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2019年11月21日
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董文敏副主任醫(yī)師 北京市大興區(qū)人民醫(yī)院 泌尿外科 一，“腎臟是家里的洗菜池子，輸尿管是下水道。洗菜池子臟一點沒關(guān)系，堵到下水道才會引起梗阻”--------結(jié)石不是憑空長出來的，平時結(jié)石在腎臟里，極少引起癥狀。只有掉到輸尿管里才會引起梗阻導(dǎo)致腎積水，引發(fā)病人腰腹痛。 “棗核還有可能掉下水道里，蘋果就肯定沒法掉下去了”---------部分腎結(jié)石較大，雖然不會掉入輸尿管引起劇烈腰痛，但會損傷腎功能，需要盡快手術(shù)。 “犯結(jié)石就好比堵車，一公里也是堵，十公里也是堵，效果是一樣的”----------大小不同的輸尿管結(jié)石癥狀大同小異，都可引起腎積水，都很疼！二，“輸尿管鏡手術(shù)就是探囊取物”--------輸尿管鏡是結(jié)石手術(shù)治療中最常見的措施，經(jīng)尿道逆行進入膀胱再進入輸尿管內(nèi)，直視下將結(jié)石擊碎，偏大的結(jié)石碎片繼續(xù)粉碎至合適大小，再經(jīng)由輸尿管鏡取出。三，“結(jié)石病的治療好比吃飯下館子，有人燕窩魚翅，有人家常菜，都能飽腹”-----------輸尿管結(jié)石的常見治療措施包括藥物排石、體外沖擊波碎石和各型輸尿管鏡手術(shù)。藥物排石對結(jié)石的大小要求較嚴格；體外沖擊波碎石是傳統(tǒng)的碎石手段，只要能定上位，就可以碎所有的結(jié)石，但是碎石就好比掰餅干，掰小一點，人多喝水，多排尿就可以把結(jié)石一點一點排出來，但這個過程需要時間，長時間的腎積水會傷害到腎臟，而且一旦結(jié)石較硬，體外碎石難以將結(jié)石化整為零，則效果極差；輸尿管鏡碎石手術(shù)效果確切，好比切豆腐，可以將結(jié)石碎成極小塊，術(shù)中就取出體外，省去緩慢排石的過程，最大限度的保護了腎功能。四，“有個成語叫風(fēng)燭殘年，是形容老人最后的時光。咱們每個人都是一個大火苗，任何手術(shù)都是對人的打擊，都是風(fēng)。輸尿管碎石手術(shù)屬于內(nèi)鏡手術(shù)，幾乎沒有創(chuàng)傷，都是微風(fēng)拂面。但手術(shù)該有的風(fēng)險它一樣不少，只是相對其他手術(shù)要低” “您家某某某身體還行，但肯定不如他/她自個兒十年前、二十年前的身體”----------這是大夫委婉的表達患者身體不太好，做手術(shù)出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險會增加。五，“排石治療就好比路上開車，路（輸尿管）越寬敞，結(jié)石就越好排。您家這個結(jié)石不大，但這么多天都沒排出來，估計是路不好”-----委婉的提醒患者可能存在輸尿管狹窄，小結(jié)石亦難以排出。六，“戴輸尿管支架就好比鞋子里有沙子，走路走多了自然會尿血，多休息休息就好了”------------佩戴輸尿管支架利大于弊，鼓勵患者消除對支架疼痛不適的恐懼感很重要。筆者經(jīng)常這么給病人解釋支架的負面癥狀，鼓勵患者直視血尿，同時交代患者多加休息。七，“咱們醫(yī)生做結(jié)石手術(shù)就好比給您打掃房間，這次我能給您掃干凈了，但不保證您以后就不長結(jié)石”------------結(jié)石成因復(fù)雜，與代謝、感染、發(fā)育、梗阻等諸多因素相關(guān)，復(fù)發(fā)幾率特別高，很多病人即使完全清石也會很快再長。八，“結(jié)石手術(shù)就好比咱們游泳，都喜歡清水里游泳，誰也不去臭水溝里游泳”，所有我們手術(shù)之前都要充分的抗炎，必要時還要插管引流，術(shù)前充分控制感染。2019年09月24日2019
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黃曉波主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 泌尿外科 今天我們用一個病例來強調(diào)一下小結(jié)石也有大的隱患。 那這個患者是男性53歲宿舍司機兩年前因右側(cè)腎區(qū)絞痛。 嗯，對癥知道就好了，當時也是診斷了堵塞，輸尿管兒結(jié)石，那么一年前就進行彩超復(fù)查。 右側(cè)輸尿管結(jié)石還在右側(cè)腎臟積水也沒經(jīng)過進一步的治療，一個月前出現(xiàn)了新的問題，呃，右腎區(qū)脹痛，并且發(fā)熱就是感染了那么抗治療好轉(zhuǎn)，他覺得應(yīng)該進一步的治療啊，來到醫(yī)院來做個CT檢查，可以看到這個輸尿管的結(jié)石。 這書在網(wǎng)上的解釋。 另外還發(fā)現(xiàn)了腎臟積水，這個范圍是腎臟積水的范圍。 這個積水臨床診斷是重度的腎積水，另外呢，輸尿管周圍就是結(jié)石周圍的這個輸尿管壁有炎性的反應(yīng)。 那么這樣一個病人。 嗯。 一個很小的結(jié)石引起了右腎功能的受損。 這個生長激素變得很大很嚴重，那么治療起來也相對比較復(fù)雜，如果是簡單的解釋，早期治療。 那么貼貼完這么碎石效果一定很好，因為輸尿管有炎性反應(yīng)。 聽完這么碎石可能效果不好，另外一個。 比較棘手的問題，如果這個輸尿管發(fā)生了狹窄，也就是結(jié)石部位的這個輸尿管壁有炎性反應(yīng)治療以后。 是不是還有狹窄莼菜，這是泌尿科嗯。 最為頭疼的一個問2019年05月15日5003
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曹迪副主任醫(yī)師 滄州市人民醫(yī)院 泌尿外科 輸尿管結(jié)石治療方法大全：對于尿路結(jié)石的治療，應(yīng)從兩方面入手，一是要治療原發(fā)病，如代謝紊亂、感染或已存在的解剖因素；另一方面是處理結(jié)石的并發(fā)癥即梗阻，感染。最簡單而有效的是大量飲水，稀釋尿可延緩尿石生長及防止尿石再發(fā)，有感染時大量飲水多可促進引流。 輸尿管結(jié)石大多為單個，左右側(cè)發(fā)病大致相似，雙側(cè)輸尿管結(jié)石約占2～6%。臨床多見于青壯年，20～40歲發(fā)病率最高，男與女之比為4.5∶1，結(jié)石位于輸尿管下段最多，約占50～60%。 輸尿管結(jié)石病患通常會產(chǎn)生劇烈的腎絞痛，因結(jié)石卡住輸尿管，腎臟的水份分就無法排出，腎莢膜會漲大撐開，進而引起腰部及腹部劇烈的疼痛。若結(jié)石卡在輸尿管上段時，疼痛會在腰及上腹部，甚至傳到睪丸或外陰部；在中段時，疼痛通常在腰及下腹部；若在下端接近膀胱處時，疼痛除了在腰及小腹外，有時也會引起頻尿、小便困難或解不出的癥狀。 輸尿管結(jié)石，多來自腎內(nèi)雜質(zhì)、碎石砂的淤積阻塞而成，其癥狀多為患側(cè)劇烈的腹疼，一經(jīng)發(fā)作則越加嚴重，繼而肋腹脹滿甚至惡心嘔吐；這是因為，其石體阻塞了輸尿管道，造成尿液不能下行而上溢，其石體的某些銳角部分緊緊刺激輸尿管管壁神經(jīng)，而產(chǎn)生局部肌肉痙攣產(chǎn)生疼痛，根據(jù)其石體的壓迫方位，而多出現(xiàn)向下順輸尿管、股根、尿道或臍周的放射性疼痛，當結(jié)石移動位置，較銳利角離開管壁，呈順行位置時，對該部位的刺激較小，其疼痛也隨之減輕或消失。輸尿管結(jié)石多積于其狹窄區(qū)域，在該部位進行手指按壓，可觸及明顯的刺疼點，叩診可顯示明顯的順輸尿管向上部位的鼓脹聲，B超多可顯示其輸尿管局部擴張及其上段積水征象。如果腸腔氣體干擾不大的話，多可探及明顯的結(jié)石光團聲影。 輸尿管結(jié)石治療要選擇時機 通常結(jié)石患者，在二星期內(nèi)有90%的人，在大量喝水后會自行排出；但是，有些人的結(jié)石卻無法及時排出，造成腎臟水腫，久不處理時，會影響腎功能，甚至引起腎衰竭?；蚴莿×夷I絞痛時，藥物仍無控制住病情時；或是引起尿路感染、腎臟發(fā)炎；或則有嚴重血尿時，都需要積極馬上的手術(shù)治療。 改變尿的pH可以防止結(jié)石的復(fù)發(fā)，胱胺酸更易溶于pH在7.5以上的尿液中，蘇打及枸櫞酸鈉可堿化尿液。別嘌呤醇口服可減少尿酸及2，8-雙羥腺嘌呤的產(chǎn)生，故對控制該類結(jié)石復(fù)發(fā)有效。所以輸尿管結(jié)石治療要選擇時機. 輸尿管結(jié)石療效的判斷：多數(shù)輸尿管結(jié)石在治療過程中可見到結(jié)石影變長、變淡等變化說明結(jié)石已粉碎，但也有少數(shù)病例當時并無明顯變化，此時不要急于以治療失敗而改用其他方法和再次碎石，因為有一部分輸尿管結(jié)石，雖然已經(jīng)粉碎但仍在原位停留一段時間再散開、排出，可靠的做法是先觀察1—2周，再復(fù)查，若結(jié)石影出現(xiàn)改變說明結(jié)石已碎，可繼續(xù)等待排出；若結(jié)石影同治療前一樣說明治療無效，可考慮再次沖擊波碎石或改用其他方法治療。 治療輸尿管結(jié)石的方法有許多,根據(jù)具體情況,選擇得適合患者的解決辦法，不僅可以使患者減少受痛苦，還可以達到最好的療效。主要分為以下幾種治療方法： 輸尿管結(jié)石保守治療方法： 非手術(shù)治療：解痙，止痛，補液，利尿，抗炎，中藥及針刺排石等措施。主要適用于結(jié)石直徑小于lcm，病程短，結(jié)石形態(tài)規(guī)整，腎功能好，無感染，輸尿管無梗阻者，結(jié)石位置有向下移動傾向、腎功能無明顯影響、無尿路感染的患者。大量飲水，服用中藥，應(yīng)用解痙劑、跳躍活動等。 輸尿管結(jié)石的保守治療： 輸尿管結(jié)石一般直徑小于0.4cm者常能自行排出，直徑0.4～0.6cm或個別達1.0cm的結(jié)石，經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合療法，才可以排出。因此保守治療的指征為：結(jié)石呈圓形或橢圓形，表面光滑；結(jié)石長徑應(yīng)在1.0cm以下，短徑應(yīng)在0.6cm以下。結(jié)石最好處于輸尿管下段，有利于排石。輸尿管中、上段小結(jié)石亦可進行排石治療。腎功能良好，無尿路感染，結(jié)石以下部位無器質(zhì)性梗阻。 大量飲水大量飲水可起到稀釋尿鹽、減少沉淀、幫助結(jié)石排出的作用。通常應(yīng)保持每天尿量在2000ml以上。 藥物治療解痙劑：如溴丙胺太林及黃體酮等可緩解輸尿管痙攣，促進排石。中草藥：如以金錢草和海金砂為主的排石沖劑等，有利尿和增強輸尿管蠕動作用，促進排石。 運動療法運動療法可加強身體運動促進排石，以跳躍運動為佳。運動療法應(yīng)與多飲水及藥物治療配合，這樣，效果較好。 擠壓排石法女性病人輸尿管末端結(jié)石，陰道指診能觸及者，可適量應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑后排空膀胱取截石位，采用雙合診，通過陰道前壁用示指、中指向下輕柔擠壓結(jié)石，使之進入膀胱內(nèi)。 輸尿管結(jié)石的藥物治療主要是針對結(jié)石引起的梗阻、疼痛癥狀,采取解痙止痛、促進結(jié)石排出的方法。在疼痛發(fā)作時,可采用阿托品或山莨菪堿解痙,強痛定或哌替啶止痛。也可用黃體酮10-20毫克肌注,吲哚美辛栓劑100毫克塞肛,奧秘溶石貼貼臍。癥狀緩解期間,可口服排石中藥,同時大量飲水?？咕?頭孢唑啉鈉)以口服為主，排石治療則應(yīng)聯(lián)合用藥總攻排石。近來也有人提出α-受體阻滯劑有助于輸尿管結(jié)石的自發(fā)性排出。 輸尿管結(jié)石的自然排出輸尿管結(jié)石占泌尿系結(jié)石的33%~54%，由于常有劇痛癥狀，且易并發(fā)梗阻與感染，病人多能及時發(fā)現(xiàn)，得到及時處理。這類結(jié)石60%~80%可自行排出，排出率與其橫徑有關(guān)，橫徑>8mm者只有個別病人能自行排石。位于輸尿管上段的結(jié)石常比較大，自然排出率約22%，位于下段的結(jié)石多較小，自然排出率為71%，結(jié)石排出時間多數(shù)在3周以內(nèi)，平均15天（0~30天）?；颊咭硕嗷顒樱面?zhèn)痛、解痙藥物，促進自然排石。結(jié)石在輸尿管內(nèi)會引起不同程度梗阻，只要對側(cè)腎功能與排泄正常，即使結(jié)石引起較重的梗阻達3周，亦不致造成患腎功能永久性損害。在這段時間內(nèi)藥物治療等待排石是安全的。當然，結(jié)石引起無尿或并發(fā)感染則需緊急處理，前者可使用ESWL或輸尿管鏡；后者則宜行穿刺造瘺，比輸尿管引流效果好，配合全身或局部應(yīng)用足量敏感抗生素，待炎癥徹底控制后再處理結(jié)石。 對癥治療：主要是控制腎絞痛在明確診斷后可用阿托品0.5mg與杜冷丁50mg肌注，痛區(qū)亦可熱敷或行針刺，腰部敏感區(qū)可作皮下普魯卡因封閉（先做皮試）亦可用心痛定或消炎痛栓劑塞肛。 中藥排石治療：適于直徑在1cm以內(nèi)形狀橢圓、表面光滑的結(jié)石，腎盂造影無積水者治則與用藥：有清熱利濕，如金錢草、海金砂等清熱解毒，如黃柏、銀花連翹等?；钛?、軟堅化濕如三棱、莪術(shù)等。補腎如肉桂附子、肉蓯蓉等。補氣補血如黨參黃芪等。還有各種排石沖劑，應(yīng)用方便。 藥物療法適應(yīng)證：結(jié)石小于0.5厘米，遠端無梗阻、無腎積水者。 藥物療法禁忌證：伴有嚴重腎積水者。 藥物療法優(yōu)點：非侵入性治療,易于施行。 藥物療法缺點：患者需忍受排石的痛苦,治療效果不確定。 體外沖擊波碎石是通過X線或B超對結(jié)石進行定位,利用高能沖擊波聚焦后,將結(jié)石粉碎。 結(jié)石位于輸尿管內(nèi)可刺激黏膜充血水腫，在一處停留較久可引起炎性息肉和纖維組織形成，肉芽包繞，以致結(jié)石排出受阻。在微創(chuàng)技術(shù)高度發(fā)達的今天，不宜長期等待觀望，若結(jié)石于3~4周內(nèi)未排出，則應(yīng)行介入處理，尤其是橫徑>5mm者。體外沖擊波碎石1980年Chaussy首先采用ESWL治療泌尿系結(jié)石，這是一個突破性進展，很快得到了國際公認和推廣應(yīng)用及深入研究。20年過去了，這一技術(shù)更加完善，已成為泌尿系結(jié)石治療的首選方法?！ _擊波能源常用的有液電式、壓電式和電磁式。 液電式是使用最早和最廣的能源，優(yōu)點是脈沖功率高，碎石效果好；缺點是焦點面積大，結(jié)石周圍組織損傷大，電極易損耗，需更換。最新應(yīng)用于臨床的電磁復(fù)式脈沖碎石機，可以減少或至少不增加碎石時的組織損傷，而且可以明顯提高碎石效率40%以上。 壓電式?jīng)_擊波的特點是焦點緊湊、精密，幾乎不引起疼痛不適，周圍組織損傷小；缺點是功率低，沖擊次數(shù)及重復(fù)率相應(yīng)增加。 電磁式?jīng)_擊波的功率介于液電與壓電式之間，無需更換電極，比較合乎臨床要求，現(xiàn)在已發(fā)展到一臺碎石機裝備兩種能源（液電和電磁）。 目前碎石機的定位系統(tǒng)已有較大改進，多數(shù)已設(shè)X線與B超雙定位。X線能穿透骶骨和髂骨，清晰發(fā)現(xiàn)輸尿管中段結(jié)石，應(yīng)用C臂X線可使各部位結(jié)石的定位更加容易，且可跟蹤目標；B超則使陰性結(jié)石的定位簡化，通過處理器上的B超接口實現(xiàn)熒光圖像與超聲圖像的電腦綜合處理，能對碎石過程進行實時觀察，使治療更加簡便、有效。X線、B超、治療臺和沖擊波發(fā)生器既可使用控制板操作，又可用手持紅外線裝置遙控，操作靈活方便。 體外沖擊波碎石療法適應(yīng)證：主要適用于上段輸尿管結(jié)石，輸尿管無狹窄的各段輸尿管結(jié)石。能粉碎大多數(shù)輸尿管結(jié)石,尤其適用于小于1厘米的輸尿管上段結(jié)石。 體外沖擊波碎石禁忌證：出血性疾病;妊娠;育齡婦女的輸尿管下段結(jié)石;嚴重心血管疾病;尿路感染未控制; 結(jié)石大于1厘米,停留時間長,結(jié)石下方有扭曲、息肉者;肥胖、脊柱嚴重畸形、結(jié)石定位不清者。 體外沖擊波碎石優(yōu)點：非侵入性治療,損傷小,痛苦少,費用低。 體外沖擊波碎石缺點：對于輸尿管有粘連的結(jié)石,粉碎后也不易排出。 體外震波碎石：采用X線定位的Dornier型機治療已由上段輸尿管結(jié)石擴大到輸尿管中、下段結(jié)石。上段輸尿管結(jié)石宜采用斜側(cè)半臥位對于髂骨翼重疊部位的結(jié)石應(yīng)采用俯臥位；下段可采用半坐位，提高電壓，均可取得一定的成功率雖然輸尿管全長各部位的結(jié)石可用體外震波粉碎，但在結(jié)石較小、體胖患者有時存在定位困難部位深、耗能多等問題，與粉碎腎結(jié)石比較粉碎輸尿管結(jié)石的難度相對較高，總的效果比腎結(jié)石差。因此必須加強震波時的定位準確性，有困難者同時作排泄性尿路造影或做膀胱鏡逆行插管與造影，以協(xié)助定位如能將結(jié)石推入腎盂再行震波，則最為理想。造影劑能通過結(jié)石者常易震碎與排出相反，即使結(jié)石不大，而上面積水明顯尤其伴有輸尿管周圍炎，或逆行插管不能到達結(jié)石下方，震波碎石效果常不佳。 對于輸尿管下段較小的結(jié)石可經(jīng)膀胱鏡進行輸尿管擴張、套石、管口剪開近年應(yīng)用輸尿管鏡窺視下取石或激光、超聲碎石，雖然報告有40～78%的成功率但值得注意的是術(shù)中可引起穿孔、撕裂等嚴重并發(fā)癥。 輸尿管鏡取石或碎石術(shù)是用纖細的輸尿管鏡經(jīng)尿道插入輸尿管,在直視下將結(jié)石鉗出或用超聲、氣壓彈道、激光等將結(jié)石粉碎后排出。輸尿管結(jié)石定位和粉碎都比腎結(jié)石困難，但隨著經(jīng)驗積累和方法改進，ESWL由于損傷小、簡便、安全，已被公認為治療輸尿管結(jié)石優(yōu)先選用的方法，其費用也會降低，各段結(jié)石均可行ESWL。至于ESWL時是否插輸尿管導(dǎo)管或沖水以利碎石，我們認為只有個別定位困難的病例需要，一般無此必要。報道ESWL治療輸尿管結(jié)石的成功率90%~95%不等，結(jié)石碎粒多數(shù)在1~2周內(nèi)排空，碎石后除極輕微的血尿外無其他不良反應(yīng)。輸尿管鏡碎石與取石雖然ESWL治療各段輸尿管結(jié)石的成功率在90%左右，但仍有10%失敗的病例。 輸尿管鏡（URS）可作為重要的輔助治療，對難以定位的陰性結(jié)石、小結(jié)石，或嵌頓太久、患腎功能極差的大結(jié)石或硬結(jié)石，URS可作為首選。輸尿管各段雖都可應(yīng)用URS，但以中下段的成功率高，并發(fā)癥少，因需要住院治療及麻醉，一般作為二線治療。用于URS碎石的有超聲、液電、氣壓彈道和激光等。輸尿管鏡由于小型化，已可直接進入輸尿管口，不需任何器械、氣囊或水壓護張，在管腔中運行損傷很小，加用輔助工具可以鉗石、套石和處理并發(fā)的輸尿管狹窄、息肉或肉芽組織，可同時處理輸尿管多發(fā)結(jié)石和雙側(cè)結(jié)石，幾乎不需重復(fù)治療，故近兩年來報道采用URS治療輸尿管中下段結(jié)石日漸增多。 輸尿管鏡下取石或碎石：輸尿管擴張后放入輸尿管鏡，見到結(jié)石用液電或超聲碎石器碎之，結(jié)石也可直接用取石鉗取出。 輸尿管鏡取石或碎石術(shù)適應(yīng)證：輸尿管套石在膀骯鏡下用套石籃將結(jié)石拉出。適用于小的活動性的中下段輸尿管結(jié)石。輸尿管中、下段結(jié)石,ESWL機上定位不清的輸尿管結(jié)石,以及因肥胖、結(jié)石硬、停留時間長而ESWL困難者。手術(shù)輸尿管切開取石適用于以上療法無效，結(jié)石大于lcm，且表面粗糙不能自行排出者，或有輸尿管狹窄及感染的患者。 輸尿管鏡取石或碎石術(shù)禁忌證：尿路感染未控制;下尿路梗阻;輸尿管細小、狹窄、嚴重扭曲等。 輸尿管鏡取石或碎石術(shù)優(yōu)點：微創(chuàng),損傷小,痛苦少,治療周期短。 輸尿管鏡取石或碎石術(shù)缺點：有感染、輸尿管損傷可能,遠期可有輸尿管口狹窄、閉塞或逆流等。 輸尿管結(jié)石的ESWL沖擊波碎石治療按骨盆上下緣將輸尿管分為上、中、下三段。早期ESWL只用于治療上段輸尿管結(jié)石，隨著治療經(jīng)驗的積累和碎石機的改進，現(xiàn)在輸尿管任何部位的結(jié)石都可用ESWL治療。ESWL和各種體內(nèi)碎石術(shù)的發(fā)展已使得95％以上的輸尿管結(jié)石免于開放手術(shù)，個別結(jié)石有定位困難的因素，也有結(jié)石不易粉碎或不易排出的原因。 影響輸尿管結(jié)石ESWL沖擊波碎石治療效果的因素：包括結(jié)石大小、結(jié)石滯留時間等。 ?。?）結(jié)石大小和成分：一般來說，2019年04月08日2032
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曹迪副主任醫(yī)師 滄州市人民醫(yī)院 泌尿外科 輸尿管結(jié)石治療方法大全：對于尿路結(jié)石的治療，應(yīng)從兩方面入手，一是要治療原發(fā)病，如代謝紊亂、感染或已存在的解剖因素；另一方面是處理結(jié)石的并發(fā)癥即梗阻，感染。最簡單而有效的是大量飲水，稀釋尿可延緩尿石生長及防止尿石再發(fā)，有感染時大量飲水多可促進引流。 輸尿管結(jié)石大多為單個，左右側(cè)發(fā)病大致相似，雙側(cè)輸尿管結(jié)石約占2～6%。臨床多見于青壯年，20～40歲發(fā)病率最高，男與女之比為4.5∶1，結(jié)石位于輸尿管下段最多，約占50～60%。 輸尿管結(jié)石病患通常會產(chǎn)生劇烈的腎絞痛，因結(jié)石卡住輸尿管，腎臟的水份分就無法排出，腎莢膜會漲大撐開，進而引起腰部及腹部劇烈的疼痛。若結(jié)石卡在輸尿管上段時，疼痛會在腰及上腹部，甚至傳到睪丸或外陰部；在中段時，疼痛通常在腰及下腹部；若在下端接近膀胱處時，疼痛除了在腰及小腹外，有時也會引起頻尿、小便困難或解不出的癥狀。 輸尿管結(jié)石，多來自腎內(nèi)雜質(zhì)、碎石砂的淤積阻塞而成，其癥狀多為患側(cè)劇烈的腹疼，一經(jīng)發(fā)作則越加嚴重，繼而肋腹脹滿甚至惡心嘔吐；這是因為，其石體阻塞了輸尿管道，造成尿液不能下行而上溢，其石體的某些銳角部分緊緊刺激輸尿管管壁神經(jīng)，而產(chǎn)生局部肌肉痙攣產(chǎn)生疼痛，根據(jù)其石體的壓迫方位，而多出現(xiàn)向下順輸尿管、股根、尿道或臍周的放射性疼痛，當結(jié)石移動位置，較銳利角離開管壁，呈順行位置時，對該部位的刺激較小，其疼痛也隨之減輕或消失。輸尿管結(jié)石多積于其狹窄區(qū)域，在該部位進行手指按壓，可觸及明顯的刺疼點，叩診可顯示明顯的順輸尿管向上部位的鼓脹聲，B超多可顯示其輸尿管局部擴張及其上段積水征象。如果腸腔氣體干擾不大的話，多可探及明顯的結(jié)石光團聲影。 輸尿管結(jié)石治療要選擇時機 通常結(jié)石患者，在二星期內(nèi)有90%的人，在大量喝水后會自行排出；但是，有些人的結(jié)石卻無法及時排出，造成腎臟水腫，久不處理時，會影響腎功能，甚至引起腎衰竭?；蚴莿×夷I絞痛時，藥物仍無控制住病情時；或是引起尿路感染、腎臟發(fā)炎；或則有嚴重血尿時，都需要積極馬上的手術(shù)治療。 改變尿的pH可以防止結(jié)石的復(fù)發(fā)，胱胺酸更易溶于pH在7.5以上的尿液中，蘇打及枸櫞酸鈉可堿化尿液。別嘌呤醇口服可減少尿酸及2，8-雙羥腺嘌呤的產(chǎn)生，故對控制該類結(jié)石復(fù)發(fā)有效。所以輸尿管結(jié)石治療要選擇時機. 輸尿管結(jié)石療效的判斷：多數(shù)輸尿管結(jié)石在治療過程中可見到結(jié)石影變長、變淡等變化說明結(jié)石已粉碎，但也有少數(shù)病例當時并無明顯變化，此時不要急于以治療失敗而改用其他方法和再次碎石，因為有一部分輸尿管結(jié)石，雖然已經(jīng)粉碎但仍在原位停留一段時間再散開、排出，可靠的做法是先觀察1—2周，再復(fù)查，若結(jié)石影出現(xiàn)改變說明結(jié)石已碎，可繼續(xù)等待排出；若結(jié)石影同治療前一樣說明治療無效，可考慮再次沖擊波碎石或改用其他方法治療。 治療輸尿管結(jié)石的方法有許多,根據(jù)具體情況,選擇得適合患者的解決辦法，不僅可以使患者減少受痛苦，還可以達到最好的療效。主要分為以下幾種治療方法： 輸尿管結(jié)石保守治療方法： 非手術(shù)治療：解痙，止痛，補液，利尿，抗炎，中藥及針刺排石等措施。主要適用于結(jié)石直徑小于lcm，病程短，結(jié)石形態(tài)規(guī)整，腎功能好，無感染，輸尿管無梗阻者，結(jié)石位置有向下移動傾向、腎功能無明顯影響、無尿路感染的患者。大量飲水，服用中藥，應(yīng)用解痙劑、跳躍活動等。 輸尿管結(jié)石的保守治療： 輸尿管結(jié)石一般直徑小于0.4cm者常能自行排出，直徑0.4～0.6cm或個別達1.0cm的結(jié)石，經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合療法，才可以排出。因此保守治療的指征為：結(jié)石呈圓形或橢圓形，表面光滑；結(jié)石長徑應(yīng)在1.0cm以下，短徑應(yīng)在0.6cm以下。結(jié)石最好處于輸尿管下段，有利于排石。輸尿管中、上段小結(jié)石亦可進行排石治療。腎功能良好，無尿路感染，結(jié)石以下部位無器質(zhì)性梗阻。 大量飲水大量飲水可起到稀釋尿鹽、減少沉淀、幫助結(jié)石排出的作用。通常應(yīng)保持每天尿量在2000ml以上。 藥物治療解痙劑：如溴丙胺太林及黃體酮等可緩解輸尿管痙攣，促進排石。中草藥：如以金錢草和海金砂為主的排石沖劑等，有利尿和增強輸尿管蠕動作用，促進排石。 運動療法運動療法可加強身體運動促進排石，以跳躍運動為佳。運動療法應(yīng)與多飲水及藥物治療配合，這樣，效果較好。 擠壓排石法女性病人輸尿管末端結(jié)石，陰道指診能觸及者，可適量應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑后排空膀胱取截石位，采用雙合診，通過陰道前壁用示指、中指向下輕柔擠壓結(jié)石，使之進入膀胱內(nèi)。 輸尿管結(jié)石的藥物治療主要是針對結(jié)石引起的梗阻、疼痛癥狀,采取解痙止痛、促進結(jié)石排出的方法。在疼痛發(fā)作時,可采用阿托品或山莨菪堿解痙,強痛定或哌替啶止痛。也可用黃體酮10-20毫克肌注,吲哚美辛栓劑100毫克塞肛,奧秘溶石貼貼臍。癥狀緩解期間,可口服排石中藥,同時大量飲水?？咕?頭孢唑啉鈉)以口服為主，排石治療則應(yīng)聯(lián)合用藥總攻排石。近來也有人提出α-受體阻滯劑有助于輸尿管結(jié)石的自發(fā)性排出。 輸尿管結(jié)石的自然排出輸尿管結(jié)石占泌尿系結(jié)石的33%~54%，由于常有劇痛癥狀，且易并發(fā)梗阻與感染，病人多能及時發(fā)現(xiàn)，得到及時處理。這類結(jié)石60%~80%可自行排出，排出率與其橫徑有關(guān)，橫徑>8mm者只有個別病人能自行排石。位于輸尿管上段的結(jié)石常比較大，自然排出率約22%，位于下段的結(jié)石多較小，自然排出率為71%，結(jié)石排出時間多數(shù)在3周以內(nèi)，平均15天（0~30天）?；颊咭硕嗷顒?，服用鎮(zhèn)痛、解痙藥物，促進自然排石。結(jié)石在輸尿管內(nèi)會引起不同程度梗阻，只要對側(cè)腎功能與排泄正常，即使結(jié)石引起較重的梗阻達3周，亦不致造成患腎功能永久性損害。在這段時間內(nèi)藥物治療等待排石是安全的。當然，結(jié)石引起無尿或并發(fā)感染則需緊急處理，前者可使用ESWL或輸尿管鏡；后者則宜行穿刺造瘺，比輸尿管引流效果好，配合全身或局部應(yīng)用足量敏感抗生素，待炎癥徹底控制后再處理結(jié)石。 對癥治療：主要是控制腎絞痛在明確診斷后可用阿托品0.5mg與杜冷丁50mg肌注，痛區(qū)亦可熱敷或行針刺，腰部敏感區(qū)可作皮下普魯卡因封閉（先做皮試）亦可用心痛定或消炎痛栓劑塞肛。 中藥排石治療：適于直徑在1cm以內(nèi)形狀橢圓、表面光滑的結(jié)石，腎盂造影無積水者治則與用藥：有清熱利濕，如金錢草、海金砂等清熱解毒，如黃柏、銀花連翹等?；钛?、軟堅化濕如三棱、莪術(shù)等。補腎如肉桂附子、肉蓯蓉等。補氣補血如黨參黃芪等。還有各種排石沖劑，應(yīng)用方便。 藥物療法適應(yīng)證：結(jié)石小于0.5厘米，遠端無梗阻、無腎積水者。 藥物療法禁忌證：伴有嚴重腎積水者。 藥物療法優(yōu)點：非侵入性治療,易于施行。 藥物療法缺點：患者需忍受排石的痛苦,治療效果不確定。 體外沖擊波碎石是通過X線或B超對結(jié)石進行定位,利用高能沖擊波聚焦后,將結(jié)石粉碎。 結(jié)石位于輸尿管內(nèi)可刺激黏膜充血水腫，在一處停留較久可引起炎性息肉和纖維組織形成，肉芽包繞，以致結(jié)石排出受阻。在微創(chuàng)技術(shù)高度發(fā)達的今天，不宜長期等待觀望，若結(jié)石于3~4周內(nèi)未排出，則應(yīng)行介入處理，尤其是橫徑>5mm者。體外沖擊波碎石1980年Chaussy首先采用ESWL治療泌尿系結(jié)石，這是一個突破性進展，很快得到了國際公認和推廣應(yīng)用及深入研究。20年過去了，這一技術(shù)更加完善，已成為泌尿系結(jié)石治療的首選方法?！ _擊波能源常用的有液電式、壓電式和電磁式。 液電式是使用最早和最廣的能源，優(yōu)點是脈沖功率高，碎石效果好；缺點是焦點面積大，結(jié)石周圍組織損傷大，電極易損耗，需更換。最新應(yīng)用于臨床的電磁復(fù)式脈沖碎石機，可以減少或至少不增加碎石時的組織損傷，而且可以明顯提高碎石效率40%以上。 壓電式?jīng)_擊波的特點是焦點緊湊、精密，幾乎不引起疼痛不適，周圍組織損傷小；缺點是功率低，沖擊次數(shù)及重復(fù)率相應(yīng)增加。 電磁式?jīng)_擊波的功率介于液電與壓電式之間，無需更換電極，比較合乎臨床要求，現(xiàn)在已發(fā)展到一臺碎石機裝備兩種能源（液電和電磁）。 目前碎石機的定位系統(tǒng)已有較大改進，多數(shù)已設(shè)X線與B超雙定位。X線能穿透骶骨和髂骨，清晰發(fā)現(xiàn)輸尿管中段結(jié)石，應(yīng)用C臂X線可使各部位結(jié)石的定位更加容易，且可跟蹤目標；B超則使陰性結(jié)石的定位簡化，通過處理器上的B超接口實現(xiàn)熒光圖像與超聲圖像的電腦綜合處理，能對碎石過程進行實時觀察，使治療更加簡便、有效。X線、B超、治療臺和沖擊波發(fā)生器既可使用控制板操作，又可用手持紅外線裝置遙控，操作靈活方便。 體外沖擊波碎石療法適應(yīng)證：主要適用于上段輸尿管結(jié)石，輸尿管無狹窄的各段輸尿管結(jié)石。能粉碎大多數(shù)輸尿管結(jié)石,尤其適用于小于1厘米的輸尿管上段結(jié)石。 體外沖擊波碎石禁忌證：出血性疾病;妊娠;育齡婦女的輸尿管下段結(jié)石;嚴重心血管疾病;尿路感染未控制; 結(jié)石大于1厘米,停留時間長,結(jié)石下方有扭曲、息肉者;肥胖、脊柱嚴重畸形、結(jié)石定位不清者。 體外沖擊波碎石優(yōu)點：非侵入性治療,損傷小,痛苦少,費用低。 體外沖擊波碎石缺點：對于輸尿管有粘連的結(jié)石,粉碎后也不易排出。 體外震波碎石：采用X線定位的Dornier型機治療已由上段輸尿管結(jié)石擴大到輸尿管中、下段結(jié)石。上段輸尿管結(jié)石宜采用斜側(cè)半臥位對于髂骨翼重疊部位的結(jié)石應(yīng)采用俯臥位；下段可采用半坐位，提高電壓，均可取得一定的成功率雖然輸尿管全長各部位的結(jié)石可用體外震波粉碎，但在結(jié)石較小、體胖患者有時存在定位困難部位深、耗能多等問題，與粉碎腎結(jié)石比較粉碎輸尿管結(jié)石的難度相對較高，總的效果比腎結(jié)石差。因此必須加強震波時的定位準確性，有困難者同時作排泄性尿路造影或做膀胱鏡逆行插管與造影，以協(xié)助定位如能將結(jié)石推入腎盂再行震波，則最為理想。造影劑能通過結(jié)石者常易震碎與排出相反，即使結(jié)石不大，而上面積水明顯尤其伴有輸尿管周圍炎，或逆行插管不能到達結(jié)石下方，震波碎石效果常不佳。 對于輸尿管下段較小的結(jié)石可經(jīng)膀胱鏡進行輸尿管擴張、套石、管口剪開近年應(yīng)用輸尿管鏡窺視下取石或激光、超聲碎石，雖然報告有40～78%的成功率但值得注意的是術(shù)中可引起穿孔、撕裂等嚴重并發(fā)癥。 輸尿管鏡取石或碎石術(shù)是用纖細的輸尿管鏡經(jīng)尿道插入輸尿管,在直視下將結(jié)石鉗出或用超聲、氣壓彈道、激光等將結(jié)石粉碎后排出。輸尿管結(jié)石定位和粉碎都比腎結(jié)石困難，但隨著經(jīng)驗積累和方法改進，ESWL由于損傷小、簡便、安全，已被公認為治療輸尿管結(jié)石優(yōu)先選用的方法，其費用也會降低，各段結(jié)石均可行ESWL。至于ESWL時是否插輸尿管導(dǎo)管或沖水以利碎石，我們認為只有個別定位困難的病例需要，一般無此必要。報道ESWL治療輸尿管結(jié)石的成功率90%~95%不等，結(jié)石碎粒多數(shù)在1~2周內(nèi)排空，碎石后除極輕微的血尿外無其他不良反應(yīng)。輸尿管鏡碎石與取石雖然ESWL治療各段輸尿管結(jié)石的成功率在90%左右，但仍有10%失敗的病例。 輸尿管鏡（URS）可作為重要的輔助治療，對難以定位的陰性結(jié)石、小結(jié)石，或嵌頓太久、患腎功能極差的大結(jié)石或硬結(jié)石，URS可作為首選。輸尿管各段雖都可應(yīng)用URS，但以中下段的成功率高，并發(fā)癥少，因需要住院治療及麻醉，一般作為二線治療。用于URS碎石的有超聲、液電、氣壓彈道和激光等。輸尿管鏡由于小型化，已可直接進入輸尿管口，不需任何器械、氣囊或水壓護張，在管腔中運行損傷很小，加用輔助工具可以鉗石、套石和處理并發(fā)的輸尿管狹窄、息肉或肉芽組織，可同時處理輸尿管多發(fā)結(jié)石和雙側(cè)結(jié)石，幾乎不需重復(fù)治療，故近兩年來報道采用URS治療輸尿管中下段結(jié)石日漸增多。 輸尿管鏡下取石或碎石：輸尿管擴張后放入輸尿管鏡，見到結(jié)石用液電或超聲碎石器碎之，結(jié)石也可直接用取石鉗取出。 輸尿管鏡取石或碎石術(shù)適應(yīng)證：輸尿管套石在膀骯鏡下用套石籃將結(jié)石拉出。適用于小的活動性的中下段輸尿管結(jié)石。輸尿管中、下段結(jié)石,ESWL機上定位不清的輸尿管結(jié)石,以及因肥胖、結(jié)石硬、停留時間長而ESWL困難者。手術(shù)輸尿管切開取石適用于以上療法無效，結(jié)石大于lcm，且表面粗糙不能自行排出者，或有輸尿管狹窄及感染的患者。 輸尿管鏡取石或碎石術(shù)禁忌證：尿路感染未控制;下尿路梗阻;輸尿管細小、狹窄、嚴重扭曲等。 輸尿管鏡取石或碎石術(shù)優(yōu)點：微創(chuàng),損傷小,痛苦少,治療周期短。 輸尿管鏡取石或碎石術(shù)缺點：有感染、輸尿管損傷可能,遠期可有輸尿管口狹窄、閉塞或逆流等。 輸尿管結(jié)石的ESWL沖擊波碎石治療按骨盆上下緣將輸尿管分為上、中、下三段。早期ESWL只用于治療上段輸尿管結(jié)石，隨著治療經(jīng)驗的積累和碎石機的改進，現(xiàn)在輸尿管任何部位的結(jié)石都可用ESWL治療。ESWL和各種體內(nèi)碎石術(shù)的發(fā)展已使得95％以上的輸尿管結(jié)石免于開放手術(shù)，個別結(jié)石有定位困難的因素，也有結(jié)石不易粉碎或不易排出的原因。 影響輸尿管結(jié)石ESWL沖擊波碎石治療效果的因素：包括結(jié)石大小、結(jié)石滯留時間等。 （1）結(jié)石大小和成分：一般來說，2019年04月04日3407
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