腎癌預(yù)后相對(duì)較好，并且目前也沒有發(fā)現(xiàn)明確的基因突變作為藥物治療靶點(diǎn)，對(duì)于晚期腎癌進(jìn)行藥物治療前進(jìn)行基因檢測(cè)是否能給病人帶來獲益仍存在爭(zhēng)議，因此現(xiàn)階段對(duì)于散發(fā)性局限性腎癌基因檢測(cè)不作為常規(guī)推薦項(xiàng)目。但是有如下情況下則建議進(jìn)行基因檢測(cè)：一種是需要明確是否為遺傳性腎癌，針對(duì)的是有腎癌家族史、發(fā)病年紀(jì)輕（≤45歲）、雙側(cè)腎癌或多發(fā)病灶腎癌的患者，或者特殊病理類型的腎癌；還有一種是針對(duì)晚期腎癌藥物治療的：轉(zhuǎn)移性腎透明細(xì)胞癌在一線藥物治療耐藥后進(jìn)行二線或多線治療前進(jìn)行基因檢測(cè)有可能對(duì)選擇二線治療方案有所幫助；轉(zhuǎn)移性非透明細(xì)胞癌推薦的治療方案相對(duì)單一，靶向治療藥物反應(yīng)率較低，進(jìn)行基因檢測(cè)有可能發(fā)現(xiàn)特定的基因突變，從而提供更有效的治療方案。

隨著精準(zhǔn)醫(yī)療時(shí)代的到來，個(gè)體化治療逐漸成為腫瘤治療的趨勢(shì)。由于個(gè)體差異性和腫瘤異質(zhì)性，相同危險(xiǎn)度分級(jí)的患者對(duì)系統(tǒng)性治療的應(yīng)答并不相同。同時(shí)，個(gè)體對(duì)藥物的耐受性、合并癥與腫瘤轉(zhuǎn)移部位亦會(huì)影響治療決策。雖然國(guó)內(nèi)外指南和共識(shí)中尚未將基因檢測(cè)為基礎(chǔ)的分子分型作為mRCC治療參考依據(jù)，但是近年來國(guó)內(nèi)外的研究中，基因突變?cè)谀I癌的臨床診斷、療效評(píng)估、預(yù)后預(yù)測(cè)中均有一定臨床價(jià)值。本專家共識(shí)在綜合目前國(guó)內(nèi)外最新指南共識(shí)的基礎(chǔ)上，結(jié)合近期相關(guān)研究文獻(xiàn)和數(shù)據(jù)，進(jìn)一步規(guī)范和指導(dǎo)腎癌基因檢測(cè)的對(duì)象、流程和數(shù)據(jù)解讀，將成為泌尿外科以及腫瘤內(nèi)科?？漆t(yī)師進(jìn)行臨床決策的重要依據(jù)。

前言：隨著我們對(duì)于腎癌的生物學(xué)行為的了解，新的治療方案層出不窮。早期腎癌的消融治療是學(xué)科發(fā)展的重要方向之一，未來必將成為許多患者的首選治療方案。本文，我將從發(fā)展史、地位和臨床案例出發(fā)介紹腎癌的消融治療。一、消融治療用于早期腎癌治的發(fā)展史在離體模型中，ZLOTTA治療了四個(gè)新近取出的腎臟，并研究了消融后局部組織的病理改變。盡管當(dāng)時(shí)條件比較簡(jiǎn)陋，ZLOTTA利用X線定位，在局麻下，透視及超聲引導(dǎo)下行腎臟腫瘤的微波消融術(shù)，并在消融術(shù)后患者行左腎切除術(shù)，大體標(biāo)本提示左腎腫瘤完全消融，證實(shí)消融治療腎癌是一種可行的治療方法。隨后，腎癌的消融治療在全世界如火如荼的展開了。2017年，PrinsFieke發(fā)表的一項(xiàng)納入73項(xiàng)早期腎癌研究的系統(tǒng)綜述發(fā)現(xiàn)，在早期腎癌的消融中，基本可以得到如下結(jié)論：1.射頻消融的使用多于冷凍，而冷凍消融多于微波消融；2.消融后無病生存率基本可以達(dá)到95%以上。2018，一項(xiàng)納入4300例腎癌接受消融或者切除手術(shù)的大型的，基于人群的研究顯示：經(jīng)皮消融與根治性腎切除治療T1a期腎癌（≤4cm）療效相似，此外，相比根治性腎切除，腎功能損傷和治療相關(guān)不良反應(yīng)更少。這項(xiàng)研究成為了早期腎癌治療的奠基性的論文。二、指南推薦的消融治療2020的NCCN指南中關(guān)于早期腎癌消融治療的原則描述如下：1）一般建議治療＜3cm的腫瘤，對(duì)于一些＞3cm的腫瘤也可以考慮行消融治療。2）對(duì)于小病灶，建議活檢明確性質(zhì)，再行局部治療。3）消融治療的局部復(fù)發(fā)率較傳統(tǒng)外科治療要高，常常需要多次治療才能達(dá)到同樣的效果。2019年歐洲泌尿外科指南也推薦消融治療作為早期腎癌的可選治療之一，描述如下:1)T1腎癌，目前標(biāo)準(zhǔn)治療是部分腎切除。2)目前沒有對(duì)比外科手術(shù)和替代性的局部治療的RCT，因此研究的質(zhì)量普遍偏低。3)對(duì)于小的腎臟腫塊（＜=4cm），部分腎切除或者消融治療優(yōu)于根治性腎切除。4)消融手段最常用的經(jīng)皮射頻消融，以及腔鏡下或者經(jīng)皮的冷凍消融三、腎癌消融治療的適應(yīng)證適應(yīng)證包括：1）老年人2）腎臟小腫瘤合并基礎(chǔ)疾病無法手術(shù)治療3）患者攜帶遺傳易感性容易出現(xiàn)多發(fā)腫瘤的4）獨(dú)腎或者雙腎腫瘤5）部分腎切除后出現(xiàn)腎功能失代償?shù)母呶Ｈ巳阂韵虑闆r不推薦行消融治療：1）腫瘤較大（＞4cm）2）腫瘤在腎門或者臨近輸尿管四、病例分享案例1.桂女士，50歲。主訴：體檢發(fā)現(xiàn)右腎占位1月。病史：患者1月前當(dāng)?shù)蒯t(yī)院體檢發(fā)現(xiàn)右腎占位，行增強(qiáng)CT檢查考慮右腎腎癌可能，大小約40mm×40mm×37mm。我院活檢提示：透明細(xì)胞癌。入院診斷：1.右腎透明細(xì)胞癌；2.左腎結(jié)石參考文獻(xiàn)：1.PrinsFM,KerkmeijerLGW,PronkAA,VonkenEPA,MeijerRP,BexA,BarendrechtMM.RenalCellCarcinoma:AlternativeNephron-SparingTreatmentOptionsforSmallRenalMasses,aSystematicReview.JEndourol.2017Oct;31(10):963-975.2.AlamRidwan,PatelHitenD,OsumahTijanietal.Comparativeeffectivenessofmanagementoptionsforpatientswithsmallrenalmasses:aprospectivecohortstudy.[J].BJUInt.,2019,123:42-50.3.ZlottaAR,WildschutzT,RavivG,PenyMO,vanGansbekeD,NoelJC,SchulmanCC.Radiofrequencyinterstitialtumorablation(RITA)isapossiblenewmodalityfortreatmentofrenalcancer:exvivoandinvivoexperience.JEndourol.1997Aug;11(4):251-8.doi:10.1089/end.1997.11.251.PMID:9376843.

腎癌是起源于腎實(shí)質(zhì)腎小管上皮的惡性腫瘤，學(xué)名稱為腎細(xì)胞癌，簡(jiǎn)稱為腎癌。隨著大家生活水平和健康意識(shí)的提高，大部分為體檢發(fā)現(xiàn)的腎癌，多數(shù)屬早期。目前治療腎癌最有效的方法是手術(shù)。根治性手術(shù)包括保留審單位手術(shù)（腎部分切除術(shù)或腎腫瘤剜除術(shù)、消融術(shù)等）和根治性腎切除術(shù)，但是這兩種手術(shù)方式也只能切除局限在腎臟內(nèi)腫瘤。如果癌細(xì)胞通過血液或淋巴系統(tǒng)到達(dá)了身體其他部分，根治術(shù)也是無法徹底清除身體里所有的癌細(xì)胞，因此，在某個(gè)時(shí)間點(diǎn)癌細(xì)胞聚多變成了腫塊或腫瘤，即復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。有文獻(xiàn)報(bào)道腎癌最長(zhǎng)在施行腎癌根治術(shù)后15年后才出現(xiàn)轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)。哪些腎癌患者會(huì)容易復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移呢？1.?????病理類型不同：如乳頭狀腎癌Ⅱ型和集合管癌惡性程度高，術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)都很高。2.?????同一類型，惡性程度也可能不同：如透明細(xì)胞癌是最長(zhǎng)常見的腎癌，預(yù)后較好，但是當(dāng)透明細(xì)胞癌伴有肉瘤樣成分、伴有腫瘤壞死、脈管內(nèi)癌栓等情況，也使復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)增加。3.?????癌細(xì)胞的分化程度不同：腎癌細(xì)胞分化程度分為1-4級(jí)，1-2級(jí)一般預(yù)后很好，3-4級(jí)，術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的幾率明顯增加。4.?????手術(shù)切緣：如果腫瘤很大，術(shù)后病理手術(shù)切緣有陽(yáng)性，術(shù)后出現(xiàn)轉(zhuǎn)移與復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，往往術(shù)后早期就需要干預(yù)治療。我們?cè)谂R床上經(jīng)常能看到術(shù)后5年、10年，甚至15年后腎癌患者出現(xiàn)轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)患者，因此術(shù)后終身定期復(fù)查至關(guān)重要，做到早期發(fā)現(xiàn)早期治療。

“張主任，我14年前切除左側(cè)腎臟后每年都復(fù)查的，怎么右腎又長(zhǎng)腫瘤了？胰腺和甲狀腺怎么也出問題了？張主任，我該怎么辦啊？”家住南京的老李一臉焦急來到了東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院泌尿外科著名專家張征宇主任的門診。老李自從14年前患腎透明細(xì)胞癌切除左腎以來，一直嚴(yán)格遵循醫(yī)囑每年進(jìn)行著體檢及復(fù)查工作。然而，他最擔(dān)心的事情還是發(fā)生了。唯一的右腎上方也出現(xiàn)了腫瘤，且影像學(xué)報(bào)告提示大概率為癌癥。同時(shí)考慮為良性的胰腺腫瘤也有增大跡象，甲狀腺也提示有腫塊。眼看年關(guān)將過，老李和愛人臉上卻掛滿了愁容?！澳I癌合并胰腺腫瘤要考慮VHL綜合征?！痹\治過無數(shù)疑難病例的張征宇主任一眼就發(fā)現(xiàn)了問題，“住院開刀吧，別擔(dān)心，我們有辦法。”葛京平主任主持了全科討論，大家的意見集中了起來，如果是VHL綜合征的話，患者可能會(huì)反復(fù)發(fā)作腎癌，應(yīng)盡可能保留腎功能，為今后的進(jìn)一步治療創(chuàng)造條件，針對(duì)該患者孤立腎且腫瘤靠腎臟上極的情況，可選取機(jī)器人輔助腹腔鏡下右腎腫瘤部分切除術(shù)，手術(shù)中留取樣本進(jìn)行基因檢測(cè)，后續(xù)根據(jù)檢測(cè)結(jié)果對(duì)老李進(jìn)行精準(zhǔn)治療。周文泉主任主刀的手術(shù)非常成功，術(shù)中精準(zhǔn)定位患者腎臟動(dòng)脈后進(jìn)行臨時(shí)阻斷，切除及縫合過程僅20分鐘。一個(gè)半小時(shí)左右，手術(shù)順利完成，切下321cm腫瘤一塊，包膜完整。2天后患者通氣，3天后正常行走進(jìn)食。術(shù)后病理確診了透明細(xì)胞性腎細(xì)胞癌II級(jí)。術(shù)后的腎功能恢復(fù)的也很好?？斐鲈毫耍中g(shù)和治療都很成功，但是老李卻不能完全高興起來，他擔(dān)心腫瘤還會(huì)復(fù)發(fā)，更擔(dān)心自己的VHL會(huì)遺傳給自己唯一的兒子。這時(shí)，基因檢測(cè)結(jié)果出來了，“樣本檢測(cè)出VHL突變，但未檢測(cè)到胚系突變?！边z傳性腎癌專病門診的何昊瑋副主任醫(yī)師告訴他，“這個(gè)結(jié)果有點(diǎn)繞，簡(jiǎn)單講。胚系突變來自上一代，會(huì)遺傳；而體細(xì)胞突變來自自身發(fā)育成長(zhǎng)過程，不可遺傳。放心吧，你兒子沒事！后續(xù)密切復(fù)查，可以根據(jù)基因檢測(cè)的結(jié)果給你選擇靶向藥物繼續(xù)治療，現(xiàn)在已經(jīng)有新藥在美國(guó)FDA獲批了，國(guó)內(nèi)應(yīng)該很快就有?！钡弥粫?huì)遺傳給孩子后，老李長(zhǎng)舒了一口氣“感謝東總泌尿外科遺傳性腎癌這個(gè)團(tuán)隊(duì)，不光解決了我個(gè)人問題還解決了我們家后顧之憂?！逼鋵?shí)VHL綜合征只是遺傳性腎癌的其中一種，近年來的研究發(fā)現(xiàn)其實(shí)并不少見。腎癌是一種遺傳相關(guān)性高的腫瘤，VHL、MET、FH、FLCN、TSC1、TSC2、BAP1、SDHA/B/C/D等基因已經(jīng)被發(fā)現(xiàn)與遺傳性腎癌相關(guān)。2021年最新的指南要求對(duì)于近親患遺傳性腎癌的人群或者發(fā)病年齡≤46歲、雙側(cè)腎臟多發(fā)腫瘤、1位以上1級(jí)或2級(jí)親屬患有腎癌、腎癌術(shù)后病理提示特殊病理亞型的都要考慮遺傳性腎癌的問題，需要通過對(duì)血液和標(biāo)本病理進(jìn)行基因檢測(cè)，確診的患者需要對(duì)家屬也進(jìn)行基因檢測(cè)進(jìn)行篩查。手術(shù)是最有效的治療方式，不同遺傳性腎癌的手術(shù)方式存在一定差別，不同類型的腫瘤也可以根據(jù)基因檢測(cè)的結(jié)果選擇不同的靶向治療或免疫治療的藥物。對(duì)于基因篩查結(jié)果異常的親屬建議密切隨訪，不同的基因缺陷采用不同的復(fù)查隨訪方案。已經(jīng)確診的遺傳性腎癌患者，可以采用第三代試管嬰兒技術(shù)進(jìn)行懷孕生育。也稱胚胎植入前遺傳學(xué)診斷(PGD)，指在試管嬰兒的胚胎植入前，取胚胎的外部組織進(jìn)行分析，診斷是否有異常，篩選健康胚胎植入，制止遺傳問題再次繼續(xù)傳遞。東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院泌尿外科現(xiàn)已成立遺傳性腎癌的專門團(tuán)隊(duì)，周三周五下午由何昊瑋副主任醫(yī)師在本部門診外科診區(qū)進(jìn)行遺傳性腎癌專病門診，對(duì)于多學(xué)科疾病或疑難病例預(yù)約登記后每周二在秦淮醫(yī)療區(qū)進(jìn)行多學(xué)科會(huì)診。

泌尿系三大腫瘤，一般常指腎癌，膀胱癌和前列腺癌。三大腫瘤中發(fā)病率最高的是膀胱癌，其次是前列腺癌，最后是腎癌，三者差距已很小；致死率方面前列腺癌已超越膀胱癌成為第一位，最后是膀胱腎癌。今年2022年2月，國(guó)家癌癥中心發(fā)布了最新一期（2016年）全國(guó)癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，此次報(bào)告發(fā)布數(shù)據(jù)為全國(guó)腫瘤登記中心收集匯總?cè)珖?guó)腫瘤登記處2016年登記資料。其中新發(fā)病例406.4萬，發(fā)病率186.46/10萬，男性高于女性（207.03/10萬vs168.14/10萬）?？偹劳鋈藬?shù)241.4萬，死亡率105.19/10萬，男性高于女性（138.14/10萬vs73.95/10萬）。新發(fā)病例中膀胱癌8.2萬，前列腺癌7.8萬，腎癌7.6萬，睪丸癌0.3萬。男性惡性腫瘤中，前列腺癌發(fā)病率位于第六位（6.72/10萬），膀胱癌發(fā)病率位于第八位（5.71/10萬）。死亡病例中前列腺癌3.4萬，膀胱癌3.4萬，腎癌2.7萬。男性惡性腫瘤中，前列腺癌死亡率位于第十位（2.73/10萬）。上圖摘自醫(yī)諾維《重磅！最新中國(guó)人癌癥數(shù)據(jù)出爐》上圖摘自CancerincidenceandmortalityinChina,2016腎癌2014年我國(guó)腎癌發(fā)病率為4.99/10萬，其中男性腎癌發(fā)病率為6.09/10萬，女性腎癌發(fā)病率為3.84/10萬。在大多數(shù)國(guó)家和地區(qū)腎癌發(fā)病率持續(xù)增長(zhǎng)，發(fā)病高峰在60~70歲，中位診斷年齡為64歲，男女發(fā)病率為2:1。腎癌發(fā)病相關(guān)高危因素包括遺傳、吸煙、肥胖、高血壓、及抗高血壓等有關(guān)。增加鍛煉、減少吸煙以及控制體重是預(yù)防腎癌發(fā)生的重要措施。膀胱癌2015年我國(guó)膀胱癌發(fā)病率為5.8/10萬，居全身惡性腫瘤第7位，其中男性發(fā)病率8.83/10萬，女性發(fā)病率為2.61/10萬。死亡率為2.37/10萬，居全身惡性腫瘤的第13位，其中男性死亡率3.56/10萬，女性死亡率1.11/10萬。男性膀胱癌發(fā)病率高于女性的一個(gè)重要原因是性激素水平，此外還有吸煙習(xí)慣和職業(yè)因素。吸煙是目前最為肯定的膀胱癌致病危險(xiǎn)因素，約50%由吸煙引起；吸煙可使膀胱癌危險(xiǎn)率增加2~3倍，其危險(xiǎn)率與吸煙強(qiáng)度和時(shí)間成正比。另一重要致病因素為長(zhǎng)期接觸工業(yè)化學(xué)產(chǎn)品，約20%由職業(yè)因素引起；包括從事紡織、染料制造、橡膠化學(xué)、藥物制劑和殺蟲劑生產(chǎn)、油漆、皮革及鋁和鋼生，煙囪清掃工、印刷工人。其他可能的致病因素包括慢性感染、應(yīng)用化療藥物環(huán)磷酰胺、治療糖尿病藥物吡格列酮、盆腔放療史、長(zhǎng)期飲用砷含量高的水及染發(fā)。前列腺癌2015年我國(guó)前列腺癌發(fā)病率為10.23/10萬，死亡率為4.36/10萬，近年來發(fā)病率呈持續(xù)快速增長(zhǎng)趨勢(shì)。自上圖“2000—2016年中國(guó)癌癥發(fā)病率與死亡率趨勢(shì)”可以看出，所有新發(fā)男性惡性腫瘤中，前列腺癌增長(zhǎng)趨勢(shì)最快。我國(guó)新診斷前列腺癌患者中位年齡為72歲，高峰年齡為75~79歲。我國(guó)前列腺癌發(fā)病呈現(xiàn)顯著的地域差別，港、臺(tái)地區(qū)為前列腺癌最高發(fā)區(qū)域，長(zhǎng)三角和珠三角地區(qū)其次，廣大農(nóng)村地區(qū)發(fā)病率較低，具有明顯的城鄉(xiāng)差異性。目前已被確認(rèn)的危險(xiǎn)因素包括種族，年齡和遺傳因素的家族史。如果1個(gè)一級(jí)親屬（兄弟或父親）患有前列腺癌，本人患病風(fēng)險(xiǎn)增加1倍以上；2個(gè)或以上一級(jí)親屬患有前列腺癌，相對(duì)患病危險(xiǎn)性增至5~11倍。炎癥、肥胖也會(huì)增加前列腺癌患病風(fēng)險(xiǎn)。其他還包括飲食習(xí)慣，如高動(dòng)物脂肪飲食增加發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，維生素E、硒、木脂素、異黃酮的攝入不足也是危險(xiǎn)因素。參考文獻(xiàn)：2019版中國(guó)泌尿外科和男科疾病診斷治療指南，2020.10RongshouZheng,SiweiZhang,HongmeiZeng,ShaomingWang,KexinSun,RuChen,LiLi,WenqiangWei,JieHe,CancerincidenceandmortalityinChina,2016,JournaloftheNationalCancerCenter,2022.

腎癌是泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，隨訪/監(jiān)測(cè)十分必要科學(xué)有效的隨訪能夠提高患者總生存期，改善生活質(zhì)量然而，新冠疫情‘倒春寒’給廣大腫瘤患者的診治和隨訪帶來不便正在進(jìn)行靶向治療、免疫治療的患者，以及正處于圍手術(shù)期、康復(fù)期的腎癌病友，免疫力較低，是感染新冠病毒的高危人群由于疫情防控升級(jí)，患者出行及就診可能存在一定困擾因此，事前了解腎癌隨訪策略能夠緩解患者的焦慮情緒并提高隨訪質(zhì)量。在家做好自我隔離，盡量避免到公眾場(chǎng)所，保護(hù)好自己。疫情前發(fā)現(xiàn)腎癌的患者，如果病灶＜4公分，建議疫情結(jié)束后進(jìn)行治療。腫瘤超過7公分甚至有出血情況，需及時(shí)到醫(yī)院對(duì)癥處理。隨訪應(yīng)按照患者個(gè)體化和腫瘤分期的原則隨訪應(yīng)按照患者個(gè)體化和腫瘤分期的原則，如果患者身體狀況不允許接受以上隨訪策略，一旦復(fù)發(fā)且需要的抗腫瘤治療，則不主張對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)腫瘤隨訪/監(jiān)測(cè)，應(yīng)該及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生診治?！斑@次疫情來得很突然，與其說是冬季還沒有過去，還不如說是一次倒春寒，但當(dāng)我們看清了前方的道路和必將到來的春天，又有什么可以畏懼的呢？”——張文宏

04-0114:24腎細(xì)胞癌（RCC）是泌尿系統(tǒng)的常見腫瘤，早期以手術(shù)治療為主，但是對(duì)于發(fā)展成局部進(jìn)展期腎癌、轉(zhuǎn)移性腎癌時(shí)，需要內(nèi)科、外科以及其他科室的參與。其中，靶向VEGF/VEGFR的抗血管生成酪氨酸激酶抑制劑（TKI）類藥物是晚期RCC治療中至關(guān)重要的一環(huán)[1]。目前獲批用于晚期RCC治療的抗血管TKI有培唑帕尼（pazopanib）、舒尼替尼（sunitinib）、阿昔替尼（axitinib）等。不同藥物抑制VEGF/VEGFR及其它靶點(diǎn)效果不同，同時(shí)抑制VEGFR、PDGFR等多位點(diǎn)的TKI，療效可能相對(duì)更好；但是抑制VEGFR之外的位點(diǎn)并非有益無害，也可能導(dǎo)致更多的副作用[2]，因此需要在療效和安全性之間尋求平衡。今天我們就來探討晚期RCC一線治療TKI抑制靶點(diǎn)與療效間的關(guān)系。阿昔替尼：靶點(diǎn)單一與療效不佳抗血管TKI，阿昔替尼，目前獲批用于RCC的二線治療，但其未能取得一線治療RCC的臨床試驗(yàn)成功。其中原因可能就要追溯到抑制VEGFR之外位點(diǎn)的效果上。臨床前數(shù)據(jù)顯示，阿昔替尼主要的作用位點(diǎn)為VEGFR1-3，但對(duì)PDGFR、KIT位點(diǎn)的抑制效果僅為抑制VEGFR的1/8，對(duì)FLT-3等位點(diǎn)的活性更弱。VEGF和PDGF雙通路對(duì)血管生成都至關(guān)重要，同時(shí)阻斷VEGF和PDGF通路比只阻斷VEGF通路更有效地抑制腫瘤血管生成。抑制靶點(diǎn)單一成為阿昔替尼在RCC一線治療試驗(yàn)中未能明顯優(yōu)于索拉非尼（sorafenib）的主要原因[3]。如果說阿昔替尼的一線治療失敗，體現(xiàn)了抑制VEGFR單靶點(diǎn)與VEGFR/PDGFR多靶點(diǎn)相比的劣勢(shì)，那么舒尼替尼在RCC一線治療中暴露的問題，則屬于靶點(diǎn)過多導(dǎo)致的“過猶不及”。舒尼替尼：靶點(diǎn)過多與過猶不及舒尼替尼目前是RCC一線治療中，低/中/高?；颊叩某Ｓ弥委熕幬铮渥饔梦稽c(diǎn)主要為VEGFR1-3，此外也可以抑制PDGFR、FLT-3、Kit等靶點(diǎn)。有研究對(duì)舒尼替尼、培唑帕尼對(duì)VEGF與PDGF通路阻斷情況、Flt-3的親和力情況進(jìn)行對(duì)比[4]，結(jié)果顯示舒尼替尼抑制位點(diǎn)包括VEGFR、PDGFR及Flt-3，且其中Flt-3位點(diǎn)IC50最低，屬高度抑制；培唑帕尼在VEGFR、PDGFR雙靶點(diǎn)IC50均低，抑瘤強(qiáng)度高。表1培唑帕尼與舒尼替尼對(duì)VEGFR、PDGFR、C-KIT、Flt-3靶點(diǎn)IC50比較培唑帕尼?????????舒尼替尼?????VEGFR-1721VEGFR-21534VEGFR-323PDGFR-α73143PDGFR-β21575C-KIT4840Flt-36194IC50：半抑制濃度，即達(dá)到50%抑制效果時(shí)抑制劑的濃度，數(shù)值越高抑制強(qiáng)度越差抑制更多的位點(diǎn)，給舒尼替尼治療RCC帶來了新的問題。在絕大多數(shù)治療相關(guān)不良事件的發(fā)生率上，舒尼替尼都高于培唑帕尼，不良事件導(dǎo)致的治療暫停和藥物減量發(fā)生率也更高[5]。舒尼替尼副作用更多，可能與其抑制FLT-3、c-Kit的活性更強(qiáng)，導(dǎo)致骨髓抑制，引發(fā)各種血液學(xué)不良事件有關(guān)；而培唑帕尼對(duì)FLT-3和c-Kit的抑制效果，分別只有舒尼替尼的千分之一和百分之一，因此導(dǎo)致的骨髓抑制效果較弱，副作用少[4]。小結(jié)從培唑帕尼、阿昔替尼、舒尼替尼的對(duì)比中我們可以看出，由于抑制的位點(diǎn)范圍和效果不同，治療晚期RCC的抗血管TKI作用并不能一概而論。有效抑制靶點(diǎn)過多，引起的不良反應(yīng)會(huì)偏多，靶點(diǎn)太少，或者靶點(diǎn)親和力太低，可能會(huì)療效不足。培唑帕尼可同時(shí)阻斷VEGF和PDGF通路，有效抑制腫瘤血管生成的同時(shí)與Flt-3等其他位點(diǎn)親和力弱，在療效和安全性方面取得的相對(duì)平衡，成為指南推薦的優(yōu)選TKI。

一般來說，超聲檢查發(fā)現(xiàn)的腎臟實(shí)質(zhì)性占位性病變，都要懷疑腎臟腫瘤的可能，尤其是病變比較大的時(shí)候。對(duì)于醫(yī)生和患者來說，腎臟實(shí)質(zhì)性占位性病變，最大的挑戰(zhàn)是判斷它的良惡性，尤其是較小的腎腫物。因?yàn)榱夹圆∽?，如果直徑較小，可以考慮定期復(fù)查就行，不需要立即手術(shù)治療，而惡性病變的話，一旦發(fā)現(xiàn)，如果身體條件允許情況下，就應(yīng)該早期治療，可以根據(jù)腫瘤的大小、位置、與腎臟血管的關(guān)系等決定手術(shù)的治療方式，是做只切除腫瘤的腎臟部分切除術(shù)，還是選擇腎臟及腫瘤都切除的治療方式。而制定治療方案之前，需要進(jìn)一步行腎臟增強(qiáng)CT或腎臟增強(qiáng)磁共振等檢查，進(jìn)一步確定腎臟實(shí)質(zhì)性占位性病變的性質(zhì)，從而明確診斷及確定下一步治療方案。