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魏博主治醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心 口腔頜面外科 腮腺癌是指來源于腺上皮的腮腺惡性腫瘤，約占腮腺腫瘤的25%，它具有惡性腫瘤的一般生物學行為和臨床特點。腮腺癌的主要病理類型有：黏液表皮樣癌、腺樣囊性癌、腺泡細胞癌、乳頭狀囊腺癌、涎腺導管癌、上皮-肌上皮癌、非特異性腺癌等。在臨床上，黏液表皮樣癌、腺樣囊性癌、腺泡細胞癌最為常見。臨床表現：1，腫塊是腮腺臨床表現的基本癥狀。腫塊一般較硬，界限不清，不活動。腫瘤位于腮腺深葉時，早期不易察覺，但常伴有張口困難、耳鳴、失聰以及頭痛癥狀。進行常規(guī)體檢，可在扁桃體后上方、軟腭部發(fā)現有腫塊膨出。2，根據病理類型及生物學行為的不同，腮腺癌可分為低度惡性和高度惡性兩類。低度惡性的腮腺癌臨床病程較長，除腫塊質地相對較硬這一表現外，常難以憑借其臨床表現與混合瘤及其他腮腺良性腫瘤相鑒別。高度惡性的腮腺癌，其常見病理類型為低分化黏液表皮樣癌和實質型腺樣囊性癌，表現為快速生長、疼痛和潰瘍等一系列惡性腫瘤的典型癥狀。預后通常較差。3，面神經麻痹：有20%~30%腮腺癌可出現部分或全部面神經麻痹。低度惡性腮腺癌雖腫瘤生長較緩慢，但至晚期也可侵犯面神經而致面癱。4，常見病理類型腮腺癌的特點：（1）黏液表皮樣癌：是腮腺癌中最常見的一種。組織病理表現為高分化型（低度惡性）、中分化型（中度惡性）和低分化型（高度惡性）；其中高分化型更為常見。高、中分化型黏液表皮樣癌，病程較長，腫塊可有輕度黏連，其臨床常不表現出典型的惡性特征而頗似混合瘤。這些類型腫瘤的區(qū)域淋巴結轉移率低，常見腺體周圍淋巴結被腫瘤直接侵犯。低分化黏液表皮樣癌，易發(fā)生黏連、腫塊固定，甚或破潰。腫塊穿破后可流出黏液。該類型腫瘤常見頸淋巴結轉移，但血行轉移罕見。（2）腺樣囊性癌：臨床也較多見，局部可呈浸潤性腫塊，伴有擴張的毛細血管。它具有沿神經血管束擴展的特點，因此常有神經方面的癥狀，如疼痛或面神經麻痹。腺樣囊性癌的區(qū)域淋巴結轉移率低，多為直接侵犯腺體周圍淋巴結；血運轉移率高，主要為肺。腺樣囊性癌的術后復發(fā)率較高。（3）腺泡細胞癌：屬于低度惡性腫瘤。臨床比較少見，主要發(fā)生于腮腺，好發(fā)于女性。其早期臨床表現相似于混合瘤，晚期腫瘤可出現黏連、固定、疼痛以及面癱征象。腺泡細胞癌極少數可發(fā)生區(qū)域淋巴結轉移，也可以血行轉移至肺、骨等器官。診斷要點：1，腮腺區(qū)腫塊是腮腺癌患者最為常見的主訴癥狀，并且多系無意中發(fā)現。腫塊發(fā)現后的生長速度和有無疼痛，以及檢查中正確估計腫塊大小、質地和活動度是臨床診斷不可或缺的依據。2，腫塊質地較硬，界限不清，不活動并伴有疼痛。據此可大致作出腮腺癌診斷。3，腫塊表現為快速生長加速、疼痛和潰瘍等一系列癥狀，提示為高度惡性或進展期的腮腺癌。面神經麻痹的出現是腮腺癌的典型表征，據此臨床可以明確診斷。4，影像學檢查：臨床懷疑為腮腺癌時，影像學檢查可以幫助進一步確診，做到定量、定位和大致定性診斷的目的。（1）B超：可作為腮腺腫塊的常規(guī)檢查。它可以顯示腮腺內的1cm直徑一下的占位病變，測量腫瘤的大小，并根據腫塊內部回聲和周界情況大致估計腫塊的性質。腮腺癌的B超影像特征為：周界不清，內部回聲不均勻，甚至出現強光團。（2）CT檢查：能精確定位，了解腫瘤所在的部位、腫瘤大小、腫瘤與周圍組織包括大血管之間的關系。特別適用于腮腺深葉腫瘤，尤其是咽旁腫瘤難以區(qū)分者，以及范圍廣泛的腫瘤。（3）MRI檢查：與CT相比，MRI具有下列優(yōu)點：不注射增強劑即可獲得清晰的大血管影像；不改變體位即可獲得橫斷面、矢狀及冠狀圖像；不接受放射線；對軟組織的分辨力高于CT。適用于腫瘤范圍廣泛者。（4）腮腺造影：是傳統(tǒng)的腮腺疾病影像學診斷技術，但在腫瘤診斷方面仍有局限性。由于其難以顯示2cm一下直徑的腫瘤，難以區(qū)分導管系統(tǒng)的破壞是否為結核等所致，更難以定位，目前很少應用。5，定性診斷：臨床上不具有典型惡性表現的低度惡性腮腺癌，往往難以與腮腺良性腫瘤相區(qū)別。由于腮腺腫瘤絕對禁忌作取材活檢，因此，臨床采取細針吸取細胞學檢查或手術中快速冰凍切片檢查以幫助明確腮腺癌的診斷。盡管細針吸取細胞學檢查對于涎腺上皮源性腫瘤的準確率可達80%，快速冰凍切片檢查的準確率達95%，但是臨床上仍不能依此做擴大性手術，如犧牲面神經、下頜骨或頸淋巴清掃，要根據臨床檢查參照上述定性診斷慎重決策。鑒別診斷：1，腮腺腺瘤：腮腺腺瘤為良性腫瘤，占腮腺腫瘤的80%，其中混合瘤居首位，其次為沃辛瘤、肌上皮瘤等。腮腺腺瘤表現出良性腫瘤的臨床特征：生長緩慢，無疼痛癥狀，腫塊質地中等硬或中等偏軟，不侵犯周圍組織，可以活動，邊界清楚，質地均勻，無區(qū)域性轉移或遠位轉移。腮腺混合瘤常以耳垂為中心，界限清楚，可活動，表面光滑或呈結節(jié)狀，硬度中等，與皮膚無黏連。沃辛瘤常見于50~60歲中老年男性，好發(fā)于腮腺后下極，可有消長史，局部漲感；質地較軟，腫塊可多年無明顯變化，直徑在3~6mm。腫塊可多發(fā)，甚至雙側腮腺均有發(fā)生。2，腮腺淋巴結炎癥：包括非特異性炎癥及結核。腮腺結核可以腫塊形式出現，周界一般清楚，可活動，部分病例可有消長史，輕度疼痛或壓痛，并常伴有頸淋巴結核。由于其極少伴有全身其他系統(tǒng)結核或結核病史，亦無明確的特異性化驗檢查指標，臨床上與腮腺良性腫瘤難以鑒別。細針吸取細胞學檢查有助于診斷。非特異性炎癥者，有時可在頜面部發(fā)現感染灶。3，結節(jié)型舍格倫綜合征：表現為腮腺區(qū)腫塊，常呈扁平狀，界限不明確，有時可有多個腫塊?；颊叱Ｓ锌诟?、眼干等癥狀及結締組織疾病。4，第一頸椎橫突肥大：位于乳突尖與下頜角連線中點的深面，觸之質硬、固定，可有輕度疼痛不適。X線和B超檢查有助于與腮腺腫瘤鑒別。5，腮腺轉移癌：多位于耳前區(qū)，腫塊形態(tài)不規(guī)則，較硬，活動度差，可為多個結節(jié)。同側前額、眼瞼、顳、耳廓前區(qū)及后頰等部位，即Storm區(qū)可發(fā)現原發(fā)病灶，或有這些部位惡性腫瘤治療的病史。鼻咽癌的腮腺轉移常位于腮腺深淋巴結，有時鼻咽癌的癥狀不明顯，易將轉移灶誤診為原發(fā)的腮腺深葉腫瘤。故對懷疑為腮腺深葉腫瘤者，應注意有無鼻塞、耳鳴等癥狀，必要時請耳鼻喉科醫(yī)師檢查或取活檢。6，顳下凹原發(fā)性腫瘤：顳下凹原發(fā)性腫瘤多為間葉組織來源的惡性腫瘤，可出現頜后凹腫塊而類似于腮腺深葉腫瘤。其典型癥狀為：耳咽管受累的耳部癥狀，如耳鳴、耳悶感以及聽力障礙；下頜神經受累的癥狀，如下唇麻木、面頰部疼痛；并可由于翼內、外肌受累而出現張口受限。CT或MRI檢查可為鑒別診斷提供有力的手段。 治療原則：腮腺癌一般采取以手術為主，協(xié)同化療或放療的綜合治療。治療要點：1，對于腮腺癌原發(fā)灶的處理，其基本術式是腮腺全葉切除術。術中面神經的處理原則是對低度惡性腫瘤，如低度惡性黏液表皮樣癌、腺泡細胞癌等，而且神經與腫瘤有一定距離時，應當保留面神經；高度惡性腫瘤如腺癌、未分化癌、鱗癌以及有侵犯神經特點的腺樣囊性癌，面神經一般不考慮保留。2，腮腺癌的淋巴結處理原則上是治療性的。選擇性頸淋巴清掃術適用于下述情況：①病理類型為鱗癌、未分化癌、低分化黏液表皮樣癌、腺癌及涎腺導管癌。②臨床分期為Ⅲ期或Ⅳ期。3，放射治療除用作晚期不能手術的姑息治療外，對于腮腺癌的局部控制也具有重要意義。下列情況應考慮放療：①腺樣囊性癌或其他高度惡性腫瘤。②手術切除不徹底，有腫瘤組織殘留者。③腫瘤與面神經緊貼，將面神經分離后加以保留者。④腫瘤范圍廣，累及皮膚、肌肉及骨質者。⑤復發(fā)性惡性腫瘤。放療的照射范圍應包括顱底在內，特別是腺樣囊性癌。4，對遠位轉移率高的或惡性程度高的涎腺癌，如未分化癌、腺樣囊性癌、高度惡性黏液表皮樣癌均應考慮術后化療。解放軍總醫(yī)院（301醫(yī)院） 口腔科魏博醫(yī)師2019年05月11日
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魏博主治醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心 口腔頜面外科 混合瘤，又稱多形性腺瘤，是來源于唾液腺上皮的上皮性良性腫瘤。它是唾液腺腫瘤中最為常見的腫瘤，占全部唾液腺腫瘤的50%，良性腫瘤的79.1%。在組織結構上由上皮、變異肌上皮和黏液樣物質及軟骨樣組織混合構成。好發(fā)于腮腺，其次為腭部小唾液腺和頜下腺；少見于舌下腺和其他小唾液腺。臨床表現：1， 臨床以腫塊為主訴癥狀，絕大多數系無意中發(fā)現。至就診時，病程短則數日或數周，長至數年或數十年。2， 腫塊生長緩慢，無自覺癥狀，質地中等偏硬，周界清楚。腫塊小者表面光滑具有活動度，大者捫診呈結節(jié)狀，高起處常較軟，可有囊性變。腫塊巨大者表面皮膚凹凸不平，呈明顯的結節(jié)狀突起，可引起面部畸形。3， 位于腮腺的混合瘤，多位于耳垂下及耳屏前，腫塊具有活動度，即使腫瘤巨大也不影響面神經功能；位于腮腺深葉的混合瘤，約占10%，基底活動度較差，常向咽旁及軟腭突出，可妨礙咀嚼、吞咽或呼吸功能，但不會引起張口受限。4， 位于頜下腺的混合瘤表現為緩慢生長的無痛性頜下區(qū)腫塊。口底可捫及頜下腺占位的腫塊，具有活動度。腫瘤不影響舌下神經功能。5， 位于舌下腺的混合瘤很少見，為舌下區(qū)的腫塊，生長緩慢，無疼痛癥狀。腫塊界限清楚，可活動，不影響舌運動功能。6， 小唾液腺混合瘤最常見于硬軟顎交界處。腫塊界清，質地硬。因腭部小涎腺腺體位于黏膜下直接與骨膜相連的纖維組織間隔中，腫塊動度受限而不易捫及活動感。表面黏膜完好，色澤正常。腫塊較大，黏膜變薄可成淺藍色。腫瘤囊性變，質地可變軟。唇部及頰部混合瘤少見，一般直徑在1~3cm。診斷要點：1， 見“臨床表現”。2， 影像學檢查：B超提示腮腺或頜下腺占位，CT、MRI確定腫瘤部位和范圍，腮腺或頜下腺造影顯示導管系統(tǒng)完整的良性腫瘤特征。3， 細針吸取細胞學檢查：可進行定性診斷，但準確率不高。 鑒別診斷： （一）腮腺混合瘤的鑒別診斷：1，腮腺淋巴結炎：包括非特異性炎癥及結核。腮腺結核極少伴有全身其他系統(tǒng)結核或結核病史，亦無明確的特異化驗檢查指標，部分病例可有消長史，輕度疼痛或壓痛，常伴有頸淋巴結核。臨床上與腮腺良性腫瘤難以鑒別，細針吸取細胞學檢查則有助于診斷。非特異性炎癥者，有時可在頜面部發(fā)現感染灶，腫塊呈炎性特征。2，結節(jié)型舍格倫綜合征：表現為腮腺區(qū)腫塊，常呈扁平狀，界限不明確，有時可有多個腫塊?；颊叱Ｓ锌诟?、眼干癥狀及結締組織疾病。3， 第1頸椎橫突肥大：位于乳突尖與下頜角連線中點的深面，觸之質硬、固定，可有輕度疼痛不適。X線和B超檢查有助于與腮腺腫瘤鑒別。4， 腮腺轉移癌：多位于耳前區(qū)，腫塊形態(tài)不規(guī)則，較硬，活動度差，可為多個結節(jié)。同側前額、眼瞼、顳、耳廓前區(qū)及后頰等部位，即Storm區(qū)可發(fā)現原發(fā)病灶，或有這些部位惡性腫瘤治療的病史。鼻咽癌的腮腺轉移常位于腮腺深葉腫瘤。故對懷疑為腮腺深葉腫瘤者，應注意有無鼻塞、耳鳴等癥狀，必要時請耳鼻喉科醫(yī)師檢查或取活檢。5， 咽旁腫物：可來自小涎腺，也可是神經源性腫瘤。由于腮腺深葉腫瘤，特別是咽側突出型表現為咽側膨隆和軟腭腫脹，臨床上很難鑒別。CT檢查可為鑒別診斷提供有力的手段。 （二）頜下腺混合瘤的鑒別診斷：1，慢性頜下淋巴結炎：表現為反復腫大的頜下區(qū)腫塊，有明顯的消長史，有時在口腔頜面部可找到炎性病灶。腫塊位置表淺，位于下頜下緣的內下方，有活動，或有壓痛。2，頜下淋巴結核：部分病例有炎癥消長史及其他結核病的特點，常伴有頸淋巴結核。但多數病例全身或局部均缺乏典型的結核癥狀，呈孤立性結節(jié)者，臨床診斷有一定困難。細針吸取活檢表現為炎癥細胞而無腫瘤細胞，有助于鑒別。診斷不能確定者，宜將結節(jié)及頜下腺一并切除，既明確診斷，又達到治療目的。4， 慢性頜下腺炎：臨床常有涎石病的病史，導管阻塞癥狀，頜下腺反復腫脹，并逐漸變硬。腫塊雖硬，但大小仍如原腺體或反而縮小，無進行性增大現象。 （三）舌下腺混合瘤的鑒別診斷：1，口底癌：常表現為舌下區(qū)浸潤腫塊，但黏膜表面有潰瘍，呈菜花狀。而舌下腺腫瘤，口底表面光滑。2，頜下腺導管結石：常有明顯的導管阻塞癥狀，進食時頜下腺腫脹。雙手觸診可捫及硬結，質地堅硬。X線可顯示陽性結石。3，舌下腺癌：以腺樣囊性癌最為常見，早期即侵犯神經而出現疼痛或麻痹癥狀。腫塊固定不活動，可影響舌運動功能。 （四）腭腺混合瘤的鑒別診斷1，壞死性涎腺化生：是一種非腫瘤性、有自愈傾向的涎腺病變。臨床上早期表現為局部組織膨隆充血，繼而出現潰瘍。潰瘍中心壞死，邊緣充血，無骨質破壞。約30%患者僅表現為局部腫脹而無潰瘍，黏膜充血。不論有無潰瘍，一般4~6周可自愈。組織病理學特征為：保持腺小葉的基本形態(tài)，鱗狀化生的導管上皮團塊中心常保留其導管管腔。2，腭部黏膜鱗狀細胞癌：表面常呈菜花狀，可見紅白相間的顆粒，邊緣隆起呈堤狀；而腭腺腫瘤表面黏膜光滑。3，腭部小唾液腺癌：以黏液表皮樣癌、腺樣囊性癌多見。腭部黏液表皮樣癌，黏膜可呈藍色，分為低、中、高度惡性三類。高度惡性者，發(fā)展較快，可破壞硬腭骨板。低、中度惡性者，臨床可類似混合瘤，一般需病理確診。腺樣囊性癌可呈浸潤性生長，伴以擴張的毛細血管，早期即侵犯神經而出現疼痛或麻痹癥狀。 治療原則：混合瘤的治療為手術切除，不能做單純的腫瘤摘除，即剜除術，而應作腫瘤胞膜外正常組織處的切除。治療要點：1， 腮腺混合瘤：應保留面神經，位于淺葉者，行淺葉腮腺切除；位于深葉者，行全葉腮腺切除；位于腮腺后下極，體積很小者，可在確認面神經分支的情況下，將腫瘤及瘤周部分正常腺體組織一并切除，即含腫瘤的腮腺區(qū)域性切除。2， 頜下腺、舌下腺混合瘤應包括頜下腺或舌下腺一并切除。3， 腭部小唾液腺混合瘤應在腫瘤周圍正常腭部軟組織作切除，保留硬腭骨面和軟腭鼻腔面的完整性。解放軍總醫(yī)院（301醫(yī)院） 口腔科魏博醫(yī)師2019年05月08日7912
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楊雯君主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 口腔頜面-頭頸腫瘤科 今天和大家分享一個真實案例。小D姑娘是演藝圈當紅明星，粉絲眾多，平時全國各地飛來飛去，拍戲演出做活動。日常工作中經常長時間使用手機，直到手機發(fā)燙才掛電話，已經打壞好幾部手機。一年前小D洗臉時發(fā)現右側耳垂附近有一個黃豆粒大小包塊，沒有疼痛，但稍微有些硬，由于檔期很忙就沒有去看；近二月包塊越來越大，到醫(yī)院就診檢查，醫(yī)師確診為腮腺腫瘤。經人介紹找到了“楊雯君醫(yī)生團隊”就診，經過檢查，小D所患疾病為腮腺腫瘤中最為常見的多形性腺瘤。 上海國際醫(yī)學中心會診專家、上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院口腔頜面-頭頸腫瘤科楊雯君主任醫(yī)師介紹說，根據我科最近10年的8771例唾液腺腫瘤大樣本數據分析，腮腺腫瘤中良性占83％，惡性僅占17％，其中多形性腺瘤是最常見的病理類型，約占所有腮腺腫瘤的45%。女性患者較男性稍多，年齡最小的僅5歲，最大87歲，40-50歲年齡段多見。 雖然腮腺多形性腺瘤是良性腫瘤，但是仍不可忽視。一是多形性腺瘤包膜不完整，腫瘤細胞可通過出芽生長的方式累及周圍腺體，手術不徹底會導致復發(fā)；二是面神經分支呈網狀分布于腮腺的深葉與淺葉之間，多形性腺瘤一般無自覺癥狀，但是長期緩慢增長，導致面神經推擠移位，腫瘤的異常增大則會直接壓迫神經，也同時增加了手術的風險和難度，面神經受損的概率增大。同時多形性腺瘤長期緩慢生長可能會癌變，腫瘤直接侵犯面神經，導致面癱癥狀，通常還會伴有疼痛不適等表現，建議一旦發(fā)現及時就診。 隨著人民健康意識不斷增強及醫(yī)療診斷、檢查水平的提高，很多腮腺腫瘤在較小的階段就能夠被及時發(fā)現或檢出，使得大多數患者都能夠早期就診。 經過二十余年的臨床積累和研究，目前楊雯君醫(yī)師團隊已為大量腮腺多形性腺瘤患者實施功能性外科手術，與傳統(tǒng)的腮腺手術相比，手術切口小、隱蔽、美觀；腮腺大部分腺體及導管能夠保留，使腮腺的唾液分泌功能得以保存，也減輕了術區(qū)的凹陷畸形；同時，由于腫瘤體積較小，與面神經保持一定解剖距離，或者與面神經擠壓粘連輕，術中解剖對神經的損傷減輕，術后暫時面癱的風險大為降低；此外，由于大部分腺體和腮腺咬肌筋膜沒有切開，術后也不易發(fā)生“涎瘺”（傷口流口水）和“味覺出汗綜合征”（吃飯時耳前區(qū)流汗）。 “部分腮腺多形性腺瘤患者抱有僥幸思想或者懼怕手術，未能及時就醫(yī)，耽誤了病情，給日常生活帶來諸多生理和心理的負面影響。” 據楊雯君主任醫(yī)師介紹，由于長期負瘤，腫瘤體積增大明顯，大部分腮腺淺葉腺體受累，導致手術切口延長，能夠保存的腺體組織少，而且增加了術中解剖對面神經的損傷，最終術后疤痕大，凹陷明顯，且暫時面癱的持續(xù)時間長，多數需要3-6月時間恢復。 小D姑娘在“楊雯君醫(yī)師團隊”接受了治療。手術團隊采用很小的耳后切口切除了腫瘤，完整保留了腺體、導管和面神經。切口隱蔽、美觀，經過術后預防疤痕措施，幾乎看不出，避免了原本可能需要半年以上的康復周期的暫時性面癱，減少了心理和生理的痛苦和負擔。經過2周短暫休息，小D就重新回到工作崗位，繼續(xù)她的演藝事業(yè)了。直到現在術后兩年多，眾多粉絲也仍然不知道她做了腮腺腫瘤手術。 病例展示楊教授總結如果發(fā)現或者腮腺區(qū)有腫塊，要及時到醫(yī)院檢查，要警惕有腫瘤性疾病的可能。 發(fā)現腮腺腫瘤，我們建議盡早進行外科手術。如果腫瘤位于淺葉，體積較小，盡可能小切口切除腫瘤，保留大部分腺體及減輕面神經損傷；如果腫瘤體積較大或者位于深葉，早期手術術后配合以面神經康復訓練，能夠縮短患者暫時性面癱的恢復時間，減輕患者生理及心理創(chuàng)傷。2018年11月06日14386
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滕偉強副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-上海 耳鼻喉科 本文是上一篇文章《頭頸部腫瘤之---涎腺癌的治療》的續(xù)篇，進一步全面的回答患者關心的腮腺腫瘤的治療與康復，腮腺切除術是一種切除腮腺的手術。你有兩個腮腺，在臉的兩邊。這些腺體可以分泌唾液。它們位于耳朵前面，靠近下巴。當腮腺發(fā)生感染或生長腫瘤時，有時需要切除腮腺。面部神經控制著臉部的運動，通過腮腺。在某些情況下，感染或生長會影響面神經的功能。 術前告訴你的手術醫(yī)生: 你有任何過敏。 你正在服用的所有藥物，包括維生素、草藥、眼藥水、面霜和非處方藥。 您或您的家人在使用麻醉藥時遇到的任何問題。 你有任何血液疾病。 你做過任何手術。 有任何健康問題。 不管你是懷孕還是可能懷孕。 手術風險是什么?…… 手術前需要做什么?…… 在手術過程中發(fā)生了什么?…… 手術后會發(fā)生什么?……2018年08月06日3140
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馬衍主治醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 耳鼻咽喉-頭頸外科 老周右側面部長了腮腺巨大腫瘤，走在街上人人驚訝回頭看。來到醫(yī)院就診，對醫(yī)生說，救救我吧，我生不如死。醫(yī)生也嚇了一跳，問到：你為什么不早些手術？老周講，這個說來話長。這腫瘤開始時長在耳垂下方，有鴿子蛋大小。那是30年前，我30歲左右。因為不痛不癢我就沒當回事，沒去看病。5年后腫瘤越長越大，到醫(yī)院求治。醫(yī)生說，“必須手術。但是手術有損傷面神經可能，術后可能落下嘴歪眼斜的后遺癥?！蔽遗?lián)p傷面神經，不敢做手術，就這樣又拖了3年。3年后，腫瘤長到拳頭一樣大，我不得不進行了手術。術后我頭部包繃帶5天，頭部及傷口包扎嚴密，口也不能張，下巴壓破了皮，并且出現了面神經損傷，我的嘴唇歪了。真是生不如死！ 但是手術后3年，腫瘤竟然復發(fā)了。醫(yī)生建議再次手術，并說這次面神經損傷幾率增大。這次我心灰意冷，反正切不干凈，又會面神經損傷，干脆不如不做手術。復發(fā)的腫瘤漸漸又長到了拳頭大小。那你做手術了嗎，醫(yī)生問。老周繼續(xù)說，我又來到上海，找到醫(yī)生。醫(yī)生說，腫瘤太大難以切除干凈，并且損傷面神經幾率更大。我害怕了，干脆回家了。轉眼又過5年，大醫(yī)院的醫(yī)生說，腫瘤太大了，手術難度太大，不敢做。我現在頭重腳輕，站難以彎腰，睡難以翻身，生不如死，到處求醫(yī)，無人能治。醫(yī)生說，這個腫瘤太大，且可能惡變，內部向上侵犯顱底大血管，下深入胸腔，已經無法切除。造成這樣的結局是醫(yī)生和患者都不愿意看到的。究其原因，一 作為患者老周諱病忌醫(yī)，拖延診治。這個是主要問題。二， 腮腺手術在過去總是要求術后包扎?；颊哳^部緊緊地纏滿繃帶，難以張口，下巴皮膚也因此勒破。非常痛苦。三， 腮腺手術后的面神經損傷，在過去總是難以避免。術前的面神經損傷告知，讓老周對手術猶豫再三。超聲刀由于采用超聲切割凝固原理，沒有電流通過機體，不會發(fā)生傳導性組織損傷，工作時只是刀頭接觸病患部位。通常術中止血常用結扎、鉗夾和電凝等，存在諸多不便。一把超聲刀可以完成抓持，切割，凝血等多個操作，不用頻繁更換手術器械。由于超聲刀只引起組織漂泊而不是碳化，4～6s同步完成切割和凝血,術后無焦痂脫落導致二次出血的機會。超聲刀手術應用于腮腺手術，可以牢固閉合腮腺小導管，可以完全避免術后腮腺加壓包扎，減少手術時間，減少手術出血。腮腺手術的術后包扎從此可以免除。不需要患者頭部纏滿繃帶。大大減輕了患者痛苦。借助于神經監(jiān)護儀的使用，手術醫(yī)生可在術中順利找到面神經予以解剖保護，從而使面神經的損傷機率降至最低。最近有文獻報道，不行面神經監(jiān)護的腮腺良性腫瘤切除術，其面神經重要分支的損傷率為40%（腮腺淺葉切除術）至67%（腮腺全切術），若為腮腺復發(fā)性腫瘤切除術或腮腺惡性腫瘤切除術，則面神經的損傷機率接近80%。而采用面神經監(jiān)護的腮腺手術，有經驗的醫(yī)院其面神經的術中損傷率已不到1%。 新華醫(yī)院面神經監(jiān)護下的腮腺切除術，面神經得到了完整保留，術后面神經功能良好?？萍荚竭M步，手術越簡單。以后類似老周的的擔憂一去不復返，再不必拒不開刀而貽誤手術時機 。本文系馬衍醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載。2017年07月13日7240
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張小萌副主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 腮腺手術方式的三階段腮腺良性腫瘤是頭頸部較常見的腫瘤，手術遇到的最大挑戰(zhàn)一是面神經損傷導致面癱，通俗說就是半邊臉歪嘴斜眼，二是復發(fā)的問題。隨著醫(yī)學發(fā)展和技術進步，其手術方式自上個世紀至今，演變經歷了明顯的三個階段。 第一階段：腫瘤剜除術。 由于懼怕手術損傷面神經導致面癱，上個世紀的醫(yī)生普遍選擇緊貼腫瘤包膜挖出腫瘤，省時省力，認為這樣可以避免面癱。 然而事與愿違，實際上這種手術方式的面癱發(fā)生率居高不下，因為這種盲目的手術沒有看見面神經，是無從保護神經的。 另一方面，這種手術方式的復發(fā)率文獻報道達到了40%到60%，也就是說大約有一半要復發(fā)。復發(fā)的原因在于，肉眼下看起來很完整的腫瘤，實際上并不完整，顯微鏡下觀察，腫瘤周邊的漏網之魚就清晰暴露了：那些被遺留下來的腫瘤細胞。更為嚴重的是，遠期，或許是10年8年以后，原本良性的腫瘤在復發(fā)后可能會轉化為惡性，這種情況在臨床實踐中并不少見。 因此，從上世紀60到70年代以后，學術界公認的是，腫瘤剜除術基本已淘汰。然而遺憾的是，直到目前，在我國仍有許多腮腺腫瘤剜除手術每天都在進行中，規(guī)范腮腺腫瘤手術仍任重而道遠。 第二階段：面神經解剖加腮腺淺葉切除術 出于保護面神經和減少復發(fā)的考慮，后來發(fā)展出了全程解剖面神經的手術方式。只有找到面神經，才能保護面神經。這種手術方式大大降低了永久性面癱的發(fā)生率。同時，把腫瘤包在整個腮腺淺葉里面整塊切除，也大大減少了復發(fā)率。目前已被學術界公認為腮腺腫瘤的標準術式。 當然這種手術方式也是有缺陷的，一是手術復雜，手術時間遠遠大于剜除術，同時對醫(yī)生的技術要求也大大提高。再就是，由于大塊腮腺組織被一起切除，術后腮腺功能是有損失的，表現在暫時性面癱，口干，腮腺部位的凹陷，瘢痕，等等。 第三階段：面神經分支解剖加腮腺淺葉區(qū)域性切除 為了解決第二階段標準術式的術后功能問題，針對一部分可行的腫瘤，近一二十年來發(fā)展出了一種新的手術方式，對面神經的解剖不追求全面，僅僅只解剖與腫瘤部位相關的神經分支，可能只是一個或者兩個分支，這樣就減少了對面神經的干擾避免了不必要的解剖，減少了暫時性面癱的發(fā)生。 同時，對腮腺組織的切除也不是淺葉全切，而是只把腫瘤和腫瘤周邊大概1厘米左右的正常腮腺組織一起整塊切除，因此，手術區(qū)域的凹陷畸形、瘢痕都會輕得多。由于保留了大部分腮腺組織，術后也不會有明顯的口干。 這種手術方式，既保留了腮腺功能，又達到了與淺葉全切除同樣的低復發(fā)率，對那些滿足條件適合做的腫瘤，目前已成為主流的手術方式。 腮腺腫瘤手術的三階段看起來經歷了一個從小到大，又變小的過程，事實上淺葉區(qū)域性切除絕不是對剜除手術的簡單回歸和重新肯定，兩者有著本質的不同，技術要求也不可同日而語。這種手術要求醫(yī)生對面神經各個分支的解剖都非常熟悉，具備從各個方向解剖的能力。 （武漢協(xié)和醫(yī)院耳鼻喉科張小萌 歡迎轉載請注明出處）2016年07月26日8169
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林秀安主任醫(yī)師 福建省腫瘤醫(yī)院 頭頸外科 腮腺手術方式包括腮腺淺葉切除和全腮腺切除。手術最關鍵的步驟是解剖和保護面神經。面神經分五叉，即頸支、下頜緣支、頰支、顴支和顳支。一旦損傷面神經主干及分支，就會造成相應神經支配的肌肉癱瘓，表現為口角歪斜和閉眼障礙，就是我們平時所說的面癱。面癱會給病人造成嚴重的心里創(chuàng)傷，同時由于長期閉眼障礙還會造成眼角膜的損傷。如果是術后水腫導致輕微面癱，一般術后1至3月內恢復正常，如果神經被切斷，則難完全恢復，因此，一旦確診腮腺腫瘤需要手術，千萬不要盲目就醫(yī)，隨便找個會熟悉但非專業(yè)的醫(yī)生手術，否則后患無窮。在我們國內，主要是頭頸外科和口腔頜面外科醫(yī)生能熟練開展這項手術。本文系林秀安醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載。2016年06月10日9243
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