隨訪(fǎng)方案

貝伐珠單抗（Bevacizumab）是利用重組DNA技術(shù)制備的一種人源化單克隆抗體IgG1，通過(guò)與人血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）結(jié)合，抑制VEGF與其受體結(jié)合，阻斷血管生成的信號(hào)傳導(dǎo)途徑，抑制腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)。 作為抗腫瘤血管生成的重要藥物之一，貝伐珠單抗被廣泛應(yīng)用于多種惡性腫瘤的治療，如轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌、非小細(xì)胞肺癌、腦神經(jīng)膠質(zhì)瘤、腎癌、卵巢癌和宮頸癌等，并已納入這些惡性腫瘤診療指南的全球推薦標(biāo)準(zhǔn)方案。 然而，在臨床應(yīng)用中，貝伐珠單抗的不良反應(yīng)也相當(dāng)常見(jiàn)。究竟有哪些不良反應(yīng)？臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)如何處理呢？ 貝伐珠單抗的不良反應(yīng)匯總 1、高血壓 機(jī)制： 貝伐珠單抗在抗腫瘤過(guò)程中，VEGF被阻斷，導(dǎo)致一氧化氮水平下降，進(jìn)而導(dǎo)致血管無(wú)法擴(kuò)張，增加外周阻力，引發(fā)高血壓。此外，一氧化氮水平較低還與腎排泄量減少相關(guān)，繼而導(dǎo)致水鈉潴留進(jìn)一步導(dǎo)致血壓升高。貝伐珠單抗相關(guān)性血壓升高是可控可治療的，≥3級(jí)高血壓的發(fā)生率為5%～9%。 處理原則： （1）.在用藥前，監(jiān)測(cè)基線(xiàn)血壓。如有高血壓病史，或患者血壓值較基線(xiàn)明顯升高，則推薦開(kāi)始使用降壓藥，目標(biāo)血壓為140 mmHg/90mmHg（1mmHg=0.133 kPa），針對(duì)高?；颊撸瑒t需控制血壓為130mmHg/80mmHg。 （2）.用藥期間，加強(qiáng)血壓監(jiān)測(cè)。降壓藥物可選擇：血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（angiotensin-converting enzyme inhibitor, ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（angiotensin Ⅱ receptor antagonist, ARB）、β受體阻滯劑、鈣離子通道阻滯劑。 （3）.若患者發(fā)生中度以上的高血壓（血壓高于160 mmHg/100 mmHg），且降壓藥暫不能控制，則應(yīng)暫停貝伐珠單抗并給予降壓治療，直至血壓恢復(fù)至可控狀態(tài)，如果高血壓經(jīng)過(guò)治療1個(gè)月仍未得到控制或出現(xiàn)高血壓危象或高血壓性腦病，則需停用貝伐珠單抗。 2、出血 機(jī)制：阻斷VEGF使其失活，下調(diào)一氧化氮水平，影響血小板的活化；同時(shí)，抑制VEGF通路會(huì)影響內(nèi)皮細(xì)胞存活和增殖，導(dǎo)致血管完整性受損，特別是在具有高VEGF依賴(lài)性的組織中，如氣道黏膜受損。發(fā)生≥3級(jí)咯血的發(fā)生率為1.0%～4.4%。 處理原則： 用藥前篩查出血高風(fēng)險(xiǎn)人群： 伴有空洞或者中央型鱗狀細(xì)胞NSCLC； 長(zhǎng)期或大劑量使用抗風(fēng)濕/抗炎藥物治療或抗凝治療的患者； 原發(fā)病灶比較大且該病灶接受過(guò)放射治療的患者； 既往具有動(dòng)脈硬化癥病史的患者； 具有消化性潰瘍的患者等； 近期瘤塊中有出血征象的患者，使用抗血管生成藥物時(shí)應(yīng)持謹(jǐn)慎態(tài)度； 3個(gè)月內(nèi)發(fā)生過(guò)肺出血、咯血（＞3ml的鮮紅血液）的患者禁用。 用藥過(guò)程中發(fā)生1級(jí)出血事件，不需調(diào)整抗血管生成藥物劑量，如少量鼻衄及痰血的患者可以不用處理，也可以鼻腔內(nèi)涂或口服三七粉、云南白藥等；發(fā)生2級(jí)出血事件，需暫停治療并積極止血后可以考慮繼續(xù)使用抗血管藥物；發(fā)生≥3級(jí)出血事件，應(yīng)該永久停用。 3、蛋白尿 機(jī)制：抑制VEGF通路可導(dǎo)致腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮失窗孔化、內(nèi)皮水腫和脫離，進(jìn)而破壞濾過(guò)屏障的完整性，進(jìn)而出現(xiàn)蛋白尿。≥3級(jí)蛋白尿的發(fā)生率為＜1%～4%。 處理原則： 用藥前應(yīng)進(jìn)行尿蛋白的檢測(cè) 24 小時(shí)尿蛋白定量：尿蛋白水平在 ≥ 2 g/24 h，推遲抗血管生成藥物治療，直至尿蛋白水平恢復(fù)到＜2 g/24 h。 用藥過(guò)程中出現(xiàn)蛋白尿后，根據(jù)尿蛋白的情況調(diào)整藥物的使用：尿蛋白 1+～3+ 或 24 小時(shí)尿蛋白＜2 克，按照預(yù)定方案繼續(xù)給抗血管生成藥物；尿蛋白 4+ 或 24 小時(shí)尿蛋白 ≥ 2 g，暫停本次給藥計(jì)劃，推遲給藥直到 24 小時(shí)尿蛋白＜2 克；4 級(jí)蛋白尿（腎病綜合征），則永久性停藥。 針對(duì)蛋白尿，一線(xiàn)治療可使用 ACEI 或 ARB, 二線(xiàn)治療為非二氫吡啶類(lèi)鈣離子拮抗劑或者醛固酮受體拮抗劑。必要時(shí)請(qǐng)專(zhuān)科醫(yī)生會(huì)診。 患者在終止貝伐珠單抗治療后，應(yīng)每 3 月一次檢測(cè) 24 小時(shí)尿蛋白，直至 24 小時(shí)尿蛋白＜1 g。 4、血栓栓塞事件 機(jī)制： 阻斷VEGF可影響受損血管內(nèi)皮表面的修復(fù)過(guò)程，導(dǎo)致內(nèi)皮組織暴露以及內(nèi)皮細(xì)胞的凋亡，同時(shí)刺激凝血酶原因子Ⅲ，進(jìn)而引發(fā)凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)，形成血凝塊。血管內(nèi)皮細(xì)胞凋亡可能導(dǎo)致抗凝血因子血栓調(diào)節(jié)蛋白和硫酸乙酰肝素的下調(diào)以及磷脂酰絲氨酸的重新分布，后者可增強(qiáng)凝血酶原因子X(jué)的促凝活性?！?級(jí)血栓栓塞的發(fā)生率為0～7%。 處理原則： 用藥前識(shí)別血栓的高危人群：有動(dòng)脈或靜脈血栓栓塞史；糖尿病或年齡＞65 歲以及易發(fā)血管?。ㄈ缧呐K支架植入史）患者；接受抗血管生成藥物與化療聯(lián)合治療的患者。 用藥過(guò)程中針對(duì)不同性質(zhì)的血栓采取不同的策略： （1）動(dòng)脈血栓栓塞事件（ATE）：一旦出現(xiàn)任何級(jí)別的血栓，急性期應(yīng)中止貝伐珠單抗治療；近期發(fā)生過(guò)ATE的患者，至少在A(yíng)TE發(fā)生后6個(gè)月內(nèi)不能使用貝伐珠單抗治療，開(kāi)始貝伐珠單抗治療前應(yīng)確定患者處于穩(wěn)定狀態(tài)或無(wú)癥狀。必要時(shí)請(qǐng)專(zhuān)科醫(yī)生會(huì)診。 （2）靜脈血栓栓塞事件（VTE）：對(duì)于出現(xiàn)≤3級(jí)VTE的患者，在開(kāi)始低分子肝素抗凝治療后可恢復(fù)藥物治療；4 級(jí)靜脈血栓栓塞發(fā)生或抗凝治療后復(fù)發(fā)性或難治性血栓栓塞的患者，應(yīng)終止藥物治療。 貝伐珠單抗臨床應(yīng)用有以下注意事項(xiàng)： （1）有臨床重度心血管病的患者（如有冠心病史或充血性心力衰竭），使用抗血管生成藥物時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎。 （2）重大手術(shù)后至少28 d之內(nèi)不應(yīng)該開(kāi)始抗血管生成藥物治療，或者應(yīng)該等到手術(shù)傷口完全愈合之后再開(kāi)始。用藥過(guò)程中發(fā)生了傷口不愈合等并發(fā)癥的患者，應(yīng)該暫停抗血管生成藥物治療，直到傷口完全愈合。需要進(jìn)行擇期手術(shù)的患者也應(yīng)該暫停抗血管生成藥物治療（4～6周）。 （3）貝伐珠單抗可能損害女性生育力。因此，在使用貝伐珠單抗治療前，應(yīng)當(dāng)與有潛在生育力的婦女討論生育力的保護(hù)方法。妊娠期間不應(yīng)該使用貝伐珠單抗。育齡婦女在采用貝伐珠單抗進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)采取適當(dāng)?shù)谋茉写胧?（4）建議婦女在采用貝伐珠單抗進(jìn)行治療時(shí)停止哺乳，并且在最后一次貝伐珠單抗治療后的至少6個(gè)月內(nèi)不要采取母乳喂養(yǎng)。 綜上所述，貝伐珠單抗用藥過(guò)程前充分了解用藥風(fēng)險(xiǎn)因素，對(duì)于某些特殊人群慎重評(píng)估用藥風(fēng)險(xiǎn)，規(guī)范藥物治療，降低不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，必要時(shí)在專(zhuān)科醫(yī)生參與指導(dǎo)下用藥。充分遵循事前預(yù)防，事中監(jiān)測(cè)，事后應(yīng)對(duì)的原則進(jìn)行處理。 參考文獻(xiàn)： [1]晚期非小細(xì)胞肺癌抗血管生成藥物治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(2020版)[J].中華腫瘤雜志,2020,42(12):1063-1077. [2]溫灝,鄒冬玲.中國(guó)卵巢上皮性癌維持治療指南（2021年版）[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2021,37(06):640-649. [3]尤燕,牟衛(wèi)偉.抗血管生成藥物的研究進(jìn)展與臨床應(yīng)用[J].食品與藥品,2021,23(01):92-97.

TOMO（導(dǎo)航陀螺刀）-放療在腎癌中的應(yīng)用曾輝醫(yī)生按：隨著放療技術(shù)的進(jìn)步，放療在腎癌中的地位越來(lái)越重要。腎細(xì)胞癌起源于腎小管上皮細(xì)胞，可發(fā)生于腎實(shí)質(zhì)任何部位。肉眼觀(guān)察呈圓形或橢圓形，有一層纖維包膜。組織病理學(xué)類(lèi)型以腺癌為主，其亞型包括透明細(xì)胞癌、顆粒細(xì)胞癌、梭形細(xì)胞癌嫌色細(xì)胞奧。最多見(jiàn)為透明細(xì)胞癌，未分化癌占腎細(xì)胞癌的1%~6%，預(yù)后極差。腎臟腺癌是放射敏感的腫瘤。在離體動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，經(jīng)放療的腎癌細(xì)胞，在裸鼠體內(nèi)的接種率明顯下降。這些資料表明理論上支持腎細(xì)胞癌的術(shù)前放療對(duì)減少術(shù)中的腫瘤種植播撒有益。臨床實(shí)驗(yàn)中也表明放療對(duì)因腎細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移而出現(xiàn)的癥狀有較好的療效。盡管放療對(duì)局部晚期的腎細(xì)胞癌取得較好的療效,但對(duì)早期病例的放療仍未得出令人信服的結(jié)果。一些回顧性資料顯示輔助放療對(duì)腎細(xì)胞癌是有益的。有幾組回顧性隨機(jī)研究顯示對(duì)腎細(xì)胞癌的常規(guī)輔助放療取得一定的療效。這些資料顯示在一定條件下放療是腎細(xì)胞癌的有效治療,術(shù)前放療使腫瘤邊界退縮，完全切除率提高,減少腫瘤細(xì)胞術(shù)中播撒,使遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率降低。同時(shí)這些資料對(duì)腫瘤的分期、手術(shù)方式和放療技術(shù)也進(jìn)行了探討。相反，歐洲的兩組臨床回顧性資料并未顯示術(shù)前放療對(duì)腎細(xì)胞癌產(chǎn)生有益的療效。一組是荷蘭阿姆斯特丹對(duì)單純手術(shù)與術(shù)前放療后行根治術(shù)的兩組病例回顧性分析接受術(shù)前放療的患者靶區(qū)包括患側(cè)腎臟和區(qū)城淋巴結(jié)每日給予2Gy照射，總量予30Gy/3周，放療后即行腎癌根治術(shù)。結(jié)果顯示T2、T3期腫瘤的完全切除率提高,但總體生存率和無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率沒(méi)有差異。在瑞典另一組臨床回顧性研究同樣顯示術(shù)前放療并未提高其5年生存率。在本組研究中患者被隨機(jī)分配入兩個(gè)對(duì)照組術(shù)前放療組接受總量33Gy/15Fx照射，其5年生存率47%，而單純根治術(shù)組5年生存率為63%。早期的一些回顧性資料顯示腎細(xì)胞癌術(shù)后放療取得不錯(cuò)的療效。Rafla報(bào)道一組腎細(xì)胞癌根治術(shù)后接受放療的病例，其5年10年生存率及局部控制率均明顯提高，可惜文章并未對(duì)術(shù)后放療的劑量、技術(shù)及人選術(shù)后放療的條件作詳細(xì)的說(shuō)明。有兩組回顧性隨機(jī)研究腎細(xì)胞癌術(shù)后放療的資料顯示術(shù)后輔助放療的療效并不理想。第一組來(lái)自新澤西的研究顯示接受術(shù)后放療組的生存率較單純手術(shù)組低局部復(fù)發(fā)率亦無(wú)明顯影響。本組病例未作臨床分期和病理分級(jí)放療組有4例右腎床照射病例死于嚴(yán)重腸道并發(fā)癥照射劑量55Gy/25Fx。第二組來(lái)自Copenhagan腎癌中心的隨機(jī)研究報(bào)告:臨床Ⅱ、期病例分組接受50Gy/20F術(shù)后放療靶區(qū)包括患側(cè)腎床和區(qū)域淋巴結(jié)以及對(duì)側(cè)區(qū)域淋巴結(jié)。兩組間局部復(fù)發(fā)率無(wú)明顯區(qū)別術(shù)后放療組44%患者出現(xiàn)不同程度的胃、腸、肝等放療并發(fā)癥,事實(shí)上放療組19%死亡病例與上述并發(fā)癥相關(guān)。術(shù)后放療的療效不理想，可能與患者選擇和放療技術(shù)有關(guān)。一組MemorialSloan-Kettering腫瘤中心172例腎細(xì)胞癌根治術(shù)回顧性分析顯示總體復(fù)發(fā)率僅為5%絕大部分病例為T(mén)或T2期腫瘤，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或切緣陽(yáng)性的病例局部復(fù)發(fā)率高達(dá)21%，而其他病例局部復(fù)發(fā)率為4%(P=0002)。上述資料提示對(duì)那些存在局部復(fù)發(fā)高危因素的病例、術(shù)后放療應(yīng)該是有效的，而早期病例本身具有很好的局部控制率，所以可不考慮術(shù)后輔助放療。腎癌的放療野需要包括腎床、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié),照射而積往往達(dá)到100cm，且腎床位置為為小腸所填充;早期的臨床試驗(yàn)超過(guò)50Gy的常規(guī)分割量，會(huì)導(dǎo)致較嚴(yán)重的胃腸道并發(fā)術(shù)為此后來(lái)的一些臨床研究挑選局部晚期的患者(T3、T4)或淋巴結(jié)陽(yáng)性或切緣陽(yáng)性患者，并改進(jìn)放療技術(shù)、降低放療劑量。Kao報(bào)道一組12例腎周侵犯或切緣陽(yáng)性的腎細(xì)胞癌局部晚期病例通過(guò)術(shù)后放療,局部控制率達(dá)100%劑量為41.4~63Gy/1.8~2Gy/4~6周，而條件相似的對(duì)照組術(shù)后5年復(fù)發(fā)率為30%(P＜0.01)。盡管本組病例術(shù)后放療的劑量較高但并未發(fā)生嚴(yán)重的后別并發(fā)癥這與本組病例通過(guò)CT輔助定位和優(yōu)化治療計(jì)劃相關(guān)。另一組回顧性對(duì)照分析部料顯示37例T3期腫瘤接受術(shù)后放療后局部復(fù)發(fā)率為10%而對(duì)照組30例相似病例單的手術(shù)后局部復(fù)發(fā)率為37%有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本組病例接受放療的中位劑量為46Gy/1.8~2Gy/4-5周。大部分病例采用CT輔助治療計(jì)劃而未采用CT輔助治療前有3例患者出現(xiàn)較嚴(yán)重的小腸并發(fā)癥。通過(guò)一系列回顧性文獻(xiàn)的回顧分析，下列一些具高危因素的腎細(xì)胞癌病例應(yīng)采用輔助“旅療:①無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移而不能完全切除的腫瘤(術(shù)前放療);②未完全切除肉眼或鏡下切緣用生的:③局部晚期腫瘤,包括腎周脂肪浸潤(rùn)或腎上腺侵犯,單純腎靜脈或下腔靜脈侵犯:味巴結(jié)轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率和局部復(fù)發(fā)率升高相關(guān)，盡管術(shù)后放療使局部復(fù)發(fā)軍下降，但對(duì)生存率是否有益尚存在爭(zhēng)議。放療作為腎細(xì)胞癌的輔助治療之一，可在術(shù)前或術(shù)后應(yīng)用，對(duì)局部腫瘤或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶也可作為姑息性治療手段使用。在一些不能切除的腎細(xì)胞癌患者中,給予40~50Gy術(shù)前射，可以使腫瘤縮小轉(zhuǎn)化為可完整切除的病例。放射技術(shù)大多采用同中心多野照射。CT輔助治療計(jì)劃能達(dá)到良好的局部控制率。在術(shù)后CT掃描圖像上仔細(xì)勾畫(huà)術(shù)后床、區(qū)域淋巴結(jié)范圍和手術(shù)范圍等靶區(qū)非常重要。根據(jù)靶區(qū)的形態(tài)，設(shè)計(jì)出多野治療計(jì)劃通常包括正前野、正后野，以及斜野和側(cè)野等,各野給予不同權(quán)重的治療劑量使靶區(qū)劑量分布均勻，而小腸、肝等臟器受量相對(duì)最小(圖14-1見(jiàn)插頁(yè))通常先給予手術(shù)野和區(qū)域淋巴結(jié)靶區(qū)常規(guī)照射,單次劑量為1.8~2Gy照射劑量達(dá)45~50Gy.如果有肉眼或鏡下切緣圖性則縮野至腫瘤殘留區(qū)域加量10~15Gy，總劑量達(dá)50~60Gy。而手術(shù)瘢痕下種植復(fù)發(fā)病灶，可采用電子束照射。充分做好治療計(jì)劃的設(shè)計(jì)，注意放療病例的選擇和上腹部臟器的耐受量，是避免腎細(xì)胞癌術(shù)后療患者出現(xiàn)高射并癥率的關(guān)鍵。在治療計(jì)劃中,應(yīng)避免30%以上的肝臟受量超過(guò)36~40Gy，而對(duì)側(cè)腎臟受量避免超過(guò)18Gy,脊髓受量在常規(guī)治療中不應(yīng)超過(guò)45Gy。由于腎細(xì)胞癌即使出現(xiàn)轉(zhuǎn)移也可能長(zhǎng)時(shí)間生存，所以在患者一般狀況較好、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移較局限的情況下,應(yīng)采用積極的姑息治療。轉(zhuǎn)移灶的治療,射野邊界應(yīng)擴(kuò)放到病灶邊緣的2-3cm.政療劑量35-40Gy，64%~84%病例局部癥狀能得到緩解。還有報(bào)道更高治療對(duì)量45~50Gy/3~4.5周，可使癥狀緩解率更高。到目前為止,輔助放療對(duì)腎細(xì)胞癌的處理和療效的影響還較小,一些前瞻性隨機(jī)研究術(shù)前放療對(duì)腎細(xì)胞癌病例的生存率并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)于這些前瞻性研究腎細(xì)胞癌的術(shù)前家療的結(jié)果,可惜除生存率統(tǒng)計(jì)外,都未對(duì)局部控制率這一重要的評(píng)論指標(biāo)作出分析。在鹿特丹的研究中，提到了術(shù)前放療對(duì)T3期腫瘤可提高其完全切除率，術(shù)前給予45Gy的照射。可使不能完全切除的病例轉(zhuǎn)化成可完全切除的病例。對(duì)腎細(xì)胞癌術(shù)后放療的認(rèn)識(shí)到目前也尚未一致，表14-2列出一系列腎細(xì)胞癌術(shù)后放療研究的結(jié)果。早期的研究似乎顯示術(shù)后放療并無(wú)益處，Peling等報(bào)道術(shù)后放療組的5年生存率為25%,較單純手術(shù)組52%的5年生存率明顯低，而Finney在一組前瞻性研究中報(bào)道腎細(xì)胞癌患者術(shù)后接受55Gy的術(shù)后放療其5年生存率為36%，也較單純手術(shù)組的47%低，同時(shí)其放療并發(fā)癥超過(guò)20%。相反Rafla卻報(bào)道術(shù)后放療組5年生存率為57%，較單純手術(shù)組的37%明顯提高同時(shí)其局部復(fù)發(fā)率也從25%限至7%。上述研究均未作病理分期。Kjaer對(duì)Ⅱ、Ⅲ期病例進(jìn)行隨機(jī)分細(xì)后放療組接受55Gy的照射.5年生存率為38%明顯低于單純手術(shù)組,而放療并發(fā)癥卻高達(dá)44%。近來(lái)的一些回顧性研究顯示腎細(xì)胞癌的術(shù)后放療是有益的，特別是對(duì)那些存在局部復(fù)發(fā)高危因素的病例輔助放療是有益的。切緣陽(yáng)性、區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或局部晚期(T3、T4)腫瘤是局控失敗的高危因素。Stein等報(bào)道T3期腫瘤的局部復(fù)發(fā)率由單純手術(shù)組的37%下降到術(shù)后放療組的10%(P＜005)。Kao等報(bào)道12例腫瘤穿透包膜、腎周脂肪浸潤(rùn)或切緣陽(yáng)性的病例接受術(shù)后放療其5年無(wú)瘤生存率為75%，較單純手術(shù)組的62%明顯提高(P＜001)。兩組研究都選擇具高危因素的病例進(jìn)行輔助放療，并采用CT輔助治療計(jì)劃。國(guó)內(nèi)對(duì)腎癌術(shù)后放療的研究還較少，有報(bào)道認(rèn)為術(shù)后放療能減少局部復(fù)發(fā)和延長(zhǎng)生存率，也有報(bào)道認(rèn)為對(duì)生存率無(wú)影響。周衛(wèi)兵等回顧性分析90例腎細(xì)胞癌的術(shù)后放療中認(rèn)為放療對(duì)Ⅲ期患者的局部控制率和生存率均有益(P=0010）。我們也對(duì)58例Ⅲ、V期腎細(xì)胞癌病例進(jìn)行了分組對(duì)照研究,術(shù)后放療組和單純手術(shù)組的局部復(fù)發(fā)率分別為6.5%和26%，2年生存率分別為50.7%和24.3%，提示術(shù)后放療對(duì)Ⅲ、V期病例的局部控制和生存率有益。因此、輔助放療應(yīng)選擇那些具局部或區(qū)域復(fù)發(fā)高危因素的病例進(jìn)行，如切緣陽(yáng)性、區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,或腫瘤累及腎周組織等。腎細(xì)胞癌局限在背朋內(nèi),或僅有腎靜脈累及的病例、手術(shù)后本身就具有低復(fù)發(fā)率和高生存率的特點(diǎn)，可不考慮作術(shù)后輔助放療。腎細(xì)胞癌的放療不良反應(yīng)和并發(fā)癥與其他上腹部腫瘤的放療相似，包括患者出現(xiàn)惡心。吐、腹瀉、腹部不適及陣發(fā)性痙攣。名側(cè)腎細(xì)胞癌患者放療可能導(dǎo)致肝損傷。哥本哈根癌癥治療中心曾報(bào)道一組27例腎孟輸尿管癌放療結(jié)果:3例發(fā)生肝損傷而出現(xiàn)生化異常,3例出現(xiàn)一二指腸及小腸炎6例出現(xiàn)十二指腸及小腸出血。9例腸道并發(fā)癥患者中有4例通過(guò)外科手術(shù)處理恢復(fù)，而5例死于相關(guān)并發(fā)癥D本組病例采用每日2.5Gy大分割治療，總量50Gy.腎細(xì)胞癌患者的放療并發(fā)癥發(fā)生率與放射總量、分割劑量和放射技術(shù)有關(guān)。CT輔助三維治療計(jì)劃可以使腎腫瘤放療的并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低。Stein報(bào)道一組56例接受術(shù)后放療的病例照射總量46Gy，僅3例(5%)出現(xiàn)明顯的放射毒性反應(yīng)，而這3例病例還是在應(yīng)用CT輔助治療前的病例中發(fā)生。另一組應(yīng)用CT輔助治療的12例患者，照射總量45Gy,而無(wú)1例發(fā)生遠(yuǎn)期并發(fā)癥。目前為止，腎細(xì)胞癌的化療尚未取得明顯效果。系統(tǒng)治療還包括激素治療和免疫治療。激素治療如使用安宮黃體等，對(duì)腎細(xì)胞癌的療效不明顯。免疫治療取得一些早期的療效。a干擾素顯示對(duì)10%~20%的轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌有較好的反應(yīng)率。通過(guò)白細(xì)胞介素介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用,白細(xì)胞介素2可使5%~10%的轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌達(dá)到完全反應(yīng)率和10%~15%的部分反應(yīng)率,緩解達(dá)兩年時(shí)間。白細(xì)胞介素2是在美國(guó)應(yīng)用于臨床的首個(gè)生物制劑,但因?yàn)槠湫?、肺、腎、胃腸和造血系統(tǒng)毒性,白細(xì)胞介素2并不適用于所有轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌患者。通常選擇一般狀況良好的病例才使用白細(xì)胞介素2治療，盡管很少有資料息示白細(xì)胞介素2治療對(duì)總體生存率有益。近年來(lái)6腎細(xì)胞癌的分子靶向治療也有明顯進(jìn)展。索拉菲尼(sorafenib)通過(guò)選擇性抑制B-Raf、VEGFR-2、VEGFR-3、PDGFR-3、FLT-3和c-Kit,多靶點(diǎn)作用的藥物。美國(guó)食品與藥品監(jiān)督管理局(FDA)于2005年12月批準(zhǔn)該藥物用于腎細(xì)胞癌。Ratain主持一項(xiàng)隨機(jī)非連續(xù)的Ⅱ期臨床試驗(yàn),202例腎細(xì)胞癌患者,口服400mg索拉菲尼,每日2次。治療12周后根據(jù)腫瘤縮小的情況評(píng)價(jià)療效,分為3種情況:腫瘤縮小＞25%者,繼續(xù)服用;腫瘤增大超過(guò)25%者,終止口服索拉菲尼而退出試驗(yàn);對(duì)腫瘤介于兩者之間的,隨機(jī)分為兩組一組繼續(xù)口服索拉菲尼，另一組終止口服索拉菲尼而改服安慰劑。結(jié)果是202例患者口服索拉菲尼，73例(36%)腫瘤縮?。?5%;65例(32%)穩(wěn)定被隨機(jī)分組。在隨機(jī)分組的65例患者中口服索拉菲尼組的中位無(wú)進(jìn)展時(shí)間為24周而口服安慰劑的患者僅6周(P=00087)。作者結(jié)論是索拉菲尼對(duì)轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌有效,使病情穩(wěn)定，毒副作用可以忍受。對(duì)轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌病例來(lái)說(shuō)姑息性切除原發(fā)病灶，可緩解疼痛、出血、高血壓及高鈣血癥等癥狀。部分切除術(shù)不增加轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌對(duì)系統(tǒng)治療的反應(yīng)率,故不適用在臨床上廣泛應(yīng)用。轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)適用于那些姑息性放療不能緩解癥狀的病例。孤立性轉(zhuǎn)移灶切除在一些無(wú)瘤生存時(shí)間較長(zhǎng)而一般狀況較好的患者中采用。在轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌病例中,姑息性放療對(duì)緩解癥狀是非常有效的。例如在腎細(xì)胞癌孤立性骨轉(zhuǎn)移病例,其生存時(shí)間可能較長(zhǎng)，此時(shí)放療可較好地控制轉(zhuǎn)移灶的疼痛癥狀。還有在轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)后，術(shù)后放療可以減少局部再次復(fù)發(fā)。腎細(xì)胞癌的治療以根治性手術(shù)為主,術(shù)后放療對(duì)早期腫瘤無(wú)益，但對(duì)局部晚期腫瘤,術(shù)后輔助放療可以減少腫瘤的局部復(fù)發(fā),延長(zhǎng)生存期。腎臟為腹膜后器官，周?chē)鷩@著肝臟、腸道和脊髓等重要臟器，如何避免嚴(yán)重的放療并發(fā)癥，提高放療療效，是目前需要面對(duì)的重要問(wèn)題適形放療可以較好地減少周?chē)M織的放射損傷，達(dá)到提高放療療效的目的。分子靶向藥物sorafenib是否有放射增敏作用，如何與放療結(jié)合，仍需我們進(jìn)一步探討。

運(yùn)城一院衛(wèi)毅楠 腫瘤微創(chuàng)及綜合介入治療中心 2021-12-07 16:02 #腫瘤#介入治療#腎癌 腎腫瘤是泌尿系統(tǒng)常見(jiàn)的腫瘤之一，多為惡性，臨床上常見(jiàn)的腎惡性腫瘤主要為腎細(xì)胞瘤及腎母細(xì)胞瘤。腎細(xì)胞瘤又稱(chēng)腎癌，高發(fā)年齡為50歲~70歲，男女比例為2∶1，腎癌早期往往缺乏臨床性表現(xiàn)，約30％的腎癌患者在診斷原發(fā)腫瘤時(shí)已有轉(zhuǎn)移灶，另外30％~40％的患者術(shù)后一年內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。 病 因 腎癌的病因和病理機(jī)制尚不完全清楚，流行病學(xué)家曾進(jìn)行過(guò)大量調(diào)查，發(fā)現(xiàn)以下因素可能與腎癌發(fā)病有關(guān)：吸煙、肥胖、職業(yè)（與鎘接觸的工人，鋼鐵工人和石油工業(yè)工人等）、高血壓病、糖尿病、輸血、放射、相關(guān)藥物、食物等。此外，慢性腎病長(zhǎng)期透析治療的患者也是腎癌的高發(fā)人群。 臨床表現(xiàn) 腎癌的表現(xiàn)可以多種多樣，腎癌典型的“三聯(lián)征”表現(xiàn)為血尿、腰痛和腫塊。但目前由于CT、超聲技術(shù)的普及，早期腎癌檢出率提高，典型的“三聯(lián)征”現(xiàn)已少見(jiàn)，多數(shù)患者僅出現(xiàn)上述癥狀的一項(xiàng)或兩項(xiàng)，然而任何一項(xiàng)的出現(xiàn)都標(biāo)志著疾病已經(jīng)發(fā)展到了晚期。全身癥狀：約有1/3的患者伴有全身癥狀（即腎癌的腎外表現(xiàn)），如發(fā)熱、高血壓、血沉快、貧血、肝功能異常、激素水平改變、腫瘤標(biāo)志物升高等，這些全身癥狀不僅可作為發(fā)現(xiàn)腎癌的線(xiàn)索，也是影響預(yù)后的重要因素。 診斷 診斷腎癌需要進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查和病理學(xué)檢查。腎癌的臨床診斷主要依靠影像學(xué)檢查，腎動(dòng)脈造影?？商岢雒鞔_診斷，影像學(xué)檢查主要包括超聲、CT、MRI（磁共振成像）等，超聲主要用于體檢，可以發(fā)現(xiàn)臨床無(wú)癥狀，尿路造影無(wú)改變的早期腫瘤，但需結(jié)合CT和MRI診斷。CT對(duì)腎癌的確診率高是目前診斷腎癌最可靠的影像學(xué)方法。MRI檢查對(duì)腎癌診斷的準(zhǔn)確率與CT相仿。PET（正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像）或PET-CT檢查一般用于晚期腎癌患者以便能發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶或用于對(duì)進(jìn)行化療、靶向治療或放療患者的療效評(píng)定。 治 療 腎癌的治療主要是手術(shù)切除，但因腎癌起病隱蔽，診斷時(shí)已有 25%患者失去手術(shù)機(jī)會(huì)，特別是對(duì)中晚期腎癌已有局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者，臨床上缺乏有效治療措施，中晚期腎癌的腫塊體積較大，血供又極為豐富，浸潤(rùn)范圍較廣，手術(shù)切除在操作上有一定難度，術(shù)中出血量也較大。常規(guī)的放療、化療、激素及免疫治療對(duì)腎癌的療效有限。如無(wú)法進(jìn)行外科切除手術(shù)，可進(jìn)行介入治療，方法主要有以下兩種。 選擇性動(dòng)脈化療栓塞術(shù) 在局麻條件下經(jīng)股動(dòng)脈穿刺，置入鞘管導(dǎo)管，將超選擇性地放置于腫瘤供血?jiǎng)用}，并在此進(jìn)行化療藥物的灌注以及栓塞顆粒填塞。灌注的化療藥物可在腫瘤局部達(dá)到高濃度，從而殺傷腫瘤細(xì)胞，同時(shí)運(yùn)用栓塞劑栓塞腫瘤血管，讓腫瘤沒(méi)有養(yǎng)分供應(yīng)，以達(dá)到“餓死”腫瘤的效果。 非血管性介入治療 有局部消融治療、放射性125I粒子植入等，局部消融治療是借助于影像學(xué)技術(shù)對(duì)腫瘤靶向定位和引導(dǎo)，采用局部物理?yè)p毀方法殺滅腫瘤的一種治療方式，包括射頻消融、微波消融、冷凍消融等。放射性125I粒子植入是將具有殺傷腫瘤細(xì)胞作用的放射性125I粒子根據(jù)患者腫瘤的立體形態(tài)，用一套特殊的器械，像“布雷”一樣，把放射性粒子直接放置到腫瘤內(nèi)部。通過(guò)粒子中發(fā)射的伽馬射線(xiàn)殺傷腫瘤，從而達(dá)到與外科手術(shù)一樣的效果。 腎癌介入術(shù)后的并發(fā)癥 栓塞后綜合癥是腎癌介入栓塞常見(jiàn)的術(shù)后反應(yīng)，癥狀可持續(xù)2天~5天，因腫瘤組織壞死反應(yīng)、無(wú)菌炎癥所致。化療栓塞前后預(yù)防感染，深呼吸鍛煉及術(shù)后的一般對(duì)癥治療即可緩解癥狀。此外，因術(shù)中化療藥物的運(yùn)用，可能會(huì)引起惡心嘔吐等胃腸道反應(yīng)，因個(gè)人體質(zhì)及化療藥物種類(lèi)的不同，每個(gè)人的術(shù)后反應(yīng)是不一樣的，當(dāng)出現(xiàn)副作用時(shí)可給予藥物對(duì)癥支持處理。 （本文刊載于醫(yī)藥衛(wèi)生報(bào)第八十六期） 病例分享： 左腎巨大腫瘤染色影，腎周大量寬大畸形引流靜脈。 腫瘤化療栓塞后腫瘤供血阻斷，腎周寬大畸形引流靜脈未再顯影 第一次栓塞治療后 第二次栓塞治療以后腫瘤明顯縮小 點(diǎn)擊上方藍(lán)字關(guān)注我們吧 腫瘤微創(chuàng)及綜合介入科本院專(zhuān)家 姓名： 衛(wèi)毅楠， 運(yùn)城第一醫(yī)院腫瘤微創(chuàng)及綜合介入科主任、國(guó)家腫瘤微創(chuàng)產(chǎn)業(yè)技術(shù)創(chuàng)新戰(zhàn)略聯(lián)盟急危重癥專(zhuān)業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員、山西省醫(yī)師協(xié)會(huì)介入放射科醫(yī)師分會(huì)委員會(huì)委員、山西省醫(yī)師協(xié)會(huì)介入醫(yī)師分會(huì)青年委員、山西省醫(yī)師協(xié)會(huì)腫瘤消融專(zhuān)業(yè)委員會(huì)委員、運(yùn)城市介入治療專(zhuān)業(yè)委員會(huì)秘書(shū)長(zhǎng)、全國(guó)腫瘤遠(yuǎn)程醫(yī)療聯(lián)盟會(huì)員 專(zhuān)業(yè)特長(zhǎng)： 精于腫瘤的CT導(dǎo)向下穿刺診斷定性及腫瘤的微創(chuàng)介入治療。擅長(zhǎng)各種良惡性腫瘤的介入診斷與治療（肝癌、肝轉(zhuǎn)移瘤、肺癌、胰腺癌、直腸癌、盆腔腫瘤等惡性腫瘤的靶向化療栓塞和灌注治療；肝血管瘤、子宮肌瘤、腎錯(cuò)構(gòu)瘤等良性腫瘤的栓塞治療；梗阻性黃疸、呼吸道、消化道的介入治療）。在運(yùn)城地區(qū)最先開(kāi)展CT引導(dǎo)下的腫瘤微創(chuàng)介入治療。 姓名：黃江河 副主任醫(yī)師 運(yùn)城第一醫(yī)院腫瘤微創(chuàng)及綜合介入科副主任、國(guó)家腫瘤微創(chuàng)產(chǎn)業(yè)技術(shù)創(chuàng)新戰(zhàn)略聯(lián)盟急危重癥專(zhuān)業(yè)委員會(huì)委員、山西省醫(yī)師協(xié)會(huì)介入放射科醫(yī)師分會(huì)委員會(huì)委員、山西省醫(yī)師協(xié)會(huì)介入醫(yī)師分會(huì)血管委員會(huì)委員、山西省抗癌協(xié)會(huì)粒子專(zhuān)業(yè)委員會(huì)委員、運(yùn)城市介入治療專(zhuān)業(yè)委員會(huì)副主任委員。 專(zhuān)業(yè)特長(zhǎng)： 擅長(zhǎng)各種良惡性腫瘤的綜合介入治療，尤其在晚期腫瘤分子靶向及免疫治療方面有自己獨(dú)到的見(jiàn)解；擅長(zhǎng)各種良惡性腫瘤的介入治療（肝癌、肝轉(zhuǎn)移瘤、肺癌、胰腺癌、直腸癌、盆腔腫瘤等惡性腫瘤的靶向化療栓塞和灌注治療；梗阻性黃疸、呼吸道、消化道的介入治療）積極開(kāi)展研究腫瘤血管內(nèi)區(qū)域性化療（尤其在結(jié)直腸癌方面），在運(yùn)城地區(qū)開(kāi)展首例腫瘤動(dòng)脈藥盒植入灌注治療。 姓名：趙婷， 主治醫(yī)師、碩士研究生 運(yùn)城第一醫(yī)院腫瘤微創(chuàng)及綜合介入科病區(qū)負(fù)責(zé)人、山西省醫(yī)師協(xié)會(huì)呼吸微創(chuàng)管理委員會(huì)委員、運(yùn)城市醫(yī)學(xué)會(huì)介入治療專(zhuān)業(yè)委員會(huì)委員。 專(zhuān)業(yè)特長(zhǎng)：擅長(zhǎng)消化道出血（TIPS）介入術(shù)前術(shù)后管理，擅長(zhǎng) 肝癌、肺癌等惡性腫瘤的診斷及綜合治療（如化療、靶向治療、免疫治療、介入治療等）；擅長(zhǎng)各種良惡性腫瘤（肝癌、肝轉(zhuǎn)移瘤、肺癌、胰腺癌、結(jié)直腸癌、盆腔腫瘤、腎癌、肝血管瘤、子宮肌瘤等）的介入術(shù)后管理（如穿刺活檢術(shù)、膿腫引流術(shù)、腫瘤供血?jiǎng)用}內(nèi)化療灌注/栓塞術(shù)、射頻消融術(shù)、經(jīng)皮經(jīng)肝膽道穿刺置管引流術(shù)、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)）。

消融治療現(xiàn)在已經(jīng)廣泛應(yīng)用到包括惡性腫瘤尤其是實(shí)質(zhì)性臟器的各個(gè)分期當(dāng)中，在一些惡性腫瘤的治療中，比如肝癌，消融治療甚至已經(jīng)可以起到和外科手術(shù)一樣的效果，現(xiàn)在消融治療在肺癌和腎癌方面的治療也因?yàn)閯?chuàng)傷小、恢復(fù)快，受到越來(lái)越廣泛的關(guān)注。 這是一個(gè)54歲男性患者，體檢發(fā)現(xiàn)左腎占位 局麻下行CT引導(dǎo)下腎穿刺活檢 活檢確診腎透明細(xì)胞癌 按照標(biāo)準(zhǔn)治療，腎癌對(duì)放化療不敏感，即使目前方興未艾的靶向治療，效果亦不理想。患者需要手術(shù)切除，這是目前教科書(shū)和治療指南里可以做到根治性治療的方法。我們也建議病人選擇手術(shù)切除，于是和病人溝通，講解病情，病人不愿意手術(shù)，和其家屬亦反復(fù)解釋?zhuān)彩欠艞壥中g(shù)（好像周?chē)谢颊咦鍪中g(shù)后造成了心里陰影）。于是我們?cè)跍贤ㄊ中g(shù)無(wú)果的情況下決定給病人先局部動(dòng)脈栓塞再聯(lián)合消融治療，理由如下：腎癌需要手術(shù)，其他治療方法目前效果欠佳；腎動(dòng)脈栓塞本身就是個(gè)治療可以控制病情還可以進(jìn)一步明確腫瘤范圍方便下一步消融，消融治療目前已經(jīng)應(yīng)用到許多方面并且取得了較好療效，尤其在早期肝癌的治療上已經(jīng)和手術(shù)想媲美；消融是個(gè)微創(chuàng)治療，可以重復(fù)施行，退一萬(wàn)步講即使消融后還有殘留也可以再行其他治療。于是和病人及家屬商量后準(zhǔn)備消融治療。對(duì)于這個(gè)病人來(lái)說(shuō)消融治療有一個(gè)問(wèn)題就是腫瘤距離前面的腸道太近，治療會(huì)不會(huì)對(duì)腸道造成損傷或者因?yàn)閾?dān)心腸道損傷而讓病人失去根治性消融的機(jī)會(huì) 經(jīng)過(guò)科內(nèi)和我們醫(yī)師組討論，我們覺(jué)定經(jīng)腹膜后注入生理鹽水看能不能把腸道擠走方便治療，很多時(shí)候我們會(huì)進(jìn)行腹腔灌注生理鹽水去隔開(kāi)腸道或膽囊以方便消融治療，因?yàn)檫@例病人是腹膜后，到底能不能經(jīng)腹膜后注入生理鹽水把腸道擠走心里也沒(méi)底，最終還是決定試一試，欣慰的是雖然生理鹽水注入在腹膜后間隙，前面的腸道依然被推開(kāi)了 這時(shí)就可以較為大膽的消融了，目的也是根治性消融 我們也希望長(zhǎng)期隨診，看看我們自認(rèn)為的根治性腎癌消融治療長(zhǎng)期療效。

一、腎癌 Keynote564研究：K藥輔助腎癌 手術(shù)是腎癌患者治愈的重要手段，術(shù)后如何避免復(fù)發(fā)成為可延展的方向。 KN564研究納入了中高風(fēng)險(xiǎn)、高風(fēng)險(xiǎn)級(jí)M1 NED的腎透明細(xì)胞癌患者，既往未接受過(guò)全身治療，在手術(shù)切除后最多12周內(nèi)進(jìn)行隨機(jī)入組，分別接受K藥長(zhǎng)達(dá)17周的輔助治療，對(duì)照組為安慰劑。 結(jié)果顯示，在主要研究終點(diǎn)DFS上，兩組HR為0.68，K藥下調(diào)了32%的進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)。OS兩組的HR為0.54，K藥下調(diào)了46%的死亡風(fēng)險(xiǎn)。 免疫輔助作為腎癌術(shù)后輔助具有顯著獲益，期待成熟數(shù)據(jù)。 2.免疫+抗血管多靶藥成為腎癌標(biāo)配 腎癌自身以多靶點(diǎn)的靶向藥物治療為主，聯(lián)合免疫后，再次增加了臨床療效。本次ASCO報(bào)道了多個(gè)方案。 O藥+卡博替尼治療晚期非透明細(xì)胞癌，有效率47.5%。不過(guò)由于非透明腎癌異質(zhì)性較大，因此需要進(jìn)一步細(xì)致研究。 二、 尿路上皮癌 1.T+化療序貫新輔助治療 肌肉浸潤(rùn)性膀胱癌，療效顯著！ 研究納入了T2N0M0-T4N0M0的肌肉浸潤(rùn)性晚期尿路上皮癌患者。 采用線(xiàn)T藥1周期——GC+T藥4周期——T藥1周期的新輔助方案，然后進(jìn)行手術(shù)切除。結(jié)果顯示，69%的患者達(dá)到病理緩解，＜pT2N0，44%的患者達(dá)到完全病理緩解。 3.FGFR抑制劑聯(lián)合免疫藥物治療晚期UC，療效攀升！ 自厄達(dá)替尼在UC獲批后，F(xiàn)GFR靶點(diǎn)成為UC的靶向治療重點(diǎn)。本次ASCO報(bào)道兩項(xiàng)免疫聯(lián)合FGFR抑制劑的臨床研究。 一項(xiàng)采用FGFR1-4抑制劑聯(lián)合T藥一線(xiàn)治療FGFR 1/3 mRNA高表達(dá)的晚期尿路上皮癌患者，有效率高達(dá)58%，進(jìn)一步提升了該靶點(diǎn)的治療價(jià)值。 另一項(xiàng)采用I藥+FGFR抑制劑AZD4547治療鉑類(lèi)難治UC，療效一般。

乳頭狀腎癌是起源于腎小管上皮細(xì)胞的腎癌亞型，病理顯微鏡下顯示具有乳頭狀或小管乳頭狀結(jié)構(gòu)。根據(jù)腫瘤細(xì)胞的排列層次和細(xì)胞核級(jí)別又將乳頭狀腎癌分為1型和2型。 乳頭狀腎癌發(fā)病率在腎癌中位列第2位，但其總體發(fā)病率較低。國(guó)內(nèi)外關(guān)于乳頭狀腎癌的發(fā)生率報(bào)道不一，西方國(guó)家報(bào)道其發(fā)生率占腎癌的10%～14%，日本和韓國(guó)報(bào)道占5.2%～5.6%，國(guó)內(nèi)報(bào)道占1.9%～7.5%。我們團(tuán)隊(duì)前期多中心回顧性研究顯示，乳頭狀腎癌占同期腎癌的5.9%，明顯低于西方的發(fā)生率，但與日本、韓國(guó)和國(guó)內(nèi)已有報(bào)道類(lèi)似。 乳頭狀腎癌缺乏典型的臨床表現(xiàn)，多數(shù)患者在體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。乳頭狀腎癌2型較乳頭狀腎癌1型的惡性程度高、侵襲性強(qiáng)，腫瘤易發(fā)生復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，臨床中患者往往早期出現(xiàn)血尿、腰部疼痛等癥狀。這類(lèi)患者術(shù)前通過(guò)影像學(xué)檢查往往無(wú)法很好的區(qū)分是1型或者2型，一般需通過(guò)術(shù)后病理才得以明確是哪種類(lèi)型。我們的研究也顯示，與1型乳頭狀腎癌相比，2型患者腫瘤分期更晚且病理分級(jí)更高，2型乳頭狀腎癌的病理特征提示其腫瘤生物學(xué)行為具有更強(qiáng)的侵襲性。 手術(shù)方式的制訂在臨床治療決策中發(fā)揮重要作用。據(jù)報(bào)道，對(duì)于早期乳頭狀腎癌，應(yīng)盡可能實(shí)施保腎手術(shù)；當(dāng)不適合保腎手術(shù)時(shí)，建議行根治性腎切除術(shù)。從組織學(xué)角度，2型乳頭狀腎癌較1型更具侵襲性，腫瘤的病理分期和分級(jí)更高。多數(shù)學(xué)者建議對(duì)2型乳頭狀腎癌患者進(jìn)行根治手術(shù)。但有研究分析發(fā)現(xiàn)，乳頭狀腎癌的組織學(xué)分型對(duì)接受保腎手術(shù)的患者預(yù)后無(wú)明顯影響。我們的研究也初步顯示，早期2型乳頭狀腎癌的腫瘤多灶性情況并不常見(jiàn)，對(duì)于早期的2型乳頭狀腎癌，也可以考慮采用腎部分切除術(shù)。 因此，乳頭狀腎癌患者需要首先明確腫瘤的類(lèi)型（1型或者2型？）、腫瘤的分期、分級(jí)等，及時(shí)規(guī)范化的診治至關(guān)重要，術(shù)后定期復(fù)查隨訪(fǎng)是保障。

這是一個(gè)很多人關(guān)心的問(wèn)題，尤其癌癥患者的家屬經(jīng)常問(wèn)的問(wèn)題。 目前我國(guó)惡性腫瘤的發(fā)病率已經(jīng)相當(dāng)高，甚至還有越來(lái)越高的趨勢(shì)。預(yù)計(jì)在未來(lái)，中國(guó)的癌癥發(fā)病率可能超過(guò)每年500萬(wàn)人，每個(gè)人的一生之中，罹患惡性腫瘤的可能性甚至可以高達(dá)1/4，這是非常可怕的數(shù)字！很多人的直觀(guān)感受就是：聽(tīng)到周?chē)娜嘶紣盒阅[瘤的消息越來(lái)越多。避免患癌、保護(hù)身體健康非常重要，但也不需要對(duì)惡性腫瘤過(guò)度恐慌。 回答這個(gè)問(wèn)題，首先需要了解癌癥的根本原因是：外界環(huán)境的不良因素和遺傳易感性。遺傳我們改變不了，所以防癌最重要的就是盡量減少接觸不良因素，就可以最大限度的防癌。 外界的不良因素簡(jiǎn)單羅列如下： 1、 吸煙是毫無(wú)疑問(wèn)最危險(xiǎn)的因素。肺癌甚至重度吸煙者增加20倍發(fā)病率，不僅如此，全身從上到下各種腫瘤，包括乳腺癌、口腔癌、食道癌、胃癌、腸癌、胰腺癌、肝癌、膀胱癌等等，只要你想的到的癌癥，幾乎都會(huì)因吸煙導(dǎo)致發(fā)病率升高。所以，煙民的終生患癌風(fēng)險(xiǎn)會(huì)明顯高于1/4，NNIEHS（美國(guó)的國(guó)家環(huán)境衛(wèi)生科學(xué)研究所）曾經(jīng)統(tǒng)計(jì)過(guò)，吸煙導(dǎo)致了接近1/3的惡性腫瘤死因。所以，醫(yī)學(xué)上公認(rèn)吸煙的危險(xiǎn)度是冠絕所有的不良因素，無(wú)可匹敵，必須堅(jiān)決抵制。 2、 飲酒。口腔癌、食道癌、肝癌、乳腺癌、喉癌等各種腫瘤發(fā)生率也會(huì)成倍增加。 3、 病毒和細(xì)菌感染：乙肝和丙肝病毒導(dǎo)致肝癌，人類(lèi)乳頭瘤病毒導(dǎo)致宮頸癌和肛管癌，EBV導(dǎo)致鼻咽癌和淋巴瘤，幽門(mén)螺桿菌導(dǎo)致胃癌，結(jié)核桿菌導(dǎo)致肺癌。還有血吸蟲(chóng)和HIV同樣致癌。 4、 各種空氣中的細(xì)顆粒物比如PM2.5，粉塵、石棉纖維甚至家庭的油煙可能導(dǎo)致肺癌。 5、 不健康飲食、肥胖和缺乏運(yùn)動(dòng)：高脂、加工后的紅肉、煎炸燒烤、腌制、霉變、低蔬菜水果飲食，以及肥胖和運(yùn)動(dòng)量過(guò)少，會(huì)導(dǎo)致結(jié)直腸癌、乳腺癌、卵巢癌等腫瘤的發(fā)生率也明顯升高， 6、 過(guò)量輻射導(dǎo)致多種癌癥發(fā)病率增加：X光的輻射、增強(qiáng)CT和PET-CT，還有可能周?chē)h(huán)境的輻射等 7、 有些藥物就可以導(dǎo)致癌癥的風(fēng)險(xiǎn)增加，哪怕本身是抗癌的藥物：比如乳腺癌常用的環(huán)磷酰胺和血液病用的馬法蘭，就可以增加淋巴瘤的風(fēng)險(xiǎn)，三苯氧胺和法樂(lè)通可能誘發(fā)子宮內(nèi)膜癌。 8、 各種重金屬，比如砷、鉛、鈹、鎘、鉻、鎳也會(huì)引起多種癌癥，比如肺癌、腎癌、肝癌、膀胱癌、腦瘤。攝入重金屬最重要的來(lái)源：部分煙草、部分中藥和飲用水。（大家可以搜索重金屬和中藥，保護(hù)環(huán)境非常重要，其實(shí)已經(jīng)有很多中草藥被重金屬污染，甚至某些中藥的重要成分就是重金屬） 9、 紫外線(xiàn)過(guò)量導(dǎo)致黑色素瘤和皮膚鱗癌，需要避免過(guò)度暴曬。 10、其他：比如氡、甲醛、苯等因素。家里的砧板注意清潔消毒，避免霉菌污染。 人生不易，當(dāng)然應(yīng)該享受歡樂(lè)。比如燒烤食物和對(duì)酒當(dāng)歌，會(huì)給很多人帶來(lái)極大的樂(lè)趣和滿(mǎn)足感，這屬于享受人生，沒(méi)必要像清道夫一樣完全杜絕，否則活的再長(zhǎng)，沒(méi)有歡樂(lè)的生活有什么意思，注意別過(guò)度即可。更何況，這些雖然是不良因素，但對(duì)癌癥發(fā)病的影響其實(shí)不算很大，也沒(méi)必要太擔(dān)心。 寫(xiě)這篇科普，是希望大家對(duì)致癌因素至少有所了解，能避免的時(shí)候盡量避免。一般的人，能做到不吸煙，就已經(jīng)非常好，如果不喝酒就更好，能再每天運(yùn)動(dòng)半小時(shí)，好上加好。越少接觸不良因素，越能夠健健康康的度過(guò)一生！

隨著免疫治療在腫瘤治療領(lǐng)域的興起，越來(lái)越多的患者選擇使用PD-(L)1抑制劑。目前，免疫治療在包括黑色素瘤、非小細(xì)胞肺癌、頭頸部癌、霍奇金淋巴瘤、腎癌、尿路上皮細(xì)胞癌、結(jié)直腸癌、胃癌、肝癌等幾乎所有類(lèi)型的腫瘤中都取得了令人驚喜的臨床進(jìn)展。 ????PD-(L)1抑制劑是一類(lèi)免疫治療的新藥。主要的作用機(jī)制，是阻斷PD-1和PD-L1之間的相互作用，因?yàn)檫@兩個(gè)蛋白的相互作用，會(huì)幫助腫瘤逃脫免疫系統(tǒng)的追殺。而PD-1/PD-L1抗體可通過(guò)阻斷這種連接，促進(jìn)病人自身的免疫系統(tǒng)殺傷腫瘤。 ????但是，值得注意的是，有些藥物在與PD-(L)1抑制劑合用時(shí)也會(huì)使PD-(L)1抑制劑的療效大打折扣。 免疫抑制劑 ????PD-(L)1抑制劑的使用可能伴隨著與免疫相關(guān)的不良反應(yīng)，從輕微(1-2級(jí))到嚴(yán)重(3-4級(jí))甚至致命。為了解決免疫相關(guān)不良反應(yīng)，通常會(huì)給予患者激素治療，但是單獨(dú)用激素短時(shí)間內(nèi)會(huì)控制不住，這個(gè)時(shí)候就需要再加一些藥效更猛烈的免疫抑制劑。 ????免疫抑制劑是對(duì)機(jī)體的免疫反應(yīng)具有抑制作用的藥物，能抑制與免疫反應(yīng)有關(guān)細(xì)胞（T細(xì)胞和B細(xì)胞等巨噬細(xì)胞）的增殖和功能，能降低抗體免疫反應(yīng)。目前研究比較多的有英夫利昔單抗、依那西普和阿達(dá)木單抗。 ????2020年1月，美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)電子期刊AACR發(fā)表了一篇文章，研究了同時(shí)使用免疫抑制劑對(duì)PD-(L)1抑制劑療效的影響。 ????研究人員利用荷蘭全國(guó)黑色素瘤治療注冊(cè)中心(DMTR)的數(shù)據(jù)，分析了2012年至2017年，一線(xiàn)使用PD-(L)1抑制劑治療的1250名晚期黑色素瘤患者，出現(xiàn)嚴(yán)重毒性反應(yīng)和總生存期之間的關(guān)系以及毒性反應(yīng)管理是否影響這些患者的生存。 ???1250例患者中，576例接受伊匹木單抗治療，589例接受抗PD-(L)1治療(帕博利珠單抗或納武利尤單抗)，85例接受伊匹木單抗+納武利尤單抗聯(lián)合治療，均為一線(xiàn)治療。 ????1250名患者中有312名(25%)在隨訪(fǎng)期間出現(xiàn)嚴(yán)重毒性反應(yīng)。沒(méi)有出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)的患者中位總生存期（OS）為15個(gè)月，出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)的患者中位OS為23個(gè)月。 ???264例患者接受了針對(duì)免疫相關(guān)不良反應(yīng)的治療，與僅使用類(lèi)固醇治療的157例患者相比，65例使用抗腫瘤壞死因子（TNF）聯(lián)合或不聯(lián)合類(lèi)固醇治療的患者OS明顯降低，從27個(gè)月降至17個(gè)月，整整縮短了10個(gè)月。 抗生素 ????臨床常用的抗生素有以下幾種：頭孢菌素類(lèi)，喹諾酮類(lèi)，大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)，氨基糖苷類(lèi)，磺胺類(lèi)，還有一些人工合成的抗生素。這些抗生素抗菌譜是不一樣的，所以當(dāng)臨床應(yīng)用時(shí)要根據(jù)抗生素的類(lèi)別以及抗菌譜結(jié)合病情進(jìn)行合理應(yīng)用。 臨床數(shù)據(jù)1 ????2018年3月，TargetOncology雜志發(fā)表了一篇文章，論述了抗生素可降低免疫檢查點(diǎn)抑制劑對(duì)RCC、NSCLC的療效。 ????試驗(yàn)在患有腎細(xì)胞癌（RCC）或非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）的患者中進(jìn)行，評(píng)估了患者接受PD-(L)1抑制劑治療后30天內(nèi)使用抗生素對(duì)生存率和疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系。 ????在RCC患者中，與30天內(nèi)未接受抗生素的相比，接受抗生素的患者中位OS較短（17.3個(gè)月VS30.6個(gè)月），中位無(wú)進(jìn)展生存期縮短（1.9個(gè)月VS7.4個(gè)月），以及原發(fā)疾病進(jìn)展的發(fā)生率增加（75％VS22％）。 ????在NSCLC患者中，與30天內(nèi)未接受抗生素的相比，接受抗生素的患者中位OS較短（7.9個(gè)月VS24.6個(gè)月），中位無(wú)進(jìn)展生存期縮短（1.9個(gè)月VS3.8個(gè)月）。接受抗生素的患者和未接受抗生素的患者的原發(fā)疾病進(jìn)展的發(fā)生率相似（52％VS43％）。 ????研究人員推測(cè)，抗生素(ATB)可影響腸道菌群的完整性，而腸道菌群在調(diào)節(jié)宿主先天免疫和獲得性免疫應(yīng)答中起關(guān)鍵作用。 臨床數(shù)據(jù)2 ????2020年4月，腫瘤學(xué)年鑒公布了一項(xiàng)新數(shù)據(jù)，再次證明抗生素會(huì)影響PD-(L)1抑制劑的療效。 ????本次研究為一次匯總分析，入組患者為1512例非小細(xì)胞肺癌患者，分別接受接受阿特珠單抗或多西他賽治療，169名患者（22.3％）在接受阿特珠單抗治療期內(nèi)接受了抗生素治療。 ????結(jié)果表明，接受抗生素治療的阿特珠單抗組患者的中位OS明顯短于未接受抗生素治療的患者（8.54個(gè)月VS14.06個(gè)月）。 質(zhì)子泵抑制劑 ???免疫治療過(guò)程中，有些患者會(huì)出現(xiàn)胃部不適，這個(gè)時(shí)候，不少病人會(huì)嘗試使用所謂的“護(hù)胃藥“。 ????質(zhì)子泵抑制劑（PPI）是繼H2受體阻斷藥后的一類(lèi)重要的抑制胃酸分泌藥，也是目前抑制胃酸分泌作用最強(qiáng)的一類(lèi)藥物。目前臨床常見(jiàn)的本類(lèi)藥物有奧美拉唑，蘭索拉唑，泮托拉唑，雷貝拉唑和艾司奧美拉唑等。 ????研究表明，質(zhì)子泵抑制劑也會(huì)降低PD-(L)1抑制劑的療效。 ???在上述提到的腫瘤學(xué)年鑒公布的新數(shù)據(jù)中，757例接受阿特珠單抗治療的晚期肺癌患者中有234名患者在接受阿特珠單抗治療的同時(shí)還接受過(guò)質(zhì)子泵抑制劑的治療。 ????與未使用質(zhì)子泵抑制劑的患者相比，阿特珠單抗組中使用質(zhì)子泵抑制劑的患者中位OS明顯縮短（9.63個(gè)月VS14.52個(gè)月）。 研究人員分析，質(zhì)子泵抑制劑(PPI)也與腸道菌群失調(diào)、細(xì)菌豐富度降低和T細(xì)胞耐受性增強(qiáng)有關(guān)。然而，目前關(guān)于PPI對(duì)PD-1抑制劑療效影響的信息較少。 小結(jié) ????綜上所述，免疫抑制劑、抗生素以及質(zhì)子泵抑制劑均會(huì)降低PD-(L)1抑制劑的療效。因此，出現(xiàn)免疫相關(guān)不良反應(yīng)時(shí)，一定要慎用免疫抑制劑；其次，如果在治療過(guò)程中，出現(xiàn)了明顯的感染癥狀，抗生素是一定要用的，但是不推薦濫用抗生素；最后，如果沒(méi)有明確的胃酸分泌過(guò)多，也不建議輕易使用質(zhì)子泵抑制劑！