在臨床和生活中，大家通常會(huì)聽(tīng)到治療腎癌的最有效方法是手術(shù)切除腎臟，所以，大多數(shù)人的潛意識(shí)里都認(rèn)為，一旦患上腎癌，腎臟就保不住了。那么，事實(shí)真的是這樣嗎？腎癌手術(shù)=腎全切嗎？針對(duì)腎癌的手術(shù)通常也分為根治性腎切除術(shù)（即腎臟全切手術(shù)）和保留腎單位的腎癌切除術(shù)（即腎部分切除術(shù)/保腎手術(shù)），能不能在切除腫瘤的同時(shí)把腎臟保住，與醫(yī)生的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、腫瘤的分期、大小、位置以及患者合并疾病等諸多因素有關(guān)。1、腫瘤分期及大小按照國(guó)際分期標(biāo)準(zhǔn)，一般來(lái)講T1、T2期屬于早、中期腎癌，腫瘤大多在7厘米以下大小。通常長(zhǎng)在外周的直徑4厘米以內(nèi)的腎腫瘤，是可以做保腎手術(shù)的；直徑在4厘米~7厘米的腫瘤，沒(méi)有長(zhǎng)到腎臟周圍或腎臟內(nèi)部的患者，找手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生，也可以考慮做保腎的手術(shù)；T3及以上分期的腫瘤，表示腫瘤已經(jīng)侵犯腎臟周圍或腎臟內(nèi)部，屬于局部晚期，通常會(huì)選擇根治性的腎臟全切手術(shù)，但是對(duì)于非常有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，某些情況下是可以做10厘米大小腎腫瘤保腎手術(shù)的，也有相應(yīng)的成功案例。關(guān)于腎癌的詳細(xì)分期，可以參看本文章腎腫瘤分期搞不清？一文讓你秒懂！2、腫瘤位置長(zhǎng)在腎臟偏外側(cè)的腫瘤比較適合做保腎手術(shù)，切除以及縫合時(shí)相對(duì)操作方便，對(duì)大部分腎臟影響不大。而長(zhǎng)在腎臟內(nèi)部沒(méi)有往外生長(zhǎng)的腫瘤，或者長(zhǎng)在腎血管旁的腫瘤，比如腎門腫瘤，保腎的難度就比較大，需要醫(yī)生有豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)以及準(zhǔn)確的判斷，如果切掉腫瘤后剩余腎臟不能保證腎功能的話，也需要做腎全切手術(shù)。3、合并癥當(dāng)患者有高血壓、糖尿病、心臟病或其他腎臟疾病，導(dǎo)致正常腎臟功能異常時(shí)，如果全切掉患腫瘤一側(cè)的腎臟，那么未來(lái)另一側(cè)腎臟功能可能不足以維持患者正常的生理需要。這種情況下通常建議盡可能行保腎手術(shù)。而合并動(dòng)脈血管疾病，比如腎動(dòng)脈狹窄，強(qiáng)行做保腎手術(shù)后不能保證留下的腎臟有足夠的腎功能，則建議選擇腎臟全切手術(shù)。另外，如果患者本身就只有一個(gè)有功能的腎臟，例如先天性一側(cè)腎萎縮或因其他疾病已切除一側(cè)腎臟等情況。唯一的腎臟得了腎癌，應(yīng)該盡可能選擇保腎手術(shù)，否則全切后患者沒(méi)有了腎臟，需靠透析生活。對(duì)于需要做根治性腎切除術(shù)（即腎臟全切手術(shù)）的患者，也不必過(guò)于擔(dān)心，醫(yī)生都會(huì)在切除腫瘤的同時(shí)，盡可能地幫助患者保留腎臟功能，最大限度地確?；颊咝g(shù)后生活質(zhì)量。

泌尿系統(tǒng)癌癥，包括腎癌、膀胱癌、輸尿管癌、前列腺癌等。以膀胱癌患者為例，需完善泌尿系統(tǒng)和腹部彩超、盆腔CT，腫瘤標(biāo)志物（CEA、CYFRA21-1、TPA等）、血常規(guī)、肝腎功、尿常規(guī)（尿中脫落細(xì)胞檢查），必要時(shí)行膀胱鏡檢查，明確膀胱內(nèi)是否存在腫瘤復(fù)發(fā)的情況。術(shù)后1年內(nèi)3個(gè)月復(fù)查一次檢查，無(wú)異常者3年后一年復(fù)查2次；術(shù)后5年病情穩(wěn)定每年1次。

什么是遺傳性腎癌？很多人認(rèn)為腫瘤是不會(huì)發(fā)生遺傳的，這是個(gè)誤區(qū)，其實(shí)幾乎所有類型的腫瘤在發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中是有一定的遺傳傾向性，特點(diǎn)是以基因組變化為特征的遺傳失調(diào)。人群中部分類型的腫瘤存在家庭或家族的聚集性。在腎癌中也存在類似的情況，特定基因改變并具有家族聚集傾向的腎癌稱為遺傳性腎癌，占全部腎癌的2%～4%，由于中國(guó)14億人口大國(guó)，腎癌發(fā)病率居高不下，所以不要小看這2%-4%的發(fā)病率，尤其是它，還會(huì)遺傳……，而且遺傳性腎癌種類繁多、期臨床表現(xiàn)、診療方案各異與普通腎癌有著很大不同。遺傳性腎癌有哪些特點(diǎn)？發(fā)病年齡早：20多歲發(fā)病的也不在少數(shù)，甚至更小；家族聚集現(xiàn)象：一、二級(jí)親屬存在確診遺傳性腎癌，要警惕罹患遺傳性腎癌的風(fēng)險(xiǎn)；多器官受累：除腎臟以外，出現(xiàn)多個(gè)臟器腫瘤或者相關(guān)病變，高度警惕遺傳性腎癌腫瘤雙側(cè)或多中心生長(zhǎng)：雙側(cè)腎腫瘤，或者雙腎多發(fā)腎腫瘤基因檢測(cè)發(fā)現(xiàn)患病突變：大多數(shù)遺傳性腎癌都可以通過(guò)基因檢測(cè)多發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的胚系基因突變，當(dāng)然診斷還需要結(jié)合臨床癥狀和影像學(xué)檢查臨床常見(jiàn)遺傳性腎癌分類及其特點(diǎn)遺傳性腎癌的早期診斷：國(guó)內(nèi)外指南建議存在以下情況：存在明確的遺傳性腎癌致病基因攜帶家族史；≤46歲，雙腎多發(fā)病灶，直系親屬存在同患；以及病理報(bào)告提示存在特殊病理亞型的患者；存在需要進(jìn)一步依據(jù)基因檢測(cè)、影像學(xué)和臨床評(píng)估用于診斷。遺傳性腎癌外科治療VHL基因相關(guān)性腎癌、BHD綜合征腎癌，HRPC（遺傳性乳頭狀腎細(xì)胞癌），這三種類型惡性程度較低，生長(zhǎng)慢較少早期轉(zhuǎn)移，且常常雙腎多發(fā)，這部分腫瘤治療目的是適當(dāng)時(shí)機(jī)干預(yù)避免轉(zhuǎn)移，此外因存在雙腎多發(fā)多次手術(shù)的情況，因此需要每次手術(shù)盡可能的最大限度保留腎功能。遺傳性平滑肌瘤病和腎細(xì)胞癌（HLRCC）、MITF家族易感性腎癌、BAP1易感性腫瘤綜合征相關(guān)腎癌，這幾種腫瘤惡性程度高，容易較早發(fā)生侵襲轉(zhuǎn)移，應(yīng)盡早外科干預(yù)。

過(guò)年啦，大家都沉浸在節(jié)日的喜氣氣氛中。在闔家歡樂(lè)、走親訪友的同時(shí)，腫瘤患者朋友們還得需要注意以下幾點(diǎn)：一、禁住誘惑、飲食有度逢年過(guò)節(jié)，中國(guó)人最講究的就是吃。面對(duì)美味佳肴以及美酒，很多人都禁不住誘惑，心想“反正一年就這么一次，等過(guò)完年再注意就行了”。但是對(duì)于腫瘤患者而言，大吃大喝或者胡吃海喝很可能會(huì)影響之前的治療效果，所以任何時(shí)候都不能掉以輕心。無(wú)論是在治療期還是康復(fù)期，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)都有益于腫瘤患者的健康，但不能過(guò)度進(jìn)補(bǔ)。所以，在美味佳肴豐盛的春節(jié)期間，腫瘤患者在飲食方面需要注意以下幾點(diǎn)：①保證食物的多樣性：在攝入足量?jī)?yōu)質(zhì)蛋白的前提條件下，多吃新鮮的蔬菜水果，補(bǔ)充維生素和膳食纖維，同時(shí)少吃辛辣等刺激性食物。②不吃腌制品：中國(guó)人有很多不健康飲食習(xí)俗如臘魚(yú)臘肉等，這些腌制的食物里含有大量的亞硝酸鹽等致癌物，不宜食用。③忌煙酒：新春佳節(jié)、親朋好友相聚之際，在歡樂(lè)的氣氛中一部分人可能禁不住誘惑就抽上了煙喝上了酒，但是煙中含有尼古丁類致癌物質(zhì)、酒精會(huì)誘發(fā)或加重病情，所以不宜禁不住誘惑而抽煙喝酒。二、摒棄謬論、堅(jiān)持治療過(guò)年期間，受“過(guò)年吃藥不吉利”等傳統(tǒng)錯(cuò)誤觀念的影響，很多腫瘤患者為了討個(gè)好兆頭而擅自停藥或減量服用，從而導(dǎo)致節(jié)后發(fā)現(xiàn)病情加重、甚至病情急轉(zhuǎn)直下。其實(shí)，腫瘤的發(fā)生發(fā)展是一個(gè)多因素多步驟的過(guò)程，腫瘤的治療也是需要多方協(xié)作的復(fù)雜過(guò)程，隨意停藥、減藥等不規(guī)范治療特別容易導(dǎo)致病情反復(fù)、出現(xiàn)各種不良反應(yīng)，甚至是疾病進(jìn)展。所以春節(jié)期間，腫瘤患者無(wú)論是在治療期還是在恢復(fù)期，都需要遵照醫(yī)囑進(jìn)行規(guī)范的治療，不給腫瘤任何可乘之機(jī)。三、作息規(guī)律、積極鍛煉過(guò)年時(shí)最重要的活動(dòng)就是走親訪友、吃喝玩樂(lè)，如有些人可能還會(huì)熬夜打牌、搓麻將等，然后這些卻打亂了人體規(guī)律的作息習(xí)慣。保證充分和規(guī)律的休息和睡眠，不僅能夠增強(qiáng)患者的免疫力、而且能緩解壓力和構(gòu)建舒適的心理狀態(tài)，從而有利于加速各組織器官的康復(fù)過(guò)程。所以，胡吃海喝以及熬夜玩樂(lè)，非常不可取。量力而行的、適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)不僅可以加速體內(nèi)新陳代謝和舒緩緊張焦慮的情緒，而且有利于使患者保持穩(wěn)定而良好的心態(tài)，進(jìn)而增強(qiáng)患者的免疫功能，從而改善患者的體質(zhì)狀況以及獲得更好的治療效果。一般而言，腫瘤患者的抵抗力都較差和春節(jié)期間天氣寒冷，所以患者在選擇適合自己的運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)注意保暖、選擇空氣流通好、人比較少的地方進(jìn)行，并以有氧運(yùn)動(dòng)為主。對(duì)于體力較差的患者，可在室內(nèi)多活動(dòng)。此外，腫瘤的治療效果受多方面因素的影響，其中親朋好友的關(guān)懷也是非常重要的，所以在闔家歡樂(lè)、走親訪友時(shí)，患者家人們需要給予患者更多的呵護(hù)、更多的陪伴、更多的溝通等，讓患者始終感覺(jué)到溫暖、始終感覺(jué)到?jīng)]被拋棄沒(méi)被嫌棄、始終有一個(gè)積極向上的心態(tài)，從而最終戰(zhàn)勝病魔。最后，祝大家闔家歡樂(lè)，身體安康！醫(yī)學(xué)科普，僅供參考。

患者拿到術(shù)后病理報(bào)告首先關(guān)注的是腎腫瘤的病理類型，到底是良性還是惡性？惡性腫瘤是哪一種類型？惡性度如何？那么我們就腎癌的病理學(xué)特征和分類做一個(gè)簡(jiǎn)單的描述。 根據(jù)腎臟腫瘤的起源位置、組織病理學(xué)特點(diǎn)、分子遺傳性特征等方面，腎臟腫瘤可分為多達(dá)40余種病理類型，目前臨床上廣泛應(yīng)用的是2016版WHO泌尿與男性生殖系統(tǒng)腫瘤分類方式。其中，透明細(xì)胞型腎細(xì)胞癌（約占80-90%）、乳頭狀腎細(xì)胞癌（約占10-15%）、嫌色細(xì)胞腎細(xì)胞癌（約占4-5%）為最常見(jiàn)的腎細(xì)胞癌常見(jiàn)病理類型。 WHO腎腫瘤分類（2016版） ? 腎臟不同位置起源的腫瘤類型 透明細(xì)胞腎細(xì)胞癌(clear cell renal cell carcinoma, ccRCC)是最常見(jiàn)的腎癌類型，是一種典型的孤立性腫瘤，多灶性和雙側(cè)性分別只在散發(fā)病例中出現(xiàn)2-7%和1-2%。典型的透明細(xì)胞腎細(xì)胞癌的特點(diǎn)是上皮細(xì)胞胞漿透明，細(xì)胞膜清晰，分布在高血管化的間質(zhì)中。細(xì)胞質(zhì)的透明是糖原、磷脂和中性脂液滴積累的結(jié)果。 透明細(xì)胞腎細(xì)胞癌的典型組織學(xué)外觀 乳頭狀腎細(xì)胞癌（papillary renal cell carcinoma,pRCC）僅次于腎透明細(xì)胞癌，是第二大常見(jiàn)的腎細(xì)胞癌。該亞型腎細(xì)胞癌的大部分腫瘤組織是乳頭狀結(jié)構(gòu)，有時(shí)也會(huì)出現(xiàn)管狀結(jié)構(gòu)和實(shí)質(zhì)結(jié)構(gòu)。腫瘤乳頭狀突起包括一個(gè)微管核心，常伴有水腫或玻璃樣結(jié)締組織。根據(jù)分子遺傳學(xué)以及組織病理學(xué)特征差異可將乳頭狀腎細(xì)胞癌分為兩種亞型。I型乳頭狀腎細(xì)胞癌惡性程度相對(duì)低，細(xì)胞體積小、胞漿稀疏、低細(xì)胞核級(jí)，預(yù)后相對(duì)良好。II型乳頭狀腎細(xì)胞癌惡性程度相對(duì)較 高，胞漿嗜酸、高細(xì)胞核級(jí)，預(yù)后往往不良。 嫌色腎細(xì)胞癌（chromophobe renal cell carcinoma,chRCC）在病理學(xué)上表現(xiàn)為實(shí)質(zhì)性的，也會(huì)存在管狀結(jié)構(gòu)。有時(shí)還會(huì)存在局灶性鈣化和纖維隔膜。嫌色腎細(xì)胞癌纖維隔膜一般含有線狀血管，這與腎透明細(xì)胞癌的彎曲血管完全不同。嫌色腎細(xì)胞癌的特征是Hale膠體鐵染色陽(yáng)性。相比乳頭狀腎細(xì)胞癌和腎透明細(xì)胞癌，嫌色腎細(xì)胞癌的疾病進(jìn)展和死亡風(fēng)險(xiǎn)更低，預(yù)后相對(duì)較好，5年無(wú)復(fù)發(fā)生存率和腫瘤特異性生存率（CSS）分別為89.3%以及93.0%，10年CSS 為 88.9%。 那么如何判斷腫瘤的惡性度呢？病理學(xué)上往往通過(guò)癌細(xì)胞的分化程度、細(xì)胞核形態(tài)、核仁情況等指標(biāo)來(lái)判斷腫瘤的惡性度。根據(jù) 2016 版 WHO 腎臟腫瘤病理學(xué)分類，WHO/ISUP（International Society of Urological Pathology）核分級(jí)系統(tǒng)取代既往使用的 Fuhrman 分級(jí)系統(tǒng)；但是多個(gè)指南也指出，如有條件，也鼓勵(lì)同時(shí)保留Fuhrman分級(jí)。 Fuhrman分級(jí)和ISUP分級(jí)的病理學(xué)特征對(duì)比 腎細(xì)胞癌WHO/ISUP核分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)僅應(yīng)用于透明細(xì)胞腎細(xì)胞癌和乳頭狀腎細(xì)胞癌，分為四級(jí)（1-4級(jí)），級(jí)別越高，預(yù)后越差，如伴有肉瘤樣變和橫紋肌樣分化，分級(jí)為 4 級(jí)（最高級(jí)）。嫌色細(xì)胞腎細(xì)胞癌目前不分級(jí)，其他類型的腎細(xì)胞癌目前也還沒(méi)有推薦使用的分級(jí)系統(tǒng)，其他類型的腎細(xì)胞癌的生物學(xué)特征更多都取決于其組織學(xué)類型而非細(xì)胞異型性分級(jí)。 參考文獻(xiàn)： 1. Moch H et al. The 2016 WHO Classification of Tumours of the Urinary System and Male Genital Organs-Part A: Renal, Penile, and Testicular Tumours. Eur Urol 2016 2. 中國(guó)泌尿外科和男科疾病診斷治療指南（2019版）

對(duì)于早期腎癌，機(jī)器人或腹腔鏡下根治性腎切除術(shù)或腎部分切除術(shù)已經(jīng)被廣泛認(rèn)可及接受。手術(shù)后的嚴(yán)格定期隨訪復(fù)查是高度推薦的。很多患者朋友可能會(huì)問(wèn)，腎癌術(shù)后是否需要鞏固治療？還需要服用藥物或者進(jìn)一步化療么？其實(shí)患者朋友關(guān)注的問(wèn)題是腎癌術(shù)后是否需要輔助治療的問(wèn)題。腎癌術(shù)后的輔助治療一直是學(xué)術(shù)界爭(zhēng)論的話題。局部進(jìn)展性腎癌（包括淋巴結(jié)陽(yáng)性、高分級(jí)、高分期的腎癌）是否需要術(shù)后輔助治療？輔助治療有沒(méi)有臨床獲益？什么類型的患者建議用輔助治療？首先，根據(jù)腎癌的生物學(xué)特點(diǎn)，已經(jīng)有多數(shù)研究證實(shí)了，腎癌細(xì)胞本身就對(duì)化療藥物具有極強(qiáng)的耐受性，腎癌對(duì)化療根本就不敏感。傳統(tǒng)放療治療腎癌的臨床價(jià)值相對(duì)有限。傳統(tǒng)放療的單次劑量低，腎癌反應(yīng)率低，呈放射不敏感的特點(diǎn)。近年來(lái)立體定向體部放射（SBRT），在腎癌尤其是轉(zhuǎn)移性腎癌的應(yīng)用取得了很大的進(jìn)展，以SBRT為代表的高劑量放療可明顯提升腎癌的放療敏感性。但是根據(jù)國(guó)內(nèi)外指南以及相關(guān)共識(shí)的推薦，輔助放療在改善腎癌患者遠(yuǎn)期生存方面價(jià)值有限，仍需要進(jìn)一步的大量RCT研究來(lái)證實(shí)其確實(shí)療效，故輔助放療不推薦常規(guī)應(yīng)用。另外一個(gè)是白介素-2（IL-2）或干擾素-α（IFN-α）等為代表的細(xì)胞因子治療，在靶向治療以及免疫治療出現(xiàn)以前曾經(jīng)受到極大的關(guān)注，但是高危腎細(xì)胞癌術(shù)后給予以IL-2或IFN-α為基礎(chǔ)的輔助治療并沒(méi)有提高無(wú)疾病生存（DFS，disease-freesurvival）或總生存（OS，overallsurvival）。因此，基于現(xiàn)有數(shù)據(jù)，細(xì)胞因子不推薦作為完全切除的高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)腎癌患者的輔助治療藥物。目前對(duì)于腎癌（包括轉(zhuǎn)移性腎癌）有確切效果的藥物包括：靶向藥物（包括舒尼替尼、培唑帕尼、阿西替尼、卡博替尼等）、免疫藥物（PD-1/PD-L1單抗，包括進(jìn)口的帕博麗珠單抗、納武單抗、阿特麗珠單抗以及國(guó)產(chǎn)的替雷利珠單抗、特瑞普利單抗等），以下我將通過(guò)回顧文獻(xiàn)、指南以及共識(shí)的角度去給患者朋友們解讀一下腎癌術(shù)后輔助治療的現(xiàn)狀。任何一種藥物或者治療方法，都是基于成功的臨床試驗(yàn)（研究）才能被用于批準(zhǔn)用于人體。針對(duì)靶向藥物在腎癌輔助治療方面的研究有：舒尼替尼（ASSURE研究及S-TRAC研究）、培唑帕尼（PROTECT研究）、索拉非尼（SORCE研究）、阿昔替尼（ATLAS研究）。我們下來(lái)對(duì)每一個(gè)研究仔細(xì)分析一下。ASSURE研究：中高危腎細(xì)胞癌術(shù)后接受舒尼替尼、索拉非尼或安慰劑對(duì)比，主要研究終點(diǎn)DFS。中位DFS：舒尼替尼組5.8年，索拉菲尼組6.1年，安慰劑組6.6年。該研究認(rèn)為中高危腎細(xì)胞癌術(shù)后不建議采用靶向輔助治療。S-TRAC研究：高危局部晚期透明細(xì)胞癌術(shù)后（≥T3和或N1-2），接受舒尼替尼治療1年或安慰劑治療。5年DFS：舒尼替尼組59.3%，安慰劑組51.3%。中位DFS舒尼替尼組6.8年，安慰劑組5.6年。3級(jí)以及3級(jí)以上不良反應(yīng)：舒尼替尼組63.4%，安慰劑組21.7%。與ASSURE研究不同，該研究認(rèn)為高危腎透明細(xì)胞癌術(shù)后輔助治療可使DFS獲益。PROTECT研究：腎透明細(xì)胞癌術(shù)后高?；颊撸ā軹3和或N1）接受帕唑帕尼或安慰劑治療。結(jié)果帕唑帕尼600mg與安慰劑之間在DFS方面沒(méi)有差異。SORCE研究：根據(jù)Leibovichscore風(fēng)險(xiǎn)模型分為中危和高危的術(shù)后病理為腎透明細(xì)胞癌，安慰劑組430例，口服1年索拉非尼后再口服2年安慰劑組642例，3年索拉非尼組639例。結(jié)果：三組DFS和OS均沒(méi)有差異。ATLAS研究：一共納入724名患者，其中超過(guò)50%患者為腎透明細(xì)胞癌。阿昔替尼5mg一天兩次，對(duì)比安慰劑一天兩次。結(jié)果：兩組人群DFS未見(jiàn)明顯差異。Meta分析：共納入12項(xiàng)研究，5936例患者納入分析。結(jié)果顯示與安慰劑或觀察相比，輔助治療對(duì)OS或DFS均沒(méi)有獲益。進(jìn)一步根據(jù)靶向治療、疫苗治療和免疫治療進(jìn)行的亞組分析也沒(méi)有看到生存獲益。但輔助治療帶來(lái)了更為明顯的毒性。因此研究認(rèn)為對(duì)局部晚期腎癌術(shù)后給予輔助治療并不能帶來(lái)生存獲益，但卻會(huì)帶來(lái)更多的不良反應(yīng)。因此，基于以上所述的臨床研究結(jié)果，歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)（EAU）以及中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）未推薦腎癌術(shù)后行輔助治療，而美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南（2018版）基于S-TRAC研究的結(jié)果，推薦高危透明細(xì)胞癌術(shù)后可考慮舒尼替尼輔助治療1年（2B類證據(jù)）。因?yàn)锳SSURE和S-TRAC研究結(jié)果不一致，并且缺乏OS獲益的數(shù)據(jù)，考慮到輔助治療帶來(lái)的明顯的不良反應(yīng)，僅能給出2B類推薦。在極富爭(zhēng)議的情況下，美國(guó)FDA于2017年11月批準(zhǔn)舒尼替尼作為高危RCC輔助治療的適應(yīng)癥。歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)（EAU）指南對(duì)腎癌術(shù)后行輔助治療的推薦中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）指南對(duì)腎癌術(shù)后行輔助治療的推薦近年來(lái)隨著免疫藥物的廣泛研究以及免疫藥物對(duì)于腎癌的潛在治療效果，臨床研究者開(kāi)始將目光轉(zhuǎn)向輔助免疫治療。目前正在進(jìn)行的以及部分已經(jīng)有結(jié)果的腎癌術(shù)后免疫輔助治療的相關(guān)臨床試驗(yàn)如下表所示，其中我們西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科也參與Checkmate914的國(guó)際臨床試驗(yàn)（腎癌術(shù)后使用納武單抗或聯(lián)合伊匹單抗對(duì)比安慰劑的腎癌術(shù)后輔助研究），目前也正在招募患者，敬請(qǐng)關(guān)注。目前正在進(jìn)行臨床試驗(yàn)（部分有結(jié)果）的腎癌術(shù)后免疫輔助治療其中，KEYNOTE-564是一項(xiàng)腎細(xì)胞癌患者術(shù)后進(jìn)行輔助免疫治療的全球，雙盲，多中心，隨機(jī)對(duì)照的III期試驗(yàn)。該臨床試驗(yàn)旨在評(píng)估帕博利珠單抗（Pembrolizumab，Keytruda）作為輔助治療在(1)T2，4級(jí)或肉瘤樣，(2)T3-T4、N0、M0；Tany、淋巴結(jié)陽(yáng)性(N+)疾病或(3)腎切除術(shù)和/或轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)后無(wú)病灶的M1期(M1NED)的腎切除后透明細(xì)胞病理RCC患者中的有效性和安全性。約950例患者被隨機(jī)分配(1:1)接受帕博利珠單抗200mg或安慰劑輔助治療，靜脈輸注，每3周一次。KEYNOTE-564研究表明，與安慰劑相比，對(duì)于腎切除術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高的透明細(xì)胞腎細(xì)胞癌患者，帕博利珠單抗輔助治療可改善患者的無(wú)病生存期（DFS），患者復(fù)發(fā)或死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著降低32%。該研究于2021年08月19日在國(guó)際權(quán)威醫(yī)學(xué)雜志《TheNewEnglandJournalofMedicine》雜志上發(fā)表，題為：AdjuvantPembrolizumabafterNephrectomyinRenal-CellCarcinoma（https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2106391）鑒于此，美國(guó)FDA以及歐盟委員會(huì)相繼批準(zhǔn)了帕博利珠單抗用于輔助治療在腎切除術(shù)（手術(shù)切除腎臟）或腎切除術(shù)和轉(zhuǎn)移病灶切除術(shù)后有中高或高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的腎細(xì)胞癌（RCC）患者。最近，在使用改良GRADE方法評(píng)估證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度后，歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)（EAU）腎癌指南專家組達(dá)成共識(shí)并推薦（弱推薦級(jí)別）：帕博利珠單抗推薦用于高危（根據(jù)研究定義）可手術(shù)ccRCC患者的輔助治療。歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)（EAU）的指南更新而最新的美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南也增加了推薦帕博利珠單抗用于高?？墒中g(shù)ccRCC患者的輔助治療。美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南更新基于PD-1/PD-L1的免疫治療顯示了其強(qiáng)大的抗腫瘤潛能，有可能在未來(lái)腎癌的術(shù)后輔助治療中占據(jù)一席之地，但是在免疫時(shí)代全面來(lái)臨的時(shí)候，靶向藥物仍然有其重要的地位，我們?nèi)孕枰陀^的看待各個(gè)臨床研究結(jié)果以及各大指南的更新，原因如下：1.以帕博利珠單抗等為代表的免疫治療耐受性雖可接受，但3-5級(jí)不良事件比安慰劑組高出14.7%（32.4%vs17.7%），18%患者因不良事件需要及早停止治療，部分內(nèi)分泌相關(guān)不良事件可能需要終生治療，因此，免疫治療的高不良反應(yīng)率仍需要重視；2.以上提到的KEYNOTE-564研究中最關(guān)鍵的總體生存率（OS）結(jié)果仍未揭露，期待其最終的OS結(jié)果；3.國(guó)內(nèi)尚未批準(zhǔn)有關(guān)免疫治療的適應(yīng)癥；4.進(jìn)口以及國(guó)產(chǎn)的PD-1/PD-L1單抗間是否有可比性？仍然未知。綜上所述，結(jié)合我們國(guó)內(nèi)的具體國(guó)情，我們建議需要對(duì)患者的腎癌病理特點(diǎn)、臨床分期、醫(yī)保性質(zhì)、經(jīng)濟(jì)情況、患者意愿等多方面進(jìn)行綜合評(píng)估，才能制定出科學(xué)合理的腎癌術(shù)后輔助治療方案。主要參考文獻(xiàn)1.LarroquetteMetal.Adjuvanttherapyinrenalcellcarcinoma:Currentknowledgesandfutureperspectives.CancerTreatRev20212.LaukhtinaEetal.Pembrolizumaboutperformstyrosinekinaseinhibitorsasadjuvanttreatmentinpatientswithhigh-riskrenalcellcarcinomaafternephrectomy.EurUrolOncol20223.PeyraudFetal.NewInsightsintoAdjuvantTherapyinRenalCellCarcinoma:IstheChapterofVEGFInhibitorsDefinitelyClosed?EurUrol20214.BedkeJetal.2021UpdatedEuropeanAssociationofUrologyGuidelinesontheUseofAdjuvantPembrolizumabforRenalCellCarcinoma.EurUrol20225.ChoueiriTKetal.AdjuvantPembrolizumabafterNephrectomyinRenal-CellCarcinoma.NEnglJMed2021

腎癌是泌尿生殖系統(tǒng)中致死率最高的惡性腫瘤之一，但術(shù)后輔助治療方案卻一直存在爭(zhēng)議。從早期的細(xì)胞因子治療到后來(lái)的靶向治療，其在輔助治療領(lǐng)域的作用均為獲得充分證實(shí)。2021年8月19日《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》（NEJM）發(fā)表論著“Adjuvant Pembrolizumab after Nephrectomy in Renal-Cell Carcinoma”，結(jié)果顯示腎癌術(shù)后接受PD-1抑制劑帕博利珠單抗治療可顯著改善無(wú)病生存期（disease free survival，DFS）。 這是一項(xiàng)3期、多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照臨床試驗(yàn)（KEYNOTE-564）。該試驗(yàn)旨在評(píng)估帕博利珠單抗在高危腎透明細(xì)胞癌患者接受腎部分或根治性切除術(shù)后，接受輔助治療的有效性及安全性（高危因素包括：pT2伴G4或者肉瘤樣變、pT3及以上分期、局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或原發(fā)病灶及轉(zhuǎn)移病灶接受完整切除的無(wú)殘留病灶M1患者），其主要終點(diǎn)為DFS，次要終點(diǎn)為總生存期、安全性和患者報(bào)告的結(jié)局指標(biāo)。 本試驗(yàn)中，共計(jì)994例患者被隨機(jī)分組（496例使用帕博利珠單抗，498例使用安慰劑）。用藥方式為200 mg，3周一次，持續(xù)17個(gè)周期（一年）或者直到腫瘤復(fù)發(fā)、出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)、并發(fā)其他疾病以至不能繼續(xù)試驗(yàn)。在預(yù)設(shè)定的期中分析中，從隨機(jī)化到截止數(shù)據(jù)錄入的時(shí)間是24.1個(gè)月。 與安慰劑相比，帕博利珠單抗治療可顯著延長(zhǎng)DFS（24個(gè)月的DFS分別為77.3%和 68.1%；復(fù)發(fā)或者死亡的風(fēng)險(xiǎn)比為0.54；95% CI，0.53~0.87；P=0.002），治療組與對(duì)照組相比復(fù)發(fā)或死亡風(fēng)險(xiǎn)降低46%。帕博利珠單抗組和安慰劑組24個(gè)月時(shí)存活患者的預(yù)估百分比分別為96.6%和93.5%（死亡風(fēng)險(xiǎn)比[HR]為0.54；95% CI，0.30~0.96)。 3級(jí)及以上不良事件的發(fā)生率分別為32.4%（帕博利珠單抗組）和17.7%（安慰劑組）。未發(fā)生與帕博利珠單抗治療相關(guān)的死亡事件。

?腎腫瘤是泌尿系統(tǒng)常見(jiàn)的腫瘤之一，多為惡性，臨床上常見(jiàn)的腎惡性腫瘤主要為腎細(xì)胞瘤及腎母細(xì)胞瘤。腎細(xì)胞瘤又稱腎癌，高發(fā)年齡為50歲~70歲，男女比例為2∶1，腎癌早期往往缺乏臨床性表現(xiàn)，約30％的腎癌患者在診斷原發(fā)腫瘤時(shí)已有轉(zhuǎn)移灶，另外30％~40％的患者術(shù)后一年內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。 病?因 ?腎癌的病因和病理機(jī)制尚不完全清楚，流行病學(xué)家曾進(jìn)行過(guò)大量調(diào)查，發(fā)現(xiàn)以下因素可能與腎癌發(fā)病有關(guān)：吸煙、肥胖、職業(yè)（與鎘接觸的工人，鋼鐵工人和石油工業(yè)工人等）、高血壓病、糖尿病、輸血、放射、相關(guān)藥物、食物等。此外，慢性腎病長(zhǎng)期透析治療的患者也是腎癌的高發(fā)人群。 臨床表現(xiàn) ????腎癌的表現(xiàn)可以多種多樣，腎癌典型的“三聯(lián)征”表現(xiàn)為血尿、腰痛和腫塊。但目前由于CT、超聲技術(shù)的普及，早期腎癌檢出率提高，典型的“三聯(lián)征”現(xiàn)已少見(jiàn)，多數(shù)患者僅出現(xiàn)上述癥狀的一項(xiàng)或兩項(xiàng)，然而任何一項(xiàng)的出現(xiàn)都標(biāo)志著疾病已經(jīng)發(fā)展到了晚期。全身癥狀：約有1/3的患者伴有全身癥狀（即腎癌的腎外表現(xiàn)），如發(fā)熱、高血壓、血沉快、貧血、肝功能異常、激素水平改變、腫瘤標(biāo)志物升高等，這些全身癥狀不僅可作為發(fā)現(xiàn)腎癌的線索，也是影響預(yù)后的重要因素。 診斷 ?診斷腎癌需要進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查和病理學(xué)檢查。腎癌的臨床診斷主要依靠影像學(xué)檢查，腎動(dòng)脈造影?？商岢雒鞔_診斷，影像學(xué)檢查主要包括超聲、CT、MRI（磁共振成像）等，超聲主要用于體檢，可以發(fā)現(xiàn)臨床無(wú)癥狀，尿路造影無(wú)改變的早期腫瘤，但需結(jié)合CT和MRI診斷。CT對(duì)腎癌的確診率高是目前診斷腎癌最可靠的影像學(xué)方法。MRI檢查對(duì)腎癌診斷的準(zhǔn)確率與CT相仿。PET（正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像）或PET-CT檢查一般用于晚期腎癌患者以便能發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶或用于對(duì)進(jìn)行化療、靶向治療或放療患者的療效評(píng)定。 治?療 ?腎癌的治療主要是手術(shù)切除，但因腎癌起病隱蔽，診斷時(shí)已有 25%患者失去手術(shù)機(jī)會(huì)，特別是對(duì)中晚期腎癌已有局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者，臨床上缺乏有效治療措施，中晚期腎癌的腫塊體積較大，血供又極為豐富，浸潤(rùn)范圍較廣，手術(shù)切除在操作上有一定難度，術(shù)中出血量也較大。常規(guī)的放療、化療、激素及免疫治療對(duì)腎癌的療效有限。如無(wú)法進(jìn)行外科切除手術(shù)，可進(jìn)行介入治療，方法主要有以下兩種。 選擇性動(dòng)脈化療栓塞術(shù) 在局麻條件下經(jīng)股動(dòng)脈穿刺，置入鞘管導(dǎo)管，將超選擇性地放置于腫瘤供血?jiǎng)用}，并在此進(jìn)行化療藥物的灌注以及栓塞顆粒填塞。灌注的化療藥物可在腫瘤局部達(dá)到高濃度，從而殺傷腫瘤細(xì)胞，同時(shí)運(yùn)用栓塞劑栓塞腫瘤血管，讓腫瘤沒(méi)有養(yǎng)分供應(yīng)，以達(dá)到“餓死”腫瘤的效果。 ?非血管性介入治療 有局部消融治療、放射性125I粒子植入等，局部消融治療是借助于影像學(xué)技術(shù)對(duì)腫瘤靶向定位和引導(dǎo)，采用局部物理?yè)p毀方法殺滅腫瘤的一種治療方式，包括射頻消融、微波消融、冷凍消融等。放射性125I粒子植入是將具有殺傷腫瘤細(xì)胞作用的放射性125I粒子根據(jù)患者腫瘤的立體形態(tài)，用一套特殊的器械，像“布雷”一樣，把放射性粒子直接放置到腫瘤內(nèi)部。通過(guò)粒子中發(fā)射的伽馬射線殺傷腫瘤，從而達(dá)到與外科手術(shù)一樣的效果。 腎癌介入術(shù)后的并發(fā)癥 ?栓塞后綜合癥是腎癌介入栓塞常見(jiàn)的術(shù)后反應(yīng)，癥狀可持續(xù)2天~5天，因腫瘤組織壞死反應(yīng)、無(wú)菌炎癥所致?；熕ㄈ昂箢A(yù)防感染，深呼吸鍛煉及術(shù)后的一般對(duì)癥治療即可緩解癥狀。此外，因術(shù)中化療藥物的運(yùn)用，可能會(huì)引起惡心嘔吐等胃腸道反應(yīng)，因個(gè)人體質(zhì)及化療藥物種類的不同，每個(gè)人的術(shù)后反應(yīng)是不一樣的，當(dāng)出現(xiàn)副作用時(shí)可給予藥物對(duì)癥支持處理。 （本文刊載于醫(yī)藥衛(wèi)生報(bào)第八十六期） 病例分享： 左腎巨大腫瘤染色影，腎周大量寬大畸形引流靜脈 腫瘤化療栓塞后腫瘤供血阻斷，腎周寬大畸形引流靜脈未再顯影 ? 第一次栓塞治療后 第二次栓塞治療以后腫瘤明顯縮小

對(duì)于腎癌而言，基于大規(guī)模的患者臨床數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，能行腎部分切除術(shù)的患者行腎部分切除和腎全切對(duì)術(shù)后的腫瘤學(xué)療效沒(méi)有差別，而選擇腎部分切除術(shù)的患者腎功能卻得以保護(hù)、對(duì)患者的長(zhǎng)期生存更有益。 尤其是位于腎門區(qū)，與腎動(dòng)靜脈和輸尿管很近，或者完全內(nèi)生的腎癌，若要保腎難度大，保腎的機(jī)會(huì)在哪？作為上海市泌尿腫瘤研究所和國(guó)內(nèi)頂尖的泌尿腫瘤中心，基于在全國(guó)名列前茅的手術(shù)量，手術(shù)不僅做的最多，而且做的最好，復(fù)雜腎腫瘤的保留腎臟手術(shù)已成為常規(guī)。 例如，近期一位正值壯年的男性患者，因常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)右腎腫瘤，雖然腫瘤大小僅三公分，但不幸的是腫瘤位于右腎腎門區(qū)、貼近腎動(dòng)脈和靜脈及集合系統(tǒng)，已達(dá)到了傳統(tǒng)觀念下的“保腎禁區(qū)”！患者突患大病，四處求醫(yī)，然而均被告知無(wú)法保腎?；颊咭?yàn)槟贻p，希望能夠盡可能的保腎，后患者抱著最后一絲希望，在病友的介紹下來(lái)到了復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院葉定偉教授的診室。葉定偉教授對(duì)患者進(jìn)行了詳細(xì)的問(wèn)診與檢查，并仔細(xì)閱片后，聯(lián)合復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院泌尿腫瘤多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）和機(jī)器人手術(shù)團(tuán)隊(duì)之力，告知患者可以通過(guò)機(jī)器人輔助手術(shù)為患者達(dá)成保腎的愿望。葉教授的一番話也讓病人求醫(yī)近一個(gè)月來(lái)首次見(jiàn)到了曙光?；颊唠S即進(jìn)行了一系列的住院前評(píng)估，并入住擁有最先進(jìn)機(jī)器人輔助手術(shù)系統(tǒng)的復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院浦東院區(qū)泌尿外科病房。完善相關(guān)檢查和排除手術(shù)禁忌后，在葉定偉教授的帶領(lǐng)下，會(huì)同機(jī)器人手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員曹達(dá)龍教授、吳俊龍醫(yī)生，以及麻醉科、護(hù)理部等多次討論確定了手術(shù)方案。最終，在葉定偉教授親自操刀下，機(jī)器人手術(shù)團(tuán)隊(duì)僅用時(shí)1.5個(gè)小時(shí)即完成了保腎和腎臟腫瘤的完整切除。當(dāng)葉教授給患者家屬看標(biāo)本，描述術(shù)中情況，宣布手術(shù)非常成功的一剎那，患者家屬的感激之情溢于言表。患者恢復(fù)良好，當(dāng)術(shù)后第四天告知患者可以下床活動(dòng)時(shí)，患者激動(dòng)地說(shuō)：“你們這個(gè)團(tuán)隊(duì)太厲害了，我咨詢了那么多醫(yī)院都說(shuō)不能保腎，太感謝你們能幫我把腎保住了，我能再堅(jiān)持躺躺、保護(hù)好你們的手術(shù)成果···”患者質(zhì)樸和激動(dòng)的言語(yǔ)是對(duì)復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院葉定偉教授團(tuán)隊(duì)的最大肯定?；颊哂谛g(shù)后第五天下床活動(dòng)，術(shù)后第六天順利出院。正是有數(shù)十年如一日的磨練技藝，不斷突破，才能hold住各類復(fù)雜腎臟腫瘤的保腎手術(shù)，給患者全新的生命重啟。 簡(jiǎn)單介紹一下該病例的特點(diǎn)：1.腫瘤位于背側(cè)腎門區(qū)，開(kāi)放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)都無(wú)法達(dá)到精準(zhǔn)的縫合，利用機(jī)器人輔助系統(tǒng)可以克服縫合創(chuàng)面的困難。2.腫瘤長(zhǎng)的深，需要非常豐富的操作經(jīng)驗(yàn)，否則容易定位錯(cuò)誤導(dǎo)致誤切、多切、少切等。3.腫瘤靠近腎動(dòng)靜脈和腎盂，常規(guī)開(kāi)放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)無(wú)法做到精準(zhǔn)切除腫瘤和精準(zhǔn)保護(hù)腎動(dòng)靜脈與腎盂，機(jī)器人輔助手術(shù)系統(tǒng)可以達(dá)到精準(zhǔn)切除的同時(shí)精準(zhǔn)地保護(hù)腎門結(jié)構(gòu)。 ? ? ? 附《科室介紹》 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院泌尿外科創(chuàng)建于2002年，在創(chuàng)始人兼學(xué)科帶頭人葉定偉教授的帶領(lǐng)下，目前已成為國(guó)內(nèi)規(guī)模最大、影響力最強(qiáng)、輻射面最廣的泌尿男生殖系腫瘤診治和研究中心，是教育部平臺(tái)腫瘤學(xué)重點(diǎn)建設(shè)發(fā)展學(xué)科，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)泌尿男生殖系統(tǒng)腫瘤專業(yè)委員會(huì)主任委員單位，中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)前列腺癌專家委員會(huì)主任委員單位，上海市泌尿腫瘤研究所和復(fù)旦大學(xué)前列腺腫瘤研究所掛靠和所長(zhǎng)單位，國(guó)家衛(wèi)健委全國(guó)縣域醫(yī)療服務(wù)能力提升項(xiàng)目前列腺癌工作牽頭單位，中國(guó)腫瘤醫(yī)院泌尿腫瘤協(xié)作組(UCOG)牽頭單位。團(tuán)隊(duì)愿景是以規(guī)范手術(shù)為基礎(chǔ)，以MDT為特色，臨床和科研共強(qiáng)，國(guó)際化水平高，國(guó)際領(lǐng)先的泌尿腫瘤診治、預(yù)防、康復(fù)和研究中心，得到國(guó)際同行的廣泛關(guān)注和認(rèn)可。由葉定偉教授領(lǐng)銜的腎臟腫瘤團(tuán)隊(duì)包括正教授5名，副教授7名，每年腎癌手術(shù)病例數(shù)900余例，位列申康數(shù)據(jù)市級(jí)醫(yī)院前茅，早期腎癌術(shù)后的5年生存率達(dá)到93%，整體腎癌患者平均3年生存率達(dá)82.3%，5年生存率77.1%，療效與歐美頂尖癌癥中心旗鼓相當(dāng)，實(shí)現(xiàn)腎癌診療數(shù)量與質(zhì)量雙重“飛躍”。對(duì)于局部晚期和晚期腎癌，葉定偉教授的腎癌治療團(tuán)隊(duì)充分整合泌尿外科、腫瘤內(nèi)科、放療科、核醫(yī)學(xué)科、病理科和影像科中泌尿腫瘤頂尖專家，利用線上線下MDT平臺(tái)，采取以規(guī)范手術(shù)為主，綜合放療、介入治療、生物靶向和免疫治療、新藥以及新技術(shù)臨床實(shí)驗(yàn)等多種手段，使晚期腎癌的5年生存率已達(dá)28%，高于國(guó)際水平的10-20%。 復(fù)旦腫瘤泌尿腫瘤團(tuán)隊(duì)牽頭制定《泌尿男生殖系統(tǒng)腫瘤多學(xué)科團(tuán)隊(duì)綜合診治組織與實(shí)施規(guī)范中國(guó)專家共識(shí)》、《中國(guó)晚期腎癌靶向治療不良反應(yīng)管理專家共識(shí)》，參與NCCN腎癌亞太共識(shí)的制定。近10年團(tuán)隊(duì)在Nature communications、Cancer Research、Clinical Cancer Research、J Immunother Cancer、Clinical and Translational Medicine、 Cancer Letters等權(quán)威期刊共發(fā)表腎癌領(lǐng)域SCI論文共計(jì)112篇，累計(jì)影響因子總計(jì)572.8分，國(guó)內(nèi)核心期刊論文50余篇；獲得腎癌科研基金近3000萬(wàn)元；獲批國(guó)家專利局實(shí)用新型專利、發(fā)明專利等10余項(xiàng)；牽頭腎癌多中心臨床研究10余項(xiàng)，多項(xiàng)臨床試驗(yàn)入組人數(shù)全球第一，并且是國(guó)內(nèi)泌尿外科唯一成功通過(guò)美國(guó)FDA稽查的臨床研究中心。