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2024年07月14日133
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李朋副主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 男科 隱匿性精子癥怎么辦？隱匿性精子爭什么叫隱匿精子爭？就是呃，其實(shí)這個(gè)概念是有爭議的，有兩派的觀點(diǎn)，所謂的引進(jìn)呢？ 我比較。 認(rèn)可的觀點(diǎn)是什么呢？精子時(shí)有時(shí)無，今天有啊，過一段時(shí)間又沒有，我的時(shí)間又有了，當(dāng)然中間的間隔呢，不定的，這是一種，呃，觀點(diǎn)還有一種呢，叫什么呢？常規(guī)經(jīng)驗(yàn)檢查，沒有離心檢查。 做離心的時(shí)候發(fā)現(xiàn)有精子，它叫隱匿精子癥，那我覺得其實(shí)這這種叫平時(shí)沒有離心的時(shí)候有這個(gè)不叫無精子征，也不叫，呃隱匿性子可以叫做嚴(yán)重少精子癥。 這樣一種狀態(tài)，那既然是隱匿精子癥，那我我一般會(huì)認(rèn)為你偶爾有偶爾沒有啊，這種呢，其實(shí)也很簡單，那我們就積極藥物治療，如果能發(fā)現(xiàn)，能發(fā)現(xiàn)病因?qū)ΠY治療，如果不能按照常規(guī)治療。 啊，隨時(shí)準(zhǔn)備著動(dòng)精子，以茶以動(dòng)待查，什么意思呢？預(yù)約冷凍精子，同時(shí)呢，冷凍精子的時(shí)候會(huì)給你做檢查，如果有精子了，他直接動(dòng)起來，如果沒有精子呢，這次就再預(yù)約下一次，那我覺得這個(gè)不要糾結(jié)這事。 這個(gè)雖然很難，但是呢，基本上不需要手術(shù)啊，冷凍精子就足以解決你的問題，所以稀少精子冷凍和拉條法呃，是治療銀精子中我覺得利器啊最好的方法。 去做。2024年07月14日26
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王鴻祥主治醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（西院） 男科 手雙側(cè)靜脈曲張做完左側(cè)需要做右側(cè)脈。 那么如果說一般來講啊。 索靜脈它都是左側(cè)，左側(cè)加重之后往右邊畫著，那變成雙側(cè)，那么理論上講左側(cè)會(huì)更嚴(yán)重一點(diǎn)，右側(cè)一般更嚴(yán)重。 那么這個(gè)時(shí)候就是我們會(huì)只做左側(cè)，右側(cè)就不用了，因?yàn)橛覀?cè)是受到左側(cè)的影響被動(dòng)形成，它不是主要形成，因?yàn)樽筮呏饕€是受腎靜脈的壓迫所導(dǎo)致的。 啊，左腎靜脈有回流導(dǎo)致回流，那么這個(gè)時(shí)候你就做完左側(cè)了，你為什么非要去做右側(cè)呢？除非右側(cè)本身很嚴(yán)重，那有必要做右側(cè)，否則的話，隨著時(shí)間的推移，你左邊做完之后，右側(cè)即便不說完全恢復(fù)到正常，它至少還是會(huì)。 縮下去，這個(gè)血管內(nèi)鏡會(huì)縮下去。 所以暫時(shí)沒有必要做右側(cè)。2024年03月16日46
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李錚主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 男科 原創(chuàng)?歐寧靜孫一帆?一、Y染色體微缺失嚴(yán)重影響男性生育能力人類擁有22對(duì)常染色體和1對(duì)性染色體（圖1），其中Y染色體為男性所特有，Y染色體長臂存在與精子發(fā)生相關(guān)的區(qū)域，該區(qū)域的缺失可能導(dǎo)致精子發(fā)生障礙，因此也被稱為無精子癥因子（AZF,AzoospermiaFactor）。AZF區(qū)域分為AZFa、AZFb和AZFc三個(gè)亞區(qū)（圖2）。Y染色體微缺失指以上三個(gè)區(qū)單獨(dú)或聯(lián)合缺失，是導(dǎo)致男性不育的第二大遺傳因素。二、多重?zé)晒舛縋CR助力Y染色體微缺失篩查在嚴(yán)重少精癥或者無精子癥的患者中，Y染色體AZF微缺失的發(fā)生率可高達(dá)10%，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)男科醫(yī)師分會(huì)發(fā)布的2016版《中國男科疾病診療指南》推薦精子密度＜500萬/mL的患者，常規(guī)進(jìn)行Y染色體微缺失篩查。推薦使用多重?zé)晒舛縋CR法對(duì)AZFa:sY84、sY86；AZFb:sY127、sY134；AZFc:sY254、sY255這6個(gè)位點(diǎn)進(jìn)行檢測(cè)（圖4）。2017年，上海市一李錚教授牽頭成立了中國Y染色體微缺失篩查質(zhì)控聯(lián)盟，Y染色體微缺失篩查技術(shù)在我國得到了很好的普及，使我國170余家醫(yī)院Y染色體微缺失基因型檢測(cè)平均得分率從88.3%提升至94.7%。三、局灶型生精Y染色體AZFc區(qū)缺失患者的希望AZF微缺失可導(dǎo)致不同程度的生精障礙。AZFa區(qū)缺失及AZFb區(qū)缺失患者多表現(xiàn)為無精子癥，臨床治療效果不佳。AZFc區(qū)缺失為臨床最常見的缺失類型，患病率高達(dá)70%-80%，但AZFc區(qū)缺失患者臨床表現(xiàn)與病理表型具有較大的異質(zhì)性，治療結(jié)局難以預(yù)測(cè)。具有相同基因型的AZFc區(qū)缺失患者臨床表現(xiàn)多樣，大部分患者表現(xiàn)為無精子癥（Azoospermia），少部分患者表現(xiàn)為少精子癥（Oligozoospermia）和隱匿精子癥（Cryptozoospermia）（圖4）。四、新內(nèi)分泌輔助治療和顯微取精雙管齊下新輔助內(nèi)分泌治療實(shí)現(xiàn)“從無到有”：針對(duì)AZFc區(qū)缺失導(dǎo)致的無精子癥患者首先采用以芳香化酶抑制劑為基礎(chǔ)的新內(nèi)分泌輔助療法，增強(qiáng)患者下丘腦-垂體-性腺軸（圖6A）的功能。該治療通過阻斷過度的芳香化酶活性，促進(jìn)內(nèi)源性睪酮升高同時(shí)解除內(nèi)源性雌激素對(duì)下丘腦-垂體-性腺軸抑制，促進(jìn)精子發(fā)生，實(shí)現(xiàn)從無到有?；仡?015年至2021年，共有308例Y染色體微缺失患者于我院就診，其中198例存在AZFc區(qū)完整缺失，138例表現(xiàn)為無精子癥。經(jīng)過李錚教授門診接受新輔助內(nèi)分泌治療后，共有46位（33.3%）無精子癥患者在精液中找到精子。約半數(shù)患者進(jìn)一步通過試管嬰兒技術(shù)生育子代。顯微取精實(shí)現(xiàn)沙里淘“精”：如果藥物治療無效，我們還可以選擇睪丸顯微取精術(shù)（圖6B）來尋找睪丸中殘存的生精灶，近50%的患者能通過手術(shù)找到精子，再通過試管嬰兒生育子代。Y染色體微缺失導(dǎo)致的無精子癥并不可怕，大部分患者為睪丸生精狀態(tài)相對(duì)較好的AZFc區(qū)缺失，通過藥物治療約33%的患者可以實(shí)現(xiàn)“從無到有”；結(jié)合顯微取精手術(shù)和輔助生殖技術(shù)，大部分患者可獲得精子和親生的子代。最后，想告訴廣大患者朋友，Y染色體微缺失導(dǎo)致的無精癥是可以治療，藥物、手術(shù)、輔助生殖技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用可以獲得良好結(jié)局，只要有生精細(xì)胞，就有希望。參考文獻(xiàn)1.李錚，夏術(shù)階.中國男科疾病診療指南[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,20162.李錚，李石華主譯.男性不育的醫(yī)學(xué)干預(yù)：手術(shù)與臨床診療[C].上海:上海科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2018.3.Ou?N#,SunY#,?ZhangJ#,LiuS#,ZhangY,?ZhaoJ,?BaiH,TianR,YaoC,LiZ?etal.EfficacyofAromataseInhibitorsforAzoospermiacausedbyAZFcmicrodeletion.?Andrologia2023.4.KrauszC,HoefslootL,SimoniM,TüttelmannF.EAA/EMQNbestpracticeguidelinesformoleculardiagnosisofY-chromosomalmicrodeletions:state-of-the-art2013.Andrology?2014;2:5-19.5.TiepoloL,ZuffardiO.LocalizationoffactorscontrollingspermatogenesisinthenonfluorescentportionofthehumanYchromosomelongarm.Humangenetics?1976;34:119-24.2023年09月14日945
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2023年01月23日132
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王鴻祥主治醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（西院） 男科 睪丸偏小導(dǎo)致的少精能不能治好，這個(gè)是不絕對(duì)的，這正如你的問題，因?yàn)槟愕脑蚴遣G丸偏小，所以。 西官的大小決定了它的功能，它功能如果說本身就是弱的，那么我們?cè)诒M力提高之后，它還是少精，我們很難說它一定能夠完全治好，但是也有人，呃，睪丸是小的，那激素水平F并不高，我們通過激素的調(diào)節(jié)，促進(jìn)睪丸生精，還是有機(jī)會(huì)能夠把數(shù)量提高，但是這種情況往往你失去藥物的作用，你的精子數(shù)量還是會(huì)原來。 到原來少這么一個(gè)狀態(tài)。 哎，我再看一下啊，因?yàn)槲覀兊念A(yù)。2022年12月11日133
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陳善聞副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 男人最幸福的是什么？三十而立，事業(yè)有成，完美的社交，完整的家庭——這幾乎是所有男人的夢(mèng)想。在大多人心中，男性是堅(jiān)強(qiáng)、可靠、硬朗的象征。然而，如果沒有精子“撐腰”，所謂的“硬朗”便只是徒有其表。有些男性，生活中備受精子量少的折磨，不僅缺少了應(yīng)有的男兒氣概，更是因此而危害生殖健康。一．少精癥定義?少精癥指精子濃度或精子總數(shù)低于參考值的下限，禁欲2~7天，3次或3次以上一次射精的精子總數(shù)<39×10^6（或精子濃度<15×10^6/mL）可診斷為少精子癥。一般認(rèn)為精液中雖有精子，但精子濃度<5×10^6/mL為嚴(yán)重少精子癥，嚴(yán)重少精子癥根據(jù)精子濃度進(jìn)一步分為隱匿精子癥：新鮮精液制備的玻片中沒有精子，但在離心沉淀團(tuán)中可觀察到精子；極度少精子癥：0<精子濃度<1×10^6/mL；重度少精子癥：1×10^6/mL≤精子濃度<5×10^6/mL。中度少精子癥：5×10^6/mL≤精子濃度<10×10^6/mL。輕度少精子癥：10×10^6/mL≤精子濃度<15×10^6/mL。?作為導(dǎo)致男性不育的常見病癥，本病大部分無明顯臨床癥狀，只是在因不育就醫(yī)時(shí)做精液檢查而被確診。二．沒想到問題出在自己身上?“一開始真沒想到原因出在自己身上?！碧岬奖敬尉歪t(yī)的經(jīng)歷，小陳這么說。?小陳今年28歲，與他愛妻步入婚姻殿堂3年，本來愛妻飽滿的幸福家庭，可惜婚后3人沒采取避孕措施，性生活也正常規(guī)律，就是沒有愛情的結(jié)果，其愛人肚子無動(dòng)靜，后來在婆婆的催逼，去當(dāng)?shù)匾患胰揍t(yī)院就診，女方檢查都很好，懷孕沒有問題，他才意識(shí)到是自己的原因。?原來，小陳是精索靜脈曲張；精液密度僅有1000萬/ml。我們安排小陳實(shí)施了顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)，術(shù)后不到半年，小陳便開心地公布了妻子懷孕的喜訊。三．少精癥的檢查1.詢問病史與體格檢查?。?）詢問病史：包括不育年限、既往生育史以及性生活情況，泌尿生殖系統(tǒng)的創(chuàng)傷史、感染史和手術(shù)史，內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病史以及腫瘤病史等，以及是否存在影響男性生育力的用藥史、毒物暴露史和不良生活習(xí)慣等。（2）體格檢查：全身檢查應(yīng)注意身高、體質(zhì)量、第二性征、體毛分布及男性乳房發(fā)育等。生殖系統(tǒng)?？茩z查應(yīng)檢查陰莖是否正常，睪丸的位置、大小、質(zhì)地，附睪、輸精管有無缺如、結(jié)節(jié)和觸痛，精索靜脈曲張及其嚴(yán)重程度等。2.生殖內(nèi)分泌激素檢查：一般適用于0<精子濃度<10×10^6/mL或伴發(fā)性功能障礙/可疑內(nèi)分泌疾病的少精子癥患者。通常檢測(cè)的生殖內(nèi)分泌激素包括FSH、LH、總睪酮、游離睪酮、雌二醇、泌乳素，建議早晨空腹抽血，采用生物化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)。3.影像學(xué)檢查：影像學(xué)檢查作為一種無創(chuàng)的檢查手段，對(duì)于少精子癥病因的評(píng)估具有重要意義，包括超聲檢查以及磁共振成像（magneticresonanceimaging，MRI）檢查等。（1）超聲檢查：陰囊彩超多普勒檢查（精索靜脈曲張。睪丸腫瘤，隱睪、睪丸微鈣化、前列腺病變）。陰囊超聲檢查可以評(píng)估睪丸體積和血流、附睪梗阻情況以及精索靜脈內(nèi)徑等，尤其適用于精索靜脈返流的評(píng)估。疑似精道遠(yuǎn)端不完全梗阻推薦行經(jīng)直腸超聲檢查（transrectalultrasonography，TRUS），評(píng)估有無精囊擴(kuò)張、射精管囊腫以及射精管擴(kuò)張等異常征象。（2）MRI檢查：一般不推薦用于少精子癥評(píng)估，除非對(duì)于高度懷疑有精道遠(yuǎn)端不全梗阻導(dǎo)致的重度少精子癥，可進(jìn)行MRI檢查明確梗阻因素。（3）X線檢查：為確定輸精管道的梗阻部位，可采用輸精管、附睪造影，輸精管、精囊造影或尿道造影等。4.遺傳學(xué)檢查：不育(孕)約占育齡夫婦的15％，其中男性因素約占50％，且許多患者的病因尚不清楚，其中，約有30%的患者由遺傳學(xué)因素導(dǎo)致。目前認(rèn)為遺傳學(xué)因素是嚴(yán)重少精子癥的重要病因之一。故對(duì)精子濃度<5×10^6/mL的嚴(yán)重少精子癥需進(jìn)行染色體核型分析和Y染色體微缺失檢測(cè)。部分常染色體顯性多囊腎?。╝utosomaldominantpolycystickidneydisease，ADPKD）患者由于合并生殖道囊腫，常伴有少弱精子癥，對(duì)于該類患者建議進(jìn)行ADPKD相關(guān)致病基因檢測(cè)。此外，對(duì)于來自近親家系的特發(fā)性少精子癥患者，可考慮行全外顯子測(cè)序或男性不育致病基因芯片等方法檢測(cè)精子發(fā)生相關(guān)基因以明確遺傳學(xué)病因。??5.免疫學(xué)檢查：抗精子抗體（anti-spermantibodies，ASAs）在少精子癥中并不常見，但對(duì)疑似有免疫學(xué)病因的患者可考慮進(jìn)行ASAs檢測(cè)，《世界衛(wèi)生組織人類精液檢驗(yàn)與處理實(shí)驗(yàn)室手冊(cè)（第5版）》推薦混合抗球蛋白反應(yīng)試驗(yàn)和免疫珠試驗(yàn)對(duì)精子表面結(jié)合的ASAs進(jìn)行檢測(cè)。6.精漿生化檢測(cè)：對(duì)于疑似附屬性腺分泌功能障礙或者射精管不完全梗阻的弱精子癥患者，可行精漿生化檢測(cè)。精漿生化主要包括中性α-糖苷酶和果糖、肉毒堿、酸性磷酸酶、乳酸脫氫酶。精子如魚,精漿像水,水質(zhì)的好壞會(huì)嚴(yán)重影響精子的質(zhì)量。所以，對(duì)于不能生育和男性生殖功能有影響的男性檢查不僅僅關(guān)注精子，還有精漿生化。精漿生化有助于對(duì)附睪、前列腺、精囊腺功能的了解。中性α-糖苷酶和果糖分別反映附睪和精囊的分泌功能及其通暢情況，適用于懷疑有輸精管道梗阻的無精子癥或重度少精子癥患者；精漿酸性磷酸酶是前列腺功能的標(biāo)志物，對(duì)精液液化不良的患者該項(xiàng)檢查有重要意義；精漿乳酸脫氫酶檢查是精子運(yùn)動(dòng)獲能的關(guān)鍵酶，該酶檢測(cè)可輔助判斷精子質(zhì)量以及預(yù)測(cè)精子受精能力。7.睪丸抑制素—B測(cè)定：抑制素Ｂ（INHB）在男性體內(nèi)主要由睪丸支持細(xì)胞（Ｓertoli細(xì)胞）分泌，是由α和β兩個(gè)亞基構(gòu)成的一種糖蛋白激素，是睪丸曲細(xì)精管的直接產(chǎn)物，是性激素的重要組成成員之一。因可抑制FSH分泌而得名。抑制素Ｂ具有生物活性，INHB分泌的調(diào)節(jié)具有個(gè)體發(fā)生與發(fā)育階段的差異。睪丸抑制素—B是判斷睪丸生精功能最常用的指標(biāo)。?8.生殖道感染：主要是附屬性腺感染，前列腺炎、附睪炎、睪丸炎、尿道炎以及各種生殖道病毒感染等，可影響男性的生育能力。常見病原體有大腸埃希菌、沙眼衣原體、解脲支原體等。白細(xì)胞是精液中活性氧的主要來源，活性氧達(dá)到病理水平時(shí)，對(duì)精子產(chǎn)生氧化應(yīng)激反應(yīng)，影響精子。感染會(huì)損害附屬性腺分泌功能，進(jìn)而影響精子，造成不育。生殖道感染應(yīng)注意夫妻同治，炎癥急性期避免性生活，一般抗生素需用1~2周以上。特發(fā)性少精子癥一般藥物治療3個(gè)月以上，方能判斷療效。四．引發(fā)少精癥的主要因素1.隱睪癥：包括睪丸下降不全、睪丸未降或異位睪丸。由于睪丸長期處于溫度較高的環(huán)境中，可引起曲細(xì)精管退行性改變，使生精上皮萎縮而發(fā)生生精障礙。據(jù)統(tǒng)計(jì)，單側(cè)隱睪造成不育的發(fā)生率為30%~60%，雙側(cè)者為50%~100%。?2.內(nèi)分泌因素：睪丸要產(chǎn)生精子，需要大腦這個(gè)指揮官下達(dá)“指令”-分泌促性腺激素。如果這些激素分泌不足，睪丸就缺乏產(chǎn)生精子的“動(dòng)力”。這一類病因的病人在臨床上有遇到，但不多見。下丘腦、垂體、甲狀腺、腎上腺等疾病導(dǎo)致下丘腦、垂體等生殖激素分泌障礙，進(jìn)而影響睪丸生精功能，導(dǎo)致少精子癥。?3.精索靜脈曲張：引起精液參數(shù)異常的具體機(jī)制并不十分明確，可能是睪丸局部溫度增高、缺氧、活性氧損傷、微循環(huán)障礙、一氧化氮機(jī)制等多種因素共同影響的結(jié)果。精索靜脈曲張是其中最常見的一種，在原發(fā)性不育患者中發(fā)病率為35%，繼發(fā)性不育患者中發(fā)病率為75%。這個(gè)疾病治療方案非常成熟，效果也不錯(cuò)，主要通過手術(shù)治療?，F(xiàn)在我們開展的精索靜脈顯微結(jié)扎術(shù)和介入治療，與國際最先進(jìn)接軌，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快。部分患者害怕手術(shù)，其實(shí)大可不必。??4.生殖泌尿系統(tǒng)感染：主要是附屬性腺感染，前列腺炎、附睪炎、睪丸炎、尿道炎以及各種生殖道病毒感染等，可影響男性的生育能力。生殖系統(tǒng)的特異性和非特異性感染均可影響精子發(fā)生和精子輸出，從而引起少精子癥。???5.遺傳因素：不育男子中約6%存在遺傳物質(zhì)異常，隨著精子計(jì)數(shù)的降低該比例逐漸增高，精子計(jì)數(shù)正常者中為1%，少弱精子癥4%~5%，無精子中該比例最高達(dá)到10%~15%。?6.環(huán)境因素：如長期處于高溫、輻射、有毒化學(xué)物質(zhì)環(huán)境中。受到大劑量放射線照射，可使生精細(xì)胞發(fā)生突變，引起精子數(shù)減少或無精子癥。?7.藥物因素：醫(yī)學(xué)在飛速發(fā)展，各種藥物層出不窮，這也是一把雙刃劍，一方面，藥物的臨床應(yīng)用為我們提供了有效的武器，另一方面，藥物的副作用又對(duì)我們有傷害作用。放療、化療及生殖毒性藥物可以干擾精原干細(xì)胞的增殖和分化，從而阻礙精子發(fā)生，造成少精子癥。生精功能受損害的程度取決于放射劑量、藥物類型及總劑量。??8.不良嗜好與吸毒：長期酗酒和大量吸煙，可導(dǎo)致乙醇和尼古丁中毒，引起精子數(shù)減少。?9.超重或肥胖是少精癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。五．少精癥對(duì)生育有啥影響？男性患有少精癥并不是說不可以生育，只能說少精癥患者精子數(shù)量相對(duì)較少。而精子要與卵子結(jié)合，需要經(jīng)過陰道、宮頸、子宮、輸卵管。如果精子數(shù)量少、活力不夠，那么跟卵子結(jié)合的可能性也就會(huì)相對(duì)降低。如果檢查出是嚴(yán)重的少精子癥（精子濃度＜5×10^6／ml），那么妻子受孕率會(huì)更低。六．少精癥的治療?“少精癥的病因是多方面的，對(duì)于原因不明者，即特發(fā)性少精子癥可能是多種因素綜合作用的結(jié)果?！笨偟膩碚f，少精癥偏愛從事高溫、放射職業(yè)、接觸化學(xué)毒物、吸煙、飲酒及肥胖等人群。?少精子癥在男性疾病中較為常見，查出病因，對(duì)癥下藥，大多患者都可生出健康的寶寶。?治療的前提是首先排除遺傳學(xué)的異常，如果存在染色體或Y染色體微缺失異常的患者，在進(jìn)行遺傳學(xué)評(píng)估及遺傳咨詢后，建議直接行試管嬰兒助孕治療，藥物治療、手術(shù)治療都不可能解決遺傳學(xué)上的問題！1.一般治療：減肥、戒煙、戒酒、體育鍛煉能夠改善異常的精子參數(shù)、激素水平以及肥胖相關(guān)的繼發(fā)性性腺功能減退癥（secondaryhypogonadism，SH），有利于不育癥和實(shí)施輔助生殖技術(shù)（assistedreproductivetechnology，ART）治療的結(jié)局。避免長期環(huán)境暴露因素和停用影響生精功能的藥物。?2.藥物治療?。?）激素治療①繼發(fā)性性腺功能減退癥：如果是生殖內(nèi)分泌因素所導(dǎo)致的少精子癥，根據(jù)內(nèi)分泌的結(jié)果分為?2?類：第一類：正常或低促性腺激素性少精子癥；此類患者的治療方案比較容易，一般需要?3?個(gè)月的藥物治療，目的是調(diào)節(jié)“下丘腦-垂體-睪丸軸”的功能促進(jìn)生精，使得精液指標(biāo)能夠達(dá)到正常水平后，可嘗試自然受孕。治療期間需要每月檢測(cè)內(nèi)分泌以及精液指標(biāo)的變化，調(diào)整用藥方案。首先單獨(dú)使用人絨毛膜促性腺激素（humanchorionicgonadotropin，?hCG）250IU、每周2次啟動(dòng)，為了達(dá)到正常血清睪酮水平，可以高達(dá)2000IU、每周2次；如果刺激精子發(fā)生失敗，可以聯(lián)用FSH（75~150IU，每周3次）。SH患者較大的基線睪丸體積與睪丸體積增加值是評(píng)價(jià)促性腺激素（gonadotrophin，?Gn）治療反應(yīng)、誘導(dǎo)精子發(fā)生的最好預(yù)后指標(biāo)。?第二類：高促性腺激素性少精子癥。促性腺激素的升高提示生精功能的受損。產(chǎn)生精子的細(xì)胞屬于干細(xì)胞，一旦減少就不可再生，因此此類患者不推薦藥物治療，盡快根據(jù)精液特征選擇合適的助孕方式生育。?②同化類固醇激素濫用：首先停用該類藥物，一般6~12個(gè)月可以改善精子數(shù)量和質(zhì)量；如果沒有改善，嘗試使用hCG，或者聯(lián)合FSH和氯米芬的其中一種藥物刺激精子發(fā)生。???③生長激素治療：??目前生長激素已經(jīng)臨床應(yīng)用超三十多年，藥品安全是有一定保證，目前市場(chǎng)已出現(xiàn)長效生長激素，一周一次用藥，大大方便了部分經(jīng)常出差以及忙碌的上班族人群，生育及男性性功能常規(guī)推薦１.５ｍｇ每周；另外目前市場(chǎng)還有短效生長激素，每天都需要進(jìn)行注射用藥，但可以配備智能電子筆，常規(guī)推薦用藥劑量２IU每天。（2）其他藥物治療：藥物治療仍然是治療不育癥的常用手段，最好在啟動(dòng)治療前找到準(zhǔn)確病因并針對(duì)病因用藥，適用于少精子癥、弱精子癥、畸形精子癥或者同時(shí)并存前述幾種異常類型的患者。如果準(zhǔn)備進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性藥物治療，則藥物使用時(shí)間不應(yīng)少于3~6個(gè)月，覆蓋1~2個(gè)精子發(fā)生周期。①抗氧化劑治療：造成人體氧自由基（ROS）過高的原因較多集中于生殖系統(tǒng)疾病、精索靜脈曲張，激素、吸煙、酗酒及環(huán)境毒素等因素的影響?？寡趸瘎┠軌蚋纳凭簠?shù)、降低精子DNA碎片率，對(duì)于實(shí)施ART周期、生育力低下夫婦的活產(chǎn)率和妊娠率均具有正性影響。少精子癥是抗氧化劑治療的適應(yīng)證之一，常用藥物包括維生素E?（100mgbid/tid，口服）、維生素C?（200~300mgbid/tid，口服）、（乙酰）左旋肉堿（1gbid/tid，口服）、輔酶Q10?（30~100mgqd，口服）以及葉酸、鋅、硒微量元素等。??維生素E也稱為生育酚。自然界中廣泛存在于動(dòng)植物油脂、蛋黃、牛奶、水果等食物中。其在人體內(nèi)無法合成，需從食物中攝取。天然的維生素E對(duì)于人類的生殖能力有提高作用。被認(rèn)為是生殖系統(tǒng)最基本的抗氧化物質(zhì)，是一個(gè)生育過程中必須的營養(yǎng)物質(zhì)。維生素E是一種脂溶性維生素，是一種重要的抗氧化劑。它具有延緩衰老、保護(hù)機(jī)體細(xì)胞免受氧自由基的傷害，改善脂質(zhì)代謝，預(yù)防冠心病、動(dòng)脈粥樣硬化，預(yù)防惡性腫瘤等作用。在生育方面，它可以使女性雌激素濃度增高，提高生育能力，預(yù)防流產(chǎn)發(fā)生。臨床上，常用維生素E治療先兆流產(chǎn)和習(xí)慣性流產(chǎn)。維生素E不僅對(duì)女性生殖方面有改善，對(duì)男性生殖也同樣有幫助。精子對(duì)于氧化應(yīng)激反應(yīng)敏感，抗氧化能力低。過多的活性氧損傷精子細(xì)胞，影響精液質(zhì)量，破壞精子DNA的完整性，造成男性不育。維生素E對(duì)抗精子上的活性氧，起到保護(hù)精子結(jié)構(gòu)和功能的作用。臨床多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)使用維生素E或聯(lián)合使用維生素E能夠提高精子活動(dòng)力，增加精子濃度，從而增加女方受孕幾率。臨床上，用維生素E結(jié)合微量元素硒使用，可以減少畸形精子的比例。輔酶Q10是一種脂溶性抗氧化劑，能激活人體細(xì)胞和細(xì)胞能量的營養(yǎng)，具有提高人體免疫力、增強(qiáng)抗氧化、延緩衰老和增強(qiáng)人體活力等功能，醫(yī)學(xué)上廣泛用于心血管系統(tǒng)疾病，國內(nèi)外廣泛將其用于營養(yǎng)保健品及食品添加劑。過量的活性氧族損害精子功能而對(duì)男性生育不利。氧化應(yīng)激與多種男性不育癥的發(fā)生有關(guān)，如特發(fā)性不育癥、精索靜脈曲張、脊髓損傷、前列腺炎、白細(xì)胞精子癥等。氧化應(yīng)激引起男性不育癥的機(jī)制是影響精液質(zhì)量及功能，造成精子DNA損傷。近年研究認(rèn)為，不明原因的男性不育癥患者精液中存在高水平的活性氧和較低的抗氧化水平。Safarinejad將212例特發(fā)性少弱精子癥不育患者分為輔酶Q10治療組和安慰劑治療組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)輔酶Q10治療組不育患者精子濃度、活力以及正常形態(tài)精子百分率有顯著改變。輔酶Q10運(yùn)用于不育癥治療就是抗氧化治療，改善過量的活性氧對(duì)精子的損傷，從而提高精子質(zhì)量！維生素C:缺乏導(dǎo)致曲細(xì)精管與間質(zhì)細(xì)胞變性；防止精液凝固、保持精子正?；盍哂兄匾饔?；抗氧化作用明顯。對(duì)有生殖道感染又合并精液不液化者尤為適合，推薦劑量1000-1200毫克/每天。?②選擇性雌二醇受體調(diào)節(jié)劑（selectiveestrogenreceptormodulators，SERMs）：推薦SERMs作為少精子癥的一種經(jīng)驗(yàn)性治療方式，部分患者可以增加精子總數(shù)和精子濃度。常用藥物包括氯米芬（25~50mg/d，口服）和他莫昔芬（10~30mg/d，口服）。克羅米芬（Clomiphene）是合成的非甾體類雌激素，表現(xiàn)出較顯著的雌激素效應(yīng)。常用50mg/d，口服。劑量過大易抑制精子生成。必須監(jiān)測(cè)血促性腺激素和血睪酮以保證睪酮在正常范圍。與雌激素競爭性結(jié)合下丘腦和垂體的雌激素受體。它可阻斷正常低水平雌激素對(duì)下丘腦和垂體的抑制作用，增加GnRH、LH和FSH的釋放，最終使睪酮合成和精子生成功能增強(qiáng)?？肆_米酚治療主要針對(duì)特發(fā)性少精子癥，對(duì)精子活動(dòng)力低下者效果欠佳。劑量是連續(xù)服用（12.5mg-50mg/d）或每月停5天。在治療中，每4周復(fù)查一次血促性腺激素和睪酮水平，以調(diào)整藥物劑量，控制睪酮在正常水平內(nèi)。睪酮水平高于正常，會(huì)影響精液質(zhì)量。如果精液質(zhì)量在6個(gè)月的治療觀察期內(nèi)無改善，則應(yīng)終止治療。他莫西芬（Tamoxifen三苯氧胺）的雌激素效應(yīng)較克羅米芬弱，劑量范圍10-30mg/d。用藥方法：每次口服10mg，每日2次。連續(xù)服藥2～24個(gè)月，服藥期間，一般用藥后，精子的密度和射精量都較基礎(chǔ)水平提高20％～30％，可持續(xù)至用藥后6～9個(gè)月。注意三苯氧胺和來曲唑不能同時(shí)服用！一定要遵醫(yī)囑哦！他莫昔芬是一種抗雌激素類藥物。在男性，這一抗雌激素活性的生物效應(yīng)在下丘腦水平表現(xiàn)特別明顯，可大大削弱促性腺激素釋放激素分泌的負(fù)反饋抑制作用，同時(shí)可能也占據(jù)了睪丸間質(zhì)細(xì)胞的雌激素受體。如果此時(shí)下丘腦功能是正常的，則下丘腦-垂體-睪丸軸就會(huì)活躍起來，從而增強(qiáng)睪丸的功能，使精子產(chǎn)生增多以達(dá)到治療男性不育的目的。他莫昔芬一般無任何副作用，只有少數(shù)患者出現(xiàn)性欲和情欲高潮增加現(xiàn)象，還有少數(shù)患者出現(xiàn)睪丸增大。有人對(duì)生下的子女進(jìn)行長期隨訪，未發(fā)現(xiàn)先天異常。他莫昔芬的適應(yīng)證（1）至少1年以上沒有生育力的男性；（2）至少3次以上精液檢查異常者；（3）精液質(zhì)量異常，但原因不明者；（4）患有生殖道炎癥或精索靜脈曲張，精液在1年以上無明顯改善者；（5）患者配偶婦科檢查無異常者；（6）促性腺功能及外周血睪酮水平正常者。?③芳香化酶抑制劑（aromataseinhibitors，AIs）：甾體類（睪內(nèi)酯）或非甾體類（阿那曲唑、來曲唑）AIs能夠增加內(nèi)源性睪酮的水平、改善精子發(fā)生，顯著改善睪丸功能障礙以及血清睪酮水平或睪酮/雌二醇比值降低的不育癥男性的激素和精液參數(shù)。???適應(yīng)證：理論上講，芳香化酶抑制劑治療適用于體內(nèi)芳香化酶活性過高者，但在臨床上治療男性不育選擇藥物主要依據(jù)精液質(zhì)量分析、內(nèi)分泌實(shí)驗(yàn)診斷和體格檢查結(jié)果，一般選擇的適應(yīng)證包括：特發(fā)性男性不育癥?和非梗阻性無精子癥患者；Ｅ２?水平增高（＞30pg/ml）、Ｔ?水平低下<300ng/dl）、低Ｔ／Ｅ２?比值者；T/E2小于10選擇AIs（T：ng/dl,E2:pg/ml）；Pavlovich?等提出AIs?治療T/E2比值低于10(?即T?值低、E2?值高，低雄高雌)?的不育患者，更能顯示出AIs?改善精子生成的效果。?體重指數(shù)（ＢＭＩ）異常的肥胖且不育男性。芳香化酶主要在脂肪組織中表達(dá)，因此肥胖患者體內(nèi)芳香化酶表達(dá)明顯過多。它能把睪酮轉(zhuǎn)變成雌二醇，導(dǎo)致底物(睪酮)減少和雌二醇水平增加。過高濃度的雌二醇，負(fù)反饋抑制下丘腦GnRH分泌和垂體FSH和LH的分泌，導(dǎo)致睪丸產(chǎn)生的雄激素減少。肥胖患者應(yīng)用藥物后，雌二醇水平降低，雌二醇?對(duì)下丘腦GnRH分泌的負(fù)反饋抑制作用減少，促進(jìn)垂體分泌更多FSH和LH，進(jìn)而促進(jìn)睪丸產(chǎn)生更多的雄激素和精子。Roth曾對(duì)一例嚴(yán)重肥胖相關(guān)性腺功能減退癥、不育癥患者(BMI54.5kg/m2，LH<1IU/L，F(xiàn)T2.9pg/mL，精子密度<1×10^6?/mL)應(yīng)用阿那曲唑，治療后患者血性激素水平及精子密度均恢復(fù)正常，治療6個(gè)月時(shí)其妻子妊娠。????藥物劑量和療程：來曲唑的推薦藥物劑量為２.５mg／d，連續(xù)服用，但可以根據(jù)患者的病情及合并用藥情況進(jìn)行適當(dāng)?shù)卦鰷p。根據(jù)精子生成周期，多數(shù)學(xué)者將療程確定為２～３個(gè)月，如果獲得了預(yù)期的治療效果，則可以繼續(xù)治療；反之則建議根據(jù)精液質(zhì)量復(fù)查結(jié)果來調(diào)整治療藥物或重新選擇治療方案。如果合理治療＞６個(gè)月仍然無效，則需選擇進(jìn)一步的治療措施，ＥＭＴ一般不應(yīng)該超過６個(gè)月。如果阿那曲唑用藥后睪酮未增加至250ng/dl，改為阿那曲唑和hcg聯(lián)合應(yīng)用。????其他相關(guān)問題：藥物治療目前尚屬于經(jīng)驗(yàn)性治療，療效難以確定，不同的研究結(jié)果彼此間差異較大。為了證實(shí)芳香化酶抑制劑的療效，需要開展進(jìn)一步的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。由于男性不育具有多病因、多因素的特點(diǎn)，而精子發(fā)生、成熟和獲能具有多個(gè)環(huán)節(jié)，單一用藥往往難以達(dá)到理想效果，循證醫(yī)學(xué)的初步經(jīng)驗(yàn)亦提示單獨(dú)使用藥物的治療效果不佳而合理選擇藥物組合的綜合治療，多選擇３～４種藥物聯(lián)合應(yīng)用，芳香化酶抑制劑可以作為這種聯(lián)合治療的選擇之一。（3）高泌乳素血癥：不受病因影響（包括垂體腺瘤）的治療方法包括多巴胺激動(dòng)劑治療（溴隱亭、卡麥角林、喹高利特）或者停用致病藥物。常用藥物為溴隱亭，2.5~7.5mg/次，2~4次/d。?3.外科干預(yù)（1）精索靜脈曲張①手術(shù)適應(yīng)證：目前對(duì)臨床型精索靜脈曲張合并少精子癥，除外其他原因的患者，建議手術(shù)治療，有助于達(dá)到自然受孕或者降低術(shù)后實(shí)施輔助生殖等級(jí)的目的。②手術(shù)方式：包括開放手術(shù)、顯微鏡手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)和精索靜脈介入栓塞術(shù)。其中顯微外科精索靜脈結(jié)扎術(shù)和精索靜脈曲張的介入治療是兩個(gè)最有效的方法，且術(shù)后并發(fā)癥更少。???精索靜脈曲張的介入治療優(yōu)點(diǎn)：介入手術(shù)只需要局部麻醉下即可完成，介入手術(shù)較其他有創(chuàng)性治療更具微創(chuàng)性，只需針眼大小的創(chuàng)口，無術(shù)后瘢痕，術(shù)后半小時(shí)即可下床活動(dòng)，利于術(shù)后快速康復(fù)，一般術(shù)后1~2天即可出院。????介入手術(shù)經(jīng)靜脈腔內(nèi)途徑，不存在外科手術(shù)誤傷輸精管等重要器官風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性較小?？杀苊怅幠宜[和血腫等并發(fā)癥。????介入手術(shù)重復(fù)性良好，可行血管造影評(píng)估精索靜脈側(cè)枝循環(huán)情況，必要時(shí)可再次栓堵閉塞曲張側(cè)枝靜脈。另適用于外科手術(shù)后復(fù)發(fā)患者，可減少手術(shù)創(chuàng)傷。????可了解每例患者曲張靜脈的個(gè)體差異情況，如范圍、程度、交通支情況等，可在影像設(shè)備精確定位下栓塞精索靜脈的主干及側(cè)枝，療效可靠。???留有治療前后影像資料，患者對(duì)疾病診治有更為直觀的認(rèn)識(shí)和體會(huì)。???③療效評(píng)估：精索靜脈曲張的修復(fù)對(duì)于男性少精子癥的療效仍具有較大爭議。多項(xiàng)薈萃分析報(bào)道精索靜脈結(jié)扎術(shù)可以改善少精子癥患者后續(xù)ART的治療效果，對(duì)于臨床型精索靜脈曲張的男性進(jìn)行精索靜脈結(jié)扎術(shù)可以顯著改善精液參數(shù)，包括精子濃度、精子總數(shù)等。（2）其他：例如輸精管道不完全性梗阻導(dǎo)致的少精子癥，如果女方卵巢儲(chǔ)備功能良好，可以根據(jù)具體情況考慮實(shí)施顯微鏡下輸精管吻合術(shù)、輸精管附睪吻合術(shù)或者精道內(nèi)鏡手術(shù)等，根據(jù)術(shù)后精液質(zhì)量和精子濃度恢復(fù)狀況嘗試自然妊娠或者實(shí)施ART助孕。?4.?ART治療：少精子癥患者經(jīng)上述治療方法無效時(shí)，推薦采用ART助孕。具體選擇ART方式時(shí)需要綜合考慮患者少精子癥的程度、有無合并精子其他異常，如弱精子癥、畸形精子癥等，同時(shí)還需要綜合考慮女方因素，推薦最合適的ART方案。對(duì)于非嚴(yán)重少精子癥患者可結(jié)合女方情況選擇宮腔內(nèi)人工授精（intrauterineinsemination，IUI）或者體外受精（invitrofertilization，IVF），而對(duì)于嚴(yán)重少精子癥患者建議行卵胞質(zhì)內(nèi)單精子顯微注射（intracytoplasmicsperm?injection，ICSI）。宮腔內(nèi)人工授精男方條件：能在體外收集到有一定數(shù)目精子的精液。一般認(rèn)為，一次射出的精液量≥0.5ml，精液密度≥510/ml,前向運(yùn)動(dòng)≥20%，精液的常規(guī)檢查指標(biāo)越趨正常，人工授精成功率越高。對(duì)于嚴(yán)重少精子癥以及隱匿精子癥患者考慮到ICSI時(shí)新鮮精液中的精子數(shù)量可能不夠，建議可以進(jìn)行生育力保存。需要根據(jù)精子質(zhì)量選擇合適的凍存方案。七．如何預(yù)防少精癥？?●遠(yuǎn)離高溫、輻射、有毒化學(xué)物質(zhì)環(huán)境；?●加強(qiáng)營養(yǎng)，合理飲食：多食富含維生素、微量元素鋅的食物，如水果、蔬菜、奶制品、黑豆、黑米、黑木耳等。少食含糖、脂肪較多的食物，比如碳酸飲料、肥肉等；避免食用含有防腐劑和著色劑的食物。避免服用具有生殖毒性的芹菜、苦瓜、大蒜籽及皮質(zhì)激素、雷公藤、西咪替丁、慶大霉素等。?●規(guī)律生活、適宜運(yùn)動(dòng)。?●調(diào)節(jié)情志：保持開朗樂觀的心態(tài)、健康愉悅的心情。長期的精神壓抑、沮喪、悲觀、憂愁都可引起不育。?●戒煙限酒：吸煙及酗酒均會(huì)影響生精功能。?●正確保養(yǎng)外生殖器：內(nèi)褲穿著要松緊合適，保證外生殖器部位衛(wèi)生，保持陰囊的低溫環(huán)境。精子生成需要適宜溫度，陰囊周圍環(huán)境溫度過高會(huì)損殺精子，長期在高溫環(huán)境下工作人員要注意經(jīng)常通風(fēng)換氣，轉(zhuǎn)換環(huán)境，避免會(huì)陰部長期受壓。?作為少精癥患者，平時(shí)生活中要加強(qiáng)調(diào)理，對(duì)于一些病情較嚴(yán)重患者，一定要及時(shí)到醫(yī)院接受正規(guī)治療。????2022年10月03日583
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2022年09月21日847
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高明副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-陜西 男科 誒，這個(gè)人他問了一個(gè)事情啊，叫做高主任你好，少弱精子癥該怎么用藥呢？這個(gè)少弱精子癥啊，在這個(gè)人群中是很常見的，現(xiàn)在我們給大家分享一個(gè)數(shù)據(jù)，首先呢，2020年的統(tǒng)計(jì)，國家統(tǒng)計(jì)學(xué)的數(shù)據(jù)表明，這個(gè)出生人口啊，持續(xù)走低，在2000年的時(shí)候呢，有1900萬人出生，在兩千二零年的時(shí)候呢，就是在去呃，前年一個(gè)出生人口，大家猜一猜多少1200萬，也就是說平白無故每年啊，就是總共在20年中少了五五百萬。 啊，少了500萬，而這種少的一個(gè)情況還會(huì)持續(xù)的走低，所以說我們男人，男性朋友啊，如果精子質(zhì)量又不好，一定要重視起來，首先從自身改變，第一呢，改善生活質(zhì)量，同時(shí)呢，要注意休息，同時(shí)呢，要吃一些藥物，比如說一些中成藥啊，我們說有很多的好的藥物，非常好的改善你的精子質(zhì)量，我們有一個(gè)藥叫生津膠囊，還有一種藥叫做左卡尼丁，還有一種藥叫精活素，精活素大家聽一聽啊，精子活動(dòng)的。 藥對(duì)吧，精火速哎是蠻好的，我希望你就用這些方法，如果你買不著的話，我可以通過一些平臺(tái)來給你推薦，好就是這樣，今天我就給你回復(fù)到這個(gè)里，然后我們繼續(xù)，因?yàn)槲覀兘裉斓闹饕?/a>2022年01月15日354
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少精癥相關(guān)科普號(hào)
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