錯(cuò)構(gòu)瘤為良性病變，也稱為纖維腺脂肪瘤、脂肪性纖維腺瘤或腺脂瘤。錯(cuò)構(gòu)瘤有不同數(shù)量的腺體、脂肪和纖維組織。其表現(xiàn)為孤立、有包膜的無痛性腫塊，或是在篩查性乳房X線檢查時(shí)被偶然發(fā)現(xiàn)。因?yàn)殄e(cuò)構(gòu)瘤沒有特異性的診斷特征，所以用有限的組織很難做出診斷。細(xì)針抽吸活檢和CNB不足以確診。由于可能同時(shí)發(fā)生惡性腫瘤，所以推薦進(jìn)行手術(shù)切除。

乳腺脂肪瘤是一種良性病變，通常是由成熟的脂肪細(xì)胞組成的孤立腫瘤。其表現(xiàn)為質(zhì)軟、無壓痛、邊界清楚的包塊。臨床上，有時(shí)很難區(qū)別脂肪瘤與其他疾病，可以通過空芯針穿刺活檢或切除活檢以確定診斷?？招踞槾┐袒顧z對(duì)脂肪瘤的診斷存在一些問題，因?yàn)楹茈y確保診斷的一致性。如果脂肪瘤引起診斷混淆、繼續(xù)增大或生長迅速，則應(yīng)進(jìn)行手術(shù)切除。對(duì)于較小的病變，通常首選切除活檢。脂肪瘤病人，隨后發(fā)生乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)沒有增加。

五、BI-RADS分級(jí)的“盲區(qū)” B超鉬靶磁共振三個(gè)影像檢查是目前乳腺的主要輔助檢查手段，一旦決定檢查乳房就自然而然想到這些技術(shù)。但這些技術(shù)不是萬能的，也有些盲區(qū)的。此時(shí)的BI-RADS分級(jí)自然也進(jìn)入盲區(qū)。 這主要是由于：影像檢查要看到病灶，病灶總得有一定的體量，并且要有“形狀”。如果某個(gè)結(jié)節(jié)或鈣化的尺寸和范圍在2mm以內(nèi)，目前的B超鉬靶磁共振基本上是看不見的。此時(shí)檢查很有可能就是給個(gè)“乳腺增生BI-RADS 2級(jí)”的結(jié)論。再如非外傷后囊腫內(nèi)出血或擴(kuò)張導(dǎo)管內(nèi)積血，積血如果未形成血塊，在這些影像上與普通的囊腫和導(dǎo)管擴(kuò)張沒有區(qū)別，一般也就是BI-RADS 2級(jí)的結(jié)果。其實(shí)這種非外傷后出血情況和乳頭溢血的臨床意義相似，是需要重視的。 另一種盲區(qū)是指檢查技術(shù)空間上的盲區(qū)。這方面鉬靶最嚴(yán)重，對(duì)于較小的乳房，內(nèi)側(cè)邊緣、深部近基底部、腺體尾部和腋窩幾乎都查不到。有時(shí)候?yàn)榱吮M可能不查漏這些部位，放射科醫(yī)生只好用力多夾乳腺，使得鉬靶象“刑具”一樣惡名昭著，不少患者很抗拒做鉬靶。其次是磁共振對(duì)腋窩的檢查也很不足，只能看到靠乳腺的部分。B超在這方面倒是面面俱到，幾乎沒有盲區(qū)。結(jié)語： B超鉬靶磁共振BI-RADS分級(jí)系統(tǒng)對(duì)于醫(yī)生在診治乳腺疾病時(shí)非常重要，需要充分了解其優(yōu)缺點(diǎn)。患者對(duì)于在這方面有所認(rèn)識(shí)有利于理解醫(yī)生的決策，也有利于避免盲目緊張或過度自信。這是本文的目的。

前面提到不同B超檢查的結(jié)論之間可能不一致，鉬靶和鉬靶之間，磁共振和磁共振之間也是如此。B超、鉬靶和磁共振三者之間不一致的情況更為常見。這除了三者均為主觀檢查外，更重要的原因是三者成像原理不一樣，導(dǎo)致其各自擅長的檢查項(xiàng)目也不一樣。 B超和磁增強(qiáng)共振是斷層圖，擅長看小結(jié)節(jié)；鉬靶是兩維平面圖，檢查鈣化極為敏感，看雙乳是否對(duì)稱以及局部是否結(jié)構(gòu)扭曲也還不錯(cuò)，由于厚度維度上的像素疊加，看小結(jié)節(jié)效果就很差了，假陰性假陽性高到可以認(rèn)為這樣的檢查沒有價(jià)值?，F(xiàn)在的鉬靶TOMO攝影是借用以前普通放射的斷層攝影技術(shù)，該技術(shù)是CT掃描的雛形，在CT出現(xiàn)后基本被淘汰了。由于鉬靶的軟X線無法做成CT那樣的斷層掃描儀，只好把這老古董技術(shù)又撿回來，TOMO攝影檢查結(jié)節(jié)稍有點(diǎn)斷層掃描的效果，聊勝于無吧，這方面依然不能和B超/磁共振相提并論。磁共振由于其造影增強(qiáng)技術(shù)，比傳統(tǒng)B超檢查小結(jié)節(jié)的特異性稍高，檢查質(zhì)量很高的B超報(bào)告可以媲美質(zhì)量一般的磁共振報(bào)告，二者都可以看到直徑僅有2mm的小病灶。這些知識(shí)散見與我的前期科普文章《彩超和鉬靶有何不同？哪一個(gè)檢查更好？》、《磁共振在乳腺檢查中的價(jià)值》、等等。 如某患者乳內(nèi)有5mm左右的小結(jié)節(jié)，邊界稍欠淸、形態(tài)尚規(guī)則、不伴有鈣化、血供較為豐富。B超鉬靶磁共振檢查后所給的BI-RADS分級(jí)結(jié)論分別是3級(jí)、2級(jí)和4a級(jí)，一點(diǎn)都用不著奇怪。至于如何綜合判斷，也是要考驗(yàn)乳腺醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)的。

三、BI-RADS分級(jí)的主觀性 B超鉬靶磁共振都是由檢查醫(yī)生或讀片醫(yī)生根據(jù)影像特點(diǎn)，結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，做出的主觀判斷，具有很大的主觀性。在目前各醫(yī)院檢查設(shè)備都不算差的情況下，決定影像檢查報(bào)告質(zhì)量的不是機(jī)器，而是醫(yī)生的讀片經(jīng)驗(yàn)。至少在近年來比較時(shí)髦的影像組學(xué)及人工智能讀片技術(shù)成熟之前，會(huì)維持這種情況。 這樣的主觀性體現(xiàn)在：同一患者由不同的影像醫(yī)生(包括不同醫(yī)院的醫(yī)生，以及同一醫(yī)院的不同醫(yī)生)檢查后得出的BI-RADS分級(jí)結(jié)果不一致，甚至同一患者短時(shí)間內(nèi)由同一醫(yī)生檢查得出的結(jié)論也可能不一致。幾年前我在另一篇科普文章《B超檢查的乳腺結(jié)節(jié)（腫塊）會(huì)自動(dòng)消失或轉(zhuǎn)移嗎？》里論述過B超這方面的現(xiàn)象。其實(shí)這種現(xiàn)象在B超、鉬靶和磁共振都普遍存在。不僅患者困惑，也給一些醫(yī)生帶來決策上的干擾。 面對(duì)患者的困惑，我門診有時(shí)間的話會(huì)打如下的比方：體育比賽時(shí)，如果是客觀指標(biāo)的比賽，一般只需一位裁判就行了。比如跳高裁判，運(yùn)動(dòng)員過桿就是成功，裁判只要看高度標(biāo)尺讀數(shù)就行了；不過就是失敗了，沒什么模糊的余地。這種裁判工作比較容易。這類似臨床上的血常規(guī)等檢測(cè)指標(biāo)，機(jī)器讀數(shù)是多少就多少。 如果是主觀指標(biāo)的表演性質(zhì)的比賽，如跳水、花樣游泳或藝術(shù)體操，打多少分具有比較大的主觀性，所以需要很多裁判打分，去掉最低分和最高分后，計(jì)算剩余分值的平均值。影像BI-RADS分級(jí)與這些主觀評(píng)價(jià)的比賽裁判打分有些類似，但做不到請(qǐng)多位B超醫(yī)生分別給出分級(jí)結(jié)果然后取平均值。務(wù)實(shí)可行的做法是到較大的有乳腺專科的醫(yī)院做B超等影像檢查，得出的結(jié)論可靠性高些。但臨床上確有些患者比較執(zhí)著，短時(shí)間做過2家甚至更多家三級(jí)醫(yī)院的B超檢查，手持多份結(jié)論不一的B超報(bào)告一臉茫然的放在醫(yī)生面前，這是就需要乳腺專科醫(yī)生綜合各報(bào)告給出判斷了。至于如何綜合，輪到考驗(yàn)乳腺醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)了。 鉬靶有輻射傷害，磁共振需要注射造影劑且價(jià)格昂貴，短時(shí)間內(nèi)幾乎不可能反復(fù)檢查。這樣的“考驗(yàn)”較為罕見，但也不是沒有。

世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究機(jī)構(gòu)（IARC）發(fā)布了2020年全球最新癌癥負(fù)擔(dān)數(shù)據(jù)：2020年全球乳腺癌新發(fā)病例數(shù)成為全球第一大癌癥，B超、鉬靶和磁共振是早期發(fā)現(xiàn)乳腺癌的主要手段。BI-RADS分類(分級(jí))是Breast Imaging Reporting and Data System(乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng))的英文縮寫，是目前這三項(xiàng)影像診斷一致采用的分級(jí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。不同的類別(級(jí)別)意味著不同的乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)（參照我的另一篇文章《鉬靶、超聲及磁共振報(bào)告中BI-RADS分級(jí)的含義》）。簡(jiǎn)單來說，BI-RADS級(jí)別越高，癌的風(fēng)險(xiǎn)越大，越需要活檢。BI-RADS分類(分級(jí))系統(tǒng)在乳腺科的臨床上是手術(shù)或穿刺活檢與否的主要依據(jù)，應(yīng)用極其普遍，是乳腺科醫(yī)生每天都要反復(fù)面對(duì)的基本信息，也越來越為廣大患者熟知。 但在多年的臨床工作中，發(fā)現(xiàn)很多患者，還有一些醫(yī)務(wù)人員，對(duì)BI-RADS分級(jí)系統(tǒng)有些認(rèn)知上的誤區(qū)。現(xiàn)較系統(tǒng)的分析澄清如下。限于單篇文章的篇幅，決定采用系列文章的方式。一、目前風(fēng)險(xiǎn)與未來風(fēng)險(xiǎn)的區(qū)別 BI-RADS系統(tǒng)是依據(jù)病灶的形態(tài)、內(nèi)部回聲、邊界、血供情況等綜合特征，得出的乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)。顯然這一風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)是指現(xiàn)時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)，并不意味著接下來的乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)永遠(yuǎn)如此，也許下一年的檢查發(fā)現(xiàn)新的病變，風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)隨之改變。所以如果發(fā)現(xiàn)病灶基本良性沒有活檢，按醫(yī)生要求定期復(fù)查是必要的；健康女性的體檢每年要做是必要的。要用發(fā)展的動(dòng)態(tài)的眼光看待問題。 未來風(fēng)險(xiǎn)的另一種含義是指：BI-RADS是指的是根據(jù)目前病變的影像特征判斷的惡性風(fēng)險(xiǎn)。但有些乳腺癌高危人群，如BRCA1/2突變者，70歲之前乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)幾乎達(dá)到50%，如果某一次影像檢查顯示BI-RADS 2級(jí)，確實(shí)當(dāng)時(shí)癌的風(fēng)險(xiǎn)是0，但其由基因決定的將來癌變風(fēng)險(xiǎn)依然高達(dá)50%，顯著高于普通人群的10萬分之幾十的概率。 再比如，如果B超發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)位于導(dǎo)管內(nèi)，具有典型的良性影響特征如邊界清晰形態(tài)光滑等，雖然目前判定為BI-RADS 3級(jí)沒問題，但考慮到這種病變基本上是導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，其自然病程中癌變風(fēng)險(xiǎn)達(dá)到3-8%，未來風(fēng)險(xiǎn)顯著高于導(dǎo)管外的結(jié)節(jié)。已有些B超醫(yī)生直接把腫塊周邊見導(dǎo)管結(jié)構(gòu)作為惡性征象，直接判定為BI-RADS 4a級(jí)，目的就是提醒臨床醫(yī)生活檢?？梢哉f這些醫(yī)生在給出BI-RADS級(jí)別時(shí)不僅考慮了影像特征，也考慮了病變的未來風(fēng)險(xiǎn)了。 臨床上還可以看到部分患者走上了另一個(gè)極端：比如B超報(bào)告顯示多發(fā)BI-RADS 3級(jí)小結(jié)節(jié)，醫(yī)生告之隨訪觀察，定期復(fù)查B超即可。但患者堅(jiān)持要把每個(gè)結(jié)節(jié)都切除掉，理由是現(xiàn)在已經(jīng)是3級(jí)，將來肯定會(huì)甚至很快會(huì)變4級(jí)或5級(jí)的。這是對(duì)級(jí)別的一個(gè)誤解，認(rèn)為從低級(jí)走向高級(jí)是必然趨勢(shì)。其實(shí)相當(dāng)多的結(jié)節(jié)“終其一生”都是3級(jí)。所以目前多主張使用BI-RADS“分類”代替“分級(jí)”?；颊咭话悴粫?huì)認(rèn)為3類必然發(fā)展為4類的。但“分級(jí)”一詞使用太過廣泛也太久，這種改變短時(shí)間沒很難做到。

乳腺B超是乳腺檢查和體檢的最基本手段之一，顯示乳房內(nèi)有結(jié)節(jié)很常見。相當(dāng)多的女性也通過各種途徑，具備了一些判斷結(jié)節(jié)是好是壞的基本知識(shí)。比如腫塊不規(guī)則是不好的，腫塊有血供是壞的。門診常有患者拿著B超報(bào)告來復(fù)診，很緊張指著B超報(bào)告里的這些字眼，說自己可能得乳腺癌了。在這里我談?wù)凚超上乳腺腫塊良惡性的鑒別問題。 乳腺癌的B超影像上的特征包括：形態(tài)不規(guī)則、內(nèi)部回聲不均勻、邊界不清晰、血供豐富、等等。如果某個(gè)腫塊上述特征統(tǒng)統(tǒng)具備，這個(gè)腫塊是乳腺癌的可能性很大(但也不是百分百)。反之：如果另一個(gè)腫塊形態(tài)規(guī)則、內(nèi)部回聲均勻、邊界清晰、未見供血血管、等等，則基本上是良性病變(同樣不是百分百)。但如果某個(gè)腫塊形態(tài)不規(guī)則、內(nèi)部回聲均勻、邊界清晰、血供可見但算不上豐富。惡性程度高嗎？ 討論這個(gè)問題就必須提BI-RADS分類(分級(jí))，這組字母是Breast Imaging Reporting and Data System(乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng))的英文縮寫，是目前乳腺超聲診斷普遍應(yīng)用的分級(jí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，不同的類別意味著不同的乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)（可以參照我的另一篇文章《鉬靶、超聲及磁共振報(bào)告中BI-RADS分級(jí)的含義》）。簡(jiǎn)單來說，BI-RADS類別越高，癌的風(fēng)險(xiǎn)越大，類別評(píng)定的依據(jù)就是綜合形態(tài)、內(nèi)部回聲、邊界、血供情況等特征。并不是依據(jù)單一的指標(biāo)就可以一錘定音決定某個(gè)結(jié)節(jié)是否是癌的。 打個(gè)比方：學(xué)校對(duì)于學(xué)生的成績好壞，是把學(xué)生的語文、數(shù)學(xué)、物理等學(xué)科的所有成績匯總后得到總分，按總分來排名次的。如果一個(gè)孩子每門成績都優(yōu)異，自然名列前茅；如果門門都不及格，那就是妥妥的差生了。但對(duì)于那些偏科的學(xué)生，語文60分，但物理化學(xué)等成績都很好，最終名次一般也不差。每個(gè)結(jié)節(jié)相當(dāng)于一個(gè)學(xué)生，形態(tài)、內(nèi)部回聲、邊界、血供相當(dāng)于各門功課，BI-RADS類別是B超醫(yī)生給出的總成績的名次。 還要說明的是，各個(gè)指標(biāo)還有個(gè)量化的問題。比如結(jié)節(jié)血供問題，結(jié)節(jié)一定有血供，否則不會(huì)生存和生長。但血供很弱的時(shí)候不容易被B超醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，B超的靈敏度也沒到那么極致；B超看到有血供一般是良性病變正常的滋養(yǎng)血管；看到血供豐富則癌的風(fēng)險(xiǎn)增大。不止一次有患者指著報(bào)告上的“有血流”認(rèn)為自己“不好了”，大可不必如此。同樣，報(bào)告描述的“形態(tài)不規(guī)則”，不規(guī)則程度也可不一樣，這對(duì)于級(jí)別的最終判定影響是很大的。這些好比上述的那個(gè)孩子語文如果只有10分，就算物理化學(xué)等成績都很好，最終名次也不一定高了。 上述的那個(gè)“形態(tài)不規(guī)則、內(nèi)部回聲均勻、邊界清晰、血供可見但算不上豐富”的腫塊，僅僅“形態(tài)”一門“成績不好”，但別的指標(biāo)都不錯(cuò)，總成績應(yīng)該不差的。那張B超報(bào)告的BI-RADS分類是3類，癌的風(fēng)險(xiǎn)很小。我直接告訴患者，不要自己看B超報(bào)告的描述部分，逐字逐句的“摳字眼”，搞得自己很緊張很困惑，直接看報(bào)告的結(jié)論部分，相信B超醫(yī)生的判斷比你專業(yè)。對(duì)于某個(gè)結(jié)節(jié)形態(tài)不規(guī)則就很恐懼，就好比看到孩子一門成績不好，就立刻認(rèn)為這孩子一定是總成績很差的差生，太武斷了。 其實(shí)，我們醫(yī)生一般也是選擇相信B超醫(yī)生的報(bào)告的。對(duì)于很多純文字的B超報(bào)告，一般只有“結(jié)節(jié)不規(guī)則”這五個(gè)字，不提不規(guī)則的程度；即便是有照片的報(bào)告，臨床醫(yī)生也只能就B超醫(yī)生提供的一兩幅圖，看看不規(guī)則的具體情況，不可能動(dòng)態(tài)觀察其立體形態(tài)的全貌。但B超醫(yī)生不但看得到形態(tài)全貌的具體情況，也掌握這個(gè)結(jié)節(jié)其它特征的最詳細(xì)信息；再加上專業(yè)的經(jīng)驗(yàn)，所以就相信他們的給出的BI-RADS類別吧。 前面說的這些情況，在鉬靶磁共振報(bào)告的結(jié)論中也是如此，直接看下面的結(jié)論和BI-RADS類別吧。對(duì)于少數(shù)不寫B(tài)I-RADS類別的報(bào)告，建議最好是到有乳腺專科的較大醫(yī)院重新做一個(gè)，或者找臨床醫(yī)生來判讀。 最終說明一點(diǎn)，B超等影像報(bào)告的BI-RADS類別給出的是癌的危險(xiǎn)度，即便是5類，癌的風(fēng)險(xiǎn)大于95%，也不是說一定是癌，最終診斷是病變活檢的病理診斷。有些另類的結(jié)節(jié)B超上看起來怎么都象惡性的，但最終病理證實(shí)為良性。就象社會(huì)上有些一看就象“壞人”，最終發(fā)現(xiàn)其實(shí)是個(gè)好人，這種人雖然少見但不是沒有。說的俗一點(diǎn)，B超鉬靶磁共振這些工具，隔著皮膚終究是“猜測(cè)”，確診還是得“取點(diǎn)肉”去切片化驗(yàn)。所以，對(duì)于BI-RADS類別只有3或4a甚至4b，需要重視，但一般無需特別緊張。

乳腺鈣化是乳腺鉬靶上常見的異常征像。鈣化基本可以分成三類： 1.典型良性鈣化 這類鈣化在鉬靶檢查中最常見，比如環(huán)形鈣化、血管鈣化及爆米花樣鈣化。專業(yè)醫(yī)生看到這類鈣化會(huì)將其分為BI-RADS 2類。也就是說這類鈣化基本沒有可能是惡性的，不需要關(guān)注。 2.良性可能性比較大的鈣化 這類鈣化通常是形態(tài)或者分布上有些可疑，但總體感覺像良性的，最常見的是圓形鈣化。醫(yī)生一般會(huì)將其分為BI-RADS 2類，提示每半年復(fù)查就可以了。 3.可疑鈣化 這是醫(yī)生會(huì)將其分為BI-RADS 4或者5類的鈣化，醫(yī)生認(rèn)為其惡性的可能性超過2%，需要通過病理活檢來確診。 臨床上，BI-RADS 2類的鈣化無需關(guān)注，3類鈣化需要半年復(fù)查鉬靶。4類以上的鈣化需要穿刺或者手術(shù)。 鈣化如果沒有合并腫塊，通常肉眼看不見也摸不著，那么醫(yī)生怎么保證準(zhǔn)確的取到鈣化呢？這就需要采用鉬靶引導(dǎo)的定位技術(shù)。如果準(zhǔn)備手術(shù)切除鈣化的話，醫(yī)生需要在鉬靶引導(dǎo)下將一根導(dǎo)絲放置到鈣化位置，根據(jù)導(dǎo)絲的指引把鈣化準(zhǔn)確切除。 當(dāng)然也可以采取微創(chuàng)手術(shù)取得鈣化的病理。因?yàn)榧幢阌跋裆险J(rèn)為可疑的鈣化，做手術(shù)以后發(fā)現(xiàn)大部分都是良性的，微創(chuàng)活檢就可以使這部分患者免于難看的手術(shù)瘢痕。