡自照法：首先面對鏡子，兩手叉腰，觀察乳房的外形。然后再將雙臂高舉過頭，仔細(xì)觀察兩側(cè)乳房的形狀、輪廓有無變化;乳房皮膚有無紅腫、皮疹、淺靜脈怒張、皮膚皺褶、橘皮樣改變等異常;觀察乳頭是否在同一水平線上，是否有抬高、回縮、凹陷，有無異常分泌物自乳頭溢出，乳暈顏色是否有改變。最后，放下兩臂，雙手叉腰，兩肘努力向后，使胸部肌肉繃緊，觀察兩側(cè)乳房是否等高、對稱，乳頭、乳暈和皮膚有無異常。平臥觸摸法：首先取仰臥位，右臂高舉過頭，并在右肩下墊一小枕頭，使右側(cè)乳房變平。然后將左手四指并攏，用指端掌面檢查乳房各部位是否有腫塊或其他變化。檢查方法有三種：一是順時針環(huán)形檢查法，即用四個手指從乳頭部位開始環(huán)形地從內(nèi)向外檢查。二是垂直帶狀檢查法，即用四手指指端自上而下檢查整個乳房。三是楔形檢查法，即用四手指指端從乳頭向外呈放射狀檢查。然后用同樣方法檢查左側(cè)乳房，并比較兩側(cè)乳房有何不同。最后用拇指和食指輕輕擠捏乳頭，如有透明或血性分泌物應(yīng)及時報告醫(yī)生。淋浴檢查法：淋浴時，因皮膚濕潤更容易發(fā)現(xiàn)乳房問題。方法是用一手指指端掌面慢慢滑動，仔細(xì)檢查乳房的各個部位及腋窩是否有腫塊。根據(jù)這些檢查，國內(nèi)相關(guān)專家總結(jié)口訣：乳房疾病很煩惱，自我檢查很重要；洗澡時，睡覺前，月經(jīng)完后八九天；先舉手，后叉腰，對著鏡子仔細(xì)瞧；顏色高度和大小，左右是否對稱；左手放在頭后方，右手檢查左乳房；四指并攏仔細(xì)摸，乳房乳頭和腋窩；右摸左來左摸右，各個區(qū)域莫遺漏。掌握了規(guī)范的乳房檢查方法。那什么時候進(jìn)行乳房自我檢查最好呢？（1）育齡婦女：通常是月經(jīng)來潮后第9～11天。因此時雌激素對乳腺的影響最小，乳腺處于相對靜止?fàn)顟B(tài)，容易發(fā)現(xiàn)病變。（2）停經(jīng)或更年期婦女：每月固定一天檢查。同時注意胸罩穿戴要得當(dāng)，過緊、過厚、透氣不良，會影響乳房淋巴液的正常循環(huán)，不能及時清除有害物質(zhì)，久而久之，易使乳腺細(xì)胞發(fā)生病變。通過自檢發(fā)現(xiàn)有乳腺增生時也不必緊張，因為乳腺增生并不等于癌前期，但也不可麻痹大意，仍應(yīng)堅持經(jīng)常自檢。如果有囊性增生、腫塊或者結(jié)節(jié)，有可能會發(fā)展成乳腺癌，因此，盡管發(fā)生率不高，也應(yīng)盡早診治。2019年06月22日
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馮振強(qiáng)主治醫(yī)師 太原市人民醫(yī)院 普外科 我們在門診常常會遇到女性患者拿著乳腺彩超，憂心忡忡的來就診，“大夫我乳腺增生了，怎么辦？吃什么藥呀？需要手術(shù)嗎？會不會是乳腺癌？我這飲食上怎么注意呀？”，經(jīng)過一番解釋，對方懵懵懂懂的，“不吃藥、不手術(shù)、跟飲食沒關(guān)系，就這放棄治療，不管了嗎？”然后內(nèi)心肯定在一萬個疑惑的說“這什么大夫，有病不給治，還是得掛個專家號看看”。我只能擦著無奈的汗水，再次強(qiáng)調(diào)“保持好心情、定期復(fù)查就是治療方案，談不上放棄，更不是不管”。在此，為了讓廣大女性對乳腺增生有更好的認(rèn)識，所以對本病的一些知識做個簡單介紹。 乳腺增生是乳腺良性病變，是女性常見的乳腺疾病，本病的命名學(xué)較混亂，又名小葉增生、乳腺結(jié)構(gòu)不良癥、纖維囊性病等，在《黃家駟外科學(xué)》中命名為乳腺囊性增生病。本病常見于30~50歲的婦女，青少年和絕經(jīng)后婦女也有發(fā)生。本病與內(nèi)分泌功能紊亂密切相關(guān)，往往易激動、脾氣躁、常熬夜等人更容易導(dǎo)致乳腺增生，未發(fā)現(xiàn)與飲食的相關(guān)因素，所以乳腺增生不是去要注意什么飲食，而是要有良好的生活習(xí)慣、保持良好情緒。 乳腺增生的臨床表現(xiàn)常有一側(cè)或兩側(cè)的乳房脹痛或針刺樣疼痛，可累及肩部、上肢或胸背部，一般在月經(jīng)來潮前明顯，月經(jīng)來潮后疼痛減輕或消失。檢查時在乳房內(nèi)有散在的圓形結(jié)節(jié)，大小不等，質(zhì)韌，有時有觸痛，部分表現(xiàn)為邊界不清的增厚區(qū)，少數(shù)病人可有乳頭溢液。不同年齡階段的臨床表現(xiàn)略有差異。 乳腺增生的危害并不在疾病本身，而是心理壓力，擔(dān)心會不會是乳腺癌或發(fā)展為乳腺癌。乳腺增生與乳腺癌的關(guān)系尚不明確，流行病學(xué)研究提示乳腺增生的病人以后發(fā)生乳腺癌的機(jī)會為正人群的2-4倍。單純的囊性增生病很少有惡變，如果伴有上皮不典型增生，則惡變的可能性較大，屬于癌前期病變。 首選檢查為乳腺彩超，無射線、無創(chuàng)、操作方便、檢出率高。乳腺超聲的評估標(biāo)準(zhǔn)使用的是BI-RADS分級法，分為6級。往往患者會看著乳腺超聲報告，問大夫這幾級是什么意思呀？問題大不大？這問題大不大就要看級別高不高了，同級別中還有概率和運氣的問題。0級是需要其他影像學(xué)檢查進(jìn)一步評估；1級是陰性，臨床無陽性體征，超聲未見異常；2級是良性病灶，基本上可以除外惡性病變，建議每年一次的隨訪觀察；3級可能良性病灶，惡性率小于2%，建議3-6個月復(fù)查；4級可疑惡性病灶，又分為4A、4B、4C，4A傾向于良性，惡性率在3%-30%，4B傾向于惡性，惡性率30%-60%，4C提示惡性率較高，為60%-94%；5級是高度可疑惡性，惡性率大于95%。6級，病理活檢已證實為惡性但還未進(jìn)行治療。所以1到3級建議復(fù)查，4到6級建議進(jìn)一步檢查治療。 所以，有了乳腺增生不要慌，定期復(fù)查是關(guān)鍵，建立良好的生活方式，保持心情舒暢，自我乳房查體，積極參加乳腺癌篩查或乳腺體檢，是保護(hù)乳房的關(guān)鍵措施。2019年06月10日2849
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裴靜主任醫(yī)師 安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 乳腺外科 當(dāng)采用乳腺超聲或乳腺觸診發(fā)現(xiàn)患者乳房腫物時，臨床通常會采用乳腺腫物活檢的方法來評估腫物的性質(zhì)，當(dāng)然，大多數(shù)最終都被證實為良性。每年在美國范圍內(nèi)超過100萬的乳腺活檢最終為良性腫物。根據(jù)腫物的組織類型，可以將活檢病理為良性的女性根據(jù)其可能發(fā)展為乳腺癌的風(fēng)險進(jìn)行不同的分層。其中，不典型增生是一種高危的良性疾病，大概10%的良性結(jié)節(jié)都伴有此種病理特征。Karthik Ghosh教授發(fā)表在NEJM上的一篇文章，題為“Atypical Hyperplasia of theBreast — Risk Assessment and Management Options”，系統(tǒng)地對此領(lǐng)域進(jìn)行了介紹。我們之所以檢測這種病變，是因為它們在預(yù)測乳腺癌發(fā)生中有著重要的意義。目前發(fā)現(xiàn)存在兩種類型的不典型增生，這是根據(jù)顯微鏡下所見來區(qū)分的，分別為不典型導(dǎo)管增生和不典型小葉增生。這兩種不典型增生發(fā)生的頻率是相似的，并且有著相同的發(fā)展成為乳腺癌的風(fēng)險（表1）。于是，通過這篇文章，我們將兩種統(tǒng)稱為“不典型增生”。表1.不典型增生女性乳腺癌風(fēng)險在不典型增生當(dāng)中，存在的是異常的增生，單一的上皮細(xì)胞團(tuán)，其中包括一些克隆亞群。在乳腺癌的模型當(dāng)中，不典型增生占據(jù)著從良性到惡性疾病當(dāng)中的轉(zhuǎn)變區(qū)域，由于它包含著一部分腫瘤細(xì)胞必備的特點，于是被認(rèn)為是一種癌前病變。在有著長期隨訪的研究當(dāng)中，不典型增生表現(xiàn)出發(fā)展為乳腺癌的潛力。盡管這些風(fēng)險相關(guān)的統(tǒng)計幾十年來都是被公認(rèn)的，但只有最近才有研究表明不典型增生發(fā)展為癌癥風(fēng)險的確切比例，即從不典型增生開始隨訪，經(jīng)過25年之后，它發(fā)展為癌的風(fēng)險為30%。當(dāng)然這種風(fēng)險的具體數(shù)值卻并沒有被廣泛地認(rèn)可，于是，有著不典型增生的患者并未被納入一些高風(fēng)險的指南當(dāng)中。例如，采用磁共振技術(shù)進(jìn)行的乳腺癌篩查對于這類女性并不常規(guī)推薦。除此之外，雖然隨機(jī)對照試驗發(fā)現(xiàn)有著不典型增生的女性可以通過預(yù)防性化療獲益，但這部分女性中只有很少一部分采用過這種治療方式。由于不典型增生發(fā)生率高，也有著高風(fēng)險的特點，且目前有很多乳腺癌的預(yù)防手段，因此不典型增生越來越得到臨床醫(yī)生的關(guān)注。在這個報道當(dāng)中，我們描述了不典型增生的組織學(xué)及分子生物學(xué)特點、目前的治療狀況、最新的有關(guān)發(fā)展為乳腺癌的風(fēng)險數(shù)據(jù)，以及目前篩查以及預(yù)防的指南和推薦等等。組織類型和分子學(xué)特征診斷不典型導(dǎo)管增生和不典型小葉增生的標(biāo)準(zhǔn)是由David Page教授等發(fā)表的，并且被美國病理醫(yī)師學(xué)會于1985年采納。不典型導(dǎo)管增生的特點是由單一導(dǎo)管上皮細(xì)胞所構(gòu)成的，具備許多復(fù)雜模式的結(jié)構(gòu)，包括篩狀二級管腔或者微乳頭結(jié)構(gòu)等等（圖1A）。在不典型小葉增生當(dāng)中，小葉單元的腺泡是膨脹的，并且充滿單一的小圓形或者多邊形細(xì)胞，同時缺乏細(xì)胞連接以及腺泡腔（圖1B）。小葉原位癌，盡管與小葉增生非常相似，卻有著更高的擴(kuò)展生長的潛力，因此更可能發(fā)展為乳腺癌。同樣，不典型導(dǎo)管增生和低級別導(dǎo)管原位癌也有著相同的組織學(xué)特點，但是導(dǎo)管原位癌更具侵襲性，從而更可能發(fā)展為乳腺癌。因為原位癌和不典型增生之間的差別主要是病變的侵襲能力，一些研究也表現(xiàn)出在鑒別不典型增生以及乳腺原位癌時的不一致性。然而，其他研究表明，當(dāng)病理醫(yī)師采用標(biāo)準(zhǔn)化的診斷流程，一致性還是可以保證的。圖1.乳腺鏡下結(jié)構(gòu)及不典型增生組織學(xué)特征分子生物學(xué)的研究可以幫助病理醫(yī)師更好地鑒別不典型增生。在一項早期的有關(guān)乳腺癌發(fā)展的共識性基因表達(dá)研究當(dāng)中，Ma教授等發(fā)現(xiàn)了在侵襲性乳腺癌、乳腺原位癌、不典型增生當(dāng)中存在相似的轉(zhuǎn)化因子和上皮改變，這從另外一個角度印證了不典型增生是乳腺癌的前驅(qū)表現(xiàn)這一事實。一項可將乳腺小葉不典型增生從小葉原位癌以及侵襲性小葉癌鑒別出來的特征是，不典型增生缺乏細(xì)胞與細(xì)胞之間的連接蛋白E鈣粘素。E鈣粘素的突變表達(dá)可以通過免疫組化的方法檢測，并且可以用來診斷和鑒別小葉和導(dǎo)管亞型。在一項大型的雌激素受體表達(dá)的研究當(dāng)中，發(fā)現(xiàn)97%的不典型導(dǎo)管增生病變和88%的不典型小葉增生病變存在至少10%的雌激素染色。值得注意的是，陽性細(xì)胞比例以及染色的強(qiáng)度在導(dǎo)管病變中都是更高的（p<0.001）。風(fēng)險不典型增生總體的風(fēng)險對不典型增生進(jìn)展為乳腺癌風(fēng)險的研究中，具有里程碑意義的縱向隊列研究是由David Page 和William Dupont在1985年描述的。在那項納入3303名進(jìn)行乳腺活檢證實為良性腫物的女性的研究中，作者定義了一些存在乳腺癌風(fēng)險的類別。隊列納入了232名有不典型增生的女性，發(fā)展為浸潤性乳腺癌的風(fēng)險為4.4%。在這篇文章發(fā)表之后，其他的研究者也采用了隊列研究或者病例對照研究的方式證實了，不典型導(dǎo)管增生和不典型小葉增生導(dǎo)致乳腺癌的風(fēng)險大約是4%（表1）。最新的數(shù)據(jù)來自于梅奧診所，在進(jìn)行乳腺活檢證實不典型增生的患者中，在25年的隨訪之后發(fā)展為乳腺癌的比例為30%（原位癌或者浸潤性癌）。納什維爾乳腺癌中心的數(shù)據(jù)是相似的，為27.5%（未發(fā)表的數(shù)據(jù)）。不同情況下的風(fēng)險按臨床和流行病學(xué)因素劃分不典型增生診斷時患者的年齡越小，發(fā)展為乳腺癌的風(fēng)險就越高。而乳腺癌家族史對于不典型增生轉(zhuǎn)變的風(fēng)險目前是存在爭議的。最早是由Dupont和Page等人進(jìn)行的研究發(fā)現(xiàn)，一組共計39名有乳腺癌家族史并且發(fā)現(xiàn)不典型增生的女性，進(jìn)展為乳腺癌的風(fēng)險為8.9，而沒有家族史的193名女性進(jìn)展為乳腺癌的風(fēng)險為3.5。然而，隨后的護(hù)理健康研究發(fā)表的數(shù)據(jù)顯示，家族史對于有不典型增生腫物的女性來說沒有顯著的作用。但由于許多不典型增生的患者都有乳腺癌家族史，很可能不典型增生是一種存在內(nèi)在風(fēng)險的組織類型。組織學(xué)因素兩種組織學(xué)特征與不典型增生的風(fēng)險相關(guān)，一種是不典型增生獨立病灶的多少（獨立灶越多風(fēng)險越高），另外一種是正常背景小葉單元退變的程度，退變程度越大，風(fēng)險越低。這種模式在其他類型的乳腺良性疾病中也是一樣的。乳腺癌的特點近期有關(guān)于不典型增生發(fā)展而來的乳腺癌的分型和分期方法都是由梅奧診所貢獻(xiàn)的。在698名有著不典型增生的患者中，出現(xiàn)了143名乳腺癌患者（81%為浸潤性癌，19%為原位癌）。在有著不典型導(dǎo)管增生而隨后出現(xiàn)乳腺癌的患者中，78%都是導(dǎo)管癌，而22%為小葉癌或者其他類型的腫瘤。而在有著不典型小葉增生隨后發(fā)展為乳腺癌的患者中，77%為導(dǎo)管癌，23%為小葉癌或者其他類型。在95例浸潤性癌并且已知淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)的女性中，75%為無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的腫瘤，25%出現(xiàn)了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移?？偣?8%的乳腺癌都是雌激素受體陽性的。乳腺癌的發(fā)病風(fēng)險隨著不典型增生的時間的延長而呈現(xiàn)線性增加的趨勢。臨床措施在細(xì)針穿刺診斷為不典型增生后進(jìn)行切除活檢隨著經(jīng)皮細(xì)針穿刺方法的普遍應(yīng)用，當(dāng)發(fā)現(xiàn)不典型增生病變后，很可能由于采樣的誤差導(dǎo)致真正的腫瘤被漏診。因此NCCN推薦對于發(fā)現(xiàn)不典型增生的患者可進(jìn)行切除活檢。在發(fā)現(xiàn)不典型增生的患者中，進(jìn)行切除活檢可以發(fā)現(xiàn)乳腺癌（升級）的比例為15-30%甚至更高。于是，切除活檢在發(fā)現(xiàn)不典型增生后就成為了標(biāo)準(zhǔn)治療。然而，目前正在進(jìn)行的研究主要是為了鑒別哪些患者可以避免不必要的切除手術(shù)。在不典型小葉增生的病例中，文獻(xiàn)報道這種“升級”的比例為0-67%。然而，3項近期的研究表明，對于不典型小葉增生的患者，假設(shè)是偶然發(fā)現(xiàn)，并且影像學(xué)和病理學(xué)都沒有惡性征象，那么可以不進(jìn)行切除（升級的風(fēng)險只有0-6%）。假設(shè)沒有進(jìn)行切除，那么推薦患者進(jìn)行嚴(yán)密的臨床及影像學(xué)的隨訪。風(fēng)險預(yù)防對于有著不典型增生的女性，目前的方法是采用乳腺癌風(fēng)險評估工具（BCRAT）或者國際乳腺癌干預(yù)研究（IBIS）模型進(jìn)行評估。兩種模型都號稱包括根據(jù)不典型增生風(fēng)險進(jìn)行調(diào)整的參數(shù)。然而，最終發(fā)現(xiàn)這些模型并不適用于不典型增生的女性。事實上，在一項研究當(dāng)中，研究者對331名女性進(jìn)行BCRAT評分，并且采用長期的隨訪來評估她們進(jìn)展為乳腺癌的風(fēng)險。結(jié)果發(fā)現(xiàn)判斷患者是否確實出現(xiàn)浸潤性乳腺癌的準(zhǔn)確性只有0.5，就和“拋硬幣”沒有任何區(qū)別。IBIS模型在同一批患者中的預(yù)測價值也不高，準(zhǔn)確性只有0.54。BCRAT顯著性地低估了不典型增生的女性患乳腺癌的風(fēng)險，而IBIS模型高估了這個風(fēng)險。由于兩種模型的表現(xiàn)都不佳，我們認(rèn)為更應(yīng)當(dāng)使用累計的風(fēng)險數(shù)據(jù)，就是之前所提到的不典型增生超過一定年份存在一定比例的患癌風(fēng)險。如果我們已知患者的不典型增生小灶數(shù)目，那么可以將風(fēng)險進(jìn)行更細(xì)致的評估。篩查目前對于高危女性的乳腺癌篩查，包括來自NCCN指南，美國癌癥協(xié)會（ACS）指南以及美國放射學(xué)會的指南，都關(guān)注在有遺傳風(fēng)險的女性上。對于根據(jù)磁共振技術(shù)為基礎(chǔ)的前瞻性臨床試驗數(shù)據(jù)進(jìn)行評估的女性，一生中患乳腺癌風(fēng)險為20-25%的這部分人群，ACS常規(guī)推薦進(jìn)行MRI作為篩查手段。ACS指南指出，大多數(shù)風(fēng)險評估模型都是基于家族史所進(jìn)行的。ACS表示目前對于有不典型增生的患者人群是否推薦進(jìn)行MRI篩查沒有充分的證據(jù)。然而，他們引用的文獻(xiàn)表明這部分小葉不典型增生的患者一生中患乳腺癌的風(fēng)險只有10-20%。ACS并不對不典型導(dǎo)管增生的患者提供累計風(fēng)險評估。據(jù)我們所知，唯一有關(guān)于不典型增生是否需要進(jìn)行MRI篩查的文獻(xiàn)是由ACS貢獻(xiàn)的，這是一篇回顧性的研究，納入了47名有不典型增生并且進(jìn)行了MRI檢查的患者（根據(jù)醫(yī)生的推薦進(jìn)行）以及另外79名有不典型增生的但沒有進(jìn)行檢查的患者作為對照。在進(jìn)行篩查的女性中，1例MRI陰性的患者發(fā)展為乳腺癌，而在沒有進(jìn)行篩查的女性中卻有2例乳腺癌病例。作者總結(jié)道，從這項研究中沒有發(fā)現(xiàn)進(jìn)行MRI篩查可以得到額外的生存獲益，但是這項研究的病例確實太少了。美國放射學(xué)會發(fā)現(xiàn)有不典型增生的女性患乳腺癌的風(fēng)險為15-20%，于是總結(jié)道,采用核磁進(jìn)行篩查“仍然存有爭議”。NCCN對于年齡大于35歲，5年患癌風(fēng)險大于1.7%的女性推薦的篩查指南是，每年進(jìn)行一次乳腺X線片，每6個月至半年進(jìn)行一次乳腺查體，以及堅持乳腺自檢。對于一生患乳腺癌風(fēng)險大于20%的女性，NCCN指南推薦每年進(jìn)行MRI篩查。特別是對于有不典型增生的女性，他們表明目前沒有明確的證據(jù)支持或者反對MRI篩查。目前為止，沒有任何的前瞻性數(shù)據(jù)可以說明對不典型增生女性進(jìn)行MRI篩查的價值。這些女性應(yīng)當(dāng)在未來的新型影像學(xué)技術(shù)出現(xiàn)時進(jìn)行前瞻性的臨床研究。對于將MRI納入常規(guī)的篩查項目，而不僅僅是采用乳腺X線片可能是未來指南更新的方向。降低風(fēng)險的藥物治療幾項隨機(jī)臨床試驗評估了選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑（SERMs）以及芳香化酶抑制劑（AIs）在預(yù)防乳腺癌方面的應(yīng)用。一系列研究，如表2所示，是以乳腺癌的預(yù)防為主要研究終點所設(shè)計的臨床試驗，而另外一些試驗的初衷是骨密度以及骨質(zhì)疏松等等，而將乳腺癌的發(fā)生作為次要研究終點所設(shè)計的。表2.預(yù)防性治療臨床試驗所有這些研究都表明了乳腺癌在經(jīng)過5-7年治療后發(fā)生率會下降。一項近期的薈萃分析表明所有參與SERM試驗的受試者乳腺癌發(fā)病率降低了38%，其中導(dǎo)管癌的發(fā)病率降低了31%。四項安慰劑對照研究著重分析了不典型增生這個亞組?？偣?009名不典型增生女性隨機(jī)分配至兩組，接受活性藥物治療組及安慰劑組。不典型增生亞組風(fēng)險降低的比例為41-79%不等，這提示這部分病人比總體病人更能夠從此類治療中獲益。另外，這類藥物治療的副作用也是值得重視的。為了定量地評估這種藥物的不良反應(yīng)，我們在對比藥物治療組及安慰劑組，獲得了每千人的藥物不良反應(yīng)發(fā)生率。主要的不良反應(yīng)是靜脈血栓栓塞，但是發(fā)生率并不高，相比于對照組只是增加了千分之5.5的比例。盡管風(fēng)險獲益比還是偏向于預(yù)防治療可以獲益，仍然只有0.03%的人采用他莫昔芬等藥物進(jìn)行乳腺癌的預(yù)防治療。根據(jù)目前預(yù)防藥物的治療現(xiàn)狀，美國臨床腫瘤學(xué)會指南僅推薦對于5年乳腺癌絕對風(fēng)險大于1.7%的患者進(jìn)行探討是否使用此類藥物。美國預(yù)防小組指出，患乳腺癌的風(fēng)險越高（3%或更高）更有可能通過預(yù)防性藥物獲益。采用手術(shù)降低乳腺癌風(fēng)險NCCN指南推薦，雙乳預(yù)防性切除術(shù)僅僅推薦于那些乳腺癌易感人群，如在30歲前接受過胸部放療或者有乳腺小葉癌家族史的女性。腫瘤外科學(xué)會認(rèn)為不典型增生只是可以接受治療，但并不是雙乳切除術(shù)的常規(guī)適應(yīng)征。在一項小型的回顧性研究當(dāng)中，有24%的不典型增生患者接受了雙乳切除術(shù)。當(dāng)然，目前這一部分的文章并不多，而且還有著眾多的藥物預(yù)防手段，因此不典型增生女性并不建議接受雙乳預(yù)防性切除術(shù)?？偨Y(jié)和推薦目前，為了進(jìn)行最佳治療，醫(yī)生們需要知道不典型增生可以使患者面臨在25年的隨訪中30%的患癌風(fēng)險。采用風(fēng)險預(yù)測模型并不能準(zhǔn)確的評估有不典型增生女性的患癌風(fēng)險。應(yīng)當(dāng)采用風(fēng)險絕對值來評估這部分女性的乳腺癌風(fēng)險。對于高危女性的指南應(yīng)當(dāng)對于不典型增生的女性這個亞組進(jìn)行修訂和更新。這部分女性在接受乳腺X線之外，也應(yīng)當(dāng)接受篩查性的核磁作為一種檢測手段。隨機(jī)對照研究顯示不典型增生的女性可以通過預(yù)防性的乳腺癌藥物獲益，雖然目前接受這種治療的仍在少數(shù)。有關(guān)預(yù)防性藥物的使用應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步進(jìn)行健康宣教，包括乳腺癌的絕對風(fēng)險值，藥物降低風(fēng)險的能力以及藥物可能的副作用等等。對于不典型增生的診治仍然需要進(jìn)行進(jìn)一步的研究。首先，準(zhǔn)確的診斷是至關(guān)重要的，以及需要質(zhì)量控制研究來確保標(biāo)準(zhǔn)化病理診斷的推廣。當(dāng)未來出現(xiàn)新型的診療手段時，建議將不典型增生的女性納入實驗當(dāng)中。另外分子生物學(xué)也是一塊重要的陣地，使我們可以更好地進(jìn)行不典型增生患者的危險分層，研制新型的診療手段等等。需要知道的是，我們應(yīng)當(dāng)告知患者的不僅僅是需要注意乳腺癌的風(fēng)險，也需要注意來自其他疾病的風(fēng)險，因為只有一小部分不典型增生的患者會發(fā)展為乳腺癌，而在這個年紀(jì)出現(xiàn)其他疾病的風(fēng)險會更高。2019年06月04日2726
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王文勝主任醫(yī)師 河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院 乳腺、甲狀腺、腫瘤外科 說起乳腺小結(jié)節(jié)，別提有多煩人了。乳腺結(jié)節(jié)，其實就是乳腺上存在一塊結(jié)構(gòu)（特別是密度）與正常組織不同的腫塊。同樣作為“結(jié)節(jié)”家族的一員，大部分乳腺結(jié)節(jié)還是良性的，但也有惡性存在的可能。同樣的，結(jié)節(jié)好與壞之分在于其成因。許多乳腺病變都可以出現(xiàn)“結(jié)節(jié)”，包括：乳腺增生病、纖維腺瘤、漿細(xì)胞性乳腺炎、乳腺癌等。接下來就讓我們一起認(rèn)識你未必了解的乳腺結(jié)節(jié)吧！無痛結(jié)節(jié)需注意要了解乳腺結(jié)節(jié)，不得不說的就是月經(jīng)周期。在正常情況下，在月經(jīng)準(zhǔn)備到來的一段時間里，女性的雌性激素水平會升高，隨之也會帶來一些不適感，比如說乳房脹痛，可以摸到的乳腺結(jié)節(jié)會較前增多。等月經(jīng)來了以后，雌性激素水平就會下降，原來摸得到的結(jié)節(jié)就會比之前小了些，數(shù)量也會有所減少。所以，建議想到?？漆t(yī)院診斷乳腺問題就診的女性朋友們最好在月經(jīng)結(jié)束1周左右再到醫(yī)院，這樣乳房會處于一種相對松軟的狀態(tài)，對于乳腺的體格檢查的準(zhǔn)確性更有利。那如何分辨乳腺結(jié)節(jié)是良性還是惡性呢？據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計，惡性結(jié)節(jié)的患者往往是自己直接摸到或者體檢發(fā)現(xiàn)乳腺內(nèi)結(jié)節(jié)，才到醫(yī)院就診的。這說明惡性的結(jié)節(jié)往往不伴隨疼痛、不適感，發(fā)現(xiàn)時已經(jīng)有一定大小了。這么說來，不痛的結(jié)節(jié)的確需要特別重視，但不能把有沒有痛感作為判斷其良惡性的標(biāo)準(zhǔn)，一些惡性結(jié)節(jié)阻塞乳腺導(dǎo)管、破潰時也會引起炎癥和疼痛。如果您在體檢或生活中注意到自己有無痛乳腺結(jié)節(jié)，則需要盡快到專科就診，明確其形狀、質(zhì)地、活動度等特點，來進(jìn)一步明確診斷。男性也會得乳腺癌很多男性會有種錯誤的認(rèn)識，認(rèn)為男性沒有“乳”何談“腺”，覺得乳腺癌是“婦科疾病”。其實不然，雖然不能否認(rèn)，女性乳腺癌絕對有數(shù)量優(yōu)勢，但這不代表男性就能忽略得這種病的可能性，這是因為，男性雖然沒有明顯的“乳房”，但從胚胎發(fā)育層面來看，男性也有乳頭，也存在乳管，只是缺乏豐富的乳腺腺泡而已。換句話說，其實男性是長著一對“萎縮的乳房”。一旦男性發(fā)育過程或者因為某些疾病影響導(dǎo)致不該長腺體的地方長了，就很有可能引發(fā)乳腺癌的發(fā)生了。因此，男性出現(xiàn)結(jié)節(jié)后更不能大意。乳腺自查小妙招平時在家里，閑來沒事可以多多觸摸自己的各個身體部位，說不定就能及時發(fā)現(xiàn)許多不良小問題，乳腺結(jié)節(jié)也不例外，需要我們經(jīng)常細(xì)心、有耐心地自我“體檢”。定期摸一摸自己的乳房，如果是摸自己左側(cè)的乳房，請將右手五指合攏，利用手指的腹面，慢慢沿著順時針方向在皮膚上輕輕滑動，按壓深度大概0.5-2cm，一邊滑動一邊感受乳房里有沒有結(jié)節(jié)的存在；同理，如果是摸自己右側(cè)的乳房，就使用左手同樣的方法沿著逆時針方向摸即可。摸完乳房，還要全面細(xì)心地摸摸我們的兩側(cè)腋窩，看看有沒有腫大的淋巴結(jié)，以此來輔助我們從側(cè)面檢查有沒有惡性乳腺疾病可能。發(fā)現(xiàn)乳腺結(jié)節(jié)首選什么檢查如果我們平時懷疑自己有乳腺結(jié)節(jié)或者想客觀地檢查自己有沒有乳腺結(jié)節(jié)，優(yōu)先可以選擇超聲檢查。超聲檢查是沒有痛苦、無放射性損害的檢查，可以短期多次反復(fù)進(jìn)行，適用于任何年齡和女性任何生理時期，包括妊娠期和哺乳期。檢查前，受檢者通常不需要做特殊準(zhǔn)備，操作也較為簡單，針對鉬靶X線攝影照不到的部位，例如乳房邊緣、發(fā)育不良的小乳房或胸壁腫塊等，超聲都可以顯示。超聲對軟組織有良好的分辨力，能夠清晰的顯示乳房及胸壁的各層結(jié)構(gòu)，根據(jù)聲像圖表現(xiàn)，結(jié)合血流特征，可以推斷腫塊的良惡性，并可發(fā)現(xiàn)有無局部及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，遇到不明確的情況時，還可以在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺、活檢，取出組織一辨良惡。另一個重量級的項目是乳腺x線攝影檢查，它的特點是可以檢測出醫(yī)生觸摸不到的乳腺腫塊，特別是對于細(xì)小結(jié)節(jié)、大乳房、脂肪型乳房。x線攝影的照片圖像清晰、對比度適宜，可清楚顯示乳房內(nèi)小于1 cm的結(jié)節(jié)性病灶，并可準(zhǔn)確定性、定位。但是乳腺x線攝影檢查畢竟是含有射線的，對乳房過小、妊娠期和哺乳期的女性、年輕女性而言就不太適用了。碰上乳腺結(jié)節(jié)怎么辦實際上，并不是所有的乳腺結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)后都要立馬接受治療的，首先最重要的還是先判斷它是不是良惡性，如果沒有充分證據(jù)說明它是惡性的時候，其實更多的可以先觀察一段時間再下定論，比如3個月至半年超聲復(fù)查一次，看看乳腺結(jié)節(jié)有沒有較前變化、形態(tài)更模糊、變硬。如果惡性傾向的證據(jù)充分，就要接受?？漆t(yī)院的手術(shù)、放療或者別的專業(yè)治療方案了，千萬不要迷信民間偏方，把乳房用“草藥”涂得亂糟糟或者私自用“藥酒”外敷、按摩，這樣不僅不能治好，還可能會耽誤病情危及生命?？偠灾捎诮Y(jié)節(jié)的發(fā)生與情緒變化有很大的關(guān)系，因此保持心情愉悅十分重要。平日里多多關(guān)注自己身體的變化，時不時觸摸一下自己，有問題早發(fā)現(xiàn)，早關(guān)注，早干預(yù)！2018年12月28日7752
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劉安陽主治醫(yī)師 北京清華長庚醫(yī)院 甲狀腺乳腺疝外科 在門診經(jīng)常碰到“乳腺增生“的患者，有的是因為乳房疼痛被診斷的，有的是B超檢查出來的。據(jù)統(tǒng)計，我國女性有70%-80%有乳腺增生，那么反過來想一下，沒有一種疾病可以達(dá)到這樣高的發(fā)病率，主要原因是“乳腺增生“的概念被某些醫(yī)生濫用，特別是莆田系的醫(yī)生（因“患病”人群廣，有巨大的利益推動），病人隨隨便便就被扣上“乳腺增生”的帽子，引起不必要的緊張。 一、首先來了解一下增生的定義： 定義是：細(xì)胞有絲分裂活躍而致組織或器官內(nèi)細(xì)胞數(shù)目增多的現(xiàn)象。所以說乳腺增生是一個病理學(xué)的概念。 正常乳腺由乳腺導(dǎo)管和乳腺小葉組成，成樹枝樣排列，如圖一。圖二為乳腺小葉哺乳期和非哺乳期解剖示意圖，通常為單層細(xì)胞組成，而乳腺增生就是指乳腺小葉細(xì)胞或者導(dǎo)管上皮細(xì)胞局部不規(guī)則分裂增殖，形成細(xì)胞群，在超聲上可表現(xiàn)為結(jié)節(jié)。2018年07月12日15379
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張董曉主任醫(yī)師 北京中醫(yī)醫(yī)院 乳腺科 長了乳腺結(jié)節(jié)，到醫(yī)院后第一步通常是進(jìn)行觸診，醫(yī)生通過觸診對結(jié)節(jié)的大小、形態(tài)、位置等有了基本判斷，結(jié)合患者年齡、是否有乳腺腫瘤家族史等判斷患者是否存在高危因素，接下來會建議進(jìn)行影像學(xué)檢查。乳腺專業(yè)最常用的影像學(xué)檢查方法有四種：一、乳腺超聲優(yōu)勢：1、無射線，適于普查?？梢葬槍梢刹∽冞M(jìn)行動態(tài)隨訪；2、對腫物囊實性鑒別準(zhǔn)確；3、可觀察血流情況4、對腋下淋巴結(jié)是否融合、形態(tài)等有較清晰觀察。二、鉬靶X線優(yōu)勢：1、能準(zhǔn)確顯示鈣化或毛刺，尤其是微小鈣化顯示率優(yōu)于超聲，對以鈣化為首要表現(xiàn)的乳腺腫瘤，效果優(yōu)于超聲；2、對腫物密度有更直觀的顯示。三、乳腺核磁：最大優(yōu)勢在于敏感性較高，對乳腺微小病變也可以較早發(fā)現(xiàn)。四、乳管鏡優(yōu)勢：對乳頭溢液患者乳管內(nèi)病變觀察較為直觀、清晰。通過對四種影像學(xué)的簡要介紹，不難發(fā)現(xiàn)其各有優(yōu)勢?；颊卟⒎切枰M(jìn)行所有檢查，醫(yī)生會根據(jù)病情推薦一種或組合的的檢查方法。比如患者有乳頭溢液，尤其是單孔溢液，乳管內(nèi)腫瘤的幾率會比較高，如果單孔溢液又是血性或漿液性的，那么乳管鏡的檢查就是必須的了，因為乳管鏡是一種內(nèi)鏡，可以直接進(jìn)入乳孔內(nèi)部到達(dá)乳管內(nèi)病變區(qū)域觀察病變的形態(tài)等。而如果超聲或鉬靶發(fā)現(xiàn)的腫物可疑為乳腺癌，患者在手術(shù)前有保乳的意愿時，乳腺核磁就是必不可少的了，因為核磁是影像學(xué)檢查里敏感性最高的，對微小病變也可以發(fā)現(xiàn)，用它來排查多灶性病變，才有可能進(jìn)行保乳手術(shù)。如果影像學(xué)檢查后對病變性質(zhì)存疑需要明確診斷的時候，就需要進(jìn)行病理學(xué)檢查了。這是結(jié)節(jié)檢查的最后一關(guān)，也是確診的金標(biāo)準(zhǔn)。2017年11月21日21007
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張董曉主任醫(yī)師 北京中醫(yī)醫(yī)院 乳腺科 “大夫，超聲上顯示我有一個7*6毫米的結(jié)節(jié)，你看是良性的還是惡性的？”“實性結(jié)節(jié)好還是囊性結(jié)節(jié)好？”“報告上說有血流，是不是不太好？”“結(jié)構(gòu)紊亂，是不是乳腺癌？”這樣的問題在門診上總是被周而復(fù)始的問及，咨詢的目的無法是想通過超聲了解結(jié)節(jié)的具體性質(zhì)。乳腺彩超是否能給出一個初步的判斷，答案是可以的。彩超不僅可以顯示結(jié)節(jié)的大小，還可以顯示結(jié)節(jié)的形態(tài)，是膨脹性生長還是浸潤性生長、腫物縱橫比、后方回聲、血流情況、阻力指數(shù)，目前彩超還有彈性成像功能，對腫物軟硬度也進(jìn)行描述。這些指標(biāo)對初步判斷腫物的性質(zhì)起到很大的價值，加上超聲幾乎無創(chuàng)、無輻射，故是乳腺癌篩查和許多單位乳腺體檢的首選。盡管超聲有這麼多優(yōu)點，它可以確診乳腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)嗎？答案是——不能。了解了這一點就很容易回答這些疑問了?！芭牧瞬食终浙f靶，為什麼還是搞不清楚這是什么病？”“不是說核磁清楚嗎？為什麼照了核磁還不能確診乳腺癌？”因為不論B超、鉬靶還是核磁，它們都是影像學(xué)診斷，都是隔皮看肉，可以大概看出里面的肉像什么？但沒有拿到這塊病變的肉，透過外表看的都不是那么準(zhǔn)確的，所以不能作為確診依據(jù)。那么要如何確診呢？病理是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，說的通俗點就是要把病變組織全部或部分取出來做化驗。通過顯微鏡觀察病變區(qū)域細(xì)胞的形態(tài)是正常的還是惡變的。這才是乳腺結(jié)節(jié)確診的標(biāo)準(zhǔn)。本文系張董曉醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年11月21日11063
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賈海霞副主任醫(yī)師 廣醫(yī)二院 乳腺外科 經(jīng)常在門診遇到一些病人，一進(jìn)來就說醫(yī)生我要做鉬靶，都說這個清楚，可以清楚有無惡性病變，我要看我有沒有問題?；蛘哒f我要做最準(zhǔn)確的篩選檢查。我經(jīng)常會建議患者去做超聲，或者超聲鉬靶一起做。有些病人不理解。那我就簡單說說二者區(qū)別。 超聲可以清楚看出乳腺內(nèi)的腫物的大小，形態(tài)，邊界，還有是囊腫還是實性，對于大的鈣化也是會很清楚的。但是對于微小鈣化就缺乏判斷力。而鉬靶片是目前唯一可以看出小鈣化的檢查方法，對于比較明顯的腫物有無毛刺或者其他特殊改變有優(yōu)勢。對于良性病變可能會忽略。二者各有優(yōu)缺點，互補(bǔ)，不能取而代之。所以對于40歲以上患者，建議兩個檢查都要做。 本文系賈海霞醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年08月17日3228
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