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2019年11月01日
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鐘外生副主任醫(yī)師 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院 頭頸外科 腮腺癌是發(fā)生于腮腺的惡性腫瘤，其病理類型多樣，主要以惡性混合瘤、粘液表皮樣癌、腺樣囊性癌、腺泡細(xì)胞癌等較為常見。 腮腺癌的早期臨床癥狀不典型，通常是無意中發(fā)出耳垂附近的無痛性、質(zhì)地硬的腫塊，隨著腫瘤的不斷長大，腫瘤會(huì)侵犯神經(jīng)、血管等組織，如侵犯面神經(jīng)，出現(xiàn)眼睛閉合不全、口角歪斜等面癱癥狀。若累及皮膚，則引起皮膚破潰、流膿等癥狀。 對(duì)于發(fā)現(xiàn)腮腺腫瘤，應(yīng)盡早到醫(yī)院就診，術(shù)前行彩超、CT或MRI等檢查，明確腫瘤邊界，與周圍重要神經(jīng)、血管的關(guān)系。術(shù)前可以考慮對(duì)腫瘤進(jìn)行穿刺，明確腫瘤性質(zhì)。 早期腮腺癌保留面神經(jīng)的概率較大。但若術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯面神經(jīng)，則必需切除面神經(jīng)，術(shù)后則會(huì)出現(xiàn)面癱癥狀。若腫瘤侵犯皮膚，不僅需切除面部皮膚，還需要行皮瓣修復(fù)，創(chuàng)傷大、費(fèi)用高。 所以，一旦懷疑為腮腺癌，應(yīng)盡早手術(shù)治療。 大腿皮瓣修復(fù)面部皮膚缺損2019年06月01日31482
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魏博主治醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 口腔頜面外科 腮腺癌是指來源于腺上皮的腮腺惡性腫瘤，約占腮腺腫瘤的25%，它具有惡性腫瘤的一般生物學(xué)行為和臨床特點(diǎn)。腮腺癌的主要病理類型有：黏液表皮樣癌、腺樣囊性癌、腺泡細(xì)胞癌、乳頭狀囊腺癌、涎腺導(dǎo)管癌、上皮-肌上皮癌、非特異性腺癌等。在臨床上，黏液表皮樣癌、腺樣囊性癌、腺泡細(xì)胞癌最為常見。臨床表現(xiàn)：1，腫塊是腮腺臨床表現(xiàn)的基本癥狀。腫塊一般較硬，界限不清，不活動(dòng)。腫瘤位于腮腺深葉時(shí)，早期不易察覺，但常伴有張口困難、耳鳴、失聰以及頭痛癥狀。進(jìn)行常規(guī)體檢，可在扁桃體后上方、軟腭部發(fā)現(xiàn)有腫塊膨出。2，根據(jù)病理類型及生物學(xué)行為的不同，腮腺癌可分為低度惡性和高度惡性兩類。低度惡性的腮腺癌臨床病程較長，除腫塊質(zhì)地相對(duì)較硬這一表現(xiàn)外，常難以憑借其臨床表現(xiàn)與混合瘤及其他腮腺良性腫瘤相鑒別。高度惡性的腮腺癌，其常見病理類型為低分化黏液表皮樣癌和實(shí)質(zhì)型腺樣囊性癌，表現(xiàn)為快速生長、疼痛和潰瘍等一系列惡性腫瘤的典型癥狀。預(yù)后通常較差。3，面神經(jīng)麻痹：有20%~30%腮腺癌可出現(xiàn)部分或全部面神經(jīng)麻痹。低度惡性腮腺癌雖腫瘤生長較緩慢，但至晚期也可侵犯面神經(jīng)而致面癱。4，常見病理類型腮腺癌的特點(diǎn)：（1）黏液表皮樣癌：是腮腺癌中最常見的一種。組織病理表現(xiàn)為高分化型（低度惡性）、中分化型（中度惡性）和低分化型（高度惡性）；其中高分化型更為常見。高、中分化型黏液表皮樣癌，病程較長，腫塊可有輕度黏連，其臨床常不表現(xiàn)出典型的惡性特征而頗似混合瘤。這些類型腫瘤的區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低，常見腺體周圍淋巴結(jié)被腫瘤直接侵犯。低分化黏液表皮樣癌，易發(fā)生黏連、腫塊固定，甚或破潰。腫塊穿破后可流出黏液。該類型腫瘤常見頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但血行轉(zhuǎn)移罕見。（2）腺樣囊性癌：臨床也較多見，局部可呈浸潤性腫塊，伴有擴(kuò)張的毛細(xì)血管。它具有沿神經(jīng)血管束擴(kuò)展的特點(diǎn)，因此常有神經(jīng)方面的癥狀，如疼痛或面神經(jīng)麻痹。腺樣囊性癌的區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低，多為直接侵犯腺體周圍淋巴結(jié)；血運(yùn)轉(zhuǎn)移率高，主要為肺。腺樣囊性癌的術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。（3）腺泡細(xì)胞癌：屬于低度惡性腫瘤。臨床比較少見，主要發(fā)生于腮腺，好發(fā)于女性。其早期臨床表現(xiàn)相似于混合瘤，晚期腫瘤可出現(xiàn)黏連、固定、疼痛以及面癱征象。腺泡細(xì)胞癌極少數(shù)可發(fā)生區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，也可以血行轉(zhuǎn)移至肺、骨等器官。診斷要點(diǎn)：1，腮腺區(qū)腫塊是腮腺癌患者最為常見的主訴癥狀，并且多系無意中發(fā)現(xiàn)。腫塊發(fā)現(xiàn)后的生長速度和有無疼痛，以及檢查中正確估計(jì)腫塊大小、質(zhì)地和活動(dòng)度是臨床診斷不可或缺的依據(jù)。2，腫塊質(zhì)地較硬，界限不清，不活動(dòng)并伴有疼痛。據(jù)此可大致作出腮腺癌診斷。3，腫塊表現(xiàn)為快速生長加速、疼痛和潰瘍等一系列癥狀，提示為高度惡性或進(jìn)展期的腮腺癌。面神經(jīng)麻痹的出現(xiàn)是腮腺癌的典型表征，據(jù)此臨床可以明確診斷。4，影像學(xué)檢查：臨床懷疑為腮腺癌時(shí)，影像學(xué)檢查可以幫助進(jìn)一步確診，做到定量、定位和大致定性診斷的目的。（1）B超：可作為腮腺腫塊的常規(guī)檢查。它可以顯示腮腺內(nèi)的1cm直徑一下的占位病變，測(cè)量腫瘤的大小，并根據(jù)腫塊內(nèi)部回聲和周界情況大致估計(jì)腫塊的性質(zhì)。腮腺癌的B超影像特征為：周界不清，內(nèi)部回聲不均勻，甚至出現(xiàn)強(qiáng)光團(tuán)。（2）CT檢查：能精確定位，了解腫瘤所在的部位、腫瘤大小、腫瘤與周圍組織包括大血管之間的關(guān)系。特別適用于腮腺深葉腫瘤，尤其是咽旁腫瘤難以區(qū)分者，以及范圍廣泛的腫瘤。（3）MRI檢查：與CT相比，MRI具有下列優(yōu)點(diǎn)：不注射增強(qiáng)劑即可獲得清晰的大血管影像；不改變體位即可獲得橫斷面、矢狀及冠狀圖像；不接受放射線；對(duì)軟組織的分辨力高于CT。適用于腫瘤范圍廣泛者。（4）腮腺造影：是傳統(tǒng)的腮腺疾病影像學(xué)診斷技術(shù)，但在腫瘤診斷方面仍有局限性。由于其難以顯示2cm一下直徑的腫瘤，難以區(qū)分導(dǎo)管系統(tǒng)的破壞是否為結(jié)核等所致，更難以定位，目前很少應(yīng)用。5，定性診斷：臨床上不具有典型惡性表現(xiàn)的低度惡性腮腺癌，往往難以與腮腺良性腫瘤相區(qū)別。由于腮腺腫瘤絕對(duì)禁忌作取材活檢，因此，臨床采取細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)檢查或手術(shù)中快速冰凍切片檢查以幫助明確腮腺癌的診斷。盡管細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)檢查對(duì)于涎腺上皮源性腫瘤的準(zhǔn)確率可達(dá)80%，快速冰凍切片檢查的準(zhǔn)確率達(dá)95%，但是臨床上仍不能依此做擴(kuò)大性手術(shù)，如犧牲面神經(jīng)、下頜骨或頸淋巴清掃，要根據(jù)臨床檢查參照上述定性診斷慎重決策。鑒別診斷：1，腮腺腺瘤：腮腺腺瘤為良性腫瘤，占腮腺腫瘤的80%，其中混合瘤居首位，其次為沃辛瘤、肌上皮瘤等。腮腺腺瘤表現(xiàn)出良性腫瘤的臨床特征：生長緩慢，無疼痛癥狀，腫塊質(zhì)地中等硬或中等偏軟，不侵犯周圍組織，可以活動(dòng)，邊界清楚，質(zhì)地均勻，無區(qū)域性轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)位轉(zhuǎn)移。腮腺混合瘤常以耳垂為中心，界限清楚，可活動(dòng)，表面光滑或呈結(jié)節(jié)狀，硬度中等，與皮膚無黏連。沃辛瘤常見于50~60歲中老年男性，好發(fā)于腮腺后下極，可有消長史，局部漲感；質(zhì)地較軟，腫塊可多年無明顯變化，直徑在3~6mm。腫塊可多發(fā)，甚至雙側(cè)腮腺均有發(fā)生。2，腮腺淋巴結(jié)炎癥：包括非特異性炎癥及結(jié)核。腮腺結(jié)核可以腫塊形式出現(xiàn)，周界一般清楚，可活動(dòng)，部分病例可有消長史，輕度疼痛或壓痛，并常伴有頸淋巴結(jié)核。由于其極少伴有全身其他系統(tǒng)結(jié)核或結(jié)核病史，亦無明確的特異性化驗(yàn)檢查指標(biāo)，臨床上與腮腺良性腫瘤難以鑒別。細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)檢查有助于診斷。非特異性炎癥者，有時(shí)可在頜面部發(fā)現(xiàn)感染灶。3，結(jié)節(jié)型舍格倫綜合征：表現(xiàn)為腮腺區(qū)腫塊，常呈扁平狀，界限不明確，有時(shí)可有多個(gè)腫塊?；颊叱Ｓ锌诟伞⒀鄹傻劝Y狀及結(jié)締組織疾病。4，第一頸椎橫突肥大：位于乳突尖與下頜角連線中點(diǎn)的深面，觸之質(zhì)硬、固定，可有輕度疼痛不適。X線和B超檢查有助于與腮腺腫瘤鑒別。5，腮腺轉(zhuǎn)移癌：多位于耳前區(qū)，腫塊形態(tài)不規(guī)則，較硬，活動(dòng)度差，可為多個(gè)結(jié)節(jié)。同側(cè)前額、眼瞼、顳、耳廓前區(qū)及后頰等部位，即Storm區(qū)可發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶，或有這些部位惡性腫瘤治療的病史。鼻咽癌的腮腺轉(zhuǎn)移常位于腮腺深淋巴結(jié)，有時(shí)鼻咽癌的癥狀不明顯，易將轉(zhuǎn)移灶誤診為原發(fā)的腮腺深葉腫瘤。故對(duì)懷疑為腮腺深葉腫瘤者，應(yīng)注意有無鼻塞、耳鳴等癥狀，必要時(shí)請(qǐng)耳鼻喉科醫(yī)師檢查或取活檢。6，顳下凹原發(fā)性腫瘤：顳下凹原發(fā)性腫瘤多為間葉組織來源的惡性腫瘤，可出現(xiàn)頜后凹腫塊而類似于腮腺深葉腫瘤。其典型癥狀為：耳咽管受累的耳部癥狀，如耳鳴、耳悶感以及聽力障礙；下頜神經(jīng)受累的癥狀，如下唇麻木、面頰部疼痛；并可由于翼內(nèi)、外肌受累而出現(xiàn)張口受限。CT或MRI檢查可為鑒別診斷提供有力的手段。 治療原則：腮腺癌一般采取以手術(shù)為主，協(xié)同化療或放療的綜合治療。治療要點(diǎn)：1，對(duì)于腮腺癌原發(fā)灶的處理，其基本術(shù)式是腮腺全葉切除術(shù)。術(shù)中面神經(jīng)的處理原則是對(duì)低度惡性腫瘤，如低度惡性黏液表皮樣癌、腺泡細(xì)胞癌等，而且神經(jīng)與腫瘤有一定距離時(shí)，應(yīng)當(dāng)保留面神經(jīng)；高度惡性腫瘤如腺癌、未分化癌、鱗癌以及有侵犯神經(jīng)特點(diǎn)的腺樣囊性癌，面神經(jīng)一般不考慮保留。2，腮腺癌的淋巴結(jié)處理原則上是治療性的。選擇性頸淋巴清掃術(shù)適用于下述情況：①病理類型為鱗癌、未分化癌、低分化黏液表皮樣癌、腺癌及涎腺導(dǎo)管癌。②臨床分期為Ⅲ期或Ⅳ期。3，放射治療除用作晚期不能手術(shù)的姑息治療外，對(duì)于腮腺癌的局部控制也具有重要意義。下列情況應(yīng)考慮放療：①腺樣囊性癌或其他高度惡性腫瘤。②手術(shù)切除不徹底，有腫瘤組織殘留者。③腫瘤與面神經(jīng)緊貼，將面神經(jīng)分離后加以保留者。④腫瘤范圍廣，累及皮膚、肌肉及骨質(zhì)者。⑤復(fù)發(fā)性惡性腫瘤。放療的照射范圍應(yīng)包括顱底在內(nèi)，特別是腺樣囊性癌。4，對(duì)遠(yuǎn)位轉(zhuǎn)移率高的或惡性程度高的涎腺癌，如未分化癌、腺樣囊性癌、高度惡性黏液表皮樣癌均應(yīng)考慮術(shù)后化療。解放軍總醫(yī)院（301醫(yī)院） 口腔科魏博醫(yī)師2019年05月11日13468
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魏博主治醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 口腔頜面外科 混合瘤，又稱多形性腺瘤，是來源于唾液腺上皮的上皮性良性腫瘤。它是唾液腺腫瘤中最為常見的腫瘤，占全部唾液腺腫瘤的50%，良性腫瘤的79.1%。在組織結(jié)構(gòu)上由上皮、變異肌上皮和黏液樣物質(zhì)及軟骨樣組織混合構(gòu)成。好發(fā)于腮腺，其次為腭部小唾液腺和頜下腺；少見于舌下腺和其他小唾液腺。臨床表現(xiàn)：1， 臨床以腫塊為主訴癥狀，絕大多數(shù)系無意中發(fā)現(xiàn)。至就診時(shí)，病程短則數(shù)日或數(shù)周，長至數(shù)年或數(shù)十年。2， 腫塊生長緩慢，無自覺癥狀，質(zhì)地中等偏硬，周界清楚。腫塊小者表面光滑具有活動(dòng)度，大者捫診呈結(jié)節(jié)狀，高起處常較軟，可有囊性變。腫塊巨大者表面皮膚凹凸不平，呈明顯的結(jié)節(jié)狀突起，可引起面部畸形。3， 位于腮腺的混合瘤，多位于耳垂下及耳屏前，腫塊具有活動(dòng)度，即使腫瘤巨大也不影響面神經(jīng)功能；位于腮腺深葉的混合瘤，約占10%，基底活動(dòng)度較差，常向咽旁及軟腭突出，可妨礙咀嚼、吞咽或呼吸功能，但不會(huì)引起張口受限。4， 位于頜下腺的混合瘤表現(xiàn)為緩慢生長的無痛性頜下區(qū)腫塊?？诘卓蓲屑邦M下腺占位的腫塊，具有活動(dòng)度。腫瘤不影響舌下神經(jīng)功能。5， 位于舌下腺的混合瘤很少見，為舌下區(qū)的腫塊，生長緩慢，無疼痛癥狀。腫塊界限清楚，可活動(dòng)，不影響舌運(yùn)動(dòng)功能。6， 小唾液腺混合瘤最常見于硬軟顎交界處。腫塊界清，質(zhì)地硬。因腭部小涎腺腺體位于黏膜下直接與骨膜相連的纖維組織間隔中，腫塊動(dòng)度受限而不易捫及活動(dòng)感。表面黏膜完好，色澤正常。腫塊較大，黏膜變薄可成淺藍(lán)色。腫瘤囊性變，質(zhì)地可變軟。唇部及頰部混合瘤少見，一般直徑在1~3cm。診斷要點(diǎn)：1， 見“臨床表現(xiàn)”。2， 影像學(xué)檢查：B超提示腮腺或頜下腺占位，CT、MRI確定腫瘤部位和范圍，腮腺或頜下腺造影顯示導(dǎo)管系統(tǒng)完整的良性腫瘤特征。3， 細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)檢查：可進(jìn)行定性診斷，但準(zhǔn)確率不高。 鑒別診斷： （一）腮腺混合瘤的鑒別診斷：1，腮腺淋巴結(jié)炎：包括非特異性炎癥及結(jié)核。腮腺結(jié)核極少伴有全身其他系統(tǒng)結(jié)核或結(jié)核病史，亦無明確的特異化驗(yàn)檢查指標(biāo)，部分病例可有消長史，輕度疼痛或壓痛，常伴有頸淋巴結(jié)核。臨床上與腮腺良性腫瘤難以鑒別，細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)檢查則有助于診斷。非特異性炎癥者，有時(shí)可在頜面部發(fā)現(xiàn)感染灶，腫塊呈炎性特征。2，結(jié)節(jié)型舍格倫綜合征：表現(xiàn)為腮腺區(qū)腫塊，常呈扁平狀，界限不明確，有時(shí)可有多個(gè)腫塊?；颊叱Ｓ锌诟伞⒀鄹砂Y狀及結(jié)締組織疾病。3， 第1頸椎橫突肥大：位于乳突尖與下頜角連線中點(diǎn)的深面，觸之質(zhì)硬、固定，可有輕度疼痛不適。X線和B超檢查有助于與腮腺腫瘤鑒別。4， 腮腺轉(zhuǎn)移癌：多位于耳前區(qū)，腫塊形態(tài)不規(guī)則，較硬，活動(dòng)度差，可為多個(gè)結(jié)節(jié)。同側(cè)前額、眼瞼、顳、耳廓前區(qū)及后頰等部位，即Storm區(qū)可發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶，或有這些部位惡性腫瘤治療的病史。鼻咽癌的腮腺轉(zhuǎn)移常位于腮腺深葉腫瘤。故對(duì)懷疑為腮腺深葉腫瘤者，應(yīng)注意有無鼻塞、耳鳴等癥狀，必要時(shí)請(qǐng)耳鼻喉科醫(yī)師檢查或取活檢。5， 咽旁腫物：可來自小涎腺，也可是神經(jīng)源性腫瘤。由于腮腺深葉腫瘤，特別是咽側(cè)突出型表現(xiàn)為咽側(cè)膨隆和軟腭腫脹，臨床上很難鑒別。CT檢查可為鑒別診斷提供有力的手段。 （二）頜下腺混合瘤的鑒別診斷：1，慢性頜下淋巴結(jié)炎：表現(xiàn)為反復(fù)腫大的頜下區(qū)腫塊，有明顯的消長史，有時(shí)在口腔頜面部可找到炎性病灶。腫塊位置表淺，位于下頜下緣的內(nèi)下方，有活動(dòng)，或有壓痛。2，頜下淋巴結(jié)核：部分病例有炎癥消長史及其他結(jié)核病的特點(diǎn)，常伴有頸淋巴結(jié)核。但多數(shù)病例全身或局部均缺乏典型的結(jié)核癥狀，呈孤立性結(jié)節(jié)者，臨床診斷有一定困難。細(xì)針吸取活檢表現(xiàn)為炎癥細(xì)胞而無腫瘤細(xì)胞，有助于鑒別。診斷不能確定者，宜將結(jié)節(jié)及頜下腺一并切除，既明確診斷，又達(dá)到治療目的。4， 慢性頜下腺炎：臨床常有涎石病的病史，導(dǎo)管阻塞癥狀，頜下腺反復(fù)腫脹，并逐漸變硬。腫塊雖硬，但大小仍如原腺體或反而縮小，無進(jìn)行性增大現(xiàn)象。 （三）舌下腺混合瘤的鑒別診斷：1，口底癌：常表現(xiàn)為舌下區(qū)浸潤腫塊，但黏膜表面有潰瘍，呈菜花狀。而舌下腺腫瘤，口底表面光滑。2，頜下腺導(dǎo)管結(jié)石：常有明顯的導(dǎo)管阻塞癥狀，進(jìn)食時(shí)頜下腺腫脹。雙手觸診可捫及硬結(jié)，質(zhì)地堅(jiān)硬。X線可顯示陽性結(jié)石。3，舌下腺癌：以腺樣囊性癌最為常見，早期即侵犯神經(jīng)而出現(xiàn)疼痛或麻痹癥狀。腫塊固定不活動(dòng)，可影響舌運(yùn)動(dòng)功能。 （四）腭腺混合瘤的鑒別診斷1，壞死性涎腺化生：是一種非腫瘤性、有自愈傾向的涎腺病變。臨床上早期表現(xiàn)為局部組織膨隆充血，繼而出現(xiàn)潰瘍。潰瘍中心壞死，邊緣充血，無骨質(zhì)破壞。約30%患者僅表現(xiàn)為局部腫脹而無潰瘍，黏膜充血。不論有無潰瘍，一般4~6周可自愈。組織病理學(xué)特征為：保持腺小葉的基本形態(tài)，鱗狀化生的導(dǎo)管上皮團(tuán)塊中心常保留其導(dǎo)管管腔。2，腭部黏膜鱗狀細(xì)胞癌：表面常呈菜花狀，可見紅白相間的顆粒，邊緣隆起呈堤狀；而腭腺腫瘤表面黏膜光滑。3，腭部小唾液腺癌：以黏液表皮樣癌、腺樣囊性癌多見。腭部黏液表皮樣癌，黏膜可呈藍(lán)色，分為低、中、高度惡性三類。高度惡性者，發(fā)展較快，可破壞硬腭骨板。低、中度惡性者，臨床可類似混合瘤，一般需病理確診。腺樣囊性癌可呈浸潤性生長，伴以擴(kuò)張的毛細(xì)血管，早期即侵犯神經(jīng)而出現(xiàn)疼痛或麻痹癥狀。 治療原則：混合瘤的治療為手術(shù)切除，不能做單純的腫瘤摘除，即剜除術(shù)，而應(yīng)作腫瘤胞膜外正常組織處的切除。治療要點(diǎn)：1， 腮腺混合瘤：應(yīng)保留面神經(jīng)，位于淺葉者，行淺葉腮腺切除；位于深葉者，行全葉腮腺切除；位于腮腺后下極，體積很小者，可在確認(rèn)面神經(jīng)分支的情況下，將腫瘤及瘤周部分正常腺體組織一并切除，即含腫瘤的腮腺區(qū)域性切除。2， 頜下腺、舌下腺混合瘤應(yīng)包括頜下腺或舌下腺一并切除。3， 腭部小唾液腺混合瘤應(yīng)在腫瘤周圍正常腭部軟組織作切除，保留硬腭骨面和軟腭鼻腔面的完整性。解放軍總醫(yī)院（301醫(yī)院） 口腔科魏博醫(yī)師2019年05月08日7911
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王佃燦副主任醫(yī)師 北大口腔醫(yī)院 口腔頜面外科 腮腺腫瘤就醫(yī)建議 1.疾病篩查：如果懷疑腮腺腫瘤，第一步是找醫(yī)生篩查，確認(rèn)是否就是腮腺腫瘤。一般口腔科醫(yī)生、耳鼻喉科醫(yī)生通過用手摸，就能粗略地判斷有腫瘤還是沒有腫瘤。有的醫(yī)生還會(huì)安排輔助影像學(xué)檢查，不過，在這樣類似于篩查的階段，建議做B超檢查；而不要做CT、MRI等檢查，不僅是要花不少錢，有的檢查項(xiàng)目是有射線輻射損傷的，但檢查的結(jié)果，可能還不能直接用于后繼治療。 2.選擇術(shù)者：腮腺腫瘤并非常見，卻又貌似簡單，常被當(dāng)做普通的體表腫瘤，被未必專業(yè)的外科醫(yī)生做了手術(shù)，結(jié)果腫瘤破裂、神經(jīng)損傷后面癱、腫瘤是惡性的不知所措，才后悔不及。所以，建議腮腺腫瘤患者，主動(dòng)選擇專業(yè)的團(tuán)隊(duì)、有經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)醫(yī)生。 腮腺腫瘤要及時(shí)治療…… 怎樣早發(fā)現(xiàn)腮腺腫瘤？…… 口腔科看腮腺腫瘤2016年02月24日26359
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卜壽山主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 口腔科 （一）概述多形性腺瘤（pleomorphic adenoma)又稱混合瘤(mixed tumor)，是唾液腺腫瘤中最常見者，是一種臨界腫瘤，其組織病理形態(tài)呈多形性，腫瘤性上皮組織、粘液樣基質(zhì)和軟骨樣組織混合存在，故命名為多形性腺瘤或混合瘤。多形性腺瘤是涎腺腫瘤中最常見者，約為全部涎腺腫瘤的53.9％以上。此瘤可發(fā)生在任何部位的涎腺上，以腮腺居多。在腮腺腫瘤中，多形性腺瘤占60-70％，可發(fā)生于任何年齡，自新生兒至80歲以上均可發(fā)生，但多數(shù)發(fā)生在40歲左右，男女發(fā)病率相近。多形性腺瘤可呈多原發(fā)性腫瘤，表現(xiàn)為一側(cè)大涎腺內(nèi)多個(gè)腫瘤或多個(gè)部位涎脫發(fā)生多形性腺瘤。該腫瘤有惡變可能，惡變率約5-10%。（二）診斷 根據(jù)臨床表現(xiàn)，結(jié)合影像學(xué)檢查，術(shù)前多可明確診斷。1．臨床表現(xiàn)：①在大唾液腺中，多形性腺瘤最常見于腮腺，其次為下頜下腺，設(shè)下腺極少見。發(fā)生于小唾液腺者，以腭部最為常見。任何年齡均可發(fā)生，但以30-50歲為多見，女性多于男性。②該腫瘤生長緩慢，常無自覺癥狀，病史較長。③腫瘤界限清楚，質(zhì)地中等，活動(dòng)，但位于硬腭部或下頜后區(qū)者可固定而不活動(dòng)；捫診呈結(jié)節(jié)狀，多為實(shí)質(zhì)性。④ 當(dāng)腫瘤在緩慢生長一段時(shí)期后，突然出現(xiàn)生長加速，并伴有疼痛、面神經(jīng)麻痹等癥狀時(shí)，應(yīng)考慮惡變。2．輔助檢查(1) B超：可作為診斷多形性腺瘤的常規(guī)檢查方法，以明確病變的大小、所在部位及與周邊解剖組織的關(guān)系。表現(xiàn)為周邊清楚，內(nèi)部回聲均勻，后壁有增強(qiáng)表現(xiàn)(圖4-6-5)，較大的腫塊可有分葉及液化的回聲圖像。超聲波檢查難以定性。(2) CT檢查：CT檢查對(duì)判定腮腺深葉的腫瘤有意義，形態(tài)呈類圓形或結(jié)節(jié)形，多數(shù)邊緣均較清楚，包塊密度接近或高于正常腮腺組織,密度較均勻，可有規(guī)則或不規(guī)則囊變區(qū)，位于中央部或偏中央部，包塊周圍均可見或多或少的正常腮腺組織；增強(qiáng)掃描中呈均勻或不均勻強(qiáng)化。小唾液腺多形性腺瘤多表現(xiàn)為邊界清楚的圓形、類圓形或分葉狀軟組織密度腫塊；腫塊密度與鄰近肌肉密度相近，內(nèi)部密度均勻或有更低密度壞死囊變區(qū)或斑點(diǎn)狀鈣化；增強(qiáng)后腫瘤可有強(qiáng)化改變。3．鑒別診斷(1)涎腺區(qū)的慢性淋巴結(jié)炎：表現(xiàn)為無痛性腫塊，常有感染來源，如面部、口腔或咽部的炎癥。腫塊常為多個(gè)，有時(shí)大時(shí)小的消長史，抗炎治療常有效。(2)淋巴結(jié)核：頜下及耳后淋巴結(jié)常見，逐漸增大，可有消長史，抗結(jié)核治療可縮小。腫塊可有多個(gè)，極少數(shù)可伴有全身其它系統(tǒng)結(jié)核或結(jié)核病史。(3)腮腺囊腫：生長緩慢，表面光滑，質(zhì)地較軟，有時(shí)有波動(dòng)感，穿刺可抽出囊液或皮脂樣物。B超檢查，腫塊內(nèi)部多為無回聲區(qū)，后壁及后方回聲增強(qiáng)。(4)腺樣囊性癌： 是最常見的涎腺惡性腫瘤之一，可發(fā)生于任何年齡，多數(shù)病例為中年以上。小涎腺的腺樣囊性病多于大涎腺。舌下腺惡性腫瘤，多為腺樣囊性癌。小涎腺的腺樣囊性癌又以腭部為最常見也是口腔頜面部最具有特征的惡性腫瘤。臨床表現(xiàn)：①腫瘤易沿神經(jīng)擴(kuò)散，常有神經(jīng)癥狀，如疼痛、面癱、舌麻木或舌下神經(jīng)麻痹。腭部腫瘤可沿腭大神經(jīng)擴(kuò)散到顱底。②腫瘤浸潤性極強(qiáng)，與周圍組織無界限，有時(shí)甚至是跳躍性的。③癌侵襲性強(qiáng)，易侵入血管發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移部位以肺為最多見，其次轉(zhuǎn)移肝、骨。④頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率很低。腺樣囊性癌的治療以外科手術(shù)為主，外加放射治療、化療等綜合治療。（5）粘液表皮樣癌(mucoepidermoid carcinoma)是最常見的涎腺惡性腫瘤，此腫瘤可見于任何年齡，多發(fā)生于腮腺、腭腺。分為兩類：1）高分化粘液表皮樣癌 ①臨床表現(xiàn)與多形性腺瘤相似，呈無痛性腫塊，生長緩慢。②腫瘤體積大小不等，邊界可清或不清，質(zhì)地中等偏硬，便面可呈結(jié)節(jié)狀。③位于腭部及磨牙后區(qū)的高分化粘液表皮樣癌有時(shí)可呈囊性，表面粘膜呈淺藍(lán)色。④術(shù)中可見，腫瘤常無包膜或包膜不完整，與周圍腺體組織無明顯界限。⑤有時(shí)可見面神經(jīng)于腫瘤粘連，甚至被腫瘤包裹，但很少出現(xiàn)面癱癥狀。⑥淋巴轉(zhuǎn)移少見，血行轉(zhuǎn)移更少見。2）低分化粘液表皮樣癌 ①生長較快，可有疼痛。②邊界不清，與周圍組織粘連。③腮腺腫瘤常累及面神經(jīng)。④淋巴轉(zhuǎn)移率高，且可出現(xiàn)血行轉(zhuǎn)移。粘液表皮樣癌治療以局部徹底切除為主要治療方法，病理分級(jí)是指導(dǎo)治療的重要指標(biāo)。（三）治療措施多形性腺瘤的治療為手術(shù)切除，第一次手術(shù)的術(shù)式對(duì)于成功的治療至關(guān)重要。不能做單純的腫瘤摘除術(shù)，即剜除術(shù)，而要做腫瘤包膜外正常組織處切除。腫瘤位于腮腺淺葉，一般做腫瘤及淺葉切除；腫瘤位于腮腺后下極，可采用腫瘤及周圍正常腺體組織區(qū)域性切除；腫瘤位于腮腺深葉，需做腫瘤及全腮腺的切除，手術(shù)均應(yīng)保留面神經(jīng)。下頜下腺多形性腺瘤，應(yīng)連同頜下腺和腫瘤完整切除。小涎腺腫瘤應(yīng)距邊緣0.5cm正常組織內(nèi)切除腫瘤。（四）預(yù)后評(píng)價(jià)：嚴(yán)格遵守多形性腺瘤的手術(shù)治療原則，術(shù)后很少復(fù)發(fā)。首次手術(shù)是否徹底是影響預(yù)后的主要因素。（五）最新進(jìn)展和展望：涎腺多形性腺瘤的組織學(xué)特點(diǎn)決定了其良性腫瘤的性質(zhì)，但其生物學(xué)行為又反映出它復(fù)發(fā)的特性，雖然復(fù)發(fā)有明顯的人為因素，但是這種臨界瘤復(fù)發(fā)的特點(diǎn)歸根結(jié)底是由腫瘤的細(xì)胞生物學(xué)特性所決定的。雖然目前已肯定復(fù)發(fā)瘤細(xì)胞增殖活性明顯提高，但仍無法完全解釋瘤體由初發(fā)到術(shù)后復(fù)發(fā)甚至惡變的轉(zhuǎn)變。其間人為因素不可回避，但為什么同樣術(shù)式同一區(qū)域腫瘤，有的卻很少復(fù)發(fā)或不復(fù)發(fā)；為什么復(fù)發(fā)混合瘤又以腮腺及頜下腺常見，是不是該腫瘤復(fù)發(fā)也與組織環(huán)境有關(guān)，這些問題還有待進(jìn)一步研究。2012年02月26日15842
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