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徐萬(wàn)林主治醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 口腔頜面-頭頸腫瘤科 在日常門(mén)診過(guò)程中，通過(guò)詢問(wèn)病史、臨床檢查及輔助檢查，部分患者可能會(huì)診斷為腮腺腫瘤。然后，我們患者朋友經(jīng)常會(huì)問(wèn)的一個(gè)問(wèn)題是——“醫(yī)生，我們可以不做手術(shù)嗎？”確實(shí)，方方面面的原因可能會(huì)導(dǎo)致患者對(duì)手術(shù)有所顧慮，比如全麻的影響、術(shù)后并發(fā)癥等。那么，腮腺腫瘤可以不手術(shù)嗎？?首先，我們需要明確的是，手術(shù)治療是治療腮腺腫瘤最主要的治療方法。大部分腮腺腫瘤是良性腫瘤，手術(shù)切除是最直接有效的解決辦法，完整切除之后的遠(yuǎn)期效果一般都比較好。少部分惡性腫瘤在經(jīng)過(guò)術(shù)中冰凍檢查明確之后，同期可以做擴(kuò)大切除，必要時(shí)配合術(shù)后的輔助治療，大部分患者也能取得較好的治療效果。因此，對(duì)于診斷為腮腺腫瘤的患者，我們優(yōu)先推薦手術(shù)治療。那么，如果選擇不手術(shù)會(huì)怎么樣呢？首先腮腺惡性腫瘤肯定是會(huì)進(jìn)展的，隨著腫瘤增大可能會(huì)出現(xiàn)明顯的腫脹膨隆、感覺(jué)疼痛不適，發(fā)展到后期可能會(huì)出現(xiàn)局部皮膚破潰滲出、面癱表現(xiàn)甚至出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)或者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等等。對(duì)于腮腺良性腫瘤患者，一般進(jìn)展會(huì)比較緩慢，局部逐漸膨隆，最終影響面部外形，其他可能沒(méi)有過(guò)于明顯的影響。但需要注意的是，少部分腮腺良性腫瘤長(zhǎng)時(shí)間不處理也可能會(huì)惡性轉(zhuǎn)變，最終同樣出現(xiàn)上述不良結(jié)局。最后，有沒(méi)有不建議手術(shù)的情況呢？肯定是有的。首先是全身情況較差無(wú)法耐受全麻手術(shù)的，這種情況我們是不建議手術(shù)的；其次對(duì)于一部分臨床考慮為沃辛瘤（腺淋巴瘤）的高齡患者，因?yàn)檫@類腫瘤的特殊性，也可以不進(jìn)行手術(shù)治療；還有部分惡性程度非常高甚至已經(jīng)出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的腮腺惡性腫瘤（腺樣囊性癌除外）患者，也不建議進(jìn)行手術(shù)治療。?綜上，對(duì)于診斷為腮腺腫瘤的患者，優(yōu)先推薦手術(shù)治療；對(duì)于上述特殊情況的患者，也可以選擇不手術(shù)。06月11日
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徐萬(wàn)林主治醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 口腔頜面-頭頸腫瘤科 臨床上，部分腮腺術(shù)后的患者會(huì)問(wèn)我們，“醫(yī)生，我這做完手術(shù)了怎么感覺(jué)耳垂是木木的，好像不是自己的了”。是的，這是我們?nèi)偈中g(shù)之后的另一個(gè)比較常見(jiàn)的并發(fā)癥——耳周麻木，今天我們就聊聊這一問(wèn)題。?首先，我們需要搞清楚為什么會(huì)出現(xiàn)這一問(wèn)題。機(jī)制上，麻木還是感覺(jué)神經(jīng)損傷的問(wèn)題，而負(fù)責(zé)耳周感覺(jué)的神經(jīng)主要是頸叢的耳大神經(jīng)這一分支（下圖右側(cè)方框中黃色部分），在腮腺手術(shù)過(guò)程中由于牽拉或者切斷了這一神經(jīng)或者其分支，手術(shù)后即會(huì)出現(xiàn)這一神經(jīng)支配的區(qū)域（耳周皮膚包括耳垂）麻木感。以前的腮腺手術(shù)中可能直接就切斷這根感覺(jué)神經(jīng)，但隨著理論和技術(shù)的改進(jìn)，現(xiàn)在很多良性腫瘤我們都會(huì)盡量保留這支神經(jīng)，或者設(shè)計(jì)一些小切口不需要解剖這支神經(jīng)，術(shù)后即可盡量避免耳周麻木。但需要說(shuō)明的是，腮腺惡性腫瘤手術(shù)可能會(huì)直接切斷這根神經(jīng)，而良性腫瘤手術(shù)中一般會(huì)選擇切斷前支，而保留耳后支、耳垂支（見(jiàn)下圖），在這一術(shù)式改進(jìn)之后，患者短期可能會(huì)有一定的麻木感，但長(zhǎng)期可能沒(méi)有明顯的麻木不適感。一般來(lái)說(shuō)，腮腺手術(shù)后的問(wèn)題比如惡性腫瘤或者面癱等，是比較重要的并發(fā)癥，相對(duì)地耳垂麻木感則屬于比較輕微的問(wèn)題，不怎么受重視，更多的需要慢慢的適應(yīng)，三個(gè)月半年后癥狀緩解了也就沒(méi)有明顯不適感了。當(dāng)然，也有部分比較敏感的患者會(huì)覺(jué)得明顯的不適感，對(duì)于這部分患者而言，如果手術(shù)中保留了耳大神經(jīng)后支，要告知術(shù)后即使出現(xiàn)麻木感也是暫時(shí)的，會(huì)逐漸好轉(zhuǎn)。但如果術(shù)中選擇切斷，術(shù)后麻木可能會(huì)持續(xù)很長(zhǎng)時(shí)間，麻木區(qū)域可以按摩理療，也可以在家局部熱敷，以促進(jìn)局部血液循環(huán)幫助神經(jīng)新生再支配，最終達(dá)到改善癥狀的效果。04月30日60
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徐萬(wàn)林主治醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 口腔頜面-頭頸腫瘤科 臨床上，進(jìn)行過(guò)腮腺腫瘤手術(shù)的患者朋友，經(jīng)常會(huì)問(wèn)，“徐醫(yī)生，我們這個(gè)腮腺腫瘤術(shù)后的注意事項(xiàng)有哪些呀？”這也是被問(wèn)得最多的問(wèn)題之一。對(duì)于這個(gè)問(wèn)題，我們通常會(huì)進(jìn)行如下的回答：?1.??????全麻術(shù)后早期一般全麻術(shù)后早期都會(huì)要求陪護(hù)在場(chǎng)，觀察患者反應(yīng)并及時(shí)向護(hù)士醫(yī)生匯報(bào)溝通。病人在轉(zhuǎn)運(yùn)回病房后，護(hù)士也會(huì)第一時(shí)間進(jìn)行宣教，包括體位、進(jìn)食等事項(xiàng)。術(shù)后早期應(yīng)平臥，頭偏向一側(cè)，這樣即使部分患者出現(xiàn)全麻術(shù)后胃腸道不適反應(yīng)，嘔吐物可以順利排出，減少誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。全麻術(shù)后患者一般在觀察4-6小時(shí)后才允許進(jìn)食少量食水，遵循“少量多次，逐步增加”的原則。同時(shí)，部分患者在術(shù)后2-3天內(nèi)會(huì)感覺(jué)喉嚨不適，痰中、口水中帶少量血絲，這主要可能是由于麻醉插管所致，無(wú)需緊張，一般可自行緩解。2.??????術(shù)后飲食由于腮腺是分泌口水的器官，在進(jìn)行腫瘤切除手術(shù)之后，可能會(huì)有部分腺體繼續(xù)分泌口水造成“涎瘺”，因此，術(shù)后早期我們即會(huì)向患者強(qiáng)調(diào)，兩周內(nèi)注意忌口，少進(jìn)食酸辣刺激性的食物和水果，同時(shí)注意減少電子美食的誘惑。詳情內(nèi)容請(qǐng)參見(jiàn)前文“腮腺術(shù)后怎么吃？”。3.??????傷口護(hù)理對(duì)于傷口局部護(hù)理的注意事項(xiàng)主要包括以下兩大方面：腮腺手術(shù)后早期可能會(huì)有些血性分泌物積在傷口上，我們需要進(jìn)行消毒擦洗，減少血痂形成，影響術(shù)后瘢痕增生。一般在拆線后，傷口即可碰水，洗頭洗澡等都不影響。局部清潔消毒后，還可以使用一些祛疤類的凝膠或瘢痕貼之類的產(chǎn)品。為了預(yù)防涎瘺，腮腺手術(shù)局部往往需要佩戴頭帽進(jìn)行加壓，但佩戴頭帽時(shí)一是注意不要過(guò)緊，影響氣道呼吸；二是要注意減少對(duì)局部的壓迫，比如耳垂等重點(diǎn)區(qū)域，避免壓瘡形成。4.??????并發(fā)癥觀察腮腺術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，包括引流不暢局部血腫、術(shù)區(qū)腫脹疼痛、面癱及術(shù)區(qū)麻木等。其中應(yīng)特別注意第一點(diǎn)，觀察引流量色形質(zhì)及局部的腫脹情況，如果出現(xiàn)明顯腫脹伴有引流極少，應(yīng)考慮是否引流不暢，注意檢查局部術(shù)創(chuàng)是否出現(xiàn)腫脹以及皮膚顏色改變等情況，必要時(shí)需請(qǐng)專業(yè)醫(yī)生加以判斷，早發(fā)現(xiàn)早處理早愈合。5.??????關(guān)注最終病理結(jié)果對(duì)于在我們醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)的患者而言，往往手術(shù)中腫瘤切除下來(lái)之后即會(huì)進(jìn)行快速冰凍化驗(yàn)，這個(gè)檢查半小時(shí)左右即有初步結(jié)論，究竟腫瘤屬于哪一類，性質(zhì)如何等等。但這個(gè)畢竟屬于初步化驗(yàn)結(jié)果，理論上有一定的誤差率或者部分關(guān)鍵信息（如分子標(biāo)記的結(jié)果、關(guān)鍵指標(biāo)的陽(yáng)性率等等）在冰凍切片中無(wú)法得知，這些需要等待最終的石蠟病例結(jié)果明確。因此，提醒患者朋友術(shù)后一定需要關(guān)注最終的石蠟病理結(jié)果，因?yàn)榇_實(shí)存在一些術(shù)中良性術(shù)后病理惡性或者術(shù)中惡性術(shù)后病理良性的少數(shù)情況。最后，需要帶著最終的病理結(jié)果至手術(shù)醫(yī)生處復(fù)診，詢問(wèn)是否需要補(bǔ)充其他治療及后續(xù)的隨訪計(jì)劃等。?以上，即是腮腺腫瘤術(shù)后的一些常見(jiàn)注意事項(xiàng)，歡迎各位補(bǔ)充、點(diǎn)評(píng)、轉(zhuǎn)發(fā)和點(diǎn)贊。04月02日117
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王琪主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 耳鼻喉科 我現(xiàn)在做的一個(gè)手術(shù)呢，腮腺的腫瘤呢，腺這個(gè)區(qū)域呢，是人體這個(gè)脫液腺里面最大的一個(gè)腺制，往往這個(gè)區(qū)域會(huì)發(fā)生一些，就是耳后這個(gè)地方有個(gè)腫塊，無(wú)痛性的腫塊，慢慢長(zhǎng)大，腮腺的腫瘤呢，有良性的，有惡性的，良性占大多數(shù)，80%吧，惡性的20%左右，惡性的里面有是腺樣囊性癌，或者是一些惡性的腫瘤癌，那在線的手術(shù)最主要的呢，腫瘤呢以手術(shù)為主，那我們頭頸外科呢，主要是保護(hù)好這幾根神經(jīng)，在手術(shù)中保護(hù)好神經(jīng)了以后呢，避免那個(gè)面神經(jīng)的麻痹，所以腮線的腮線的治療呢，還是以手術(shù)為主，要呼吸能做盡量做掉它，然后那個(gè)避免他一些惡性的病的一些出現(xiàn)，就你看就是我們膝臟的個(gè)腫瘤做嘛，比較完。 所以他應(yīng)該是個(gè)良性的的病變，切掉了，我們就踏實(shí)了，病人也踏實(shí)了。2024年07月13日257
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王佃燦副主任醫(yī)師 北大口腔醫(yī)院 口腔頜面外科 親愛(ài)的患者朋友們，兔年春節(jié)好！TheInnovation（創(chuàng)新）2023年第一期發(fā)文介紹由我命名的人體解剖新名詞“胸腮間隙”（https://www.cell.com/the-innovation/fulltext/S2666-6758(22)00168-0）。TheInnovation（創(chuàng)新），是我國(guó)科學(xué)家主創(chuàng)的綜合性英文學(xué)術(shù)期刊（圖2）。自2020年5月份創(chuàng)刊以來(lái)，取得了巨大成功。發(fā)展?jié)摿](méi)有上限，有望成為像Science、Nature那樣的世界最頂尖學(xué)術(shù)期刊。胸腮間隙，是用于切除靠下的腮腺臨床良性腫瘤。這種手術(shù)方法，我稱之為胸腮間隙入路腮腺腫瘤切除術(shù)。其優(yōu)點(diǎn)是切口變短、創(chuàng)傷變小。手術(shù)后不需要加壓包扎、也不必飲食忌口，酸甜苦辣咸，想吃就吃。有的手術(shù)后的疤痕不是看不見(jiàn)，而是找不到，完全不影響外觀。我稱之為隱形切口疤痕。我挑選了幾例，寫(xiě)了篇文章《胸腮間隙入路腮腺腫瘤切除術(shù)例選》，供大家參考。除了胸腮間隙入路，耳前-耳后-耳下切口，也常?？梢詫?shí)現(xiàn)隱形切口疤痕，手術(shù)疤痕不是看不見(jiàn)，而是找不到，完全不影響外觀。耳前-耳后-耳下切口的思路，來(lái)源于我在2014年左右就開(kāi)始使用的耳前-耳后切口。圖3就是我在2015年完成了一例手術(shù)。采用耳前-耳后切口，術(shù)后的隱形切口疤痕，看不見(jiàn)，甚至找不到，完全不影響外觀。耳前-耳后切口是耳前切口、耳后切口的組合；個(gè)別病例，還可以單獨(dú)用耳前切口、或耳后切口；美觀效果還會(huì)更好。但是，這類耳前-耳后切口的適用范圍很窄，只用在位于耳垂下方、體積較小、位置表淺的腮腺腫瘤。當(dāng)腫瘤偏離耳垂、或體積較大、或位置較深，就不能用耳前-耳后切口；而是要用改良Blair切口，也就是S形切口；或提臉術(shù)切口。S形切口，是最經(jīng)典的腮腺手術(shù)切口，具有上百年的歷史。但是切口位置不好遮掩，術(shù)后瘢痕難看（圖5，左）；所以，很多外科醫(yī)生舍近求遠(yuǎn)地采用提臉術(shù)切口，把切口放在了遠(yuǎn)離腫瘤位置的頭發(fā)里。提臉術(shù)切口，顧名思義，就是做提臉手術(shù)時(shí)用的切口。提臉手術(shù)，是為了消除臉上皺紋、“返老還童”，讓人看起來(lái)更年輕。腮腺手術(shù)時(shí)用提臉術(shù)切口，雖然傷口變長(zhǎng)，創(chuàng)傷加大，但因?yàn)榘毯垭[藏在頭發(fā)里，不易被發(fā)覺(jué)，很受歡迎，至今仍風(fēng)靡全球（圖5，右）。為什么不能用耳前-耳后切口，而是要用難看的S形切口或傷口更長(zhǎng)創(chuàng)傷更大的提臉術(shù)切口？因?yàn)橐紤]手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)！腫瘤距耳垂偏離越遠(yuǎn)、體積越大、位置越深，風(fēng)險(xiǎn)越大。是什么風(fēng)險(xiǎn)呢？腫瘤包膜破裂，面神經(jīng)損傷！當(dāng)切口長(zhǎng)度小、位置偏離時(shí)，外科醫(yī)生可能會(huì)因?yàn)榭床磺?、夠不著而增加捅破腫瘤包膜、損傷面神經(jīng)的概率。用醫(yī)學(xué)語(yǔ)言表述，就是“切口設(shè)計(jì)不佳、顯露效果不好，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)”。那種一輩子需要做十幾、二十余次手術(shù)的，就是因?yàn)槿俣嘈涡韵倭觯ɑ旌狭觯┬g(shù)中包膜破裂、導(dǎo)致腫瘤種植性復(fù)發(fā)。因此，必須要反復(fù)強(qiáng)調(diào)：腮腺腫瘤手術(shù)，首要的是腫瘤不復(fù)發(fā)、面神經(jīng)少損傷。能不能魚(yú)和熊掌兼得，既不增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、又達(dá)到隱形切口疤痕的效果？能！增加耳下切口。耳下切口與耳前-耳后切口相組合，就明顯延長(zhǎng)了手術(shù)切口長(zhǎng)度，顯著改善了手術(shù)顯露效果，有效地降低了腫瘤包膜破裂和面神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)（圖6）。耳前-耳后-耳下切口，能放心地用于偏離耳垂、體積較大和位置較深的腮腺腫瘤的手術(shù)。切除腫瘤后，采用簡(jiǎn)單的、入門(mén)級(jí)的整形外科技術(shù)（Y-V成形術(shù)），就能將耳下切口縮微、消失，只留下耳前-耳后切口疤痕，隱藏于耳垂周?chē)蔀榭床灰?jiàn)、甚至找不到的隱形切口疤痕。舉個(gè)例子：她才31歲，腮腺腫瘤，體積較大，位置偏離耳垂遠(yuǎn)，磁共振檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤還很深（圖7）。我給她設(shè)計(jì)了耳前-耳后-耳下切口。在左下圖的照片中，大家能清楚地看見(jiàn)耳下切口線；細(xì)心的話，還能找到耳前切口線，位于耳屏的后緣。耳后切口線，位于耳朵后面，被耳朵遮蓋住了，照片上顯示不出來(lái)（圖8）。請(qǐng)注意耳下切口：在手術(shù)時(shí)，既延長(zhǎng)了耳前切口，又延長(zhǎng)了耳后切口，明顯改善了顯露效果、降低腫瘤破裂和神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)；在縫合傷口時(shí)，以簡(jiǎn)易的Y-V成形術(shù)，耳下切口痕跡可以魔術(shù)般地縮短甚至消除，達(dá)到與耳前-耳后相類似的效果（圖9）。傷口完全愈合后，就成為了看不見(jiàn)、甚至找不到的隱形切口疤痕（圖10）。耳前-耳后-耳下切口，是我非常滿意的手術(shù)創(chuàng)新。我的大部分腮腺腫瘤切除術(shù)，都是用這個(gè)切口完成的；因?yàn)榇蠖鄶?shù)腮腺腫瘤，發(fā)生于耳垂附近的區(qū)域。2019年，我領(lǐng)銜撰寫(xiě)了英文論文，2020年被接收、在線發(fā)表，2022年正式發(fā)表（圖10）。感興趣的朋友，可以直接在網(wǎng)上查閱（https://link.springer.com/article/10.1007/s12663-021-01605-1）。在這篇論文的最后，大家還能找到我們制作的動(dòng)畫(huà)，對(duì)了解手術(shù)的原理，很有幫助?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)非常發(fā)達(dá)，手術(shù)時(shí)患者是睡著的、完全不疼，手術(shù)之后也不太疼痛，非專業(yè)朋友觀看動(dòng)畫(huà)時(shí)，別遐想害怕。經(jīng)過(guò)大量的實(shí)踐與觀察，我相信耳前-耳后-耳下切口、胸腮間隙入路將逐漸成為腮腺腫瘤手術(shù)的主要切口。百年歷史的S形切口和風(fēng)靡世界的提臉術(shù)切口將被推上替補(bǔ)席。再次強(qiáng)調(diào)：腮腺腫瘤手術(shù)，首要的是腫瘤不復(fù)發(fā)、面神經(jīng)少損傷！由我主刀的臨床良性腫瘤的首次手術(shù)，我自己未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)和永久面癱（不排除有術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)，但我自己不知道；如果有，請(qǐng)?jiān)谖哪┝粞曰蛲ㄟ^(guò)其他聯(lián)系方式告知我）。只有把腫瘤復(fù)發(fā)率和面神經(jīng)損傷率降到最低、趨近于零，才能考慮美觀問(wèn)題，去追求隱形切口疤痕。并且，無(wú)論是胸腮間隙入路還是耳前-耳后-耳下切口，不是所有的患者都能實(shí)現(xiàn)看不見(jiàn)、找不到的隱形切口疤痕。例如，手術(shù)之中，我雖然把切口位置設(shè)計(jì)在隱秘之處；但如果形成了粗大疤痕，也無(wú)法實(shí)現(xiàn)隱形切口疤痕。因此，我把監(jiān)測(cè)、管理術(shù)后切口疤痕，融入今后的臨床實(shí)踐與研究。找我主刀手術(shù)切除腮腺腫瘤，在手術(shù)之后請(qǐng)定期上傳高清照片，我的團(tuán)隊(duì)將持續(xù)對(duì)術(shù)后疤痕進(jìn)行監(jiān)測(cè)、處理。希望通過(guò)不懈的努力與創(chuàng)新，不僅把腫瘤復(fù)發(fā)率和面神經(jīng)損傷率降到最低、趨近于零；而且，更多地實(shí)現(xiàn)隱形切口疤痕。感謝選擇我做手術(shù)的腮腺腫瘤患者，感謝你們的支持與配合，持續(xù)回復(fù)術(shù)后隨訪、不斷提供反饋照片。成為一名研究型臨床醫(yī)生，您是我的老師！祝大家兔年宏圖大展、前途似錦！2023年01月23日3712
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高振杰副主任醫(yī)師 鄭大一附院 口腔頜面外科 一例左腮腺腫瘤患者，年輕女性，不希望面部留疤，術(shù)前MRI考慮為腮腺良性腫瘤，遂行腔鏡下的腮腺腫物及腺體區(qū)域性切除術(shù)，設(shè)計(jì)隱蔽的耳后發(fā)跡內(nèi)切口，建立隧道，腔鏡下分離保護(hù)耳大神經(jīng)及面神經(jīng)，精細(xì)操作，在瘤體外圍5mm至1cm行腫物及腺體的區(qū)域性切除，未損傷面神經(jīng)及腮腺導(dǎo)管，保留了腮腺腺體的部分分泌功能，局部凹陷也不明顯，術(shù)后恢復(fù)良好，頭發(fā)可完全遮蔽傷口，達(dá)到面部無(wú)痕，手術(shù)精準(zhǔn)、微創(chuàng)、美觀、徹底，達(dá)到功能與美觀俱佳的效果。2022年11月06日318
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潘朝斌主任醫(yī)師 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 口腔頜面-頭頸外科 腮腺腫瘤占唾液腺腫瘤的80%，腮腺腫瘤中80%為良性腫瘤，最常見(jiàn)的為Warthin瘤及多形性腺瘤［1］。腮腺腫瘤的治療方法主要以手術(shù)為主［2］。本文主要介紹腮腺良性腫瘤在不同位置的手術(shù)切除術(shù)式、神經(jīng)及腮腺導(dǎo)管的處理、術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防及處理。1腮腺腫瘤的診斷對(duì)于發(fā)生在腮腺區(qū)的腫塊，術(shù)前需對(duì)腫塊進(jìn)行定性診斷，區(qū)分包括囊腫、炎癥、淋巴結(jié)增生、結(jié)核、腫瘤在內(nèi)的多種疾病，若確定為腮腺區(qū)腫瘤，需進(jìn)一步確定腫瘤的良惡性，以此決定腫瘤的切除方式及是否保留面神經(jīng)。腮腺區(qū)腫瘤位置的深淺、腫瘤與面神經(jīng)的復(fù)雜解剖關(guān)系、腮腺的生理功能使切取活檢成為禁忌，因此，使用超聲引導(dǎo)下的細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)檢查（fineneedleaspirationcytolo?gy，F(xiàn)NAC）、超聲檢查、計(jì)算機(jī)斷層掃描、磁共振成像、術(shù)中快速冷凍切片病理檢查等輔助檢查為腫瘤定性顯得尤為重要，最終的診斷金標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)后病理及免疫組織化學(xué)檢查。目前常用的輔助檢查技術(shù)中，B超可通過(guò)邊界回聲有效地鑒別診斷良惡性腫瘤；腮腺造影后的CT檢查可以明確腫瘤與周?chē)匾M織的解剖關(guān)系；99m锝核素顯像可提高對(duì)沃辛瘤的診斷準(zhǔn)確率。俞光巖等［3］認(rèn)為針對(duì)臨床懷疑為腮腺腫瘤的患者，可先通過(guò)B超確定有無(wú)占位性病變及該病變?yōu)槟倚赃€是實(shí)性；針對(duì)位于腮腺深葉的腫瘤或是廣泛侵襲的惡性腫瘤，可通過(guò)CT明確腫瘤范圍及其與重要解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系；對(duì)于懷疑為沃辛瘤并位于腮腺后下極的腫瘤，可輔以核素顯像幫助診斷；對(duì)于懷疑為結(jié)節(jié)型舍格倫綜合征者，則可通過(guò)腮腺造影輔助診斷。超聲引導(dǎo)下的FNAC創(chuàng)傷小、操作較方便、并發(fā)癥少，有利于早期診斷腮腺區(qū)腫塊，但該方法亦存在誤診、造成惡性腫瘤種植的可能性，因此，可配合術(shù)中快速冷凍切片病理檢查，在術(shù)中明確腫物性質(zhì)，為手術(shù)切除的安全范圍提供依據(jù)。2腮腺不同位置的良性腫瘤的切除術(shù)式2.1腮腺淺葉良性腫瘤的切除術(shù)式腮腺良性腫瘤中，大約有80%發(fā)生在腺體淺葉，手術(shù)切除作為治療腮腺淺葉良性腫瘤最有效的治療方式，其成功取決于兩個(gè)原則：①在不破壞腫瘤包膜的情況下完全切除腫瘤；②解剖并完整保存面神經(jīng)及其分支［4］。從19世紀(jì)Bernard首次實(shí)行腮腺腫物切除手術(shù)起，早期針對(duì)腮腺腫物的主要術(shù)式是單純剜除術(shù)，但由于該術(shù)式未完整切除腫物包膜，術(shù)后容易導(dǎo)致復(fù)發(fā)。目前腮腺淺葉腫瘤的手術(shù)切除方式可分為經(jīng)典的腮腺淺葉切除術(shù)（superficialparotidectomy，SP）以及近年來(lái)興起的腮腺淺葉部分切除術(shù)（partialsuperficialparotidectomy，PSP）［5］。腮腺淺葉切除術(shù)作為經(jīng)典的腮腺淺葉腫瘤治療方式，是指在發(fā)現(xiàn)腮腺淺葉良性腫瘤后，將腮腺淺葉及腫瘤完全切除，面神經(jīng)解剖完整［6］。該手術(shù)方式是在完全切除腫瘤的基礎(chǔ)上保留面神經(jīng)的功能，但由于腮腺淺葉組織被切除及腮腺導(dǎo)管被切段，同時(shí)進(jìn)入淺葉的部分面神經(jīng)分支被切斷，導(dǎo)致腺體唾液分泌功能減退，患者出現(xiàn)不同程度的口干癥狀及面神經(jīng)麻痹癥狀，影響患者術(shù)后生活質(zhì)量。近年研究表明，對(duì)于腮腺淺葉的腫瘤，小范圍切除（切緣距離腫瘤1cm以上）亦可達(dá)到治療目的，同時(shí)復(fù)發(fā)概率并不高于腮腺淺葉切除術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也明顯降低［7］。因此，有學(xué)者針對(duì)腮腺淺葉較小的良性腫瘤提出了腮腺淺葉部分切除的術(shù)式，即將腫瘤及腫瘤周邊部分正常腺體組織一并切除［8］，從而達(dá)到保留更多正常腺體組織，減少面神經(jīng)損傷、Frey綜合征、涎瘺等并發(fā)癥的目的。2.2腮腺深葉良性腫瘤的切除術(shù)式根據(jù)面神經(jīng)總干及其分支經(jīng)過(guò)的平面，可以將腮腺分為淺葉及深葉，腮腺深葉與莖突、莖突附麗的肌肉以及頸內(nèi)動(dòng)、靜脈及IX?XII對(duì)腦神經(jīng)緊密相鄰，腮腺深葉腫瘤常常突入咽旁及顳下窩等位置，因此腮腺深葉腫瘤的切除一直是臨床上的一個(gè)難點(diǎn)［9］。傳統(tǒng)的腮腺深葉腫瘤的術(shù)式使用Blair切口，在切除腮腺淺葉解剖面神經(jīng)后，進(jìn)一步切除腮腺深葉腫瘤［10］，但由于該方法對(duì)腮腺功能損傷較大，學(xué)者們提出了不同的保留腮腺淺葉并切除腮腺深葉腫瘤的術(shù)式，其中包括經(jīng)頸入路、下頜角劈開(kāi)并下頜骨外旋入路、頜下?下唇切開(kāi)?下頜骨旁正中劈開(kāi)入路、內(nèi)鏡輔助經(jīng)口入路、內(nèi)鏡輔助經(jīng)下頜下入路等術(shù)式。經(jīng)頸入路切除術(shù)式為自下頜骨前中份于下頜骨下緣3cm左右處從頸部皮膚自然皺褶處切開(kāi)直至胸鎖乳突肌前緣處，在充分暴露保護(hù)拉開(kāi)下頜下腺、面神經(jīng)下頜緣支、胸鎖乳突肌、副神經(jīng)、二腹肌、舌下神經(jīng)及舌神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)后，擴(kuò)大切除腮腺深葉腫瘤［11］，但該術(shù)式由于切口限制，常常由于暴露術(shù)野不足導(dǎo)致手術(shù)困難。下頜角劈開(kāi)后，外旋下頜骨的入路術(shù)式可充分暴露重要的神經(jīng)與血管，視野較清晰，但研究顯示［12］，該方法并發(fā)癥較多，包括顳下頜關(guān)節(jié)慢性疼痛不適、張口受限、下唇麻木等，甚至引起咬合功能紊亂。頜下?下唇切開(kāi)?下頜骨旁正中劈開(kāi)入路對(duì)于腮腺深葉良性腫瘤或是有一定邊界、無(wú)需犧牲面神經(jīng)的低度惡性腫瘤，可清晰地顯露腮腺床、顳下窩、咽旁間隙及顱底等間隙結(jié)構(gòu)，但該方法創(chuàng)傷大，下唇的切口亦較影響美觀［9］。內(nèi)鏡輔助經(jīng)口入路切除腮腺深葉腫瘤可以最短路徑到達(dá)腫物處，并具有愈合快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)［13］。但由于將Ⅰ類切口變?yōu)榱刷蝾惽锌冢虼诵g(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)增加；同時(shí)內(nèi)鏡由于在咽旁隙中活動(dòng)范圍及角度受限，術(shù)中易出現(xiàn)內(nèi)鏡能看見(jiàn)腫瘤而器械不能到達(dá)的情況［14］。內(nèi)鏡輔助下經(jīng)下頜下入路由于由外部切開(kāi)，可以很好地避免內(nèi)鏡可看見(jiàn)腫瘤而器械不能到達(dá)的情況，同時(shí)下頜下切口為Ⅰ類切口，也減少了術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)，兼顧了外入路及內(nèi)鏡入路二者的優(yōu)勢(shì)［10］。2.3以耳垂為坐標(biāo)原點(diǎn)，切除不同象限腮腺腫瘤的入路設(shè)計(jì)經(jīng)典的“S形切口”又稱為Blair切口，該切口是由耳屏稍上方沿耳屏垂直向下切開(kāi)，繼續(xù)圍繞耳垂向后上切開(kāi)至耳后區(qū)后，沿下頜骨升支后緣縱行向下，抵達(dá)下頜角后，繞過(guò)下頜角，在下頜骨下緣約2cm處繼續(xù)平行于下頜骨下緣切開(kāi)［15］。這種切口切開(kāi)范圍廣，能充分暴露術(shù)區(qū)，可將腮腺組織及腮腺腫瘤共同切除，并在視野清晰的條件下解剖保護(hù)面神經(jīng)總干及各分支，對(duì)于位于腮腺各個(gè)區(qū)域的腫瘤都有較好的適應(yīng)證，因此成為了腮腺腫物切除手術(shù)中的經(jīng)典切口。但該切口在患者耳前、頸部及下頜下產(chǎn)生較為明顯的“S”形瘢痕，影響美觀，并會(huì)影響患者心理，對(duì)患者后續(xù)生活造成困擾。為了兼顧腮腺腫瘤手術(shù)視野清晰及不影響美觀，可以耳垂作為坐標(biāo)原點(diǎn)，平行于耳屏于耳垂前作一直線作為Y軸，過(guò)耳垂作Y軸垂直線作為X軸，可將腫瘤所處位置分為前上、前下、后下及原點(diǎn)區(qū)等象限，根據(jù)腫瘤所在的象限、腫瘤大小、腫瘤所處深度等因素綜合考慮可設(shè)計(jì)不同的個(gè)性化改良切口。對(duì)于經(jīng)典的Blair切口，可以理解為由耳屏前切口、下頜骨升支后切口及平行于下頜骨體部下緣的的三大切口組成（圖1）。圖1腮腺腫物切除的Blair切口對(duì)于腮腺良性腫瘤，采用腮腺區(qū)域性切除術(shù)既可達(dá)到切除腫物并防止腫物周?chē)l(wèi)星灶殘留，亦可保留一定的腮腺功能［16］。因此，在切除不同象限的腮腺腫瘤時(shí)，通過(guò)綜合考慮腫瘤大小、腫瘤深度等因素后，可改良組合三大切口中兩個(gè)切口或是單個(gè)使用其中一個(gè)切口。當(dāng)腮腺良性腫瘤位于前上象限，大小相對(duì)較小時(shí)，可選擇單純作耳前切口即可充分暴露術(shù)野，若腫瘤位置較前，位于面頰中份，則可考慮采用常規(guī)耳前切口基礎(chǔ)上切口向上延伸進(jìn)入顳部發(fā)際內(nèi)，距發(fā)際邊緣約0.5~1cm，此類切口不僅美觀性較好，還能減少損傷耳大神經(jīng)造成的局部麻木。當(dāng)腮腺良性腫瘤位于前下、后下象限及原點(diǎn)區(qū)，即腮腺下極時(shí)，并且腫瘤直徑小于4cm時(shí)，可采用單純下頜骨升支后切口，即從耳垂后上約1cm處開(kāi)始做切口，沿下頜升支直至下頜角下約2cm處，再轉(zhuǎn)折平行下頜骨下緣向前約3cm，研究表明，該切口可縮短手術(shù)瘢痕、減輕組織炎癥反應(yīng)、降低Frey綜合征的發(fā)生概率。為使患者術(shù)后瘢痕隱蔽，在改良Blair切口（modifiedBlairincision，MBI）的基礎(chǔ)上，發(fā)展出了腮腺腫瘤改良面部除皺切口（modifiedrhytidectomyincision，MRI）。該切口是從耳屏上方于耳屏內(nèi)側(cè)切開(kāi)，切至耳屏前切跡后繞過(guò)耳垂行至耳后溝，沿耳后溝切開(kāi)進(jìn)入耳后發(fā)際線約1cm后，平行于發(fā)際線繼續(xù)切開(kāi)3~5cm即可（圖2）。圖2腮腺腫物切除的改良面部除皺切口Upile等［17］通過(guò)尸體解剖測(cè)量驗(yàn)證了改良面部除皺切口與改良Blair切口在處理腮腺不同區(qū)域腫瘤時(shí)，具有等同的暴露效果。針對(duì)直徑≤5cm的腮腺腫瘤，Graciano等［18］進(jìn)行的臨床對(duì)照研究證實(shí)改良面部除皺切口的術(shù)區(qū)暴露效果與改良Blair切口并無(wú)差異，但由于改良面部除皺切口的隱蔽性佳，美容效果良好，因此更受年輕人及女性患者的青睞，選用該切口時(shí)，需注意避免翻瓣厚度太薄及游離緣夾角太小，規(guī)避切口遠(yuǎn)端皮瓣壞死的可能［19］。改良面部除皺切口可視為由耳屏前切口、耳后溝切口及發(fā)際線內(nèi)切口三大切口組成。有學(xué)者提出，雖然耳前切口較小，但瘢痕仍較明顯，因此，針對(duì)腮腺后下極的良性腫瘤，也可在改良面部除皺切口的基礎(chǔ)上去除耳屏前切口，只保留耳后溝及發(fā)際線內(nèi)切口，在充分暴露術(shù)野的前提下獲得更好的美容效果［20］。此外，吳平凡等［21］認(rèn)為發(fā)際線內(nèi)切口由于破壞毛囊，仍可能產(chǎn)生較為明顯的瘢痕，因此對(duì)于腮腺下極直徑小于3cm的小型良性腫瘤亦可只采用耳后溝切口，即從耳垂下方沿耳后溝作4~5cm長(zhǎng)的切口，利用皮膚的彈性及延展性翻瓣，在充分暴露術(shù)野的情況下達(dá)到切口隱蔽性好的效果。針對(duì)界限清楚、位于耳垂下或耳前且直徑小于3cm的腮腺淺葉良性腫瘤，筆者運(yùn)用改良耳周切口，即自耳輪腳根部沿耳屏游離緣偏內(nèi)側(cè)向下至耳屏前切跡，經(jīng)耳垂后斜行向上至耳廓后溝，形成類如“V”型切口［22］，取得了較好的臨床效果（圖3）。圖3切除腮腺下極腫瘤的改良耳周切口該方法的耳屏前縱切口設(shè)在耳屏緣偏內(nèi)側(cè)及面部與耳輪腳和耳垂的交界處，由于此處皮膚相對(duì)松弛，且手術(shù)切口與縱向皮紋平行，因此瘢痕相對(duì)較為隱蔽；下頜支后緣區(qū)切口設(shè)在耳垂后溝及耳廓后溝，與Blair切口相比，切口大部分藏于耳前皺褶及耳后，頜后及頜下無(wú)瘢痕。除此以外，該切口可根據(jù)手術(shù)范圍適當(dāng)向耳后發(fā)際延長(zhǎng)切口，通過(guò)適當(dāng)?shù)臓坷?，可以充分暴露，并完整切除腫瘤，并能達(dá)到瘢痕隱蔽、美容效果較好的目的［23］。與Blair切口相比，該切口的翻瓣范圍相對(duì)較小，因此對(duì)于腮腺惡性腫瘤、腮腺后下部及深葉腫瘤暴露效果相對(duì)較差，適應(yīng)證相對(duì)局限。通過(guò)分析腫瘤的性質(zhì)、大小、位置、深度并綜合考慮患者年齡、性別、美觀要求等因素后，可改良使用各種“S”型、“V”型、“N”型切口，通過(guò)不同的排列組合達(dá)到在治療腫瘤的基礎(chǔ)上盡量滿足患者的美觀要求。2.4內(nèi)鏡下切除腮腺良性腫瘤相對(duì)于傳統(tǒng)切口下切除腮腺良性腫瘤，內(nèi)鏡輔助下切除腮腺良性腫瘤更符合現(xiàn)代微創(chuàng)外科的治療理念。2000年，Lin等［24］首次報(bào)道了在內(nèi)鏡輔助下的腮腺手術(shù)，取得了較好的手術(shù)效果。內(nèi)鏡能提供足夠的手術(shù)視野、切口美容性高、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)［25］。根據(jù)腫瘤的位置、大小以及深度等因素，內(nèi)鏡下切除腮腺良性腫瘤可選擇耳屏前、耳后溝、頜后等切口入路。內(nèi)鏡能提供高亮度、高放大率及大視野角度等良好的手術(shù)條件，在視頻放大監(jiān)控條件下，可清晰識(shí)別包括面神經(jīng)分支在內(nèi)的多種組織，并有效解剖［26］，同時(shí)術(shù)中翻瓣區(qū)域也較傳統(tǒng)腮腺手術(shù)切口入路?。?7］，減輕了手術(shù)創(chuàng)傷。Zhao等［28］通過(guò)臨床對(duì)比內(nèi)鏡輔助切除與開(kāi)放性切除腮腺腫瘤發(fā)現(xiàn)，內(nèi)鏡組切口大小、術(shù)中出血量、引流量、術(shù)后疼痛評(píng)分、術(shù)后外觀滿意度均有改善，同時(shí)炎癥反應(yīng)及激素改變也低于開(kāi)放性手術(shù)組，減少圍手術(shù)期機(jī)體紊亂，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。當(dāng)然，內(nèi)鏡輔助手術(shù)也存在其局限性，對(duì)于腮腺較大的腫瘤、懷疑為惡性的腫瘤、急性炎癥期涎腺炎、存在放療史、面癱或復(fù)發(fā)性腫瘤的患者使用較難［29］，還不能完全替代傳統(tǒng)的開(kāi)放式腮腺手術(shù)，需根據(jù)患者的具體情況選擇個(gè)性化手術(shù)方式。3腮腺良性腫瘤切除術(shù)中的神經(jīng)與導(dǎo)管的處理3.1對(duì)于面神經(jīng)的處理面神經(jīng)主干從莖乳孔穿出時(shí)，位于莖突與乳突之間的間隙內(nèi)。在莖突孔前緣相當(dāng)于乳突尖上方約1cm處，距皮膚表面深約2cm處，面神經(jīng)便向前、向外并稍向下經(jīng)外耳道軟骨與二腹肌后腹之間，前行越過(guò)莖突根部的淺面進(jìn)入腮腺，而后橫過(guò)頸外動(dòng)脈及下頜后靜脈的外側(cè)，在腮腺腫瘤切除術(shù)中，面神經(jīng)的處理是術(shù)中的關(guān)鍵步驟，在術(shù)前應(yīng)該對(duì)面神經(jīng)是否受侵犯及受損程度作出初步評(píng)估，既是為了制定恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方案，決定是否保留面神經(jīng)，也是為了讓病人與家屬對(duì)面神經(jīng)受損及所帶來(lái)的面癱有充分的思想準(zhǔn)備及理解。腮腺良性腫瘤一般不會(huì)直接侵犯面神經(jīng)，術(shù)前也不會(huì)表現(xiàn)出面癱的癥狀。在手術(shù)中，可采用腮腺淺葉部分切除術(shù)加面神經(jīng)解剖術(shù)分離腫瘤及面神經(jīng)，面神經(jīng)的解剖可根據(jù)腫瘤所在部位、移動(dòng)性及解剖標(biāo)志準(zhǔn)確定位并找出面神經(jīng)主干或分支，順行或逆行法解剖暴露術(shù)野內(nèi)的面神經(jīng)，避免損傷。3.2對(duì)于耳大神經(jīng)的處理耳大神經(jīng)纖維來(lái)自第2或第3頸神經(jīng)，為頸叢淺支中最大分支，繞胸鎖乳突肌后緣行向前上，在頸闊肌深面沿頸外靜脈后方上行，至腮腺下方分為兩支，前支分布于腮腺區(qū)皮膚，后支分布于耳廓后面及乳突部皮膚。在腮腺腫瘤切除術(shù)中，為了方便切除腫瘤及其周?chē)糠窒袤w組織，尤其是腮腺下極腫瘤，耳大神經(jīng)常常被犧牲。耳大神經(jīng)被切斷后，由其支配的耳廓及其周?chē)つw會(huì)產(chǎn)生異常感覺(jué)，給患者生活帶來(lái)諸多不便。在切除腮腺區(qū)腫瘤時(shí)，根據(jù)切口翻瓣后，在頸闊肌深面、腮腺筋膜表面由后向前翻瓣，充分暴露出手術(shù)視野，再于同一層次向后解剖顯露胸鎖乳突肌淺面，于耳垂下4~5cm處，在筋膜下與胸鎖乳突肌前緣的交叉處尋找耳大神經(jīng)，耳大神經(jīng)緊貼胸鎖乳突肌表面，主干位于頸外靜脈后方1.0cm，均縱行向上，解剖出耳大神經(jīng)主干。由于耳大神經(jīng)位置淺表，距離腮腺腫瘤較遠(yuǎn)，因此解剖保護(hù)較面神經(jīng)簡(jiǎn)單，保留耳大神經(jīng)能避免患者因耳部及周?chē)つw的長(zhǎng)期感覺(jué)障礙帶來(lái)的心理壓力和精神負(fù)擔(dān)。Beck等［30］認(rèn)為，在切除腮腺惡性腫瘤時(shí)，常需要將腮腺與腫瘤一并切除，而保留耳大神經(jīng)有利于保留的腺體組織及腮腺導(dǎo)管恢復(fù)形態(tài)及功能。因此，在腮腺腫瘤切除術(shù)中，應(yīng)盡量仔細(xì)分離，解剖保護(hù)耳大神經(jīng)。3.3對(duì)于腮腺導(dǎo)管的處理腮腺導(dǎo)管的體表投影相對(duì)固定，為鼻翼口角連線中點(diǎn)與耳屏切跡連線的中1/3段，即顴弓下緣1.5cm處從腺體前緣穿出平行于顴弓走行，在腮腺腫瘤切除術(shù)中常用于定位面神經(jīng)上、下頰支。目前對(duì)于腮腺良性腫瘤提倡使用腮腺淺葉部分切除術(shù)，即完全切除腫物及腫物周?chē)糠终Ｈ俳M織，保留腮腺主導(dǎo)管也可讓殘留腮腺組織分泌的分泌液順暢通往口腔，減少術(shù)后發(fā)生涎瘺可能，利于創(chuàng)口的愈合。但也有學(xué)者認(rèn)為，在行改良部分腮腺淺葉切除術(shù)后，結(jié)扎腮腺導(dǎo)管延伸至淺葉的主要分支可大大減少唾液回流至術(shù)后死腔，避免術(shù)后發(fā)生涎瘺影響創(chuàng)口愈合［31］。在腮腺腫瘤切除術(shù)中，目前更提倡在根治腫瘤的情況下，盡量保存正常腮腺組織及腮腺導(dǎo)管，保留腮腺功能。4術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防及處理4.1面神經(jīng)損傷在腮腺腫瘤切除術(shù)中，若術(shù)中出現(xiàn)意外損傷面神經(jīng)，可立即進(jìn)行面神經(jīng)斷端一期無(wú)張力縫合，并使用類固醇進(jìn)行治療，對(duì)恢復(fù)面神經(jīng)功能較為重要［32］。若無(wú)法進(jìn)行無(wú)張力一期神經(jīng)縫合，可考慮使用包括腓腸神經(jīng)、耳大神經(jīng)等供體神經(jīng)進(jìn)行神經(jīng)移植［33］。也有學(xué)者認(rèn)為，在手術(shù)中采用超聲刀具有安全高效的優(yōu)點(diǎn)，且由于熱損傷小，可大大降低術(shù)后暫時(shí)性面神經(jīng)損傷癥狀的發(fā)生率［34］。面神經(jīng)術(shù)中電生理監(jiān)護(hù)亦可通過(guò)觀察面神經(jīng)功能在術(shù)中的實(shí)時(shí)變化，達(dá)到確認(rèn)面神經(jīng)位置及保護(hù)面神經(jīng)的作用，降低術(shù)中誤傷面神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)［35］。4.2涎瘺臨床上可根據(jù)進(jìn)食咀嚼時(shí)術(shù)區(qū)流出液增多的表現(xiàn)、流出液生化定性分析含有淀粉酶以及腮腺造影等方法診斷涎瘺。據(jù)報(bào)道顯示，腮腺術(shù)后涎瘺發(fā)生率可達(dá)到14%［36］，防治涎瘺發(fā)生的總體思路可以概括為抑制唾液分泌，阻止唾液漏出及加快術(shù)區(qū)愈合。因此，為預(yù)防腮腺腫瘤手術(shù)導(dǎo)致涎瘺，要求術(shù)者充分解剖保護(hù)腮腺導(dǎo)管，充分結(jié)扎切除區(qū)域的分支導(dǎo)管，同時(shí)術(shù)后充分負(fù)壓引流，合理局部加壓，要求患者飲食戒酸戒辛辣，必要時(shí)可口服抗膽堿藥物。4.3Frey綜合征Frey綜合征又稱為耳顳綜合征，是指腮腺腫瘤術(shù)后進(jìn)食時(shí)同側(cè)顳部、耳前部皮膚出現(xiàn)一過(guò)性出汗、潮紅和異常感等癥狀。目前大部分學(xué)者認(rèn)為發(fā)生原因是迷走神經(jīng)再生學(xué)說(shuō)，即原支配腮腺的副交感神經(jīng)性分泌神經(jīng)的節(jié)后纖維錯(cuò)位再生，支配到附近失去神經(jīng)支配的汗腺及皮膚血管，導(dǎo)致患者進(jìn)食時(shí)發(fā)生面部潮紅及出汗。預(yù)防Frey綜合征的主要措施是在橫斷腮腺內(nèi)的神經(jīng)節(jié)后副交感神經(jīng)末梢與上覆皮膚組織之間建立和維持屏障，阻斷神經(jīng)錯(cuò)位生長(zhǎng)［37］。臨床可使用胸鎖乳突肌瓣、顳肌筋膜瓣、腮腺咬肌筋膜瓣、游離脂肪組織移植、異種脫細(xì)胞基質(zhì)等方法填充修復(fù)，這些充填物能有效填充術(shù)腔缺損，減小術(shù)區(qū)凹陷程度，可在腮腺內(nèi)副交感神經(jīng)末梢與皮膚、汗腺之間建立屏障，防止神經(jīng)錯(cuò)位生長(zhǎng)，預(yù)防Frey綜合征的發(fā)生。4.4耳周感覺(jué)異常在腮腺腫瘤切除手術(shù)中，患者出現(xiàn)耳周、耳垂感覺(jué)異常不適的主要原因是術(shù)中損傷了耳大神經(jīng)［38］。關(guān)于耳大神經(jīng)在腮腺腫瘤手術(shù)中的處理方式已在上文闡述。筆者認(rèn)為，保留耳大神經(jīng)有助于提高患者生活質(zhì)量，避免患者由于耳周感覺(jué)異常造成無(wú)法及時(shí)避險(xiǎn)導(dǎo)致耳周組織受傷，亦有助于患者心理健康。因此，應(yīng)在術(shù)中仔細(xì)解剖保護(hù)耳大神經(jīng)，避免損傷。4.5復(fù)發(fā)腮腺良性腫瘤術(shù)中切除不全、摘除過(guò)程中破裂、衛(wèi)星灶未切除完全是主要復(fù)發(fā)原因。因此，為防止腫瘤復(fù)發(fā)，應(yīng)在術(shù)前根據(jù)體查結(jié)果、影像學(xué)資料等綜合評(píng)估腫物大小，確認(rèn)腫物切除范圍，在手術(shù)過(guò)程中于安全范圍切除腫物，同時(shí)注重?zé)o瘤原則，避免腫瘤破裂種植。對(duì)于復(fù)發(fā)的腮腺區(qū)腫瘤，應(yīng)盡量根據(jù)原手術(shù)的瘢痕去進(jìn)行切口設(shè)計(jì)，盡可能擴(kuò)大范圍切除，可采取淺葉甚至全葉切除。若腫瘤與面神經(jīng)并無(wú)過(guò)度粘連，可盡可能?chē)L試保留面神經(jīng)，若對(duì)面神經(jīng)有所損傷，需盡量修復(fù)面神經(jīng)［39］。5小結(jié)根據(jù)腮腺良性腫瘤的性質(zhì)、大小、位置、與面神經(jīng)的關(guān)系以及患者對(duì)于美觀的要求等不同因素，在保證手術(shù)治療效果的前提下，術(shù)者應(yīng)在盡量減少術(shù)后并發(fā)癥的基礎(chǔ)上盡量做到切口更加隱蔽，例如術(shù)后瘢痕較隱蔽的“V”型切口，以達(dá)到兼顧美學(xué)與功能的最佳治療效果。在針對(duì)手術(shù)效果及術(shù)后美學(xué)這對(duì)問(wèn)題上，還需不斷發(fā)掘二者的平衡點(diǎn)，盡可能發(fā)展更多的手術(shù)切口方式。針對(duì)腮腺手術(shù)的各種并發(fā)癥，應(yīng)做到術(shù)中充分預(yù)防，若在術(shù)后出現(xiàn)，則應(yīng)盡早干預(yù)，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。參考文獻(xiàn)[1]LarianB.Parotidectomyforbenignparotidtumors[J].OtolaryngolClinNorthAm,2016,49(2):395?413.doi:10.1016/j.otc.2015.10.006.[2]JeongSH,KimHY,LeeDH,etal.Facialnerveneurorrhaphyduetounexpectedfacialnerveinjuryduringparotidglandtumorsur?gery[J].EurArchOtorhinolaryngol,2020,277(8):2315?2318.doi:10.1007/s00405?020?05931?x.[3]俞光巖,馬大權(quán).北京大學(xué)口腔醫(yī)院唾液腺腫瘤研究50年回顧[J].北京大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2015,47(1):1?7.doi:10.3969/j.issn.1671?167X.2015.01.001.YuGY,MaDQ.ReviewofsalivaryglandtumorsinPekingUniver?sityStomatologicalHospitalinthepast50years[J].JPekingUni?versity(HealthSciences),2015,47(1):1?7.doi:10.3969/j.issn.1671?167X.2015.01.001.[4]PatelSG.Editorialonsuperficialorpartialsuperficialparotidecto?myforthetreatmentofprimarybenignparotidtumors[J].JSurgOncol,2020,122(7):1296?1297.doi:10.1002/jso.26220.[5]盧海彬,馬雯男,于慧，等.腮腺淺葉部分切除術(shù)與淺葉切除術(shù)治療腮腺淺葉良性腫瘤的回顧性研究[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2017,31(12):901?905.doi:10.13201/j.issn.1001?1781.2017.12.002.LuHB,MaWN,YuH,etal.Retrospectivestudyofpartialsuperfi?cialparotidectomyandsuperficialparotidectomyonsuperficialparotidbenigntumor[J].LinChuangErBiYanHouTouJingWaiKeZaZhi,2017,31(12):901?905.doi:10.13201/j.issn.1001?1781.2017.12.002.[6]YuGY,XinP.Conservativeandfunctionalsurgeryinthetreat?mentofsalivaryglandtumours[J].IntJOralSci,2019,11(3):22.doi:10.1038/s41368?019?0059?9.[7]張敏,賈志宇,劉樹(shù)妍,等.腮腺良性腫瘤淺葉部分切除術(shù)與淺葉切除術(shù)的循證醫(yī)學(xué)分析[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2019,33(9):875?882.doi:10.13201/j.issn.1001?1781.2019.09.019.ZhangM,JiaZY,LiuSY,etal.Partialsuperficialparotidectomyversussuperficialparotidectomyfortreatmentofparotidbenigntu?mors:evidence?basedmedicineanalysis[J].LinChuangErBiYanHouTouJingWaiKeZaZhi,2019,33(9):875?882.doi:10.13201/j.issn.1001?1781.2019.09.019.[8]RohJL,KimHS,ParkCI.Randomizedclinicaltrialcomparingpartialparotidectomyversussuperficialortotalparotidectomy[J].BrJSurg,2007,94(9):1081?1087.doi:10.1002/bjs.5947.[9]HuangG,LuL,LiuY.Thetreatmentoflargetumorinparotiddeeplobebyparamedianmandibulotomyapproach[J].JPractSto?matol,2011,27(4):565?567..[10]YanB,WeiW,YangXT,etal.Resectionofdeep?lobeparotidpleomorphicadenomaviaendoscopictranssubmandibularapproach[J].ChinJOtorhinolaryngolSkullBaseSurg,2020,26(02):143?147.doi:10.11798/j.issn.1007?1520.202002008.[11]HorowitzG,Ben?AriO,WasserzugO,etal.Thetranscervicalap?proachforparapharyngealspacepleomorphicadenomas:indica?tionsandtechnique[J].PLoSOne,2014,9(2):e90210.doi:10.1371/journal.pone.0090210.[12]SavoldelliC,RighiniC,ReytE,etal.Lateraltransmandibularroutefordeep?lobeparotidtumorexcision[J].RevStomatolChirMaxillofac,2009,110(3):150?154.doi:10.1016/j.stomax.2009.03.007.[13]ChanJY,TsangRK,EiseleDW,etal.Transoralroboticsurgeryoftheparapharyngealspace:acaseseriesandsystematicreview[J].HeadNeck,2015,37(2):293?298.doi:10.1002/hed.23557.[14]ChuF,TagliabueM,GiuglianoG,etal.Fromtransmandibulartotransoralroboticapproachforparapharyngealspacetumors[J].AmJOtolaryngol,2017,38(4):375?379.doi:10.1016/j.amjo?to.2017.03.004.[15]KhafifA,NiddalA,AzoulayO,etal.Parotidectomyviaindividual?izedmini?blairincision[J].ORLJOtorhinolaryngolRelatSpec,2020,82(3):121?129.doi:10.1159/000505192.[16]顧紅波,趙恩民,李天成,等.腮腺區(qū)域性切除術(shù)在腮腺良性腫瘤治療中的臨床價(jià)值[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2018,32(9):669?672.doi:10.13201/j.issn.1001?1781.2018.09.007.GuHB,ZhaoEM,LiTC,etal.Theclinicalassessmentofregionalresectioninthebenigntumorofparotidgland[J].LinChuangErBiYanHouTouJingWaiKeZaZhi,2018,32(9):669?672.doi:10.13201/j.issn.1001?1781.2018.09.007.[17]UpileT,JerjesWK,NouraeiSA,etal.Furtheranatomicalap?proachestoparotidsurgery[J].EurArchOtorhinolaryngol,2010,267(5):793?800.doi:10.1007/s00405?009?1148?8.[18]GracianoAJ,ChoneCT,FischerCA.Cervicomastoidfacialversusmodifiedrhytidectomyincisionforbenignparotidtumors[J].BrazJOtorhinolaryngol,2013,79(2):168?172.doi:10.5935/1808?8694.20130030.[19]徐志堅(jiān),陳良嗣,詹建東,等.改良面部除皺切口與改良Blair切口在腮腺淺葉腫瘤切除術(shù)中的對(duì)照研究[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2017,31(21):1684?1687.doi:10.13201/j.issn.1001?1781.2017.21.015.XuZJ,ChenLS,ZhanJD,etal.ModifiedrhytidectomyincisionandmodifiedBlairincisioncontrastresearchinsuperficialparotidglandtumorresection[J].LinChuangErBiYanHouTouJingWaiKeZaZhi,2017,31(21):1684?1687.doi:10.13201/j.issn.1001?1781.2017.21.015.[20]RohJL.Extracapsulardissectionofbenignparotidtumorsusingaretroauricularhairlineincisionapproach[J].AmJSurg,2009,197(5):e53?e56.doi:10.1016/j.amjsurg.2008.06.040.[21]吳平凡,陳林林,陳芬,等.耳后隱蔽切口入路切除腮腺下極良性腫瘤療效評(píng)價(jià)[J].口腔疾病防治,2020,28(12):781?784.doi:10.12016/j.issn.2096?1456.2020.12.005.WuPF,ChenLL,ChenF,etal.Removalofbenigntumorinthelowerpoleoftheparotidglandthroughconcealedincisionintheretroauricularsulcus[J].JPrevTreatStomatolDis,2020,28(12):781?784.doi:10.12016/j.issn.2096?1456.2020.12.005.[22]ZhaoXP,PanCB,JyJ,etal.TheapplicationofVshapeincisioninparotidectomy[J].ChinJStomatolRes(ElectronicEdition),2011,5(5):503?507.[23]王維,潘朝斌,池宇峰.改良耳周切口在腮腺良性腫瘤切除術(shù)中的應(yīng)用[J].廣東牙病防治,2012,20(9):481?484.WangW,PanCB,ChiYF.Clinicalapplicationofthemodifiedperioticincisioninparotidectomyofbenigntumor[J].JPrevTreatStomatolDis,2012,20(9):481?484..[24]LinSD,TsaiCC,LaiCS,etal.Endoscope?assistedparotidectomyforbenignparotidtumors[J].AnnPlastSurg,2000,45(3):269?273.doi:10.1097/00000637?200045030?00008.[25]馮鐵軍,謝宇,林雅琪,等.腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)對(duì)腮腺良性腫瘤的治療效果的meta分析[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2021,41(3):464?470.doi:10.12122/j.issn.1673?4254.2021.03.22.FengTJ,XieY,LinYQ,etal.Comparisonofendoscopicversusconventionalsurgeryforbenignparotidtumor:ametaanalysis[J].NanFangYiKeDaXueXueBao,2021,41(3):464?470.doi:10.12122/j.issn.1673?4254.2021.03.22.[26]SunW,XuYD,ZhengYQ,etal.Endoscope?assistedpartial?su?perficialparotidectomythroughtwosmallskinincisions[J].ActaOtolaryngol,2009,129(12):1493?1497.doi:10.3109/0001648092791694.[27]XieL,ZhangD,LuMM,etal.Minimallyinvasiveendoscopic?as?sistedresectionofbenigntumorsintheaccessoryparotidgland:5casestudies[J].HeadNeck,2012,34(8):1194?1197.doi:10.1002/hed.21751.[28]ZhaoL,YeY,JiaoJ,etal.Comparisonofpostoperativecytokineandhormonebetweenendoscopicallyassistedandopenparotidtu?morresection[J].OralDis,2021,27(7):1720?1727.doi:10.1111/odi.13718.[29]WooSH,KimJP,BaekCH.Endoscope?assistedextracapsulardissectionofbenignparotidtumorsusinghairlineincision[J].HeadNeck,2016,38(3):375?379.doi:10.1002/hed.23901.[30]BeckACC,LohuisPJFM,Al?MamganiA,etal.Salivaryductcar?cinoma:evaluationoftreatmentandoutcomeinatertiaryreferralinstitute[J].EurArchOtorhinolaryngol,2018,275(7):1885?1892.doi:10.1007/s00405?018?5000?x.[31]ChangJW,LeemSS,ChoiHJ,etal.Modifiedfunctionalsuperfi?cialparotidectomywithligationofthemajorbranchoftheparotidductextendingtothesuperficiallobe[J].AnnPlastSurg,2017,78(5):507?510.doi:10.1097/SAP.0000000000000885.[32]JeongSH,KimHY,LeeDH,etal.Facialnerveneurorrhaphyduetounexpectedfacialnerveinjuryduringparotidglandtumorsur?gery[J].EurArchOtorhinolaryngol,2020,277(8):2315?2318.doi:10.1007/s00405?020?05931?x.[33]Gy?riE,MayrhoferM,SchwaigerBM,etal.Functionalresultsaf?terfacialreanimationiniatrogenicfacialpalsy[J].Microsurgery,2020,40(2):145?153.doi:10.1002/micr.30478.[34]鄭重陽(yáng),張新宇,曹銳,等.超聲刀輔助下腮腺良性腫瘤功能性包膜外切除術(shù)的臨床效果評(píng)價(jià)[J].上?？谇会t(yī)學(xué),2019,28(4):402?407.doi:10.19439/j.sjos.2019.04.013.ZhengCY,ZhangXY,CaoR,etal.Evaluationofharmonicscal?pelassistedextracapsulardissectionforbenignparotidtumors[J].ShanghaiJStomatol,2019,28(4):402?407.doi:10.19439/j.sjos.2019.04.013.[35]GongFF,ZhuangSY,TangLY.Theuseofultracision?harmonicscalpelinparotidsurgery[J].JOralMaxillofacSurg,2015,25(1):59?61.doi:10.3969/j.issn.1005?4979.2015.01.012[36]MantsopoulosK,GoncalvesM,IroH.Transdermalscopolamineforthepreventionofasalivaryfistulaafterparotidectomy[J].BrJOralMaxillofacSurg,2018,56(3):212?215.doi:10.1016/j.bjoms.2018.01.014.[37]MotzKM,KimYJ.Auriculotemporalsyndrome(Freysyndrome)[J].OtolaryngolClinNorthAm,2016,49(2):501?509.doi:10.1016/j.otc.2015.10.010.[38]GrammaticaA,PerottiP,ManciniF,etal.Greatauricularnervepreservationinparotidglandsurgery:long?termoutcomes[J].La?ryngoscope,2015,125(5):1107?1112.doi:10.1002/lary.25025.[39]鄧剛,李曉光,何悅,等.復(fù)發(fā)性腮腺多形性腺瘤的手術(shù)治療及并發(fā)癥預(yù)防[J].中國(guó)口腔頜面外科雜志,2017,15(3):227?230.doi:10.19438/j.cjoms.2017.03.007.DengG,LiXG,HeY,etal.Surgicaltreatmentofrecurrentpleo?morphicadenomaofparotidglandandpreventionofcomplications[J].ChinJOralMaxillofacSurg,2017,15(3):227?230.doi:10.19438/j.cjoms.2017.03.007.2022年08月09日2440
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李曉光主治醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院北部院區(qū) 耳鼻咽喉頭頸外科 腮腺多形性腺瘤（pleomorphic）又名混合瘤，是唾液腺中最常見(jiàn)的良性腫瘤。具有以下臨床特點(diǎn)：1）好發(fā)于30～50歲，女性多于男性；2）生長(zhǎng)速度緩慢,觸診發(fā)現(xiàn)腫物表面光滑或呈結(jié)節(jié)狀,與周?chē)M織界限清楚,與皮膚或基底組織無(wú)粘連,活動(dòng)度可,無(wú)明顯壓痛,質(zhì)地中等硬；3）可囊性變:當(dāng)腫塊出現(xiàn)明顯分層,觸診發(fā)現(xiàn)其間有較軟的結(jié)節(jié)時(shí),應(yīng)考慮囊性變的可能；4）有惡變傾向:當(dāng)腫塊突然生長(zhǎng)迅速,并與周?chē)M織粘連而固定,甚至出現(xiàn)疼痛或面神經(jīng)麻痹等癥狀時(shí),應(yīng)考慮惡變的可能性。??腮腺多形性腺瘤治療以手術(shù)切除為主，因?yàn)槎嘈涡韵倭龊芏鄾](méi)有完整包膜，因此不能作單純腫瘤切除，可作部分腮腺切除，以減少局部凹陷以及味覺(jué)－出汗綜合癥等并發(fā)癥的發(fā)生。2022年07月29日1288
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