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2019年03月11日
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胡月鵬副主任醫(yī)師 滄州市人民醫(yī)院 泌尿男科 尿路結石是常見的泌尿系疾病之一，多發(fā)于男性，主要在腎和膀胱那里形成。結石在原發(fā)部位不發(fā)生活動是，患者是沒有任何癥狀的。結石一旦活動或者向下移動時，會導致患者腰腹部發(fā)生絞痛，且疼痛難忍，需要注射止痛藥才能控制，尿路結石發(fā)作還伴有惡心嘔吐、小便發(fā)紅等癥狀，不及時治療，危害多多。那么，尿路結石的危害一般有哪些呢？ 尿路結石一般指的是輸尿管結石？ 尿路結石可能會有一定的含義混亂在里面，通?？赡芎芏嗷颊哒J為尿路結石就是輸尿管結石，因為輸尿管是在腎跟膀胱之間的連接這種又細又長的管狀結構，很容易形成結石的梗阻，而且疼痛也是比較厲害，所以很多人可能關心的是這部位的結石。 很多人因為對解剖名詞的不熟悉也會認為是尿路結石，但是專業(yè)角度來說真正意義上面尿路結石指的是尿道里面結石，這一種發(fā)病率并不是很高的，所以很多人可能以后是盡量要注意尿路結石是不大規(guī)范的提法，可能更準確的稱呼應該是輸尿管結石。 輸尿管結石最主要的是導致腎的積水，還有是導致感染。 1、腎積水時間長會形成不可逆的腎功能的損傷，一般認為完全梗阻超過兩個星期，這個時候會對腎功能產(chǎn)生損傷，而且損傷是不可逆轉(zhuǎn)的，即使把結石處理掉，腎功能的丟失以后是怎么樣補也補不回來的。 2、導致感染。這種感染醫(yī)學上面也有專業(yè)的名詞，一個是尿路感染、泌尿系感染還有很嚴重的并發(fā)癥叫做尿炎性膿毒血癥，是民間所說的敗血癥，這種感染嚴重的話是可以危及生命的，所以如果一旦尿路也就輸尿管結石出現(xiàn)發(fā)熱或者胃寒打冷戰(zhàn)這些情況建議是要盡早到醫(yī)院去看。 腎里面如果形成結石以后，掉下來就很容易卡在輸尿管里面，從而導致一些疼痛血尿這些癥狀，這一類的尿路結石還是要盡快的到醫(yī)院去處理，看看究竟是需要藥物，還是需要體外碎石，還是需要手術。 真正意義上的尿路結石應該怎么治療？ 還有一種是真正意義上面說的尿路結石也是尿道結石，其實發(fā)病率就不是特別的高，也是因為結石從腎里面掉下來，但是可能是掉下來入侵路徑當中比較順利排到了尿道里面，但是偏偏就卡在尿道里出不來，這種情況下一定要到醫(yī)院去讓泌尿外科醫(yī)生看的。這種情況下基本上是不能夠自行取出，自行排出的。 通常如果結石在前尿道，可以做很小的手術把尿道里面結石擊碎或者直接鉗取出來，如果結石卡得比較厲害或者結石在后尿道里面就會用微創(chuàng)的辦法把結石推到膀胱里面，然后再把它打碎清除掉結石2019年03月10日5152
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黃建華副主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 泌尿外科 作為專門從事尿路結石手術的泌尿外科醫(yī)生，我經(jīng)常被患者的一個問題圍繞著，那就是關于輸尿管支架管?！包S醫(yī)生，輸尿管支架是什么材料的？會排異嗎？”；“黃大夫，放了輸尿管支架以后，我經(jīng)常會有血尿，腰酸，尿頻，尿急、尿痛，我該怎么辦，我都快崩潰了？”；“黃主任，我能不放輸尿管支架管嗎？“。諸如此類關于輸尿管支架管的問題，一直困擾著每一個輸尿管結石的患者，也困擾著醫(yī)生如何去應對。今天，我在這里系統(tǒng)的介紹一下輸尿管支架以及患者應該注意的事項，希望能幫助到每一個結石患者。1、 輸尿管支架為何物?輸尿管支架管因兩端卷曲形似英語字“J”而得名”雙J管“，又因兩端形似豬尾，稱之為”豬尾巴管。一般一端放置于腎臟，另一端放置于膀胱，中間通過輸尿管。2、輸尿管支架有何用？輸尿管支架，如同我們經(jīng)常聽說的心臟支架一樣，只不過它是放在輸尿管里面，其主要的作用就是解除輸尿管梗阻，讓腎臟產(chǎn)生的尿液順利排入膀胱。3、 輸尿管結石術后為什么要放置輸尿管支架管？輸尿管鏡是目前處理輸尿管結石的最主要手段，輸尿管鏡手術以后放置支架管，其意義主要在于：①碎石以后的持續(xù)引流，腎功能恢復；②防止輸尿管鏡機械性操作引起的輸尿管水腫梗阻；③防止部分粉碎后的結石排石過程再次引起腎絞痛；④對部分潛在的輸尿管狹窄起到一定的預防作用4、 放置輸尿管支架可能會有哪些癥狀？放置輸尿管支架管后可能會有以下癥狀：①血尿；②腰酸；③尿頻、尿急、尿痛；④發(fā)熱；⑤下腹酸脹感。以上癥狀臨床最為常見，輕度癥狀一般無需特殊處理，多飲水，多休息可自行緩解，如果癥狀較重，建議咨詢泌尿外科醫(yī)生5、 支架管一般放多久？輸尿管支架管的放置時間根據(jù)病情需要決定，一般放置2周-3個月，具體聽醫(yī)生囑咐，但切記，輸尿管支架管不是永久性置入，所以必須拔除，長時間放置忘記拔除，后果不堪設想。6、 放置輸尿管支架管期間該如何注意？放置輸尿管支架以后，會有部分患者有不舒服的感覺，癥狀如前所述，主要表現(xiàn)為血尿、腰部酸脹、尿頻尿急、小肚子不舒服等等，癥狀程度一般可以忍受。鑒于為了防止管子移動位置，減少刺激癥狀，我們建議病人不可劇烈活動，不跑不跳，尤其是女性病人要注意。一般而言，散步、短途開車、辦公室工作是不受影響的。如果癥狀較重，建議患者避免劇烈活動，多飲水、臥床休息一下；若仍不緩解，請及時到醫(yī)院就診。女性病人尿道比男性短，容易發(fā)生支架管脫出進入尿道發(fā)生尿失禁，因此，盡量減少劇烈活動，不要憋尿。2019年01月06日10476
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徐峰副主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院 泌尿科 1）結石引起疼痛的認識:結石引起疼痛十分常見，俗稱“腎絞痛”，通常比較劇烈，陣發(fā)性發(fā)作，使用一般止疼藥很難湊效，往往需要一些很強的止痛藥止痛藥。若保守止痛無效，醫(yī)生可能采取留置輸尿管支架或急診輸尿管鏡取石來解決疼痛。當然，不同的處理措施帶來的風險會有所差異，如果結石繼發(fā)腎盂積膿，這時輸尿管鏡取石，患者會面臨重癥感染風險，嚴重者可危及生命。同樣，這種情況也不適合體外沖擊波碎石（老百姓所謂的“激光碎石”），體外碎石效率相對較低，如果結石未能順利擊碎排出，體外碎石后容易引起輸尿管粘膜充血、水腫、破損，為細菌入血創(chuàng)造良好的條件，容易出現(xiàn)腎盂積膿或重癥感染，這種情況也十分危險，這也是很多公立醫(yī)院不愿意急診碎石的原因。除了劇烈的“腎絞痛”之外，結石引起的癥狀各有差異（哲學：本質(zhì)是單一的，現(xiàn)象是千變?nèi)f化的），包括鈍痛、脹痛、隱痛，發(fā)熱，畏寒、寒戰(zhàn)，惡心、嘔吐，想解小便接不出，想解大便接不出，尿頻、尿急，陰囊痛、會陰痛，甚至沒有癥狀。疼痛的本質(zhì)是結石引發(fā)梗阻，繼發(fā)出現(xiàn)輸尿管的頻繁蠕動，這是機體代償?shù)倪^程，試圖把結石排出去，這個過程類似于“生孩子--子宮劇烈收縮向外推送孩子”。這個過程其實很復雜，取決于幾個因素，①結石大小:太大的結石（6mm以上）相對于狹小的輸尿管空間，結石下行困難，梗阻持續(xù)時間較長，癥狀維持時間也就越長；②輸尿管的粗細：輸尿管全長大約20-30cm，自上而下，會出現(xiàn)由粗到細的變化，平均直徑約6-8mm，輸尿管末端不擴張的情況下只有2-3mm，而且存在3處生理性狹窄，受“瓶頸效應”影響，結石總是卡在跟結石本身直徑相當?shù)牡胤?。普遍的?guī)律為結石越小，輸尿管約越粗越好排。這是一般狀況，歸結到個體會有所差異，比如說，一個3-4mm的輸尿管結石，經(jīng)歷了一年的時間還沒排下來，提示可能有影響結石排出的因素存在，最常見的因素是輸尿管狹窄或息肉包裹結石。輸尿管狹窄息肉包裹結石這會給患者和臨床醫(yī)生造成一種假象，患者會認為結石很小而不去處理，隨著時間推移，2周以上，機體會慢慢出現(xiàn)代償，產(chǎn)生息肉包裹，疼痛會逐步緩解，直至消失，但包裹后的結石體積會增大，梗阻會更加明顯，腎積水會逐步加重，造成腎功能損害，直至腎萎縮、腎功能喪失。而缺乏經(jīng)驗的臨床醫(yī)生可能會直觀的認為小的結石很好取，殊不知忽略了結石遠端輸尿管狹窄的存在，給后期輸尿管鏡操作帶來很大挑戰(zhàn)。③結石梗阻的時間，時間越長，結石息肉包裹可能性越大，越難排。輸尿管管腔已完全被息肉堵死當結石下行引起輸尿管蠕動的同時，會產(chǎn)生疼痛信號，這種疼痛信號會傳入脊髓（低位中樞），脊髓接收到疼痛信號會作出相應反饋，刺激輸尿管，同時刺激胃腸道蠕動，機體會產(chǎn)生惡心、嘔吐反應，當然，這只是一種學說，具體原因還不是太清楚。輸尿管下段的結石，會刺激排尿中樞（S2-4），產(chǎn)生想解小便解不出來，想解大便解不出來的感覺，以及尿頻、尿急這種尿路刺激癥狀，同時，部分患者會產(chǎn)生放射通，出現(xiàn)陰莖、陰囊、大陰唇、會陰區(qū)疼痛，這些表現(xiàn)可以伴隨出現(xiàn)，也可以作為獨立癥狀出現(xiàn)。這些不典型的癥狀就給結石的診斷蒙上了一層面紗，如何透過現(xiàn)象去看本質(zhì)?對?？漆t(yī)師提出了挑戰(zhàn)。2）結石引起發(fā)燒的認識:腎結石墜入輸尿管，引發(fā)輸尿管的梗阻，如果尿路存在細菌，或持續(xù)時間較久，細菌入侵，會出現(xiàn)上尿路感染或腎盂積膿：主觀上的體驗就是畏寒、寒戰(zhàn)、高熱：體溫一直燒到最高點，畏寒、寒戰(zhàn)才緩解，而后出現(xiàn)大汗，體溫逐步下降或恢復到正常，這種發(fā)熱表現(xiàn)往往出現(xiàn)在下午或晚上（可能跟糖皮質(zhì)激素的節(jié)律性相關），如果這個規(guī)律被打破，出現(xiàn)早上或上午發(fā)熱，預示著病情危重，即將而來的可能是重癥感染。這種情況，再不去治療或采取弱的抗菌素治療，很快可能轉(zhuǎn)入重癥感染狀態(tài)。此時，最需要做的是解除梗阻，可采取經(jīng)皮腎穿刺造瘺引流或逆行留置輸尿管支架解除患側上尿路梗阻，同時配合有效的抗生素治療，如果已經(jīng)進入休克狀態(tài)了，患者需毫不猶豫盡快去有能力解決問題的中心就診。對于感染控制的問題，我們都知道疾病發(fā)生需要時間，同理，疾病恢復也有一個過程，此過程中，如果體溫最高點在往下走或患者一般狀況在好轉(zhuǎn)，預示著感染趨向于控制，反之，預兆著疾病惡化。當然，我們越早治療，預后越好，待到病入膏肓再去治療，醫(yī)生已經(jīng)回天乏術了。3）結石引起腎積水和腎功能損害的認識:腎積水可能大家都熟悉，但很多人并不知道腎積水背后的影響，輸尿管結石引起的積水是梗阻性的積水，因為結石堵在輸尿管，腎臟產(chǎn)生的尿液無法通過輸尿管排出，此時，腎臟還在不斷產(chǎn)生尿液，梗阻部位以上輸尿管、腎盂、腎盞就會擴張，在B超、CT、核磁上就會表現(xiàn)為腎積水，這種梗阻性的積水由于腎臟還在不斷產(chǎn)生尿液，如果尿液產(chǎn)生的速度大于排出去的速度，就會出現(xiàn)積水越來越重，當然，我們的輸尿管、腎盂、腎盞具有一定是順應性（擴張能力），擴張的目的在于緩沖腎臟承受的壓力，保護患側腎臟，但這種代償能力有限，長時間梗阻不解除，就會向失代償轉(zhuǎn)化，腎臟受損會進入加速期，腎臟會出現(xiàn)萎縮性的改變，B超、CT、核磁會提示腎積水加重，腎皮質(zhì)變薄，薄到一定程度，腎臟就會變成薄薄的一張紙一樣，這種情況，患側腎臟基本就沒什么功能了。如果早期解除梗阻，就像吹氣球，如果吹起來，立刻將氣體放掉，氣球就會很快回到原來的狀態(tài)，如果時間較長，再把氣放掉，氣球就難以回到原來的狀態(tài)了。也就是說，這時候我們再去把輸尿管結石取掉，并不能讓積水消失，類似于有一股山泉從山上流下來，山下有一個水池，只有把這個水池灌滿水，水才能繼續(xù)往遠處流去，已經(jīng)擴張的空間就相當于那個蓄水池。當然，留置輸尿管支架能暫時緩解腎積水，但并不能讓腎積水消失。我們所能看到的表象是腎積水，但內(nèi)在的本質(zhì)是腎功能損害，一側腎臟大約100萬個腎單位，我們損失一部分、甚至一側功能完全喪失，只要對側腎功能正常，我們在化驗時查腎功能（總腎功能）也是正常的，直到某一天，對側腎臟病變，不足以滿足機體生理需要，才會出現(xiàn)肌酐升高，腎衰竭。了解這些，我們再去選擇合適的治療方式治療?？偟脑瓌t是越早解除梗阻越好，治療輸尿管結石的根本目的是保護患側腎功能，只有及時解除梗阻才能保護患側腎功能，解除梗阻最有效的方式有三種:逆行留置輸尿管支架、腎造瘺、取出結石或盡早促進結石排出，其次才是考慮取石的問題，最后才考慮費用（透析和腎移植的費用遠大于當前治療的費用）。＃＃以上是我作為一名泌尿?qū)？漆t(yī)師對尿路結石的一些見解，希望對您有所幫助，有不足之處，請?zhí)釋氋F意見。周二下午、周四上午、周六上午節(jié)假日或外出會議時除外，請參照醫(yī)院微信小程序官網(wǎng)信息。2018年11月01日8333
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周潔主任醫(yī)師 湖北省中醫(yī)院 泌尿男科 很多患者希望能夠非手術療法排出體內(nèi)結石，但什么情況下結石才能排出來呢？教科書多數(shù)將直徑0.6cm作為結石排出的界限，說是0.6cm以上的結石不能排石，0.6cm以下的結石可以自己排出。這其實是個相對的概念。有些患者排出過1.0cm甚至直徑更大的結石，為什么呢？這里你一定要知道每個人輸尿管的直徑是關系到能否排石的重要因素，管腔粗的輸尿管可以排出更大的石頭，而管腔細的輸尿管結石直徑很小也可能排不出來。因此結石的直徑與能否排石并不是絕對的關系。大家都知道輸尿管有3個狹窄，分別是輸尿管腎盂連接部，輸尿管跨過髂血管處和輸尿管膀胱壁內(nèi)段，其中第三個狹窄內(nèi)徑最小，排出最困難，但實際上輸尿管結石引起嚴重腎積水的結石并不在輸尿管下段，經(jīng)常在輸尿管上段，為什么呢？因為上段的輸尿管狹窄如果不能通過結石一般不會引起嚴重的腎絞痛，且結石經(jīng)常會返回腎臟，很少引起輸尿管痙攣，疼痛反到不明顯，而反復的梗阻引起局部輸尿管炎癥可能會在患者沒有明顯疼痛的情況下形成嚴重的腎積水。而輸尿管中段或下段結石因為卡在輸尿管內(nèi)，更容易引起輸尿管痙攣，反倒經(jīng)常會引起嚴重的腰部疼痛。但輸尿管痙攣是否一定對你有害呢？未必，輸尿管痙攣說明輸尿管劇烈收縮，證明輸尿管有蠕動的力量，說明你的輸尿管有“勇氣”向下排石。因為末端輸尿管最狹窄，因此結石卡在輸尿管末端的可能性最大。實際上這時就是我們排石的最佳時機，只差一步之遙，我們應發(fā)揮我們所有治療方案的優(yōu)勢，進行這一次“順產(chǎn)”樣的排石。本文系周潔醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉(zhuǎn)載。2018年09月29日8520
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何竑超副主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 泌尿外科 小黎今年35歲，7月份時開始出現(xiàn)間歇性肉眼血尿，沒有血凝塊，沒有尿頻、尿急、尿痛，到當?shù)蒯t(yī)院就診，尿常規(guī)紅細胞增多、白細胞正常。超聲和CT檢查發(fā)現(xiàn)右側輸尿管內(nèi)有一根支架。小黎為進一步治療，來瑞金醫(yī)院泌尿外科就診。詳細追問病史，發(fā)現(xiàn)小黎事實上在去年已經(jīng)存在間歇性血尿，但不嚴重，口服排石沖劑后好轉(zhuǎn)，也沒有進行進一步檢查。那這根支架是怎么跑到他體內(nèi)的？又是什么時候留置的？通過回顧病史，我們發(fā)現(xiàn)他在15年前因為腎積水在外院做了右腎盂整形手術，手術過程中按照診療常規(guī)留置輸尿管支架管，然而手術后，小黎忙于工作把輸尿管支架的事情拋諸腦后，直到15年后的今天才發(fā)現(xiàn)。經(jīng)過科室討論，我們首先給小黎進行了膀胱鏡檢查，以期嘗試膀胱鏡下拖拽拔除，然而檢查過程中，膀胱內(nèi)并沒有看到輸尿管支架，結合影像學考慮支架已經(jīng)回縮至輸尿管內(nèi)。小黎和家人聽到這個消息后非常沮喪，甚至提出直接把有功能的右側腎臟切除。我們安撫了小黎的情緒，再次給他進行了CTU和KUB平片的檢查（圖一）。圖一、CTU提示右側輸尿管內(nèi)輸尿管支架滯留通過仔細閱片，我們發(fā)現(xiàn)輸尿管支架回縮至輸尿管內(nèi)，位于右側輸尿管下段（距離膀胱輸尿管開口約1cm），輸尿管支架管壁光滑，CT上沒有看到明顯的結石，因此我們提出再嘗試用輸尿管鏡進行支架拔除，如果不成功再考慮其他辦法。2018年8月25日中午，小黎按計劃準備接受輸尿管鏡手術，手術室內(nèi)氣氛緊張，輸尿管鏡進入右側輸尿管下段約1cm后，我們看到了那條放置15年的輸尿管支架管，支架表面覆蓋有結石，置入異物鉗后，夾碎支架末端的小結石，緩慢將支架尾部拖拽入膀胱，隨后更換膀胱鏡，繼續(xù)用異物鉗將支架緩慢拖拽入膀胱，整個取管過程持續(xù)了10分鐘，終于將留置15年的輸尿管支架完整拖入膀胱，最后成功取出支架管，大家都松了一口氣，手術取得了成功。圖二、取出的輸尿管支架（滯留15年）既然輸尿管支架管有可能引起結石，為什么輸尿管手術都需要放置呢？輸尿管支架管，由于雙側呈J型，又稱為D-J管，具有引流和支撐的雙重作用，在輸尿管手術后，放置輸尿管支架管，不僅可以充分引流尿液，還有助于殘留碎石排出。因此在輸尿管手術后（包括輸尿管鏡手術、輸尿管整形手術）都需要放置輸尿管支架管。但是事務都有兩面性，輸尿管支架的放置時間是1-2個月，一般不超過3個月，長時間留置不僅會導致結石發(fā)生，還可能會導致腎功能損害。放置輸尿管支架時的患者注意事項1、勿憋尿：憋尿時可能會引起尿液反流，引流腰酸不適2、可能有尿頻不適：留置支架時由于末端位于膀胱內(nèi)，可能會有尿頻不適，通常拔除后即可好轉(zhuǎn)，如果癥狀非常嚴重，可以服用舍尼亭等藥物緩解。3、術后定期復查：手術后需要按照醫(yī)囑定期來醫(yī)院復查，切勿忘記拔管。本文系何竑超醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉(zhuǎn)載。2018年08月26日17275
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吳斐主治醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 泌尿外科 “醫(yī)生，我懷孕了能做這個X線檢查或CT檢查嗎？這些檢查對胎兒會有哪些危害”；“醫(yī)生，我懷孕的腎結石、腎積水要不要治療”；“懷孕了能用這個抗生素嗎，是否會對胎兒不好？”在急診和泌尿外科門診，很多焦急的準媽媽會問我這些問題，對于這些問題，本文可以給你一個答案。在臨床上有許多很棘手的問題，有時并不是因為疾病本身有多復雜，而是某個疾病合并了一個特定的生理狀態(tài)時，就讓這個本來不是很嚴重的問題變得讓人頭疼。個人認為，對于女性來說，能讓診斷和治療變得極為棘手的一個生理狀態(tài)就是妊娠。十月懷胎，是母親最偉大的表現(xiàn)之一，此時媽媽都非常小心，哪怕得了感冒都讓一家人提心吊膽，擔心感冒藥物會對胎兒產(chǎn)生不好的影響。女性妊娠期間由于其特定的生理變化，的確增加了一部分疾病的發(fā)生率，如何正確的認識和發(fā)現(xiàn)這些疾病，如何評價影像學檢查的利弊，包括B超和X線以及CT，在治療上是否有很多禁忌，這些都是處理妊娠期合并疾病必須要考慮的問題。在這里，以妊娠期發(fā)生的泌尿系統(tǒng)疾病為例，主要是泌尿系感染和泌尿系結石，系統(tǒng)的了解一下女性妊娠期的相關生理變化，以及在診斷、治療上的注意事項，為媽媽和寶寶保駕護航。1.妊娠期泌尿系統(tǒng)解剖及生理變化1.1妊娠期泌尿系統(tǒng)解剖結構的變化妊娠會誘發(fā)泌尿系統(tǒng)的解剖結構一定程度的改變。泌尿系統(tǒng)最主要的改變是腎臟血流量的增大和腎間質(zhì)增大共同導致的腎臟體積的增大。在妊娠的24周之后，大約有90%的孕婦會出現(xiàn)不同程度的腎積水及輸尿管的擴張。妊娠期腎輸尿管積水的形成原因主要是由于子宮增大及旋轉(zhuǎn)壓迫輸尿管下段所致。由于子宮的右旋，生理性的妊娠期腎積水90%出現(xiàn)在右側。此外，生理性腎輸尿管積水的另一個原因是孕期孕酮的水平升高，輸尿管的平滑肌松弛所致，這一作用在6-10周孕酮水平最高時最顯著。隨著子宮的增大，膀胱的解剖位置也發(fā)生改變，向前上方移動，膀胱容量增大，逼尿肌張力減退，同時敏感性下降，膀胱黏膜充血。1.2妊娠期泌尿系統(tǒng)生理功能的變化妊娠誘導了人體許多器官的生理變化，包括腎臟系統(tǒng)。腎小球濾過率（GFR）在妊娠期間增加40%—65%，腎臟血漿流量增加50%—80%，GFR增加的原因可能是由于心輸出量的增加以及腎血管阻力的降低所致。由于GFR的增大，肌酐清除率大約增加了50%，導致孕期的肌酐和尿素氮水平降低，顯著低于正常參考值。此外，隨著GFR的增加，葡萄糖，尿鈉，尿鈣，尿酸等排泄量均增大。此外，增大的腎濾過量還會增加抗生素和麻醉藥物的代謝情況，這一點在后續(xù)的治療中需要考慮和權衡。1.3妊娠期間鹽離子的代謝和尿石癥的形成正常人體內(nèi)存在一個結石形成促進因素和抑制因素的平衡穩(wěn)態(tài)機制。胎盤分泌的1,25-dihydroxycholecalciferol增加了小腸對鈣離子的重吸收，同時也增加了骨骼中鈣的釋放入血，使血鈣水平升高。而增大的腎小球濾過率使血液中的鈣加速濾過排除，尿鈣增加。同時，甲狀旁腺激素分泌減少，抑制了腎小管對鈣的重吸收，進一步升高尿鈣水平。總體看來，血鈣的水平維持不變，但是尿鈣的水平顯著升高。因此，妊娠期尿液具有高尿酸、高尿鈣、高草酸的特點，這些特點構成了一個容易形成結石的內(nèi)環(huán)境。但實際臨床工作中，妊娠期尿路結石的發(fā)生率并沒有比非妊娠的女性顯著增高，這一特點可能是由于妊娠期間抗結石形成的尿液成分的分泌也隨之增大（包括枸櫞酸鹽，Mg，葡糖氨基葡聚糖等），對抗了尿液中的高尿鈣和高草酸。2.妊娠期泌尿系統(tǒng)結石妊娠期泌尿系統(tǒng)結石的癥狀可表現(xiàn)為腹痛（85%-100%），肉眼血尿（15%-30%），鏡下血尿（95%-100%），下尿路癥狀（尿頻、尿急、尿痛），泌尿系統(tǒng)感染的表現(xiàn)，甚至發(fā)生早產(chǎn)，或者先兆子癇。部分患者可出現(xiàn)惡心、嘔吐。需要注意的是，妊娠期腹痛的原因有很多，需要與多種引起孕婦腹痛的疾病鑒別。婦產(chǎn)科疾?。涸绠a(chǎn)，胎盤破裂，異位妊娠，卵巢扭轉(zhuǎn)、盆腔炎等；普外科疾?。宏@尾炎、膽囊炎、急性腸炎、胃腸炎、疝氣、胰腺炎、腹膜炎等。3.影像學診斷策略由于泌尿系結石的主要癥狀是腹痛，而腹痛的病因又很多，因此，精準判斷腹痛原因的關鍵就是通過影像學手段進行鑒別診斷。對于妊娠期的婦女進行X射線檢查，對于病人和醫(yī)生都是非常頭疼的問題，需要權衡利弊。但是，需要明確的是什么時候必須要進行射線檢查，如何在安全照射劑量的范圍內(nèi)進行檢查，這是最關鍵的問題。我們知道，妊娠期過量的射線照射會造成流產(chǎn)、畸形，出生后發(fā)生惡性腫瘤的幾率增大，例如白血病。但是，首先要了解多大劑量的射線對胎兒的有危害，危害的程度如何。電離輻射的測量單位是Gy（SI system），代表組織吸收的電離輻射的劑量。1Gy=100 mGy下表列出了不同影像學檢查技術應用時對胎兒的照射劑量。檢查技術胎兒照射劑量mGy傳統(tǒng)CT8.0-49低劑量CT0.244-1.372IVU1.7-10KUB1.4-4.2MRI0B超0可見，大部分影像學檢查的照射劑量都小于50mGy，有國外文獻研究報道，這個劑量并不會增加胎兒畸形的風險。美國婦產(chǎn)科協(xié)會推薦意見：“Women should be counseled that the X-ray exposurefrom a single diagnostic procedure does not result inharmful effects”單一的影像學診斷方法所帶來的X線照射劑量不會產(chǎn)生有害效果。需要注意的是，在妊娠的2-4周內(nèi)，這個時期是胚胎發(fā)育時期，這個時期的胎兒對電離輻射非常敏感，這個時期的X線輻射會引起“全或無”的影響，即要么沒有影響，要么會導致胚胎的宮內(nèi)死亡。在4-10周過量的輻射會導致生長發(fā)育遲緩，畸形。在10-17周是神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的關鍵時期，這個期間的過量X線照射，會導致生長發(fā)育遲緩，成年后不孕不育，以及神經(jīng)系統(tǒng)的異常等。在17-40周期間電離輻射誘發(fā)的不良反應就比較少見了，也是一個影像學檢查相對安全的時期。4.何時進行干預治療既往的研究表明，妊娠期泌尿系統(tǒng)結石自發(fā)性排出的概率是64%—84%。大約有50%的結石會在產(chǎn)后自發(fā)排出體外?；谝陨线@些研究數(shù)據(jù)，妊娠期泌尿系統(tǒng)結石的治療原則是首選保守治療。保守治療的方法包括適量飲水、抗生素、對癥支持治療，包括止吐、鎮(zhèn)痛，以及密切隨訪。藥物促進排石（Medical expulsive therapy，MET）并不推薦。因為MET的藥物，如坦索羅辛、硝苯地平，非甾體抗炎藥等都是孕期禁忌的藥物。根據(jù)文獻報道，大約15%-30%的泌尿系結石孕婦保守治療無效，并可能出現(xiàn)較嚴重的并發(fā)癥，例如菌血癥、腎功能不全、無法控制的疼痛，早產(chǎn)、先兆子癇等。對于這些患者，孕婦和胎兒的生命受到威脅，及時的外科干預是必要的。PS.保守治療中的抗生素治療如何選擇，推薦哪一類抗生素？對于泌尿系統(tǒng)結石，常用的抗生素無非是頭孢類和喹諾酮類，其它類型的抗生素在特殊情況下也會用到，例如大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素、碳青霉烯、氨基糖苷類等。根據(jù)這些藥物的副作用情況，考慮到妊娠期特殊的生理變化及胎兒的因素，推薦使用頭孢類抗生素，尚未有數(shù)據(jù)表明頭孢菌素類抗生素會對胎兒生長發(fā)育等產(chǎn)生不良影響。喹諾酮類盡管在尿液中有較高的藥物濃度，但是由于其對軟骨發(fā)育的不良影響，不推薦用于妊娠期的泌尿系統(tǒng)疾病。5.妊娠期泌尿系統(tǒng)結石的外科治療策略5.1麻醉風險分析有數(shù)據(jù)表明，在妊娠期間對孕婦進行非產(chǎn)科手術的麻醉會誘發(fā)胎兒的畸形、自發(fā)性的流產(chǎn)、或者早產(chǎn)。特別是在妊娠的前12周進行手術會造成流產(chǎn)，在妊娠的最后12周進行手術會誘發(fā)早產(chǎn)。如果手術必須要進行，最佳的非產(chǎn)科手術手術時機是妊娠的12周-28周。妊娠期間不論使用全麻還是局麻，藥物的劑量均應當適當?shù)慕档?。因為孕婦體內(nèi)孕酮和內(nèi)啡肽的水平較正常人高，可以增加孕婦患者對麻醉藥品的敏感性以及血藥濃度。任何非產(chǎn)科的妊娠期間手術均需要產(chǎn)科團隊人員參與，術中注意監(jiān)測胎兒的狀態(tài)，對于胎兒的檢測應當持續(xù)到術后24小時。NSAIDs類抗炎藥在麻醉過程中是禁用的，這類藥物有可能會誘發(fā)胎兒動脈導管的早閉。5.2泌尿外科手術策略方法一：輸尿管支架管植入術，這是一個臨時性的解決方案，可以緩解患者的輸尿管梗阻情況，解除腎積水，將結石處理的手術時機推遲到產(chǎn)后。D-J管植入術主要的缺陷是孕期支架管的不適感，可表現(xiàn)為尿頻尿急等下尿路癥狀，輕度的肉眼血尿，以及腹痛。方法二：經(jīng)皮腎造瘺：優(yōu)點是可以即刻解除腎臟的積水及緩解腎盂積膿導致的嚴重感染，可以在局麻下完成，避免了輸尿管的操作，引流的效果比D-J管要更好。對于腎結石感染導致菌血癥的患者可以考慮使用。值得一提的是，本方法的缺陷是穿刺過程中出血的風險較大，PCN管堵塞、不適感、細菌定植及導管相關的感染等風險。方法三：輸尿管鏡：對于保守治療失敗的有癥狀的泌尿系結石孕婦，輸尿管鏡也是一個選擇，前提是需要有輸尿管鏡設備（8F或更細的鏡子）及經(jīng)驗豐富的泌尿外科內(nèi)鏡醫(yī)師。已經(jīng)有研究表明妊娠期的輸尿管鏡操作的安全性和有效性較非妊娠女性相當。麻醉方式可選擇全麻或脊髓麻醉。輸尿管鏡的操作難度并沒有很大，因為妊娠期存在一個生理性的輸尿管擴張，進境可能會更順利。需要注意的就是碎石的方法對胎兒的影響尚未有大規(guī)模的研究報道，目前研究認為，鈥激光碎石仍然是首選推薦方案。方法四：經(jīng)皮腎鏡PCNL，不推薦在妊娠期操作，因為需要全麻時間長，俯臥位的體位，有可能需要X線透視等，均對胎兒產(chǎn)生大量的不利影響，建議如有必要，可在產(chǎn)后行PCNL。方法五：體外沖擊波碎石ESWL：不推薦，高能量的沖擊波以及X線下的定位解釋都會對胎兒產(chǎn)生不利影響。總結：對于妊娠期泌尿系統(tǒng)結石的妥善診治，需要考慮到妊娠期特定時期的解剖及生理學改變，同時要考慮到孕婦和胎兒兩個生命的安全，嚴格掌握手術指正，制定最優(yōu)化的診療策略。2018年08月18日2264
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姜亞卓主任醫(yī)師 陜西省人民醫(yī)院 泌尿外科 帶雙“J”管（豬尾管）期間需要注意什么？ 雙“J”管（又稱豬尾管），是泌尿系統(tǒng)結石，狹窄等疾病，經(jīng)過多種治療措施以后需要置入的材料，置入的目的多數(shù)是引流尿液（讓尿液通暢地從腎臟流入膀胱），協(xié)助排石，擴張輸尿管（預防輸尿管狹窄）。 經(jīng)過不斷的改良，目前雙“J”管（豬尾管）的材料及質(zhì)地已經(jīng)有了很大的改善，但仍然無法做到完全沒有刺激性，所以，帶管期間，會出現(xiàn)一些不適的癥狀，對于不是特別明顯的癥狀，可以不必在意，人體會逐漸適應，但是假如癥狀很明顯，還是需要和醫(yī)生溝通或者及時復查就診。 雙“J”管（豬尾管）一端在腎臟，另一端在膀胱，中間的部分在輸尿管里面，相當于直接連通了腎臟與膀胱，一定程度上改變了局部情況，所以多少可能會產(chǎn)生一些癥狀。 1.憋尿時會腰痛 對于普通人來說，腎臟產(chǎn)生的尿可以順著輸尿管進入膀胱，由于輸尿管口有抗返流的作用，通常膀胱的尿液是不能回到腎臟的。當我們放置了雙“J”管（豬尾管）后，膀胱收縮時，壓力增大，尿液就會反流到腎臟，從而導致腎臟壓力增大，產(chǎn)生腰痛，所以不要憋尿太狠，有尿意及時排尿。 2.小便到最后尿痛 膀胱充盈時，雙“J”管（豬尾管）膀胱端離膀胱壁較遠，不易刺激膀胱，而當尿液逐漸排空時，管子越來越接近膀胱壁，對膀胱的刺激就會越來越明顯，導致尿痛，對于這一點，可以用一些解痙的藥物治療。 3.總想小便 同樣的道理，雙“J”管（豬尾管）的膀胱端經(jīng)常會刺激膀胱三角區(qū)，而這里是人體感受尿意的地方，受到刺激之后就會產(chǎn)生尿意，如果癥狀明顯的話，也可以藥物對癥治療。 4.活動后會有血尿 盡管雙“J”管（豬尾管）有涂層，并且有一定的彈性，已經(jīng)明顯降低了刺激性，但為了保證支撐性，還是有一定的硬度，我們活動的時候，管子和腎盂，輸尿管以及膀胱的粘膜會有摩擦，會導致滲血，就會產(chǎn)生血尿。大多數(shù)血尿像洗肉水一樣，都不要緊，只需要減少運動幅度，多喝水，就可以，如果血尿持續(xù)，在沒有腦梗塞，心肌梗塞的情況下可以口服云南白藥膠囊。當血尿更加嚴重，甚至有血塊的情況下，就需要及時就醫(yī)，讓醫(yī)生來判斷與處理。 帶管期間，建議至少每個月復查一次，了解雙“J”管（豬尾管）的位置，結石排出情況，管子表面有沒有附壁結石形成；避免劇烈蹦跳或者深度彎腰，以防管子脫出；多喝水，促進排石的同時避免管子表面形成尿鹽結晶，進一步成為附壁結石；與家屬互相提醒，避免遺忘，雙“J”管（豬尾管）長期遺留體內(nèi)會造成治療的極大困難。 總之，雙“J”管（豬尾管）是治療的需要，帶管期間只要大家多加注意，一般不會有大的問題，祝大家身體健康！ 本文系姜亞卓醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉(zhuǎn)載。2018年07月20日10337
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沃奇軍副主任醫(yī)師 浙江省人民醫(yī)院 泌尿外科 1.什么是尿路?由腎、輸尿管、膀胱、尿道(男同志還包括前列腺)組成，整個尿路自上而下構成一個連續(xù)的、相對密閉的管腔，當中流淌的液體就是尿液，我們形象的稱之為＆＃34;下水道＆＃34;。2.什么是尿路結石?尿路結石是腎結石、輸尿管結石、膀胱結石等泌尿系統(tǒng)結石的統(tǒng)稱。3.怎么診斷尿路結石?腎結石、輸尿管結石是最常見的結石。確診依賴B超和CT。4.做了B超沒看到結石就能排除了嗎？未必。超聲經(jīng)常漏診，診斷結石正確率最高的是CT。5.既然超聲沒有cT準，為什么醫(yī)生還讓我先做超聲?有一定放射啊，價格相對高啊，要預約啊...6.尿路結石有什么不舒服嗎?腰痛腰脹小便顏色發(fā)紅惡心(可以有或者沒有以上任何癥狀)7.我以前得過結石，現(xiàn)在腰不痛，還要復查嗎?當然，有時候自己并不會有什么不舒服。腰痛有時候反而是好事，提醒你來看病。8.結石的治療方法有哪些啊?藥物排石、體外碎石、輸尿管軟鏡碎石、經(jīng)皮腎鏡、腹腔鏡、膀胱鏡...9.什么時候用腹腔鏡?梗阻時間久的、體積大的、外表不規(guī)則的需要盡快處理的輸尿管結石梗阻（腹腔鏡切開取石術-見圖）、腎盂結石等等。結石可引起腎臟功能嚴重不全、重度腎積水和腎功能不全，必要時需要腹腔鏡摘10.怎么樣的結石可以不手術?一般來說，對于剛剛診斷出的、直徑＜5毫米的、沒有中度以上腎積水的尿路結石可以選擇暫時不手術的方法，比如適當多喝水，口服排石藥，輔助排石床(浙江省人民醫(yī)院有專用排石床)等等。2018年07月11日3660
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