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裴靜主任醫(yī)師 安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 乳腺外科 當(dāng)采用乳腺超聲或乳腺觸診發(fā)現(xiàn)患者乳房腫物時，臨床通常會采用乳腺腫物活檢的方法來評估腫物的性質(zhì)，當(dāng)然，大多數(shù)最終都被證實為良性。每年在美國范圍內(nèi)超過100萬的乳腺活檢最終為良性腫物。根據(jù)腫物的組織類型，可以將活檢病理為良性的女性根據(jù)其可能發(fā)展為乳腺癌的風(fēng)險進行不同的分層。其中，不典型增生是一種高危的良性疾病，大概10%的良性結(jié)節(jié)都伴有此種病理特征。Karthik Ghosh教授發(fā)表在NEJM上的一篇文章，題為“Atypical Hyperplasia of theBreast — Risk Assessment and Management Options”，系統(tǒng)地對此領(lǐng)域進行了介紹。我們之所以檢測這種病變，是因為它們在預(yù)測乳腺癌發(fā)生中有著重要的意義。目前發(fā)現(xiàn)存在兩種類型的不典型增生，這是根據(jù)顯微鏡下所見來區(qū)分的，分別為不典型導(dǎo)管增生和不典型小葉增生。這兩種不典型增生發(fā)生的頻率是相似的，并且有著相同的發(fā)展成為乳腺癌的風(fēng)險（表1）。于是，通過這篇文章，我們將兩種統(tǒng)稱為“不典型增生”。表1.不典型增生女性乳腺癌風(fēng)險在不典型增生當(dāng)中，存在的是異常的增生，單一的上皮細(xì)胞團，其中包括一些克隆亞群。在乳腺癌的模型當(dāng)中，不典型增生占據(jù)著從良性到惡性疾病當(dāng)中的轉(zhuǎn)變區(qū)域，由于它包含著一部分腫瘤細(xì)胞必備的特點，于是被認(rèn)為是一種癌前病變。在有著長期隨訪的研究當(dāng)中，不典型增生表現(xiàn)出發(fā)展為乳腺癌的潛力。盡管這些風(fēng)險相關(guān)的統(tǒng)計幾十年來都是被公認(rèn)的，但只有最近才有研究表明不典型增生發(fā)展為癌癥風(fēng)險的確切比例，即從不典型增生開始隨訪，經(jīng)過25年之后，它發(fā)展為癌的風(fēng)險為30%。當(dāng)然這種風(fēng)險的具體數(shù)值卻并沒有被廣泛地認(rèn)可，于是，有著不典型增生的患者并未被納入一些高風(fēng)險的指南當(dāng)中。例如，采用磁共振技術(shù)進行的乳腺癌篩查對于這類女性并不常規(guī)推薦。除此之外，雖然隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)有著不典型增生的女性可以通過預(yù)防性化療獲益，但這部分女性中只有很少一部分采用過這種治療方式。由于不典型增生發(fā)生率高，也有著高風(fēng)險的特點，且目前有很多乳腺癌的預(yù)防手段，因此不典型增生越來越得到臨床醫(yī)生的關(guān)注。在這個報道當(dāng)中，我們描述了不典型增生的組織學(xué)及分子生物學(xué)特點、目前的治療狀況、最新的有關(guān)發(fā)展為乳腺癌的風(fēng)險數(shù)據(jù)，以及目前篩查以及預(yù)防的指南和推薦等等。組織類型和分子學(xué)特征診斷不典型導(dǎo)管增生和不典型小葉增生的標(biāo)準(zhǔn)是由David Page教授等發(fā)表的，并且被美國病理醫(yī)師學(xué)會于1985年采納。不典型導(dǎo)管增生的特點是由單一導(dǎo)管上皮細(xì)胞所構(gòu)成的，具備許多復(fù)雜模式的結(jié)構(gòu)，包括篩狀二級管腔或者微乳頭結(jié)構(gòu)等等（圖1A）。在不典型小葉增生當(dāng)中，小葉單元的腺泡是膨脹的，并且充滿單一的小圓形或者多邊形細(xì)胞，同時缺乏細(xì)胞連接以及腺泡腔（圖1B）。小葉原位癌，盡管與小葉增生非常相似，卻有著更高的擴展生長的潛力，因此更可能發(fā)展為乳腺癌。同樣，不典型導(dǎo)管增生和低級別導(dǎo)管原位癌也有著相同的組織學(xué)特點，但是導(dǎo)管原位癌更具侵襲性，從而更可能發(fā)展為乳腺癌。因為原位癌和不典型增生之間的差別主要是病變的侵襲能力，一些研究也表現(xiàn)出在鑒別不典型增生以及乳腺原位癌時的不一致性。然而，其他研究表明，當(dāng)病理醫(yī)師采用標(biāo)準(zhǔn)化的診斷流程，一致性還是可以保證的。圖1.乳腺鏡下結(jié)構(gòu)及不典型增生組織學(xué)特征分子生物學(xué)的研究可以幫助病理醫(yī)師更好地鑒別不典型增生。在一項早期的有關(guān)乳腺癌發(fā)展的共識性基因表達(dá)研究當(dāng)中，Ma教授等發(fā)現(xiàn)了在侵襲性乳腺癌、乳腺原位癌、不典型增生當(dāng)中存在相似的轉(zhuǎn)化因子和上皮改變，這從另外一個角度印證了不典型增生是乳腺癌的前驅(qū)表現(xiàn)這一事實。一項可將乳腺小葉不典型增生從小葉原位癌以及侵襲性小葉癌鑒別出來的特征是，不典型增生缺乏細(xì)胞與細(xì)胞之間的連接蛋白E鈣粘素。E鈣粘素的突變表達(dá)可以通過免疫組化的方法檢測，并且可以用來診斷和鑒別小葉和導(dǎo)管亞型。在一項大型的雌激素受體表達(dá)的研究當(dāng)中，發(fā)現(xiàn)97%的不典型導(dǎo)管增生病變和88%的不典型小葉增生病變存在至少10%的雌激素染色。值得注意的是，陽性細(xì)胞比例以及染色的強度在導(dǎo)管病變中都是更高的（p<0.001）。風(fēng)險不典型增生總體的風(fēng)險對不典型增生進展為乳腺癌風(fēng)險的研究中，具有里程碑意義的縱向隊列研究是由David Page 和William Dupont在1985年描述的。在那項納入3303名進行乳腺活檢證實為良性腫物的女性的研究中，作者定義了一些存在乳腺癌風(fēng)險的類別。隊列納入了232名有不典型增生的女性，發(fā)展為浸潤性乳腺癌的風(fēng)險為4.4%。在這篇文章發(fā)表之后，其他的研究者也采用了隊列研究或者病例對照研究的方式證實了，不典型導(dǎo)管增生和不典型小葉增生導(dǎo)致乳腺癌的風(fēng)險大約是4%（表1）。最新的數(shù)據(jù)來自于梅奧診所，在進行乳腺活檢證實不典型增生的患者中，在25年的隨訪之后發(fā)展為乳腺癌的比例為30%（原位癌或者浸潤性癌）。納什維爾乳腺癌中心的數(shù)據(jù)是相似的，為27.5%（未發(fā)表的數(shù)據(jù)）。不同情況下的風(fēng)險按臨床和流行病學(xué)因素劃分不典型增生診斷時患者的年齡越小，發(fā)展為乳腺癌的風(fēng)險就越高。而乳腺癌家族史對于不典型增生轉(zhuǎn)變的風(fēng)險目前是存在爭議的。最早是由Dupont和Page等人進行的研究發(fā)現(xiàn)，一組共計39名有乳腺癌家族史并且發(fā)現(xiàn)不典型增生的女性，進展為乳腺癌的風(fēng)險為8.9，而沒有家族史的193名女性進展為乳腺癌的風(fēng)險為3.5。然而，隨后的護理健康研究發(fā)表的數(shù)據(jù)顯示，家族史對于有不典型增生腫物的女性來說沒有顯著的作用。但由于許多不典型增生的患者都有乳腺癌家族史，很可能不典型增生是一種存在內(nèi)在風(fēng)險的組織類型。組織學(xué)因素兩種組織學(xué)特征與不典型增生的風(fēng)險相關(guān)，一種是不典型增生獨立病灶的多少（獨立灶越多風(fēng)險越高），另外一種是正常背景小葉單元退變的程度，退變程度越大，風(fēng)險越低。這種模式在其他類型的乳腺良性疾病中也是一樣的。乳腺癌的特點近期有關(guān)于不典型增生發(fā)展而來的乳腺癌的分型和分期方法都是由梅奧診所貢獻(xiàn)的。在698名有著不典型增生的患者中，出現(xiàn)了143名乳腺癌患者（81%為浸潤性癌，19%為原位癌）。在有著不典型導(dǎo)管增生而隨后出現(xiàn)乳腺癌的患者中，78%都是導(dǎo)管癌，而22%為小葉癌或者其他類型的腫瘤。而在有著不典型小葉增生隨后發(fā)展為乳腺癌的患者中，77%為導(dǎo)管癌，23%為小葉癌或者其他類型。在95例浸潤性癌并且已知淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)的女性中，75%為無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的腫瘤，25%出現(xiàn)了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移?？偣?8%的乳腺癌都是雌激素受體陽性的。乳腺癌的發(fā)病風(fēng)險隨著不典型增生的時間的延長而呈現(xiàn)線性增加的趨勢。臨床措施在細(xì)針穿刺診斷為不典型增生后進行切除活檢隨著經(jīng)皮細(xì)針穿刺方法的普遍應(yīng)用，當(dāng)發(fā)現(xiàn)不典型增生病變后，很可能由于采樣的誤差導(dǎo)致真正的腫瘤被漏診。因此NCCN推薦對于發(fā)現(xiàn)不典型增生的患者可進行切除活檢。在發(fā)現(xiàn)不典型增生的患者中，進行切除活檢可以發(fā)現(xiàn)乳腺癌（升級）的比例為15-30%甚至更高。于是，切除活檢在發(fā)現(xiàn)不典型增生后就成為了標(biāo)準(zhǔn)治療。然而，目前正在進行的研究主要是為了鑒別哪些患者可以避免不必要的切除手術(shù)。在不典型小葉增生的病例中，文獻(xiàn)報道這種“升級”的比例為0-67%。然而，3項近期的研究表明，對于不典型小葉增生的患者，假設(shè)是偶然發(fā)現(xiàn)，并且影像學(xué)和病理學(xué)都沒有惡性征象，那么可以不進行切除（升級的風(fēng)險只有0-6%）。假設(shè)沒有進行切除，那么推薦患者進行嚴(yán)密的臨床及影像學(xué)的隨訪。風(fēng)險預(yù)防對于有著不典型增生的女性，目前的方法是采用乳腺癌風(fēng)險評估工具（BCRAT）或者國際乳腺癌干預(yù)研究（IBIS）模型進行評估。兩種模型都號稱包括根據(jù)不典型增生風(fēng)險進行調(diào)整的參數(shù)。然而，最終發(fā)現(xiàn)這些模型并不適用于不典型增生的女性。事實上，在一項研究當(dāng)中，研究者對331名女性進行BCRAT評分，并且采用長期的隨訪來評估她們進展為乳腺癌的風(fēng)險。結(jié)果發(fā)現(xiàn)判斷患者是否確實出現(xiàn)浸潤性乳腺癌的準(zhǔn)確性只有0.5，就和“拋硬幣”沒有任何區(qū)別。IBIS模型在同一批患者中的預(yù)測價值也不高，準(zhǔn)確性只有0.54。BCRAT顯著性地低估了不典型增生的女性患乳腺癌的風(fēng)險，而IBIS模型高估了這個風(fēng)險。由于兩種模型的表現(xiàn)都不佳，我們認(rèn)為更應(yīng)當(dāng)使用累計的風(fēng)險數(shù)據(jù)，就是之前所提到的不典型增生超過一定年份存在一定比例的患癌風(fēng)險。如果我們已知患者的不典型增生小灶數(shù)目，那么可以將風(fēng)險進行更細(xì)致的評估。篩查目前對于高危女性的乳腺癌篩查，包括來自NCCN指南，美國癌癥協(xié)會（ACS）指南以及美國放射學(xué)會的指南，都關(guān)注在有遺傳風(fēng)險的女性上。對于根據(jù)磁共振技術(shù)為基礎(chǔ)的前瞻性臨床試驗數(shù)據(jù)進行評估的女性，一生中患乳腺癌風(fēng)險為20-25%的這部分人群，ACS常規(guī)推薦進行MRI作為篩查手段。ACS指南指出，大多數(shù)風(fēng)險評估模型都是基于家族史所進行的。ACS表示目前對于有不典型增生的患者人群是否推薦進行MRI篩查沒有充分的證據(jù)。然而，他們引用的文獻(xiàn)表明這部分小葉不典型增生的患者一生中患乳腺癌的風(fēng)險只有10-20%。ACS并不對不典型導(dǎo)管增生的患者提供累計風(fēng)險評估。據(jù)我們所知，唯一有關(guān)于不典型增生是否需要進行MRI篩查的文獻(xiàn)是由ACS貢獻(xiàn)的，這是一篇回顧性的研究，納入了47名有不典型增生并且進行了MRI檢查的患者（根據(jù)醫(yī)生的推薦進行）以及另外79名有不典型增生的但沒有進行檢查的患者作為對照。在進行篩查的女性中，1例MRI陰性的患者發(fā)展為乳腺癌，而在沒有進行篩查的女性中卻有2例乳腺癌病例。作者總結(jié)道，從這項研究中沒有發(fā)現(xiàn)進行MRI篩查可以得到額外的生存獲益，但是這項研究的病例確實太少了。美國放射學(xué)會發(fā)現(xiàn)有不典型增生的女性患乳腺癌的風(fēng)險為15-20%，于是總結(jié)道,采用核磁進行篩查“仍然存有爭議”。NCCN對于年齡大于35歲，5年患癌風(fēng)險大于1.7%的女性推薦的篩查指南是，每年進行一次乳腺X線片，每6個月至半年進行一次乳腺查體，以及堅持乳腺自檢。對于一生患乳腺癌風(fēng)險大于20%的女性，NCCN指南推薦每年進行MRI篩查。特別是對于有不典型增生的女性，他們表明目前沒有明確的證據(jù)支持或者反對MRI篩查。目前為止，沒有任何的前瞻性數(shù)據(jù)可以說明對不典型增生女性進行MRI篩查的價值。這些女性應(yīng)當(dāng)在未來的新型影像學(xué)技術(shù)出現(xiàn)時進行前瞻性的臨床研究。對于將MRI納入常規(guī)的篩查項目，而不僅僅是采用乳腺X線片可能是未來指南更新的方向。降低風(fēng)險的藥物治療幾項隨機臨床試驗評估了選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑（SERMs）以及芳香化酶抑制劑（AIs）在預(yù)防乳腺癌方面的應(yīng)用。一系列研究，如表2所示，是以乳腺癌的預(yù)防為主要研究終點所設(shè)計的臨床試驗，而另外一些試驗的初衷是骨密度以及骨質(zhì)疏松等等，而將乳腺癌的發(fā)生作為次要研究終點所設(shè)計的。表2.預(yù)防性治療臨床試驗所有這些研究都表明了乳腺癌在經(jīng)過5-7年治療后發(fā)生率會下降。一項近期的薈萃分析表明所有參與SERM試驗的受試者乳腺癌發(fā)病率降低了38%，其中導(dǎo)管癌的發(fā)病率降低了31%。四項安慰劑對照研究著重分析了不典型增生這個亞組?？偣?009名不典型增生女性隨機分配至兩組，接受活性藥物治療組及安慰劑組。不典型增生亞組風(fēng)險降低的比例為41-79%不等，這提示這部分病人比總體病人更能夠從此類治療中獲益。另外，這類藥物治療的副作用也是值得重視的。為了定量地評估這種藥物的不良反應(yīng)，我們在對比藥物治療組及安慰劑組，獲得了每千人的藥物不良反應(yīng)發(fā)生率。主要的不良反應(yīng)是靜脈血栓栓塞，但是發(fā)生率并不高，相比于對照組只是增加了千分之5.5的比例。盡管風(fēng)險獲益比還是偏向于預(yù)防治療可以獲益，仍然只有0.03%的人采用他莫昔芬等藥物進行乳腺癌的預(yù)防治療。根據(jù)目前預(yù)防藥物的治療現(xiàn)狀，美國臨床腫瘤學(xué)會指南僅推薦對于5年乳腺癌絕對風(fēng)險大于1.7%的患者進行探討是否使用此類藥物。美國預(yù)防小組指出，患乳腺癌的風(fēng)險越高（3%或更高）更有可能通過預(yù)防性藥物獲益。采用手術(shù)降低乳腺癌風(fēng)險NCCN指南推薦，雙乳預(yù)防性切除術(shù)僅僅推薦于那些乳腺癌易感人群，如在30歲前接受過胸部放療或者有乳腺小葉癌家族史的女性。腫瘤外科學(xué)會認(rèn)為不典型增生只是可以接受治療，但并不是雙乳切除術(shù)的常規(guī)適應(yīng)征。在一項小型的回顧性研究當(dāng)中，有24%的不典型增生患者接受了雙乳切除術(shù)。當(dāng)然，目前這一部分的文章并不多，而且還有著眾多的藥物預(yù)防手段，因此不典型增生女性并不建議接受雙乳預(yù)防性切除術(shù)。總結(jié)和推薦目前，為了進行最佳治療，醫(yī)生們需要知道不典型增生可以使患者面臨在25年的隨訪中30%的患癌風(fēng)險。采用風(fēng)險預(yù)測模型并不能準(zhǔn)確的評估有不典型增生女性的患癌風(fēng)險。應(yīng)當(dāng)采用風(fēng)險絕對值來評估這部分女性的乳腺癌風(fēng)險。對于高危女性的指南應(yīng)當(dāng)對于不典型增生的女性這個亞組進行修訂和更新。這部分女性在接受乳腺X線之外，也應(yīng)當(dāng)接受篩查性的核磁作為一種檢測手段。隨機對照研究顯示不典型增生的女性可以通過預(yù)防性的乳腺癌藥物獲益，雖然目前接受這種治療的仍在少數(shù)。有關(guān)預(yù)防性藥物的使用應(yīng)當(dāng)進一步進行健康宣教，包括乳腺癌的絕對風(fēng)險值，藥物降低風(fēng)險的能力以及藥物可能的副作用等等。對于不典型增生的診治仍然需要進行進一步的研究。首先，準(zhǔn)確的診斷是至關(guān)重要的，以及需要質(zhì)量控制研究來確保標(biāo)準(zhǔn)化病理診斷的推廣。當(dāng)未來出現(xiàn)新型的診療手段時，建議將不典型增生的女性納入實驗當(dāng)中。另外分子生物學(xué)也是一塊重要的陣地，使我們可以更好地進行不典型增生患者的危險分層，研制新型的診療手段等等。需要知道的是，我們應(yīng)當(dāng)告知患者的不僅僅是需要注意乳腺癌的風(fēng)險，也需要注意來自其他疾病的風(fēng)險，因為只有一小部分不典型增生的患者會發(fā)展為乳腺癌，而在這個年紀(jì)出現(xiàn)其他疾病的風(fēng)險會更高。2019年06月04日
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孔祥溢副主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 乳腺外科 近年來乳腺疾病的發(fā)病率不斷上升，困擾著女性健康。其中乳腺增生更是成為了常見病，得了乳腺增生總是覺得，完蛋了，是不是會得乳腺癌？心理瞬間埋下了陰影，究竟乳腺增生有什么影響呢？首先，先了解一下什么是乳腺增生吧！乳腺增生是婦女常見的乳腺疾病，又名小葉增生。目前我國生育女性中70%-80%患有不同程度的乳腺增生，（隨便在大街上拉一個女人都會有不同程度的增生）且發(fā)病率不斷呈上升、低齡化趨勢，很多20歲左右的女性也開始出現(xiàn)乳腺增生。乳腺增生會有什么體征呢？乳房腫塊：腫塊有單個或多個，小的有玉米粒大小，大的有3-4CM。乳房腫塊常常隨月經(jīng)周期而變化，經(jīng)期前腫塊變大變硬，經(jīng)期后腫塊縮小變軟，常有觸痛。乳房疼痛：乳房脹痛或刺痛，有一側(cè)乳房疼痛、兩側(cè)乳房都疼痛、乳頭疼痛的情況。經(jīng)期前痛疼出現(xiàn)或加重，經(jīng)期后便減輕或消失。情緒的好壞也會影響乳房疼痛的程度，這種與月經(jīng)周期及情緒變化有關(guān)的疼痛是乳腺增生病臨床表現(xiàn)的主要特點。乳頭溢液：少數(shù)患者可出現(xiàn)乳頭溢液，為自發(fā)溢液，多為淡黃色或淡乳白色，也有少者經(jīng)擠壓乳頭可見溢出溢液。如果出現(xiàn)血性或咖啡色溢液需要謹(jǐn)慎，并及時就醫(yī)。為什么會得乳腺增生呢？原因一：長期情緒不良。有些女性性格比較急躁，反應(yīng)過于強烈，情緒激發(fā)后很難平靜下來。由于強烈的情緒反應(yīng)而影響了正常的社會適應(yīng)，使其經(jīng)常處于心境不美麗，從而導(dǎo)致丘腦--垂體--卵巢軸功能的紊亂，造成雌激素偏高，黃體酮不足，引起乳房結(jié)構(gòu)紊亂，而致乳腺小葉增生。原因二：高齡未婚、初產(chǎn)年齡過大；多次流產(chǎn)。從臨床資料看，高齡未婚和高齡初產(chǎn)婦女的乳房小葉增生發(fā)病率高于適齡婚育的婦女。多次流產(chǎn)也是誘因之一，因為懷孕6周時，胚胎絨毛分泌的雌激素和孕激素會刺激乳腺增生，若多次做人流，增生的乳腺組織不易萎縮，更難恢復(fù)原狀而形成乳腺小葉增生。原因三：產(chǎn)后不哺乳?，F(xiàn)在很多人女性因為工作，身材，覺得辛苦等原因放棄了母乳，其實母乳喂養(yǎng)能增加嬰兒的抵抗力，還能降低乳腺增生和乳腺癌的發(fā)病率。有沒有后悔過放棄母乳？原因四：不良生活習(xí)慣和飲食習(xí)慣?，F(xiàn)代生活水平的日益增加，飲食選擇越來越多，飲食結(jié)構(gòu)不合理，如脂肪攝入過多，可影響卵巢的內(nèi)分泌，強化雌激素對乳腺上皮細(xì)胞的刺激從而導(dǎo)致乳腺增生。另外，胸罩不要太緊，否則也會有礙乳腺健康。乳腺增生有哪些危害?加大癌變風(fēng)險，乳腺增生病惡變的危險性較正常婦女增加2-4倍。影響精神，乳腺增生患者，常常會有明顯的情緒改變，如生氣、緊張、發(fā)怒、焦慮、抑郁等，此外，生活規(guī)律也會被迫顛倒錯亂，身體免疫機能會因勞累而每況愈下，乳房局部會因情緒變化而痛得心煩。影響生理，有些乳腺增生患者月經(jīng)周期不足，經(jīng)量較多，胸悶暖氣，精神抑郁，心煩易怒。乳腺增生是乳腺癌的前奏嗎？乳腺增生是體內(nèi)內(nèi)分泌紊亂，激素分泌不均衡引起的，雌激素分泌異常增多，孕激素相對減少，對乳腺的保護作用下降，所以產(chǎn)生乳腺結(jié)構(gòu)的異常。育齡婦女大概百分之七八十都有不同程度的乳腺增生，大部分屬于單純性的乳腺增生，這種情況一般不會癌變。但是有一種乳腺增生就是病理上說的囊性乳腺增生病，這種增生的腺泡導(dǎo)管末端高度擴張形成囊腫，乳腺導(dǎo)管上皮細(xì)胞可呈乳頭狀增生，導(dǎo)管內(nèi)形成乳頭狀瘤，這種情況屬于癌前病變。在囊性增生的基礎(chǔ)上容易出現(xiàn)非典型增生，中重度的非典型增生癌變的機會明顯增加，囊性增生合并非典型增生大概3%~4%的比例發(fā)生癌變，其它單純性增生，基本不會癌變。重點要來了——如果女性患了乳腺增生怎么辦？第一，要知道乳腺增生的發(fā)病原因，患有乳腺增生后，杜絕一些乳腺增生的發(fā)生因素。乳腺增生的治療一般以自我調(diào)節(jié)為主，以輔助用藥為輔，調(diào)整自己的情緒，改變不良生活習(xí)慣。盡量少吃高能量、高脂肪的快餐食品，還要盡量避免一些刺激性的食物如特別辣的食物、濃咖啡、濃茶，多吃一些清淡食物，從自己的角度去緩解和改變。第二，得了乳腺增生要定期自查，如果發(fā)現(xiàn)有腫塊，或者有與平時不一樣的地方，如月經(jīng)結(jié)束以后腫塊不縮??；質(zhì)地較硬，這樣的情況都應(yīng)及時到醫(yī)院檢查。再者，乳腺增生主要表現(xiàn)為疼痛酒窩狀凹陷警惕乳腺癌，自己沒把握時一定到醫(yī)院請?？漆t(yī)生檢查。第三，需立即就醫(yī)的情況： 乳腺增生疼痛影響了正常的生活或工作。 疼痛持續(xù)時間長，在3個月以上，或月經(jīng)結(jié)束10天后疼痛癥狀還沒有消失。 平躺時，用除拇指外的四指按壓，能摸到腫塊，有刺痛、鈍痛感，與月經(jīng)周期和情緒聯(lián)系不明顯。第四，需手術(shù)治療的乳腺增生： 乳腺腫塊迅速增大，質(zhì)地變硬者，宜作局部腫塊切除手術(shù)。 乳腺腫塊單發(fā)于外上象限，觸診似有癌變者。 發(fā)病年齡在45歲以上，病變范圍廣泛，患者有乳腺癌家族史，伴有乳頭溢液者。 細(xì)針空刺或病理切片已發(fā)現(xiàn)有癌變者?？傊蟛糠峙远加胁煌潭鹊娜橄僭錾?，對此不要太緊張，放松心情。科學(xué)認(rèn)識乳腺增生，正確面對，以平常心注意自己的身體。2019年04月21日1333
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陳耿煜主治醫(yī)師 濟南市第四人民醫(yī)院 乳腺甲狀腺外科 乳腺增生疼痛，怎么辦，乳腺增生的引起的原因呢，就是說乳腺的血液啊，就是說付就和新生嗯補償比例引起的乳腺增生，乳腺增生的疼痛呢，可以吃一些藥物，比如說逍遙丸小金丸呃乳皮消等，這些藥物都行，如果說疼痛可以忍的話就可以局部熱敷就行，呃，怎么說呢，乳腺增生這種病啊，是良性疾病。 呃治療呢，主要是通過口服藥物和定期的去觀察。 呃，首先也要保持良好的生活習(xí)慣啊，然后讓自己心理和生理都比較處于一個健康的狀態(tài)，對于乳腺增生來說也是一個呃，就有利于乳腺增生的恢復(fù)。 關(guān)于乳腺的其他問題可以繼續(xù)關(guān)注我。2019年04月16日9031
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王建偉主治醫(yī)師 東直門醫(yī)院 腦病三科 乳腺增生是婦科常見病，多發(fā)病。在我國多以腺體增生為主，故多稱“乳腺增生癥”。本病惡變的危險性較正常婦女增加 2-4 倍。此病的治療可有多種藥物，臨床運用中成藥治療取得了很好的效果。目前臨床上治療乳腺增生的中成藥很多，重點介紹以下幾種：乳癖消：具有軟堅散結(jié)、活血消癰、清熱解毒等功能，治療癥狀：乳房結(jié)節(jié)，質(zhì)地柔軟，或產(chǎn)后乳房結(jié)塊，紅熱疼痛，大便干結(jié)等。桂枝茯苓膠囊：具有活血、化瘀、消癥之功效。對于寒凝血瘀引起的乳腺增生效果顯著。血府逐瘀膠囊/紅金消結(jié)膠囊:治療瘀血引起的乳腺增生。常表現(xiàn)為：乳房刺痛，痛有定處，腫塊疼痛拒按，常常月經(jīng)前加重，經(jīng)后緩解，有血塊，伴痛經(jīng)；舌質(zhì)常紫暗，舌面有瘀點瘀斑。小金丸：散結(jié)消腫，化瘀止痛。治療氣滯痰凝型乳腺增生，適用于：乳房腫塊，表面光滑，推之可移，雙乳脹痛，常常有胸脘不適，大便溏泄，舌苔白膩等。夏枯草膠囊：治療肝郁化火型，主要變現(xiàn)：乳房脹痛，情緒變化后加重，常由心煩，伴耳鳴，口干口苦等，大便干，脈弦數(shù)等。乳增寧：治療沖任失調(diào)型，乳房脹痛，呈結(jié)塊表現(xiàn)，疼痛可在經(jīng)后緩解，月經(jīng)量少、色暗?？偨Y(jié)：臨床運用中成藥治療腺增生需要辨證論治，需要在中醫(yī)師指導(dǎo)下用藥，當(dāng)病情比較復(fù)雜時，可以多種中成藥聯(lián)合應(yīng)用。2019年02月19日3948
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張文海主任醫(yī)師 盛京醫(yī)院 乳腺外科 常有人問：乳腺結(jié)節(jié)4a類（級），需要手術(shù)嗎？能惡變嗎？乳腺影像學(xué)的診斷是參照國內(nèi)外通用的診斷標(biāo)準(zhǔn)進行分級或分類的，這個標(biāo)準(zhǔn)最初來自乳房鉬靶攝影的診斷，BI-RADS，從0~5，其中在4級別中又細(xì)分為4a、4b和4c。其中4a給病人帶來的困惑最大。有人聽說4a的乳腺結(jié)節(jié)會惡變，或被醫(yī)生建議手術(shù)，或自己恐慌惡變而要求手術(shù)。實際上，臨床上把BI-RADS 3和4a歸屬于乳腺腫物良性可能性大范疇。從醫(yī)學(xué)角度看，惡性風(fēng)險隨著分級數(shù)字的增加而逐漸增加，通常認(rèn)為3類乳腺結(jié)節(jié)的惡性風(fēng)險小于2%，4a類乳腺結(jié)節(jié)的惡性風(fēng)險在2~10%。換句話說，3類乳腺結(jié)節(jié)良性可能性大于98%，4a類乳腺結(jié)節(jié)良性可能性在98%~90%。這類乳腺結(jié)節(jié)通常有一些不確定的影像學(xué)特征，例如乳腺邊界不夠清晰、回聲不均勻、可以有血流信號等等。做穿刺活檢是對BI-RADS 4類（級）乳腺結(jié)節(jié)（腫物）的常用措施，病理診斷不是惡性腫瘤通常是不需要做進一步治療的。我國近些年各地醫(yī)院大多成立了乳腺外科或以乳腺疾病為主的科室。在乳腺惡性腫瘤病人較多的醫(yī)院成立專業(yè)科室是有利于病人的診治的。實際上，大量治療乳腺良性疾病，甚至針對幾毫米的乳腺囊腫也要求病人做手術(shù)治療是客觀存在的過度診療現(xiàn)象，有待于政府有關(guān)部門調(diào)整管控措施。如果被某種檢查診斷為乳腺結(jié)節(jié)4a類，應(yīng)根據(jù)病人的具體情況作出相應(yīng)的處理。以下建議供參考：至少完成2種乳房檢查，例如乳房超聲（適合所有年齡段。青年女性可以選擇兩個不同醫(yī)院的乳房超聲檢查）和鉬靶照相（適合約40歲以上女性）。經(jīng)濟條件允許，還可以做乳房增強磁共振（過敏體質(zhì)者慎用，需咨詢醫(yī)生）。如果有2種檢查都是報告是4a類，建議做超聲或鉬靶引導(dǎo)下的穿刺活檢，根據(jù)病理診斷決定后續(xù)的措施。心理負(fù)擔(dān)重的病人也可以選擇手術(shù)切除結(jié)節(jié)。如果兩種乳房檢查中只有1個檢查報告是4a類，其他是3類，可以密切觀察。通常是2~3個月復(fù)查一次乳房超聲，經(jīng)過2~3次復(fù)查，可以根據(jù)乳腺結(jié)節(jié)大小的變化判斷出結(jié)節(jié)是否快速增大。發(fā)現(xiàn)某個乳腺結(jié)節(jié)在持續(xù)增大或快速增大，應(yīng)該切除（多數(shù)也仍然是良性的，屬于個人經(jīng)驗）。乳腺結(jié)節(jié)多年沒有明顯增大，可以不做手術(shù)繼續(xù)觀察（間隔半年或更長時間）。絕經(jīng)后，體內(nèi)雌激素減少，乳房脂肪化，有些小的乳腺結(jié)節(jié)就退化了。更年期又是乳腺腫瘤高發(fā)的年齡段，因此，定期觀察乳房變化，選擇性地做乳房影像學(xué)檢查是應(yīng)該的。2019年01月12日286308
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劉安陽主治醫(yī)師 北京清華長庚醫(yī)院 甲狀腺乳腺疝外科 在門診經(jīng)常碰到“乳腺增生“的患者，有的是因為乳房疼痛被診斷的，有的是B超檢查出來的。據(jù)統(tǒng)計，我國女性有70%-80%有乳腺增生，那么反過來想一下，沒有一種疾病可以達(dá)到這樣高的發(fā)病率，主要原因是“乳腺增生“的概念被某些醫(yī)生濫用，特別是莆田系的醫(yī)生（因“患病”人群廣，有巨大的利益推動），病人隨隨便便就被扣上“乳腺增生”的帽子，引起不必要的緊張。 一、首先來了解一下增生的定義： 定義是：細(xì)胞有絲分裂活躍而致組織或器官內(nèi)細(xì)胞數(shù)目增多的現(xiàn)象。所以說乳腺增生是一個病理學(xué)的概念。 正常乳腺由乳腺導(dǎo)管和乳腺小葉組成，成樹枝樣排列，如圖一。圖二為乳腺小葉哺乳期和非哺乳期解剖示意圖，通常為單層細(xì)胞組成，而乳腺增生就是指乳腺小葉細(xì)胞或者導(dǎo)管上皮細(xì)胞局部不規(guī)則分裂增殖，形成細(xì)胞群，在超聲上可表現(xiàn)為結(jié)節(jié)。2018年07月12日15379
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朱正志副主任醫(yī)師 安徽省腫瘤醫(yī)院 乳腺外科 乳腺檢查中最常遇到的問題就是乳腺增生癥，半數(shù)以上的女性朋友有不同程度的乳腺增生。到底什么是乳腺增生？怎么產(chǎn)生的？會發(fā)展成為乳腺癌嗎？要不要治療？如何去預(yù)防乳腺增生的發(fā)生？都是困擾患者的問題。1 乳腺增生是最常見的乳腺疾病 乳腺增生是最常見的乳腺病，文獻(xiàn)報道70%～80%的女性有不同程度的乳腺增生，多見于30～50歲的女性，現(xiàn)在人們生活環(huán)境變化的快，二十來歲與六十歲乳腺增生患者門診也會經(jīng)常見到。乳腺增生癥本質(zhì)是乳腺實質(zhì)和間質(zhì)不同程度地增生及復(fù)舊不全所致的乳腺正常結(jié)構(gòu)紊亂。最常見的為小葉增生就是由于乳腺的小葉內(nèi)導(dǎo)管及腺泡增生引起的，而乳腺囊性增生為導(dǎo)管上皮增生，管腔擴大，形成大小不等的囊腫。2 乳腺增生的危險因素 乳腺增生癥發(fā)生由于患者體內(nèi)女性激素分泌功能紊亂引起的，主要是雌、孕激素比例失調(diào)，使乳腺實質(zhì)增生過度和（或）復(fù)舊不全。此外乳腺各部分激素受體的質(zhì)和量異常，使整個乳腺增生程度參差不齊。年齡、月經(jīng)史、孕育史、哺乳史、服避孕藥史、飲食習(xí)慣，以及工作壓力大、熬夜等社會心理因素等所有可能引起女性激素分泌紊亂的因素均可能增加乳腺增生癥的患病風(fēng)險。3 確診乳腺增生首選超聲檢查 乳腺增生癥的主要臨床表現(xiàn)是乳腺疼痛、觸痛、結(jié)節(jié)感或腫塊，部分病人合并乳頭溢液。疼痛可為與月經(jīng)周期相關(guān)的周期性疼痛，而乳腺囊性增生病者常為定位明確的非周期性疼痛。 乳腺彩超檢查能很好的的分辨乳腺腺體中的結(jié)節(jié)和囊、實性腫物，并且無創(chuàng)、經(jīng)濟，是乳腺增生患者的首選檢查方式，尤其是對于腺體致密的年輕患者。對于40歲以上的患者可以結(jié)合鉬靶檢查以排除一些早期癌和微小癌，乳頭溢液為表現(xiàn)的患者可以行乳管鏡或乳管造影并結(jié)合細(xì)胞學(xué)檢查。4 極少數(shù)乳腺增生可能會癌變 絕大多數(shù)患者為單純的乳腺增生，與乳腺癌沒有必然的關(guān)系，廣大患者不需要過于緊張。乳腺囊性增生病的癌變率為1%～5%，乳腺導(dǎo)管非典型增生時發(fā)生乳腺癌的危險性也會明顯增加。目前非典型導(dǎo)管增生和外周型導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤被視為乳腺癌癌前病變，對于這部分患者建議臨床密切隨訪，可以半年做一次乳腺超聲檢查，每1-2年做一次鉬靶檢查。5 乳腺增生如何治療 對于一些乳房疼痛輕微，情緒緊張導(dǎo)致的乳腺增生患者，暫時不需用藥，適當(dāng)心理疏導(dǎo)和改變生活習(xí)慣為主。對于持續(xù)性存在的嚴(yán)重乳腺疼痛等癥狀明顯者，可予藥物治療。一些有活血化瘀、通乳散結(jié)作用的中成藥對于乳腺增生治療效果良好，也沒有什么明顯副作用，缺點的就是起效慢，服藥時間長，一般一個療程需要是一個月左右時間。對于一些病情較重的患者可以加用雌激素受體抑制劑，效果明顯，少部分患者可能有潮熱和月經(jīng)不調(diào)等更年期癥狀，短期內(nèi)服用，停藥后上述癥狀一般就可以緩解。對于藥物治療效果不好，有乳腺癌高危因素和不能排除癌性病變者，可考慮乳腺活檢、乳管鏡等方式進行檢查。 最好的治療還是預(yù)防疾病的發(fā)生，對于乳腺增生：第一不要過于緊張，定期復(fù)查，有明顯癥狀時可以選擇藥物治療；第二平時生活中要保持好良好的情緒和平和的心態(tài)；第三是忌煙酒和辛辣刺激食物，少熬夜，避免過度勞累；第四是提倡母乳喂養(yǎng)，這也是減少乳腺癌發(fā)生的措施之一。本文系朱正志醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年03月11日3950
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