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楊中文副主任醫(yī)師 濟寧市第一人民醫(yī)院 泌尿外科 WHO精液分析診斷標準如下圖示 男性不育癥最主要的診斷就是精液常規(guī)檢查，根據(jù)檢查可以分為絕對性不育和相對性不育。 絕對性不育：指精液常規(guī)里邊找不到精子，這種情況治療起來非常麻煩，這時需要輔助生殖。 相對性不育：指精液常規(guī)里邊精子每毫升的數(shù)量低于正常值，這是少精子癥；精液精子的活動率低于正常，這是弱精子癥。 在臨床上往往少精和弱精分不開，少精的往往伴有弱精，弱精的也往往伴有少精，所以常常合并到一塊稱為少弱精癥。 少弱精癥如何治療？ 西醫(yī)方面主要是行男性生殖系彩超檢查，明確有沒有精索靜脈曲張，如果有精索靜脈曲張合并精液異常，盡早用邁之靈和盡早手術(shù)治療，對因治療效果好。 中醫(yī)認為少弱精癥最主要的原因就是氣血兩虛。 精子數(shù)量少多可認為腎精不足，生化無權(quán)，治療以補腎益精為主，可用五子衍宗丸，麒麟丸，龜齡集；精子活力差多認為腎陽不足、溫曦?zé)o力，治療以補腎溫陽為主，選用右歸丸、復(fù)方玄駒膠囊、金匱腎氣丸；氣虛者也使得精子的活動率下降，血虛者亦會使精子的數(shù)量下降。所以，中醫(yī)在治療少弱精癥時首先強調(diào)補氣養(yǎng)血。比如含有鹿茸成分的藥物。 第二個常見臨床證型是腎陽虛，主要表現(xiàn)是患者怕冷、舌質(zhì)淡、舌苔薄白、脈象比較沉，有時候摸不到，精子活力差，這時需要使用補腎壯陽的藥物治療。比如復(fù)方玄駒膠囊、魚鰾補腎丸、伊木薩克片、生精膠囊、十七味填精膠囊等藥物。 第三個證型是腎陰虧虛，這種情況比較少見。單純腎陰虧虛的話，就需要滋陰補腎。如果陰虛火旺，這時需要滋陰降火。比如六味地黃丸、腦靈素片、大補陰丸等。 第四個證型是濕熱下注。精子畸形率高多認為是濕熱毒邪、損害精室，治療以清熱利濕祛毒為主，這種情況往往和前列腺疾病有關(guān)，這時需要清熱利濕的治療。比如熱淋清顆粒、泌淋膠囊、癃清膠囊、前列回春丸、前列欣膠囊等藥物。 生活調(diào)理方面的注意事項： 首先要戒煙。目前已經(jīng)證實吸煙對精液質(zhì)量有明顯的副作用，會使精液質(zhì)量下降。 第二須戒酒。飲酒會使畸形精子數(shù)增加，也會影響生育。 第三，對于濕熱下注，且伴有前列腺疾病的患者，不要食用辣椒等辛辣食品。對于氣血兩虛或者腎陽虛的患者，可以適當增加像牛肉、羊肉等血肉食品的攝入，對于提高精液質(zhì)量有好處。進食海鮮、蝦等利于精子生成的食物；避免進食棉籽油、香菜、苦瓜等影響精子質(zhì)量的食物。 具體情況需要到醫(yī)院醫(yī)生詳細問病史、查體和檢查后采取辨證施治和個體化治療方案，才能取得好的效果。2019年10月18日
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孫建明主任醫(yī)師 上海市第七人民醫(yī)院 男科 ***少很多的患者表現(xiàn)說的這個癥狀是指兩個方面一個呢，***的液體量是比較少的第二呢，是精子內(nèi)涵的質(zhì)量比較少，那如果說***這個數(shù)量他的液體量比較少，那么我們碰到很多的患者是會出現(xiàn)這樣的情況可以采取多次的取經(jīng)，然后呢，把經(jīng)驗?zāi)兀軌蚶m(xù)集進行這個這個流程還有些患者的確他的精囊腺或者***它的量就是偏少的要進行正規(guī)的治療，那如果是因為精子的內(nèi)涵質(zhì)量，它的密度偏低的那也要進行這個用藥正規(guī)的治療，所以要看是哪個方面，那么在經(jīng)驗少的過程當中呢，還是要去查一查它的這個原因，比如說是不是精囊炎癥或者是不是前列腺炎癥也是非常重要的一些手段。2019年09月12日1606
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王華偉 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 生殖遺傳科 男性遇到了一個少弱精是一般都會很緊張，但是呢，大家不要太緊張一次的檢查結(jié)果因為少弱精的一個界定呢，主要通過三次及以上經(jīng)驗分析的一個結(jié)果都診斷為少弱精才能進行一個下結(jié)論，所以呢一次少入境之后呢，可以回去調(diào)整生活方式，加強鍛煉，改善飲食結(jié)構(gòu)，改善作息的規(guī)律，呃，多吃一些呃，促進精子生成的一些物質(zhì)，比如說是含硒和鋅比較多的一個食物，多吃些深色的蔬菜呀，水果呀，魚蝦呀等呃這種呢，改善之后呢，精子質(zhì)量會有很大程度的一個改善，呃，定期再進行復(fù)查之后呢，才確定是否真正存在少弱精，偶爾部分患者呢，也在掃弱精的情況下呢，但是不影響受孕，那這種呢少弱精呢，其實它的意義是不是特別大的，所以也不用太擔(dān)心，輕度的一個少弱精問題。2019年06月14日4732
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湯冬冬副主任醫(yī)師 安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)中心 金秋是個收獲的季節(jié)，而正等候在B超室門口的王先生（化名）也終于等來了多年來付出的收獲。2018年10月16日，對于王先生來說，可能是這一輩子最激動人心的時刻了，多年來，他因無精子癥輾轉(zhuǎn)于多家大型醫(yī)院，無數(shù)次被“宣判”為絕對無法生育的“死刑”，而今天他第一次見證了自己親生孩子的心管搏動。 王先生曾罹患腮腺炎后睪丸炎，之后出現(xiàn)雙側(cè)睪丸萎縮，婚后一直無法懷孕，去醫(yī)院多次精液分析檢查提示：無精子癥。染色體核型及Y染色體無精子癥因子檢查未見異常；性激素檢查提示：FSH 28.89mIU/ml, LH 9.34mIU/ml, T 3.49ng/ml。隨后的雙側(cè)睪丸活檢結(jié)果更是讓他心灰意冷——左側(cè)睪丸生精小管閉鎖，未見生精細胞及精子；右側(cè)睪丸大部分生精小管閉鎖，偶可見生精細胞以及極少許疑似精子細胞（Johnson評分分別為1分、3分）。后來，王先生夫婦輾轉(zhuǎn)于多家醫(yī)院，均被告知沒有生育自己孩子的希望，建議使用人類精子庫的供精助育。然而，王先生并沒有放棄，慕名來到安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心男科就診。 生殖中心男科團隊充分評估了患者的病情后，認為王先生通過顯微睪丸取精技術(shù)仍有較大的希望生育自己的親生孩子。生殖醫(yī)學(xué)中心領(lǐng)導(dǎo)高度重視，組織婦科、胚胎學(xué)和男科專家為患者夫婦制定治療方案，最終決定選用取卵同周期的顯微睪丸取精手術(shù)，結(jié)合精子激活、全囊胚培養(yǎng)及單胚胎移植方案。以防萬一術(shù)中未找到精子，我們也提前準備好了供精。 2018年4月份開始王先生的妻子進行“試管嬰兒”術(shù)前常規(guī)檢查，女方經(jīng)超促排卵于6月21日晚打夜針，計劃6月23日取卵，我院男科團隊于6月22日下午為王先生行顯微睪丸取精術(shù)，術(shù)中在手術(shù)顯微鏡下獲得少量飽滿的曲細精管，在生物顯微鏡下順利找到極少量精子，這位非梗阻性無精子癥患者通過顯微睪丸取精這個“無中生有”的技術(shù)獲得了自己的精子。胚胎學(xué)家將這些微量精子激活培養(yǎng)過夜，次日在顯微鏡下檢及數(shù)十條活動精子，王先生妻子也取卵15枚，順利完成卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射，并進行全囊胚培養(yǎng)，6月28日獲得3枚優(yōu)質(zhì)囊胚并冷凍保存。王先生妻子在充分完善了術(shù)前準備之后，于2018年9月16日在我中心進行單胚胎移植。 10月16日，是移植后30天的日子，王先生妻子來我中心做B超提示宮內(nèi)妊娠，見心管搏動。面對這個無比珍貴的小生命的心跳，王先生夫婦熱淚盈眶，激動的心情無以言表，他們也將在幾個月后完成為人父母的夢想。這位王先生和其妻子是我省首例“顯微睪丸取精”患者夫婦成功臨床妊娠的患者，在此，我們將這個令人激動的消息與全省男性不育患者分享，希望我中心能為更多的非梗阻性無精子癥患者通過顯微睪丸取精技術(shù)生育自己的親生孩子！ 顯微睪丸取精術(shù)簡介： 全球大約15%左右的育齡夫婦正遭受著不育癥的困擾，其中約一半是由于男性因素的影響，稱為男性不育癥。盡管輔助生殖技術(shù)的蓬勃發(fā)展已經(jīng)幫助很多夫婦完成了為人父母的夢想，然而對于男性的無精癥，特別是對于睪丸本身生精功能障礙的非梗阻性無精癥，目前治療辦法非常有限。很多患者不得不接受供精或者抱養(yǎng)。 值得慶幸的是，隨著生殖醫(yī)學(xué)技術(shù)的持續(xù)發(fā)展，顯微睪丸取精術(shù)（M-TESE）的出現(xiàn)，逐漸為此類在以前被“宣判”為無法生育“死刑"的患者睪丸內(nèi)找到精子，通過試管嬰兒技術(shù)，生育屬于自己的健康寶寶。因此，我們形象的把睪丸顯微取精術(shù)稱為“無中生有”的技術(shù)。 顯微睪丸取精，顧名思義，就是通過手術(shù)方式打開非梗阻無精癥患者的睪丸，利用精密的手術(shù)顯微鏡，對患者的睪丸組織進行顯微鏡下辨別，分離有可能存在精子的生精小管，研磨后找到精子，配合先進的胚胎實驗室技術(shù)，進行二代“試管嬰兒”（ICSI），幫助患者夫婦生育自己遺傳學(xué)上的后代。 “沙漠中尋找綠洲，絕望中尋找希望！”目前安醫(yī)大一附院生殖醫(yī)學(xué)中心自2018年4月份搬遷至高新院區(qū)后已完成非梗阻性無精子癥患者的顯微睪丸取精手術(shù)8例（包括3例先天性染色體異常的克氏征患者、3例腮腺炎后睪丸炎患者、1例成年隱睪術(shù)后患者和1例特發(fā)性非梗阻性無精子癥患者），其中6例順利找到精子，并順利行ICSI獲得優(yōu)質(zhì)胚胎，1例已經(jīng)臨床妊娠，5例正在等待胚胎移植。顯微睪丸取精術(shù)將為更多男性不育夫婦提供新的希望！2018年11月05日4927
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劉濤主治醫(yī)師 湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 男性病外科雜病科 少精弱精癥是造成男性不育或生育力下降的主要原因之一。事實上，少弱精癥是少精癥和弱精癥的統(tǒng)稱。所謂少精癥是指精液里精子數(shù)量減少，而弱精癥是指精子運動力差甚至無活動能力。近年來，由于環(huán)境污染、飲食不潔及生活習(xí)慣的改變，幾乎全球男性的質(zhì)量都在下降。一方面表現(xiàn)為男性性能力的下降，另一方面表面在男性精液質(zhì)量的普遍下降。目前，國家全面放開“二胎政策”，大部分的80、70后男同胞們都欣喜若狂，蠢蠢欲動。而這個年齡段的男性普遍都已經(jīng)過了最佳生育年齡，到醫(yī)院一檢查，不少男同胞都會有少弱精癥。本人每次門診接診的患者中大約有一半的患者就是因為少弱精癥就診。許多患者對于少弱精癥的病因、診斷、治療及平時的注意事項提出不少問題，然而在平常的接診中，由于患者量較多，醫(yī)生往往沒有時間一一解答，為了方便廣大患者就診，節(jié)約就診時間，減少患者疑慮，現(xiàn)結(jié)合《男性不育中西醫(yī)結(jié)合診療指南》及本人的治療經(jīng)驗，就少弱精癥臨床常見問題統(tǒng)一解答如下：1.如果懷疑是精液質(zhì)量不高導(dǎo)致的不育，就診要做哪些檢查？精液常規(guī)是檢查精液質(zhì)量最簡單有效的檢查方式。2.精液檢查共需要做幾次，每次間隔多少時間？時間過長或過短有什么影響？正常男性精液常規(guī)檢查的結(jié)果往往是上下波動的，它受到很多因素的干擾，比如說禁欲天數(shù)、飲食、吸煙、勞累、熬夜等影響。因此，臨床建議檢查兩到三次，每次檢查前禁欲2-7天，我本人建議我的患者每次禁欲5天做檢查，這樣的檢查結(jié)果前后更有可比性。每個精子從生成到成熟再到衰退最后滅亡的時間大約是73天，如果禁欲時間過長精子在體內(nèi)儲藏的時間過長，排出來的精子已經(jīng)從成熟期進入到衰退期，那么檢查出來的結(jié)果往往是精子活力低下。而如果禁欲時間過短，精子的生成不足，精液中的精子數(shù)量往往會有所減少。3.精液檢查結(jié)果時好時壞是否可以確診少弱精癥？前面已經(jīng)講到過，精液常規(guī)受很多因素的影響，因此精液檢查結(jié)果時好時壞并不能確診少弱精癥，建議避免影響精子質(zhì)量的不良因素，比如說檢查前生活有規(guī)律、禁欲天數(shù)適當、避免勞累、熬夜等。然后再多檢查幾次，如果避免以上因素而連續(xù)兩到三次檢查出精液常規(guī)有異常則可以診斷為少弱精癥。4.精液檢查前有哪些注意事項？首先是要注意禁欲天數(shù)，禁欲5天做檢查結(jié)果最準確；另外取精前幾天要避免勞累、熬夜、飲酒等；再就是取精過程中不得使用安全套，精液標本不要被尿液、水等污染，精液取出后半小時內(nèi)必需送檢。5.確診少弱精癥后一般需要做哪些檢查明確病因？確診少弱精癥后有必要做生殖系統(tǒng)（睪丸、附睪、精索、前列腺、精囊腺）B超、性激素六項、前列腺常規(guī)、甲狀腺全套等。而如果精液檢查為重度少弱精癥或是無精子癥還有必要做遺傳學(xué)檢查，包括染色體核型分析和Y染色體微缺失。必要的時候還可以做睪丸穿刺活檢以明確是原發(fā)性無精子癥還是梗阻性無精子癥。6.這些檢查分別需要預(yù)約等待多久？檢查后多久可以拿到結(jié)果？以上檢查都不用預(yù)約，當天可以做。生殖系統(tǒng)B超做完10分鐘可以出結(jié)果，性激素六項、甲狀腺全套上午抽血下午可出結(jié)果，染色體核型分析半個月左右出結(jié)果，Y染色體微缺失5天左右出結(jié)果，睪丸穿刺活檢當天可出結(jié)果。7.少弱精癥中醫(yī)治療好還是西藥治療好？大部分少弱精癥患者沒有器質(zhì)性病變，這類患者采用中藥治療效果更好。中醫(yī)藥是中華民族傳統(tǒng)文化的結(jié)晶，是醫(yī)學(xué)前輩幾千年行醫(yī)治病的經(jīng)驗總結(jié)，中醫(yī)古籍中就有不少治療少弱精癥的經(jīng)驗方，比如說“五子衍宗湯”“生精湯”等，這些方子都是在臨床使用多年療效肯定，當然，中醫(yī)治療強調(diào)整體觀念、辨證論治，少弱精癥患者也得根據(jù)具體情況辨證用藥，不能一味用補腎生精藥物。而部分器質(zhì)性少弱精癥患者可以選擇西醫(yī)手術(shù)治療，如精索靜脈曲張可以選擇顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)，梗阻性無精子癥可以選擇顯微鏡下輸精管附睪吻合術(shù)，原發(fā)性無精子癥可以選擇顯微取精術(shù)，重度少弱精癥患者可以選擇人工輔助生殖技術(shù)。8.藥物治療的患者需要多久復(fù)診一次，復(fù)診做哪些檢查？藥物治療一般半個月到一個月復(fù)診一次。建議一個月復(fù)查一次精液常規(guī)。9．藥物治療多久可以看到療效？因為精子的生存周期是73天左右，因此藥物治療一般一到兩個月后才能看到效果。10．少弱精癥藥物治療療程要多久？一般建議至少用藥3個月以上。3-6個月比較合適。11．藥物治療少弱精癥一個月后復(fù)查精液質(zhì)量沒有改善是不是代表治療沒有效果？前面講到過，一個精子的生存周期大約是73天，因此，治療一個月后復(fù)查，精液質(zhì)量是有可能沒有改善的，這并不代表治療無效，一定要堅持按療程服藥。12．正常成年男性如果精液質(zhì)量正常多久可以受孕？這個受很多因素影響，比如說配偶的健康狀況、同房的頻率、是不是注意在排卵期同房等。大樣本統(tǒng)計，男女雙方都正常的情況下，性生活正常，一年內(nèi)受孕的機會是60%左右。13．少弱精癥治療過程中可以受孕嗎？如果受孕會不會影響孩子的發(fā)育？少弱精癥的藥物治療主要有中藥和西藥治療，這些藥物對受孕都是沒有影響的，治療期間可以備孕。精液中的精子按其活動能力一般分為a、b、c、d級，而男性每次排出的精子數(shù)大約有3000萬到1億個，這么多精子中，受孕的往往會是跑在最前面的a級精子，所以不用擔(dān)心受孕后影響孩子的發(fā)育。14．少弱精癥患者飲食方面需要注意什么？少弱精癥患者飲食多以清補之品為主，少食煎炒油炸、辛辣之品，禁食棉籽油。同時吃藥期間禁食海鮮、竹筍、公雞、狗肉、牛肉、羊肉等發(fā)物。禁止抽煙喝酒。15．男性在孕前需要做哪些準備？（1）改善生活方式：①養(yǎng)成良好的作息規(guī)律，早睡早起，保證充足的睡眠；②規(guī)律進食，注意飲食衛(wèi)生及安全。③保持良好的心理狀態(tài)，避免負面情緒的影響，避免高強度的工作和學(xué)習(xí)；④戒除抽煙、喝酒等不良嗜好。（2）性生活也要適度：不能為了生育而過度、頻繁的性生活，要有計劃地懷孕，保證在女性排卵期有充足的體力和精力完成受孕。（3）遠離高溫：研究發(fā)現(xiàn)，精子生成和存活的適宜溫度是低于體溫1-2℃，即在37℃以下。高溫會破壞精子的生存環(huán)境，同時易使睪丸的生精上皮受損，對精子的生成、數(shù)量、質(zhì)量、密度和活動力造成影響，從而導(dǎo)致受孕機會降低，胎兒畸形率增高。（4）加強鍛煉：以慢跑為佳，慢跑可以加速盆腔的血液循環(huán)，從而保證對生殖系統(tǒng)的營養(yǎng)供應(yīng)，這樣才能提供更高質(zhì)量的精子。（5）做一個全面的孕前檢查。（6）積極治療基礎(chǔ)疾病和生殖系統(tǒng)疾病。 湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院男性科為國家中醫(yī)藥管理局重點?？疲L期致力于中西醫(yī)結(jié)合治療男性不育，擁有一大批先進的檢測、治療設(shè)備，并在湖南省內(nèi)率先開展男性科顯微手術(shù)治療精索靜脈曲張、無精癥等，臨床療效可靠。愿為你生育健康寶寶保駕護航。歡迎咨詢就診。本文系袁軼峰醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年04月22日3031
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土銳主治醫(yī)師 山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)中心 1.男性精液質(zhì)量呈逐漸下降的趨勢 隨著現(xiàn)代生活、生產(chǎn)方式的極大工業(yè)化，目前人類受到飲食污染、環(huán)境傷害、情緒緊張及生活不規(guī)律的影響及干擾。根據(jù)多國流行病學(xué)數(shù)據(jù)及實驗室檢查結(jié)果分析得出，目前不育夫妻所占比例已經(jīng)超過一成，其中單純男方因素約為三分之一，并且男性精液質(zhì)量與以前比較呈逐漸下降的趨勢。相應(yīng)的國際衛(wèi)生組織在最新版的（第五版）精液檢查的相關(guān)標準中把正常精液檢查參考值大幅降低。2.藥物可以治療男性不育療程：男性少、弱、畸形精子癥我們的經(jīng)驗是首先要改善生活飲食習(xí)慣，這是一切治療的基礎(chǔ)，很多輕微精液質(zhì)量異常的男性患者，通過1～3個月的調(diào)整可以恢復(fù)到正常，不需要其他的治療就能取得十分好的結(jié)果。如果是中重度精液質(zhì)量異常，則需要在改善生活飲食習(xí)慣的基礎(chǔ)上給予藥物治療一個療程（3個月）以上，根據(jù)治療效果再選擇是否繼續(xù)藥物治療或者轉(zhuǎn)為人工授精或者試管嬰兒。 療效：現(xiàn)在的生育治療，都是增加生育幾率，沒有百分百的成功把握。據(jù)估計正常生育能力夫妻合理規(guī)律性生活一個月，受孕幾率為20～25%、三個月50～60%、六個月約70%、12個月接近90%。治療后精液能明顯改善就好，就算完全正常也只是增加幾率。男性少、弱、畸形精子癥藥物經(jīng)驗治療一個療程，可以使的約六成左右的患者明顯改善精液質(zhì)量增加自然生育的幾率。3.輔助生殖技術(shù)可以治療男性不育 療程：目前隨著生殖技術(shù)的發(fā)展，特別是IVF-ET（常規(guī)試管嬰兒），ICSI-ET(單精子卵胞漿內(nèi)注射）和PGD/PGS(移植前遺傳診斷/篩查）的逐步更新改進，使得許多原本無望的夫妻可以生育正常的后代。可以說當今的男性不育治療時一個輔助生殖技術(shù)的時代，許多保守藥物治療無效的男性，最終可能要求助于輔助生殖技術(shù)。 療效：目前輔助生殖技術(shù)中，宮腔內(nèi)夫精人工授精更接近自然過程（單次臨床妊娠率約15%)，而各種試管技術(shù)（單次臨床妊娠率約40～60%)則存在一定的遺傳風(fēng)險及更多早產(chǎn)兒、低體重兒出生。輔助生殖費用高昂、程序麻煩，所以能夠通過簡單藥物治療增加自然生育的幾率是一切男性不育治療的開始。4.男性不育治療要遵循的準則（1）自然懷孕是理想：理想的治療結(jié)局就是簡單生活習(xí)慣調(diào)整及藥物治療就能自然生育。（2）降級原則是關(guān)鍵：如果不能自然生育，則在藥物治療的幫助下可以使原本做試管嬰兒的做人工授精就能生育（降級原則）。（3）輔助技術(shù)是核心：但是對于藥物治療長期未生育者或者精液質(zhì)量極差且評估改善希望不大者或者年齡較大者，則需果斷建議進行輔助生殖技術(shù)。2018年03月02日6226
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土銳主治醫(yī)師 山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)中心 1、什么是少弱精癥？ 少弱精癥是指精子濃度或/和精子活率低于標準值。由于目前國內(nèi)各實驗室檢測精液方法的差別和參考標準的不一致，導(dǎo)致少弱精癥在診斷上存在一定的差異。雖然有些實驗室已參照了WHO最新的第五版標準，即精子濃度＜15×106/ml，總活率（快速向前運動+非快速向前運動）＜40%。但考慮到目前國內(nèi)實驗室檢查現(xiàn)狀，多數(shù)人仍建議采用WHO第四版的標準，即精子濃度＜20×106/ml，總活率＜70%，a＜25%或a+b＜50%。2、如何來確定少弱精癥？ 要確定少弱精癥，精液濃度與活率是重要的參考指標，但前提是精液檢查要符合一定的要求。禁欲時間：禁欲時間長短可影響對少弱精癥的判斷。一般來說，檢查精子前2-7天（建議5天）不排精（包括射精和遺精），時間過長可能影響到精子的活力，時間過短則可能影響到精子的濃度。檢查次數(shù)：由于精子濃度和活率本身存在波動性，因此一次檢查并不能完整反映總體情況，建議按標準檢查2-3次才可客觀評判精子的質(zhì)量。取精注意事項：檢查精液前應(yīng)盡量避免以下情況的發(fā)生：①感冒、發(fā)燒；②尿路或生殖道感染；③蒸桑拿或泡溫泉；④大量吸煙和酗酒；⑤近期服用大量的藥物；⑥近期接觸了毒物質(zhì)或射線。.3、確診少弱精癥后一般需要做哪些檢查明確病因？ （1）激素水平檢查：不育患者比普通人更容易出現(xiàn)內(nèi)分泌異常，但是這類患者比較罕見。當精液指標存在異常時，我們需要進行的激素檢查僅僅局限于促卵泡生成激素（FSH）、黃體生成素（LH）和睪酮（T）這三種激素水平的檢測，鑒別是由梗阻還是非梗阻因素引起的無精子癥與極度的OAT綜合征(即同時患有少精子癥、弱精子癥和畸形精子癥)是十分必要的。反映梗阻的合理的預(yù)測值標準是FSH正常伴雙側(cè)睪丸體積正常，否則表明是非梗阻因素；然而仍然有約29％的FSH水平正常的男性有精子發(fā)生障礙，即有非梗阻因素存在。對不明原因的低促性腺激素性腺功能低下患者，進一步的檢查還應(yīng)該包括垂體的MRI/CT檢查。 （2）微生物學(xué)檢查：微生物學(xué)評價的適應(yīng)癥是合并有：尿液異常，尿路感染，男性附屬性腺感染及性傳播疾病。盡管精液標本里面白細胞的臨床意義至今還不確定。然而結(jié)合射精量少，可能原因是由于前列腺或精囊的慢性炎癥導(dǎo)致射精管道不完全梗阻。生殖道感染可以引起具有精子毒性的氧自由基的產(chǎn)生，淋球菌和沙眼衣原體也可以引起生殖道的梗阻，雖然抗生素治療男性附屬性腺感染可以改善精子質(zhì)量，但并不一定能改善懷孕率。 （3）遺傳學(xué)評價：有相當數(shù)量的男性生育異常，以前常被當成特發(fā)性男性不育，事實上有遺傳學(xué)的緣由。通過采集廣泛的家族史和進行染色體核型分析，可以檢測出許多這樣的患者，這不僅可以做出診斷而且可以做出恰當?shù)倪z傳學(xué)咨詢，尤其是后者。隨著ICSI（精子卵細胞漿內(nèi)注射）的出現(xiàn)，遺傳學(xué)檢測與咨詢變得很重要，因為生育異常和可能相關(guān)的遺傳學(xué)缺陷可以遺傳給后代。染色體異常在同時患有少精子癥、弱精子癥、畸形精子癥與無精癥患者中非常常見，最常見的性染色體異常是Klinefelter綜合癥（克氏征），表現(xiàn)為47XXY,約占無精癥患者的10％?？耸险鞯奶卣魇歉叽傩韵偌に匦韵俟δ艿拖隆？耸险骰颊叩膬蓚€睪丸都很小，病理表現(xiàn)為生精小管硬化癥。在約60％的患者中，睪酮水平會隨年齡的增長而降低，因此需要雄激素來補充。對于那些要行精子卵細胞漿內(nèi)注射的同時患有少精子癥、弱精子癥和畸形精子癥患者建議進行核型分析。 （4）超聲檢查：超聲已成為發(fā)現(xiàn)陰囊內(nèi)病變的主要檢查手段。陰囊彩超多普勒檢查可以檢查出30％的不育患者有精索靜脈曲張。0.5％的不育患者有睪丸腫瘤，2-5％的不育患者，特別是合并有隱睪病史的不育患者。經(jīng)直腸超聲檢查可以排除那些由于前列腺中線囊腫或射精管狹窄引起射精管阻塞,從而造成射精量少（<1.5ml）的不育患者。 （5）睪丸活檢：行診斷性睪丸活檢術(shù)的適應(yīng)證是睪丸體積及血清FSH水平正常的無精癥或極度的少弱畸形精子綜合癥患者?；顧z的目的就是區(qū)分睪丸功能不足還是男性生殖道梗阻。非梗阻性無精子癥患者行睪丸活檢術(shù)的目的是作為一種治療的手段，僅在ICSI獲取精子時進行。通過睪丸活檢術(shù)獲取的包含有足夠精子的睪丸組織應(yīng)當冷凍保存以備ICSI使用。 （6）其他：有些生活習(xí)慣也可能導(dǎo)致精液質(zhì)量下降，如：嗜煙、酗酒、代謝性類固醇的應(yīng)用、過度運動（耐力訓(xùn)練、過度的力量訓(xùn)練）、穿保溫內(nèi)褲導(dǎo)致陰囊內(nèi)溫度過高、桑拿浴或熱浴盆的使用或從事高熱暴露的職業(yè)、服用影響精子質(zhì)量藥物等，這些因素都可以導(dǎo)致精液質(zhì)量的下降?？梢栽卺t(yī)生指導(dǎo)下進行改變調(diào)整，從而改善精液質(zhì)量。4、少弱精癥等于男性不育嗎？ 少弱精癥并不能直接與男性不育劃等號，只不過患有少弱精癥的男性在授孕的概率方面會明顯降低。事實上，部分已生育的男性也是存在少弱精癥的。如果男女雙方規(guī)律性生活1年或以上仍未使生育力正常的女方懷孕，則要考慮男性不育的可能。5、哪些泌尿生殖系統(tǒng)疾病會導(dǎo)致少弱精癥？ 先天性性腺發(fā)育不全、隱睪癥、小睪丸是導(dǎo)致先天性睪丸生精障礙主要病因。睪丸結(jié)核、睪丸萎縮（病毒性腮腺炎引起）、睪丸腫瘤及精索靜脈曲張等可造成繼發(fā)性睪丸生精障礙。嚴重的細菌性前列腺炎、附睪炎、睪丸炎、尿道炎以及各種生殖道病毒感染等，可影響男性的生育能力。以上這些泌尿生殖系統(tǒng)疾病均可導(dǎo)致少弱精癥的發(fā)生。需要注意的是，慢性前列腺炎通常不是少弱精癥的直接病因，除非重度細菌性前列腺炎已導(dǎo)致白細胞精液癥的發(fā)生。6、哪些內(nèi)分泌疾病會導(dǎo)致少弱精，糖尿病和甲亢會嗎？ 促性腺激素釋放激素（GnRH）缺乏（如Kallmann綜合征）、選擇性黃體生成素(LH)缺陷癥和促卵泡素(FSH)缺陷癥（如垂體功能障礙）、高泌乳素血癥（泌乳素瘤）等均可導(dǎo)致精子生成減少。此外，腎上腺皮質(zhì)增生癥可抑制垂體分泌FSH、LH，也可導(dǎo)致精子生成減少。 長期糖尿病會損傷睪丸血管和生精細胞，可出現(xiàn)精子生成減少和活力降低；嚴重甲亢或甲低也可能會影響精子生成導(dǎo)致少弱精癥。7、性功能對少弱精癥有多大影響？ 性功能狀況與少弱精癥之間沒有直接的關(guān)聯(lián)，陽痿屬于陰莖海綿體充血功能障礙，早泄屬于射精控制能力差的問題，而少弱精癥則屬于精子的問題。性功能障礙與少弱精癥兩者的關(guān)系就好比槍與子彈，槍（陰莖）的問題與子彈（精子）的問題是相互獨立的。當然，性功能障礙與少弱精癥亦可同時出現(xiàn)，比如在患者出現(xiàn)內(nèi)分泌紊亂時。8、手淫、性生活過頻或是過少會造成少弱精么？ 手淫和性生活頻次不會導(dǎo)致少弱精癥的發(fā)生。睪丸產(chǎn)生精子是源源不斷的，手淫和頻繁的性生活不會導(dǎo)致精子的枯竭，也不會使精子生產(chǎn)過程停滯，更不會損傷睪丸本身的造精功能。如果長時間不過性生活，可能會導(dǎo)致附睪中精子貯存過多、過久而影響到精子的活力，但如果恢復(fù)規(guī)律排精后，精子活力問題可獲得改善。9、哪些職業(yè)暴露因素容易造成少弱精，是否停止職業(yè)暴露后就能好轉(zhuǎn)？ 吸煙、酗酒、精神緊張、頻繁的熱水浴、經(jīng)常熬夜和過度勞累會造成精子活力不強，存在這些影響因素的職場人士需要特別注意。如果從業(yè)環(huán)境得到改善精子的質(zhì)量亦可獲得改善。一些特殊的行業(yè)，如接觸輻射（電焊、雷達、放射科等）、化學(xué)或工業(yè)試劑（油漆、染料、農(nóng)藥、重金屬等）將對生殖功能影響較大，可能導(dǎo)致永久的或不可逆的精子損傷。10、哪些藥物會造成少弱精，是否停藥后精子質(zhì)量會很快恢復(fù)？ 許多化學(xué)藥物對精子質(zhì)量的影響仍然不確定，建議有生育要求的男性在生育時期最好少用或不用化學(xué)藥物，比較明確對精子有影響的藥物包括化療藥物、部分激素類藥物和部分抗抑郁藥等，停藥后精子質(zhì)量恢復(fù)情況取決于所用藥物、使用時間等因素。11、少弱精癥一定能找到病因？一定要明確病因之后才能進行治療？ 約70%的男性不育是不明原因的，同樣相當一部分的少弱精癥也是找不到病因的，臨床上稱之為特發(fā)性少弱精癥。找不到病因的少弱精癥并不意味著無法治療，一些促生精、改善生精微環(huán)境以及抗氧化的藥物在改善少弱精癥方面還是發(fā)揮著一定的積極作用。僅有少部分精索靜脈曲張患者可以通過手術(shù)治療。不過患者可通過Y染色體微缺失，性激素等方面的檢測來排除先天性缺陷以及評估患者的生精功能，從而減少患者的治療周期和治療費用。12、如果需要治療少弱精癥，應(yīng)該如何用藥和復(fù)查？ 首先應(yīng)明確少弱精癥病因，（1）若是炎癥引起的少弱精癥藥物治療，一般是1-2個療程后進行復(fù)查，復(fù)查項目根據(jù)病因有所不同，常見的有前列腺液、精液的涂片檢查，細菌培養(yǎng)等；（2）若是激素代謝異常的藥物治療或是原發(fā)性少弱精癥的藥物治療，都是因人、因藥物而異的，具體應(yīng)詳細詢問診治大夫服藥期間注意事項，復(fù)查間隔時間等；（3）若是藥物治療后了解精液質(zhì)量改善情況需要3月左右。人的生精周期為16天,精子發(fā)生的過程大約需要4個周期,所以人的精子發(fā)生一般需要64天。精子在附睪內(nèi)精子的成熟，獲得了前向運動的能力,黏附于透明帶的能力和受精能力約為12天左右。所以精子的發(fā)生到成熟需要76天以上，精液質(zhì)量的復(fù)查一般需要3月左右。13、為何有的患者服用藥物之后精子活力反而下降了呢？ 首先，要考慮原發(fā)病情況。比如，患者屬于先天性睪丸生精低下，有精子，但是量少，活力差，配合藥物調(diào)理的治療目的是盡快懷孕。這樣的患者，隨著年齡的增大，精子質(zhì)量只能會越來越差，就像那類AZF缺失的患者，在某些時間節(jié)點，精子突然就沒有了。因此，這樣的睪丸生精功能先天不足的患者，一定叮囑患者用藥的同時，規(guī)律同房，盡快懷孕，必要時可以同時采取輔助生殖技術(shù)，因為隨著時間的延長，什么藥物都不能逆轉(zhuǎn)或者阻止精子發(fā)生和成熟過程的病理進程，精子質(zhì)量必然會越來越差。 其次，影響精液常規(guī)各參數(shù)波動的因素是多因素，而不是單因素；并且，有很多因素目前尚不清楚，總的可以分為有利因素和不利因素，精液常規(guī)各參數(shù)的變化取決于這兩股勢力的對比。藥物的作用是輔助調(diào)理，在多因素背景下，加入一個有利因素，精液各參數(shù)有可能上升、不變和下降。所以藥物調(diào)理的同時，盡量減少影響精子生成的不利因素也很關(guān)鍵。比方說，你在服用藥物的時候，不能做到戒煙戒酒等，藥物治療的效果就大打折扣。 另外，還要考慮用藥方案是否得當。精子的活力的調(diào)理方案還是很有講究的，個體化治療非常重要，不能到了某些醫(yī)院的門診看著精子的活動力不好，就開些生精藥物吃，這個不具備個體化及針對性，關(guān)于這一點，我的建議是，生精的藥物治療不能千篇一律，要講究個體化治療。所以，還是建議患者還是到生殖中心?？凭驮\，詳細查明原因后，按照生殖醫(yī)學(xué)的專家的建議用藥。取精時的狀態(tài)也很重要，如果勞累，熬夜，勃起不充分，注意力不集中等都可能影響精子的排出乃至精子活力。禁欲天數(shù)，取精標本是否完整等也是影響因素。還有，近期疾病，壓力大，出差加班等也是不利因素。因此，要把這些綜合的因素一起來考慮，來解讀精液化驗結(jié)果出現(xiàn)異常的原因。 此外，還有很重要的一點要注意，不同醫(yī)院實驗室的檢驗人員的技術(shù)水平可能存在差異，建議調(diào)理精子治療后在同一家醫(yī)院的實驗室進行復(fù)查，這樣的結(jié)果才具有可比性。最后，每次取精結(jié)果都是不可能完全一樣的，只要從檢查單能分析出治療效果，對后續(xù)治療提供參考，進而提高自然受孕率，也就達到目的。14、少弱精癥應(yīng)用的藥物越多越好嗎？ 治療少弱精癥的藥物主要分為三種：第一，治療原發(fā)疾病藥：如抗生素治療細菌性前列腺炎、支原體、衣原體感染，邁之靈片改善精索靜脈曲張等。有些患者是由于原發(fā)性性腺功能不足、激素水平不足，需要補充雄激素、HCG等，促進患者精子生成。第二，促進精子生成藥：生精片、鋅制劑等。第三，抗精子凋亡藥：維生素E、左卡尼汀、葉酸等。有些藥是同一類的，就沒必要重復(fù)用藥，應(yīng)用越多，藥物相互之間的作用就越難解釋清楚，因此，建議對癥就好，聯(lián)合用藥一般多是互補，但不是數(shù)量越多越好。15、弱精癥患者需要一直藥物調(diào)理嗎？ 不孕不育是兩人的事情，特別是男性不育，檢查起來很簡單，有的人認為查查精液質(zhì)量即可，然后就是對癥下藥就可以了，其實，男性不育的原因非常復(fù)雜，生精障礙的原因至今沒有搞明白，精液質(zhì)量或者說精子的活動力的調(diào)理并不是吃吃藥就可以改善的。首先要把握大局，要關(guān)注女方卵巢的功能。如果女方卵巢儲備功能低下或女方的年齡已經(jīng)不容許拖延了。對于這樣的患者，即使男方再年輕，也要大局為重，及早生育，必要時，在男方調(diào)理精子的同時，直接進入試管嬰兒周期，因為這個時候避免對男方精子的過度調(diào)理，尤其是治療療程不能太長。其次，要關(guān)注男方取精的狀態(tài)。因為男方的勃起射精反射非常復(fù)雜。所以一兩次精液質(zhì)量不好，不代表患者一定不能懷孕。所以治療前病史的詢問和記錄非常重要，通過有效的咨詢和疏導(dǎo)，改善患者的取精狀態(tài)，配合藥物，指導(dǎo)同房，很多患者可以自然懷孕。精子由發(fā)生到成熟的自然周期大約3個月，因此評估藥效的最佳時期亦為3個月。沒有特效藥能改變生精周期，僅僅用藥1-2周就急于復(fù)查的結(jié)果可能不是很準確。但在臨床上用藥1-2個月進行初次復(fù)查評估，對于調(diào)整后續(xù)治療方案很有必要。如用藥3-6個月后，精子質(zhì)量仍無顯著的提升，就需要調(diào)整治療方案或者采取輔助生殖技術(shù)。2018年01月30日6243
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陳善聞副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 精子密度少、活力差是常見的男性不育的問題。一般有三種治療方案，藥物治療，人工授精或試管嬰兒。藥物治療，如果沒有達到目的，則考慮人工授精；如果還沒有達到目的，則考慮試管嬰兒。治療所有疾病都是一樣的，都是從簡單到復(fù)雜，從無創(chuàng)到又創(chuàng)的原則。不宜選擇過高的技術(shù)，因為技術(shù)越高，人為干預(yù)越多，就越麻煩越花錢；只要干預(yù)，干預(yù)越多，則離自然狀態(tài)越遠，那么潛在的遺傳學(xué)風(fēng)險就越高。很多人關(guān)心能不能通過吃藥“生精”，提高精子的活力，進而達到自然懷孕的目的。少弱精癥病因多種多樣，少弱精子癥也是眾多原因?qū)е碌囊环N公共的結(jié)果，提示在某些生精及調(diào)控的環(huán)節(jié)出了問題，我們所做的，就是找出這些問題，進而解決，解決完這些問題后，生精功能可能自然恢復(fù)。一、明確病因的導(dǎo)致的少弱精子癥的治療，對癥下藥。1.內(nèi)分泌系統(tǒng)功能障礙：男性獨有的生殖細胞是精子，精子是在睪丸里生成的，在附睪里成熟的，精子的產(chǎn)生需要一股“動力”，就是內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)，具體來講就是性激素在直接指揮與操縱精子的發(fā)育成長。由于內(nèi)分泌系統(tǒng)功能障礙導(dǎo)致的少弱精子癥，這些患者可以使用針對原發(fā)病的藥物提高精子質(zhì)量。但目前大多數(shù)少弱精子癥患者并不是單一病因，如果希望改善癥狀也可以使用對癥治療的藥物。先天性性腺發(fā)育不良，比如克氏綜合征或卡曼綜合征，都會導(dǎo)致重度少精（即濃度低于500萬/ml）甚至無精癥，其中克氏綜合征用藥治療效果不顯著，僅能通過顯微取精技術(shù)結(jié)合試管嬰兒技術(shù)來懷孕，而卡曼綜合征可以通過注射絨毛膜促性腺激素（HCG）和尿促性腺激素（HMG）來治療。2.生殖系統(tǒng)炎癥：某些感染因素治療療程要足夠。精液化驗看到有白細胞特別是衣原體檢查陽性，說明生殖系統(tǒng)可能有細菌或衣原體感染，如果有癥狀的話，建議規(guī)范治療，這可能是導(dǎo)致少弱精子癥的病因。一般需要使用相應(yīng)的抗生素治療2-3周。用藥2周左右要進行精液常規(guī)及炎癥指標復(fù)查。3.高泌乳素血癥：大部分男性不育患者的高泌乳素血癥是由于垂體腺瘤所致。可用溴隱亭，劑量應(yīng)因人而異，常規(guī)劑量每天3次、每次2.5mg，可使泌乳素恢復(fù)到正常水平。4.甲狀腺機能減退:補充甲狀腺素可能改善生育力。5.糖皮質(zhì)激素：繼發(fā)于先天性腎上腺皮質(zhì)增生的男性不育癥可用糖皮質(zhì)激素治療。補充糖皮質(zhì)激素可減少ACTH和雄激素水平、促進促性腺激素釋放、睪丸內(nèi)甾類物合成和精子生成。不推薦對抗精子抗體患者使用皮質(zhì)類固醇治療，因為可能會導(dǎo)致嚴重的副作用和其它未知后果。二、沒有原因，有哪些西藥可以治療少弱精子癥？大多數(shù)情況下，是查不到明顯病因的，這也是患者的困惑所在。如果是這樣的話，可以單純針對少弱精子癥的癥狀服藥治療，可以應(yīng)用改善睪丸生精功能的藥物；如促進生精的一些中成藥，服藥期間可以懷孕，或者聯(lián)合其他藥物一起應(yīng)用，也有一定的效果；如可以用抗氧化劑，能量補充劑等，聯(lián)合應(yīng)用可以有助于提高精子的活力。這些藥物對于精子沒有致畸作用，服藥過程中即可嘗試懷孕；有的患者停藥后才嘗試懷孕，有些情況下可能精子質(zhì)量再度下降，前功盡棄。1.抗氧化治療抗氧化功能其實是人體抗衰老能力的一個很重要的體現(xiàn)；同樣對于精子來說，抗氧化也是非常重要的?，F(xiàn)在很多男性的精子活力不好，畸形率高，和不良生活習(xí)慣、環(huán)境污染、長期使用電子產(chǎn)品等都有關(guān)系。增加精子的抗氧化能力，對于降低精子的畸形率，提高精子的活力有很大的作用。有句話說得好，“實踐是檢驗真理的標準”。精子是否能通過自然選擇與卵子成功結(jié)合，保證胚胎質(zhì)量完好，是個非常復(fù)雜而精細的過程，所以男同胞們一定要好好地呵護小蝌蚪的健康。精液中過多活性氧（reactive oxygen special,ROS）可通過氧化應(yīng)激作用導(dǎo)致脂質(zhì)過氧化而損傷精子，而精漿中的抗氧化劑具有清除ROS的作用，可防止精子受損?；谶@一原理，臨床口服抗氧化劑可減輕氧化應(yīng)激損傷并改善男性生育力。常用的抗氧化劑包括維生素E、維生素C、輔酶Q10以及乙酰半胱氨酸等。（1）維生素E也稱為生育酚。自然界中廣泛存在于動植物油脂、蛋黃、牛奶、水果等食物中。其在人體內(nèi)無法合成，需從食物中攝取。天然的維生素E對于人類的生殖能力有提高作用。被認為是生殖系統(tǒng)最基本的抗氧化物質(zhì)，是一個生育過程中必須的營養(yǎng)物質(zhì)。維生素E是一種脂溶性維生素，是一種重要的抗氧化劑。它具有延緩衰老、保護機體細胞免受氧自由基的傷害，改善脂質(zhì)代謝，預(yù)防冠心病、動脈粥樣硬化，預(yù)防惡性腫瘤等作用。在生育方面，它可以使女性雌激素濃度增高，提高生育能力，預(yù)防流產(chǎn)發(fā)生。臨床上，常用維生素E治療先兆流產(chǎn)和習(xí)慣性流產(chǎn)。維生素E不僅對女性生殖方面有改善，對男性生殖也同樣有幫助。精子對于氧化應(yīng)激反應(yīng)敏感，抗氧化能力低。過多的活性氧損傷精子細胞，影響精液質(zhì)量，破壞精子DNA的完整性，造成男性不育。維生素E對抗精子上的活性氧，起到保護精子結(jié)構(gòu)和功能的作用。臨床多項研究發(fā)現(xiàn)使用維生素E或聯(lián)合使用維生素E能夠提高精子活動力，增加精子濃度，從而增加女方受孕幾率。臨床上，用維生素E結(jié)合微量元素硒使用，可以減少畸形精子的比例。（2）輔酶Q10是一種脂溶性抗氧化劑，能激活人體細胞和細胞能量的營養(yǎng)，具有提高人體免疫力、增強抗氧化、延緩衰老和增強人體活力等功能，醫(yī)學(xué)上廣泛用于心血管系統(tǒng)疾病，國內(nèi)外廣泛將其用于營養(yǎng)保健品及食品添加劑。過量的活性氧族損害精子功能而對男性生育不利。氧化應(yīng)激與多種男性不育癥的發(fā)生有關(guān)，如特發(fā)性不育癥、精索靜脈曲張、脊髓損傷、前列腺炎、白細胞精子癥等。氧化應(yīng)激引起男性不育癥的機制是影響精液質(zhì)量及功能，造成精子DNA損傷。近年研究認為，不明原因的男性不育癥患者精液中存在高水平的活性氧和較低的抗氧化水平。Safarinejad將212例特發(fā)性少弱精子癥不育患者分為輔酶Q10治療組和安慰劑治療組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)輔酶Q10治療組不育患者精子濃度、活力以及正常形態(tài)精子百分率有顯著改變。輔酶Q10運用于不育癥治療就是抗氧化治療，改善過量的活性氧對精子的損傷，從而提高精子質(zhì)量?。?）維生素C:缺乏導(dǎo)致曲細精管與間質(zhì)細胞變性；防止精液凝固、保持精子正?；盍哂兄匾饔茫豢寡趸饔妹黠@。對有生殖道感染又合并精液不液化者尤為適合，推薦劑量1000-1200毫克/每天。2．改善全身和生殖系統(tǒng)微循環(huán)的治療：胰激肽釋放酶從20世紀80年代開始，就已被應(yīng)用于男科治療。胰激肽原酶作用機制：增加睪丸與附睪血液循環(huán)，為生精細胞提供良好的微循環(huán)環(huán)境；改善睪丸功能，增加精母細胞數(shù)量，改善精子數(shù)量；改善附睪功能，降低了因附睪功能障礙引起的附睪尾部機能失調(diào)，促進精子ATP酶活性，增加精子活力；提高纖溶活性,擴張周圍血管，,促進精液液化；縮短精子獲能時間，促進頂體反應(yīng)，促進精子穿透透明帶；對精索靜脈曲張造成的精子數(shù)量，活力不佳者可有效改善；可促進炎性反應(yīng)，有可能對有男性生殖道及附屬性腺感染，如前列腺炎，精囊炎等促使變成慢性炎癥，慎用。3.改善細胞能量代謝的治療：左卡尼丁左卡尼丁全稱左旋肉毒堿，進口的叫勃銳精，國內(nèi)又叫東維力，它是哺乳動物能量代謝中必需的一種天然存在的物質(zhì),其在提高精子活力、改善附睪功能、治療男性不育方面的療效和安全性得到了廣大臨床男科醫(yī)生的認可，已經(jīng)成為目前男性不育治療領(lǐng)域的常用藥物。在男性附睪組織、精漿和精子中含有體內(nèi)最高濃度的游離左卡尼汀，其中附睪是精漿中游離左卡尼汀的主要來源，它的的濃度直接影響著精子的成熟和代謝過程，與精子運動及受精能力直接相關(guān)。左卡尼汀對精子發(fā)生、成熟起到促進作用它調(diào)節(jié)支持細胞功能，修復(fù)精子DNA損傷、精卵融合和受精能力下降等有關(guān)。它是一種有效的抗氧化物質(zhì)，可阻止過多的活性氧產(chǎn)生，并清除、保護精子免遭過多的活性氧的氧化損傷。目前，左卡尼汀視作一種營養(yǎng)添加劑而廣泛應(yīng)用于臨床治療特發(fā)性男性不育癥。常用劑量：1～3g/d，每日2～3次，口服。左卡尼汀在男性不育中的臨床應(yīng)用：（1）少弱精子癥：左卡尼汀能夠為精子提供可利用的能量，在精子能量代謝中起著關(guān)鍵性作用，可以搭配ATP等。（2）畸形精子過多癥，第一方案就是抗氧化，氧化應(yīng)激反應(yīng)往往是導(dǎo)致精子畸形的直接因素，大量研究發(fā)現(xiàn)，左卡尼汀能通過抗氧化作用有效提高精子的正常形態(tài)精子百分率。（3）修復(fù)精子DNA的結(jié)構(gòu)損傷、抗精子的異常凋亡：精子暴露于過量的活性氧環(huán)境中可造成精子線粒體結(jié)構(gòu)改變、與DNA的損傷而致男性不育。大量的研究發(fā)現(xiàn)，左卡尼汀能顯著改善精子DNA完整性，可以搭配聯(lián)合維生素C/E等抗氧化劑。（4）各種精道的感染所致的弱精癥：前列腺-精囊-附睪炎往往導(dǎo)致精道與生精環(huán)境處于過氧化狀態(tài)，炎癥因子增多，左卡尼丁改善附睪微環(huán)境，使附睪中氧化-抗氧化狀態(tài)再次達到平衡，避免了附睪和射出精液中精子的過氧化損傷，并降低活性氧水平，減少其對細胞和組織的損傷?？梢源钆錆B透能力強的抗生素。（5）適合于治療不同程度的精索靜脈曲張引起的精子質(zhì)量異常：左卡尼丁可通過對三羧酸循環(huán)的作用，恢復(fù)活性氧的生理性濃度，清除過多的活性氧，并拮抗過多的活性氧對各級生殖細胞的損害，減少生精細胞凋亡，提高生殖細胞對缺氧的耐受，并增加前列腺素E2濃度，提高精子數(shù)量，從而起到抗氧化、提高精子能力，修復(fù)精子功能的作用。嚴重的精索靜脈曲張手術(shù)后使用，一般的輕度可以搭配活血化瘀改善微循環(huán)的藥品。（6）輔助生殖治療前使用：保護精子功能，提高人工授精的成功率。4.抗雌激素類藥物抗雌激素藥物是治療特發(fā)性少精子癥最為常用的藥物之一。這類藥物通過阻斷雌激素的負反饋抑制效應(yīng)而促進垂體分泌促性腺激素，繼而可以提高血清中FSH和LH水平。主要能刺激睪丸間質(zhì)細胞產(chǎn)生睪酮，其次也促進精子生成。抗雌激素類藥物相對便宜，口服安全，然而療效仍存在爭議。臨床常用的抗雌激素藥物為克羅米芬和他莫西芬?？肆_米芬（Clomiphene）是合成的非甾體類雌激素，表現(xiàn)出較顯著的雌激素效應(yīng)。常用50mg/d，口服。劑量過大易抑制精子生成。必須監(jiān)測血促性腺激素和血睪酮以保證睪酮在正常范圍。與雌激素競爭性結(jié)合下丘腦和垂體的雌激素受體。它可阻斷正常低水平雌激素對下丘腦和垂體的抑制作用，增加GnRH、LH和FSH的釋放，最終使睪酮合成和精子生成功能增強?？肆_米酚治療主要針對特發(fā)性少精子癥，對精子活動力低下者效果欠佳。劑量是連續(xù)服用（12.5mg-50mg/d）或每月停5天。在治療中，每4周復(fù)查一次血促性腺激素和睪酮水平，以調(diào)整藥物劑量，控制睪酮在正常水平內(nèi)。睪酮水平高于正常，會影響精液質(zhì)量。如果精液質(zhì)量在6個月的治療觀察期內(nèi)無改善，則應(yīng)終止治療。他莫西芬（Tamoxifen三苯氧胺）的雌激素效應(yīng)較克羅米芬弱，劑量范圍10-30mg/d。用藥方法：每次口服10mg，每日2次。連續(xù)服藥2～24個月，服藥期間，一般用藥后，精子的密度和射精量都較基礎(chǔ)水平提高20％～30％，可持續(xù)至用藥后6～9個月。注意三苯氧胺和來曲唑不能同時服用！一定要遵醫(yī)囑哦！他莫昔芬是一種抗雌激素類藥物。在男性，這一抗雌激素活性的生物效應(yīng)在下丘腦水平表現(xiàn)特別明顯，可大大削弱促性腺激素釋放激素分泌的負反饋抑制作用，同時可能也占據(jù)了睪丸間質(zhì)細胞的雌激素受體。如果此時下丘腦功能是正常的，則下丘腦-垂體-睪丸軸就會活躍起來，從而增強睪丸的功能，使精子產(chǎn)生增多以達到治療男性不育的目的。他莫昔芬一般無任何副作用，只有少數(shù)患者出現(xiàn)性欲和情欲高潮增加現(xiàn)象，還有少數(shù)患者出現(xiàn)睪丸增大。有人對生下的子女進行長期隨訪，未發(fā)現(xiàn)先天異常。他莫昔芬的適應(yīng)證（1）至少1年以上沒有生育力的男性；（2）至少3次以上精液檢查異常者；（3）精液質(zhì)量異常，但原因不明者；（4）患有生殖道炎癥或精索靜脈曲張，精液在1年以上無明顯改善者；（5）患者配偶婦科檢查無異常者；（6）促性腺功能及外周血睪酮水平正常者。5.芳香酶抑制劑有抑制雄激素轉(zhuǎn)化為雌激素作用,可增加睪酮水平,促進精子成熟和精子數(shù)量的增加。來曲唑和阿那曲唑片是一種芳香化酶抑制劑，能阻止芳香化酶把體內(nèi)雄激素轉(zhuǎn)化為雌激素，從而降低體內(nèi)雌激素的水平。男性不育癥患者體內(nèi)的雌激素水平低了，就會影響垂體—下丘腦—性腺軸的負反饋。促進下丘腦釋放LH和FSH這兩個激素：其中FSH直接作用于曲細精管，能促進精子的發(fā)生；LH作用于睪丸間質(zhì)細胞增加雄激素的分泌，通過芳香化酶的轉(zhuǎn)化來提升體內(nèi)雌激素水平。然而芳香酶抑制劑阻止雄激素轉(zhuǎn)化為雌激素的作用顯著提高了體內(nèi)雄激素和雌激素的比例：濃度增高的雄激素作用于曲細精管，協(xié)同F(xiàn)SH大大增強了精子的生成。Schiff等使用芳香酶抑制劑治療血清睪酮與雌激素比例低下的不育患者,發(fā)現(xiàn)其可顯著提高睪酮與雌激素比例并改善精液質(zhì)量。就我們的臨床經(jīng)驗來說，有部分非梗阻性的無精癥患者，在用來曲唑治療后在精液標本中也出現(xiàn)了少量精子！來曲唑片：每日一次，每次一粒。建議間斷服用，可以每5天安排停藥2天（比如周一至周五，周六周日停藥），間斷刺激人體激素水平的調(diào)控能力。阿那曲唑片：每日一次，每次一粒。6.雄激素治療安特爾---外源性雄激素，直接刺激效應(yīng)，組織特異性效應(yīng)，促進精子發(fā)生，改善活力，還可以提高果糖濃度。雄激素制劑用于特發(fā)性不育的治療常有兩種方案：大劑量反跳治療和小劑量持續(xù)給藥。7.其它藥物氨基酸、鋅、硒、維生素A、前列腺素合成酶抑制等均有報道的經(jīng)驗，可能有助于提高精子的參數(shù)和受孕率。鋅硒寶：補充微量元素最重要的是鋅與硒，鋅對于整個生殖系統(tǒng)免疫屏障結(jié)構(gòu)功能的穩(wěn)定性、對于生殖系統(tǒng)所有組織細胞功能的運轉(zhuǎn)必不可少。很有可能由于飲食的偏廢與營養(yǎng)攝入的不均衡，或者由于生殖系統(tǒng)炎癥感染導(dǎo)致鋅的丟失或者代謝紊亂而導(dǎo)致生精功能、睪酮合成、附睪付能功能、前列腺精囊的分泌功能、免疫屏障的破壞而導(dǎo)致不育，因而補鋅極其重要，當然補鋅不是短期能夠達到效果，必須從飲食結(jié)構(gòu)藥物、中醫(yī)健脾胃等等著手。即或是免疫性不育也不能夠忘記補鋅,每100克牡蠣含100毫克鋅！?。【S生素A：精子發(fā)生過程中不可缺少，補充維生素A可以修復(fù)生精上皮，可以更好地維持各級生精細胞與支持細胞的結(jié)構(gòu)與功能，A與E二者在促進睪丸發(fā)育、增加精子生成提高活力有協(xié)同作用，主張A復(fù)合B及CE聯(lián)合持久使用。三、有哪些中成藥可以治療少弱精子癥？1、龜齡集：【成份】紅參、鹿茸、海馬、枸杞子、丁香、穿山甲、雀腦、牛膝、鎖陽、熟地黃、補骨脂、菟絲子、杜仲、石燕、肉蓯蓉、甘草、天冬、淫羊藿、大青鹽、砂仁等?！具m應(yīng)癥】強身補腦，固腎補氣，增進食欲。用于腎虧陽弱，記憶減退，夜夢精溢，腰痠腿軟，氣虛咳嗽，五更溏瀉，食欲不振。【規(guī)格】每粒裝0.3g【用法用量】口服。一次0.6 g（2粒），一日1次，早飯前2小時用淡鹽水送服。2、復(fù)方玄駒膠囊：【成份】黑螞蟻、淫羊藿、枸杞子、蛇床子?！具m應(yīng)癥】溫腎、壯陽、益精、祛風(fēng)濕。用于腎陽虛，癥見神疲乏力，精神不振，腰膝酸軟，少腹陰器發(fā)涼，精冷滑泄，肢冷尿頻，性欲低下，功能性勃起功能障礙等。亦可用于改善類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎腎陽不足、風(fēng)寒痹阻證引起的關(guān)節(jié)疼痛、腫脹癥狀?！疽?guī)格】每粒裝0.42g【用法用量】口服。一次3粒，一日3次。療程4周。3、還少膠囊：【成份】熟地黃、山藥（炒）、牛膝、枸杞子、山茱萸、茯苓、杜仲（鹽制）、遠志（甘草炙）、巴戟天（炒）、五味子、小茴香（鹽制）、楮實子、肉蓯蓉、石菖蒲、大棗（去核）。輔料為淀粉?！具m應(yīng)癥】溫腎補脾，養(yǎng)血益精。用于脾腎虛損，腰膝酸痛，陽萎遺精，耳鳴目眩，精血虧耗，肌體瘦弱，食欲減退，牙根酸痛?！疽?guī)格】每粒裝0.42克【用法用量】口服。一次5粒，一日2～3次。4、生精膠囊：【成份】鹿茸、枸杞子、人參、冬蟲夏草、菟絲子、沙苑子、淫羊藿、黃精、何首烏、桑椹、補骨脂、骨碎補、仙茅、金櫻子、覆盆子、杜仲、大血藤、馬鞭草、銀杏葉?！具m應(yīng)癥】補腎益精，滋陰壯陽。用于腎陽不足所致腰膝酸軟，頭暈耳鳴，神疲乏力，男子無精、少精、弱精、精液不液化等癥。【規(guī)格】每粒裝0.4克。【用法用量】口服，一次4粒，一日3次。5、魚鰾補腎丸：【成份】魚鰾膠（蛤粉炒）、枸杞子、蓮須、肉蓯蓉、巴戟天（鹽炙）、杜仲（鹽炙）、當歸、菟絲子（鹽炙）、補骨脂（鹽炙）、茯苓、淫羊藿（羊油炙）、肉桂、沙苑子（鹽炙）、牛膝（炒）、附片（砂炒）。【適應(yīng)癥】壯陽益精。用于腎陽虛弱，腎精虧損所致的頭昏眼花耳鳴，腰痛膝軟，陽痿，早泄，夢遺滑精，不育，宮冷不孕，面色發(fā)黑等癥?！疽?guī)格】0.29g*60丸【用法用量】10丸Bid。6、麒麟丸：【成份】制何首烏、墨旱蓮、淫羊藿、菟絲子、鎖陽、黨參、郁金、枸杞子、覆盆子、山藥、丹參、黃芪、白芍、青皮、桑椹。【適應(yīng)癥】補腎填精，益氣養(yǎng)血。適用于腎虛精虧，血氣不足，腰膝酸軟，倦怠乏力，面色不華，男子精液清稀，陽萎早泄，女子月經(jīng)不調(diào)。或男子不育癥，女子不孕癥見有上述癥候者?！疽?guī)格】每瓶裝60克【用法用量】口服一次6克，一日2-3次，或遵醫(yī)囑。7、龍鹿丸：【成份】人參、鹿茸、淫羊藿、狗鞭、驢鞭、熟地黃、山茱萸、五味子(酒蒸)、海龍、附子(制)、補骨脂(鹽水炙)、肉蓯蓉、鎖陽、巴戟天、枸杞子、麥冬、山藥(麩炒)、當歸、黃芪、白術(shù)(土炒)、茯苓、菟絲子、覆盆子、牡丹皮、杜仲、續(xù)斷?！具m應(yīng)癥】溫腎壯陽、益氣滋腎。用于元氣虧虛、精神萎靡，食欲不振；男子陽衰、精寒無子、遺精陽痿、舉而不堅；女子宮寒，久不孕育?！疽?guī)格】每10丸重2 g?！居梅ㄓ昧俊靠诜?。一次3～5丸，一日3次。8、五子衍宗丸：【成份】枸杞子、菟絲子(炒)、覆盆子、五味子(蒸)、鹽車前子。輔料為蜂蜜?！具m應(yīng)癥】補腎益精。用于腰酸腿軟，遺精早泄，陽痿不育、遺精早泄、腰痛、尿后余瀝?！疽?guī)格】每袋裝6克?！居梅ㄓ昧俊靠诜?，一次6克，一日2次。四、藥物治療過程中的注意事項1．是治療療程一般要至少三個月的療程，并且要堅持治療，不能兩天打漁，三天篩網(wǎng)，堅持2-3個療程，期間可以規(guī)律同房，試孕。一般來說服藥后一到兩個療程可以看到精液質(zhì)量的改善；但如果服藥三到六個月精液質(zhì)量還是沒有提高，可以調(diào)整治療方案，更換藥物進行治療，如果女方年齡偏大，可以使用輔助生殖技術(shù)。如療效不佳，需要考慮改變藥物治療方案或者配合輔助生育技術(shù)。2.是治療的連續(xù)性盡量不要間斷用藥，因為生精周期是連續(xù)的，精子在睪丸中的發(fā)育過程，必須經(jīng)過精原細胞、精母細胞到精子細胞的過程，才能最終發(fā)育成熟，整個生長周期大約3個月，而精子生成是持續(xù)動態(tài)的，規(guī)律排泄可以促進新陳代謝，使得新精子的正常生成輸出，從而維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。所有我們建議服藥期間保持正常的性生活，以每周2-3次為宜，以維持精子的動態(tài)變化過程，因為禁欲會使得精液集聚不利于精子的生成，甚至檢測時精子活力不足，不能夠客觀反映精子的質(zhì)量。而每月檢查一次激素變化，便于了解服藥后構(gòu)建精子生長的內(nèi)環(huán)境是否穩(wěn)定，是否需要調(diào)節(jié)藥物的劑量和頻次。每月赴約需要監(jiān)測性激素、肝功能的變化和檢測精液常規(guī)、精子形態(tài)、數(shù)量和活力的變化，便于了解用藥后的效果，及時調(diào)整治療方案。3.是如果復(fù)查時精液化驗報告結(jié)果不好怎么辦？首先要說明的是，用藥的目的是提升精子的活力參數(shù)，提高受孕的概率，但是誰都不能保證一定都能自然懷孕，換句話說，即使把精子活力調(diào)理到60%以上，也不是一定就能懷孕，因為還有女方的條件呢。其次，影響精液常規(guī)各參數(shù)波動的因素是多因素，而不是單因素；并且，有很多因素目前尚不清楚，總的可以分為有利因素和不利因素，精液常規(guī)各參數(shù)的變化取決于這兩股勢力的對比。藥物是生精藥物，不是避孕藥，在多因素背景下，加入一個有利因素，精液各參數(shù)有可能上升、不變和下降。所以藥物調(diào)理的同時，盡量減少影響精子生成的不利因素也很關(guān)鍵。此外，精液參數(shù)還有波動的，尤其是精子濃度，不能因為一次濃度低，就診斷少精癥，至少要2次；人類精子發(fā)生周期為70～74天，大約3個月，70～74天之內(nèi)藥物一般不會影響精子濃度，精子濃度是在自然波動的。另外，取精時的狀態(tài)也很重要，如果勞累，熬夜，勃起不充分，注意力不集中等都可能影響精子的排出乃至精子質(zhì)量。禁欲天數(shù)，取精標本是否完整等也是影響因素。還有，近期疾病，壓力大，出差加班等也是不利因素。因此，要把這些綜合的因素一起來考慮，來解讀精液化驗結(jié)果出現(xiàn)異常的原因。2017年08月23日42209
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吳龍醫(yī)生的科普號
吳龍 主治醫(yī)師
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院石景山院區(qū)
婦產(chǎn)科
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