本例年輕患者兩年半前因左腎癌行微創(chuàng)保腎手術(shù)，術(shù)后兩年復(fù)查恢復(fù)良好。三月前發(fā)現(xiàn)左腎腫瘤復(fù)發(fā)伴腎靜脈癌栓，癌栓較大且已到達(dá)腸系膜上動脈水平。再次手術(shù)需面臨腹腔腸管粘連、腎動靜脈粘連、癌栓脫落等等難關(guān)，手術(shù)風(fēng)險極大。鼓樓醫(yī)院泌尿外科郭宏騫主任、紀(jì)長威主任、張順主任對患者病情進(jìn)行多次會診后制定了新輔助治療后行根治性切除手術(shù)的方案。患者入組了鼓樓醫(yī)院領(lǐng)銜的“阿昔替尼+PD-1”新輔助治療項目，該項目使患者有機(jī)會用到目前最先進(jìn)的PD-1免疫療法，且PD-1藥物完全免費。按預(yù)定計劃進(jìn)行三個周期的治療后，患者無明顯不良反應(yīng)，僅僅兩個月的時間，復(fù)查效果令人驚訝。腎臟腫瘤病灶幾乎消失不見，癌栓也明顯縮退，使手術(shù)風(fēng)險和難度大大降低。郭宏騫主任再次組織科室討論，決定嘗試用達(dá)芬奇機(jī)器人微創(chuàng)手術(shù)行左腎癌根治性切除?瘤栓取出術(shù)。手術(shù)由紀(jì)長威主任主刀，術(shù)中逐步克服腹腔粘連、腎門粘連，突發(fā)出血、瘤栓探查、脾臟粘連等重重阻力，歷經(jīng)五個小時，終于完整切除了左腎腫瘤和瘤栓，醫(yī)生和家屬都長長的舒了一口氣。鼓樓醫(yī)院泌尿外科腎臟腫瘤中心多年來致力于復(fù)雜腎臟腫瘤的微創(chuàng)手術(shù)及綜合治療，泌尿系統(tǒng)腫瘤達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)量長期位居全國前列，手術(shù)難度也處于國內(nèi)國際領(lǐng)先水平。同時，科室在郭宏騫主任的領(lǐng)銜下開展了數(shù)十項新藥臨床驗證項目，使腫瘤患者有機(jī)會用到國際領(lǐng)先的新藥，盡力讓患者獲得最優(yōu)質(zhì)的治療效果。

1.舒尼替尼：主要用于一線治療。例如，一項國際多中心的III期臨床研究顯示舒尼替尼治療組的PFS、ORR、OS分別為11個月、47%和26.4個月，均顯著長于干擾素治療組（其PFS、ORR、OS分別為5個月、12%和21.8個月）。該藥的主要的III、IV級毒副作用有手足皮膚反應(yīng)、腹瀉、高血壓、血小板減少、心臟射血分?jǐn)?shù)降低等。2.培唑帕尼：主要用于一線治療。例如，COMPARZ研究數(shù)據(jù)顯示培唑帕尼治療組的PFS、ORR、OS分別為10.5個月、31%和28.5個月。它的主要的III、IV級毒副作用有肝功能異常、手足皮膚反應(yīng)、腹瀉、高血壓、白細(xì)胞減少、血小板減少等。3.阿昔替尼：主要用于二線治療。例如AXIS研究結(jié)果顯示，既往接受過一線靶向治療失敗的人群接受阿昔替尼與索拉非尼治療后的PFS分別為6.7個月和4.7個月。它的主要的III、IV級毒副作用有手足皮膚反應(yīng)、腹瀉、高血壓、疲勞、中性粒細(xì)胞和血小板減少等。4.依維莫司：主要用于二線治療。例如RECORD-1研究發(fā)現(xiàn)，既往一線治療失敗的人群接受依維莫司與安慰劑治療后的PFS分別為4.0個月和1.9個月。它的主要的III、IV級毒副作用有肺炎、貧血、口腔炎、高血糖等。5.免疫檢查點抑制劑，又稱免疫治療：在治療晚期腎癌時，主要與靶向藥物聯(lián)合應(yīng)用。例如，在KEYNOTE426研究中，晚期腎癌一線治療接受免疫檢查點抑制劑聯(lián)合阿昔替尼治療的PFS為15.1個月、CR為9%、OS還未達(dá)到，而接受單藥舒尼替尼治療的PFS、CR、OS分別為11.1個月、3%和35.7個月。這種聯(lián)合用藥的毒副作用主要有靶向藥物的毒副反應(yīng)、以及免疫性心肌炎、肺炎、肝炎、腎炎等。

隨著國人生活水平提高和健康意識的提高，體檢發(fā)現(xiàn)腎癌的機(jī)會越來越多，而且發(fā)現(xiàn)的腫瘤多數(shù)為早期腎癌。大部分腎癌是散發(fā)腎癌，只有5-10%的腎癌可能與遺傳相關(guān)。因此，對于大多數(shù)腎癌患者無需常規(guī)做基因檢測，只有如下情況建議行基因檢測：1.?????雙側(cè)或多發(fā)病灶腎癌患者。多灶性或雙側(cè)腫瘤腎癌患者患遺傳性腎癌的風(fēng)險比較高。2.?????45歲以下的年輕患者。腎癌一般多見于中老年人，發(fā)病年齡越小，與遺傳性腎癌相關(guān)。3.?????本人患腎癌，其家庭成員中已有患腎癌者。4.?????病理證實為非透明細(xì)胞腎癌(non-ccRCC)。目前所有研究的主要適應(yīng)癥是透明細(xì)胞癌（ccRCC），沒有針對晚期non-RCC的系統(tǒng)治療。文獻(xiàn)表明乳頭狀腎細(xì)胞癌（?pRCC）患者檢出?MET突變時，可從卡博替尼、克唑替尼、foretinib、savolitinib?獲益。檢出CDKN2A突變時，可從卡博替尼獲益。而pRCC患者(尤其是FH胚系突變的HLRCC患者)可從貝伐珠單抗+厄洛替尼聯(lián)合治療獲益(NCCN?推薦)。5.?????腎癌合并其他腫瘤病史,如嗜鉻細(xì)胞瘤，胃腸道間質(zhì)瘤,神經(jīng)系統(tǒng)血管母細(xì)胞瘤:胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤等，合并其他病變?nèi)绶文夷[，自發(fā)性氣胸等。具體表型與病理類型對應(yīng)關(guān)系可參見表1。6.?????合并少見的皮膚病變?nèi)缙交∪饬?，血管纖維瘤等，具體表型與病理類型對應(yīng)關(guān)系可參見表1。7.?????伴肉瘤樣分化的腎細(xì)胞癌(sRCC)。sRCC的TP53突變頻率與普通RCC有明顯差異，如sccRCCvscCRCC的TP53突變頻率為32%vs2.2%，有許多證據(jù)提示ccRCC的TP53突變提示抗血管生成藥物療效差。但sRCC對免疫聯(lián)合抗血管生成藥物治療響應(yīng)較好。若患者未檢出TP53突變，可以嘗試抗血管生成藥物單藥治療，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。若患者發(fā)現(xiàn)TP53突變，結(jié)合其免疫標(biāo)記的結(jié)果，可以考慮免疫聯(lián)合抗血管生成藥物治療。8.?????透明腎細(xì)胞癌(ccRCC)患者一線和二線治療失敗后，可從基因檢測結(jié)果查找耐藥原因，篩選新的治療靶點?？紤]免疫治療的患者，建議在用藥前考慮進(jìn)行腫瘤突變負(fù)荷及biomarker檢測。表1：

1.?????術(shù)后病理結(jié)果可以拿到？目前腎癌手術(shù)以微創(chuàng)手術(shù)為主，術(shù)后2-4天均已出院，出院時往往病理結(jié)果均未出來。一般腎癌術(shù)后病理結(jié)果需要7個工作日。出院后記得查看病理結(jié)果，途徑有二：（1）電話咨詢病區(qū)管床醫(yī)生病理結(jié)果（83106666轉(zhuǎn)11601）；（2）通過鼓樓醫(yī)院app段查詢病理結(jié)果。一般根據(jù)病理結(jié)果決定下一步治療方案，可以通過好大夫網(wǎng)絡(luò)和我聯(lián)系或到門診詳細(xì)了解下一步治療與復(fù)查方案（每周一上午專家門診，每周三全天“腎移植腎臟疾病”專病門診）。2.?????出院后切口需要怎么處理？啥時候拆線？如果切口無液體滲出，一般三天左右更換一次切口敷料，術(shù)后10-12天左右在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院或本院拆線。拆線后3-5天即可淋浴。3.?????術(shù)后為什么切口周圍皮膚發(fā)麻或無知覺，有些患者出現(xiàn)局部隆起？這是手術(shù)時造成部分皮膚或肋下神經(jīng)的損傷，多無大礙，不同患者恢復(fù)時間可能不同，一般在半年左右會改善。長期時間切口局部異常隆起，建議復(fù)查，警惕切口疝的發(fā)生。術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)切口有積液或長期不愈合，同時伴有發(fā)熱，建議到醫(yī)院復(fù)診，擔(dān)心切口感染。4.?????腎癌術(shù)后多久復(fù)查、如何預(yù)約？腎癌手術(shù)后總體預(yù)后很好，但是也常有復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移出現(xiàn)，所以腎癌術(shù)后復(fù)查非常關(guān)鍵。手術(shù)后第一年度建議每3月復(fù)查一次，第二年度建議每6月復(fù)查一次，從第三年度開始建議每年復(fù)查一次?？梢酝ㄟ^南京衛(wèi)生網(wǎng)或鼓樓醫(yī)院app預(yù)約掛號復(fù)查。

飲食方面目前腎癌手術(shù)多數(shù)采用微創(chuàng)手術(shù)，對胃腸道功能干擾較小，術(shù)后6小時即可飲水和進(jìn)食少量流質(zhì)食物，如米湯、菜湯、面湯、稀藕粉湯、雞蛋羹等，之后逐漸過渡到軟飯、普通飲食。腎癌術(shù)后飲食注意事項簡單地歸納為：“一多二少三控制”。一多：多飲水；二少：少鹽、少肉；三控制：控制血糖、血壓和尿酸。腎癌術(shù)后患者的飲食應(yīng)該營養(yǎng)豐富、搭配合理，做到全面、均衡地攝入營養(yǎng)。在補(bǔ)充蛋白質(zhì)食物方面，建議選擇優(yōu)質(zhì)蛋白，如禽類蛋白、魚肉和牛奶等“白肉”類蛋白，適當(dāng)控制進(jìn)食“紅肉”，如豬肉、牛羊肉等。在維生素的補(bǔ)充上，要盡量多吃蔬菜和水果。對于體弱和貧血的患者，建議多吃瘦肉、蛋類、動物內(nèi)臟、香菇、黑木耳等富含鐵的食物。從西醫(yī)來講，腎癌術(shù)后患者沒有特定不可以吃的食物，只要是健康的食物均可食用，忌口其實是對食物烹飪手法的限制，如避免食用煙熏、炸、煎、燒烤、腌制、油膩、辛辣刺激性食物。日常生活1.?????術(shù)后早期3個月，避免劇烈運動與負(fù)重，避免外出旅游。2.?????起居有常，生活有節(jié)，作息規(guī)律。養(yǎng)成良好的衛(wèi)生與生活習(xí)慣，合理安排好睡眠、飲食、工作、活動及體育鍛煉等。3.?????預(yù)防感冒，控制血壓、血糖，注意保護(hù)腎功能，避免食用腎毒性大的藥物，尤其是抗生素、中藥。培養(yǎng)一定的個人興趣愛好，保持身心愉悅，擺脫自己是患病者的心理暗示。

士2021-04-0515:20晚期腎癌臨床上并不少見，有大約30%的患者發(fā)現(xiàn)時已伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。近來轉(zhuǎn)移性腎癌治療進(jìn)展較快，特別是2018年以來，隨著一些列重要的大型三期臨床結(jié)果出爐，相應(yīng)各大指南也做了改進(jìn)。轉(zhuǎn)移性腎癌治療可分為三個階段:細(xì)胞因子階段、靶向治療階段及免疫聯(lián)合治療階段。2006年以前是細(xì)胞因子治療時代，常用藥物是干擾素icon和白介素Ⅱ，大劑量使用時有效，但是患者往往不能耐受其副作用，目前已基本淘汰。2006年以后進(jìn)入靶向治療時代，腎癌是富血管腫瘤，抗血管靶向治療效果良好，常用藥物有舒尼替尼、索拉非尼icon及培唑帕尼，都進(jìn)入醫(yī)保目錄。適合低危轉(zhuǎn)移性腎癌。2018年以后進(jìn)入免疫聯(lián)合治療時代，主要有免疫聯(lián)合靶向治療及雙免疫治療，效果明顯好于單純靶向治療或單用免疫治療，特別是免疫聯(lián)合靶向治療，已成為未來發(fā)展方向，在明顯增加療效的基礎(chǔ)上，副作用增加不明顯，適合中高危轉(zhuǎn)移性腎癌。目前常用的組合是帕博利珠單抗聯(lián)合阿西替尼。去年CLEAR研究提示侖伐替尼和帕博利珠單抗聯(lián)合使用晚期腎癌的客觀緩解率達(dá)到驚人的70%，是目前為止效果最好的。細(xì)胞因子時代轉(zhuǎn)移性腎癌臨床上依然主張原發(fā)灶切除，認(rèn)為有明顯獲益。但是進(jìn)入靶向治療時代后，特別是Carnema研究出來，證實對腎外轉(zhuǎn)移負(fù)荷大、惡性程度高及體質(zhì)差的患者，手術(shù)并無獲益，不主張手術(shù)。對低危、體質(zhì)好，腎外轉(zhuǎn)移少的患者主張手術(shù)，有生存獲益，而且延遲手術(shù)較即刻手術(shù)效果好。

一、概述腎癌是一種起源于腎臟的癌癥。腎臟是兩個豆?fàn)钇鞴伲髂I臟的大小與拳頭相當(dāng)。腎臟位于腹部器官后方，脊柱兩側(cè)各有一個。腎細(xì)胞癌是成年人最常見的腎癌類型。但也可能出現(xiàn)其他不太常見的腎癌類型。腎癌的發(fā)病率似乎在增加。原因之一可能是計算機(jī)斷層掃描（CT）等影像學(xué)技術(shù)的普及。這些檢查可能導(dǎo)致更多腎癌被意外發(fā)現(xiàn)。腎癌通常發(fā)現(xiàn)于早期，該時期的癌癥不嚴(yán)重且局限于腎臟。注：圖片來源于網(wǎng)絡(luò)二、癥狀腎癌早期通常沒有體征或癥狀。最終可能出現(xiàn)的體征和癥狀有：1、血尿，尿液可能呈粉色、紅色或可樂色2、背部或兩側(cè)腰部持續(xù)疼痛3、食欲不振4、原因不明的體重減輕5、疲倦6、不明原因發(fā)熱如果有任何持續(xù)的體征或癥狀令您擔(dān)心，請及時泌尿外科就診。三、腎癌的病因大多數(shù)腎癌的病因尚不明確。研究表明，當(dāng)某些腎細(xì)胞的DNA發(fā)生變化（突變）時，便會發(fā)生腎癌。細(xì)胞的DNA包含指示細(xì)胞該如何做的指令。而DNA變化會導(dǎo)致細(xì)胞快速生長和分裂。來自腫瘤的異常細(xì)胞會積聚，擴(kuò)散到腎臟以外部位。一些細(xì)胞會脫落并擴(kuò)散（轉(zhuǎn)移）到身體的較遠(yuǎn)部位。四、腎癌的風(fēng)險因素可能增加患腎癌風(fēng)險的因素包括：1、年齡：隨著年齡的增長，患腎癌的風(fēng)險會升高。2、吸煙：吸煙者患腎癌的風(fēng)險高于不吸煙者。戒煙后風(fēng)險會降低。3、肥胖癥：肥胖者患腎癌的風(fēng)險高于被認(rèn)為具有健康體重的人。4、高血壓（高血壓癥）：高血壓也會增加患腎癌的風(fēng)險。5、腎衰竭的治療方法：接受長期透析以治療慢性腎功能衰竭的人患腎癌的風(fēng)險更大。6、某些遺傳病綜合征：患某些遺傳病綜合征可能增加患腎癌的風(fēng)險，例如vonHippel-Lindau綜合征、結(jié)節(jié)性硬化癥、遺傳性乳頭狀腎細(xì)胞癌或家族性腎癌患者。7、腎癌家族病史：如果近親家屬患過腎癌，則患腎癌的風(fēng)險會更高。五、腎癌的診斷用于診斷腎癌的檢查和手術(shù)包括：1、血檢和尿檢：醫(yī)生可能借助血檢和尿檢來查明您的體征或癥狀的成因。2、影像學(xué)檢查：影像學(xué)檢查使醫(yī)生看清腎臟腫瘤或異常。影像學(xué)檢查包括超聲、X線檢查、CT或磁共振成像。注：圖片來源于網(wǎng)絡(luò)3、提取腎組織樣本（活檢）：一些情況下，醫(yī)生可能建議利用手術(shù)從可疑腎臟部位提取少量細(xì)胞樣本（穿刺活檢）。在實驗室檢測樣本，查看癌癥征象。六、腎癌的分期一旦醫(yī)生確定腎臟病變可能是腎癌，下一步就是確定癌癥的程度（分期）。腎癌的分期檢查可能包括額外的?CT?掃描或醫(yī)生認(rèn)為合適的其他影像學(xué)檢查。腎癌的分期用從I到IV的羅馬數(shù)字表示，最低分期表示癌癥局限于腎臟。IV期表示癌癥晚期，可能已經(jīng)擴(kuò)散到淋巴結(jié)或身體其他部位。七、腎癌的外科治療腎癌治療一般始于手術(shù)切除癌。對于局限于腎臟的癌癥，這可能是需要的唯一治療方法。如果癌已擴(kuò)散到腎臟以外，則可能需要其他治療方法。您的最佳方法會取決于許多因素，醫(yī)生會根據(jù)您的總體健康狀況、您所患腎癌的種類、癌癥是否已擴(kuò)散，以及您對治療方法的偏好來決定最終的治療選擇。手術(shù)是多數(shù)腎癌的初始治療。手術(shù)的目標(biāo)是切除癌癥的同時盡可能保留正常的腎功能。治療腎癌的手術(shù)包括：1、切除受累腎臟（腎臟切除術(shù)）：完整（徹底）的腎臟切除術(shù)需要切除整個腎臟、健康組織的邊界，偶爾還需切除其他附近組織，例如淋巴結(jié)、腎上腺或其他結(jié)構(gòu)。外科醫(yī)生可能通過腹部或側(cè)面的單個切口執(zhí)行腎臟切除術(shù)（開放式腎臟切除術(shù)）或通過腹部的一系列小切口執(zhí)行腎臟切除術(shù)（腹腔鏡或機(jī)器人輔助腹腔鏡腎臟切除術(shù)）。2、切除腎臟中的腫瘤（部分腎切除術(shù)）。也稱為腎臟保留或腎單元保留手術(shù)，外科醫(yī)生會切除癌癥及其周圍健康組織的一小部分邊緣，而不是整個腎臟。完成這種手術(shù)可采用開放形式、腹腔鏡形式或機(jī)器人輔助形式。腎臟保留手術(shù)是常見的腎癌治療，如果您只有一個腎，它可能是一種方案。如果可能的話，通常首選腎臟保留手術(shù)而非全腎切除術(shù)，從而保留腎臟功能并降低以后出現(xiàn)并發(fā)癥（例如腎病和透析需求）的風(fēng)險。八、晚期和復(fù)發(fā)性腎癌的治療方法治療后復(fù)發(fā)的腎癌和擴(kuò)散到身體其他部位的腎癌可能無法治愈。治療可能有助于控制癌癥，讓人感覺舒適，從而提高生存質(zhì)量。在這些情況下，治療方法可能包括：1、通過手術(shù)盡可能多地切除腎癌腫瘤。如果手術(shù)不能完全切除癌癥腫瘤，外科醫(yī)生可能將癌變部位盡量多地切除，即減瘤手術(shù)。手術(shù)也可以用來切除已經(jīng)擴(kuò)散到身體其他部位的癌癥。2、靶向治療。靶向藥物治療專門針對癌細(xì)胞中存在的特定異常。靶向藥物治療可以通過阻斷這些異常殺死癌細(xì)胞。醫(yī)生可能建議通過基因測定檢測癌細(xì)胞來確定哪些靶向藥物最有可能有效。3、免疫療法。免疫療法利用免疫系統(tǒng)來對抗癌癥。您體內(nèi)負(fù)責(zé)對抗疾病的免疫系統(tǒng)可能無法攻擊癌癥，原因是癌細(xì)胞會產(chǎn)生能夠躲避免疫系統(tǒng)細(xì)胞的蛋白質(zhì)。免疫療法通過干預(yù)此過程發(fā)揮作用。4、放射療法。放射療法使用放射源發(fā)出的高能能量束（例如，X線和質(zhì)子）殺死癌細(xì)胞。放射療法有時用于控制或減輕已擴(kuò)散到身體其他區(qū)域（如骨骼和大腦）的腎癌癥狀。5、臨床試驗。臨床試驗是讓您有機(jī)會試用腎癌治療中最新創(chuàng)新的研究。有些臨床試驗評估潛在治療方法的安全性和有效性。其他臨床試驗則試圖找到預(yù)防或檢測疾病的新方法。如果您對臨床試驗有興趣，請與醫(yī)生討論獲益和風(fēng)險。九、腎癌的預(yù)防采取措施改善您的健康狀況有助于降低患腎癌的風(fēng)險。為降低風(fēng)險，請：戒煙：如果您抽煙，請戒煙。保持健康體重：努力保持健康體重。如果您體重過重或者肥胖，則減少您每天攝入的熱量，并加強(qiáng)體育鍛煉?？刂聘哐獕海喝绻难獕汉芨?，您可以去心血管內(nèi)科就診檢查血壓升高的原因和降低血壓的可選方法。生活方式措施（如運動、減輕體重和改變飲食）可以有所幫助。有些人可能需要用藥來降低血壓。與醫(yī)生討論您的可選方法。李彬彬佛山市第一人民醫(yī)院泌尿外一科