男性不育科普大講堂系列（第五講：撒手锏武器-男性不育患者的顯微外科手術(shù)）在大家所熟知的《說唐》中，秦瓊祖?zhèn)黠捣ǖ淖詈笠徽芯褪菤⑹诛?，相?dāng)于羅成回馬槍絕技，撒手锏是在冷兵器時代主要武器無法取勝或者被敵人追殺至絕境時，突然回身出锏給敵人致命一擊，反敗為勝，撒手锏具有技術(shù)含量高、威力大、關(guān)鍵時刻使用、出其不意、一招制敵和反敗為勝等特點。以往無精癥患者只能通過利用別人的精子或者領(lǐng)養(yǎng)孩子達到目的，然而畢竟不是自己親生后代，第二代試管嬰兒技術(shù)（即卵胞漿內(nèi)單精子注射技術(shù)，也就是大家所熟知的ICSI技術(shù)）的出現(xiàn)，只要從睪丸內(nèi)獲取數(shù)條精子就可以使男性無精癥患者圓了獲得自己親生后代的夢想，但試管嬰兒技術(shù)并非自然狀態(tài)，非梗阻性無精癥患者的顯微外科手術(shù)（顯微鏡下輸精管-輸精管吻合術(shù)，顯微鏡下輸精管-附睪管吻合術(shù)）解決了這一難題，雖然顯微外科手術(shù)進入中國僅僅十五年，但這是男性不育治療領(lǐng)域內(nèi)撒手锏武器，為男性不育診療增光添彩。一病例介紹病例一：男性不育患者，38歲，患者三次精液常規(guī)離心檢查均無精子，生殖激素檢查顯示卵泡刺激素和黃體生成素明顯升高，染色體核型為47XXY，外院建議患者采用供精或者領(lǐng)養(yǎng)孩子，但患者做夢都想有個親生后代?；颊邅砦以汉?，嘗試顯微取精技術(shù)，并結(jié)合卵胞漿內(nèi)單精子注射技術(shù)，結(jié)果在手術(shù)顯微鏡下找到精子，患者配偶也很快懷孕了。病例二：男性不育患者，32歲，患者有個女兒，5年前采用了輸精管結(jié)扎術(shù)避孕，患者現(xiàn)在想要二胎來到我院，我們給患者進行了顯微鏡下輸精管-輸精管吻合術(shù)，術(shù)后患者精液里精子從無提高到接近正常。病例三：男性不育患者，32歲，患者無精子癥，睪丸穿刺見大量精子，查體患者的外生殖器正常，我們給患者成功進行了顯微鏡下輸精管-附睪管吻合術(shù)，術(shù)后患者精液里見大量精子，并且其配偶很快就懷孕了。二病例分析：睪丸生精功能衰竭患者，是指小睪癥和睪丸穿刺未見成熟精子的患者。小睪癥一般是指Klinefelter綜合征（47, XXY）是因為減數(shù)分裂過程中性染色體未分離所致（40%發(fā)生于精子生成過程中，60%發(fā)生于卵子生成過程中）；嵌合型Klinefelter綜合征（46, XY/47,XXY）則是因為受精卵有絲分裂過程中性染色體未分離，嵌合型Klinefelter綜合征約占10%；還有少見情況，如48, XXYY、48XXXY等。Klinefelter綜合征發(fā)生率為1/1000～1/500。Klinefelter綜合征表型為男性，典型臨床表現(xiàn)為：小而硬的睪丸（睪丸容積中位數(shù)為4 ml），男性乳腺增生和高促性腺激素。有研究提示Klinefelter綜合征患者乳腺癌的發(fā)生率比正常男性高50倍以上。典型的Klinefelter綜合征患者中50%～75%血清睪酮水平降低，90%血清FSH和80%血清LH水平升高。由于周圍脂肪組織中雄烯二酮的芳香化導(dǎo)致雌二醇升高，雌二醇/睪酮比例增高引起男性乳腺增生。睪丸活檢示曲細精管普遍硬化，偶爾可見個別曲細精管含有支持細胞和精子。這類患者需要解決兩方面問題：雄激素低的問題，患者如睪酮低，建議補充睪酮的，補充睪酮的目的不是為了改善生育，而是為了自身健康（性生活和身體其他系統(tǒng)的健康問題）；生育問題：如精液里有精子，則可做試管嬰兒達到生育目的，但有風(fēng)險，取精當(dāng)天，男方有取不出精子的風(fēng)險，只能暫時將女方的卵細胞凍存起來，而且，一般建議采取第三代試管嬰兒技術(shù)（胚胎植入前遺傳學(xué)診斷（PGD），即在胚胎移植前，取胚胎的一個細胞進行篩選以避免父方或母方遺傳病傳遞給下一代），如沒有精子，則一般只能利用精子庫里的精子達到生育目的的；領(lǐng)養(yǎng)孩子；有些患者可以考慮顯微取精，利用手術(shù)顯微鏡有可能找到精子，然后通過試管嬰兒技術(shù)達到生育目的。對于小睪癥或者睪丸活檢未發(fā)現(xiàn)精子的無精癥患者而言，顯微取精技術(shù)使其有可能再在睪丸內(nèi)找到精子從而達到擁有自己親生后代的可能，而且可能對睪丸損傷更小。顯微取精技術(shù)時，手術(shù)顯微鏡可以把視野放大20~25倍，在更粗、更不透明的曲細精管內(nèi)找精子，大大提高了找到精子的效率，資料表明顯微取精技術(shù)找到精子的總體概率為63%（有更詳細的資料表明，在生精功能低下的無精癥患者，找到精子的概率為81%，成熟阻滯為42%，唯支持細胞綜合癥為24%），遠高于傳統(tǒng)睪丸穿刺的45%，并且對睪丸損傷小，顯微取精技術(shù)在9.4毫克睪丸組織內(nèi)可以發(fā)現(xiàn)160,000個精子，而傳統(tǒng)睪丸穿刺技術(shù)則平均在720毫克睪丸組織內(nèi)發(fā)現(xiàn)64,000個精子，此外還避免損傷了睪丸內(nèi)重要血管。國外針對克氏癥的研究表明精液中無精子的非嵌合型克氏綜合征患者約50%顯微取精可以找到精子；即使采用ICSI技術(shù)的克氏綜合征患者，其后代一般也具有正常染色體（國外文獻為49/50），但還不知道克氏綜合癥患者正常精子是來源于正常精原細胞或還是經(jīng)過減數(shù)分裂糾正；克氏綜合癥患者精子獲取率和一般非梗阻性無精子癥患者幾乎是一樣的，克氏綜合癥約為47% (50/106)，一般非梗阻性無精子癥患者約為50% (188/379)，但采用ICSI技術(shù)后的授精率則低于一般非梗阻性無精子癥患者，分別為57%和65%，妊娠率和流產(chǎn)率則差不多，分別為55和53%、12 和11.5 %。無精子癥在男性人群中發(fā)生率約為1%，在男性不育人群中占10%~15%。，無精子癥又分為梗阻性無精子癥和非梗阻性無精子癥，梗阻性無精子癥約占無精子癥患者的40%，又分為射精管梗阻（約占1~3%）、輸精管梗阻、附睪梗阻（約占30%~67%）和睪丸內(nèi)梗阻（約占15%），梗阻性無精子癥患者可以通過睪丸/附睪取精結(jié)合單精子注射技術(shù)達到生育目的，或者利用顯微外科手術(shù)（顯微鏡下輸精管-輸精管吻合術(shù)，顯微鏡下輸精管-附睪管吻合術(shù)）達到自然懷孕目的，非梗阻性無精癥患者，則只能通過睪丸/附睪取精結(jié)合單精子注射技術(shù)達到生育目的。如果梗阻性無精子癥患者，梗阻是發(fā)生在射精管，我們可以通過精囊鏡手術(shù)打通梗阻；如果梗阻性無精子癥患者，梗阻是發(fā)生在輸精管，如輸精管絕育術(shù)后，則可進行顯微鏡下輸精管-輸精管吻合術(shù)，術(shù)后復(fù)通率達到99.5%，可能由于免疫因素，致孕率僅為54%，即使排除女方因素，致孕率仍然僅為64%；如果梗阻性無精子癥患者，梗阻是發(fā)生在附睪，并且睪丸里生精功能良好，可以進行輸精管附睪吻合術(shù)的，歐洲男性不育診療指南指出，適合輸精管附睪吻合術(shù)的非梗阻性無精子癥患者，術(shù)后再通率為60%~87%，累積懷孕率為10%~43%。結(jié)合病例進行分析：病例一：該患者染色體核型為47XXY，而且睪丸很小，大約只有花生米大小，患者對于擁有親生后代非常執(zhí)著，因為筆者建議患者嘗試顯微取精技術(shù)這一男科領(lǐng)域中的撒手锏技術(shù)，結(jié)果在在手術(shù)顯微鏡下找到精子，并借助ICSI技術(shù)圓了患者的夢想。病例二：患者是輸精管結(jié)扎術(shù)后的患者，是典型的梗阻性無精子癥患者，且梗阻就在輸精管，利用顯微鏡下輸精管-輸精管吻合術(shù)患者也取得了良好的效果。病例三：該患者是梗阻性無精癥患者，患者查體見睪丸、輸精管正常，附睪非常飽滿，所以筆者初步判斷為梗阻性無精子癥患者，且梗阻在附睪，術(shù)中探查證實了筆者術(shù)前的判斷，遂進行了顯微鏡下輸精管-附睪管吻合術(shù)，術(shù)后患者也取得了良好的效果，并且其配偶很快就懷孕了。三 小結(jié)顯微外科手術(shù)是泌尿男科大夫的撒手锏武器，是男性不育治療領(lǐng)域的一道靚麗的風(fēng)景。顯微取精技術(shù)可以使睪丸活檢未發(fā)現(xiàn)精子的無精癥患者或者大約一半精液里沒有精子的小睪癥患者在睪丸內(nèi)再次發(fā)現(xiàn)精子，然后借助ICSI技術(shù)達到生育目的的。對于梗阻性無精子癥患者，如果梗阻是發(fā)生在射精管，我們可以通過精囊鏡手術(shù)打通梗阻；如果梗阻是發(fā)生在輸精管，如輸精管絕育術(shù)后，則可進行顯微鏡下輸精管-輸精管吻合術(shù)，術(shù)后復(fù)通率達到99.5%，可能由于免疫因素，致孕率僅為54%，即使排除女方因素，致孕率仍然僅為64%；如果梗阻是發(fā)生在附睪，并且睪丸里生精功能良好，可以進行輸精管附睪吻合術(shù)的，術(shù)后再通率為60%~87%，累積懷孕率為10%~43%。參考文獻：1、泌尿外科圣經(jīng)Campbell-Walsh Urology 9th edition. Alan J Wein (editor-in-chief), LouisR Kavoussi, Andrew C Novick, et al. Elsevier (Singapore): 2007.（《坎貝爾－沃爾什泌尿外科學(xué)》第九版）2、WHO不育癥診療指南。WHO manual for the standardized investigation, diagnosis and managementof the infertile male. Patrick J. Rowe, Frank H. Comhaire, Timothy B.Hargreave, et al. World Health Organization, 2000.3、WHO實驗室手冊。World Health Organization. WHO laboratory manual for theExamination andprocessing of human semen 5th editon. Switzerland: 2010.4、歐洲男性不育診療指南2010版。Guidelines on male infertility. G. R. Dohle, T. Diemer, A. Giwercman, etal. European Association of Urology, 2010.5、男性生精功能障礙性疾病的病因. 唐文豪, 姜輝. 生殖內(nèi)分泌疾病診斷與治療, 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社, 329-334, 2013年第一版．6、男性不育癥診斷和治療某些進展。唐文豪，侯小飛，黃毅等。國外醫(yī)學(xué)計劃生育分冊，2003，22（3）：180-183.7、ICSI治療男性不育的有效性和安全性。唐文豪，陳詠健，馬潞林等。國外醫(yī)學(xué)計劃生育分冊。2004，23（1）：11-14.8、唐文豪，姜輝，馬潞林等.男性不育患者精子形態(tài)與精子濃度和活力關(guān)系的研究. 中國男科學(xué)雜志，2011, 25（10）：42－46.9、唐文豪，姜輝，馬潞林等. 男性不育患者精子形態(tài)學(xué)分析與生殖激素關(guān)系的研究.中華男科學(xué)雜志, 2012,18（3）：243-247.10、唐文豪，姜輝，馬潞林，喬杰等. 非梗阻性無精子癥患者睪丸活檢組織細胞懸液檢查與病理組織學(xué)檢查精子檢出率的差異性研究.中華男科學(xué)雜志, 2013,19（1）：68-71.11、唐文豪，姜輝，馬潞林，洪鍇等.非梗阻性無精子癥患者睪丸體積、生殖激素水平與睪丸穿刺取精結(jié)果的相關(guān)性研究.中華男科學(xué)雜志, 2012,18（1）：48-51.12 男科手術(shù)室. 洪鍇、唐文豪. 生殖醫(yī)學(xué)微創(chuàng)手術(shù)學(xué), 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社, 27-31.

精液常規(guī)檢查報告的解讀—北京大學(xué)第一醫(yī)院生殖中心男科就診提示北京大學(xué)第一醫(yī)院生殖中心 北京大學(xué)第一醫(yī)院男科中心陳 亮 博士后 副主任醫(yī)師編者按：生殖中心男科門診很多患者，常常對精液檢查報告一籌莫展，對于上面的“異常”，顯得很是緊張，那么，如何解讀一份精液檢查報告呢？您在北大醫(yī)院生殖中心就診，拿到報告單后，首先瀏覽一下，發(fā)現(xiàn)會包括如下的主要參數(shù)：精子濃度、活力（一般只看a和b級精子，指的是前向運動精子，前向運動能力對于授精是必須的）活率和精子形態(tài)。精子濃度要求大于2000萬/毫升；精子活力a≥25%或a+b級≥50%，精子活率（精子活率=a+b+c級精子）一般大于50%；正常形態(tài)精子≥15%。精液報告異常主要包括：弱精子癥（asthenozoospermia）：前向運動精子(progressivemotility, PR，即a+b)百分率低于參考值下限。輕度弱精子癥，PR≥20% ，<32%；中度弱精子癥，PR≥10% ，< 20%；嚴重弱精子癥，PR≥1% ，<10%和極度弱精子癥，PR <1%。少弱精子癥（oligoaasthenozoospermia）：精子總數(shù)或濃度和前向運動精子(progressivemotility, PR)百分率均低于參考值下限，并且應(yīng)優(yōu)先考慮精子總數(shù)，因為精子總數(shù)優(yōu)于精子濃度。少精子癥（oligozoospermia）：精子總數(shù)＜39X106/mL或精子濃度＜20X106/mL，但應(yīng)優(yōu)先考慮精子總數(shù)，因為精子總數(shù)優(yōu)于精子濃度。少精癥又分為：輕度少精子癥，精子濃度≥10, <15 ×106/ml；中度少精子癥，精子濃度≥ 5, <10×106/ml；嚴重少精子癥，精子濃度≥ 1, <5×106/ml、極度少精子癥<1×106/ml和隱匿精子癥(cryptozoospermia)，新鮮精液制備的玻片中沒有精子，但在離心沉渣中可發(fā)現(xiàn)精子。無精癥，是指連續(xù)3次精液高速離心后，沉渣未見到精子。無精癥患者懷孕概率是0，有精子就有懷孕概率，只不過對于男性不育患者來說，精液常規(guī)各個參數(shù)越差，懷孕概率越低。關(guān)于形態(tài)：第3版世界衛(wèi)生組織手冊正常形態(tài)要占30%以上；第4版世界衛(wèi)生組織手冊正常形態(tài)只要占15%以上即可；第5版世界衛(wèi)生組織手冊中，正常形態(tài)只要占4%以上即可，但是，由于第5版指南中，沒有亞洲人的參考數(shù)據(jù)，因此，很多生殖中心仍然采用第四版的標準。這個標準的制定反應(yīng)了三個問題，一是不同種族的人群對于精子質(zhì)量肯定會有差異；第二，男性的精子質(zhì)量呈現(xiàn)下降趨勢，第三，檢測標準的變更，但是第四版與第五版的形態(tài)學(xué)方面的標準變化不大。要考慮到精子形態(tài)學(xué)檢測的局限性：一般只檢查200多個精子；因此，需要過一段時間復(fù)查。形態(tài)學(xué)異?？赡軐?dǎo)致流產(chǎn)、胚胎停育等不良孕產(chǎn)結(jié)局，需要引起重視。需要提示大家的是：由于精液檢查的特殊性，需要在3周內(nèi)復(fù)查兩次，再做出病情的診斷。精液檢測結(jié)果也反應(yīng)的僅僅是某個時間節(jié)點的精液質(zhì)量，是對受孕能力的間接評估，因此，您需要到男科門診就診，請男科專家為您做出詳細的解讀，千萬不要看到“異常”的提示就驚慌失措。我的門診時間：周一全天，周二全天，周三、四、五的上午，可以直接到北京大學(xué)第一醫(yī)院生殖中心掛號就診，電話010-83573319，或者撥打北京市醫(yī)院管理局114電話預(yù)約掛號。

很多人喜歡聽書，對于程咬金及其三板斧定瓦崗的故事非常熟悉。程咬金是《說唐》和《隋唐演義》等小說中的著名人物，這個性格直爽、粗中有細的福將使用的兵器是一柄斧頭，他的招式就是三招，但就憑這三板斧定了瓦崗，當(dāng)上了混世魔王。此后程咬金三板斧變成了家喻戶曉的俗語，用來說明辦事只要用招絕，就能取得成功的把握。對于男性不育的診療也是一樣，藥物治療、人工授精或試管嬰兒也是醫(yī)家治療男性不育的三板斧。因為不孕不育大約40%是男方因素，40%是女方因素，還有20%因為目前醫(yī)學(xué)水平，找不到明確原因，可能與男女雙方都有關(guān)的。其中男性不育病因很多，但除了明顯的精索靜脈曲張之外，往往找不到原因，資料表明大約60～75%的找不到原因（也有的資料報道是25%，有的報道是44%）；在臨床多數(shù)情況下是找不到原因的，往往是經(jīng)驗治療，藥物治療、人工授精或試管嬰兒就是醫(yī)家治療男性不育的三板斧。我們還是先看幾個病例：一、病例介紹病例一：男性不育患者，38歲，精液常規(guī)一直表現(xiàn)為少弱精癥，來我院之前已使用5年的生精藥物，藥費花了近10萬，但仍然沒有達到生育目的，因為患者用藥時間太長，所以建議該患者選擇輔助生育技術(shù)。病例二：男性不育患者，32歲，精液常規(guī)一直表現(xiàn)為少精癥，來我院之前已使用2年的生精藥物，筆者仔細詢問患者用藥情況，發(fā)現(xiàn)患者間斷用藥，最多連續(xù)使用藥物2周，所以建議該患者先使用正規(guī)藥物治療。病例三：男性不育患者，32歲，精液常規(guī)一直表現(xiàn)為弱精癥，準備進行試管嬰兒，患者要求使用最好最貴的生精藥物，以提高試管嬰兒的成功率，因為試管嬰兒階段不需要使用貴重藥物，筆者建議患者簡單用藥即可。病例四：男性不育患者，30歲，精液常規(guī)一直表現(xiàn)為少精癥，準備進行試管嬰兒，并堅決要求進行第二代試管嬰兒技術(shù)，患者認為技術(shù)越好越貴就越好，按照治療疾病原則，筆者還是建議患者先采取第一代試管嬰兒技術(shù)。二、病例分析男性不育一般有三種治療方案，藥物治療、人工授精和試管嬰兒，但還有女性配偶同時治療、生活方式調(diào)整等問題。生育力是男女雙方的合力，有時一方提高，整體生育能力就會有很大提高；夫婦雙方，生育能力強的一方還可以彌補生育能力弱的一方，因此要重視女性配偶的同時診療；并且，由于女性生育力與年齡密切相關(guān)，治療措施的選擇還必須考慮女方年齡因素，尤其女性配偶年齡較大時。如果不育夫婦每月性生活≤2次，則可能是不育的一個因素，建議適當(dāng)增加性生活次數(shù)。精子可在女性陰道后穹窿和宮頸存活48小時以上，所以建議不育夫婦在排卵前每2天進行一次性生活，以保持輸卵管內(nèi)12～24小時有精子存在；卵細胞生存時間很短，排卵后的性生活往往不能懷孕。沒有證據(jù)表明少量飲酒會損害男性生育力，但酗酒會損害包括睪丸、肝臟在內(nèi)的人體多個器官，甚至導(dǎo)致睪丸萎縮；吸煙對女性生育力有影響，對男性精液常規(guī)各參數(shù)及男性生育力是否有影響還存在爭議，但越來越多的研究支持吸煙是男性不育的危險因素。因此注意糾正不良生活習(xí)慣：忌煙、不能酗酒、不要洗桑拿等（與發(fā)燒影響生育機制相似）。環(huán)境和職業(yè)的危險因素，有可能影響生育，而且有時比遺傳或醫(yī)療中的危險因素更明顯。這些危險因素有重金屬（如鉛、鎘等）；內(nèi)分泌干擾物，如甲氧滴滴涕、雙酚A、四氧二苯二氧雜環(huán)己二烯等；職業(yè)因素，如高溫環(huán)境工作、接觸放射線的工作等。應(yīng)該盡量遠離這些危險因素。首選藥物治療，但患者要了解藥物作用和藥物治療時間。無精癥患者懷孕概率是0，有精子就有懷孕概率，只不過對于男性不育患者而言精液常規(guī)各個參數(shù)越差，懷孕概率越低一些而已，用藥提高精液常規(guī)各參數(shù)的作用是提高懷孕概率。人類精子發(fā)生周期為70～74天，大約3個月，因此如果采取經(jīng)驗性藥物治療，療程一般應(yīng)該有1～2個生精周期，即3～6個月，如療效不佳，需要考慮輔助生育技術(shù)，而不要無限制使用比較昂貴的生精藥物；如果是促性腺激素低下患者，則一般用藥時間是12~18個月。而且，不能間斷用藥，因為生精周期是連續(xù)的。人工授精，一般推薦連續(xù)做4～6個周期，具體周期數(shù)由生殖婦科專家定，資料表明，累計3個周期人工授精成功率約為20%左右。但是否能做人工授精需要靠精液上游試驗具體判斷，一般要求精液上游后，a級和b級精子濃度高于3X106/ml（或上游后每高倍鏡視野30個以上a級和b級精子)。試管嬰兒技術(shù)。1978年世界上第一個試管嬰兒在Edowrds教授和Steptoe博士共同努力下于英國誕生，這是人類醫(yī)學(xué)史上的奇跡，Edowrds教授也因此于2010年獲得諾貝爾醫(yī)學(xué)獎。這是第一代試管嬰兒技術(shù)，即將精卵放在同一個培養(yǎng)基中，讓它們自然結(jié)合，也就是人們所熟悉的“常規(guī)受精”，但有時由于各種原因，會出現(xiàn)受精失敗。1992年比利時的Palermo醫(yī)師首先應(yīng)用了卵漿內(nèi)單精子注射技術(shù)（ICSI），這項技術(shù)可以解決常規(guī)受精失敗的問題，同時，也是重度少弱精以及利用睪丸取精達到生育目的的重要手段。胚胎著床前遺傳病診斷（PGD），這是第三代試管嬰兒技術(shù)，主要是針對某些特殊染色體異常或遺傳性疾病的夫婦，可以通過PGD技術(shù)選擇正常的胚胎，從而獲得健康的后代。試管嬰兒階段，一般女性只能取10多個卵細胞，促排卵多了，則女性容易超排，危險；如果女方卵巢功能不好，取到的卵細胞更少，針對這些卵細胞數(shù)目，男方可用精子數(shù)目一般足夠了，所以一般男方不需要使用昂貴的生精藥物。所有疾病的治療都是一樣的，都是從簡單到復(fù)雜，從無創(chuàng)到有創(chuàng)的原則。不宜選擇過高的技術(shù)，因為技術(shù)越高，人為干預(yù)越多，就越麻煩越花錢；只要干預(yù)，就不是自然狀態(tài)，干預(yù)越多，則離自然狀態(tài)越遠，那么潛在的遺傳學(xué)風(fēng)險就越高。所以一般先是藥物治療，如果沒有達到目的，則考慮人工授精；如果還沒有達到目的，或不能做人工授精，則考慮試管嬰兒。結(jié)合病例進行分析：病例一：該患者已使用5年的生精藥物，藥費花了近10萬，所以建議該患者選擇輔助生育技術(shù)。目前研究表明特發(fā)性男性不育的藥物治療，幾乎沒有一種被現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明有效。但一些小樣本研究提示，有些治療方法可能對特發(fā)性男性不育患者中一小部分可能有效，這也為進一步探索特發(fā)性男性不育的藥物治療保留了一點希望。2010年的歐洲男性不育指南明確指出，雄激素治療、絨促/尿促治療、溴隱亭、α受體阻滯劑、皮質(zhì)類固醇激素和鎂元素的補充對于特發(fā)性男性不育的治療是無效的；有報道提示抗雌激素-雄激素聯(lián)合應(yīng)用和FSH治療，有可能會對一部分特定的特發(fā)性男性不育患者有效，但尚需進一步研究；唯一值得推薦的是對于低促性腺激素性腺功能低下患者的藥物治療（已經(jīng)得到臨床實踐驗證，并且被廣泛認可）。男性精子發(fā)生過程為64天，即從精曲小管基底膜釋放到管腔內(nèi)；接著在附睪內(nèi)成熟，約需2～12天（產(chǎn)精量高的男性平均約需2天，產(chǎn)精量低的男性平均約需6天），一個生精周期約3個月；因此如果采取經(jīng)驗性藥物治療，療程應(yīng)該至少1～2個生精周期，即3～6個月，經(jīng)驗治療療效不佳，一般需要考慮輔助生育技術(shù)。該患者已用藥5年，早就應(yīng)該選擇輔助生育技術(shù)了。病例二：該患者間斷用藥，最多連續(xù)使用藥物2周。一個生精周期約3個月，因此如果采取經(jīng)驗性藥物治療，療程應(yīng)該至少1～2個生精周期，因此建議該患者先進行正規(guī)的藥物治療。病例三：該患者進入試管嬰兒階段，要求使用最貴最好的藥物。因為試管嬰兒階段，一般女性只能取10多個卵細胞，針對這些卵細胞數(shù)目，男方只要找到10幾個精子即可，所以使用最簡單最便宜的藥物即可。病例四：進入試管嬰兒階段的男性不育患者直接要求第二代試管嬰兒技術(shù)。因為技術(shù)越高，人為干預(yù)越多，就越麻煩越花錢；干預(yù)越多離自然狀態(tài)越遠，那么潛在的遺傳學(xué)風(fēng)險就越高，所以建議該患者先選擇第一代試管嬰兒技術(shù)。三、小結(jié)藥物治療、人工授精或試管嬰兒是醫(yī)家治療男性不育的三板斧，而且一般先是藥物治療；如果沒有達到目的，則考慮人工授精；如果還沒有達到目的，或不能做人工授精，則考慮試管嬰兒。參考文獻：1、泌尿外科圣經(jīng)Campbell-Walsh Urology 9th edition. Alan J Wein (editor-in-chief), Louis R Kavoussi, Andrew C Novick, et al. Elsevier (Singapore): 2007.（《坎貝爾－沃爾什泌尿外科學(xué)》第九版）2、WHO不育癥診療指南。WHO manual for the standardized investigation, diagnosis and management of the infertile male. Patrick J. Rowe, Frank H. Comhaire, Timothy B. Hargreave, et al. World Health Organization, 2000.3、WHO實驗室手冊。World Health Organization. WHO laboratory manual for theExamination and processing of human semen 5th editon. Switzerland: 2010.4、歐洲男性不育診療指南2010版。Guidelines on male infertility. G. R. Dohle, T. Diemer, A. Giwercman, et al. European Association of Urology, 2010.5、男性生精功能障礙性疾病的病因. 唐文豪, 姜輝. 生殖內(nèi)分泌疾病診斷與治療, 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社, 329-334, 2013年第一版．6、男性不育癥診斷和治療某些進展。唐文豪，侯小飛，黃毅等。國外醫(yī)學(xué)計劃生育分冊，2003，22（3）：180-183.7、 ICSI治療男性不育的有效性和安全性。唐文豪，陳詠健，馬潞林等。國外醫(yī)學(xué)計劃生育分冊。2004，23（1）：11-14.8、唐文豪，姜輝，馬潞林等.男性不育患者精子形態(tài)與精子濃度和活力關(guān)系的研究. 中國男科學(xué)雜志，2011, 25（10）：42－46.9、 唐文豪，姜輝，馬潞林等. 男性不育患者精子形態(tài)學(xué)分析與生殖激素關(guān)系的研究.中華男科學(xué)雜志, 2012,18（3）：243-247.

在男科門診無精子癥并不少見，但是精液常規(guī)化驗找不到精子還不著急判“死刑”，咱們慢慢分析一下。 無精子癥的確認：1.一般需要兩次精液化驗沒有精子才能確認，而且精液要經(jīng)過離心鏡檢，不能簡單的下結(jié)論。有些患者經(jīng)過離心可能會找到1、2條精子，這時我們的臨床治療方案是完全不同的。2.精液標本的完整性：有患者初次檢查無精，仔細詢問得知患者在醫(yī)院環(huán)境取精困難，僅射出幾滴前列腺液，所以無精。再次化驗完全正常。3.體格檢查和性激素檢查：有經(jīng)驗的醫(yī)生通過摸一下睪丸就基本確定了診斷。比如有一次，我檢查身體發(fā)現(xiàn)患者沒有輸精管。我說你肯定精液量很少，他說是的。那么精液化驗應(yīng)該是沒有精子，結(jié)果確實如此?；颊唧@訝！其實這種毛病叫雙側(cè)輸精管缺如，查體就確定了。 無精子癥有兩種情況，一種是梗阻性無精子癥，一種是非梗阻性無精癥。前者是由于生殖管道的梗阻造成，附睪、輸精管、射精管、前列腺任何部位的梗阻都可能導(dǎo)致精子不能排出，常見病因包括雙側(cè)輸精管缺如、附睪炎、射精管囊腫等。后者是由于睪丸本身生精功能障礙，就是工廠停產(chǎn)了。梗阻造成的無精癥可以手術(shù)疏通管道，比如射精管囊腫、輸精管結(jié)扎后、附睪尾部梗阻，也可以采用試管嬰兒，如果女方無特殊異常，每個取卵周期的懷孕率達80%（本院數(shù)據(jù)，發(fā)表在中國男科學(xué)雜志2012年第10期）。生精功能障礙的患者可能有沙漠綠洲產(chǎn)生少量精子，睪丸穿刺找到幾條精子也可以用來做試管嬰兒，為生育帶來一線生機。由于顯微手術(shù)技術(shù)的進步，即使睪丸發(fā)育很差，也可能通過顯微睪丸取精手術(shù)（micro-TESE）獲得精子進行試管嬰兒治療。有些非梗阻性無精子癥是可以藥物治療的，比如kallmann綜合癥、特發(fā)性低促性腺激素性性腺發(fā)育不良、明確的內(nèi)分泌異常，明確診斷很重要。更多非梗阻性無精子癥希望藥物治療出現(xiàn)精子并自然懷孕多為徒勞，但是可以在再次手術(shù)取精之前輔助藥物提高精子獲得的機會。 Y染色體微缺失還有希望做試管嬰兒嗎？Y染色體上無精子癥因子（AZF）缺失會造成嚴重的生精功能障礙。非梗阻性無精子癥和嚴重少精子癥都需要進行這項檢查。從當(dāng)前的文獻來看，AZF的a區(qū)和b區(qū)完全缺失，患者睪丸內(nèi)基本就不會找到精子了，b區(qū)的部分缺失還是有希望的。AZFc區(qū)缺失患者可能表現(xiàn)為嚴重少精或者無精，無精患者可以嘗試睪丸取精。如果睪丸內(nèi)找到精子做試管嬰兒，成功率小于梗阻性無精子癥，但至少帶來了生育后代的希望。發(fā)現(xiàn)Y染色體微缺失，不建議再嘗試藥物治療延誤時間，而是果斷采用試管嬰兒。這種疾病會遺傳給下一代男孩，請在試管嬰兒治療前遺傳咨詢。 無精子癥患者要學(xué)會放棄！非梗阻性無精子癥如果睪丸內(nèi)不能獲得精子，或者經(jīng)過綜合評估在睪丸內(nèi)找到精子的幾率很小，放棄治療也不失為良策。明知無望而還去長時間的嘗試各種“偏方”治療，往往耗費錢財亦或傷及肝腎功能，最終無功而返。

少弱精子癥是男性不育最常見的原因之一，治療起來，也是難題多多。首先，我們要明白什么是少弱精子癥？所謂少弱精子癥，是指精子密度和活動力都低于正常值的不育癥。那么，密度的正常值是多少呢？世界衛(wèi)生組織的精液標準中指出，男性每次射精的精子密度不小于2000萬/毫升，若低于2000萬/毫升則稱為少精子癥。而精子的活動力分為a、b、c、d四級，a、b級是前向運動的精子，需大于50%，若a+b級精子少于50%，則稱為弱精子癥。明白了什么是少弱精子癥，接下來，我們來了解一下出現(xiàn)這種癥狀的原因。導(dǎo)致男性少弱精子癥的原因有以下幾個方面： 1、生殖道感染——附屬生殖腺的慢性感染，即附睪、精囊、前列腺等的炎癥引起精漿變異，影響精子活動和存活，并可影響精液中的各種化驗指標。 2、內(nèi)分泌異?！行哉Ｉδ芤蕾囉谙虑鹉X-垂體-性腺軸功能的正常，其中任何一環(huán)節(jié)障礙，都會影響生精功能，其它如甲狀腺、腎上腺疾病也會影響生殖腺功能而致少精子癥。 3、精索靜脈曲張——精索靜脈曲張時，由于靜脈回流不暢造成陰囊內(nèi)溫度過高和睪丸組織缺氧，血管活性物質(zhì)增加，從而影響睪丸生精功能，引起精子活動力降低可使精子活力降低。 4、染色體異常——染色體畸變對精子密度、活動率及形態(tài)均有嚴重影響。 5、自身免疫——生殖免疫學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，男性自身免疫可影響生育能力，抗精子抗體使精子凝集或制動，降低精子活動力，同時，還可影響精子的產(chǎn)生和運送。 6、陰囊溫度過高，放射損傷，化學(xué)毒品及藥物影響均可造成少精子癥。 7、隱睪——隱睪是影響精液質(zhì)量重要原因之一。單側(cè)隱睪約60%病人不育，因此若精子密度低，又有隱睪存在，必須及早治療。 8、睪丸發(fā)育受阻，睪丸生精上皮不完全成熟或受損變薄，致使精子質(zhì)量差，活力減弱。在生活中，有著許多影響精子質(zhì)量的因素，具體有：1、食品包裝和化妝品 據(jù)德國研究協(xié)會日的新聞公報說，過去幾十年間，全球男性精子數(shù)量的減少可能與一種叫做鄰苯二甲酸酯的化學(xué)物質(zhì)有關(guān)。 鄰苯二甲酸酯是一類能起到軟化作用的化學(xué)品。它被普遍應(yīng)用于玩具、食品包裝、乙烯地板、壁紙、清潔劑、潤滑油、指甲油、頭發(fā)噴霧劑、香皂和洗發(fā)液等數(shù)百種產(chǎn)品中。研究表明，鄰苯二甲酸酯可干擾內(nèi)分泌，使男性精子數(shù)量減少、運動能力低下、形態(tài)異常，嚴重的還會導(dǎo)致睪丸癌，是造成男性生殖問題的"罪魁禍首"。 在化妝品中，指甲油的鄰苯二甲酸酯含量最高。它會通過女性呼吸系統(tǒng)和皮膚進入體內(nèi)，危害到她們未來所生育的男嬰的生殖系統(tǒng)。 鄰苯二甲酸酯還會通過塑料容器包裝的食品和水進入人體，如食品罐頭內(nèi)涂層、可回收的牛奶和礦泉水瓶等。研究表明，罐頭食品中脂肪含量越高的食物越容易受污染，如豬肉、鳳尾魚、沙丁魚等。胎兒、嬰兒和青春期兒童對它最為敏感，健康也最易受到侵害。 為了減少鄰苯二甲酸酯對人體的危害，平時要注意最好不要用泡沫塑料容器泡方便面，不要用含聚氯乙烯的塑料容器在微波爐中加熱食品。正確的做法是把食品放到耐熱玻璃器皿或陶瓷器皿中加熱。 2、汽車尾氣 汽車尾氣中含有大量有害物質(zhì)，如二氧化硫、二氧化碳等。人體長時間接觸這些物質(zhì)，會發(fā)生積累性的損害，不但影響生殖健康，還可能增加腫瘤等疾病的發(fā)生率。 最嚴重的是，汽車尾氣中含有的二惡英是極強的環(huán)境內(nèi)分泌干擾物質(zhì)，可以使男性的睪丸形態(tài)發(fā)生改變、精子數(shù)量減少、生精能力降低。 3、煙、酒 吸煙一直以來都是影響身體健康的大敵，對精液的影響同樣明顯。很早就有國外研究表明，吸煙者與非吸煙者相比，精液質(zhì)量的各主要指標都顯著降低，精子的畸形率升高，精液中白細胞數(shù)量增加。煙草中產(chǎn)生的尼古丁和多環(huán)芳香烴類化合物會引起睪丸萎縮和精子形態(tài)改變.酒精對人體肝臟和男性睪丸都有直接的影響。研究發(fā)現(xiàn)，慢性酒精中毒的患者會出現(xiàn)睪丸萎縮，導(dǎo)致精液質(zhì)量下降。因此，男性一定要避免經(jīng)常性的過度飲酒。 4、雌激素 雌激素會對男性生殖系統(tǒng)產(chǎn)生明顯影響，包括影響雄激素的水平，引發(fā)睪丸組織結(jié)構(gòu)變化，引起睪丸癌，降低精液中的精子數(shù)量，造成男性乳房發(fā)育，導(dǎo)致內(nèi)分泌紊亂。男性短期服用含有雌激素的藥物并不會對生殖系統(tǒng)造成明顯影響，但長期接觸生活中含有雌激素的物品，則會對生殖健康造成較大危害。如部分男性護膚時隨意使用女性化妝品。這些專門為女性研制的化妝品中，有些含有一定的雌激素，長期使用會對男性生殖健康產(chǎn)生損害，造成性腺功能低下。 5、微量元素 與男性生育相關(guān)的微量元素主要包括鋅、硒、銅、鈣和鎂等。鋅是生殖系統(tǒng)內(nèi)重要的元素，缺鋅會影響青春期男性生殖器官和第二性征發(fā)育，降低精子的活動能力，削弱機體的免疫功能，使男性容易患前列腺炎、附睪炎等感染性疾病。而硒的缺乏會使體內(nèi)過氧化物濃度增加，造成對男性生殖系統(tǒng)和睪丸的傷害。因此，男性平時應(yīng)該多吃含鋅、硒較高的食品，如牛奶、玉米、黑米、黑豆等。 6、溫度 高溫對睪丸會產(chǎn)生損害，但是究竟多高的溫度和在這種溫度下暴露的時間多長，才會對睪丸產(chǎn)生影響，目前在學(xué)界仍有爭論。動物實驗中，將雄性動物置于38.5°C下55分鐘后，其生育能力就會下降。在現(xiàn)實生活中，男性應(yīng)盡量避免在高溫環(huán)境中停留過長時間，如洗桑拿浴和用熱水泡澡等。 7、藥物 抗癌、激素類、抗生素等藥物會損害男性性腺功能，造成精子數(shù)量和質(zhì)量下降，或通過影響性腺的內(nèi)分泌功能，導(dǎo)致性功能障礙。藥物對男性生育能力的影響受到藥物的種類、劑量、療程、患者的年齡等因素影響。一般使用藥物的劑量越大、療程越長、患者的年齡越小，對生育功能的損害越嚴重，恢復(fù)生育功能所需要的時間也越長。 目前，社會上性保健品泛濫，有些含有性激素或類似成分，可能會影響睪丸的正常生精功能，未婚未育者在選擇時應(yīng)格外小心。 8、噪音 隨著現(xiàn)代化的發(fā)展，城市噪音對健康的影響更突出了。噪音屬于環(huán)境污染的一種。近年來，一些專家提出了"環(huán)境激素"理論，指出環(huán)境中存在著能夠像激素一樣影響人體內(nèi)分泌功能的化學(xué)物質(zhì)，噪音就是其中一種。它會使人體內(nèi)分泌紊亂，導(dǎo)致精液和精子異常。長時間的噪音污染可以引起男性不育；對女性而言，則會導(dǎo)致流產(chǎn)和胎兒畸形。 9、輻射 輻射對人體的健康已確定有明確的影響。大劑量的輻射可引起睪丸組織結(jié)構(gòu)的改變，增加精子的畸形率，降低精子數(shù)量、精子密度等重要指標。但是，小劑量的輻射是否會引起不育，目前還沒有確切的研究成果。我們?nèi)粘Ｊ褂玫碾娮釉O(shè)備，如手機、電腦等是否會引起不育，學(xué)界存在很大的爭議。不過，男性平時還是應(yīng)盡量減少與輻射源的接觸，保護好自己的生殖能力。 10、毒品 吸食毒品的人在我國為數(shù)不少，有些毒品，如大麻、可卡因等對精液質(zhì)量有影響。大麻可使血液中雄激素水平降低、精子密度下降，導(dǎo)致男性乳腺發(fā)育；可卡因會使精子密度下降。 對于以上這些因素，我們要采取高度警惕，及時加以注意和避免。治療少、弱精子癥，重點應(yīng)查明病因，在查清病因的基礎(chǔ)上，對癥治療。我們?nèi)绾蚊鞔_引起少弱精子癥的病因，從而針對病因進行治療呢？首先，要連續(xù)3次查精液，若每次射精精液中精子密度少于每毫升2千萬，活動力低于50%，即為診斷。其次，檢查男性患者的精漿生化指標（鋅、果糖、葡糖苷酶、彈性硬蛋白酶等），前列腺液，血清內(nèi)分泌激素，生殖系統(tǒng)B超，衣支原體，抗精子抗體，染色體等，從而找出可能的原因。只有查清了病因，對癥治療才有可能治愈少、弱精子癥。是精索靜脈曲張引起的則要及時手術(shù)治療，如果是生殖器官炎癥則要積極消除炎癥，如果是缺乏某種營養(yǎng)物質(zhì)，則要及時補充，如果是內(nèi)分泌因素所引起則要行內(nèi)分泌治療。治療少弱精子癥的方法有： 1．一般治療：禁煙、酒及少吃刺激性食物，不要過度疲勞。 (1)施爾康含多種微量元素，特別是鋅、硒。每次1片，每日1次； (2)維生素E0．1g／片，每次1片，每日1次。 2．病因治療： (1)抗菌消炎藥——精液分析時，當(dāng)WBC>1個／HPF提示可能存在生殖道感染，應(yīng)該給予抗生素治療消除精液中的白細胞，要根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏試驗選用抗菌消炎藥，支原體或衣原體感染者可選用其中一種抗生素，如美滿霉素一四環(huán)素、阿奇霉素、強力霉素和紅霉素，淋球菌感染可選用頭孢三嗪等先鋒類抗生素。支原體和衣原體感染，用藥時間以10～14d為宜，要求夫妻倆同時服藥。由于某些抗生素在殺菌的同時，對精子活力也造成影響。特別劑量較大，聯(lián)合用藥，療程較長地使用抗生素，停藥后較短時間內(nèi)，精子活力并不見增加，有時較用藥前差，此外精子畸形也增加。因此，服用抗生素時要采取避孕措施。 (2)伴有精液液化不良者可用自制液精散，4.3g/次，3次/日，連服1月為一個療程 (3)抗精子抗體陽性者，使用自制轉(zhuǎn)陰散，2.5g/次，3次/日，連服1月為一個療程。 3．激素療法：對于生殖激素正?；虻陀谡Ｕ呖煞謩e選用 (1)促性腺激素釋放激素（GnRH）：達必佳0.1mg／次，肌肉注射，連續(xù)用l～2個月。 (2)促性腺激素：hCG2000單位／次，一周3次，肌肉注射；HMG75單位／次，一周2次，肌肉注射；hCG+HMG，連續(xù)用2～3個月 (3)低劑量雄激素：十一酸睪酮40mg／次，1—2次/日，連續(xù)用2～3個月。 (4)抗雌激素治療：克羅米芬、他莫西芬。 4.中醫(yī)治療： (1)命門火衰型右歸丸加味，中成藥可選用龜齡集。 (2)腎精虧損型五子衍宗丸加味，自制生精散。 (3)氣血兩虛型十全大補湯加味，中成藥可選用補中益氣丸或龜鹿補腎丸。 (4)陰虛火旺型知柏地黃丸。 (5)濕熱下注型龍膽瀉肝湯，中成藥可選用八正合劑。 5．手術(shù)治療：對于精索靜脈曲張、隱睪等導(dǎo)致的少弱精子癥，可以通過手術(shù)進行治療。 6．輔助生育技術(shù) (1)丈夫精液人工受精（IUI）：對于少弱精子癥的患者，精子經(jīng)過優(yōu)化處理再進入宮腔，可提高精子活力及活力好的精子的密度，不失為一種簡單有效且經(jīng)濟的方法； (2)體外人工授精(IVF)：對精子活率在30％以上的不育男子，可考慮做IVF，如果患者條件好，可以是首選，也可在經(jīng)上述治療無效時選用。 (3)卵細胞胞漿內(nèi)單精子注射技術(shù)(ICSI)：對于精子活動力極差或精子數(shù)極少的不育男子，雖經(jīng)常規(guī)IVF治療仍未解決生育時，可選用該法。這是解決精液質(zhì)量極差的弱精子癥或精子數(shù)較少的少精子癥患者較好的治療手段。 7．其他療法 包括性生活指導(dǎo)：包括性交方法、時間、頻率指導(dǎo)；飲食結(jié)構(gòu)的調(diào)整：保證各種營養(yǎng)素的均衡攝入，避免過于肥胖或瘦弱；生活習(xí)慣的改變：吸煙、酗酒都顯示出對精子數(shù)量和質(zhì)量有不利影響，戒除這些習(xí)慣，加強體育鍛煉，對精子質(zhì)量提高有益。 以上的講解不知是否都了解了，如還有問題，也可以通過申請電話咨詢服務(wù)與我進行一對一的咨詢，我可以通過電話溝通方式給您具體的指導(dǎo)。

少精癥的原因一 精索靜脈曲張：精索靜脈曲張時，使睪丸的局部溫度升高，血管活性物質(zhì)增加，影響睪丸生精功能，因此導(dǎo)致少精癥。 少精癥的原因二 隱睪：隱睪是引起少精癥的重要原因之一。單側(cè)隱睪約６０％病人都會導(dǎo)致男性不育，因此若精子密度低，又有隱睪存在，必須引起重視。 少精癥的原因三 生殖道感染：附屬生殖腺的慢性感染，可以影響精液中的各種化驗指標，繼而導(dǎo)致少精癥。 少精癥的原因四 內(nèi)分泌異常：男性正常生精功能依賴于下丘腦—垂體—性腺軸功能的正常，其中任何一環(huán)節(jié)障礙，都會影響生精功能，其它如甲狀腺、腎上腺疾病也會影響生殖腺功能而致少精子癥。