腎細(xì)胞癌（RenalCellCarcinoma,RCC)的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是術(shù)后管理和隨訪的重要依據(jù)。高?；颊叩淖R(shí)別有助于制定個(gè)體化監(jiān)測(cè)策略和輔助治療方案。以下是腎細(xì)胞癌復(fù)發(fā)高危風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的主要內(nèi)容和工具：SSIGN適用于腎透明細(xì)胞癌，基于以下參數(shù)：T分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、組織學(xué)分級(jí)、腫瘤壞死SSIGN評(píng)分（MayoClinic）詳解SSIGN(Stage,Size,Grade,andNecrosis）評(píng)分由美國(guó)MayoClinic開發(fā)，專用于腎透明細(xì)胞癌（ccRCC）術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。其通過整合臨床病理參數(shù)，量化患者術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)個(gè)體化隨訪和輔助治療決策。一、評(píng)分參數(shù)與賦值標(biāo)準(zhǔn)?SSIGN評(píng)分基于以下4項(xiàng)核心參數(shù)，每項(xiàng)根據(jù)病理特征賦予不同分值：主要臨床病理危險(xiǎn)因素1.TNM分期（AJCC第8版）腫瘤大小和浸潤(rùn)（T分期）:T3（侵犯腎靜脈、腎周脂肪或腎竇脂肪）或T4（侵犯腎周筋膜以外）顯著增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N1)：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是獨(dú)立高危因素。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M1)：轉(zhuǎn)移性病灶的存在提示極高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)2．組織學(xué)分級(jí)?WHO/ISUP分級(jí):．高級(jí)別（3-4級(jí)）腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。3．組織學(xué)亞型透明細(xì)胞癌（占70-80%）復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高于乳頭狀癌或嫌色細(xì)胞癌。肉瘤樣分化或橫紋肌樣分化：提示侵襲性強(qiáng)，預(yù)后差。4．其他病理特征腫瘤壞死：廣泛壞死與不良預(yù)后相關(guān)。脈管侵犯（微血管或靜脈侵犯）切緣陽性（術(shù)后殘留腫瘤）。三、分子標(biāo)志物與基因特征1．遺傳學(xué)異?！餠HL基因突變（透明細(xì)胞癌）、MET?基因突變（乳頭狀癌）等。2．免疫微環(huán)境標(biāo)志物○PD-L1表達(dá)、CD8+T細(xì)胞浸潤(rùn)水平等可能與預(yù)后相關(guān)。3．液體活檢循環(huán)腫瘤DNA(ctDNA）或循環(huán)腫瘤細(xì)胞（CTC）

腎癌，作為泌尿系統(tǒng)中較為常見的惡性腫瘤，腎部分切除術(shù)是早期腎癌的重要治療手段，能在精準(zhǔn)切除腫瘤的同時(shí)，盡可能地保留腎臟的功能，為患者的后續(xù)生活質(zhì)量提供了有力保障。然而，成功完成手術(shù)僅僅是抗癌征程中的一個(gè)重要階段，術(shù)后規(guī)范的復(fù)查工作同樣不可或缺。在眾多復(fù)查項(xiàng)目中，增強(qiáng)CT和胸部CT檢查扮演著關(guān)鍵角色，它們對(duì)于腎癌患者的預(yù)后評(píng)估和后續(xù)治療意義重大。下面我們就來深入了解一下這兩項(xiàng)檢查的必要性。一、增強(qiáng)CT檢查：精準(zhǔn)把握腎臟術(shù)后狀況1.精準(zhǔn)監(jiān)測(cè)腫瘤復(fù)發(fā)：腎部分切除術(shù)雖然切除了肉眼可見的腫瘤組織，但狡猾的腫瘤細(xì)胞可能會(huì)有殘留，進(jìn)而導(dǎo)致復(fù)發(fā)。增強(qiáng)CT檢查就像一位“神探”，憑借其出色的成像能力，能夠清晰地呈現(xiàn)腎臟的解剖結(jié)構(gòu)和細(xì)微病變。通過引入對(duì)比劑，正常組織與病變組織在血供方面的差異會(huì)被進(jìn)一步放大。當(dāng)腫瘤復(fù)發(fā)時(shí)，局部組織的血供會(huì)發(fā)生顯著變化，增強(qiáng)CT能夠迅速捕捉到這些異常，哪怕是極其微小的新腫塊或手術(shù)部位的異常強(qiáng)化區(qū)域都難以遁形，從而實(shí)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)的早期精準(zhǔn)診斷。而早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)腫瘤，就如同抓住了治療的“黃金時(shí)機(jī)”，為后續(xù)采取再次手術(shù)、靶向治療等針對(duì)性措施提供了寶貴的時(shí)間窗口，大大提高了治療效果和患者的生存幾率。2.全面評(píng)估腎臟功能與恢復(fù)情況：腎部分切除術(shù)后，剩余腎臟的結(jié)構(gòu)和功能會(huì)逐漸發(fā)生代償性變化。增強(qiáng)CT可以為醫(yī)生提供全面而詳細(xì)的信息，幫助其觀察剩余腎臟的形態(tài)、大小以及血流灌注情況，從而準(zhǔn)確評(píng)估腎臟的代償功能是否正常。比如，醫(yī)生通過觀察腎臟實(shí)質(zhì)的強(qiáng)化程度和時(shí)間變化，能夠間接了解腎臟的血流動(dòng)力學(xué)情況，判斷腎臟功能是否存在異常。此外，增強(qiáng)CT還能及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)后可能出現(xiàn)的各種并發(fā)癥，如腎周血腫、尿漏等，為醫(yī)生制定合理的治療方案提供有力支持，促進(jìn)患者更快更好地康復(fù)。二、胸部CT檢查：有效排查遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)1.早期發(fā)現(xiàn)肺部轉(zhuǎn)移灶：在腎癌的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移中，肺部是最常見的轉(zhuǎn)移部位之一。腎癌細(xì)胞可以順著血液循環(huán)“長(zhǎng)途跋涉”到達(dá)肺部，并在那里“安營(yíng)扎寨”形成轉(zhuǎn)移灶。在轉(zhuǎn)移灶還處于非常微小的階段時(shí)，患者往往沒有任何明顯的癥狀表現(xiàn)，這時(shí)候胸部CT檢查就顯得尤為重要。胸部CT具有極高的分辨率，能夠清晰地顯示肺部的細(xì)微結(jié)構(gòu)，即便是直徑只有數(shù)毫米的小結(jié)節(jié)也能被準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)。與胸部X線檢查相比，胸部CT在檢測(cè)肺部轉(zhuǎn)移灶方面具有更高的敏感性和特異性，能夠更早地發(fā)現(xiàn)肺部轉(zhuǎn)移的跡象。而早期發(fā)現(xiàn)肺部轉(zhuǎn)移灶，對(duì)于制定科學(xué)合理的治療方案至關(guān)重要。在轉(zhuǎn)移灶較小且數(shù)量較少的情況下，醫(yī)生可以綜合考慮手術(shù)切除、放療、靶向治療等多種治療手段，顯著提高患者的生存質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期。2.科學(xué)指導(dǎo)后續(xù)治療決策：一旦胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)了肺部轉(zhuǎn)移灶，醫(yī)生會(huì)根據(jù)轉(zhuǎn)移灶的具體情況，包括數(shù)量、大小、位置以及患者的整體身體狀況等多方面因素，制定個(gè)性化的治療方案。例如，對(duì)于孤立性的肺部轉(zhuǎn)移灶，可能會(huì)采取手術(shù)切除并結(jié)合術(shù)后輔助治療的策略；而對(duì)于多發(fā)轉(zhuǎn)移灶，則可能更傾向于選擇全身系統(tǒng)治療，如靶向治療、免疫治療等。胸部CT檢查提供的準(zhǔn)確信息就像治療決策的“指南針”，能夠幫助醫(yī)生制定出更具針對(duì)性和有效性的治療方案，提高治療的成功率。腎癌患者在進(jìn)行腎部分切除術(shù)后，復(fù)查增強(qiáng)CT和胸部CT是非常必要且關(guān)鍵的。這兩項(xiàng)檢查就如同醫(yī)生手中的“利器”，能夠幫助醫(yī)生早期發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的蛛絲馬跡，為及時(shí)有效的治療提供重要依據(jù)，對(duì)于提高患者的生存率和生活質(zhì)量起著不可替代的作用。因此，腎癌患者一定要嚴(yán)格遵循醫(yī)生的建議，按時(shí)進(jìn)行這兩項(xiàng)檢查，積極配合后續(xù)的治療和隨訪工作，為自己的健康筑牢堅(jiān)實(shí)的防線。

原發(fā)性腎細(xì)胞癌（RCC）SBRT和SABR的最佳劑量方案-國(guó)際立體定向放射外科學(xué)會(huì)/ISRS指南-2024武漢市第六醫(yī)院腫瘤一科|新面貌?新征程放療在腎癌/腎細(xì)胞癌（放射敏感腫瘤）中的地位放療和免疫治療可能是理想搭檔（化療+免疫）SBRT（SABR）之放射生物學(xué)問題熱療與放射生物學(xué)/熱療與放療1例（女，58歲）轉(zhuǎn)移性腎透明細(xì)胞癌/腎癌-6個(gè)靶區(qū)-TOMO放療在不同的試驗(yàn)、薈萃分析和機(jī)構(gòu)研究中，SBRT已被用于治療原發(fā)性腎細(xì)胞癌，并使用了不同的劑量方案。當(dāng)使用高生物有效劑量（定義為72Gy或更高）時(shí)，治療效果相似。報(bào)道的方案包括26Gy單次分割（生物有效劑量BED=93.6Gy）、36-60Gy分為三次分割（BED=79.2-180Gy）、48Gy分為四次分割（BED=105.6Gy）和40Gy分為五次分割（BED=72Gy）。所有方案都以異質(zhì)分布和目標(biāo)內(nèi)高峰值劑量為特點(diǎn)。在Correa等人的薈萃分析中，報(bào)告的局部控制率使用主要是一次、三次或五次分割（生物有效劑量37.5-151.2Gy）的SBRT，局部控制率從70-100%不等（大多數(shù)為90-100%），隨訪時(shí)間不同（范圍9-48.3個(gè)月），腫瘤大小也不同。3-4級(jí)毒性反應(yīng)的發(fā)生率從0%到25%不等（大多數(shù)＜10%）。由于使用的方案、腫瘤大小、隨訪時(shí)間存在顯著差異，且本研究中沒有個(gè)體患者數(shù)據(jù)，因此無法確定最佳方案。有關(guān)于使用標(biāo)準(zhǔn)方案進(jìn)行立體定向放射治療（SBRT）治療原發(fā)性腎細(xì)胞癌的報(bào)道。McBride等人報(bào)道了一項(xiàng)針對(duì)15名無法手術(shù)的原發(fā)性腎細(xì)胞癌患者的SBRT劑量遞增Ⅰ期試驗(yàn)的結(jié)果。輻射劑量從21Gy/3F，增加到48Gy/3F。在平均36.7個(gè)月（范圍24.2-72.2個(gè)月）的隨訪中，沒有出現(xiàn)4級(jí)毒性，低劑量組（21Gy/3F和27Gy/3F）的兩名患者在30.7個(gè)月和31.2個(gè)月時(shí)分別復(fù)發(fā)。在Siva及其同事進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性臨床試驗(yàn)中，37名登記的原發(fā)性腎細(xì)胞癌患者中有33人接受了SBRT治療，其中一名患者每個(gè)腎臟都有原發(fā)性癌癥（兩個(gè)腫瘤）。腫瘤直徑小于5厘米的腎細(xì)胞癌患者接受了單次26Gy的劑量（n=17），而腫瘤直徑大于5厘米的患者接受了42Gy分為3次的劑量（n=17）。在平均24個(gè)月（范圍11.8-36個(gè)月）的隨訪中，1年和2年的局部控制率均為100%。沒有報(bào)告4級(jí)毒性，但有一名患者在SBRT后28個(gè)月出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)。Grubb等人進(jìn)行的針對(duì)醫(yī)學(xué)上無法手術(shù)的T1-T3N0M0腎細(xì)胞癌的SBRT劑量遞增1期試驗(yàn)中，輻射劑量從48Gy分割3次增加到60Gy分割3次。在平均34.2個(gè)月（范圍5.6-70.2個(gè)月）的隨訪中，根據(jù)RECIST1.1標(biāo)準(zhǔn)，3年局部控制率為90%。在最近的一項(xiàng)研究中，Hannan和同事進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性2期臨床試驗(yàn)，評(píng)估了立體定向放療（SBRT）治療活檢證實(shí)的、放射學(xué)上增大的原發(fā)性腎細(xì)胞癌（≤5厘米）的效果。16名患者接受了36Gy/3F或40Gy/5F的SBRT治療。在36個(gè)月的中位隨訪期間，根據(jù)RECIST標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估的1年局部控制率達(dá)到了100%，疾病控制率為94%。在一項(xiàng)來自IROCK的研究中，223名患者的數(shù)據(jù)被匯總，隨訪中位時(shí)間為30個(gè)月。結(jié)果顯示，接受單次25GySBRT的患者與接受四次40GySBRT的患者在局部控制率上沒有顯著差異，均超過95%。兩組患者的腎功能變化和總體毒性特征也無顯著差異。然而，單次劑量組的無進(jìn)展生存期（PFS）、癌癥特異性生存率和遠(yuǎn)處控制率更佳。在2022年11月17日，IROCK報(bào)告了190名患者的5年結(jié)果，隨訪中位時(shí)間為5年。3年累積局部失敗率為5.5%，5年為5.5%，7年為8.4%。接受單次SBRT的患者局部失敗率顯著低于多次分割治療的患者，且無毒性差異存在。此外，Correa等的薈萃分析顯示，SBRT治療腎細(xì)胞癌的局部控制率在70%到100%之間，主要取決于劑量和分割方式。大多數(shù)不良反應(yīng)為輕度，3-4級(jí)毒性發(fā)生率在0%到25%之間。這些研究表明，SBRT在治療腎細(xì)胞癌方面具有良好的局部控制率和相對(duì)較低的毒性，適合無法手術(shù)的患者。在腎細(xì)胞癌的治療中，SBRT（立體定向體部放療）作為一種非侵入性治療手段，已被證明可以提高局部控制率。不同研究中使用了不同的劑量方案，但總體上顯示出了良好的療效和可接受的毒性水平。Wurzer及其同事的研究表明，23名患者接受了5次分割、每次40Gy的SBRT治療，局部控制率達(dá)到了87%，隨訪中位時(shí)間為37個(gè)月。Correa等人的研究報(bào)告稱，使用5次分割、劑量在25至40Gy之間的治療方案，局部控制率為70%，隨訪中位時(shí)間為3.9年（IQR0.6–4.9），該研究包括了較大腫瘤的治療，并且有幾名患者是在轉(zhuǎn)移性腫瘤的原發(fā)性治療中接受SBRT的。這些研究表明，SBRT在治療腎細(xì)胞癌方面具有潛力，尤其是在無法進(jìn)行手術(shù)的患者中。盡管如此，由于研究中使用的劑量不一，很難就劑量反應(yīng)關(guān)系得出明確結(jié)論。未來的研究需要進(jìn)一步探討確定最佳劑量和分割方案，以最大限度地提高治療效果和減少不良反應(yīng)。目前最佳的證據(jù)表明，對(duì)于單次分割SBRT治療原發(fā)性腎細(xì)胞癌，劑量在25-26Gy范圍內(nèi)似乎是有利的方案，前提是能夠滿足危及器官的放射劑量耐受性。26Gy單次分割的方案已在前瞻性試驗(yàn)中進(jìn)行了測(cè)試，顯示出優(yōu)異的局部控制和有利的毒性特征，因此，如果能夠滿足劑量學(xué)限制，該方案可以被視為直徑小于5cm腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)方案。對(duì)于較大的腫瘤，使用多次分割是審慎的。三項(xiàng)前瞻性試驗(yàn)測(cè)試了三次分割方案。由于在接受較低劑量（21Gy和27Gy三次分割）的患者中出現(xiàn)了局部失敗，而在前瞻性試驗(yàn)中接受最高劑量（60Gy三次分割）的患者中，可能沒有必要使用超過48Gy三次分割的劑量。42-48Gy三次分割的劑量似乎是合理的，因?yàn)橐呀?jīng)在前瞻性試驗(yàn)中顯示出高局部控制率和有利的毒性特征。如果由于滿足危及器官限制的問題而使用五次分割方案，40Gy五次分割的方案可能是一個(gè)合理的選擇，盡管應(yīng)考慮提高處方劑量，因?yàn)閳?bào)告的長(zhǎng)期局部控制率較低。腎活檢在原發(fā)性腎細(xì)胞癌接受SBRT患者中的作用在接受了原發(fā)性腎細(xì)胞癌的立體定向放療（SBRT）后，計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）或磁共振成像（MRI）及對(duì)比增強(qiáng)成像是評(píng)估療效的標(biāo)準(zhǔn)方式。然而，放射影像學(xué)結(jié)果的解釋存在挑戰(zhàn)。治療后，腫瘤塊和對(duì)比增強(qiáng)通常仍然存在，這使得對(duì)治療效果的評(píng)估變得困難。認(rèn)識(shí)到SBRT治療后反應(yīng)評(píng)估的問題，凱斯西儲(chǔ)大學(xué)進(jìn)行了兩項(xiàng)針對(duì)醫(yī)學(xué)上無法手術(shù)的原發(fā)性腎細(xì)胞癌的SBRT的Ⅰ期臨床試驗(yàn)，這些試驗(yàn)方案中包含了治療后的活檢。在第一項(xiàng)Ⅰ期試驗(yàn)中，計(jì)劃在SBRT后6個(gè)月進(jìn)行經(jīng)皮活檢。在治療的19名患者中，有11名在平均9個(gè)月（范圍5.8至21.7個(gè)月）時(shí)進(jìn)行了活檢?；顧z結(jié)果顯示1名患者為陰性，7名為陽性，3名為非典型非侵襲性。其中2名初次活檢陽性的患者進(jìn)行了第二次活檢。在凱斯西儲(chǔ)大學(xué)進(jìn)行的兩項(xiàng)針對(duì)無法手術(shù)的原發(fā)性腎細(xì)胞癌的SBRT的Ⅰ期臨床試驗(yàn)中，研究者們?cè)谥委焻f(xié)議中加入了治療后的活檢。在第一項(xiàng)試驗(yàn)中，計(jì)劃在SBRT后6個(gè)月進(jìn)行經(jīng)皮活檢。在19名接受治療的患者中，有11名在平均9個(gè)月（5.8至21.7個(gè)月）時(shí)進(jìn)行了活檢，活檢結(jié)果顯示1名患者為陰性，7名為陽性，3名為非典型非侵襲性發(fā)現(xiàn)。其中2名初次活檢陽性的患者接受了第二次活檢，其中1名在第二次活檢前接受了冷凍消融。這2名患者的第二次活檢均未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或殘留疾病。1名在11個(gè)月時(shí)活檢陽性，而在20.5個(gè)月時(shí)活檢陰性的患者，最初放射影像學(xué)顯示疾病進(jìn)展，但未接受任何挽救性治療，但腫瘤隨后縮小。在第二項(xiàng)Ⅰ期試驗(yàn)中，共有11名患者入組，對(duì)于有殘留腫塊的患者，計(jì)劃在治療后6至12個(gè)月進(jìn)行可選的活檢。使用了標(biāo)準(zhǔn)的蘇木精和伊紅染色協(xié)議。對(duì)治療后活檢樣本進(jìn)行了事后分析，以確定是否可以建立SBRT后腫瘤活性的主要生物標(biāo)志物。進(jìn)行了Ki-67和Survivin（增殖標(biāo)志物）、CD34（血管生成標(biāo)志物）、哺乳動(dòng)物雷帕霉素靶蛋白（mTOR）、低氧誘導(dǎo)因子1和低氧誘導(dǎo)因子2的表達(dá)的免疫組化分析。11名患者中有5名同意在平均6個(gè)月時(shí)進(jìn)行可選的治療后活檢，且所有活檢均為腫瘤細(xì)胞陽性。在凱斯西儲(chǔ)大學(xué)進(jìn)行的兩項(xiàng)針對(duì)無法手術(shù)的原發(fā)性腎細(xì)胞癌的SBRT的1期臨床試驗(yàn)中，有三名患者未接受其他治療，在1.2至3.9年后仍然沒有局部腫瘤或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的跡象存活。在事后病理分析中，兩項(xiàng)Ⅰ期試驗(yàn)合并隊(duì)列的十名患者擁有匹配的SBRT前后活檢組織，這些組織通過免疫組化染色進(jìn)行了額外分析。只有五名患者的SBRT前后活檢樣本中有足夠的腫瘤細(xì)胞可供比較。所有樣本的Ki-67均為陰性，而CD34在血管染色中均為陽性。與治療前相比，治療后腫瘤中Survivin和低氧誘導(dǎo)因子2的表達(dá)更頻繁地缺失。然而，這些蛋白的表達(dá)沒有明顯的模式。Hannan及其同事最近進(jìn)行了一項(xiàng)關(guān)于SBRT治療原發(fā)性腎細(xì)胞癌的前瞻性2期臨床試驗(yàn)。44名患者接受了活檢證實(shí)的T1a-T1b腫瘤治療，這些腫瘤的放射影像學(xué)顯示有生長(zhǎng)（平均每年增長(zhǎng)0.8厘米），接受了3次分割（36Gy）或5次分割SBRT（40Gy）。評(píng)估了復(fù)合主要終點(diǎn)（放射影像學(xué)檢查與治療后活檢的病理反應(yīng)），在平均36個(gè)月的隨訪中顯示了94%的局部控制率。SBRT后生長(zhǎng)速率的平均變化為每年減少1.3厘米。作者還對(duì)SBRT后1年的活檢樣本進(jìn)行了詳細(xì)的組織學(xué)和分子分析：腫瘤顯示出細(xì)胞數(shù)量減少、纖維化增加、透明化增加（p=0.0039），以及Ki67減少（p=0.0078）。剩余的腫瘤細(xì)胞稀少，并表達(dá)p16作為細(xì)胞衰老的免疫組化標(biāo)志物，表明其處于終末（永久非復(fù)制性）分化狀態(tài)。轉(zhuǎn)錄組和蛋白質(zhì)組分析也表明，與SBRT前相比，SBRT后的樣本在衰老和凋亡途徑中的基因集調(diào)控存在差異。總體而言，由于陽性活檢并不能預(yù)測(cè)隨后的局部腫瘤和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，并且腫瘤活性的生物標(biāo)志物表達(dá)沒有明確的模式，因此，常規(guī)的SBRT后活檢似乎并不能為反應(yīng)評(píng)估提供超出單獨(dú)診斷成像的信息，因此，只推薦對(duì)影像學(xué)發(fā)現(xiàn)提示疾病進(jìn)展的患者進(jìn)行活檢。與之相反，推薦進(jìn)行治療前活檢確認(rèn)。由于SBRT作為原發(fā)性腎細(xì)胞癌的新興治療選擇，證明其有效性的負(fù)擔(dān)在于這種治療方式。因此，為了與手術(shù)建立有力的證據(jù)比較，強(qiáng)烈推薦活檢確認(rèn)。值得注意的是，報(bào)道的系列中活檢確認(rèn)率與熱消融文獻(xiàn)中的相似。SBRT和SABR在孤立腎患者中的作用孤立腎中出現(xiàn)新的原發(fā)性腎細(xì)胞癌（RCC）腫瘤是不常見的，但對(duì)原發(fā)性腎細(xì)胞癌的治療管理具有挑戰(zhàn)性。這種情況最常見的是在對(duì)側(cè)腎臟因原發(fā)性腎細(xì)胞癌進(jìn)行過腎切除術(shù)后出現(xiàn)。較少見的情況是，先天性萎縮腎或?qū)?cè)腎臟功能喪失也可能出現(xiàn)這種情況。外科切除手術(shù)可能會(huì)增加終末期腎功能衰竭和隨后透析的風(fēng)險(xiǎn)，特別是當(dāng)新發(fā)腫瘤形態(tài)復(fù)雜，無法采用保留腎單位的方法時(shí)。2007年首次發(fā)表了使用SBRT治療孤立腎的證據(jù)，該系列研究中有七名患者接受了孤立腎的治療。作者報(bào)告了七個(gè)病例中有六個(gè)實(shí)現(xiàn)了局部控制。治療前血清肌酐水平正常，并在六個(gè)病例中保持穩(wěn)定，沒有病例需要透析。自該研究以來，16幾項(xiàng)隨后的臨床報(bào)告包括了孤立腎患者。2019年，Correa及其同事報(bào)道了81例因原發(fā)性腎細(xì)胞癌接受SBRT治療的孤立腎患者的結(jié)果，中位隨訪時(shí)間為2.6年。SBRT后，估算腎小球?yàn)V過率平均下降了-5.8mL/min（比基線下降了-9%）。沒有患者需要透析。這個(gè)隊(duì)列的基線估算腎小球?yàn)V過率平均值為64.6mL/min，其中14名患者（21.5%）的估算腎小球?yàn)V過率下降了15mL/min或更多。在放射治療中，照射的腎皮質(zhì)實(shí)質(zhì)體積與功能下降之間存在劑量-反應(yīng)關(guān)系。作為臨床試驗(yàn)的一部分，一位有孤立腎和3.8厘米原發(fā)性腎細(xì)胞癌且存在慢性腎病（估算腎小球?yàn)V過率為48mL/min）的患者接受了連續(xù)的99mTc-DMSASPECT-CT成像（注射活性為200MBq），并在基線（治療前1個(gè)月）、SBRT后2周、3個(gè)月、12個(gè)月和18個(gè)月通過51Cr-EDTA血漿清除率計(jì)算估算腎小球?yàn)V過率。成像表明，腎臟皮質(zhì)功能得以保留在吸收輻射劑量值低于處方劑量約50%的區(qū)域（單次26Gy劑量中的13Gy）。因此，在這種情況下，應(yīng)優(yōu)先考慮最大限度地提高SBRT交付的一致性。為防止腎功能下降，應(yīng)考慮患者選擇和治療因素。建議轉(zhuǎn)診至腎內(nèi)科醫(yī)生，以最小化合并癥和可能導(dǎo)致慢性腎病進(jìn)一步發(fā)展的藥物治療。此外，對(duì)于患有孤立腎和4期或5期慢性腎病的患者，建議在考慮SBRT時(shí)要謹(jǐn)慎——無論使用何種治療方式，都應(yīng)結(jié)合決定透析的風(fēng)險(xiǎn)，并建議涉及腎內(nèi)科醫(yī)生共同決策。最后，應(yīng)考慮采取技術(shù)方法來減少照射腎的體積，特別是在中等劑量-沖洗區(qū)域。原發(fā)性腎細(xì)胞癌SBRT或SABR治療后最佳隨訪計(jì)劃SBRT治療后的隨訪應(yīng)與手術(shù)指南一致。應(yīng)進(jìn)行腹部的橫斷面成像，包括雙腎和腎上腺。至少，應(yīng)使用包括胸部成像在內(nèi)的監(jiān)測(cè)掃描，以評(píng)估遠(yuǎn)處疾病復(fù)發(fā)。2016年IROCK發(fā)表的共識(shí)聲明是基于八家機(jī)構(gòu)的回應(yīng)。所有機(jī)構(gòu)在治療后使用CT（如果腎功能允許，則使用對(duì)比劑）來評(píng)估治療過的原發(fā)性腫瘤的反應(yīng)。此外，五個(gè)中心使用了MRI成像。隨訪頻率為第一年每3-4個(gè)月一次，第二年每3-6個(gè)月一次，之后3年每3-12個(gè)月一次。然而，有時(shí)在治療后的立即期間，可能會(huì)觀察到腫瘤初始增大，這可能是由于治療后的炎癥。根據(jù)TransTasmanRadiationOncologyGroup15.03(FASTRACKII)研究協(xié)議，首次SBRT治療后的CT成像應(yīng)在6個(gè)月進(jìn)行。此外，在預(yù)定的隨訪就診中，應(yīng)進(jìn)行腎功能測(cè)試，包括尿素、電解質(zhì)和估算腎小球?yàn)V過率。RECIST標(biāo)準(zhǔn)是評(píng)估SBRT后反應(yīng)和腫瘤控制的最常見的系統(tǒng)。值得注意的是，原發(fā)性腎細(xì)胞癌在SBRT多年后尺寸會(huì)減小。在腎細(xì)胞癌的實(shí)體中，中心壞死是常見的，這在傳統(tǒng)的尺寸測(cè)量中并未被捕捉到。然而，RECIST是一個(gè)通用系統(tǒng)，適用于所有實(shí)體腫瘤的測(cè)量，并不一定會(huì)考慮腫瘤位置或治療方式的特殊性。美國(guó)泌尿外科協(xié)會(huì)提出了一個(gè)更特定于腎臟的定義，可能與熱消融或術(shù)后變化相關(guān)。盡管這比RECIST更針對(duì)特定部位，但在SBRT后的應(yīng)用中存在問題。特別是，強(qiáng)化的缺失可能適用于手術(shù)和熱消融，但在SBRT后并不特別有用。放療后強(qiáng)化變化通常發(fā)展緩慢。強(qiáng)化可能在治療后最初增加，在原發(fā)性透明細(xì)胞腎細(xì)胞癌中可能由于對(duì)血管的炎癥效應(yīng)而增加，這與腫瘤控制并不相關(guān)。建議綜合來看，原發(fā)性腎細(xì)胞癌的數(shù)據(jù)表明，單次劑量25-26Gy是一種有吸引力的治療策略，與較小腫瘤的最佳結(jié)果相關(guān)。理想的替代方案包括分三次給予42-48Gy，以及可能的分五次給予40Gy；然而，這種五次劑量方案的控制率尚未達(dá)到1-3次劑量方案的水平。在常規(guī)臨床實(shí)踐中不應(yīng)推薦進(jìn)行術(shù)后活檢，因?yàn)閭鹘y(tǒng)的免疫組化與結(jié)果不相關(guān)。對(duì)于只有一個(gè)腎臟的患者來說，立體定向放療（SBRT）是一種與卓越的局部控制和可接受的腎功能保護(hù)相關(guān)的方法。盡管隨訪時(shí)間表尚未完全標(biāo)準(zhǔn)化，但早期的橫斷面成像（例如，治療后3個(gè)月）可能會(huì)受到假性進(jìn)展的干擾，因此，它可能對(duì)最終的疾病控制沒有信息價(jià)值。需要對(duì)胸部和腹部區(qū)域進(jìn)行成像評(píng)估，建議的時(shí)間表是每6個(gè)月進(jìn)行一次增強(qiáng)CT成像。腎功能測(cè)試，包括尿素、電解質(zhì)和估算的腎小球?yàn)V過率，應(yīng)在預(yù)定的隨訪訪問中進(jìn)行。建議總結(jié)在表3中。SBRT的理想候選人是那些醫(yī)學(xué)上無法手術(shù)、技術(shù)上不適合手術(shù)或術(shù)后透析風(fēng)險(xiǎn)高的患者。醫(yī)學(xué)上無法手術(shù)沒有統(tǒng)一的共識(shí)，但它是通過多學(xué)科審查以及泌尿科醫(yī)生考慮醫(yī)療共病（如心臟功能不佳、出血傾向、表現(xiàn)狀態(tài)差、全身麻醉高風(fēng)險(xiǎn)）來評(píng)估的。結(jié)論立體定向放療（SBRT）是一種新興的治療方式，用于治療原發(fā)性腎癌，目前報(bào)道的結(jié)果顯示其與其他局部治療方式的療效相當(dāng)。重要的是，SBRT在原發(fā)性腎細(xì)胞癌治療中的證據(jù)得到了多個(gè)嚴(yán)格進(jìn)行的前瞻性臨床試驗(yàn)的支持。相比之下，目前還沒有熱消融的前瞻性試驗(yàn)。手術(shù)數(shù)據(jù)也受到限制，關(guān)鍵的手術(shù)研究是EORTC3期試驗(yàn)，最純粹的解釋是，該研究發(fā)現(xiàn)根治性腎切除術(shù)仍然是標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理，而不是部分腎切除術(shù)。未來的研究應(yīng)該集中在開發(fā)新的反應(yīng)評(píng)估工具上，以優(yōu)化隨訪方法。此外，SBRT在原發(fā)性腎細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移情況下的應(yīng)用是一個(gè)積極研究的領(lǐng)域；兩項(xiàng)正在進(jìn)行的關(guān)于細(xì)胞減滅SBRT的隨機(jī)試驗(yàn)正在積極招募中—CYTOSHRINK(NCT04090710)和SAMURAI(NCT05327686)。隨著當(dāng)前證據(jù)體系的發(fā)展，我們建議下一輪研究應(yīng)該包括多中心臨床試驗(yàn)，樣本量更大，隨訪時(shí)間更長(zhǎng)。與其他治療方式的比較性隨機(jī)試驗(yàn)備受期待。

腎癌發(fā)病率位居惡性腫瘤中男性第6位、女性第9位[1]。腎癌的消融治療包括射頻、冷凍、微波、激光、海扶消融以及不可逆電穿孔技術(shù)均已在臨床成功應(yīng)用，具有療效肯定、可保留較多正常腎單位、操作簡(jiǎn)便、患者易耐受、住院時(shí)間短、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。消融治療已被中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（ChineseSocietyofClinicalOncology,CSCO）腎癌管理指南、美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NationalComprehensiveCancerNetwork,NCCN）指南、美國(guó)泌尿?qū)W會(huì)（AmericaUrologicalAssociation,AUA）指南、歐洲泌尿?qū)W會(huì)（EuropeanAssociationofUrology,EAU）指南、歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)（EuropeanSocietyForMedicalOncology,ESMO）指南等國(guó)際權(quán)威指南推薦用于臨床腎癌治療[2,4-5]（一）適應(yīng)證和禁忌證1.適應(yīng)證①經(jīng)病理證實(shí)的腎細(xì)胞癌，腫瘤最大徑≤4cm（T1a期），腫瘤數(shù)目≤3個(gè)，無腎靜脈癌栓及腎外轉(zhuǎn)移，可實(shí)現(xiàn)完全消融；②腫瘤最大徑>4cm（包括T1b和部分T2a期），或腫瘤數(shù)目>3個(gè)，無腎靜脈癌栓及腎外轉(zhuǎn)移，在多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診同意后可行分次減瘤消融；③行一側(cè)腎腫瘤根治性切除或部分腎切除術(shù)后，腎癌復(fù)發(fā)患者；④單腎合并腎癌患者，例如孤立腎腎癌；⑤雙側(cè)腎癌者，如具有家族遺傳趨勢(shì)的Von?Hippel-Lindau綜合征疾病及遺傳性乳頭狀腎癌；⑥拒絕外科手術(shù)者；⑦年老體弱，伴有嚴(yán)重心肺疾病等無法承受全身麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷的腎癌患者。2.禁忌證①難以糾正的凝血功能障礙（熱消融血小板<40×109/L，冷凍消融血小板<80×109/L，或凝血酶原時(shí)間>25s或凝血酶原活動(dòng)度<40%）；②嚴(yán)重心肺肝功能不全者；③嚴(yán)重感染或糖尿病未得到有效控制者；④部分腎血管畸形（如動(dòng)脈瘤）；⑤腫瘤負(fù)荷過大，預(yù)期生存期<6個(gè)月，功能狀態(tài)評(píng)分（performancestatus,PS）評(píng)分>2者；⑥腫瘤緊鄰腎盂、腸管為相對(duì)禁忌證，技術(shù)成熟單位可開展。（二）患者術(shù)前準(zhǔn)備1.影像檢查包括超聲、超聲造影及增強(qiáng)CT/MRI，以詳細(xì)了解病變的位置、形態(tài)、大小、腫瘤內(nèi)部及周邊血供情況、腫瘤與腎盂及周邊腸道等結(jié)構(gòu)的關(guān)系，確定最佳進(jìn)針部位和路徑。2.常規(guī)行胸部X線及心電圖檢查，必要時(shí)行肺CT檢查。合并心肺疾病者檢查超聲心動(dòng)圖、24h動(dòng)態(tài)心電圖及肺功能，有條件的患者建議行全身PETCT檢查，在治療前作充分準(zhǔn)備并在麻醉通知單上注明，同時(shí)備藥。3.行血尿便常規(guī)及肝功能、腎功能、傳染病指標(biāo)、凝血功能、血糖、電解質(zhì)等檢驗(yàn)。4.腫瘤位于腎盂內(nèi)或緊鄰輸尿管者，建議消融前植入輸尿管支架管，建議行尿液腫瘤細(xì)胞學(xué)檢查。單腎腎癌、腎功能不全患者術(shù)前可行腎圖檢查。5.患者需禁食水6~8h，常規(guī)建立靜脈通道，腫瘤鄰近腸道者需清潔腸道。6.對(duì)富血供腫瘤及有出血傾向者，術(shù)前術(shù)后使用止血藥物，如注射用矛頭腹蛇血凝酶0.5~1U，肌注或靜脈注射。T1b分期以上富血供腫瘤可行栓塞聯(lián)合消融治療。7.所有初發(fā)腫瘤建議通過穿刺活檢明確病理診斷，可與消融同步或消融前完成，通過影像引導(dǎo)下使用同軸針以18G穿刺針活檢獲取病灶標(biāo)本2~3條進(jìn)行病理診斷。8.作為微創(chuàng)技術(shù)，如局麻下完成可行門診治療并留觀4h以上，但推薦靜脈麻醉，無論局麻還是靜脈麻醉，均推薦安排患者住院消融，便于完善治療前后檢查及觀察處理圍消融期并發(fā)癥。9.簽署手術(shù)知情同意書。遵循知情同意原則，治療前向患者或家屬說明病情并介紹消融治療的意義、治療過程、治療中和治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥及其應(yīng)對(duì)措施。（三）操作方法及步驟1.制定術(shù)前治療計(jì)劃：術(shù)前治療計(jì)劃是保證消融成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，主要包括：①確定腫瘤病變區(qū)域，指影像學(xué)能界定的病變區(qū)域，即確定病灶的位置、大小、形態(tài)、與鄰近器官的關(guān)系；②選擇合適體位及穿刺點(diǎn)的體表定位；③選擇穿刺路徑：從穿刺點(diǎn)到達(dá)病灶的穿刺通道遵守最短且路徑安全無障礙原則，規(guī)劃進(jìn)針路線、角度及深度；④初步制定消融參數(shù)，包括功率、針距、布針數(shù)目和布針位置等。麻醉方式的選擇需根據(jù)患者的狀況、腫瘤的位置及特性綜合確定，以全身麻醉為首選。2.穿刺消融：穿刺進(jìn)針層面盡量與術(shù)前計(jì)劃的層面一致，選擇合理的穿刺路徑。影像引導(dǎo)下將消融針穿刺至預(yù)定的腫瘤部位，穿刺到位后固定消融針，并記錄消融針的角度、深度，避免因患者術(shù)中疼痛自主運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致消融針移位。根據(jù)病灶大小、位置及與鄰近臟器的關(guān)系，設(shè)定消融時(shí)間、功率，使消融范圍能夠徹底覆蓋病灶，腎腫瘤消融范圍以適形為原則。所使用的消融參數(shù)（溫度、功率、時(shí)間、循環(huán)等）根據(jù)不同的設(shè)備進(jìn)行不同選擇。(1)微波消融推薦頻率為2450MHz，腫瘤體積較大時(shí)可使用頻率915MHz；消融針型號(hào)為針尖長(zhǎng)度5mm和11mm兩種；常用功率50~60W，若病灶緊鄰腎門，可降低功率至40~50W；一般單點(diǎn)消融時(shí)間5~10min。腫瘤直徑<2cm推薦使用一根消融針，≥2cm需要兩針或多針組合消融，針距<2.5cm，較大腫瘤可逐步退針或多平面布針多點(diǎn)消融；如微波消融設(shè)備具有測(cè)溫針,根據(jù)需要放置。治療性測(cè)溫，應(yīng)將測(cè)溫針置于設(shè)定的腫瘤滅活的邊界外緣；保護(hù)性測(cè)溫可將測(cè)溫針置于鄰近腎盂、腸管等需要保護(hù)的部位，可根據(jù)溫度的變化適當(dāng)調(diào)控輻射能量。(2)冷凍探針具有多種型號(hào)，常用直徑有1.47mm、1.70mm、2.00mm，不同型號(hào)探針用于冷凍消融所形成的冰球形狀及范圍不同。病灶較小（最大徑≤3cm）時(shí)采用2~3根冷凍探針分布于病灶邊緣進(jìn)行夾擊冷凍，病灶較大（最大徑3~5cm）時(shí)采用4~6根冷凍探針按照2.0cm間距適形排列，使消融范圍盡量涵蓋全部腫瘤。標(biāo)準(zhǔn)壓力下氬氣（≥21.37Mpa）快速冷凍10~15min，氦氣快速?gòu)?fù)溫2~5min，采用二次循環(huán)冷凍方式，根據(jù)影像學(xué)顯示“冰球”大小情況決定是否增加冷凍時(shí)間。(3)常用的醫(yī)用射頻消融頻率為200~750kHz，消融針分為單電極、雙電極和多電極消融針，單電極消融針需要在患者體表貼負(fù)極板才可以工作，而雙電極消融針則不需要。射頻消融針根據(jù)針尖處工作長(zhǎng)度不同又可分為不同型號(hào)，常用的針尖工作長(zhǎng)度為20mm、30mm、40mm。腫瘤直徑<1.5cm推薦使用一根消融針，≥1.5cm需要兩針或多針組合消融，針距<2.0cm，使得消融范圍盡量覆蓋全部腫瘤。3.術(shù)中觀察：治療中麻醉醫(yī)師通過監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)患者的血壓、脈搏、呼吸和血氧飽和度，及時(shí)調(diào)整麻醉藥量。超聲影像可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)輻射后回聲的改變，同時(shí)觀察腎臟周圍及腹腔內(nèi)有無異常積液。根據(jù)術(shù)前規(guī)劃所設(shè)定的消融能量及術(shù)中影像監(jiān)視判定腫瘤局部消融滿意（如病灶整體被超聲強(qiáng)回聲完全覆蓋或CT值降低），消融完畢后拔出消融針時(shí)，行針道消融，觀察針道有無出血，必要時(shí)行壓迫或針道消融止血?；夭》亢罄^續(xù)監(jiān)測(cè)患者生命體征變化情況，尤其是血壓的監(jiān)測(cè)，必要時(shí)給予降壓、止血、止痛等對(duì)癥處理。4.輔助技術(shù)：對(duì)于鄰近腸管、腎盂的腫瘤，各種消融技術(shù)均可采取輔助技術(shù)以提高腫瘤完全滅活率并降低并發(fā)癥。包括在腫瘤與腸管之間穿刺置管（建議使用軟外套長(zhǎng)套管針或引流管）進(jìn)行水灌注隔離保護(hù)腸管，通過膀胱鏡置入輸尿管支架管和（或）經(jīng)皮腎盂細(xì)針穿刺或置管（建議使用6F引流管），注入冷生理鹽水/葡萄糖注射液預(yù)防輸尿管腎盂熱損傷粘連梗阻。分期為T1a以上或復(fù)雜位置、單一影像顯示不清的T1a期腎癌，消融前可用三維可視化軟件系統(tǒng)規(guī)劃消融路徑和熱場(chǎng)參數(shù)，并進(jìn)行導(dǎo)航消融。（四）術(shù)后處理及隨訪消融后3d內(nèi)密切觀察尿液顏色、腹部疼痛癥狀和生命體征，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血、胃腸道或腎盂損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。消融后次日復(fù)查腎功能和血、尿、便常規(guī)，3d內(nèi)復(fù)查超聲造影和增強(qiáng)CT/MRI，腎功能異常者可復(fù)查超聲造影和平掃CT/MRI。如患者無明顯不適且增強(qiáng)影像評(píng)判腫瘤完全壞死，可安排出院。T1a期腫瘤消融后3個(gè)月進(jìn)行首次復(fù)查，之后1年內(nèi)每6個(gè)月進(jìn)行復(fù)查，1年后每年復(fù)查1次；T1b期以上分期腫瘤隨訪原則推薦為消融后3、6、12月復(fù)查，之后每6個(gè)月復(fù)查，以超聲和腎功、尿常規(guī)為基線檢查，必要時(shí)進(jìn)行超聲造影和增強(qiáng)CT/MRI檢查。如有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，可結(jié)合肺CT、骨掃描、頭顱MRI、PET-CT等檢查明確。增強(qiáng)影像顯示消融區(qū)完全覆蓋腫瘤且無增強(qiáng)表明腫瘤完全壞死。（五）注意事項(xiàng)1.準(zhǔn)確地穿刺腫瘤將消融電極放在預(yù)定的部位，是保證療效的關(guān)鍵。這需要操作者對(duì)消融針與腫瘤空間位置的把控和熟練的配合。2.應(yīng)盡可能地避免患者在深吸氣或呼氣狀態(tài)下穿刺。最好是在平靜呼吸過程中穿刺，所貫通形成的腹壁腹膜穿刺點(diǎn)與腎表面穿刺點(diǎn)在其后的正常呼吸狀態(tài)下移動(dòng)錯(cuò)位較小，并且肋間已展開，有利于超聲檢測(cè)。應(yīng)避開脾臟、血管、腸管穿刺。3.建議超聲引導(dǎo)下治療時(shí)在消融輻射前先將本次治療所有穿刺針擺放在腫瘤內(nèi)預(yù)定部位，否則組織受熱時(shí)聲像圖上形成的強(qiáng)回聲區(qū)使得再次穿刺難以辨別針尖的位置。應(yīng)先凝固腫瘤深部，然后退針凝固腫瘤的淺部。4.穿刺針位置不滿意需要調(diào)整時(shí)，應(yīng)先凝固針道再退針重置，或是設(shè)計(jì)穿刺第二支消融針，達(dá)到互補(bǔ)凝固作用。5.消融治療后要密切注意患者腎功能情況，有無血尿及腎功能異常表現(xiàn)。6.糖尿病患者圍消融期控制空腹血糖水平<8mmol/L，以減少感染并發(fā)癥。?