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2019年05月04日
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王冰副主任醫(yī)師 北京市密云區(qū)醫(yī)院 泌尿外科 1912年，Hugh Hampton Young教授第一次將內(nèi)鏡置入上尿路，當時他將膀胱鏡直接插入了一例巨輸尿管患兒的腎盂，完成了第一次內(nèi)鏡下腎盂檢查。時過境遷，隨著輸尿管內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，我國目前已將輸尿管硬鏡技術(shù)普及至全國范圍。內(nèi)鏡技術(shù)以其微創(chuàng)、精準而廣受醫(yī)者及患者的偏愛。目前我院已成功開展輸尿管軟鏡技術(shù)（軟光纖輸尿管腎盂鏡）數(shù)年，已完成數(shù)百例手術(shù)，接下來，詳細了解一下這個國際結(jié)石專家都在熱衷推崇的先進技術(shù)。1956年人類首次使用十二指腸鏡檢，也是第一次將人類的上消化道通過軟光纖技術(shù)呈現(xiàn)在醫(yī)生的面前，后來在1964年，Marshall教授第一次報道了輸尿管軟鏡，并觀察到了輸尿管中段結(jié)石，隨著后來的改良發(fā)展為至今的輸尿管軟鏡，有許多知名公司都研發(fā)了具有各自特點的軟鏡，如Karl Storz，Olympus，Wolf等。我院目前采用的是德國的Karl Storz軟鏡。軟鏡的工作方法：首先它和胃鏡相似，但是比胃鏡還要細，直徑大約8.4mm，也就是一根電線的粗細，由于目前的輸尿管硬鏡鏡身無法彎曲，所以對于輸尿管中下段結(jié)石可以治療，所以輸尿管上段及腎盂、腎盞內(nèi)的結(jié)石則無法完成檢查及碎石治療，這時軟鏡則因其遠端能夠自由彎曲而大顯身手，具體可以向上約270°，向下約270°，不同品牌角度不同，部分軟鏡還可進行二次主動偏轉(zhuǎn)，就是在原有彎曲基礎(chǔ)上遠端二次彎曲。這一特點，也促使部分患者免去行經(jīng)皮腎穿刺造瘺碎石的風(fēng)險。軟鏡在操作過程中，可以檢查到每個腎盞和腎盂，同時可以經(jīng)操作通道置入激光而進行結(jié)石粉末化的治療，這里提到的激光才是真正的激光，叫做鈥激光（鈥：YAG激光），大家經(jīng)常說的體外沖擊波碎石法用的則不是激光。輸尿管軟鏡技術(shù)的適應(yīng)范圍：血尿的檢查與定位；尿細胞學(xué)陽性的檢查與定位；造影發(fā)現(xiàn)充盈缺損的檢查；尿培養(yǎng)陽性時確定感染的具體部位；上尿路移行細胞癌內(nèi)鏡處理后的隨訪監(jiān)測；軟鏡鈥激光內(nèi)切開引流術(shù)治療腎盂旁囊腫；最常用的還是輸尿管上段結(jié)石及腎結(jié)石的治療；為了將該技術(shù)大力推廣，刁英智主任為科室配置了軟鏡模擬訓(xùn)練設(shè)備，供大家在平時訓(xùn)練使用，由谷亞明副主任醫(yī)師帶領(lǐng)大家進行初級訓(xùn)練，進鏡、找腎盞及查看目標結(jié)石等。輸尿管軟鏡的術(shù)后恢復(fù)較快，患者術(shù)后第二天即可下地活動自如，導(dǎo)尿管留置3天后即可拔除，觀察體溫無異常則可出院回家。軟鏡技術(shù)以其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快而不斷在國際、國內(nèi)推廣開來。但是該技術(shù)并不是沒有不足，激光將結(jié)石粉末化后，結(jié)石小顆粒雖然比小米粒還小，但是也需要患者自行排出體外，甚至需要配合體位排石，只要掌握正確的方法，這些都可以達到滿意效果。術(shù)前置管：在行輸尿管軟鏡前大部分患者需要向患側(cè)輸尿管內(nèi)置入1根支架管，雖然這根管子特別細，但是他可以令輸尿管充分的擴張，以便后期軟鏡進入通暢，減少輸尿管的副損傷。國內(nèi)的專家共識提到：術(shù)前留置雙J管2周以上，能夠明顯減少并發(fā)癥、提高成功率。北京友誼醫(yī)院李鈞教授來我院指導(dǎo)輸尿管軟鏡技術(shù)。該手術(shù)主要是預(yù)防感染，術(shù)前抗生素的使用對降低術(shù)后尿路感染至關(guān)重要。隨著技術(shù)的不斷進步，先進設(shè)備的不斷更新，泌尿外科將緊隨前沿技術(shù)，將最好的治療方法、理念帶給需要幫助的患者。2017年08月28日4706
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姜山副主任醫(yī)師 四平市中心人民醫(yī)院 泌尿外科 重要的事再說一遍，尿路結(jié)石（泌尿系結(jié)石）包括腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石、膀胱結(jié)石和尿道結(jié)石。腎結(jié)石位于腎內(nèi)，不能代表整個尿路的結(jié)石。下面講一下得了泌尿系結(jié)石應(yīng)該做哪些檢查?1.彩超：泌尿系彩超以其經(jīng)濟實用、簡便易行、無輻射傷害等優(yōu)點一直居于泌尿系結(jié)石檢查的首選位置，考慮得了泌尿系結(jié)石一般醫(yī)生會首先建議做一個彩超檢查，可以提示結(jié)石的位置、大小、數(shù)目以及有無合并腎積水或輸尿管擴張。但是，您千萬別以為做個彩超檢查就能確診所有尿路結(jié)石，彩超檢查對于診斷泌尿系結(jié)石的有效性和特異性十分有限，直徑小于0.3厘米的小結(jié)石，輸尿管中段結(jié)石（由于腹腔內(nèi)容物的影響）較難被彩超發(fā)現(xiàn)，泌尿科有句話叫：彩超看到的結(jié)石不一定是結(jié)石，彩超沒有看到結(jié)石不一定沒有結(jié)石。彩超檢查只是為泌尿系結(jié)石的初步診斷提供了信息和線索，大多數(shù)稍復(fù)雜一點的尿路結(jié)石都需要進一步檢查。另外，如果你是在一家三甲醫(yī)院泌尿科門診就診，醫(yī)生為你開具了泌尿系彩超檢查，就不要再問是B超還是彩超了，你可以問是三維彩超還是四維彩超，當然，這幾種超聲診斷儀對于泌尿系結(jié)石的診斷來說其實差別并不大。檢查彩超之前需要憋尿，這個一般大夫都會告訴你的，為了節(jié)省時間，請再看泌尿科門診之前把尿憋好。2.尿常規(guī)、血常規(guī)、腎功能：泌尿系結(jié)石大多化驗?zāi)虺Ｒ?guī)表現(xiàn)為血尿，但注意血尿并非都是結(jié)石引起的?；?zāi)虺Ｒ?guī)的意義還在于明確有無合并泌尿系感染，在處理結(jié)石之前一定要把感染控制在可控范圍或治愈，臨床上很多很多病例由于尿路感染引起“尿源性膿毒血癥”，嚴重者可危及生命，當然這只是眾多結(jié)石患者中的一小部分，不必恐慌。血常規(guī)的意義也是在于明確有無合并感染，一般重點看的是白細胞的多少，如果存在發(fā)熱、腰痛，白細胞很高一般是需要應(yīng)用抗生素治療的。腎功能的檢查也非常重要，尤其是對于長期患泌尿系結(jié)石和已發(fā)生輸尿管梗阻、腎積水的患者，明確腎功能是制定下一步診治方案的重要依據(jù)。請不要質(zhì)疑醫(yī)生為什么一個“腎結(jié)石”要化驗這么多，真的都是為你好。但是假設(shè)你只是一個發(fā)病時間很短彩超基本確定診斷的小結(jié)石，具備藥物排石或體外沖擊波碎石的適應(yīng)癥，那么不做上述化驗也是可以的，最好別自作主張，請咨詢您的醫(yī)生，當然一般需在病歷上聲明因未做化驗檢查出現(xiàn)不可預(yù)知的后果責任自負，呵呵噠！3.X線片檢查：老百姓常說的“拍片子”包括X線檢查和CT檢查。請注意彩超檢查不叫拍片子，不要拿一張彩超報告單跟大夫說：幫我看看片子。這顯得很單純，彩超檢查是一個動態(tài)的過程，報告上的截圖不像放射線片子那么直觀，一般大夫是不怎么看的。X線片檢查包括普通平片和靜脈尿路造影及逆行腎盂造影，是對彩超檢查的信息補充，兩個甚至三個證據(jù)總比一個證據(jù)更牢靠，也用于術(shù)后的復(fù)查，其中胱氨酸結(jié)石透X線在片子上是不顯影的。4.CT或MRI：是泌尿系結(jié)石診斷率和可靠性最高的一項檢查。一般需要住院治療的患者都需要完善泌尿系CT檢查，對于彩超和X線等初步無法診斷的患者也需要進一步完善CT檢查。單個部位如腎CT平掃一般定價420元，整個泌尿系統(tǒng)CT平掃收費840-1260元不等，綜合平掃、增強、三維重建的一步到位CTU檢查價格在2000元上下。請不要質(zhì)疑你的醫(yī)生為什么CT這么貴啊，這是物價局定，而你的健康需要這一項檢查，目前三五個人吃頓大餐喝點好酒也要千八百塊錢了吧。但是，X線檢查和CT檢查是要接受放射線的，而且CT檢查的暴露量是X線檢查的很多很多倍，所以如果彩超和化驗檢查基本明確的簡單結(jié)石也不一定都需要放射線檢查，如果真的需要也不必過于擔心，我們放射線科的醫(yī)生可是每天都在吃線呢，你接受那一點點實在是小CASE，請以坦誠的態(tài)度和您的門診醫(yī)生溝通是否需要進一步檢查，最好不要因為錢的問題選擇是否進行該項檢查。一般除了腎功能不好和一些特殊情況下不推薦核磁共振（MRI）檢查診斷尿路結(jié)石。CT檢查可以比較準確的診斷結(jié)石的大小、位置、數(shù)目、腎積水的情況、輸尿管的梗阻情況，增強掃描還可以了解腎臟功能，是制定手術(shù)治療方案的關(guān)鍵依據(jù)。本文系姜山醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年01月11日10951
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