沙眼防治的研究進展 【摘要】 沙眼是一種由沙眼衣原體感染所致的傳染性角結(jié)膜炎，是世界上導致傳染性盲目的主要原因。沙眼在發(fā)展中國家，如在亞非貧窮偏僻的地區(qū)、中東、拉丁美洲和澳洲的一些地區(qū)仍有很高的發(fā)病率。世界衛(wèi)生組織估計全球大約有8 400萬人感染沙眼，有800萬人因為沙眼而致視覺損害，約590萬人因此失明或者有嚴重的視力下降。WHO已經(jīng)建立了辨認和命名沙眼的簡化分級系統(tǒng)（TF 、TI、 TS、 TT、 CO ），并針對沙眼的臨床特征，提出了有效的控制沙眼的4個要素即“SAFE”戰(zhàn)略。包括：S（Surgery），即手術矯正沙眼性倒睫； A（Antibiotics），即抗生素治療活動性沙眼感染人群； F（Facial Cleanliness），即面部清潔眼部；E（Environmental improvements），改善環(huán)境，通過改進水的供應、衛(wèi)生和居住環(huán)境以預防沙眼。近來證實，單劑口服阿奇霉素可有效地治療沙眼，特別是群體發(fā)放阿奇霉素，對于社區(qū)水平特別是兒童沙眼的防治具有重要意義。WHO還推薦新的雙板層瞼板翻轉(zhuǎn)術，以有效地矯正沙眼性倒睫，國家衛(wèi)生部“十一五”防盲規(guī)劃已將其列入推廣計劃。 【關鍵詞】 沙眼 預防 治療 Recent advance on the prevention and treatment of trachoma Lei Ding, Jia-Quan Shen Department of Ophthalmology, Shandong University, Shandong Provincial Hospital, Jinan 250021, Shandong Province, China Correspondence to: Jia-Quan Shen. Department of Ophthalmology, Shandong University Shandong Provincial Hospital, Jinan 250021, Shandong Province, China. Abstract · Trachoma is an infectious keratoconjunctivitis caused by the bacterium Chlamydia trachomatis, that plagues the developing world and remains highly endemic in the poorest and most rural regions of Africa, Asia, the Middle East and in some areas of Latin America and Australia. It is the leading cause of infectious blindness worldwide. WHO estimated that approximately 84 million suffered from active infection and 8 million people worldwide were visually impaired as a result of trachoma, 5.9 million were blind due to trachoma, causing an estimated $2.9 billion in lost revenue annually. WHO has established a simplified trachoma grading system and adopted the "SAFE" strategy to combat trachoma. The four components of the strategy include: surgery to correct trichaisis, antibiotics to treat active disease, facial cleanliness to reduce transmission and Environmental improvement to affect the determinants of vulnerability. It was shown that ocular C. trachomatis infections could successfully be cleared with a single oral dose of the antibiotic azithromycin. Mass distribution of azithromycin was very important for the prevention and treatment of trachoma, especially for the children. WHO endorsed bilamellar tarsal rotation (BLTR） as the preferred procedure for trachoma control programs, which had the lowest trachomatous trichaisis recurrence rate. · KEYWORDS: trachoma; prevention; treatment 0引言 沙眼是一種傳染性角結(jié)膜炎，是由A、B、C或Ba抗原型沙眼衣原體感染所致的結(jié)膜炎癥反應。衣原體感染早期癥狀可能不明顯或者比較緩和, 但長期反復的感染, 其后果可能很嚴重。其感染率和嚴重程度與環(huán)境衛(wèi)生及個人生活衛(wèi)生習慣密切相關。沙眼在發(fā)展中國家，如在亞非貧窮偏僻的地區(qū)、中東、中國、拉丁美洲和澳洲的一些地區(qū)仍有很高的發(fā)病率[1]。致病菌可以通過接觸感染的人的手或衣物傳播, 也可以通過接觸過眼或鼻腔分泌物的蒼蠅傳播。正是因為沙眼可以通過密切的接觸傳播, 所以它傾向于群體發(fā)病, 常易感染整個社區(qū)的兒童。 這種日趨衰落的疾病仍然是世界上導致傳染性盲目的主要原因，世界衛(wèi)生組織估計全球大約有8 400萬人感染沙眼，有800萬人因為沙眼而致視覺損害，約590萬人因此失明或者有嚴重的視力下降，由此造成的損失估計每年達29億美元[1,2]。然而令我們欣喜的是由于近來衛(wèi)生狀況的改善和控制該疾病的進展, 消滅該疾病已經(jīng)指日可待了。 1 SAFE戰(zhàn)略 沙眼共有5個主要體征。一名沙眼患者可以同時有一個或一個以上的體征。世界衛(wèi)生組織（WHO）已經(jīng)建立了辨認和命名這些體征的簡化分級系統(tǒng)（表1）。每個體征的臨床表現(xiàn)和含義各不相同：其中濾泡性沙眼（Follicular trachoma, TF）、炎癥性沙眼（Inflammatory trachoma , TI）是活動期沙眼，要給予治療；沙眼性疤痕（Trachomatous scarring, TS）是患過沙眼的依據(jù)；沙眼性倒睫（Trichiasis, TT）有潛在致盲危險、需行眼瞼內(nèi)翻倒睫矯正術；角膜混濁（Corneal opacity, CO ）是終末期沙眼。 針對沙眼的臨床特征，WHO提出了有效的控制沙眼的4個要素即SAFE戰(zhàn)略。SAFE戰(zhàn)略是一種嶄新的方法，它以社區(qū)為基礎，通過控制感染和治療損害來有計劃的對抗沙眼，從而加強沙眼流行區(qū)的防治工作，同時探尋造成該疾病流行的醫(yī)療薄弱環(huán)節(jié)、行為習慣和生活環(huán)境等影響因素。SAFE由4個英文字頭組成，包括：S（Surgery），即手術矯正沙眼性倒睫，及時預防失明；A（Antibiotics），即抗生素治療活動性沙眼感染人群；F（Facial Cleanliness），即面部清洗和清潔眼部；E（Environmental improvements），即環(huán)境的改善，通過改進水的供應、衛(wèi)生和居住環(huán)境（包括垃圾的處理、消滅蒼蠅、睡眠區(qū)的分隔與通風），以能夠預防沙眼，這是控制沙眼中需長期進行的最艱巨的工作[3-6]。 2手術治療 雖然當今所使用的控制沙眼的方法可以有效的減少兒童處于活動期的沙眼，但是由于多年反復感染，倒睫還是會在成年人中出現(xiàn)，如果不用手術矯正，許多人會導致角膜混濁或者失明[7]。矯正倒睫有許多手術方式，由正規(guī)的眼科醫(yī)師操作的瞼板翻轉(zhuǎn)術，對80%的倒睫患者在1a內(nèi)是有效的[9]，在3mo內(nèi)的有效率是88%[8]。然而倒睫的復發(fā)是一個問題，這種復發(fā)降低了患者對手術的信心，而且復發(fā)率會隨著隨訪時間的延長而增高。據(jù)報道隨訪7a的復發(fā)率的中間數(shù)約為55%[9-11]。 許多有倒睫的患者使用拔睫毛的方法減輕癥狀，但是使用這種方法是否能防止角膜混濁或者視力下降還是未知數(shù)。拔睫毛只是一種臨時的處理方法，當睫毛再長出來，當它堅硬的茬摩擦到角膜時，也許會比原本得睫毛摩擦得更重。而且有研究顯示對那些有5根以下的倒睫摩擦眼球的患者，使用拔睫毛的方法而不是手術治療，約1/3的患者在1a內(nèi)發(fā)展成為嚴重的倒睫[12]。而其他一些除去睫毛的方式，例如冷凍、電解、激光治療，被證實具有高復發(fā)率，并且由于療效不明顯而需要多次治療[13]。WHO推薦新的雙板層瞼板翻轉(zhuǎn)術(bilamellar tarsal rotation，BLTR），隨機臨床試驗表明該法優(yōu)于其它術式，國家衛(wèi)生部"十一五"防盲規(guī)劃已將其列入推廣計劃。3 藥物治療 3.1治療原則 沙眼是一類社區(qū)水平的眼病，所以應該從社區(qū)水平上解決。向個體提供醫(yī)療支持和治療對于疾病的原有傳播收效甚微，故WHO推薦了一系列社區(qū)水平評估指標，例如根據(jù)TF 和 TI（活動期疾病的標志）的流行情況可確定是否需要執(zhí)行抗生素的社會性發(fā)放。大規(guī)?？股氐陌l(fā)放（指對流行區(qū)內(nèi)所有患病家庭的所有患病成員進行治療）適用于兒童TF的流行率為20%或更高時，或兒童TI的流行率為5%或更高時；目標性抗生素的發(fā)放（指對單獨TF 或 TI的患者進行治療）適用于兒童TF的流行率在5%至20%的范圍內(nèi)時[14]。 通過一段時間的實踐應用，WHO近期又針對這一系列指標的實施提出了一些重要的改進[15]，具體表現(xiàn)在下列3個方面：首先，WHO認識到為達到在世界范圍內(nèi)消除沙眼的目的，需要把抗生素給予很大數(shù)量的人，WHO提議疾病流行的最初評估（以及需要分發(fā)給抗生素的人群的選擇）應建立在地區(qū)水平而不是社區(qū)水平。對于整個地區(qū)的治療應該有助于減少那些由于治療過的人群與那些未曾治療的人群的接觸導致的再次感染。作為沙眼感染的標準，TF比TI更可靠，所以決定是否需要分發(fā)抗生素，只能建立在TF發(fā)病率的基礎上。其次，WHO推薦將TF在兒童的發(fā)病率作為抗生素治療規(guī)模的標準，當在此水平或高于此水平時將給予大量的抗生素治療，這一標準已經(jīng)由過去20%降到10%。因此個體性治療只用于兒童的TF流行率少于10%時。在高發(fā)地區(qū)，家庭治療（在家庭里只有一個或者更多的成員到達TF或者TI指標的治療）是一種很有效的方法，可以最大限度的增加感染C.沙眼衣原體的人得到抗生素治療的比例。最后，WHO推薦的沙眼的抗生素治療方法的評定也有了很大改變。首先確定地區(qū)水平1至9歲的兒童中TF的發(fā)病率。如果以該社區(qū)為水平的發(fā)病率評估已經(jīng)完成，若社區(qū)中1到9歲兒童TF的流行率在10%或更多，則給予這些兒童大規(guī)模的抗生素治療；若社區(qū)中1到9歲兒童TF的發(fā)病率低于10%高于5%，應該考慮給予有目標的治療；若社區(qū)中1到9歲兒童TF的流行率低于5%，不推薦發(fā)放抗生素治療。 3.2治療方法 抗生素治療活動性沙眼的感染人群是相當重要的，自二十世紀五十年代早期開始，在一系列研究的基礎上，WHO推薦沙眼的治療主要依靠長期局部使用10g/L的四環(huán)素眼膏，每日2次，連續(xù)使用6mo；或間斷治療，每月連續(xù)5d，每天使用兩次或者每月連續(xù)10d，每天使用一次，至少每年連續(xù)用藥6mo。沙眼衣原體對一些抗生素包括磺胺類藥物、紅霉素和四環(huán)素敏感。四環(huán)素眼膏因其價格低效果可靠，因此得到廣泛使用。四環(huán)素在短期降低炎癥性沙眼的患病率和嚴重性是有效的，但這種治療只能只是抑制性的，而不是治愈性的，雖然局部用藥抑制了結(jié)膜炎癥和眼部的衣原體感染，而眼外的衣原體感染并沒有受到控制，眼部會發(fā)生自身的再感染。此外，如果在一個經(jīng)過抗生素治療的社區(qū)內(nèi)，若不是所有的感染的人得到有效的治療，則衣原體的傳播會重新開始。 對于流行地區(qū)應采取群體治療和家庭治療，即對活動性沙眼的患者群體或個體/家庭局部抗生素治療，對于嚴重患者應附加全身抗生素治療，最初使用磺胺，但是由于其嚴重的并發(fā)癥例如Stevens-Johnson綜合癥, 后來被四環(huán)素、土霉素或強力霉素所取代，無論那種藥物都要最少使用15d以上。而且由于全身用藥存在致畸形和抑制骨骼發(fā)育的可能性，不宜用于兒童及哺乳期婦女[16]。所以口服用藥通常之用于癥狀嚴重而且局部使用10g/L的四環(huán)素眼膏效果不佳的患者[17]?？诜沫h(huán)素：250mg，每天4次，共3wk?；驈娏γ顾?00mg，每天1次，共3wk。對于兒童或孕婦推薦使用紅霉素250 mg，每天4次，共3wk。 由于口服四環(huán)素對牙齒發(fā)育的影響，它不宜用于12歲以下的兒童、孕婦及哺乳期婦女。雖然與口服四環(huán)素相比，四環(huán)素眼膏較為安全些，但是如果在無人監(jiān)督的情況下，很難有人堅持使用長達1.5mo的療程，這給應用帶來了極大的不便。幸運的是，在九十年代的臨床實踐表明，通過一次性口服20mg/kg阿奇霉素就可以治療沙眼衣原體感染， 而且整個治療不僅可被大眾所接受而且也是有效的，并且副作用較小。在岡比亞的隨機實驗中，服用阿奇霉素的兒童發(fā)生發(fā)熱、痢疾、嘔吐的副反應較規(guī)律使用四環(huán)素眼膏的人少[18]。一項臨床對照研究顯示，在活動期沙眼的臨床治療中，監(jiān)護下單純服用阿奇霉素的臨床治療效果要優(yōu)于無人監(jiān)督下且為期六周的四環(huán)素眼膏的臨床效果[19]。 阿奇霉素為氮雜內(nèi)酯類的一種復合物，是乙琥紅霉素的長效衍生物。根據(jù)阿奇霉素的藥物代謝動力學研究顯示，它可以快速分布到組織并長時間維持較高的水平，與乙琥紅霉素相比，它的酸穩(wěn)定性、口服藥物利用率較好，蛋白結(jié)合低，因此有較高的吸收率[20]。并且體外實驗顯示阿奇霉素不僅對C.沙眼衣原體有效, 而且對于革蘭氏陽性菌以及革蘭氏陰性菌均有效,因為它可以阻礙細菌蛋白質(zhì)的合成[21]。這種藥物在2～3h內(nèi)被吸收，并分布到包括結(jié)膜的各個組織，組織濃度可以維持8d。 最初，阿奇霉素在用于控制沙眼的過程中禁止用于孕婦，因為并沒有資料表明在該人群中使用這種抗生素是安全的[22]。前瞻性治療孕婦性傳染疾病的的隨機對照實驗，最近已經(jīng)獲得了有價值的資料。這項研究給予母親三或四種不同的性傳播性疾病治療方法，一部分在懷孕期間給予1g阿奇霉素，另一部分不給任何藥物治療，比較了她們的孩子的情況，研究的結(jié)果表明獲得治療的那組新生兒死亡率、低出生體重、早產(chǎn)和嬰兒眼部炎癥都比較少[23]。這些結(jié)果支持了在孕婦中可使用阿奇霉素的觀點。阿奇霉素用于沙眼治療的主要局限性就是它的成本較高。 目前沒有資料證明給患者使用不同頻率的阿奇霉素會對患者產(chǎn)生相應的影響， 在大量使用阿奇霉素的地區(qū)還沒有證據(jù)表明大量使用阿奇霉素后會導致沙眼衣原體的抗藥性，在沙眼高流行地區(qū)大量應用該藥也沒有導致S肺炎桿菌的抗藥性的報道[24]。通過電腦模擬抗生素的作用，數(shù)據(jù)顯示，在沙眼中度流行的地區(qū)需要每年給予一次治療，但是在高發(fā)地區(qū)（TF在兒童中的流行率﹥50%），可能需要每6mo給予一次治療[25]。論證這一假設的試驗現(xiàn)在正在進行中。在這段時間，要每年給予一次阿奇霉素治療。WHO的抗生素使用指導方針建議，一旦制定了在一個地區(qū)或者社區(qū)使用抗生素的決議，在再次估計這一地區(qū)停止或者繼續(xù)使用抗生素之前，應該每年給予3次抗生素治療。 為了達到控制沙眼的目的，WHO推薦每公斤體重使用20mg最大可到1g劑量的阿奇霉素。與體重相關的阿奇霉素使用劑量現(xiàn)在已被作為經(jīng)濟、安全、有效并且方便的方法為大眾所接受[26]。 4面部衛(wèi)生和環(huán)境改善 雖然抗生素可以在短期內(nèi)顯著減少沙眼的感染率，但是對于該疾病的傳播沒有長效的作用。治療雖然可以使一個社區(qū)的感染率降低，但是如果人們的生活習慣沒有其他的改變，也許只需要數(shù)月或幾年的時間，該社區(qū)將會由于殘余感染或者社區(qū)外帶來的感染，使感染率再次上升。 將SAFE戰(zhàn)略中面部衛(wèi)生和環(huán)境改善這兩部分放在一起是因為它們之間的關系密切。有關于沙眼的危險因素研究顯示沙眼與環(huán)境條件有關，包括水、蒼蠅、公廁、面部清潔等。在坦桑尼亞的一項調(diào)查中，用眼膏進行集體治療的兒童中，注意清潔面部的兒童被證實1a后的感染率大大低于不注意面部衛(wèi)生的兒童[27]。 預防沙眼是一個重要的公共衛(wèi)生問題。由于沙眼衣原體常附著在患者眼睛的分泌物中，任何與此分泌物接觸的情況均可造成沙眼傳播感染的機會，因此，要加強衛(wèi)生宣傳教育，普及衛(wèi)生知識，培養(yǎng)良好衛(wèi)生習慣，保持面部清潔，不用手揉眼，手巾、手帕要勤洗、曬干；托兒所、學校、工廠等集體單位睡眠區(qū)應進行分隔和通風，應分盆分毛巾或流水洗臉，加強理發(fā)室、浴室、旅館等服務行業(yè)的衛(wèi)生管理，嚴格毛巾、臉盆等消毒制度；合理處理垃圾，改善廁所環(huán)境，減少或消滅蒼蠅，并要注意水源清潔，以阻斷沙眼傳播的途徑，減少感染的傳播，防止沙眼的感染。 在摩洛哥，沙眼早就是危害公眾健康的嚴重問題，但是，直到1999年，該國通過良好的疾控方法，將該疾病限制到5個南部省份。SAFE后兩個部分，即洗臉和改善環(huán)境，是最難進行的部分，因為它們需要較大范圍內(nèi)改變大眾的態(tài)度、信仰和行為習慣。摩洛哥衛(wèi)生部門已經(jīng)將其納入了初級學校的課程，其中包括在兒童書籍和游戲中強調(diào)面部清潔在疾病預防中的重要性。婦女作為在家庭以及公共衛(wèi)生中扮演著重要的角色，她們也參與到該知識的宣傳工作中，并成為宣傳臉部清潔和正確衛(wèi)生習慣的健康教育者[28]。 5結(jié)束語 在全世界消滅可預防性眼盲的最主要因素--沙眼, 現(xiàn)在看來已變成可能了。這一仍然是非洲與亞洲極嚴重的疾病，在北美洲和歐洲已幾近消失。在1996年的WHO全球眼科大會上已經(jīng)規(guī)劃出消滅這一疾病的大綱，為實現(xiàn)這一目標，1997年WHO建立了2020年全球消滅沙眼聯(lián)盟（the global elimination of blinding trachoma by the year 2020，GET2020）。1998年在世界衛(wèi)生大會上，WHO呼吁成員國通過實行推薦的SAFE戰(zhàn)略，采取措施以達到2020年消滅可致盲性沙眼。這些步驟也促成了Pfizer公司決定捐增阿奇霉素，并且與Edna McConnell Clark基金會合作建立了國際沙眼干預行動（the International Trachoma Initiative，ITI）以協(xié)助各國家消滅沙眼。在10個正在進行的國家項目中，已完成了超過55 000例瞼內(nèi)翻倒睫矯正手術，阻止了角膜的進一步混濁和盲目的形成；還將阿奇霉素用于600萬人以上，使大約50%處于活動期感染的兒童得到了治療。摩洛哥是使用阿奇霉素的第一批國家中的一員，已經(jīng)獲得了顯著的成果，并預計于2005年消滅可致盲性沙眼。國家衛(wèi)生部"十一五"防盲規(guī)劃已將沙眼防治列入計劃，相信在國家政策的大力支持下，在公共衛(wèi)生事業(yè)大力發(fā)展的基礎上，經(jīng)過不懈的努力， 2020年在我國消滅致盲性沙眼的目標是可以實現(xiàn)的。 【參考文獻】 1 Frick KD, Basilion EV, Hanson CL, Colchero MA. 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眼睛有異物感，象有沙子磨就是沙眼嗎？不是的。沙眼也不是由于戶外風沙大引起的，而是由沙眼衣原體所致的一種比較常見的慢性傳染性的結(jié)膜炎，因其在眼皮內(nèi)表面能形成粗糙不平的外觀，形似砂粒，故名 “沙眼”。隨著我國經(jīng)濟的快速發(fā)展，人民生活水平的提高及衛(wèi)生條件的改善，目前沙眼的發(fā)病率已經(jīng)大大降低了。早期的沙眼可引起不同程度的流淚、眼癢、異物感以及分泌物增多等眼部不適感。晚期可使睫毛向內(nèi)倒長形成倒睫，睫毛持續(xù)地摩擦黑眼珠使其變白，嚴重影響視力。