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王佃燦副主任醫(yī)師 北大口腔醫(yī)院 口腔頜面外科 腮腺腫瘤就醫(yī)建議 1.疾病篩查：如果懷疑腮腺腫瘤，第一步是找醫(yī)生篩查，確認是否就是腮腺腫瘤。一般口腔科醫(yī)生、耳鼻喉科醫(yī)生通過用手摸，就能粗略地判斷有腫瘤還是沒有腫瘤。有的醫(yī)生還會安排輔助影像學檢查，不過，在這樣類似于篩查的階段，建議做B超檢查；而不要做CT、MRI等檢查，不僅是要花不少錢，有的檢查項目是有射線輻射損傷的，但檢查的結果，可能還不能直接用于后繼治療。 2.選擇術者：腮腺腫瘤并非常見，卻又貌似簡單，常被當做普通的體表腫瘤，被未必專業(yè)的外科醫(yī)生做了手術，結果腫瘤破裂、神經損傷后面癱、腫瘤是惡性的不知所措，才后悔不及。所以，建議腮腺腫瘤患者，主動選擇專業(yè)的團隊、有經驗的手術醫(yī)生。 腮腺腫瘤要及時治療…… 怎樣早發(fā)現(xiàn)腮腺腫瘤？…… 口腔科看腮腺腫瘤2016年02月24日
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黃明偉主任醫(yī)師 北大口腔醫(yī)院 口腔頜面外科 腮腺癌具有侵襲性生長的特點，面神經常常受到癌瘤的侵犯，且由于頭頸部解剖結構方面的限制，使手術不易徹底，腮腺癌單純手術后復發(fā)是頗為常見的現(xiàn)象。不同病理類型的腮腺癌，其生物學行為及預后亦不相同。以長期的臨床研究結果分類，低度惡性的腫瘤類型包括高分化粘液表皮樣癌、腺泡細胞癌、上皮－肌上皮癌、基底細胞腺癌、低度惡性腺癌，而中低分化粘液表皮樣癌、腺癌、腺樣囊性癌、涎腺導管癌、惡性多形性腺瘤、鱗癌及未分化癌都屬于高度惡性的類型。在生物學行為上，很多腮腺癌，尤其是中低度惡性的癌都具有生長緩慢的特點，以至于單單從臨床表現(xiàn)上使之與良性腫瘤不易區(qū)分，但這種緩慢的生長方式不會減弱其具有較強局部侵襲性的惡性傾向，在臨床工作中常常可以看到腮腺癌治療后多年而復發(fā)的患者，盡管很多患者接受了看似很成功的治療方法。因此，諸多因素（局部侵襲性的生物學行為和復雜的病理分類等）使腮腺癌在治療上長期以來都具有挑戰(zhàn)性。 手術切除是治療腮腺癌的主要方法，尤其是對于一個有手術指征的惡性病灶，手術治療應為首選。但是，多年以來，對于像有關手術切除范圍、面神經的取舍問題仍有很多爭論。面神經在解剖上與腮腺有著十分密切的關系，而且腮腺癌本身也有神經侵襲的特性，尤其是證實面神經已有侵犯者，犧牲神經的比率還會更高。面神經受侵通常提示預后不良，很多學者在分析腮腺癌的預后因素時，都認為面神經受侵犯是局部復發(fā)乃至遠處轉移的高危因素之一。然而，對于腮腺癌，單純手術的效果并不理想，尤其是治療那些較高分期的腫瘤，即使是犧牲了面神經，由于腮腺周圍復雜的解剖結構影響，手術切除時也不容易獲得滿意的邊緣，因此即便是作了較為廣泛的根治性手術，術后復發(fā)也是很常見的現(xiàn)象（27－64％）。同時，面神經被切除后，將導致永久性面癱，使患者的生存質量顯著降低。 所以，長期以來，如何提高局部控制率同時又能保存面神經功能始終是臨床研究的重點內容。腮腺癌曾被認為是對放療不敏感的，但是自20世紀70年代以來，由于手術結合術后放療使腮腺癌患者術后復發(fā)顯著減少，并且使保存面神經的可能性大大增加，目前治療腮腺癌的選擇常常以手術切除為主、必要時輔以術后放療。 放射治療，即以各種各樣的放射線殺傷腫瘤的治療方法，已經有百余年的歷史，它是目前綜合治療惡性腫瘤的重要方法之一。從治療模式上分類，放射治療包括遠距離治療和近距離治療兩種基本類型。與體外照射相比，近距離治療的優(yōu)勢主要體現(xiàn)在腫瘤靶區(qū)的劑量提高和正常組織的受照射量減少兩個方面。近距離治療時，受照射體積比外照射為小，且因腫瘤靶區(qū)鄰近放射源，射線的能量大部分被組織吸收，從而可以大大提高對腫瘤的照射劑量。另一方面，在腫瘤靶體積的邊緣劑量下降很快，因此靶區(qū)周邊正常組織的受照射量較小，使正常組織的耐受性提高了，從而顯著降低了正常組織的放射性損傷。而在體外照射時，射線必須經過皮膚和正常組織才能達到腫瘤。尤其是腫瘤部位比較深在時，腫瘤靶區(qū)的劑量提升往往受到很大限制。為了得到高而均勻的腫瘤劑量，通常需要選擇各種不同能量的射線和多野照射等較為繁雜的技術。2015年06月09日21067
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孫堅主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 口腔頜面-頭頸腫瘤科 腮腺混合瘤又稱多形性腺瘤，是發(fā)生于腮腺的良性腫瘤。腮腺混合瘤為口腔頜面部最常見的腫瘤之一。多發(fā)生于青壯年人，一般無明顯的自覺癥狀，生長緩慢，病程可達數(shù)年甚至數(shù)十年之久。腫塊多位于耳垂前、下方，生長緩慢，表面呈結節(jié)狀隆起，沒有觸痛、摸上去軟硬不等；有的部分軟似囊狀，有的部分硬如骨骼，形狀也不規(guī)則，可以推動，通常沒有疼痛等不適。我們還是建議有腮腺區(qū)良性腫瘤的病人應早期手術為宜，否則當瘤體生長變大時將會增加手術的難度，特別是當腫瘤與面神經相距較近時想保留面神經和完整切除腫瘤甚為困難。腮腺混合瘤的治療方法主要采用手術徹底切除腫瘤，手術中要注意保護面神經。面神經是管理面部運動和表情功能的重要神經，對容貌發(fā)揮重要作用，一旦損傷可能出現(xiàn)同側額紋消失、眼瞼閉合不全、鼓腮漏氣、口角歪斜等不同程度的面癱癥狀。由于腫瘤的包膜常不完整，有時瘤細胞可侵犯包膜或包膜外組織，若切除不徹底可能導致腫瘤的復發(fā)。故腮腺腫瘤手術時應將腫瘤連同其周圍的腮腺組織一并切除。以往常根據(jù)腫瘤所在的不同部位采用腮腺淺葉、深葉或全葉切除術，保留面神經的手術方式。腮腺淺葉或全葉切除手術中需要解剖面神經各分支和總干，大大增加了術后暫時性面癱的發(fā)生率。同時，由于手術破壞了覆蓋在腮腺表面的大部分腮腺筋膜，腮腺組織和皮膚間失去了一層天然的機械屏障，術后患者味覺出汗綜合征的發(fā)生率較為顯著，表現(xiàn)為進食時手術區(qū)域皮膚的潮紅和出汗現(xiàn)象。腮腺淺葉或全葉切除手術通常不保留腮腺導管，因而常引起腮腺腺體組織的萎縮，使術后的腮腺功能大大減退。此外，腮腺淺葉或全葉切除術后患者面部的凹陷畸形也較為嚴重，患者對手術后的面部外形常不太滿意，有時需要轉移鄰近的肌肉組織來充填凹陷，這又會增加新的手術創(chuàng)傷和影響鄰近肌肉組織的功能。近年來，在大量臨床病例隨訪和國內外同行的基礎研究的基礎上，我們采用包含腫瘤在內的腮腺部分切除的手術方式來治療腮腺混合瘤等良性腫瘤。這一術式在減少面神經損傷、降低味覺出汗綜合征的發(fā)生、保存部分腮腺功能以及減輕術后面部凹陷畸形等方面具有較為顯著的優(yōu)勢。同時也有大量的病例隨訪研究證實，其治療效果在腫瘤復發(fā)方面與以往的術式一致。當然，施行腮腺部分切除術，要求外科醫(yī)生具有豐富的經驗和高超的手術技能，因為一旦把握不當而切破腫瘤的話，將會導致腫瘤的復發(fā)，給后期手術帶來困難。至于腮腺手術的切口，常規(guī)的“S”形切口常導致患者術后在耳垂下方的上頸部留有較為明顯的手術疤痕，年輕女性或有面部美容要求的患者對此得不到滿意的預期。因此，對于這部分患者而言，我們在國內最早開展了采用面部除皺手術的美容切口（即切口位于耳前、耳后的褶皺和耳下的發(fā)際內）來進行腮腺手術，由于術后手術疤痕位于耳后和耳下的發(fā)際內，十分隱蔽，滿足了患者對于手術切口的美容要求。此外，我們在腮腺手術過程中，將全程保護并保存管理耳垂感覺功能的耳大神經作為常規(guī)，從而避免了腮腺手術造成的耳垂麻木這一并發(fā)癥?？傊瑢τ谌倩旌狭龅攘夹阅[瘤，目前我們施行的常規(guī)術式是包含腫瘤在內的腮腺部分切除術，通過采用美容切口、保護耳大神經、保存腺體功能、保存和即刻恢復術區(qū)面部外形等特殊處理，能夠達到治療腫瘤、減少疤痕、保存功能、恢復外形的平衡，從而獲得理想的治療效果。2015年05月12日24428
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卜壽山主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 口腔科 （一）概述多形性腺瘤（pleomorphic adenoma)又稱混合瘤(mixed tumor)，是唾液腺腫瘤中最常見者，是一種臨界腫瘤，其組織病理形態(tài)呈多形性，腫瘤性上皮組織、粘液樣基質和軟骨樣組織混合存在，故命名為多形性腺瘤或混合瘤。多形性腺瘤是涎腺腫瘤中最常見者，約為全部涎腺腫瘤的53.9％以上。此瘤可發(fā)生在任何部位的涎腺上，以腮腺居多。在腮腺腫瘤中，多形性腺瘤占60-70％，可發(fā)生于任何年齡，自新生兒至80歲以上均可發(fā)生，但多數(shù)發(fā)生在40歲左右，男女發(fā)病率相近。多形性腺瘤可呈多原發(fā)性腫瘤，表現(xiàn)為一側大涎腺內多個腫瘤或多個部位涎脫發(fā)生多形性腺瘤。該腫瘤有惡變可能，惡變率約5-10%。（二）診斷 根據(jù)臨床表現(xiàn)，結合影像學檢查，術前多可明確診斷。1．臨床表現(xiàn)：①在大唾液腺中，多形性腺瘤最常見于腮腺，其次為下頜下腺，設下腺極少見。發(fā)生于小唾液腺者，以腭部最為常見。任何年齡均可發(fā)生，但以30-50歲為多見，女性多于男性。②該腫瘤生長緩慢，常無自覺癥狀，病史較長。③腫瘤界限清楚，質地中等，活動，但位于硬腭部或下頜后區(qū)者可固定而不活動；捫診呈結節(jié)狀，多為實質性。④ 當腫瘤在緩慢生長一段時期后，突然出現(xiàn)生長加速，并伴有疼痛、面神經麻痹等癥狀時，應考慮惡變。2．輔助檢查(1) B超：可作為診斷多形性腺瘤的常規(guī)檢查方法，以明確病變的大小、所在部位及與周邊解剖組織的關系。表現(xiàn)為周邊清楚，內部回聲均勻，后壁有增強表現(xiàn)(圖4-6-5)，較大的腫塊可有分葉及液化的回聲圖像。超聲波檢查難以定性。(2) CT檢查：CT檢查對判定腮腺深葉的腫瘤有意義，形態(tài)呈類圓形或結節(jié)形，多數(shù)邊緣均較清楚，包塊密度接近或高于正常腮腺組織,密度較均勻，可有規(guī)則或不規(guī)則囊變區(qū)，位于中央部或偏中央部，包塊周圍均可見或多或少的正常腮腺組織；增強掃描中呈均勻或不均勻強化。小唾液腺多形性腺瘤多表現(xiàn)為邊界清楚的圓形、類圓形或分葉狀軟組織密度腫塊；腫塊密度與鄰近肌肉密度相近，內部密度均勻或有更低密度壞死囊變區(qū)或斑點狀鈣化；增強后腫瘤可有強化改變。3．鑒別診斷(1)涎腺區(qū)的慢性淋巴結炎：表現(xiàn)為無痛性腫塊，常有感染來源，如面部、口腔或咽部的炎癥。腫塊常為多個，有時大時小的消長史，抗炎治療常有效。(2)淋巴結核：頜下及耳后淋巴結常見，逐漸增大，可有消長史，抗結核治療可縮小。腫塊可有多個，極少數(shù)可伴有全身其它系統(tǒng)結核或結核病史。(3)腮腺囊腫：生長緩慢，表面光滑，質地較軟，有時有波動感，穿刺可抽出囊液或皮脂樣物。B超檢查，腫塊內部多為無回聲區(qū)，后壁及后方回聲增強。(4)腺樣囊性癌： 是最常見的涎腺惡性腫瘤之一，可發(fā)生于任何年齡，多數(shù)病例為中年以上。小涎腺的腺樣囊性病多于大涎腺。舌下腺惡性腫瘤，多為腺樣囊性癌。小涎腺的腺樣囊性癌又以腭部為最常見也是口腔頜面部最具有特征的惡性腫瘤。臨床表現(xiàn)：①腫瘤易沿神經擴散，常有神經癥狀，如疼痛、面癱、舌麻木或舌下神經麻痹。腭部腫瘤可沿腭大神經擴散到顱底。②腫瘤浸潤性極強，與周圍組織無界限，有時甚至是跳躍性的。③癌侵襲性強，易侵入血管發(fā)生遠處轉移，轉移部位以肺為最多見，其次轉移肝、骨。④頸淋巴結轉移率很低。腺樣囊性癌的治療以外科手術為主，外加放射治療、化療等綜合治療。（5）粘液表皮樣癌(mucoepidermoid carcinoma)是最常見的涎腺惡性腫瘤，此腫瘤可見于任何年齡，多發(fā)生于腮腺、腭腺。分為兩類：1）高分化粘液表皮樣癌 ①臨床表現(xiàn)與多形性腺瘤相似，呈無痛性腫塊，生長緩慢。②腫瘤體積大小不等，邊界可清或不清，質地中等偏硬，便面可呈結節(jié)狀。③位于腭部及磨牙后區(qū)的高分化粘液表皮樣癌有時可呈囊性，表面粘膜呈淺藍色。④術中可見，腫瘤常無包膜或包膜不完整，與周圍腺體組織無明顯界限。⑤有時可見面神經于腫瘤粘連，甚至被腫瘤包裹，但很少出現(xiàn)面癱癥狀。⑥淋巴轉移少見，血行轉移更少見。2）低分化粘液表皮樣癌 ①生長較快，可有疼痛。②邊界不清，與周圍組織粘連。③腮腺腫瘤常累及面神經。④淋巴轉移率高，且可出現(xiàn)血行轉移。粘液表皮樣癌治療以局部徹底切除為主要治療方法，病理分級是指導治療的重要指標。（三）治療措施多形性腺瘤的治療為手術切除，第一次手術的術式對于成功的治療至關重要。不能做單純的腫瘤摘除術，即剜除術，而要做腫瘤包膜外正常組織處切除。腫瘤位于腮腺淺葉，一般做腫瘤及淺葉切除；腫瘤位于腮腺后下極，可采用腫瘤及周圍正常腺體組織區(qū)域性切除；腫瘤位于腮腺深葉，需做腫瘤及全腮腺的切除，手術均應保留面神經。下頜下腺多形性腺瘤，應連同頜下腺和腫瘤完整切除。小涎腺腫瘤應距邊緣0.5cm正常組織內切除腫瘤。（四）預后評價：嚴格遵守多形性腺瘤的手術治療原則，術后很少復發(fā)。首次手術是否徹底是影響預后的主要因素。（五）最新進展和展望：涎腺多形性腺瘤的組織學特點決定了其良性腫瘤的性質，但其生物學行為又反映出它復發(fā)的特性，雖然復發(fā)有明顯的人為因素，但是這種臨界瘤復發(fā)的特點歸根結底是由腫瘤的細胞生物學特性所決定的。雖然目前已肯定復發(fā)瘤細胞增殖活性明顯提高，但仍無法完全解釋瘤體由初發(fā)到術后復發(fā)甚至惡變的轉變。其間人為因素不可回避，但為什么同樣術式同一區(qū)域腫瘤，有的卻很少復發(fā)或不復發(fā)；為什么復發(fā)混合瘤又以腮腺及頜下腺常見，是不是該腫瘤復發(fā)也與組織環(huán)境有關，這些問題還有待進一步研究。2012年02月26日15845
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向明亮主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 耳鼻咽喉科 老張8年前偶然發(fā)現(xiàn)左側耳垂前下方長一腫塊，不痛不癢，未予在意，近半年來自覺腫塊有明顯生長，到醫(yī)院檢查后考慮為腮腺腫瘤，惡性不能排除。4月7日老張在新華醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科接受了面神經監(jiān)護下的腮腺全切術，術后病理證實為腮腺混合瘤惡變。 腮腺腫瘤為一常見疾患，其中良性腫瘤約占70%，惡性腫瘤占30%左右。良性腫瘤中80%為腮腺混合瘤，其中部分會發(fā)生癌變。腮腺腫瘤患者多因偶然發(fā)現(xiàn)耳垂周圍出現(xiàn)腫塊而就診，一般無疼痛麻木等不適。良性腫瘤生長緩慢，惡性腫瘤生長較快；當原本生長緩慢或無明顯生長的腫瘤突然生長加快時，要考慮良性腫瘤惡變可能，正如老張所遇到的情況一般。惡性腫瘤累及面神經時可出現(xiàn)面癱，表現(xiàn)為眼瞼閉合不能，張口下頜歪向健側、不能吹口哨等。采用細針行腫塊穿刺多數(shù)可于術前明確病理性質。腮腺腫瘤一般均需行手術切除。 腮腺是人體最大的唾液腺，位于面部兩側耳垂周圍，分深淺兩葉，所分泌的液體中含有消化酶，對保持口腔濕潤和進食有幫助。面神經是人體的第VIII對顱神經，自顱內經顳骨出顱后，進入腮腺，再經腮腺前緣進入面部表情肌支配其運動。因各種原因發(fā)生面神經周圍支損傷時，會出現(xiàn)患側閉眼不能、張口下頜歪斜、鼓腮不能、鼻唇溝消失等表現(xiàn)。 行腮腺腫瘤手術時有三個方面需要特別注意：①腫瘤的徹底切除，②面神經完整性（包括解剖與功能）的保存，③術后外觀。借助于神經監(jiān)護儀的使用，手術醫(yī)生可在術中順利找到面神經予以解剖保護，從而使面神經的損傷機率降至最低。最近有文獻報道，不行面神經監(jiān)護的腮腺良性腫瘤切除術，其面神經重要分支的損傷率為40%（腮腺淺葉切除術）至67%（腮腺全切術），若為腮腺復發(fā)性腫瘤切除術或腮腺惡性腫瘤切除術，則面神經的損傷機率接近80%。而采用面神經監(jiān)護的腮腺手術，有經驗的醫(yī)院其面神經的術中損傷率已不到1%。老張在新華醫(yī)院接受的手術，即為面神經監(jiān)護下的腮腺切除術，所患腫瘤雖為惡性，腮腺亦全部予以切除，但面神經得到了完整保留，術后面神經功能良好。腮腺手術中行面神經監(jiān)護，除可明顯減少面神經損傷外，還可使手術切口盡可能縮短和隱蔽。根據(jù)腫瘤的大小、性質和所在的位置，醫(yī)生可采用不同長短和部位的切口，達到既干凈切除腫瘤，又盡可能保留部分腮腺、改善術后外觀的目的。手術切口雖小，但借助于面神經監(jiān)護儀，卻不難找到面神經予以保護從而避免其損傷。2012年01月03日9405
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李麗主任醫(yī)師 天津市第一中心醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 腮腺腫瘤大多數(shù)是良性腫瘤，手術方式主要為腮腺切除和面神經解剖術。為避免出現(xiàn)面神經損傷后出現(xiàn)面肌麻痹并發(fā)癥，通常需要較長的切口達到良好的暴露手術區(qū)，傳統(tǒng)的耳屏前后頜下行“S”切口長度一般超過16cm，患者術后面頸部留下明顯手術疤痕，影響了外觀和生活質量。經典的腮腺手術“S”形切口，雖然顯露清楚，操作方便。但在后期在頜下會遺留較大的手術瘢痕，改良式美容手術切除腮腺腫瘤的方法.耳鼻喉科近年來對該切口進行了改進，采用角型切口（即從耳屏上方處，向下沿耳屏游離緣至耳垂，再由耳垂前皺紋繞過耳垂至耳垂后溝，再轉向后方耳后區(qū)進入發(fā)際內），該切口不僅能較好地暴露手術視野，而且術后手術區(qū)不留明顯的切口瘢痕。采用耳屏前隱蔽的面部除皺術切口及耳后延長入發(fā)際的內切口,在嚼肌筋膜下翻瓣;首先解剖暴露面神經總干后,根據(jù)腫瘤的位置,選擇性解剖面神經頸面干而行腮腺部分切除術,保護腮腺的部分功能;并采用蒂在上方的胸鎖乳突肌局部填塞以減少術后畸形.切口隱蔽，大部分藏在耳后發(fā)跡線附近，比較美觀。如果對于部位較低的腫瘤，可以不做耳前切口，更加能夠體現(xiàn)此切口的優(yōu)點。耳鼻喉科用以上改良手術方式達到了與傳統(tǒng)治療方法同樣的療效，但大大地降低了局部凹陷畸形，減輕了對面神經的損傷，同時保存了部分腮腺功能，提高了患者生存質量。2011年12月19日6490
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冀予心主任醫(yī)師 武漢同濟醫(yī)院 口腔醫(yī)學中心 腮腺混合瘤多見于青壯年，腫瘤位于耳垂下方。較大時即伸向頸部。腫瘤呈硬結節(jié)狀，有時其中一部分發(fā)生囊性變而間有較軟的結節(jié)。腫瘤與皮膚或基底組織無粘連可被推動;生長緩慢可數(shù)年或十余年不發(fā)生變化。如發(fā)生惡變，腫瘤常突然生長迅速并與周圍組織粘連而固定。晚期的惡變腫瘤可破潰，出現(xiàn)疼痛或面神經麻痹等癥狀。并在頸側區(qū)有淋巴結轉移。如腫瘤出現(xiàn)下述情況之一時應考慮有惡變之可能①腫瘤突然增長迅速加快②移動性減少甚至固定③出現(xiàn)疼痛或同側面癱等腮腺混合瘤的治療以手術徹底切除為原則。術前一般不宜作活檢。腫瘤的包膜常不完整有時瘤細胞可侵入包膜或包膜外組織，若切除不徹底則將復發(fā)。故手術時不宜采用剜除腫瘤的方法而應將腫瘤連同其周圍的腮腺組織一并切除。術中要注意保護面神經，如有惡性變應按惡性腫瘤的治療原則處理。若需切除腮腺深葉，應顯露面神經主干及各分支并細致分離。如已有惡變應施行根治性腮腺全部切除術包括面神經支在內。2011年09月12日10807
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