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張杰主任醫(yī)師 北大口腔醫(yī)院 口腔頜面外科 腮腺，頜下腺，舌下腺，還有口腔內(nèi)一些如腭部等小腺體，同屬唾液腺，分泌唾液，這些腺體也會(huì)發(fā)生腫瘤，而且會(huì)發(fā)生惡性腫瘤，我們稱之為癌，和肺癌，肝癌一樣，因局部腫瘤未控或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移會(huì)導(dǎo)致患者死亡。相對(duì)于肺癌，肝癌等，唾液腺癌發(fā)病率低，沒有系統(tǒng)的RCT嚴(yán)格的治療設(shè)計(jì)研究，目前的治療指南多為回顧性研究，療效差異大，目前國(guó)內(nèi)多數(shù)醫(yī)院以及大夫?qū)τ谶@類癌治療經(jīng)驗(yàn)少，治療方案有時(shí)欠缺科學(xué)性。造成這種情況的原因有以下幾方面：1、唾液腺癌發(fā)病率低，醫(yī)生治療的少，沒有經(jīng)驗(yàn)；2、唾液腺癌病理分型復(fù)雜，不好診斷，各種類型有獨(dú)特的生物學(xué)特點(diǎn)，與治療方法，預(yù)后有關(guān)；3、新的治療方法和治療理念沒有掌握。治療唾液腺癌，北京大學(xué)口腔醫(yī)院有絕招。絕招就是將I-125放射性粒子應(yīng)用于這類癌癥治療，取得了非常好的療效。由于腮腺癌在唾液腺癌中發(fā)生率最高，本文就放射性粒子在腮腺癌的綜合治療方面做一介紹。腮腺癌種類多，惡性程度不一，就診時(shí)腫瘤大小分期也不一，治療方案設(shè)計(jì)也不同。在就診時(shí)，大體分為一下幾種情況1、就診時(shí)考慮良性腫瘤，醫(yī)生按照良性腫瘤切除，術(shù)后病理為惡性腫瘤；這個(gè)比較常見，而且一般腫瘤為低度或中度惡性，高度惡性比較少見，如果術(shù)中已經(jīng)將腫瘤切除干凈，術(shù)后可以直接做放射性粒子輔助治療，也沒有必要做二次擴(kuò)大切除。本課題組多項(xiàng)研究表明，對(duì)于低度惡性像腺泡細(xì)胞癌，局部控制率高，或者早期的其他腮腺癌，手術(shù)術(shù)后輔助放射性粒子療效俱佳。2、另一種情況是術(shù)前根據(jù)癥狀，影像已考慮為惡性，或者有細(xì)胞學(xué)，組織學(xué)檢查，證實(shí)為惡性。這種情況又要分為幾種治療方案（1）腫瘤不大，位置表淺，可以做局部擴(kuò)大切除，保留面神經(jīng)；（2）腫瘤較大，位于面神經(jīng)走行區(qū)域，或位于主干周圍，但是沒有面癱，可以考慮試保留面神經(jīng)，做腫瘤切除；（3）腫瘤較大，患者已經(jīng)面癱，做犧牲面神經(jīng)腫瘤切除術(shù)；（4）腫瘤大，不能徹底切除，做部分切除，可以殘留小部分腫瘤；（5）腫瘤大，不能切除；所有以上情況，要結(jié)合頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況來(lái)制定術(shù)后輔助治療方案，采用單純放射性粒子術(shù)后輔助治療，或者聯(lián)合外放療。本課題組2008年發(fā)表在國(guó)際口腔頜面外科雜志文章顯示，腮腺腫瘤侵犯了面神經(jīng)，術(shù)中保留面神經(jīng)，術(shù)后放射性粒子輔助治療，取得了較好的療效，同時(shí)保存了患者面神經(jīng)功能；本課題組對(duì)于106例腮腺原發(fā)粘液表皮樣癌進(jìn)行了手術(shù)及術(shù)后粒子聯(lián)合治療，5年生存率98%，10年95%，局部控制率為91%。對(duì)于不能切除的腫瘤，單純應(yīng)用放射性粒子治療，也較其他治療方案有一定優(yōu)勢(shì)。3、兒童腮腺惡性腫瘤，手術(shù)聯(lián)合放射性粒子治療優(yōu)勢(shì)在于不影響患兒的面部發(fā)育，療效好。4、復(fù)發(fā)的腮腺惡性腫瘤，尤其是放療后復(fù)發(fā)，再次手術(shù)很難切除干凈，大多數(shù)不能接受再次放療，但是可以采用放射性粒子治療，提高了腫瘤的局部控制率。北京大學(xué)口腔醫(yī)院頜面外科放射性粒子課題組簡(jiǎn)介北京大學(xué)口腔醫(yī)院頜面外科放射性粒子課題研究組國(guó)內(nèi)第一個(gè)開展放射性粒子治療腮腺癌，全世界病例數(shù)最多，自2000年開展放射性粒子治療唾液腺癌，本課題組已累計(jì)治療1500余例，獲得國(guó)自然，北京大學(xué)臨床科研，北京首都醫(yī)學(xué)發(fā)展基金，首都醫(yī)療特色多項(xiàng)科研基金支持。國(guó)內(nèi)和國(guó)際上該領(lǐng)域發(fā)表論文最多，達(dá)40余篇，其中SCI雜志20余篇。第一個(gè)取得頭頸部放射性粒子治療三類技術(shù)資質(zhì)。參與衛(wèi)健委和醫(yī)師協(xié)會(huì)制定放射性粒子治療腫瘤規(guī)范，制定了唾液腺癌放射性粒子治療適應(yīng)癥，靶區(qū)設(shè)計(jì)，植入規(guī)范等，并代表學(xué)會(huì)舉辦和參辦各類培訓(xùn)班30余次，培訓(xùn)學(xué)員4000余人。課題組醫(yī)師擔(dān)任抗癌協(xié)會(huì)，醫(yī)師協(xié)會(huì)全國(guó)放射性粒子分會(huì)副主任委員，秘書長(zhǎng)，青年主委，護(hù)理主委等。關(guān)于腮腺癌的幾個(gè)常見問題解答1、腮腺發(fā)現(xiàn)腫物是否要治療：要治療，腫瘤有20%可能性為惡性腫瘤，另外，良性腫瘤有可能惡變?yōu)閻盒阅[瘤。2、腮腺癌都要切除面神經(jīng)：主要看腫瘤和神經(jīng)的關(guān)系，神經(jīng)是否已經(jīng)受累，相當(dāng)一部分可以保留面神經(jīng)。3、腮腺腫瘤切除后發(fā)現(xiàn)是惡性的，是否需要二次手術(shù)切除全部腮腺：如果術(shù)中腮腺有包膜，或者術(shù)中局部擴(kuò)大切除，沒有必要二次切除，如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤沒有包膜，切除范圍不夠，可以二次手術(shù)。4、腮腺癌要做頸部淋巴清掃嗎：如果懷疑有淋巴轉(zhuǎn)移，建議做治療性清掃，如果沒有發(fā)現(xiàn)，根據(jù)病理分級(jí)決定，一般高度惡性的病理分級(jí)建議做淋巴清掃，低度惡性的不做。5、腮腺癌術(shù)后都要做放射治療嗎：大量研究表明，術(shù)后放療可以提高治療療效，建議做術(shù)后放療。6、腮腺癌發(fā)現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移怎么辦：肺轉(zhuǎn)移在腮腺癌某些病理種類比較常見，大約有25%左右，轉(zhuǎn)移灶一般發(fā)展慢，和肺癌不一樣，目前沒有很特效的治療方法。2019年10月07日
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張雷主任醫(yī)師 北大口腔醫(yī)院 口腔頜面外科 呃，對(duì)于混合瘤是怎么引起的這個(gè)問題迄今為止呢，還沒有人能夠告訴我們混合瘤的病因是什么，但是呢，很明顯的一個(gè)因素呢，就是呃，他是因?yàn)橥僖合僦械募?xì)胞無(wú)限增殖，形成了一個(gè)流量的結(jié)構(gòu)跟食物的刺激啊，恩，跟這種不良刺激都有一定的關(guān)系所以呢，目前在病因方面我們做不了什么，目前能夠做的呢，就是早發(fā)現(xiàn)早治療，如果你摸到呃腮腺，這個(gè)部位有結(jié)節(jié)的話要盡早的呢，去醫(yī)院做B超檢查早期發(fā)現(xiàn)，如果懷疑是腫瘤的話可以做細(xì)針細(xì)的穿刺活檢明確診斷，一旦確診是腮腺的混合瘤還是要卷的盡早的做手術(shù)，越早手術(shù)損傷越小病癥越小治療的效果更加更好，所以還是要早發(fā)現(xiàn)，早治療才行。2019年09月22日3335
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范松主任醫(yī)師 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 口腔頜面-頭頸外科 腮腺腫瘤和頜下腺腫瘤以良性居多，其中腮腺腫瘤在頜面部腫瘤中較為常見，良性腫瘤中較為常見的是Warthin瘤和多形性腺瘤。對(duì)這兩類腫瘤的治療，主要以手術(shù)切除治療為主。（右頜下腺巨大腫瘤）針對(duì)腮腺和頜下腺腫瘤術(shù)后的一些主要注意事項(xiàng)，下面給大家簡(jiǎn)要介紹下：如果是良性腫瘤則一般手術(shù)操作不會(huì)太復(fù)雜，但如果腫瘤和神經(jīng)，如面神經(jīng)關(guān)系緊密，術(shù)中除了手術(shù)精細(xì)操作保護(hù)神經(jīng)外，其可能的牽拉也有可能對(duì)神經(jīng)造成一定的影響。因而術(shù)后除了注意預(yù)防傷口的出血、感染外，必要時(shí)還需要激素和神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)支持治療，如果有面癱的癥狀特別是閉眼不全，則需要注意護(hù)眼，如滴眼液和眼膏的使用；同時(shí)如果腮腺是部分切除非全切則術(shù)中需要注意對(duì)殘留的腺體進(jìn)行有效的縫扎，減少術(shù)后涎漏的發(fā)生，術(shù)后常規(guī)需要進(jìn)行加壓包扎并忌酸飲食?？傮w而言，無(wú)論是腮腺還是頜下腺其良性腫瘤復(fù)發(fā)幾率小，其中多形性腺瘤的切除術(shù)中注意包膜的完整性很重要，一般在術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)的可能性很低。但術(shù)后定期的復(fù)查很重要。但惡性腫瘤則需要注意，術(shù)后需要依據(jù)病理的類型行可能的放化療等輔助治療；且隨診除了局部復(fù)查外，還要注意遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能，如腺樣囊性癌，術(shù)后的放療可降低局部復(fù)發(fā)率，但這類的腫瘤較容易出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移，定期的胸片或CT檢查很有必要。惡性腫瘤一般的復(fù)查頻率為術(shù)后第一年，建議每個(gè)月進(jìn)行復(fù)查一次；第二年，建議每2個(gè)月進(jìn)行復(fù)查一次；第三年，每3個(gè)月復(fù)查一次；此后則每半年復(fù)查一次。另外，建議術(shù)后每半年做一次核磁共振檢查，排除一些深部組織的病損?？偟膩?lái)說(shuō)，對(duì)于腮腺腫瘤或頜下腺腫瘤，術(shù)后一定要進(jìn)行科學(xué)、規(guī)律的復(fù)查，及早發(fā)現(xiàn)可能的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移?！靖噌t(yī)學(xué)科普文章，歡迎關(guān)注我的個(gè)人公眾號(hào)和頭條號(hào)“范松醫(yī)生”！相關(guān)疾病問題歡迎進(jìn)行咨詢！】個(gè)人擅長(zhǎng)：口腔頜面-頭頸良惡性腫瘤，包括舌癌、牙齦癌、頰癌、口咽癌、頜骨腫瘤以及涎腺腫瘤等手術(shù)切除和同期功能性修復(fù)重建（股前外側(cè)瓣、腓骨肌皮瓣、腓骨肌筋膜瓣、前臂瓣、胸大肌瓣等各種游離和帶蒂組織瓣）；頜骨放射性骨壞死修復(fù)重建；頜面頸部?jī)?nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)；血管瘤和脈管畸形綜合治療；顱頜面外傷救治。2019年09月04日6159
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英信江副主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（南部） 耳鼻咽喉-頭頸外科 腮腺是人體最大的一對(duì)涎腺，常以面神經(jīng)為界分為淺葉、深葉。良性腫瘤中以混合瘤（多形性腺瘤）最常見，其次為腺淋巴瘤（Warthin瘤）。惡性腫瘤以黏液表皮樣癌最常見，其次為混合瘤惡變、腺泡細(xì)胞癌等。腮腺深葉腫瘤中，惡性所占的比例略高于淺葉腫瘤。外科手術(shù)是治療腮腺腫瘤的首選方法。在保障完整切除腫瘤的同時(shí)盡可能的保留面神經(jīng)的完整性?；颊咝腥偈中g(shù)，最擔(dān)心的問題便是術(shù)后可能會(huì)導(dǎo)致面癱。要知道其風(fēng)險(xiǎn)的大小，則需要了解腮腺與面神經(jīng)的關(guān)系。面神經(jīng)出莖乳孔后在腮腺后內(nèi)側(cè)穿入腮腺，在腮腺內(nèi)先分為顳面干和頸面干，上下兩干發(fā)出多個(gè)分支，形成5組終支（顳支、顴支、頰支、下頜緣支、頸支），呈放射狀控制相應(yīng)的表情肌。因此，若腫塊越大，位置越深（特別是深葉內(nèi)的腫瘤），離面神經(jīng)越近甚至產(chǎn)生粘連，則術(shù)中損傷面神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)就越大。（上圖為一例腮腺腫瘤患者腮腺切除后的面神經(jīng)解剖圖，版權(quán)為英信江醫(yī)生所有）（圖文編輯 賈璇）2019年07月31日10996
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李立恒副主任醫(yī)師 湖州市中心醫(yī)院 耳鼻咽喉科 平時(shí)若發(fā)現(xiàn)耳朵前方或周圍發(fā)現(xiàn)小包塊，即使不痛不癢，也應(yīng)該及時(shí)就醫(yī)。腮腺腫瘤被發(fā)現(xiàn)后，建議盡早進(jìn)行外科手術(shù)，徹底切除腫瘤病灶明確腫瘤性質(zhì)，同時(shí)探查面神經(jīng)是否可以保留。雖然大多數(shù)腺瘤是良性腫瘤，但是仍不可忽視。腮腺腫瘤是最常見的口腔頜面部腫瘤之一。絕大多數(shù)腮腺腫瘤早期沒有癥狀，患者不易發(fā)現(xiàn)。有些患者是洗臉或刮胡子時(shí)發(fā)現(xiàn)腮部長(zhǎng)了個(gè)疙瘩去醫(yī)院檢查得知，或是做B超、核磁共振等檢查時(shí)被醫(yī)生發(fā)現(xiàn)。只有一部分惡性程度高的腫瘤，生長(zhǎng)速度較快，會(huì)出現(xiàn)疼痛、麻木、面癱的癥狀。b超檢查必不可少，若發(fā)現(xiàn)腮腺腫物，及時(shí)到口腔科就診。2019年07月07日3103
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鐘外生副主任醫(yī)師 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院 頭頸外科 腮腺癌是發(fā)生于腮腺的惡性腫瘤，其病理類型多樣，主要以惡性混合瘤、粘液表皮樣癌、腺樣囊性癌、腺泡細(xì)胞癌等較為常見。 腮腺癌的早期臨床癥狀不典型，通常是無(wú)意中發(fā)出耳垂附近的無(wú)痛性、質(zhì)地硬的腫塊，隨著腫瘤的不斷長(zhǎng)大，腫瘤會(huì)侵犯神經(jīng)、血管等組織，如侵犯面神經(jīng)，出現(xiàn)眼睛閉合不全、口角歪斜等面癱癥狀。若累及皮膚，則引起皮膚破潰、流膿等癥狀。 對(duì)于發(fā)現(xiàn)腮腺腫瘤，應(yīng)盡早到醫(yī)院就診，術(shù)前行彩超、CT或MRI等檢查，明確腫瘤邊界，與周圍重要神經(jīng)、血管的關(guān)系。術(shù)前可以考慮對(duì)腫瘤進(jìn)行穿刺，明確腫瘤性質(zhì)。 早期腮腺癌保留面神經(jīng)的概率較大。但若術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯面神經(jīng)，則必需切除面神經(jīng)，術(shù)后則會(huì)出現(xiàn)面癱癥狀。若腫瘤侵犯皮膚，不僅需切除面部皮膚，還需要行皮瓣修復(fù)，創(chuàng)傷大、費(fèi)用高。 所以，一旦懷疑為腮腺癌，應(yīng)盡早手術(shù)治療。 大腿皮瓣修復(fù)面部皮膚缺損2019年06月01日31482
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魏博主治醫(yī)師 中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 口腔頜面外科 （一）面神經(jīng)總干尋找困難常規(guī)尋找面神經(jīng)總干的方法是在翻瓣以后在乳突尖前上方1cm處，于二腹肌后腹與外耳道軟骨間的分角線上，向深部作仔細(xì)的鈍性分離。分離的方向應(yīng)該是和神經(jīng)總干走行方向一致。面神經(jīng)總干淺部有耳后動(dòng)脈越過(guò)，將動(dòng)脈結(jié)扎切斷，其深部就是面神經(jīng)總干。在下述情況下，尋找面神經(jīng)總干時(shí)，可能遇到困難。1，原因：（1）出血：粗暴的不分層次的分離，使耳后動(dòng)脈與面后靜脈破裂出血，使手術(shù)野不清。盲目地結(jié)扎止血，使局部組織層次不清。（2）腫瘤壓迫使神經(jīng)走行發(fā)生變化。這種情況多發(fā)生于耳垂下方的良性腫瘤，據(jù)腫瘤和面神經(jīng)總干的行徑而發(fā)生不同的移位。腫瘤在總干的深面，常把總干推擠到淺表部位，這時(shí)如按常規(guī)深度去找可能發(fā)生困難；腫瘤在總干的淺面，可將總干推擠到腫瘤深面，使總干被壓移位，給尋找總干造成困難；由于腫瘤的擠壓，總干還可向下、向上、向前、向后的不同方向移位，這些位置的改變，都會(huì)給尋找總干帶來(lái)困難。（3）與周圍組織粘連。反復(fù)多次手術(shù)或用硬化治療后，使總干和周圍組織發(fā)生粘連。2，預(yù)防：按常規(guī)，按神經(jīng)行徑仔細(xì)作鈍性分離，見血管先分離好以后再結(jié)扎；腮腺區(qū)腫瘤慎用硬化治療；疑有神經(jīng)行徑變位，可在術(shù)前，探測(cè)神經(jīng)行徑并標(biāo)于體表，以便手術(shù)時(shí)參考。3，處理：（1）鈍性分離。按常規(guī)找總干的標(biāo)志，細(xì)心按腫瘤和總干的擠壓方向鈍性分離尋找。先結(jié)扎耳后動(dòng)脈、保護(hù)好面后靜脈，可減少術(shù)中出血，術(shù)野清楚，有利于尋找。（2）由于腫瘤壓迫，總干被壓擠向上、下或深部移位時(shí)，翻瓣以后需先將腮腺連同腫瘤往前拉開，按尋找總干的標(biāo)志，在其出莖乳孔處可以順利找到?？偢杀荒[瘤推向淺部，翻瓣以后，按尋找總干的標(biāo)志，多在腫瘤后緣順利找到。（3）各種原因造成的總干和周圍組織粘連時(shí)，可用眼科小剪刀，加用放大鏡作銳性分離尋找。（4）改找分支。上述方法仍有困難時(shí)，可改用找分支的方法。(二)下頜緣支尋找困難在下頜角處，只要找準(zhǔn)層次、部位和神經(jīng)的行徑方向，多能順利找到，但有時(shí)也發(fā)生困難。1，原因：除尋找總干時(shí)遇到的各種困難外還有如下原因。（1）分支較細(xì)。下頜緣支分支越多或是神經(jīng)分型屬于主干型者，其分支就越細(xì)。導(dǎo)致尋找困難。（2）解剖變異。臨床上較少見。（3）神經(jīng)行徑變位。有文獻(xiàn)介紹，下頜緣支行徑在下頜角下方1cm以內(nèi)者占21.9%，而在下頜角上方1cm以內(nèi)者占78.1%。2，預(yù)防：熟悉神經(jīng)解剖層次，部位與行徑，仔細(xì)尋找。3，處理：遇到分支較細(xì)時(shí)，應(yīng)按解剖部位、層次和行徑仔細(xì)尋找辨認(rèn)，進(jìn)入腮腺后神經(jīng)變粗的即為面神經(jīng)下頜緣支。一般應(yīng)記?。孩僭谙骂M角上方1cm范圍內(nèi)尋找；②在嚼肌筋膜表面的菲薄的結(jié)締組織層內(nèi)尋找；③在該結(jié)締組織層內(nèi)的小血管旁尋找。（三）面神經(jīng)損傷面神經(jīng)損傷也是腮腺手術(shù)的并發(fā)癥之一，因此，作腮腺區(qū)良性腫瘤手術(shù)時(shí)切記不能損傷面神經(jīng)。1，原因：常見有如下幾種原因。（1）切口時(shí)損傷。二次手術(shù)或腮腺深部腫瘤將面神經(jīng)擠到較表淺處。切口過(guò)深造成面神經(jīng)損傷。（2）翻瓣時(shí)損傷。主要是在頰部尋找頰支時(shí)翻瓣過(guò)于靠前，同時(shí)作不正確的銳性分離。（3）尋找總干時(shí)損傷。這種損傷多在下述幾種情況下發(fā)生：①在尋找總干的進(jìn)路中，發(fā)生較活躍的出血，術(shù)者盲目地用鉗夾與剪刀。②多次手術(shù)，已將總干置于皮下組織深面，如果在耳垂下切得過(guò)深，可將總干切斷。③小兒因乳突發(fā)育不全等解剖特點(diǎn)被忽略，按成人解剖特點(diǎn)尋找，亦可能損傷總干。（4）解剖其它分支時(shí)損傷，①層次不清時(shí)容易損傷，②操作中的錯(cuò)誤，不是沿神經(jīng)的行徑分離，而是與分支交叉分離以及分支變異都有可能損傷。2，預(yù)防：根據(jù)造成損傷的原因，采用相應(yīng)的措施。（1）常規(guī)切口深度。一般切至腮腺筋膜淺層，不進(jìn)入腮腺實(shí)質(zhì)。（2）翻瓣時(shí)，需在同一層次分離，并且在未找到神經(jīng)分支前，不可把皮瓣過(guò)多地向前翻。（3）按層次，按神經(jīng)走行和部位仔細(xì)尋找。解剖神經(jīng)時(shí)，尚需按正規(guī)操作方法仔細(xì)解剖。3，處理：一旦發(fā)生神經(jīng)損傷應(yīng)積極采取措施。（1）不完全性損傷。不管是總干還是分支發(fā)生不完全性損傷，都應(yīng)用無(wú)創(chuàng)傷性針線將其縫合。（2）完全性損傷。應(yīng)在手術(shù)結(jié)束時(shí)，將其斷端找好、切齊，在無(wú)張力的條件下，作常規(guī)神經(jīng)吻合術(shù)，如果有張力需要作神經(jīng)移植術(shù)。（3）藥物治療：神經(jīng)完全損傷或不完全損傷都應(yīng)該輔助藥物治療。（四）血管損傷1，原因：在腮腺區(qū)手術(shù)，都有可能發(fā)生面后靜脈與頸外動(dòng)脈的損傷，如果是腮腺深部手術(shù)亦可能發(fā)生頸內(nèi)靜脈和頸內(nèi)動(dòng)脈的損傷。2，預(yù)防：應(yīng)積極預(yù)防頸內(nèi)動(dòng)脈的損傷。（1）術(shù)前明確腫瘤與血管的關(guān)系。作腮腺深部的、向咽側(cè)突起的腫瘤手術(shù)時(shí)，術(shù)前應(yīng)用B型超聲波檢查，明確腫瘤與血管的關(guān)系。（2）手術(shù)中把血管顯露并加以保護(hù)。（3）由淺入深，逐層顯露腫瘤。3，處理：（1）結(jié)扎止血。腮腺區(qū)血管吻合支較多，一旦損傷，應(yīng)該先用紗布?jí)浩?，然后將周圍組織清理好，重要結(jié)構(gòu)作妥善保護(hù)，再用吸引器邊吸、邊退壓迫紗布、見破損處用止血鉗夾住，將血管游離，作雙重結(jié)扎止血。（2）頸內(nèi)靜脈近顱底處止血。有可能仍采用結(jié)扎加縫扎的方法止血，如果無(wú)法結(jié)扎止血可用長(zhǎng)碘仿紗條填塞加壓止血，從口外引流。術(shù)后逐日抽除。（五）術(shù)后感染1，原因：腮腺區(qū)手術(shù)的術(shù)后感染較少見，但是，在下述情況常有發(fā)生。（1）腮腺區(qū)淋巴結(jié)核手術(shù)后。淋巴結(jié)核破潰使傷口感染。（2）術(shù)后加壓包扎不確切，造成積血，進(jìn)而發(fā)生感染。（3）參加手術(shù)人員無(wú)菌技術(shù)操作差。污染波及至手術(shù)區(qū)，造成術(shù)后感染。（4）手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，傷口顯露時(shí)間長(zhǎng)，創(chuàng)傷大。（5）危重病人或全身狀況差也是腮腺區(qū)手術(shù)后感染的一個(gè)原因。2，預(yù)防：腮腺區(qū)手術(shù)應(yīng)該積極預(yù)防術(shù)后感染。（1）嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。（2）嚴(yán)格無(wú)菌操作。（3）確切、可靠的加壓包扎。（4）有針對(duì)性地選用抗菌藥物。3，處理：發(fā)生感染時(shí)應(yīng)積極地選用抗菌藥物治療，局部在切口較低處，再次放入引流條。并堅(jiān)持每日換藥，同時(shí)要加壓包扎。（六）術(shù)后涎瘺腮腺區(qū)手術(shù)后可形成涎瘺，據(jù)報(bào)導(dǎo)其發(fā)生率可高達(dá)10%~40%，因此，必須積極預(yù)防和治療。1，原因：在腮腺區(qū)手術(shù)時(shí)，未完全切除的腮腺腺泡仍有分泌功能，如果在手術(shù)中，沒有采用縫扎殘留腺體的措施，加之加壓包扎不確切，便可發(fā)生涎瘺。2，預(yù)防：在術(shù)中，術(shù)后積極預(yù)防是很重要的。（1）術(shù)中積極預(yù)防，主要手段是縫扎殘留腺體組織。（2）確切的加壓包扎，不留死腔。據(jù)部分醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)，術(shù)后加壓包扎應(yīng)維持10天。（3）可適當(dāng)服用抑制涎腺分泌的藥物，如阿托品等。3，處理：發(fā)生涎瘺應(yīng)及時(shí)處理。（1）量少時(shí)可將涎液抽出；量多應(yīng)及時(shí)在傷口處引流，然后加壓包扎。（2）服用抑制涎腺分泌藥物阿托品、顛茄片等。（3）有條件可用照射的方法，迫使殘留腺體發(fā)生萎縮。（七）耳顳神經(jīng)綜合征本綜合征也是腮腺區(qū)手術(shù)常見并發(fā)癥，有的單位統(tǒng)計(jì)約占腮腺區(qū)手術(shù)30%以上。1，原因：其發(fā)生機(jī)制目前尚不十分清楚。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是術(shù)后促使腮腺分泌的耳顳神經(jīng)末梢與使汗腺分泌的末梢發(fā)生錯(cuò)位愈合所致。2，預(yù)防：想方設(shè)法使上述兩種神經(jīng)末梢不發(fā)生錯(cuò)位愈合。（1）隔離。把顯露后的腮腺區(qū)創(chuàng)面，覆蓋顳筋膜或充填胸鎖乳突肌。（2）術(shù)中盡量減少不必要的損傷。3，處理：目前尚無(wú)特效治療方法。（1）磁療。據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，磁療有一定的效果，一般7次為一療程，每次治療20~30分鐘，無(wú)效時(shí)還可以重復(fù)治療。（2）其他治療。放射治療，用外照射的方法破壞汗腺；出汗區(qū)涂用3%莨菪堿也有效；手術(shù)切斷顱內(nèi)舌咽神經(jīng)的方法也有人介紹，但病人難以接受。（八）腫瘤復(fù)發(fā)腫瘤復(fù)發(fā)涉及到多種因素，較為復(fù)雜。1，原因：（1）手術(shù)切除不徹底。手術(shù)只單純地切除腫瘤，沒有把腫瘤周圍的腺體切除，導(dǎo)致復(fù)發(fā)。（2）腫瘤因素。腫瘤為多發(fā)性，大小不等，大的被切除，小的殘留，導(dǎo)致復(fù)發(fā)。2，預(yù)防：應(yīng)該采用有效的方法，控制其復(fù)發(fā)。（1）手術(shù)要徹底。根據(jù)腮腺多形性腺瘤的特征，手術(shù)應(yīng)將腫瘤及周圍的腺體徹底切除，這樣就把殘留在包膜內(nèi)或外的子瘤一并徹底切除，可控制其復(fù)發(fā)。（2）多發(fā)性腫瘤。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)是多結(jié)節(jié)的腫瘤，應(yīng)該作腮腺全切除，可減少其復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)。3，處理：一旦復(fù)發(fā)，應(yīng)該及早手術(shù)切除。魏醫(yī)生寄語(yǔ)：上述內(nèi)容是早些年，我國(guó)口腔頜面外科界一眾大牛所總結(jié)出來(lái)的，這些寶貴經(jīng)驗(yàn)，曾讓前輩們付出了很多代價(jià)，也給我們后來(lái)的醫(yī)生們，指引了明確的方向。這么些年過(guò)去了，世界上對(duì)于腮腺腫瘤手術(shù)的原則、方式、方法都沒有太大的變化。我們醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，在陳鵬主任的帶領(lǐng)下，踩在先輩們的肩膀上，依托于目前最先進(jìn)的科學(xué)技術(shù)能力，對(duì)腮腺手術(shù)作出了更多更精細(xì)的改進(jìn)。術(shù)前患者無(wú)需剃頭，手術(shù)切口小而隱蔽，面神經(jīng)保護(hù)好，術(shù)后患者無(wú)需繃帶加壓包扎，面癱幾率低。真正做到了腮腺手術(shù)的微創(chuàng)治療，使腮腺腫瘤的患者圍手術(shù)期舒適度高，治療效果好。解放軍總醫(yī)院（301醫(yī)院） 口腔科陳鵬、魏博2019年05月18日7408
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盧旭光副主任醫(yī)師 山西醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院 口腔頜面外科 什么是腮腺切除術(shù) ？腮腺是位于耳前和耳垂下方的大唾液腺。腮腺切除手術(shù)的目的主要是切除腫瘤、慢性炎癥、或腮腺導(dǎo)管阻塞導(dǎo)致的慢性增生。醫(yī)生認(rèn)為腮腺分為深淺兩葉，中間是面神經(jīng)，支配面部和眼周運(yùn)動(dòng)。腮腺切除術(shù)通常在全麻下進(jìn)行，腮腺組織的具體切除量是在手術(shù)中決定的。大多數(shù)腮腺腫瘤（80%）是良性的，其他20%的惡性的。腮腺淺葉切除術(shù)是經(jīng)典的手術(shù)方法。這種方法不考慮腫瘤個(gè)性化情況，全部切除腮腺淺葉。目前我們主要采用腮腺腫瘤部分切除術(shù)。醫(yī)生根據(jù)腫瘤位置設(shè)計(jì)個(gè)性化手術(shù)區(qū)域，力爭(zhēng)保留更多的健康腮腺組織。由于手術(shù)范圍明顯縮小，腮腺部分切除術(shù)后出現(xiàn)面癱的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于淺葉切除手術(shù)。手術(shù)前需要做什么？我們會(huì)安排術(shù)前檢查，拍CT片，錄入醫(yī)院系統(tǒng)，醫(yī)生回顧現(xiàn)病史，既往病史，過(guò)敏史，全面檢查。您有機(jī)會(huì)和醫(yī)生詳細(xì)溝通治療過(guò)程，住院時(shí)間，并發(fā)癥等問題。您會(huì)簽署手術(shù)同意書，了解手術(shù)前后注意事項(xiàng)。醫(yī)生會(huì)開抗生素、鎮(zhèn)痛藥和其他任何術(shù)后可能用到的藥物。術(shù)前評(píng)估需要做什么？醫(yī)生檢查過(guò)以后，您需要進(jìn)行術(shù)前評(píng)估：包括查血，心電圖、胸片等。您會(huì)和麻醉醫(yī)生溝通，解除您在麻醉方面的種種疑問。助理會(huì)告知您手術(shù)時(shí)間，何時(shí)吃藥，如何穿衣服。您還要簽手術(shù)同意書，麻醉和輸血同意書。手術(shù)當(dāng)天會(huì)發(fā)生什么？您在病房等待手術(shù)，家屬可以陪伴。手術(shù)室工作人員會(huì)引導(dǎo)您進(jìn)入手術(shù)室。手術(shù)前，護(hù)士會(huì)開放靜脈通道（扎針），核對(duì)您的姓名和病歷，她們會(huì)反復(fù)和您確認(rèn)，保證您充分了解所要做的治療和風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)前，工作人員會(huì)在手術(shù)區(qū)進(jìn)行標(biāo)記。保證手術(shù)中不會(huì)出錯(cuò)。如果您特別緊張或焦慮，可以向護(hù)士要求鎮(zhèn)靜藥物。手術(shù)中會(huì)發(fā)生什么？醫(yī)生會(huì)盡一切努力保留面神經(jīng)。如果腫瘤和神經(jīng)粘連，醫(yī)生將不得不犧牲部分神經(jīng)組織。此時(shí)，醫(yī)生會(huì)考慮即刻做神經(jīng)吻合手術(shù)或神經(jīng)移植以修復(fù)缺損的面神經(jīng)，盡可能保存神經(jīng)功能。 腫瘤切除后，醫(yī)生會(huì)送病理檢查。病理醫(yī)生將標(biāo)本切成極薄的組織切片，染色后觀察腫瘤的類型，判斷它是良性還是惡性。 標(biāo)本需要在實(shí)驗(yàn)室詳細(xì)檢查后才能出結(jié)果，這一般需要一周時(shí)間。此時(shí)，患者應(yīng)回家等待，必要時(shí)追加放療，近距離放射治療或二次手術(shù)。術(shù)后會(huì)發(fā)生什么？當(dāng)您醒來(lái)后，護(hù)士會(huì)送您回病房觀察。您需要吸氧和心電監(jiān)護(hù)幾個(gè)小時(shí)，確保麻醉完全清醒。頭部紗布包扎是預(yù)防涎瘺的必要措施，一般會(huì)保留兩周，醫(yī)生會(huì)按時(shí)更換。如果紗布過(guò)緊，過(guò)松或不舒服，請(qǐng)及時(shí)和醫(yī)生或護(hù)士溝通。術(shù)后醫(yī)生會(huì)要求你閉眼，微笑和噘嘴，觀察面部運(yùn)動(dòng)情況。你會(huì)發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)口有個(gè)塑料的引流管。請(qǐng)不要自己牽拉和打開。術(shù)后2-3天，出現(xiàn)疼痛和吞咽困難是正?，F(xiàn)象。醫(yī)生會(huì)提供抗生素，鎮(zhèn)痛藥和止吐藥。如果沒有禁忌，請(qǐng)繼續(xù)服用平時(shí)的藥物。如果體力允許，有家屬或朋友陪伴時(shí)，術(shù)后可以起來(lái)走動(dòng)和洗漱。當(dāng)你一個(gè)人在房間內(nèi)時(shí)，不要去衛(wèi)生間或起來(lái)走動(dòng)。因?yàn)闆]有代謝完的麻醉藥，服用鎮(zhèn)痛藥都可能導(dǎo)致一過(guò)性暈眩。術(shù)后幾天內(nèi)，醫(yī)生根據(jù)引流量拆除引流。什么時(shí)候回家？一般來(lái)說(shuō)，絕大多數(shù)患者在手術(shù)當(dāng)天就可以吃飯，下地走動(dòng)，去衛(wèi)生間，當(dāng)天或第二天就可以回家。 有時(shí)，個(gè)別患者會(huì)有發(fā)熱、惡心和引流量大的情況。老人尤其常見。有前列腺疾病的老人在全麻后容易出現(xiàn)排尿困難。這些情況下，建議住院觀察，問題緩解后再回家。消炎藥要不要多用幾天？腮腺腫瘤切除術(shù)是I類切口手術(shù)，按照國(guó)家對(duì)抗生素使用的要求。I類切口可以不用，如果確實(shí)手術(shù)大或患者有慢性疾病，使用時(shí)間不應(yīng)超過(guò)24小時(shí)。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，腮腺腫瘤手術(shù)后是否使用抗生素，和術(shù)后感染沒有相關(guān)性。 濫用抗生素會(huì)增加細(xì)菌耐藥的風(fēng)險(xiǎn)，請(qǐng)聽從醫(yī)生建議。 可能的并發(fā)癥？ 短期并發(fā)癥是出血和感染，個(gè)別患者會(huì)出現(xiàn)切口瘢痕疙瘩。有些腫瘤比較大的患者會(huì)出現(xiàn)術(shù)區(qū)凹陷。 大多數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)耳垂和耳邊緣麻木。這會(huì)慢慢緩解。 \極少數(shù)患者在吃飯時(shí)，手術(shù)側(cè)面部會(huì)出汗（Frey 綜合征）。多數(shù)情況下，這個(gè)問題會(huì)逐漸緩解，但有時(shí)會(huì)很嚴(yán)重，需要用藥或二次手術(shù)。 極少數(shù)情況下，可能出現(xiàn)涎瘺。唾液會(huì)從手術(shù)切口處溢出。如果不及時(shí)處理，積聚的唾液可能引起感染。 為什么面神經(jīng)很重要控制面部運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)在腮腺內(nèi)走行，這個(gè)神經(jīng)支配著閉眼，聳鼻，和 嘴唇的運(yùn)動(dòng)。多數(shù)情況下，腮腺腫瘤切除不會(huì)影響面神經(jīng)。但有時(shí)病變的較大，或位置緊貼神經(jīng)。不得不犧牲面神經(jīng)來(lái)保證腫物完整切除。即使神經(jīng)沒有永久損傷，面部肌肉運(yùn)動(dòng)也會(huì)出現(xiàn)問題。如果神經(jīng)被迫犧牲，或術(shù)后長(zhǎng)期不恢復(fù)，可考慮修復(fù)和恢復(fù)面神經(jīng)功能的手術(shù)。2019年05月18日11173
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