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唐文豪主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 男科 很多人喜歡聽(tīng)書(shū)，對(duì)于程咬金及其三板斧定瓦崗的故事非常熟悉。程咬金是《說(shuō)唐》和《隋唐演義》等小說(shuō)中的著名人物，這個(gè)性格直爽、粗中有細(xì)的福將使用的兵器是一柄斧頭，他的招式就是三招，但就憑這三板斧定了瓦崗，當(dāng)上了混世魔王。此后程咬金三板斧變成了家喻戶(hù)曉的俗語(yǔ)，用來(lái)說(shuō)明辦事只要用招絕，就能取得成功的把握。對(duì)于男性不育的診療也是一樣，藥物治療、人工授精或試管嬰兒也是醫(yī)家治療男性不育的三板斧。因?yàn)椴辉胁挥蠹s40%是男方因素，40%是女方因素，還有20%因?yàn)槟壳搬t(yī)學(xué)水平，找不到明確原因，可能與男女雙方都有關(guān)的。其中男性不育病因很多，但除了明顯的精索靜脈曲張之外，往往找不到原因，資料表明大約60～75%的找不到原因（也有的資料報(bào)道是25%，有的報(bào)道是44%）；在臨床多數(shù)情況下是找不到原因的，往往是經(jīng)驗(yàn)治療，藥物治療、人工授精或試管嬰兒就是醫(yī)家治療男性不育的三板斧。我們還是先看幾個(gè)病例：一、病例介紹病例一：男性不育患者，38歲，精液常規(guī)一直表現(xiàn)為少弱精癥，來(lái)我院之前已使用5年的生精藥物，藥費(fèi)花了近10萬(wàn)，但仍然沒(méi)有達(dá)到生育目的，因?yàn)榛颊哂盟帟r(shí)間太長(zhǎng)，所以建議該患者選擇輔助生育技術(shù)。病例二：男性不育患者，32歲，精液常規(guī)一直表現(xiàn)為少精癥，來(lái)我院之前已使用2年的生精藥物，筆者仔細(xì)詢(xún)問(wèn)患者用藥情況，發(fā)現(xiàn)患者間斷用藥，最多連續(xù)使用藥物2周，所以建議該患者先使用正規(guī)藥物治療。病例三：男性不育患者，32歲，精液常規(guī)一直表現(xiàn)為弱精癥，準(zhǔn)備進(jìn)行試管嬰兒，患者要求使用最好最貴的生精藥物，以提高試管嬰兒的成功率，因?yàn)樵嚬軏雰弘A段不需要使用貴重藥物，筆者建議患者簡(jiǎn)單用藥即可。病例四：男性不育患者，30歲，精液常規(guī)一直表現(xiàn)為少精癥，準(zhǔn)備進(jìn)行試管嬰兒，并堅(jiān)決要求進(jìn)行第二代試管嬰兒技術(shù)，患者認(rèn)為技術(shù)越好越貴就越好，按照治療疾病原則，筆者還是建議患者先采取第一代試管嬰兒技術(shù)。二、病例分析男性不育一般有三種治療方案，藥物治療、人工授精和試管嬰兒，但還有女性配偶同時(shí)治療、生活方式調(diào)整等問(wèn)題。生育力是男女雙方的合力，有時(shí)一方提高，整體生育能力就會(huì)有很大提高；夫婦雙方，生育能力強(qiáng)的一方還可以彌補(bǔ)生育能力弱的一方，因此要重視女性配偶的同時(shí)診療；并且，由于女性生育力與年齡密切相關(guān)，治療措施的選擇還必須考慮女方年齡因素，尤其女性配偶年齡較大時(shí)。如果不育夫婦每月性生活≤2次，則可能是不育的一個(gè)因素，建議適當(dāng)增加性生活次數(shù)。精子可在女性陰道后穹窿和宮頸存活48小時(shí)以上，所以建議不育夫婦在排卵前每2天進(jìn)行一次性生活，以保持輸卵管內(nèi)12～24小時(shí)有精子存在；卵細(xì)胞生存時(shí)間很短，排卵后的性生活往往不能懷孕。沒(méi)有證據(jù)表明少量飲酒會(huì)損害男性生育力，但酗酒會(huì)損害包括睪丸、肝臟在內(nèi)的人體多個(gè)器官，甚至導(dǎo)致睪丸萎縮；吸煙對(duì)女性生育力有影響，對(duì)男性精液常規(guī)各參數(shù)及男性生育力是否有影響還存在爭(zhēng)議，但越來(lái)越多的研究支持吸煙是男性不育的危險(xiǎn)因素。因此注意糾正不良生活習(xí)慣：忌煙、不能酗酒、不要洗桑拿等（與發(fā)燒影響生育機(jī)制相似）。環(huán)境和職業(yè)的危險(xiǎn)因素，有可能影響生育，而且有時(shí)比遺傳或醫(yī)療中的危險(xiǎn)因素更明顯。這些危險(xiǎn)因素有重金屬（如鉛、鎘等）；內(nèi)分泌干擾物，如甲氧滴滴涕、雙酚A、四氧二苯二氧雜環(huán)己二烯等；職業(yè)因素，如高溫環(huán)境工作、接觸放射線(xiàn)的工作等。應(yīng)該盡量遠(yuǎn)離這些危險(xiǎn)因素。首選藥物治療，但患者要了解藥物作用和藥物治療時(shí)間。無(wú)精癥患者懷孕概率是0，有精子就有懷孕概率，只不過(guò)對(duì)于男性不育患者而言精液常規(guī)各個(gè)參數(shù)越差，懷孕概率越低一些而已，用藥提高精液常規(guī)各參數(shù)的作用是提高懷孕概率。人類(lèi)精子發(fā)生周期為70～74天，大約3個(gè)月，因此如果采取經(jīng)驗(yàn)性藥物治療，療程一般應(yīng)該有1～2個(gè)生精周期，即3～6個(gè)月，如療效不佳，需要考慮輔助生育技術(shù)，而不要無(wú)限制使用比較昂貴的生精藥物；如果是促性腺激素低下患者，則一般用藥時(shí)間是12~18個(gè)月。而且，不能間斷用藥，因?yàn)樯芷谑沁B續(xù)的。人工授精，一般推薦連續(xù)做4～6個(gè)周期，具體周期數(shù)由生殖婦科專(zhuān)家定，資料表明，累計(jì)3個(gè)周期人工授精成功率約為20%左右。但是否能做人工授精需要靠精液上游試驗(yàn)具體判斷，一般要求精液上游后，a級(jí)和b級(jí)精子濃度高于3X106/ml（或上游后每高倍鏡視野30個(gè)以上a級(jí)和b級(jí)精子)。試管嬰兒技術(shù)。1978年世界上第一個(gè)試管嬰兒在Edowrds教授和Steptoe博士共同努力下于英國(guó)誕生，這是人類(lèi)醫(yī)學(xué)史上的奇跡，Edowrds教授也因此于2010年獲得諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)。這是第一代試管嬰兒技術(shù)，即將精卵放在同一個(gè)培養(yǎng)基中，讓它們自然結(jié)合，也就是人們所熟悉的“常規(guī)受精”，但有時(shí)由于各種原因，會(huì)出現(xiàn)受精失敗。1992年比利時(shí)的Palermo醫(yī)師首先應(yīng)用了卵漿內(nèi)單精子注射技術(shù)（ICSI），這項(xiàng)技術(shù)可以解決常規(guī)受精失敗的問(wèn)題，同時(shí)，也是重度少弱精以及利用睪丸取精達(dá)到生育目的的重要手段。胚胎著床前遺傳病診斷（PGD），這是第三代試管嬰兒技術(shù)，主要是針對(duì)某些特殊染色體異?；蜻z傳性疾病的夫婦，可以通過(guò)PGD技術(shù)選擇正常的胚胎，從而獲得健康的后代。試管嬰兒階段，一般女性只能取10多個(gè)卵細(xì)胞，促排卵多了，則女性容易超排，危險(xiǎn)；如果女方卵巢功能不好，取到的卵細(xì)胞更少，針對(duì)這些卵細(xì)胞數(shù)目，男方可用精子數(shù)目一般足夠了，所以一般男方不需要使用昂貴的生精藥物。所有疾病的治療都是一樣的，都是從簡(jiǎn)單到復(fù)雜，從無(wú)創(chuàng)到有創(chuàng)的原則。不宜選擇過(guò)高的技術(shù)，因?yàn)榧夹g(shù)越高，人為干預(yù)越多，就越麻煩越花錢(qián)；只要干預(yù)，就不是自然狀態(tài)，干預(yù)越多，則離自然狀態(tài)越遠(yuǎn)，那么潛在的遺傳學(xué)風(fēng)險(xiǎn)就越高。所以一般先是藥物治療，如果沒(méi)有達(dá)到目的，則考慮人工授精；如果還沒(méi)有達(dá)到目的，或不能做人工授精，則考慮試管嬰兒。結(jié)合病例進(jìn)行分析：病例一：該患者已使用5年的生精藥物，藥費(fèi)花了近10萬(wàn)，所以建議該患者選擇輔助生育技術(shù)。目前研究表明特發(fā)性男性不育的藥物治療，幾乎沒(méi)有一種被現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明有效。但一些小樣本研究提示，有些治療方法可能對(duì)特發(fā)性男性不育患者中一小部分可能有效，這也為進(jìn)一步探索特發(fā)性男性不育的藥物治療保留了一點(diǎn)希望。2010年的歐洲男性不育指南明確指出，雄激素治療、絨促/尿促治療、溴隱亭、α受體阻滯劑、皮質(zhì)類(lèi)固醇激素和鎂元素的補(bǔ)充對(duì)于特發(fā)性男性不育的治療是無(wú)效的；有報(bào)道提示抗雌激素-雄激素聯(lián)合應(yīng)用和FSH治療，有可能會(huì)對(duì)一部分特定的特發(fā)性男性不育患者有效，但尚需進(jìn)一步研究；唯一值得推薦的是對(duì)于低促性腺激素性腺功能低下患者的藥物治療（已經(jīng)得到臨床實(shí)踐驗(yàn)證，并且被廣泛認(rèn)可）。男性精子發(fā)生過(guò)程為64天，即從精曲小管基底膜釋放到管腔內(nèi)；接著在附睪內(nèi)成熟，約需2～12天（產(chǎn)精量高的男性平均約需2天，產(chǎn)精量低的男性平均約需6天），一個(gè)生精周期約3個(gè)月；因此如果采取經(jīng)驗(yàn)性藥物治療，療程應(yīng)該至少1～2個(gè)生精周期，即3～6個(gè)月，經(jīng)驗(yàn)治療療效不佳，一般需要考慮輔助生育技術(shù)。該患者已用藥5年，早就應(yīng)該選擇輔助生育技術(shù)了。病例二：該患者間斷用藥，最多連續(xù)使用藥物2周。一個(gè)生精周期約3個(gè)月，因此如果采取經(jīng)驗(yàn)性藥物治療，療程應(yīng)該至少1～2個(gè)生精周期，因此建議該患者先進(jìn)行正規(guī)的藥物治療。病例三：該患者進(jìn)入試管嬰兒階段，要求使用最貴最好的藥物。因?yàn)樵嚬軏雰弘A段，一般女性只能取10多個(gè)卵細(xì)胞，針對(duì)這些卵細(xì)胞數(shù)目，男方只要找到10幾個(gè)精子即可，所以使用最簡(jiǎn)單最便宜的藥物即可。病例四：進(jìn)入試管嬰兒階段的男性不育患者直接要求第二代試管嬰兒技術(shù)。因?yàn)榧夹g(shù)越高，人為干預(yù)越多，就越麻煩越花錢(qián)；干預(yù)越多離自然狀態(tài)越遠(yuǎn)，那么潛在的遺傳學(xué)風(fēng)險(xiǎn)就越高，所以建議該患者先選擇第一代試管嬰兒技術(shù)。三、小結(jié)藥物治療、人工授精或試管嬰兒是醫(yī)家治療男性不育的三板斧，而且一般先是藥物治療；如果沒(méi)有達(dá)到目的，則考慮人工授精；如果還沒(méi)有達(dá)到目的，或不能做人工授精，則考慮試管嬰兒。參考文獻(xiàn)：1、泌尿外科圣經(jīng)Campbell-Walsh Urology 9th edition. 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