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唐文豪主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 男科 男性不育科普大講堂系列（第五講：撒手锏武器-男性不育患者的顯微外科手術(shù)）在大家所熟知的《說唐》中，秦瓊祖?zhèn)黠捣ǖ淖詈笠徽芯褪菤⑹诛?，相?dāng)于羅成回馬槍絕技，撒手锏是在冷兵器時代主要武器無法取勝或者被敵人追殺至絕境時，突然回身出锏給敵人致命一擊，反敗為勝，撒手锏具有技術(shù)含量高、威力大、關(guān)鍵時刻使用、出其不意、一招制敵和反敗為勝等特點(diǎn)。以往無精癥患者只能通過利用別人的精子或者領(lǐng)養(yǎng)孩子達(dá)到目的，然而畢竟不是自己親生后代，第二代試管嬰兒技術(shù)（即卵胞漿內(nèi)單精子注射技術(shù)，也就是大家所熟知的ICSI技術(shù)）的出現(xiàn)，只要從睪丸內(nèi)獲取數(shù)條精子就可以使男性無精癥患者圓了獲得自己親生后代的夢想，但試管嬰兒技術(shù)并非自然狀態(tài)，非梗阻性無精癥患者的顯微外科手術(shù)（顯微鏡下輸精管-輸精管吻合術(shù)，顯微鏡下輸精管-附睪管吻合術(shù)）解決了這一難題，雖然顯微外科手術(shù)進(jìn)入中國僅僅十五年，但這是男性不育治療領(lǐng)域內(nèi)撒手锏武器，為男性不育診療增光添彩。一病例介紹病例一：男性不育患者，38歲，患者三次精液常規(guī)離心檢查均無精子，生殖激素檢查顯示卵泡刺激素和黃體生成素明顯升高，染色體核型為47XXY，外院建議患者采用供精或者領(lǐng)養(yǎng)孩子，但患者做夢都想有個親生后代?；颊邅砦以汉?，嘗試顯微取精技術(shù)，并結(jié)合卵胞漿內(nèi)單精子注射技術(shù)，結(jié)果在手術(shù)顯微鏡下找到精子，患者配偶也很快懷孕了。病例二：男性不育患者，32歲，患者有個女兒，5年前采用了輸精管結(jié)扎術(shù)避孕，患者現(xiàn)在想要二胎來到我院，我們給患者進(jìn)行了顯微鏡下輸精管-輸精管吻合術(shù)，術(shù)后患者精液里精子從無提高到接近正常。病例三：男性不育患者，32歲，患者無精子癥，睪丸穿刺見大量精子，查體患者的外生殖器正常，我們給患者成功進(jìn)行了顯微鏡下輸精管-附睪管吻合術(shù)，術(shù)后患者精液里見大量精子，并且其配偶很快就懷孕了。二病例分析：睪丸生精功能衰竭患者，是指小睪癥和睪丸穿刺未見成熟精子的患者。小睪癥一般是指Klinefelter綜合征（47, XXY）是因為減數(shù)分裂過程中性染色體未分離所致（40%發(fā)生于精子生成過程中，60%發(fā)生于卵子生成過程中）；嵌合型Klinefelter綜合征（46, XY/47,XXY）則是因為受精卵有絲分裂過程中性染色體未分離，嵌合型Klinefelter綜合征約占10%；還有少見情況，如48, XXYY、48XXXY等。Klinefelter綜合征發(fā)生率為1/1000～1/500。Klinefelter綜合征表型為男性，典型臨床表現(xiàn)為：小而硬的睪丸（睪丸容積中位數(shù)為4 ml），男性乳腺增生和高促性腺激素。有研究提示Klinefelter綜合征患者乳腺癌的發(fā)生率比正常男性高50倍以上。典型的Klinefelter綜合征患者中50%～75%血清睪酮水平降低，90%血清FSH和80%血清LH水平升高。由于周圍脂肪組織中雄烯二酮的芳香化導(dǎo)致雌二醇升高，雌二醇/睪酮比例增高引起男性乳腺增生。睪丸活檢示曲細(xì)精管普遍硬化，偶爾可見個別曲細(xì)精管含有支持細(xì)胞和精子。這類患者需要解決兩方面問題：雄激素低的問題，患者如睪酮低，建議補(bǔ)充睪酮的，補(bǔ)充睪酮的目的不是為了改善生育，而是為了自身健康（性生活和身體其他系統(tǒng)的健康問題）；生育問題：如精液里有精子，則可做試管嬰兒達(dá)到生育目的，但有風(fēng)險，取精當(dāng)天，男方有取不出精子的風(fēng)險，只能暫時將女方的卵細(xì)胞凍存起來，而且，一般建議采取第三代試管嬰兒技術(shù)（胚胎植入前遺傳學(xué)診斷（PGD），即在胚胎移植前，取胚胎的一個細(xì)胞進(jìn)行篩選以避免父方或母方遺傳病傳遞給下一代），如沒有精子，則一般只能利用精子庫里的精子達(dá)到生育目的的；領(lǐng)養(yǎng)孩子；有些患者可以考慮顯微取精，利用手術(shù)顯微鏡有可能找到精子，然后通過試管嬰兒技術(shù)達(dá)到生育目的。對于小睪癥或者睪丸活檢未發(fā)現(xiàn)精子的無精癥患者而言，顯微取精技術(shù)使其有可能再在睪丸內(nèi)找到精子從而達(dá)到擁有自己親生后代的可能，而且可能對睪丸損傷更小。顯微取精技術(shù)時，手術(shù)顯微鏡可以把視野放大20~25倍，在更粗、更不透明的曲細(xì)精管內(nèi)找精子，大大提高了找到精子的效率，資料表明顯微取精技術(shù)找到精子的總體概率為63%（有更詳細(xì)的資料表明，在生精功能低下的無精癥患者，找到精子的概率為81%，成熟阻滯為42%，唯支持細(xì)胞綜合癥為24%），遠(yuǎn)高于傳統(tǒng)睪丸穿刺的45%，并且對睪丸損傷小，顯微取精技術(shù)在9.4毫克睪丸組織內(nèi)可以發(fā)現(xiàn)160,000個精子，而傳統(tǒng)睪丸穿刺技術(shù)則平均在720毫克睪丸組織內(nèi)發(fā)現(xiàn)64,000個精子，此外還避免損傷了睪丸內(nèi)重要血管。國外針對克氏癥的研究表明精液中無精子的非嵌合型克氏綜合征患者約50%顯微取精可以找到精子；即使采用ICSI技術(shù)的克氏綜合征患者，其后代一般也具有正常染色體（國外文獻(xiàn)為49/50），但還不知道克氏綜合癥患者正常精子是來源于正常精原細(xì)胞或還是經(jīng)過減數(shù)分裂糾正；克氏綜合癥患者精子獲取率和一般非梗阻性無精子癥患者幾乎是一樣的，克氏綜合癥約為47% (50/106)，一般非梗阻性無精子癥患者約為50% (188/379)，但采用ICSI技術(shù)后的授精率則低于一般非梗阻性無精子癥患者，分別為57%和65%，妊娠率和流產(chǎn)率則差不多，分別為55和53%、12 和11.5 %。無精子癥在男性人群中發(fā)生率約為1%，在男性不育人群中占10%~15%。，無精子癥又分為梗阻性無精子癥和非梗阻性無精子癥，梗阻性無精子癥約占無精子癥患者的40%，又分為射精管梗阻（約占1~3%）、輸精管梗阻、附睪梗阻（約占30%~67%）和睪丸內(nèi)梗阻（約占15%），梗阻性無精子癥患者可以通過睪丸/附睪取精結(jié)合單精子注射技術(shù)達(dá)到生育目的，或者利用顯微外科手術(shù)（顯微鏡下輸精管-輸精管吻合術(shù)，顯微鏡下輸精管-附睪管吻合術(shù)）達(dá)到自然懷孕目的，非梗阻性無精癥患者，則只能通過睪丸/附睪取精結(jié)合單精子注射技術(shù)達(dá)到生育目的。如果梗阻性無精子癥患者，梗阻是發(fā)生在射精管，我們可以通過精囊鏡手術(shù)打通梗阻；如果梗阻性無精子癥患者，梗阻是發(fā)生在輸精管，如輸精管絕育術(shù)后，則可進(jìn)行顯微鏡下輸精管-輸精管吻合術(shù)，術(shù)后復(fù)通率達(dá)到99.5%，可能由于免疫因素，致孕率僅為54%，即使排除女方因素，致孕率仍然僅為64%；如果梗阻性無精子癥患者，梗阻是發(fā)生在附睪，并且睪丸里生精功能良好，可以進(jìn)行輸精管附睪吻合術(shù)的，歐洲男性不育診療指南指出，適合輸精管附睪吻合術(shù)的非梗阻性無精子癥患者，術(shù)后再通率為60%~87%，累積懷孕率為10%~43%。結(jié)合病例進(jìn)行分析：病例一：該患者染色體核型為47XXY，而且睪丸很小，大約只有花生米大小，患者對于擁有親生后代非常執(zhí)著，因為筆者建議患者嘗試顯微取精技術(shù)這一男科領(lǐng)域中的撒手锏技術(shù)，結(jié)果在在手術(shù)顯微鏡下找到精子，并借助ICSI技術(shù)圓了患者的夢想。病例二：患者是輸精管結(jié)扎術(shù)后的患者，是典型的梗阻性無精子癥患者，且梗阻就在輸精管，利用顯微鏡下輸精管-輸精管吻合術(shù)患者也取得了良好的效果。病例三：該患者是梗阻性無精癥患者，患者查體見睪丸、輸精管正常，附睪非常飽滿，所以筆者初步判斷為梗阻性無精子癥患者，且梗阻在附睪，術(shù)中探查證實了筆者術(shù)前的判斷，遂進(jìn)行了顯微鏡下輸精管-附睪管吻合術(shù)，術(shù)后患者也取得了良好的效果，并且其配偶很快就懷孕了。三 小結(jié)顯微外科手術(shù)是泌尿男科大夫的撒手锏武器，是男性不育治療領(lǐng)域的一道靚麗的風(fēng)景。顯微取精技術(shù)可以使睪丸活檢未發(fā)現(xiàn)精子的無精癥患者或者大約一半精液里沒有精子的小睪癥患者在睪丸內(nèi)再次發(fā)現(xiàn)精子，然后借助ICSI技術(shù)達(dá)到生育目的的。對于梗阻性無精子癥患者，如果梗阻是發(fā)生在射精管，我們可以通過精囊鏡手術(shù)打通梗阻；如果梗阻是發(fā)生在輸精管，如輸精管絕育術(shù)后，則可進(jìn)行顯微鏡下輸精管-輸精管吻合術(shù)，術(shù)后復(fù)通率達(dá)到99.5%，可能由于免疫因素，致孕率僅為54%，即使排除女方因素，致孕率仍然僅為64%；如果梗阻是發(fā)生在附睪，并且睪丸里生精功能良好，可以進(jìn)行輸精管附睪吻合術(shù)的，術(shù)后再通率為60%~87%，累積懷孕率為10%~43%。參考文獻(xiàn)：1、泌尿外科圣經(jīng)Campbell-Walsh Urology 9th edition. Alan J Wein (editor-in-chief), LouisR Kavoussi, Andrew C Novick, et al. Elsevier (Singapore): 2007.（《坎貝爾－沃爾什泌尿外科學(xué)》第九版）2、WHO不育癥診療指南。WHO manual for the standardized investigation, diagnosis and managementof the infertile male. Patrick J. Rowe, Frank H. Comhaire, Timothy B.Hargreave, et al. World Health Organization, 2000.3、WHO實驗室手冊。World Health Organization. WHO laboratory manual for theExamination andprocessing of human semen 5th editon. Switzerland: 2010.4、歐洲男性不育診療指南2010版。Guidelines on male infertility. G. R. Dohle, T. Diemer, A. Giwercman, etal. 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陳亮副主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 生殖與遺傳中心 精液常規(guī)檢查報告的解讀—北京大學(xué)第一醫(yī)院生殖中心男科就診提示北京大學(xué)第一醫(yī)院生殖中心 北京大學(xué)第一醫(yī)院男科中心陳 亮 博士后 副主任醫(yī)師編者按：生殖中心男科門診很多患者，常常對精液檢查報告一籌莫展，對于上面的“異?！保@得很是緊張，那么，如何解讀一份精液檢查報告呢？您在北大醫(yī)院生殖中心就診，拿到報告單后，首先瀏覽一下，發(fā)現(xiàn)會包括如下的主要參數(shù)：精子濃度、活力（一般只看a和b級精子，指的是前向運(yùn)動精子，前向運(yùn)動能力對于授精是必須的）活率和精子形態(tài)。精子濃度要求大于2000萬/毫升；精子活力a≥25%或a+b級≥50%，精子活率（精子活率=a+b+c級精子）一般大于50%；正常形態(tài)精子≥15%。精液報告異常主要包括：弱精子癥（asthenozoospermia）：前向運(yùn)動精子(progressivemotility, PR，即a+b)百分率低于參考值下限。輕度弱精子癥，PR≥20% ，<32%；中度弱精子癥，PR≥10% ，< 20%；嚴(yán)重弱精子癥，PR≥1% ，<10%和極度弱精子癥，PR <1%。少弱精子癥（oligoaasthenozoospermia）：精子總數(shù)或濃度和前向運(yùn)動精子(progressivemotility, PR)百分率均低于參考值下限，并且應(yīng)優(yōu)先考慮精子總數(shù)，因為精子總數(shù)優(yōu)于精子濃度。少精子癥（oligozoospermia）：精子總數(shù)＜39X106/mL或精子濃度＜20X106/mL，但應(yīng)優(yōu)先考慮精子總數(shù)，因為精子總數(shù)優(yōu)于精子濃度。少精癥又分為：輕度少精子癥，精子濃度≥10, <15 ×106/ml；中度少精子癥，精子濃度≥ 5, <10×106/ml；嚴(yán)重少精子癥，精子濃度≥ 1, <5×106/ml、極度少精子癥<1×106/ml和隱匿精子癥(cryptozoospermia)，新鮮精液制備的玻片中沒有精子，但在離心沉渣中可發(fā)現(xiàn)精子。無精癥，是指連續(xù)3次精液高速離心后，沉渣未見到精子。無精癥患者懷孕概率是0，有精子就有懷孕概率，只不過對于男性不育患者來說，精液常規(guī)各個參數(shù)越差，懷孕概率越低。關(guān)于形態(tài)：第3版世界衛(wèi)生組織手冊正常形態(tài)要占30%以上；第4版世界衛(wèi)生組織手冊正常形態(tài)只要占15%以上即可；第5版世界衛(wèi)生組織手冊中，正常形態(tài)只要占4%以上即可，但是，由于第5版指南中，沒有亞洲人的參考數(shù)據(jù)，因此，很多生殖中心仍然采用第四版的標(biāo)準(zhǔn)。這個標(biāo)準(zhǔn)的制定反應(yīng)了三個問題，一是不同種族的人群對于精子質(zhì)量肯定會有差異；第二，男性的精子質(zhì)量呈現(xiàn)下降趨勢，第三，檢測標(biāo)準(zhǔn)的變更，但是第四版與第五版的形態(tài)學(xué)方面的標(biāo)準(zhǔn)變化不大。要考慮到精子形態(tài)學(xué)檢測的局限性：一般只檢查200多個精子；因此，需要過一段時間復(fù)查。形態(tài)學(xué)異?？赡軐?dǎo)致流產(chǎn)、胚胎停育等不良孕產(chǎn)結(jié)局，需要引起重視。需要提示大家的是：由于精液檢查的特殊性，需要在3周內(nèi)復(fù)查兩次，再做出病情的診斷。精液檢測結(jié)果也反應(yīng)的僅僅是某個時間節(jié)點(diǎn)的精液質(zhì)量，是對受孕能力的間接評估，因此，您需要到男科門診就診，請男科專家為您做出詳細(xì)的解讀，千萬不要看到“異?！钡奶崾揪腕@慌失措。我的門診時間：周一全天，周二全天，周三、四、五的上午，可以直接到北京大學(xué)第一醫(yī)院生殖中心掛號就診，電話010-83573319，或者撥打北京市醫(yī)院管理局114電話預(yù)約掛號。2014年05月14日20951
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