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張高岳主治醫(yī)師 上海計生所醫(yī)院 男科 少精子癥是指射出體外的精液中雖然有精子，但精子總數(shù)（或精子濃度）低于正常生育力男性精液檢查參考值下限。根據(jù)《世界衛(wèi)生組織人類精液檢查與處理實驗室手冊（第5版）》的參考值：禁欲2~7天（復(fù)查時每次禁欲的時間盡量恒定），如果第一次精液分析提示精液中雖有精子，但一次射精的精子總數(shù)<39×106（或精子濃度<15×106/mL），而其他精液參數(shù)參考值（精液體積、精子活力、精子正常形態(tài)率等）在正常范圍，需要1周后再復(fù)查1次精液常規(guī)，如復(fù)查仍提示同樣結(jié)果，則診斷為少精子癥，如復(fù)查結(jié)果在正常范圍，不診斷為少精子癥，建議門診隨訪。大數(shù)據(jù)分析：研究報道，過去20年里，歐美發(fā)達(dá)國家男性的精子濃度以平均每年2.6%的速度下降。一項印度的研究統(tǒng)計了17979例人群的精液檢查結(jié)果，顯示少精子癥的發(fā)生率為22%；另一項在瑞士進(jìn)行的一項全國性橫斷面調(diào)查表明，17%的男性精子濃度低于15×106/mL。一、少精子癥嚴(yán)重程度分度一般認(rèn)為精液中雖有精子，但精子濃度<5×106/mL為嚴(yán)重少精子癥，嚴(yán)重少精子癥根據(jù)精子濃度進(jìn)一步區(qū)分，見圖。二、少精子癥病因篩查2.1相關(guān)檢查詢問病史與體格檢查，由醫(yī)師完成；生殖內(nèi)分泌激素檢測：一般適用于0<精子濃度<10×106/mL或伴發(fā)性功能障礙/可疑內(nèi)分泌疾病的少精子癥患者；陰囊B超，生殖道病原體檢查，精漿生化，抗精子抗體（ASAs）；核型分析、Y染色體微缺失：對精子濃度<5×106/mL的嚴(yán)重少精子癥需進(jìn)行；鄰甲苯胺染細(xì)胞內(nèi)過氧化物酶檢測：精液中白細(xì)胞數(shù)目，白細(xì)胞精液癥是指精液中過氧化物酶陽性細(xì)胞濃度超過1×106/mL；白細(xì)胞精液癥可能伴有感染和弱精子癥，建議進(jìn)一步檢測生殖道病原體。2.2常見病因少精子癥病因復(fù)雜，可由單個因素或同時多個因素引起，部分病因不明，臨床常見病因如下：1）內(nèi)分泌疾?。海ㄏ虑鹉X疾?。┰l(fā)性低促性腺激素性性腺功能減退、選擇性黃體生成素缺乏癥、卵泡刺激素缺乏癥；（垂體疾?。┐贵w功能減退、高泌乳素血癥、內(nèi)源性或外源性性激素異常、甲狀腺功能亢進(jìn)或減退、腎上腺功能異常；2）生殖系統(tǒng)疾?。荷诚到y(tǒng)感染性疾??；精索靜脈曲張；隱睪；單側(cè)生殖道梗阻或生殖道不全梗阻（如射精管不全梗阻）；3）遺傳因素：染色體異常；Y染色體微缺失；基因突變；4）放化療后及生殖毒性藥物：放療、化療及生殖毒性藥物；5）免疫因素：抗精子抗體；6）環(huán)境因素：高溫、射線、微波、噪聲、重金屬等；長期暴露在溴氯丙烷、有機(jī)磷、甲丙氨酯等化學(xué)制劑；7）生活習(xí)慣、營養(yǎng)因素等其他因素：吸煙、酗酒、肥胖、其他不良生活習(xí)慣如緊身褲、桑拿浴、久坐等；三、少精子癥評估與治療通過上述相關(guān)病因的詢問、檢查，對于明確病因，且可糾正的我們給予對因治療；對于明確病因，不可糾正的，或者病因無法明確，考慮特發(fā)性少精子癥，或者無條件進(jìn)一步明確病因檢查的，我們可給予經(jīng)驗性藥物治療，詳細(xì)內(nèi)容如下：3.1明確病因，且可糾正：對因治療3.1.1臨床型精索靜脈曲張（VC）VC引起精液參數(shù)異常的具體機(jī)制并不十分明確，可能是睪丸局部溫度增高、缺氧、活性氧損傷、微循環(huán)障礙、一氧化氮機(jī)制等多種因素共同影響的結(jié)果。目前對臨床型VC合并少精子癥，除外其他原因的患者，建議手術(shù)治療，有助于達(dá)到自然受孕或者降低術(shù)后實施輔助生殖等級的目的。3.1.2隱睪癥隱睪癥是泌尿生殖系統(tǒng)常見的先天性發(fā)育畸形，是由于睪丸未能按正常發(fā)育過程自腰部腹膜后下降至正常陰囊位置。由于睪丸所處高溫環(huán)境，影響精子發(fā)生導(dǎo)致少精子癥。建議所有男孩出生后均應(yīng)檢查睪丸發(fā)育情況，確診的睪丸未降患兒的決定性治療應(yīng)在出生后6～12個月，最晚不宜超過18月齡。獲得性隱睪癥一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，應(yīng)立即手術(shù)，盡可能在學(xué)齡前接受手術(shù)。不同類型隱睪癥有各自適合的手術(shù)方式，應(yīng)根據(jù)麻醉后檢查或術(shù)中所見，結(jié)合不同手術(shù)醫(yī)師的特長，選擇最適合的手術(shù)方式，包括睪丸固定術(shù)、精索動靜脈切斷睪丸固定術(shù)、睪丸自體移植術(shù)或睪丸切除術(shù)等。3.1.3梗阻性因素各種原因如創(chuàng)傷、先天發(fā)育異?；蜥t(yī)源性因素導(dǎo)致的單側(cè)生殖道梗阻或生殖道不全梗阻（如射精管不全梗阻），因精子排出障礙導(dǎo)致少精子癥。例如輸精管道不完全性梗阻導(dǎo)致的少精子癥，如果女方卵巢儲備功能良好，可以根據(jù)具體情況考慮實施顯微鏡下輸精管吻合術(shù)、輸精管附睪吻合術(shù)或者精道內(nèi)鏡手術(shù)等，根據(jù)術(shù)后精液質(zhì)量和精子濃度恢復(fù)狀況嘗試自然妊娠或者實施ART助孕。3.1.4繼發(fā)性性腺功能減退癥下丘腦促性腺激素釋放激素（GnRH）脈沖分泌異常，導(dǎo)致男性下丘腦-垂體-睪丸軸受損，可引起不同程度的少精子癥甚至無精子癥。治療上首先單獨使用人絨毛膜促性腺激素（hCG）250IU、每周2次，為了達(dá)到正常血清睪酮水平，可以高達(dá)2000IU、每周2次；如果刺激精子發(fā)生失敗，可以聯(lián)用FSH（75~150IU，每周3次）。3.1.5高泌乳素血癥是繼發(fā)性男性性腺功能減退的重要病因，可引起FSH、LH和睪酮降低，進(jìn)而引發(fā)生精功能障礙。不受病因影響（包括垂體腺瘤）的治療方法包括多巴胺激動劑治療（溴隱亭、卡麥角林、喹高利特）或者停用致病藥物。常用藥物為溴隱亭，2.5~7.5mg/次，2~4次/d。進(jìn)行MRI檢查明確垂體腺瘤者，予以手術(shù)或藥物治療。3.1.6藥物（含放化療）放療、化療及生殖毒性藥物可以干擾精原干細(xì)胞的增殖和分化，從而阻礙精子發(fā)生，造成少精子癥。生精功能受損害的程度取決于放射劑量、藥物類型及總劑量。治療上主要是停用生殖毒性藥物（治療），或治療前予以生育力保存（MFP）。3.1.7環(huán)境因素不良環(huán)境因素包括：1）物理因素：高溫可能會誘導(dǎo)生精細(xì)胞凋亡，造成精子生成減少，射線、微波、噪聲、重金屬等可能會影響雄性睪丸的生精功能，對精子濃度和活力有負(fù)面影響；2）化學(xué)因素：部分流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果提示，長期暴露在溴氯丙烷、有機(jī)磷、甲丙氨酯等化學(xué)制劑的人群中少精子癥和無精子癥的發(fā)生率顯著升高。治療上主要是減少暴露，離這些物理、化學(xué)因素遠(yuǎn)點。3.1.8不良生活習(xí)慣吸煙、酗酒可以干擾下丘腦-垂體-睪丸軸功能，從而導(dǎo)致少精子癥。治療上主要是進(jìn)行生活方式調(diào)整。3.1.9肥胖及代謝性疾病肥胖患者因體內(nèi)雌激素水平升高、雌/雄激素比例失衡，抑制內(nèi)源性睪酮產(chǎn)生，進(jìn)而影響精子生成。治療上主要是體重控制及代謝性疾病治療。3.1.10生殖道感染生殖系統(tǒng)的特異性和非特異性感染（如大腸埃希菌、結(jié)核菌、支原體、衣原體、淋病奈瑟菌感染等）均可影響精子發(fā)生和精子輸出，從而引起少精子癥。治療上主要是根據(jù)檢查結(jié)果予以抗病原體治療。3.1.11免疫因素抗精子抗體（ASA）是一個復(fù)雜的病理產(chǎn)物，男女均可罹患，其確切原因尚未完全明了。男性的精子、精漿，對女性來說皆屬特異性抗原，接觸到血液后，男女均可引起免疫反應(yīng)，產(chǎn)生相應(yīng)的抗體，阻礙精子與卵子結(jié)合，而致不孕。治療方法是使用避孕套，使精子與女方脫離接觸，不會產(chǎn)生新的抗精子抗體，原有抗體可逐漸消失，這一過程較為漫長，至少約需半年。另外可配合口服小劑量糖皮質(zhì)激素，抑制免疫反應(yīng)，如強(qiáng)的松、地塞米松、甲基強(qiáng)的松龍等，一般需連服3個月以上。3.1.12其他可糾正因素根據(jù)患者具體的可糾正因素予以對癥治療。3.2明確病因，不可糾正經(jīng)驗性藥物治療，詳見圖4。3.3病因無法明確，考慮特發(fā)性少精子癥經(jīng)驗性藥物治療，詳見圖4。3.4無條件或不愿意進(jìn)一步檢查明確病因考慮經(jīng)驗性藥物治療，詳見圖4。四、少精子癥的經(jīng)驗性藥物治療4.1抗氧化劑治療能夠改善精液參數(shù)、降低精子DNA碎片率，對于實施ART周期、生育力低下夫婦的活產(chǎn)率和妊娠率均具有正性影響。4.2芳香化酶抑制劑（AIs）甾體類（睪內(nèi)酯）或非甾體類（阿那曲唑、來曲唑）AIs能夠增加內(nèi)源性睪酮的水平、改善精子發(fā)生，顯著改善睪丸功能障礙以及血清睪酮水平或睪酮/雌二醇比值降低的不育癥男性的激素和精液參數(shù)。4.3選擇性雌二醇受體調(diào)節(jié)劑（SERMs）推薦SERMs作為少精子癥的一種經(jīng)驗性治療方式，部分患者可以增加精子總數(shù)和精子濃度。常用藥物包括氯米芬（25~50mg/d，口服）和他莫昔芬（10~30mg/d，口服）。4.4中西醫(yī)結(jié)合治療中醫(yī)認(rèn)為，腎為先天之本，主藏精和生殖發(fā)育，因此補(bǔ)腎益精是中醫(yī)辨證論治此類患者的基本治法。同時結(jié)合臟腑辨證、陰陽辨證及氣血津液辨證等綜合分析，探本求源，可以取得改善精液質(zhì)量的臨床效果。此外，根據(jù)中醫(yī)“異病同治”的原則，患者可選擇中藥、中成藥、針灸等合適的方法針對性治療，而正確的辨證是選取合適治療方法的前提。五、少精子癥復(fù)診上述治療3~6個月后復(fù)查精液常規(guī)，根據(jù)結(jié)果選擇治療方案。5.1結(jié)果：恢復(fù)正常患者可開始自然備育，門診隨訪。5.2無法糾正：考慮輔助生殖技術(shù)（ART）少精子癥患者經(jīng)上述治療方法無效時，推薦采用ART助孕。具體選擇ART方式時需要綜合考慮患者少精子癥的程度、有無合并精子其他異常，如弱精子癥、畸形精子癥等，同時還需要綜合考慮女方因素，推薦最合適的ART方案。對于非嚴(yán)重少精子癥患者可結(jié)合女方情況選擇宮腔內(nèi)人工授精（IUI）或者體外受精（IVF），而對于嚴(yán)重少精子癥患者建議行卵胞質(zhì)內(nèi)單精子顯微注射（ICSI）。對于嚴(yán)重少精子癥以及隱匿精子癥患者考慮到ICSI時新鮮精液中的精子數(shù)量可能不夠，建議可以進(jìn)行生育力保存，需要根據(jù)精子質(zhì)量選擇合適的凍存方案。5.2.1嚴(yán)重少精子癥進(jìn)一步行染色體/基因檢測，根據(jù)是否異常結(jié)果選擇治療方法：5.2.1.1正常：可以予以生育力保存；卵胞質(zhì)內(nèi)單精子顯微注射（ICSI）治療。5.2.1.2異常：考慮胚胎植入前遺傳學(xué)檢測（PGT）治療。5.2.2輕中度少精子癥選擇人工授精（AIH）或體外受精（IVF）治療。六、少精子癥的健康管理總結(jié)（1）少精子癥是不育癥的原因之一，不育夫妻雙方都需要配合檢查；（2）精液常規(guī)2次檢查初步篩查后再行針對性的病因檢查；（3）精液分析結(jié)果解讀：精液檢查對生育能力評估有局限性，少精子癥患者并非絕對不育；并非所有患者都能查出病因，特發(fā)性少精子癥較常見。（4）需結(jié)合夫妻雙方情況選擇更合理的方案，而不是僅僅治療男方。（5）有明確的病因針對病因治療，通常療效較明確；無明確病因的采用經(jīng)驗性治療，療效差異較大，一般不明確。（6）生殖道感染應(yīng)注意夫妻同治，炎癥急性期避免性生活，一般抗生素需用1~2周以上；特發(fā)性少精子癥一般藥物治療3個月以上，方能判斷療效。（7）指導(dǎo)不育癥夫婦選擇易孕期同房，部分患者的少精子癥呈現(xiàn)進(jìn)行性加重甚至無精子，盡早就醫(yī)并采取相應(yīng)的治療手段，可增加生育機(jī)會。（8）改善生活方式，規(guī)律性生活，戒煙、酒，合理體育鍛煉，合理膳食。盡量減少放射線、高溫及有害化學(xué)物質(zhì)的環(huán)境暴露。（9）控制原發(fā)疾病，如控制肥胖、甲狀腺疾病、腎上腺疾病、糖尿病以及內(nèi)分泌異常等疾病。結(jié)合上述要點，總結(jié)了少精子癥患者的診療流程，從少精子癥的診斷、病因篩查、診斷流程以及個體化治療方案等方面進(jìn)行了總結(jié)和梳理，為需要的患者提供參考。2024年04月30日
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王鴻祥主治醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（西院） 男科 睪丸偏小導(dǎo)致的少精能不能治好，這個是不絕對的，這正如你的問題，因為你的原因是睪丸偏小，所以。 西官的大小決定了它的功能，它功能如果說本身就是弱的，那么我們在盡力提高之后，它還是少精，我們很難說它一定能夠完全治好，但是也有人，呃，睪丸是小的，那激素水平F并不高，我們通過激素的調(diào)節(jié)，促進(jìn)睪丸生精，還是有機(jī)會能夠把數(shù)量提高，但是這種情況往往你失去藥物的作用，你的精子數(shù)量還是會原來。 到原來少這么一個狀態(tài)。 哎，我再看一下啊，因為我們的預(yù)。2022年12月11日133
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蔣毅主任醫(yī)師 攀鋼總醫(yī)院 男科 高血壓患者持續(xù)服用硝苯地平（二氫吡啶類鈣拮抗劑）會出現(xiàn)高達(dá)4倍的高泌乳素血癥（影響生育與勃起功能），必須科學(xué)用藥，盡快調(diào)整藥物。如，本地礦山企業(yè)白領(lǐng)，某29歲高血壓就診男性，泌乳素達(dá)到1300μIU/ml(正常參考值范圍88-324μIU/ml)多，重度少精子癥（3470000/ml＜15000000/ml），處治，沙坦類降壓藥，心血管科就診，溴隱亭（1-6個月療程，隨診觀察復(fù)查），患者不愿意服用它莫西分或克羅米芬等。如，某男，四川資中人，49歲，脾氣暴躁，喝酒吃辛辣重口味20年，高血壓5-7年，硝苯地平1.5年，高爐工人小班長，倒班29年，ED特點性欲減退，性刺激沒有反應(yīng)，喝酒以后尤為明顯，勃起不堅，問題核心，酒精慢性損傷，高血壓病與高血壓藥，硝苯地平與高泌乳素血癥，作息不規(guī)律生物節(jié)律紊亂與性腺軸功能紊亂-----血管性、內(nèi)分泌性、精神神經(jīng)性ED。2022年06月03日531
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陳善聞副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 男人最幸福的是什么？三十而立，事業(yè)有成，完美的社交，完整的家庭——這幾乎是所有男人的夢想。事業(yè)有成、社交完美的男人不少，但是家庭“完整”的就不見得有那么多了。結(jié)婚四五年，還沒有孩子，過了三十，男人就會特別向往做父親的感覺。據(jù)世界衛(wèi)生組織公布的數(shù)據(jù)，在一份正常的精液里，20年前人類的畸形精子率為15%，而如今一份精液里畸形精子率高達(dá)96%。20年前中國育齡人口中，不孕不育的平均發(fā)病率僅為3%，但2014年有數(shù)據(jù)顯示，發(fā)病率已升到10%~15%，其中50%是由于精子的問題。?令人遺憾的是，當(dāng)代男性小蝌蚪的活力，已經(jīng)大不如前。一.誰偷走了中國男性的“精力”？國內(nèi)外許多研究提示，近年來人類男性精子的平均數(shù)量和質(zhì)量正逐漸下降。好好的精子，為何變得“少弱病殘”?1.年齡因素男性個體精液質(zhì)量逐年下降的最重要因素是年齡。從生殖遺傳學(xué)角度看，25~35歲是男性最佳生育年齡，這時精子數(shù)量和質(zhì)量都處于最佳狀態(tài)，最容易孕育健康的子代。35歲以后，隨著年齡逐漸增加，精子的數(shù)量和質(zhì)量開始走下坡路，表現(xiàn)為生育力逐年下降，正常夫妻生活讓女方懷孕的幾率降低。2．泌尿生殖系統(tǒng)疾病導(dǎo)致少弱精子癥：①睪丸結(jié)核、睪丸萎縮（病毒性腮腺炎引起）、睪丸腫瘤及精索靜脈曲張等可造成繼發(fā)性睪丸生精障礙。精索靜脈曲張是其中最常見的一種，在原發(fā)性不育患者中發(fā)病率為35%，繼發(fā)性不育患者中發(fā)病率為75%。這個疾病治療方案非常成熟，效果也不錯，主要通過手術(shù)治療?，F(xiàn)在我們開展的精索靜脈顯微結(jié)扎術(shù)，基本與國際最先進(jìn)接軌，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快。部分患者害怕手術(shù)，其實大可不必。②嚴(yán)重的細(xì)菌性前列腺炎、附睪炎、睪丸炎、尿道炎以及各種生殖道病毒感染等，可影響男性的生育能力。以上這些泌尿生殖系統(tǒng)疾病均可導(dǎo)致少弱精子癥的發(fā)生。2．內(nèi)分泌疾病導(dǎo)致的少弱精子癥：睪丸要產(chǎn)生精子，需要大腦這個指揮官下達(dá)“指令”-分泌促性腺激素。如果這些激素分泌不足，睪丸就缺乏產(chǎn)生精子的“動力”。這一類病因的病人在臨床上有遇到，但不多見。3.環(huán)境因素某些家居裝飾材料和油漆涂料中有甲醛、二溴氯丙烷、甲基乙基酮等許多有生殖毒性的有害毒物?？焖僭龇实膭游镲暳?、各種塑料器皿等含有內(nèi)分泌干擾物，在環(huán)境中產(chǎn)生類雌激素成分進(jìn)入男性機(jī)體后干擾內(nèi)分泌系統(tǒng)，影響生育。一些城市里嚴(yán)重的空氣污染等，都會影響人體生殖健康。4.不良生活方式長期大量吸煙、酗酒、待在桑拿溫泉等高溫環(huán)境，久坐、缺乏運動等，都對生育有明確的負(fù)面影響。煙草中上千種毒性物質(zhì)會直接影響精子質(zhì)量，導(dǎo)致不育、妻子流產(chǎn)、胎停幾率增加。酒精中的乙醇和乙醇代謝物會影響人體下丘腦-垂體-睪丸功能，最終影響精子的數(shù)量和質(zhì)量，造成后代出生缺陷及染色體異常的發(fā)生率增高。5．藥物造成少弱精子癥：醫(yī)學(xué)在飛速發(fā)展，各種藥物層出不窮，這也是一把雙刃劍，一方面，藥物的臨床應(yīng)用為我們提供了有效的武器，另一方面，藥物的副作用又對我們有傷害作用。對于育齡男性而言，尤其需要注意這一點。建議有生育要求的男性在生育時期最好少用或不用化學(xué)藥物，比較明確對精子有影響的藥物包括化療藥物、部分激素類藥物和部分抗抑郁藥等，停藥后精子質(zhì)量恢復(fù)情況取決于所用藥物、使用時間等因素。二.怎么“拯救”面對越來越嚴(yán)峻的生育問題，你需要怎么“拯救”它呢？1、早睡早起，不熬夜：男同胞們，假設(shè)你們準(zhǔn)備要備孕了，那么早睡早起是很重要的，這樣你的身體可以得到充分的休息，也能讓精子更好的休養(yǎng)生息。2.換一條平角內(nèi)褲建議男士穿較寬松的平角內(nèi)褲，如果總是穿窄小的內(nèi)褲如三角褲，較緊身的內(nèi)褲使睪丸更貼近身體，導(dǎo)致睪丸溫度較高，影響精子生成。3.戒煙限酒如果男性打算要孩子，短期戒煙戒酒效果不明顯，至少要提前3個月，才能達(dá)到理想效果。4.不要頻繁熱水坐浴這會使睪丸溫度增高，妨礙生精功能，嚴(yán)重時還將造成睪丸及其他功能和結(jié)構(gòu)改變，使睪酮分泌減少，損傷性能力。5.吃夠營養(yǎng)多攝入有利精子產(chǎn)生的食物，如富含維生素、鋅、硒微量元素的蔬菜水果，適量攝入魚、蝦、牛羊肉等優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。6.避免久坐久站：久坐久站易引發(fā)精索靜脈曲張，有多少男性因為患有精索靜脈曲張而影響到了自身精子質(zhì)量，導(dǎo)致受孕率大大降低。久坐也會讓睪丸的溫度升高，精子最不能耐受的就是高溫了。還有過于緊身的內(nèi)褲、泡溫泉、蒸桑拿等都會造成睪丸溫度升高，也是不能做的。7.適當(dāng)?shù)亩噙\動：注意，是適當(dāng)，適當(dāng)，適當(dāng)。適當(dāng)?shù)亩噙\動是百利而無一害的，它可以提高男性的睪丸激素水平和精液質(zhì)量。至于為什么是適當(dāng)呢？因為過度的運動，尤其是劇烈運動是有一定機(jī)率可能引發(fā)精索靜脈曲張的。咱們可不能做弄巧成拙的事情。8.適當(dāng)進(jìn)行性生活：怎么叫適當(dāng)呢？就是不要過長時間的禁欲也不要過于頻繁的進(jìn)行性生活。禁欲時間過長容易有比較多的死精，性生活過于頻繁容易導(dǎo)致精子生產(chǎn)不過來這兩種情況都是不利于備孕的。一周可以進(jìn)行2-3次性生活，根據(jù)妻子的排卵期呢也可以適當(dāng)?shù)脑黾哟螖?shù)，問題不大。9.藥物傷害：備孕期間要注意一些藥物的使用的，像激素類藥物、抗腫瘤藥物、抗高血壓藥物、抗風(fēng)濕類藥物、鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑等等，這些藥物都是經(jīng)醫(yī)學(xué)研究證明了會引起男性不育的藥物，禁服。如果碰到自己不確定能不能服用的藥物，可以咨詢醫(yī)生尋求幫助。10.當(dāng)心輻射：像目前的手機(jī)、電腦等都屬于電子產(chǎn)品，都具有一定的輻射性。電腦還好說，并不會隨身攜帶。但是手機(jī)的話就有很多男性朋友喜歡把手機(jī)塞在褲帶子里，那個位置離睪丸是相當(dāng)近的。不建議想要備孕的男性這么做，還有盡量不要在wifi發(fā)射器和電磁輻射強(qiáng)的設(shè)備附近待太久，這樣也是容易傷害到精子的。11.精神壓力：過大的精神壓力往往很容易拖慢備孕的整體進(jìn)程，有研究表明，當(dāng)人精神過于緊張時，會導(dǎo)致糖皮質(zhì)激素上升，從而影響精子生成，同時也會影響睪酮水平，導(dǎo)致精子質(zhì)量下降?，F(xiàn)代社會，很難有人沒有精神壓力，既然做不到完全沒有，那就進(jìn)行適當(dāng)?shù)淖晕艺{(diào)節(jié)也是好的?？梢赃m當(dāng)?shù)淖鲆恍p壓運動哦。12.工作環(huán)境惡劣：如果你所在的工作環(huán)境有甲醛、苯酚和各種重金屬物質(zhì)，如果你想要當(dāng)爸爸，那我建議你換一個工作。像這種過于惡劣的環(huán)境是會嚴(yán)重破壞生精細(xì)胞，從而造成睪丸出現(xiàn)生精功能障礙。想要成功備孕上寶寶呢，建議按照上述的方法去做，什么該做，什么不該做，知道了就要好好避免那些不該做的，多做一些可以做的，這樣還愁備孕不上嗎？當(dāng)然也不能排除生理性精子質(zhì)量不好的男性，如少精、弱精、無精等人群。如果你有這種煩惱，也不用過于擔(dān)心，盡早去看診，積極接受治療，也是會有一線希望的，實在不行也可以做試管嬰兒，目前試管嬰兒技術(shù)較從前更加成熟了，風(fēng)險不大，可以放心嘗試。2022年04月11日1095
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陳善聞副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 男人最幸福的是什么？三十而立，事業(yè)有成，完美的社交，完整的家庭——這幾乎是所有男人的夢想。事業(yè)有成、社交完美的男人不少，但是家庭“完整”的就不見得有那么多了。結(jié)婚四五年，還沒有孩子，過了三十，男人就會特別向往做父親的感覺。據(jù)世界衛(wèi)生組織（WorldHealth Organization，WHO）報告，約15% 的育齡夫婦患有不育癥，而發(fā)展中國家的某些地區(qū)甚至高達(dá)30%。過去20年里，歐美發(fā)達(dá)國家男性的精子濃度以平均每年2.6%的速度下降。一項印度的研究統(tǒng)計了17 979例人群的精液檢查結(jié)果，顯示少精子癥的發(fā)生率為22%；另一項在瑞士進(jìn)行的一項全國性橫斷面調(diào)查表明，17% 的男性精子濃度低于15×106/mL。少精子癥是指射出體外的精液中雖然有精子，但精子總數(shù)（或精子濃度）低于正常生育力男性精液檢查參考值下限。根據(jù)《世界衛(wèi)生組織人類精液檢查與處理實驗室手冊（第5版）》的參考值，禁欲2~7 d，至少2 次精液常規(guī)分析提示精液中雖然有精子，但1次射精的精子總數(shù)<39×106（或精子濃度<15×106/mL），而精液體積、精子活力、精子正常形態(tài)率等正常即可診斷為少精子癥。如合并精子前向運動（progressive motility，PR）精子百分率或正常形態(tài)精子百分率低于參考值下限，診斷為少弱精子癥或少畸精子癥。大家都知道，精子的數(shù)量會直接影響到“造人”。離開男性身體后的精子，在精液液化前，活動是受到限制的，但一旦精液液化，精子就會表現(xiàn)出“好動”的本性，具備良好的運動能力。但是如果由于某些因素影響其運動，特別是最活躍的前方精子，這些精子無法在最佳時間游走到卵子的位置，那么女性就不太可能懷孕，最后造成不孕不育。少精子癥并不表示你就沒有生孩子的可能，準(zhǔn)確的說他只是表示，與正常人相比你生孩子的幾率可能會下降。弱精子癥患者的不育風(fēng)險較精液參數(shù)正常者增加2~3倍。少弱精子癥患者的不育風(fēng)險較精液參數(shù)正常者增加5~7倍，少弱畸精子癥最高，約增加16倍。一．少精子癥的病因少精子癥病因復(fù)雜，可由單個因素或同時多個因素引起，部分病因不明，臨床常見病因如下：1.內(nèi)分泌疾病睪丸要產(chǎn)生精子，需要大腦這個指揮官下達(dá)“指令”-分泌促性腺激素。如果這些激素分泌不足，睪丸就缺乏產(chǎn)生精子的“動力”。這一類病因的病人在臨床上有遇到，但不多見。 （1）下丘腦疾?、俅傩韵偌に厝狈Γ嚎柭C合征（Kallmann’s syndrome）；卡爾曼氏綜合癥為低促性腺激素型性腺機(jī)能低下的一種綜合征，本病于1944年由Kallmann報告。病變部位在下丘腦，由于下丘腦促性腺激素釋放激素（GnRh）分泌障礙，導(dǎo)致促性腺激素分泌減少而繼發(fā)性腺機(jī)能減退。②選擇性黃體生成素（luteinizing hormone，LH）缺乏癥；該病又稱生殖性無睪癥，罕見，臨床表現(xiàn)為不同程度的雄性化和男乳女化的類無睪體征，患者睪丸大小正?；蚵源?，精液量少，偶見少許精子。鏡下可見成熟的生精上皮，但間質(zhì)細(xì)胞（Leydig cell）少見。③選擇性卵泡刺激素（follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH）缺乏癥；該病極為罕見，垂體FSH分泌不足，而LH正常，患者臨床表現(xiàn)為有正常的男子性征和睪丸體積，無精子癥或極度少弱精精子癥。④先天性低促性腺激素綜合征：繼發(fā)于數(shù)種綜合癥的性腺功能低下，如Prader-Willi綜合癥和Laurence-Moon-Bardet-Biedl綜合癥。（2）垂體疾病①垂體功能減退：由于腫瘤、感染、梗死、手術(shù)、放射、浸潤和肉芽腫性病變等影響垂體功能所致。實驗室檢查提示：血睪酮水平低下伴促性腺激素低下或正常偏低，全垂體功能障礙者，血清皮質(zhì)類固醇將下降，血FSH和生長素水平下降。分泌FSH和LH不足時可引起嚴(yán)重少精子癥甚至無精子癥。②高泌乳素血癥：原發(fā)性高催乳素血癥常見于垂體腺瘤。催乳素過高會引起FSH、LH和睪酮降低，導(dǎo)致性欲喪失、ED、溢乳、男子乳腺增生和生精障礙，有時還伴有其他激素代謝紊亂。③內(nèi)源性或外源性性激素異常：各種原因引起的體內(nèi)雄激素或雌激素過高，均可通過負(fù)反饋抑制下丘腦-垂體-睪丸軸或影響甾體激素的合成代謝，抑制垂體分泌LH和FSH，影響精子發(fā)生。④甲狀腺功能亢進(jìn)或減退：甲狀腺功能的平衡通過垂體和睪丸兩個層面來影響生精，甲亢或甲減可改變下丘腦激素的分泌和雌/雄激素比值，甲狀腺功能異常約占男性不育原因的0.5%。甲狀腺功能低下時，睪酮合成減少，精子生成受到抑制，并發(fā)生生理功能紊亂。甲狀腺功能亢進(jìn)時常伴有男性乳房發(fā)育、性欲減退、陽痿等。⑤腎上腺功能異常：腎上腺過量分泌的激素抑制了對精子生成有促進(jìn)作用的性激素的分泌，造成包括雄激素在內(nèi)的性激素降低。如先天性腎上腺皮質(zhì)增生等，可能會導(dǎo)致下丘腦-垂體-睪丸軸的紊亂，從而導(dǎo)致精子發(fā)生異常，出現(xiàn)少精子癥等。2.生殖系統(tǒng)疾病 （1）生殖系統(tǒng)感染性疾?。褐饕歉綄傩韵俑腥?，前列腺炎、附睪炎、睪丸炎、尿道炎以及各種生殖道病毒感染等，可影響男性的生育能力。生殖系統(tǒng)的特異性和非特異性感染均可影響精子發(fā)生和精子輸出，從而引起少精子癥。（2）精索靜脈曲張：引起精液參數(shù)異常的具體機(jī)制并不十分明確，可能是睪丸局部溫度增高、缺氧、活性氧損傷、微循環(huán)障礙、一氧化氮機(jī)制等多種因素共同影響的結(jié)果。精索靜脈曲張是其中最常見的一種，在原發(fā)性不育患者中發(fā)病率為35%，繼發(fā)性不育患者中發(fā)病率為75%。這個疾病治療方案非常成熟，效果也不錯，主要通過手術(shù)治療?，F(xiàn)在我們開展的精索靜脈顯微結(jié)扎術(shù)和介入治療，與國際最先進(jìn)接軌，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快。部分患者害怕手術(shù)，其實大可不必。（3）隱睪：由于睪丸所處高溫環(huán)境，影響精子發(fā)生導(dǎo)致少精子癥。睪丸不在陰囊內(nèi)，而位于腹股溝或腹腔。由于睪丸喜歡“涼快”的環(huán)境，而體內(nèi)溫度高于陰囊，所以睪丸產(chǎn)生精子就出現(xiàn)了障礙。這類因素，沒說的，盡快手術(shù)。（4）梗阻性因素：各種原因如創(chuàng)傷、先天發(fā)育異常或醫(yī)源性因素導(dǎo)致的單側(cè)生殖道梗阻或生殖道不全梗阻（如射精管不全梗阻），因精子排出障礙導(dǎo)致少精子癥。3.遺傳因素 不育男子中約6%存在遺傳物質(zhì)異常，隨著精子計數(shù)的降低該比例逐漸增高，精子計數(shù)正常者中為1%，少弱精子癥4%~5%，無精子中該比例最高達(dá)到10%~15%。（1）染色體異常：包括數(shù)目異常和結(jié)構(gòu)異常，部分可影響精子發(fā)生，表現(xiàn)為少精子癥。（2）Y染色體微缺失：約15%無精子癥或重度少精子癥患者存在Y染色體微缺失，用PCR分析可以檢測到。Y染色體長臂上存在控制精子發(fā)生的AZF區(qū)域，AZFc區(qū)缺失是嚴(yán)重少精子癥的常見原因。（3）基因突變：某些基因突變可能會造成精子發(fā)生功能障礙，導(dǎo)致少精子癥，如KLHL10、TAF4B、SPINK2等。4.放化療后及生殖毒性藥物：醫(yī)學(xué)在飛速發(fā)展，各種藥物層出不窮，這也是一把雙刃劍，一方面，藥物的臨床應(yīng)用為我們提供了有效的武器，另一方面，藥物的副作用又對我們有傷害作用。放療、化療及生殖毒性藥物可以干擾精原干細(xì)胞的增殖和分化，從而阻礙精子發(fā)生，造成少精子癥。生精功能受損害的程度取決于放射劑量、藥物類型及總劑量。5.免疫因素：正常情況下，機(jī)體不會對精子產(chǎn)生免疫反應(yīng)，因為機(jī)體有多重局部免疫防御機(jī)制，避免了精子抗原刺激免疫系統(tǒng)，導(dǎo)致引起針對精子的免疫應(yīng)答。當(dāng)睪丸多重局部免疫防御機(jī)制受到破壞或失去平衡時，減數(shù)分裂后期的生精細(xì)胞及精子細(xì)胞會受到自身免疫系統(tǒng)攻擊，引起生精細(xì)胞脫落，導(dǎo)致精子發(fā)生異常。6.環(huán)境因素 （1）物理因素：高溫可能會誘導(dǎo)生精細(xì)胞凋亡，造成精子生成減少。射線、微波、噪聲、重金屬等可能會影響雄性睪丸的生精功能，對精子濃度和活力有負(fù)面影響。（2）化學(xué)因素：部分流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果提示，長期暴露在溴氯丙烷、有機(jī)磷、甲丙氨酯等化學(xué)制劑的人群中少精子癥和無精子癥的發(fā)生率顯著升高。7.生活習(xí)慣、營養(yǎng)因素等其他因素：吸煙、酗酒可以干擾下丘腦-垂體-睪丸軸功能，從而導(dǎo)致少精子癥。肥胖患者因體內(nèi)雌激素水平升高、雌/雄激素比例失衡，抑制內(nèi)源性睪酮產(chǎn)生，進(jìn)而影響精子生成。其他不良生活習(xí)慣如緊身褲、桑拿浴、久坐等可使陰囊溫度升高，導(dǎo)致精子發(fā)生減少。二．少精子癥的檢查及診斷1.詢問病史與體格檢查 （1）詢問病史：包括不育年限、既往生育史以及性生活情況，泌尿生殖系統(tǒng)的創(chuàng)傷史、感染史和手術(shù)史，內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病史以及腫瘤病史等，以及是否存在影響男性生育力的用藥史、毒物暴露史和不良生活習(xí)慣等。（2）體格檢查：全身檢查應(yīng)注意身高、體質(zhì)量、第二性征、體毛分布及男性乳房發(fā)育等。生殖系統(tǒng)?？茩z查應(yīng)檢查陰莖是否正常，睪丸的位置、大小、質(zhì)地，附睪、輸精管有無缺如、結(jié)節(jié)和觸痛，精索靜脈曲張及其嚴(yán)重程度等。2.精液分析：規(guī)范的精液分析對于少精子癥的診斷至關(guān)重要。樣本采集時間應(yīng)排精后2~7 d，復(fù)查時每次禁欲的時間盡量恒定。待精液完全液化后，充分混勻標(biāo)本進(jìn)行精子濃度計數(shù)。可使用計算機(jī)輔助精子分析儀進(jìn)行分析，至少檢測200個精子。對于嚴(yán)重少精子癥，尤其是當(dāng)精子濃度<2×106/mL時，推薦使用手工方法操作進(jìn)行準(zhǔn)確測量。3.少精子癥診斷及分級：如果第一次精液分析提示精液中雖有精子，但一次射精的精子總數(shù)<39×106（或精子濃度<15×106/mL），需要1周后復(fù)查1次精液常規(guī)，如復(fù)查仍提示同樣結(jié)果，則診斷為少精子癥，如復(fù)查結(jié)果在正常范圍，不建議診斷為少精子癥。一般認(rèn)為精液中雖有精子，但精子濃度<5×106/mL為嚴(yán)重少精子癥，嚴(yán)重少精子癥根據(jù)精子濃度進(jìn)一步分為隱匿精子癥：新鮮精液制備的玻片中沒有精子，但在離心沉淀團(tuán)中可觀察到精子；極度少精子癥：0<精子濃度<1×106/mL；重度少精子癥：1×106/mL≤精子濃度<5×106/mL。中度少精子癥：5×106/mL ≤精子濃度<10×106/mL。輕度少精子癥：10×106/mL≤精子濃度<15×106/mL。4.生殖內(nèi)分泌激素檢查：一般適用于0<精子濃度<10×106/mL或伴發(fā)性功能障礙/可疑內(nèi)分泌疾病的少精子癥患者。通常檢測的生殖內(nèi)分泌激素包括FSH、LH、總睪酮、游離睪酮、雌二醇、泌乳素，建議早晨空腹抽血，采用生物化學(xué)發(fā)光法檢測。5.影像學(xué)檢查：影像學(xué)檢查作為一種無創(chuàng)的檢查手段，對于少精子癥病因的評估具有重要意義，包括超聲檢查以及磁共振成像（magnetic resonance imaging， MRI）檢查等。（1）超聲檢查：陰囊彩超多普勒檢查（精索靜脈曲張。睪丸腫瘤，隱睪、睪丸微鈣化、前列腺病變）。陰囊超聲檢查可以評估睪丸體積和血流、附睪梗阻情況以及精索靜脈內(nèi)徑等，尤其適用于精索靜脈返流的評估。疑似精道遠(yuǎn)端不完全梗阻推薦行經(jīng)直腸超聲檢查（transrectal ultrasonography， TRUS），評估有無精囊擴(kuò)張、射精管囊腫以及射精管擴(kuò)張等異常征象。（2）MRI檢查：一般不推薦用于少精子癥評估，除非對于高度懷疑有精道遠(yuǎn)端不全梗阻導(dǎo)致的重度少精子癥，可進(jìn)行MRI檢查明確梗阻因素。（3）X線檢查：為確定輸精管道的梗阻部位，可采用輸精管、附睪造影，輸精管、精囊造影或尿道造影等。6.遺傳學(xué)檢查：不育(孕)約占育齡夫婦的15％，其中男性因素約占50％，且許多患者的病因尚不清楚，其中，約有30%的患者由遺傳學(xué)因素導(dǎo)致。目前認(rèn)為遺傳學(xué)因素是嚴(yán)重少精子癥的重要病因之一。故對精子濃度<5×106/mL的嚴(yán)重少精子癥需進(jìn)行染色體核型分析和Y染色體微缺失檢測。部分常染色體顯性多囊腎病（autosomal dominant polycystic kidney disease，ADPKD）患者由于合并生殖道囊腫，常伴有少弱精子癥，對于該類患者建議進(jìn)行ADPKD相關(guān)致病基因檢測。此外，對于來自近親家系的特發(fā)性少精子癥患者，可考慮行全外顯子測序或男性不育致病基因芯片等方法檢測精子發(fā)生相關(guān)基因以明確遺傳學(xué)病因。7.免疫學(xué)檢查：抗精子抗體（anti-sperm antibodies，ASAs）在少精子癥中并不常見，但對疑似有免疫學(xué)病因的患者可考慮進(jìn)行ASAs檢測，《世界衛(wèi)生組織人類精液檢驗與處理實驗室手冊（第5版）》推薦混合抗球蛋白反應(yīng)試驗和免疫珠試驗對精子表面結(jié)合的ASAs進(jìn)行檢測。8.精漿生化檢測：對于疑似附屬性腺分泌功能障礙或者射精管不完全梗阻的弱精子癥患者，可行精漿生化檢測。精漿生化主要包括中性α-糖苷酶和果糖、肉毒堿、酸性磷酸酶、乳酸脫氫酶。精子如魚,精漿像水,水質(zhì)的好壞會嚴(yán)重影響精子的質(zhì)量。所以，對于不能生育和男性生殖功能有影響的男性檢查不僅僅關(guān)注精子，還有精漿生化。精漿生化有助于對附睪、前列腺、精囊腺功能的了解。中性α-糖苷酶和果糖分別反映附睪和精囊的分泌功能及其通暢情況，適用于懷疑有輸精管道梗阻的無精子癥或重度少精子癥患者；精漿酸性磷酸酶是前列腺功能的標(biāo)志物，對精液液化不良的患者該項檢查有重要意義；精漿乳酸脫氫酶檢查是精子運動獲能的關(guān)鍵酶，該酶檢測可輔助判斷精子質(zhì)量以及預(yù)測精子受精能力。9.睪丸抑制素—B測定：抑制素Ｂ（INHB）在男性體內(nèi)主要由睪丸支持細(xì)胞（Ｓertoli細(xì)胞）分泌，是由α和β兩個亞基構(gòu)成的一種糖蛋白激素，是睪丸曲細(xì)精管的直接產(chǎn)物，是性激素的重要組成成員之一。因可抑制FSH分泌而得名。抑制素Ｂ具有生物活性，INHB分泌的調(diào)節(jié)具有個體發(fā)生與發(fā)育階段的差異。睪丸抑制素—B是判斷睪丸生精功能最常用的指標(biāo)。10.生殖道感染：主要是附屬性腺感染，前列腺炎、附睪炎、睪丸炎、尿道炎以及各種生殖道病毒感染等，可影響男性的生育能力。常見病原體有大腸埃希菌、沙眼衣原體、解脲支原體等。白細(xì)胞是精液中活性氧的主要來源，活性氧達(dá)到病理水平時，對精子產(chǎn)生氧化應(yīng)激反應(yīng)，影響精子。感染會損害附屬性腺分泌功能，進(jìn)而影響精子，造成不育。生殖道感染應(yīng)注意夫妻同治，炎癥急性期避免性生活，一般抗生素需用1~2周以上。特發(fā)性少精子癥一般藥物治療3個月以上，方能判斷療效。三．少精子癥的治療治療的前提是首先排除遺傳學(xué)的異常，如果存在染色體或Y染色體微缺失異常的患者，在進(jìn)行遺傳學(xué)評估及遺傳咨詢后，建議直接行試管嬰兒助孕治療，藥物治療、手術(shù)治療都不可能解決遺傳學(xué)上的問題！1.一般治療：減肥、戒煙、戒酒、體育鍛煉能夠改善異常的精子參數(shù)、激素水平以及肥胖相關(guān)的繼發(fā)性性腺功能減退癥（secondary hypogonadism，SH），有利于不育癥和實施輔助生殖技術(shù)（assisted reproductive technology，ART）治療的結(jié)局。避免長期環(huán)境暴露因素和停用影響生精功能的藥物。2.藥物治療 （1）激素治療①繼發(fā)性性腺功能減退癥：如果是生殖內(nèi)分泌因素所導(dǎo)致的少精子癥，根據(jù)內(nèi)分泌的結(jié)果分為 2 類：第一類：正常或低促性腺激素性少精子癥；此類患者的治療方案比較容易，一般需要 3 個月的藥物治療，目的是調(diào)節(jié)“下丘腦-垂體-睪丸軸”的功能促進(jìn)生精，使得精液指標(biāo)能夠達(dá)到正常水平后，可嘗試自然受孕。治療期間需要每月檢測內(nèi)分泌以及精液指標(biāo)的變化，調(diào)整用藥方案。首先單獨使用人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin， hCG）250 IU、每周2次啟動，為了達(dá)到正常血清睪酮水平，可以高達(dá)2000 IU、每周2次；如果刺激精子發(fā)生失敗，可以聯(lián)用FSH（75~150 IU，每周3次）。SH患者較大的基線睪丸體積與睪丸體積增加值是評價促性腺激素（gonadotrophin， Gn）治療反應(yīng)、誘導(dǎo)精子發(fā)生的最好預(yù)后指標(biāo)。第二類：高促性腺激素性少精子癥。促性腺激素的升高提示生精功能的受損。產(chǎn)生精子的細(xì)胞屬于干細(xì)胞，一旦減少就不可再生，因此此類患者不推薦藥物治療，盡快根據(jù)精液特征選擇合適的助孕方式生育。②同化類固醇激素濫用：首先停用該類藥物，一般6~12個月可以改善精子數(shù)量和質(zhì)量；如果沒有改善，嘗試使用hCG，或者聯(lián)合FSH和氯米芬的其中一種藥物刺激精子發(fā)生。 ③生長激素治療： 生長激素在生精方面的機(jī)制：生長激素與促性腺協(xié)同作用促進(jìn)睪酮合成與精子生成：在睪丸間質(zhì)細(xì)胞GH協(xié)同LH受體介導(dǎo)的信號通路調(diào)控睪酮合成，在精子生成的支持細(xì)胞，GH與FSH協(xié)同作用，促進(jìn)精子生成；胰島素樣生長因子抑制芳香化酶活性，提升局部睪酮活性：胰島素樣生長因子是生長激素下游產(chǎn)物，GH促進(jìn)IGF－１（胰島素樣生長因子）的生產(chǎn)，IGF－１抑制芳香化酶的活性，抑制間質(zhì)細(xì)胞的睪酮轉(zhuǎn)化為雌二醇，從而維持睪酮局部高濃度，促進(jìn)精子的生成和分化；生長激素提升雄激素受體表達(dá)，促進(jìn)陰莖，睪丸發(fā)育：一項動物試驗中，研究者將亮丙瑞林誘導(dǎo)的性腺功能減退大鼠分為四組：無處理組、GH治療組、T治療組及聯(lián)合治療組，并與正常大鼠對照，治療時長：１４周；研究GH、T治療對小陰莖的改善作用及雄激素受體表達(dá)的影響；研究發(fā)現(xiàn)GH顯著增加睪丸體積、削弱睪酮對睪丸體積的縮減作用；生長激素減少ROS產(chǎn)生，減少線粒體DNA損傷：氧化應(yīng)激會影響線粒體膜上呼吸鏈和產(chǎn)生腺苷三磷酶系的正常功能，而線粒體損傷影響精子質(zhì)量，是造成男性不孕的一大因素，而生長激素可減少氧化應(yīng)激對男性精子的影響；抗氧化應(yīng)激－GH促進(jìn)ROS的代謝清除：過氧化氫酶與谷胱甘肽過氧化酶在骨骼肌細(xì)胞自由基（ROS）的代謝清除過程中具有重要的作用，衰老過程伴隨ROS積聚和抗氧化酶表達(dá)減少，過剩的ROS攻擊細(xì)胞，使細(xì)胞功能受損和突變，加速衰老。GH治療可恢復(fù)抗氧化酶系統(tǒng)，從而減少氧化損傷，同時GH修復(fù)DNA、蛋白質(zhì)的氧化損傷。 有一項觀察研究：按WHO標(biāo)準(zhǔn)診斷為特發(fā)性弱精子癥４０例，隨機(jī)分為應(yīng)用組和對照組，應(yīng)用組應(yīng)用重組人生長激素每次４IU隔日晚上皮下注射，對照組不加用重組人生長激素，療程３個月；治療前后按WHO標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行精液分析，同時監(jiān)測性激素、甲狀腺功能、肝腎功能、血脂、血糖等指標(biāo)。結(jié)果顯示；精子存活率應(yīng)用組提高提高了（２８.６０±３２.８９）％，對照組提高了（８.４２±２５.８７）％，差異有顯著性(P＜０．０１）；（ａ＋ｂ）級精子，應(yīng)用組提高了（１８.５６±２１.１９）％，對照組提高了（８.１２±２４.３４）％，差異有顯著性（P<０．０５）；精子密度、精子總量的改善應(yīng)用組較對照組差異性（P<０．０５）。結(jié)論表明重組人生長激素對特發(fā)性弱精子癥有輔助治療效果、安全性高、能提高精子密度和精子總數(shù)。重組人生長激素通過刺激，可釋放類似于胰島素樣生長因子IGF-１，以作為精子生長過程中的旁分泌、自分泌生長因子，增強(qiáng)生理作用。 目前生長激素已經(jīng)臨床應(yīng)用超三十多年，藥品安全是有一定保證，目前市場已出現(xiàn)長效生長激素，一周一次用藥，大大方便了部分經(jīng)常出差以及忙碌的上班族人群，生育及男性性功能常規(guī)推薦１.５ｍｇ每周；另外目前市場還有短效生長激素，每天都需要進(jìn)行注射用藥，但可以配備智能電子筆，常規(guī)推薦用藥劑量２IU每天。（2）其他藥物治療：藥物治療仍然是治療不育癥的常用手段，最好在啟動治療前找到準(zhǔn)確病因并針對病因用藥，適用于少精子癥、弱精子癥、畸形精子癥或者同時并存前述幾種異常類型的患者。如果準(zhǔn)備進(jìn)行經(jīng)驗性藥物治療，則藥物使用時間不應(yīng)少于3~6個月，覆蓋1~2個精子發(fā)生周期。①抗氧化劑治療：造成人體氧自由基（ROS）過高的原因較多集中于生殖系統(tǒng)疾病、精索靜脈曲張，激素、吸煙、酗酒及環(huán)境毒素等因素的影響?？寡趸瘎┠軌蚋纳凭簠?shù)、降低精子DNA碎片率，對于實施ART周期、生育力低下夫婦的活產(chǎn)率和妊娠率均具有正性影響。少精子癥是抗氧化劑治療的適應(yīng)證之一，常用藥物包括維生素E （100 mg bid/tid，口服）、維生素C （200~300 mg bid/tid，口服）、（乙酰）左旋肉堿（1 g bid/tid，口服）、輔酶Q10 （30~100 mg qd，口服）以及葉酸、鋅、硒微量元素等。維生素E也稱為生育酚。自然界中廣泛存在于動植物油脂、蛋黃、牛奶、水果等食物中。其在人體內(nèi)無法合成，需從食物中攝取。天然的維生素E對于人類的生殖能力有提高作用。被認(rèn)為是生殖系統(tǒng)最基本的抗氧化物質(zhì)，是一個生育過程中必須的營養(yǎng)物質(zhì)。維生素E是一種脂溶性維生素，是一種重要的抗氧化劑。它具有延緩衰老、保護(hù)機(jī)體細(xì)胞免受氧自由基的傷害，改善脂質(zhì)代謝，預(yù)防冠心病、動脈粥樣硬化，預(yù)防惡性腫瘤等作用。在生育方面，它可以使女性雌激素濃度增高，提高生育能力，預(yù)防流產(chǎn)發(fā)生。臨床上，常用維生素E治療先兆流產(chǎn)和習(xí)慣性流產(chǎn)。維生素E不僅對女性生殖方面有改善，對男性生殖也同樣有幫助。精子對于氧化應(yīng)激反應(yīng)敏感，抗氧化能力低。過多的活性氧損傷精子細(xì)胞，影響精液質(zhì)量，破壞精子DNA的完整性，造成男性不育。維生素E對抗精子上的活性氧，起到保護(hù)精子結(jié)構(gòu)和功能的作用。臨床多項研究發(fā)現(xiàn)使用維生素E或聯(lián)合使用維生素E能夠提高精子活動力，增加精子濃度，從而增加女方受孕幾率。臨床上，用維生素E結(jié)合微量元素硒使用，可以減少畸形精子的比例。輔酶Q10是一種脂溶性抗氧化劑，能激活人體細(xì)胞和細(xì)胞能量的營養(yǎng)，具有提高人體免疫力、增強(qiáng)抗氧化、延緩衰老和增強(qiáng)人體活力等功能，醫(yī)學(xué)上廣泛用于心血管系統(tǒng)疾病，國內(nèi)外廣泛將其用于營養(yǎng)保健品及食品添加劑。過量的活性氧族損害精子功能而對男性生育不利。氧化應(yīng)激與多種男性不育癥的發(fā)生有關(guān)，如特發(fā)性不育癥、精索靜脈曲張、脊髓損傷、前列腺炎、白細(xì)胞精子癥等。氧化應(yīng)激引起男性不育癥的機(jī)制是影響精液質(zhì)量及功能，造成精子DNA損傷。近年研究認(rèn)為，不明原因的男性不育癥患者精液中存在高水平的活性氧和較低的抗氧化水平。Safarinejad將212例特發(fā)性少弱精子癥不育患者分為輔酶Q10治療組和安慰劑治療組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)輔酶Q10治療組不育患者精子濃度、活力以及正常形態(tài)精子百分率有顯著改變。輔酶Q10運用于不育癥治療就是抗氧化治療，改善過量的活性氧對精子的損傷，從而提高精子質(zhì)量！維生素C:缺乏導(dǎo)致曲細(xì)精管與間質(zhì)細(xì)胞變性；防止精液凝固、保持精子正?；盍哂兄匾饔?；抗氧化作用明顯。對有生殖道感染又合并精液不液化者尤為適合，推薦劑量1000-1200毫克/每天。②選擇性雌二醇受體調(diào)節(jié)劑（selective estrogen receptor modulators，SERMs）：推薦SERMs作為少精子癥的一種經(jīng)驗性治療方式，部分患者可以增加精子總數(shù)和精子濃度。常用藥物包括氯米芬（25~50 mg/d，口服）和他莫昔芬（10~30 mg/d，口服）?？肆_米芬（Clomiphene）是合成的非甾體類雌激素，表現(xiàn)出較顯著的雌激素效應(yīng)。常用50mg/d，口服。劑量過大易抑制精子生成。必須監(jiān)測血促性腺激素和血睪酮以保證睪酮在正常范圍。與雌激素競爭性結(jié)合下丘腦和垂體的雌激素受體。它可阻斷正常低水平雌激素對下丘腦和垂體的抑制作用，增加GnRH、LH和FSH的釋放，最終使睪酮合成和精子生成功能增強(qiáng)。克羅米酚治療主要針對特發(fā)性少精子癥，對精子活動力低下者效果欠佳。劑量是連續(xù)服用（12.5mg-50mg/d）或每月停5天。在治療中，每4周復(fù)查一次血促性腺激素和睪酮水平，以調(diào)整藥物劑量，控制睪酮在正常水平內(nèi)。睪酮水平高于正常，會影響精液質(zhì)量。如果精液質(zhì)量在6個月的治療觀察期內(nèi)無改善，則應(yīng)終止治療。他莫西芬（Tamoxifen三苯氧胺）的雌激素效應(yīng)較克羅米芬弱，劑量范圍10-30mg/d。用藥方法：每次口服10mg，每日2次。連續(xù)服藥2～24個月，服藥期間，一般用藥后，精子的密度和射精量都較基礎(chǔ)水平提高20％～30％，可持續(xù)至用藥后6～9個月。注意三苯氧胺和來曲唑不能同時服用！一定要遵醫(yī)囑哦！他莫昔芬是一種抗雌激素類藥物。在男性，這一抗雌激素活性的生物效應(yīng)在下丘腦水平表現(xiàn)特別明顯，可大大削弱促性腺激素釋放激素分泌的負(fù)反饋抑制作用，同時可能也占據(jù)了睪丸間質(zhì)細(xì)胞的雌激素受體。如果此時下丘腦功能是正常的，則下丘腦-垂體-睪丸軸就會活躍起來，從而增強(qiáng)睪丸的功能，使精子產(chǎn)生增多以達(dá)到治療男性不育的目的。他莫昔芬一般無任何副作用，只有少數(shù)患者出現(xiàn)性欲和情欲高潮增加現(xiàn)象，還有少數(shù)患者出現(xiàn)睪丸增大。有人對生下的子女進(jìn)行長期隨訪，未發(fā)現(xiàn)先天異常。他莫昔芬的適應(yīng)證（1）至少1年以上沒有生育力的男性；（2）至少3次以上精液檢查異常者；（3）精液質(zhì)量異常，但原因不明者；（4）患有生殖道炎癥或精索靜脈曲張，精液在1年以上無明顯改善者；（5）患者配偶婦科檢查無異常者；（6）促性腺功能及外周血睪酮水平正常者。③芳香化酶抑制劑（aromatase inhibitors，AIs）：甾體類（睪內(nèi)酯）或非甾體類（阿那曲唑、來曲唑）AIs能夠增加內(nèi)源性睪酮的水平、改善精子發(fā)生，顯著改善睪丸功能障礙以及血清睪酮水平或睪酮/雌二醇比值降低的不育癥男性的激素和精液參數(shù)。適應(yīng)證：理論上講，芳香化酶抑制劑治療適用于體內(nèi)芳香化酶活性過高者，但在臨床上治療男性不育選擇藥物主要依據(jù)精液質(zhì)量分析、內(nèi)分泌實驗診斷和體格檢查結(jié)果，一般選擇的適應(yīng)證包括：特發(fā)性男性不育癥和非梗阻性無精子癥患者；Ｅ２水平增高（＞30pg/ml）、Ｔ水平低下<300ng/dl）、低Ｔ／Ｅ２比值者；T/E2小于10選擇AIs（T：ng/dl,E2:pg/ml）；Pavlovich等提出AIs治療T /E 2比值低于10(即T值低、E2值高，低雄高雌)的不育患者，更能顯示出AIs改善精子生成的效果。體重指數(shù)（ＢＭＩ）異常的肥胖且不育男性。芳香化酶主要在脂肪組織中表達(dá)，因此肥胖患者體內(nèi)芳香化酶表達(dá)明顯過多。它能把睪酮轉(zhuǎn)變成雌二醇，導(dǎo)致底物(睪酮)減少和雌二醇水平增加。 過高濃度的雌二醇，負(fù)反饋抑制下丘腦GnRH分泌 和垂體FSH和LH的分泌，導(dǎo)致睪丸產(chǎn)生的雄激素減少。肥胖患者應(yīng)用藥物后，雌二醇水平降低，雌二醇對下丘腦GnRH分泌的負(fù)反饋抑制作用減少，促進(jìn)垂體分泌更多FSH和LH，進(jìn)而促進(jìn)睪丸產(chǎn)生更多的雄激素和精子。Roth曾對一例嚴(yán)重肥胖相關(guān)性腺功能減退癥、不育癥患者(BMI 54.5kg/m2，LH<1IU/L，F(xiàn)T 2.9pg/mL，精子密度<1×106 /mL)應(yīng)用阿那曲唑，治療后患者血性激素水平及精子密度均恢復(fù)正常，治療6個月時其妻子妊娠。藥物劑量和療程：來曲唑的推薦藥物劑量為２.５mg／d，連續(xù)服用，但可以根據(jù)患者的病情及合并用藥情況進(jìn)行適當(dāng)?shù)卦鰷p。根據(jù)精子生成周期，多數(shù)學(xué)者將療程確定為２～３個月，如果獲得了預(yù)期的治療效果，則可以繼續(xù)治療；反之則建議根據(jù)精液質(zhì)量復(fù)查結(jié)果來調(diào)整治療藥物或重新選擇治療方案。如果合理治療＞６個月仍然無效，則需選擇進(jìn)一步的治療措施，ＥＭＴ一般不應(yīng)該超過６個月。如果阿那曲唑用藥后睪酮未增加至250ng/dl，改為阿那曲唑和hcg聯(lián)合應(yīng)用。其他相關(guān)問題：藥物治療目前尚屬于經(jīng)驗性治療，療效難以確定，不同的研究結(jié)果彼此間差異較大。為了證實芳香化酶抑制劑的療效，需要開展進(jìn)一步的隨機(jī)對照試驗。由于男性不育具有多病因、多因素的特點，而精子發(fā)生、成熟和獲能具有多個環(huán)節(jié)，單一用藥往往難以達(dá)到理想效果，循證醫(yī)學(xué)的初步經(jīng)驗亦提示單獨使用藥物的治療效果不佳而合理選擇藥物組合的綜合治療，多選擇３～４種藥物聯(lián)合應(yīng)用，芳香化酶抑制劑可以作為這種聯(lián)合治療的選擇之一。（3）高泌乳素血癥：不受病因影響（包括垂體腺瘤）的治療方法包括多巴胺激動劑治療（溴隱亭、卡麥角林、喹高利特）或者停用致病藥物。常用藥物為溴隱亭，2.5~7.5 mg/次，2~4次/d。3.外科干預(yù)（1）精索靜脈曲張①手術(shù)適應(yīng)證：目前對臨床型精索靜脈曲張合并少精子癥，除外其他原因的患者，建議手術(shù)治療，有助于達(dá)到自然受孕或者降低術(shù)后實施輔助生殖等級的目的。②手術(shù)方式：包括開放手術(shù)、顯微鏡手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)和精索靜脈介入栓塞術(shù)。其中顯微外科精索靜脈結(jié)扎術(shù)和精索靜脈曲張的介入治療是兩個最有效的方法，且術(shù)后并發(fā)癥更少。精索靜脈曲張的介入治療優(yōu)點：介入手術(shù)只需要局部麻醉下即可完成，介入手術(shù)較其他有創(chuàng)性治療更具微創(chuàng)性，只需針眼大小的創(chuàng)口，無術(shù)后瘢痕，術(shù)后半小時即可下床活動，利于術(shù)后快速康復(fù)，一般術(shù)后1~2天即可出院。介入手術(shù)經(jīng)靜脈腔內(nèi)途徑，不存在外科手術(shù)誤傷輸精管等重要器官風(fēng)險，手術(shù)風(fēng)險性較小?？杀苊怅幠宜[和血腫等并發(fā)癥。介入手術(shù)重復(fù)性良好，可行血管造影評估精索靜脈側(cè)枝循環(huán)情況，必要時可再次栓堵閉塞曲張側(cè)枝靜脈。另適用于外科手術(shù)后復(fù)發(fā)患者，可減少手術(shù)創(chuàng)傷?？闪私饷坷颊咔鷱堨o脈的個體差異情況，如范圍、程度、交通支情況等，可在影像設(shè)備精確定位下栓塞精索靜脈的主干及側(cè)枝，療效可靠。留有治療前后影像資料，患者對疾病診治有更為直觀的認(rèn)識和體會。③療效評估：精索靜脈曲張的修復(fù)對于男性少精子癥的療效仍具有較大爭議。多項薈萃分析報道精索靜脈結(jié)扎術(shù)可以改善少精子癥患者后續(xù)ART的治療效果，對于臨床型精索靜脈曲張的男性進(jìn)行精索靜脈結(jié)扎術(shù)可以顯著改善精液參數(shù)，包括精子濃度、精子總數(shù)等。（2）其他：例如輸精管道不完全性梗阻導(dǎo)致的少精子癥，如果女方卵巢儲備功能良好，可以根據(jù)具體情況考慮實施顯微鏡下輸精管吻合術(shù)、輸精管附睪吻合術(shù)或者精道內(nèi)鏡手術(shù)等，根據(jù)術(shù)后精液質(zhì)量和精子濃度恢復(fù)狀況嘗試自然妊娠或者實施ART助孕。4. ART治療：少精子癥患者經(jīng)上述治療方法無效時，推薦采用ART助孕。具體選擇ART方式時需要綜合考慮患者少精子癥的程度、有無合并精子其他異常，如弱精子癥、畸形精子癥等，同時還需要綜合考慮女方因素，推薦最合適的ART方案。對于非嚴(yán)重少精子癥患者可結(jié)合女方情況選擇宮腔內(nèi)人工授精（intrauterine insemination，IUI）或者體外受精（in vitro fertilization，IVF），而對于嚴(yán)重少精子癥患者建議行卵胞質(zhì)內(nèi)單精子顯微注射（intracytoplasmic sperm injection，ICSI）。宮腔內(nèi)人工授精男方條件：能在體外收集到有一定數(shù)目精子的精液。一般認(rèn)為，一次射出的精液量≥0.5ml，精液密度≥5* 106/ml ,前向運動≥20%，精液的常規(guī)檢查指標(biāo)越趨正常，人工授精成功率越高。對于嚴(yán)重少精子癥以及隱匿精子癥患者考慮到ICSI時新鮮精液中的精子數(shù)量可能不夠，建議可以進(jìn)行生育力保存。需要根據(jù)精子質(zhì)量選擇合適的凍存方案。2021年08月21日3963
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陳善聞副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 少弱精子癥在不育男性中很常見。精子密度低（精子濃度<15×1000000/ml）或活力低（精子前向運動（a+b）PR<32%，前向運動與非前向運動PR+NP<40%）是導(dǎo)致男性不育的最主要的因素之一，臨床稱之為少弱精癥。少弱精子癥并不表示你就沒有生孩子的可能，準(zhǔn)確的說他只是表示，與正常人相比你生孩子的幾率可能會下降。一．泌尿生殖系統(tǒng)疾病導(dǎo)致少弱精子癥：1.先天性性腺發(fā)育不全、隱睪癥、小睪丸是導(dǎo)致先天性睪丸生精障礙主要病因。隱睪是小兒極為常見的泌尿生殖系統(tǒng)先天性畸形，早產(chǎn)兒隱睪發(fā)病率約30%，新生兒為3.4%~5.8%，1歲時約0.66%，成人為0.3%。睪丸不在陰囊內(nèi)，而位于腹股溝或腹腔。由于睪丸喜歡“涼快”的環(huán)境，而體內(nèi)溫度高于陰囊，所以睪丸產(chǎn)生精子就出現(xiàn)了障礙。這類因素，沒說的，盡快手術(shù)。2.睪丸結(jié)核、睪丸萎縮（病毒性腮腺炎引起）、睪丸腫瘤及精索靜脈曲張等可造成繼發(fā)性睪丸生精障礙。精索靜脈曲張是其中最常見的一種，在原發(fā)性不育患者中發(fā)病率為35%，繼發(fā)性不育患者中發(fā)病率為75%。這個疾病治療方案非常成熟，效果也不錯，主要通過手術(shù)治療?，F(xiàn)在我們開展的精索靜脈顯微結(jié)扎術(shù)，基本與國際最先進(jìn)接軌，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快。部分患者害怕手術(shù)，其實大可不必。3.嚴(yán)重的細(xì)菌性前列腺炎、附睪炎、睪丸炎、尿道炎以及各種生殖道病毒感染等，可影響男性的生育能力。以上這些泌尿生殖系統(tǒng)疾病均可導(dǎo)致少弱精子癥的發(fā)生。慢性前列腺炎與生育之間的關(guān)系不是很確定，因為反復(fù)發(fā)作多年的慢性前列腺炎患者也照樣添龍生鳳。慢性前列腺炎通常不是少弱精子癥的直接病因， 95%的少弱精子癥與前列腺炎無關(guān)，其他5%的病人需要經(jīng)過精液培養(yǎng)或其他的檢查來確定。還要提一句的是，目前很多醫(yī)院（也包括一些大醫(yī)院）的醫(yī)生夸大前列腺炎等的危害而牟利。二．內(nèi)分泌疾病導(dǎo)致的少弱精子癥：睪丸要產(chǎn)生精子，需要大腦這個指揮官下達(dá)“指令”-分泌促性腺激素。如果這些激素分泌不足，睪丸就缺乏產(chǎn)生精子的“動力”。這一類病因的病人在臨床上有遇到，但不多見。1.丘腦疾病:①促性腺激素缺乏：卡爾曼綜合征（Kallmann’s syndrome）；卡爾曼氏綜合癥為低促性腺激素型性腺機(jī)能低下的一種綜合征，本病于1944年由Kallmann報告。病變部位在下丘腦，由于下丘腦促性腺激素釋放激素（GnRh）分泌障礙，導(dǎo)致促性腺激素分泌減少而繼發(fā)性腺機(jī)能減退。②選擇性黃體生成素（luteinizing hormone，LH）缺乏癥；該病又稱生殖性無睪癥，罕見，臨床表現(xiàn)為不同程度的雄性化和男乳女化的類無睪體征，患者睪丸大小正?；蚵源?，精液量少，偶見少許精子。鏡下可見成熟的生精上皮，但間質(zhì)細(xì)胞（Leydig cell）少見。③選擇性卵泡刺激素（follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH）缺乏癥；該病極為罕見，垂體FSH分泌不足，而LH正常，患者臨床表現(xiàn)為有正常的男子性征和睪丸體積，無精子癥或極度少精精子癥。④先天性低促性腺激素綜合征：繼發(fā)于數(shù)種綜合癥的性腺功能低下，如Prader-Willi綜合癥和Laurence-Moon-Bardet-Biedl綜合癥。2.垂體疾?。孩俅贵w功能不足：由于腫瘤、感染、梗死、手術(shù)、放射、浸潤和肉芽腫性病變等影響垂體功能所致。實驗室檢查提示：血睪酮水平低下伴促性腺激素低下或正常偏低，全垂體功能障礙者，血清皮質(zhì)類固醇將下降，血FSH和生長素水平下降。②高泌乳素血癥：原發(fā)性高催乳素血癥常見于垂體腺瘤。催乳素過高會引起FSH、LH和睪酮降低，導(dǎo)致性欲喪失、ED、溢乳、男子乳腺增生和生精障礙，有時還伴有其他激素代謝紊亂。3.腎上腺疾?。耗I上腺過量分泌的激素抑制了對精子生成有促進(jìn)作用的性激素的分泌，造成包括雄激素在內(nèi)的性激素降低，從而影響睪丸的生精功能，精子的質(zhì)量也因此受到影響。4.甲狀腺疾病：甲狀腺功能的平衡通過垂體和睪丸兩個層面來影響生精，甲亢或甲減可改變下丘腦激素的分泌和雌/雄激素比值，甲狀腺功能異常約占男性不育原因的0.5%。甲狀腺功能低下時，睪酮合成減少，精子生成受到抑制，并發(fā)生生理功能紊亂。甲狀腺功能亢進(jìn)時常伴有男性乳房發(fā)育、性欲減退、陽痿等。5.糖尿?。禾悄虿∈且粋€常見病，在育齡男性中糖尿病的發(fā)病率不高，且病情不重，因此，糖尿病并不是引起少弱精子癥的主要原因。如果糖尿病病程長并且控制的不好，就會通過影響性激素的途徑或睪丸血液循環(huán)的途徑，影響精子的質(zhì)量，但是，筆者認(rèn)為這樣的病人占比很少。三．職業(yè)暴露因素造成的少弱精子癥：少弱精子癥的病因很復(fù)雜且多數(shù)難以明確，因此，應(yīng)該避免各種對睪丸生精功能可能有影響的因素，例如避免接觸放射性、過高的環(huán)境溫度和有毒化學(xué)物質(zhì)等；將對生殖功能影響較大，可能導(dǎo)致永久的或不可逆的精子損傷。吸煙、酗酒、精神緊張、頻繁的熱水浴、經(jīng)常熬夜和過度勞累會造成精子活力不強(qiáng)，存在這些影響因素的職場人士需要特別注意。如果從業(yè)環(huán)境得到改善精子的質(zhì)量亦可獲得改善。四．藥物造成少弱精子癥：醫(yī)學(xué)在飛速發(fā)展，各種藥物層出不窮，這也是一把雙刃劍，一方面，藥物的臨床應(yīng)用為我們提供了有效的武器，另一方面，藥物的副作用又對我們有傷害作用。對于育齡男性而言，尤其需要注意這一點。1.化療藥物：各種化療藥物對睪丸有或多或少的毒性作用，他們或抑制精子的生成，或抑制其運動?；熕幬锸怯脕須⑺涝錾敝郴钴S的癌細(xì)胞，細(xì)胞越是活躍化療藥物越是敏感，因為男人的生殖細(xì)胞處于活躍的分裂增殖時期，因此化療藥物幾乎都對精子有影響，會引起少弱精或無精子。部分病人的生精功能可以隨著藥物的停用或時間的推移逐漸恢復(fù)，但是也有部分病人會因此永久性的失去生育能力。病人需要了解化療藥物的此種不良反應(yīng)，以便在化療前采取一些必要的措施，例如提醒醫(yī)生是否可以調(diào)整化療方案，或者將健康精子提前冷凍保存以備后用。2.激素類藥物 影響性激素分泌調(diào)節(jié)的激素例如強(qiáng)的松、潑尼松等，可以抑制雄激素和促性腺激素的分泌，長時間使用會引起睪丸生精功能抑制。健美或其他用途有些運動員濫用合成類固醇激素，長期使用此類合成類固醇激素或雄激素會抑制睪丸產(chǎn)生精子。3.其他藥物 安體舒通通過影響勃起功能和性欲以及對精液質(zhì)量的潛在影響可以影響生育能力；治療高血壓心臟病的鈣離子通道阻滯劑，例如心痛定、異搏定等可以抑制正常的受精過程；有些抗菌素如：新霉素、紅霉素、慶大霉素等都可能引起精液質(zhì)量下降；器官移植患者使用的免疫抑制劑如：環(huán)孢霉素，也可以引起精子密度和活力下降；治療痛風(fēng)的秋水仙堿、別嘌呤醇也對男性的生育能力產(chǎn)生不良影響；呋喃西林、西咪替丁、柳氮磺胺嘧啶、可卡因、煙堿、大麻可損害精子生成。建議有生育要求的男性在生育時期最好少用或不用化學(xué)藥物，比較明確對精子有影響的藥物包括化療藥物、部分激素類藥物和部分抗抑郁藥等，停藥后精子質(zhì)量恢復(fù)情況取決于所用藥物、使用時間等因素。五．染色體或基因異常造成少弱精子癥：不育男子中約6%存在遺傳物質(zhì)異常，隨著精子計數(shù)的降低該比例逐漸增高，精子計數(shù)正常者中為1%，少精子癥4%~5%，無精子中該比例最高達(dá)到10%~15%。1.克氏綜合癥?？耸暇C合癥遺傳學(xué)特征為性染色體非整倍體異常，90%為47，xxy，10%為47，xxy/46，xy嵌合型。2.2XX男性綜合癥（又稱性倒錯綜合癥）。該病是由于Y染色體上睪丸決定因區(qū)基因（SRY）在減數(shù)分裂時易位到了X染色體，但控制生精的基因（AZF）仍在Y染色體。3.XYY綜合癥（XYY syndrome）。該病是由于父親精子形成的第二次減數(shù)分裂過程中Y染色體沒有分離的結(jié)果。4.oonan綜合癥（Noonan syndrome)。又稱男子Turner綜合癥，染色體核型大部分為正常46，XY，少數(shù)為（X/XY）嵌合型。5.染色體微缺失。約15%無精子癥或重度少精子癥患者存在Y染色體微缺失，用PCR分析可以檢測到。常見的微缺失有：AZFa、AZFb、AZFc，最近在AZFc近側(cè)又劃分出AZFd區(qū)，調(diào)節(jié)生殖細(xì)胞減數(shù)分裂的DAZ基因就位于AZFc區(qū)域。六．諸多病因怎么確認(rèn)是哪一個導(dǎo)致少弱精子癥？少弱精子癥病因復(fù)雜，其中只有30%左右的病人的病因可以明確。目前臨床上檢查的手段也很有限，因此醫(yī)生會根據(jù)自己的經(jīng)驗對病情進(jìn)行綜合判斷。目前的研究認(rèn)為，與少弱精子癥有明確聯(lián)系的疾病包括：精索靜脈曲張、隱睪、明確的生殖道感染、精子免疫性異常、性激素相關(guān)的疾病如雄激素缺乏、先天性疾病如卡爾曼綜合癥和克氏綜合癥等。如果發(fā)現(xiàn)其中某種疾病，那么此種疾病有可能就是少弱精子癥的病因，大夫據(jù)此可以進(jìn)行針對性治療。遺憾的是，目前就診的病人中，能夠檢出明確病因的較少，我們稱這一部分病人為特發(fā)性少弱精子癥。少弱精子癥本質(zhì)上是睪丸產(chǎn)生精子的能力下降了，或者是附睪部位的為環(huán)境變了。因此目前的治療主要是針對1）促進(jìn)睪丸生精功能，2）促進(jìn)附睪的功能，3）清除損害精子的自由基等措施。七．明確病因的導(dǎo)致的少弱精子癥的治療，對癥下藥。1.由于生殖系統(tǒng)炎癥或者內(nèi)分泌系統(tǒng)功能障礙導(dǎo)致的少弱精子癥，這些患者可以使用針對原發(fā)病的藥物提高精子質(zhì)量。但目前大多數(shù)少弱精子癥患者并不是單一病因，如果希望改善癥狀也可以使用對癥治療的藥物。2.某些感染因素治療療程要足夠。精液化驗看到有白細(xì)胞特別是衣原體檢查陽性，說明生殖系統(tǒng)可能有細(xì)菌或衣原體感染，如果有癥狀的話，建議規(guī)范治療，這可能是導(dǎo)致少弱精子癥的病因。一般需要使用相應(yīng)的抗生素治療2-3周。用藥2周左右要進(jìn)行精液常規(guī)及炎癥指標(biāo)復(fù)查 。3.內(nèi)分泌系統(tǒng)障礙也會導(dǎo)致少弱精子癥甚至生精功能障礙。先天性性腺發(fā)育不良，比如克氏綜合征或卡曼綜合征，都會導(dǎo)致無精子癥，其中克氏綜合征用藥治療幾乎無效，僅能通過顯微取精技術(shù)結(jié)合試管嬰兒技術(shù)來懷孕，而卡曼綜合征可以通過注射絨毛膜促性腺激素（HCG）和尿促性腺激素（HMG）來治療，近年來更推薦使用微量注射泵治療以模擬人體正常分泌周期。此為，染色體核型以及Y染色體微缺失也是導(dǎo)致無精子癥或者嚴(yán)重少精子癥的重要原因之一。八．沒有原因如何治療？只有30%左右的病人的病因可以明確。大多數(shù)情況下，是查不到明顯病因的，這也是患者的困惑所在?？茖W(xué)的進(jìn)步促進(jìn)了醫(yī)學(xué)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)上對于精子是如何產(chǎn)生出來的，在哪里成熟，精子使卵細(xì)胞受精需要什么樣的條件，都已經(jīng)研究的很清楚。因此，對于某個病人出現(xiàn)了少弱精子癥，雖然對病人患病的具體病因沒法搞清楚，但是，醫(yī)生根據(jù)化驗結(jié)果會判斷出哪兒出問題了。精子是在睪丸產(chǎn)生的，精子需要在附睪這一特殊環(huán)境中成熟并且獲得運動能力，因此，少弱精子癥本質(zhì)上是睪丸產(chǎn)生精子的能力下降了，或者是附睪部位的為環(huán)境變了。因此目前的治療主要是針對1）促進(jìn)睪丸生精功能，2）促進(jìn)附睪的功能，3）清除損害精子的自由基等措施。 九．有哪些藥物可以治療少弱精子癥？治療少弱精子癥的藥物主要分為三種：第一，治療原發(fā)疾病藥：如抗生素治療支原體感染，血府逐瘀膠囊改善精索靜脈曲張等。第二，促進(jìn)精子生成藥：生精片、鋅制劑等。第三，抗精子凋亡藥：維生素E、左卡尼汀、葉酸等。有些藥是同一類的，就沒必要重復(fù)用藥，應(yīng)用越多，藥物相互之間的作用就越難解釋清楚，因此，建議對癥就好，聯(lián)合用藥一般多是互補(bǔ)，但不是數(shù)量越多越好。十．用藥療程要多久？關(guān)于藥物治療，一般要至少三個月的療程，并且要堅持治療，不能兩天打漁，三天篩網(wǎng)，堅持2-3個療程，期間可以規(guī)律同房，試孕。用藥的目的是提高受孕的概率，關(guān)鍵還是要看您精子的內(nèi)在質(zhì)量，及女方的情況，以及同房的時機(jī)等；如果采取經(jīng)驗性藥物治療，療程應(yīng)該一般1～2個生精周期，即3～6個月，如療效不佳，需要考慮調(diào)整藥物治療方案，或者采取輔助生育技術(shù)；期間不能間斷用藥，因為生精周期是連續(xù)的。十一.生活調(diào)理，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣！除了服藥，生活調(diào)理也很重要，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，再配合上適當(dāng)藥物調(diào)理，是可以有希望提高精子活動力的。1.忌煙酒。這個不必多說。2.多運動。人是一個整體，全身狀態(tài)的好壞，會影響到精子的生成和活動。每天堅持有氧運動（快慢走、跑步、游泳、球類運動等）1小時并持續(xù)6個月以上，精子質(zhì)量能夠得到一定改善。3.注意飲食。有一些對男性生育特別有幫助的食物，可以多吃蔬菜、水果。海味中牡蠣、淡菜、海參，干果中的芝麻、花生、核桃，對于生育都有一定幫助。4.注意休息。休息與運動是不沖突的。不能太疲勞，特別要緊的是不能熬夜。5.少穿緊身褲尤其牛仔褲，避免久坐，不洗桑拿浴。久坐是目前最常見的不良生活習(xí)慣之一。每天久坐8小時以上，持續(xù)6個月以上者，精液質(zhì)量可發(fā)生明顯下降。持續(xù)24個月以上者，男性不育發(fā)病率明顯升高。6.性生活頻率 適當(dāng)頻率的性交不僅有利于男女雙方的生理健康和心理平衡，還能改善精液質(zhì)量，增加受孕機(jī)遇。但是，性交過于頻繁，會使精子密度及數(shù)量減少，影響配偶受孕，而并非像有些朋友誤認(rèn)為的“勤耕才有收獲”； WHO推薦，禁欲2～7天的精液質(zhì)量最能反映此階段男性的真實生育力。建議夫妻雙方要清楚排卵期，并選擇合適的檢測排卵的方法。精子在宮頸黏液中能夠存活48小時或更長時間，卵母細(xì)胞的壽命較短.如果性生活發(fā)生在排卵之前3天之內(nèi)，則女性較易受孕。如果在排卵之后進(jìn)行性生活則易錯過最佳受孕期。建議每周2～3次性生活較為適宜。在排卵之前2天、排卵當(dāng)天進(jìn)行性生活是最佳受孕機(jī)會。2020年01月30日5067
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楊曉玉副主任醫(yī)師 江蘇省婦幼保健院 生殖醫(yī)學(xué)科 嚴(yán)重少精癥和無精癥的遺傳學(xué)原因篩查 眾所周知，認(rèn)識自我乃是哲學(xué)研究的最高目標(biāo)。蒙田（Montaigne）寫道：“世界上最重要的事情就是認(rèn)識自我”。延伸說，醫(yī)學(xué)上最重要的事情就是認(rèn)識人體和疾病。我們對男性不育癥這一常見病和多發(fā)病的認(rèn)識遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，WHO研究發(fā)現(xiàn)不明原因的不育癥占70%還多（圖2所示）。這是由于復(fù)雜的精子生物學(xué)造成的，包括精子發(fā)生、精子成熟、精子儲存、精子排放、精子獲能、頂體反應(yīng)、穿過透明帶、精卵質(zhì)膜的相互作用、精卵激活。雖然隨著ICSI技術(shù)的問世，很多“不知所以然”的男性不育癥就“稀里糊涂”解決了，但實際上醫(yī)學(xué)界和公眾對其遺傳風(fēng)險的擔(dān)憂并未減低。染色體和基因攜帶遺傳信息，是構(gòu)造人體的藍(lán)圖，如果異常會導(dǎo)致很多疾病的發(fā)生。比如我們熟知的染色體異常：21-三體-唐氏綜合癥；基因異常導(dǎo)致的纖維囊性變、地中海貧血、血友病等。染色體和基因異常也同樣會導(dǎo)致男性不育癥，隨著研究的深入，已經(jīng)逐漸揭開神秘面紗，本文分三個章節(jié)分別努力總結(jié)已經(jīng)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致少、弱、畸精癥的染色體和基因異常，對于精子獲能、頂體反應(yīng)等留待以后撰文再述。一. 少精癥/無精癥的遺傳學(xué)原因（一）染色體異常通常分為數(shù)目異常和結(jié)構(gòu)異常。研究發(fā)現(xiàn)不育男性染色體異常發(fā)生率顯著高于正常生育力男性（下圖5所示）。精子濃度低于5～10百萬/毫升和非梗阻無精癥，都應(yīng)該檢查染色體。臨床上以性染色體異常較多見，常染色體異常較為少見。最常見的是Klinefelter綜合征，也稱克氏綜合征，常見核型為47，XXY，占80%～85%，嵌合體(47，XXY/46，XY)約占15%，其余為48，XXXY、49，XXXXY等。特征表現(xiàn)為小睪丸和無精癥，少數(shù)患者可表現(xiàn)為嚴(yán)重少精癥。大約50%表現(xiàn)為無精癥的克氏綜合征可以通過睪丸顯微取精獲得精子?？紤]到克氏綜合征精子的性染色體和常染色體異常的比例較正常生育人群高，必要時可考慮行PGD。不過，迄今為止，克氏綜合征父親出生的嬰兒中，僅一例為克氏綜合征患兒，其余染色體都正常。 次常見的是47，XYY綜合征，通常身材高大，智力正?；蜉p度低下，生育力正常至無精子癥均可發(fā)生。精液中理論含有4種類型的精子(X、Y、YY、XY)，但實際上異常核型精子比例很低，通常不超過1%，因此臨床上無需做PGD或產(chǎn)前診斷。比較少見的性染色體異常還包括46，XX男性，Y染色體的睪丸決定基因易位到X染色體，但不存在精子發(fā)生基因，故而無精癥。其它還有環(huán)狀Y染色體等，不再詳述。常染色體異常有易位、倒位、缺失、重復(fù)、插入等。1～22號常染色體間易位可致精子發(fā)生障礙，統(tǒng)計本中心的數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)2011-2013年1371例少精癥（精子密度﹤5百萬/毫升）發(fā)現(xiàn)，30例病人存在常染色體平衡相互易位，共涉及了19條常染色體（第1、2、5～17、19～22號）。8例病人（約占27%）發(fā)現(xiàn)1號染色體與別的染色體發(fā)生了相互易位，提示1號染色體對精子發(fā)生非常重要，在相互易位的斷裂部位可能存在人類精子發(fā)生相關(guān)基因。一．（二）Y染色體微缺失 Y染色體微缺失根據(jù)在Y染色體的位置，進(jìn)一步分為Y染色體近段、中段和遠(yuǎn)段，分別稱為AZFa、AZFb和AZFc缺失，是男性不育癥中居于第二位的遺傳異常。對于嚴(yán)重少精癥（精子濃度<5百萬/毫升）與無精子癥患者，推薦常規(guī)檢測。文獻(xiàn)統(tǒng)計臨床上多達(dá)12%的非梗阻性無精癥，6%的嚴(yán)重少弱精癥有Y染色體微缺失。通常認(rèn)為AZFa、AZFb區(qū)域缺失通常導(dǎo)致無精癥和小睪丸，并認(rèn)為均無法從睪丸中獲取精子。AZFc缺失的臨床和睪丸組織學(xué)表型多種多樣。多數(shù)病人尚有局灶性的精子發(fā)生。臨床可表現(xiàn)為嚴(yán)重少精癥或無精癥，大約50%表現(xiàn)為無精子癥的AZFc缺失的患者可通過睪丸外科取精法獲得精子。（三）遺傳性生殖內(nèi)分泌異常 男性生殖內(nèi)分泌系統(tǒng)是由下丘腦一垂體一睪丸軸所組成，睪丸是這一軸系的核心，它有合成雄激素和生成精子的兩大功能，并受下丘腦—垂體的調(diào)節(jié)。任何干擾下丘腦--垂體—睪丸軸的反饋及負(fù)反饋的因素，都會導(dǎo)致節(jié)內(nèi)分泌激素異常，導(dǎo)致男性生殖功能障礙。已知這些異常疾病有雄激素不敏感綜合征，先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥（CAH），低促性腺激素性性腺功能減退癥（IHH），選擇性LH/FSH缺乏等。雄激素不敏感綜合征是由于雄激素受體異常導(dǎo)致雄激素?zé)o法正常發(fā)揮作用，會引起性發(fā)育和精子發(fā)生異常。IHH和選擇性LH/FSH缺乏是由于FSH和/或LH分泌異常，無法刺激睪丸發(fā)育和分泌雄激素。CAH（單純男性化型）則是由于皮質(zhì)醇合成酶的基因突變，導(dǎo)致體內(nèi)過早產(chǎn)生大量的雄激素，大量雄激素反饋性抑制垂體分泌促性腺激素，從而抑制睪丸發(fā)育，通常表現(xiàn)為性早熟，小睪丸和無精癥。（四）先天性雙（單）側(cè)輸精管缺如（CBAVD） 這是一類特殊類型的梗阻無精癥，其特征是精液量少呈酸性，體檢沒有觸及輸精管，部分患者合并單側(cè)腎臟缺如。CBAVD是纖維囊性?。–F）的輕微類型，已發(fā)現(xiàn)超過 2000 種基因突變和異常，比較常見的是F508 缺失以及 5T、7T 和 9T 變異，I556V 是中國男性特有的基因突變之一。限于目前還缺乏中國人群大樣本的研究數(shù)據(jù)，未來可借助高通量測序的方法更為全面、有效地檢測。遺傳學(xué)咨詢后用睪丸或附睪穿刺的精子ICSI治療，如果夫婦雙方都存在基因缺陷，考慮行PGD。其他導(dǎo)致梗阻無精癥的還有Young氏綜合征，特征是附睪梗阻合并鼻竇和呼吸道感染，認(rèn)為是常染色體隱形遺傳疾病。研究認(rèn)為還有眾多基因參與精子發(fā)生，比如性腺發(fā)育相關(guān)基因（WT1，PRDM1），減數(shù)分裂相關(guān)基因（MLH1，IRF1，SPO11），這些基因變異也會導(dǎo)致無精癥。南京醫(yī)科大學(xué)的國家生殖醫(yī)學(xué)重點實驗室開展的大樣本的非梗阻無精癥全基因組關(guān)聯(lián)研究發(fā)現(xiàn)了一些易感基因或區(qū)域，但這些易感基因是否在精子發(fā)生發(fā)揮重要作用有待深入研究。隨著研究的進(jìn)行。將會發(fā)現(xiàn)越來越多的少精癥和無精癥是由遺傳異常導(dǎo)致。致謝：中華醫(yī)學(xué)會男科學(xué)分會《男性生殖遺傳學(xué)檢查專家共識》編寫組。2019年11月05日3992
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2019年10月12日1012
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少精癥相關(guān)科普號
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