隨訪的主要目的是檢查是否有術(shù)后并發(fā)癥、腎功能恢復(fù)情況、是否有腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移等。有研究認(rèn)為治療后常規(guī)隨訪的腎癌患者較沒有進行常規(guī)隨訪的患者可能具有更長的總生存時間，但由于循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)尚不充分，目前尚不能確定最經(jīng)濟、最合理的隨訪內(nèi)容和隨訪時限，也并非所有患者都需要進行嚴(yán)密的影像學(xué)隨訪。隨訪可結(jié)合當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件、患者腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險等并參考以下內(nèi)容進行。常規(guī)隨訪內(nèi)容包括：①病史詢問；②體格檢查；③實驗室檢查，包括尿常規(guī)、血常規(guī)、尿素氮、肌酐、胱抑素C、乳酸脫氫酶、肝功能、堿性磷酸酶和血清鈣。術(shù)前檢查異常的血生化指標(biāo)，通常需要進一步復(fù)查。如果有堿性磷酸酶異常升高和(或)有骨轉(zhuǎn)移癥狀如骨痛，需要進行骨掃描檢查；④影像學(xué)檢查。X線胸片因敏感性低目前已基本被胸部低劑量CT平掃取代，腹部CT依據(jù)腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險定期進行為了減少放射線的損害，除了胸部以外的其他部位可以用MRI檢查;腹部超聲波檢查發(fā)現(xiàn)異常的患者需行腹部CT掃描檢查加以確認(rèn)。對于腎部分切除術(shù)后的患者，術(shù)后隨訪的重點在于早期發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移。腎部分切除術(shù)后復(fù)發(fā)罕見，與切緣陽性、多中心性以及組織學(xué)分級有關(guān)，早期發(fā)現(xiàn)并進行手術(shù)才是治療復(fù)發(fā)病灶最有效的方法。第一次隨訪可在術(shù)后4~6周進行，主要評估腎功能、術(shù)后恢復(fù)狀況及有無手術(shù)并發(fā)癥。根據(jù)腎癌的臨床分期采取不同的隨訪時限和隨訪內(nèi)容：①I期腎癌隨訪強調(diào)個體化原則，臨床上可采用UISS風(fēng)險評分系統(tǒng)判定局限性或局部進展期腎癌行根治性或者腎部分切除術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的危險程度，并依據(jù)危險程度的高低決定患者隨訪的時間間隔以及隨訪檢查的項目，5年內(nèi)每6~12個月隨訪1次，5年后每2年隨訪1次，詳見表1。對于行射頻或者冷凍消融患者，隨訪應(yīng)該更嚴(yán)密。②Ⅱ~Ⅲ期腎癌的隨訪比I期腎痛的隨訪應(yīng)當(dāng)更加嚴(yán)密，每3~6個月進行1次，連續(xù)3年，之后每年1次至術(shù)后5年，5年后每2年隨訪1次詳見表2。③IV期腎癌每6~16周隨訪1次，隨訪方案應(yīng)根據(jù)患者一般情況、服用靶向藥物時間、劑量、毒副作用等因素適當(dāng)調(diào)整；④VHL綜合征治療后，應(yīng)每年進行腹部MRI掃描1次；每年進行1次中樞神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查，每兩年中樞神經(jīng)系統(tǒng)MRI掃描1次；每年進行血兒茶酚胺測定及眼科和聽力檢查。需要指出的是并非隨訪的頻率越高、強度越大就能獲得更大的生存優(yōu)勢。根據(jù)RECUR研究結(jié)果，對于局限性腎細(xì)胞癌患者，更加嚴(yán)密的影像學(xué)隨訪并不能改善復(fù)發(fā)后的總生存率。

腎髓樣癌多發(fā)生于年輕的非洲裔美國人，患者通常具有特征性的鐮狀細(xì)胞貧血癥。該腫瘤惡性度極高，大多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時已是晚期，95%的患者存在轉(zhuǎn)移病灶，且大部分患者治療無效，即使接受化療，生存率也很低，中位生存期為5個月。對于腎髓樣癌來說單純手術(shù)治療遠遠不夠，需要結(jié)合化療和放療，但由于病例數(shù)稀少，綜合治療方案至今未確定。

腫瘤已突破Gerota筋膜，出現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移，即TNM分期為T4N0~1M0T1~4N0~1M1期(臨床分期為V期)者，稱之為晚期/轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌(下稱轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌)。此期腎細(xì)胞癌以全身藥物治療為主，輔以原發(fā)灶或轉(zhuǎn)移灶的姑息手術(shù)或放療。轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌的治療需全面考慮原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶的情況、腫瘤危險因素評分及患者的體能狀況評分，選擇恰當(dāng)?shù)木C合治療方案。轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌的全身治療包括化療、靶向治療和免疫治療等。化療對轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌的治療效果有限，多與免疫藥物聯(lián)合進行試驗性治療。放療主要用于骨、腦轉(zhuǎn)移、局部瘤床復(fù)發(fā)、區(qū)域或遠處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，可達到緩解疼痛、改善生存質(zhì)量的目的，但應(yīng)當(dāng)在有效的全身治療基礎(chǔ)上進行。國內(nèi)外研究表明，分子靶向藥物能顯著提高轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌患者的客觀反應(yīng)率，延長PFS和OS。2006年起NCCNEAU等將分子靶向治療藥物(索拉非尼、舒尼替尼、貝伐珠單抗、培唑帕尼、依維莫司、阿昔替尼等)作為轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌的一、二線治療用藥。而自2015年起，大量的臨床研究證實了免疫檢查點抑制劑的單藥治療或聯(lián)合治療，可使轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌患者獲得明顯的生存獲益，并因此列入了國外各個指南的一、二線治療用藥。對于初始治療的晚期腎細(xì)胞癌患者，應(yīng)該根據(jù)IMDC風(fēng)險分層(表1)選擇藥物。對于中高?；颊卟捎眉{武利尤單抗(nivolumab)和伊匹木馬單抗(ipilimumab)聯(lián)合治療。在無法獲得上述藥物或?qū)γ庖咧委煵荒褪軙r可選擇舒尼替尼、培唑帕尼和卡博替尼。對于IMDC低危患者可首選舒尼替尼或培唑帕尼。在此基礎(chǔ)上，晚期腎透明細(xì)胞癌的藥物治療應(yīng)遵循序貫治療策略。(1)轉(zhuǎn)移性腎透明細(xì)胞癌的一線治療用藥1)靶向治療藥物①索拉非尼：索拉非尼是一種多效激酶抑制劑，具有拮抗絲氨酸/蘇氨酸激酶的作用，如Raf，VEGFR-2、3，PDGFR，F(xiàn)LT-3、c-KIT和RET的活性。推薦索拉非尼用量400mg，每日2次。3~4級不良反應(yīng)包括手足皮膚反應(yīng)(16.1%)、高血壓(12.9%)、腹瀉(6.45%)、白細(xì)胞減少(3.2%)、高尿酸血癥(9.7%)。國內(nèi)研究顯示，62例晚期腎癌患者接受索拉非尼400mg，每日2次治療至少2個月后，完全緩解(CR)1例(1.75%)部分緩解(PR)11例(19.3%)，疾病穩(wěn)定(SD)36例(63.16%)，疾病控制率(CR+PR+SD)達84.21%，中位PFS時間為9.6個月，疾病控制率與國外索拉非尼Ⅲ期隨機雙盲對照研究(TARGET試驗)報道一致。國內(nèi)臨床研究結(jié)果顯示：索拉非尼增量(600~800mg，每日2次)方案可提高治療轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌有效率(證據(jù)水平3)，但相關(guān)的不良反應(yīng)發(fā)生率高于索拉非尼400mg，每日2次的治療方案。②舒尼替尼：舒尼替尼是一種羥吲哚酪氨酸激酶抑制劑，選擇性抑制PDGFR-α、β，VEGFR-1、2、3，KIT，F(xiàn)LT-3，CSF-1R和RET，具有抗腫瘤和抗血管發(fā)生活性。推薦舒尼替尼用量50mg，每日1次，4/2方案，即治療4周停2周為1個周期。常見不良反應(yīng)為疲勞乏力、高血壓、白細(xì)胞減少、血小板減少、口腔不良反應(yīng)、腹瀉等。研究發(fā)現(xiàn)舒尼替尼對轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌的療效明顯優(yōu)于IFN-α。與IFN-α相比，患者的PFS顯著延長(11.0個月vs5個月，HR=0.539，P、乏力等，少見但嚴(yán)重的不良反應(yīng)包括肝臟毒性反應(yīng)，如轉(zhuǎn)氨酶升高等。國外進行的培唑帕尼治療晚期腎細(xì)胞癌的研究，結(jié)果顯示培唑帕尼組相比于安慰劑，顯著延長患者的PFS(9.2個月vs4.2個月)、客觀緩解率也明顯提高(ORR30%vs3%)。另一項培叫帕尼與舒尼替尼療效比較的COMPARZ研究顯示培唑帕尼組PFS為84個月，舒尼替尼組為9.5個月(HR=1.47)，PFS與客觀緩解率也無明顯差異(培唑帕尼組為30%，舒尼替尼組為25%)，兩組患者的OS也無明顯差異。④卡博替尼：卡博替尼是一種小分子的酪氨酸激酶抑制劑，主要作用靶點為VEGF受體、EMT和AXL。推薦劑量為60mg，每日1次。常見的不良反應(yīng)為高血壓、腹瀉、乏力、血液學(xué)異常。一項Ⅱ期臨床研究(CABOSUN)入組患者均為中高危患者。研究顯示卡博替尼組明顯改善PFS，優(yōu)于舒尼替尼組(82個月vs56個月)，客觀緩解率也的明顯增加(46%vs18%)。2)免疫治療藥物：傳統(tǒng)意義上的免疫治療如干擾素α、白介素-2等面臨的主要問題是反應(yīng)率低，雖然新的治療策略如大劑量應(yīng)用或聯(lián)合貝伐珠單抗能夠提高反應(yīng)率，但隨著靶向藥物時代來臨及新型免疫檢查點抑制劑的推出，已不再作為臨床應(yīng)用和研究的重點。①帕博利珠單抗(Pembrolizumab)+阿昔替尼：帕博利珠單抗是一種可與PD-1受體結(jié)合的單克隆抗體，可阻斷PD-1與PDL1、PD-L2之間的相互作用，解除PD-1通路介導(dǎo)的免疫應(yīng)答抑制，包括抗腫瘤免疫應(yīng)答。推薦用藥劑量為帕博利珠單抗200mg，每3周1次+阿昔替尼5mg，每日2次。主要的不良反應(yīng)有腹瀉、高血壓、乏力、甲狀腺功能減低、食欲缺乏、皮疹等。在KEYNOTE-426臨床研究中，帕博利珠單抗與阿昔替尼聯(lián)合用與舒尼替尼比較轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌療效。聯(lián)合治療組與舒尼替尼相比，患者的PFS明顯延長(15.1個月vs11.1個月，HR=0.69，P貧血、感染、疲勞、高血糖、高膽固醇血癥、淋巴細(xì)胞減少和口腔炎等。少見但嚴(yán)重的不良反應(yīng)包括間質(zhì)性肺炎等。RECORD-1研究證實二線應(yīng)用依維莫司和安慰劑的中位PFS分別是4.9個月vs1.9個月。臨床獲益率達69%，中位OS為14.8個月。中國大陸的一項多中心注冊臨床研究(L2101研究)證實：二線使用依維莫司的中位PFS是6.9個月，臨床獲益率為66%，1年生存率為56%，1年無進展生存率為36%。中國臺灣地區(qū)的研究證實：二線使用依維莫司的中位PFS是71個月，中位OS為20.7個月。全球的REACT研究證實：無論患者一線使用舒尼替尼或索拉非尼，無論患者一線治療的客觀反應(yīng)率如何，二線使用依維莫司均有效，且二線治療的客觀反應(yīng)率相似。對索拉非尼和舒尼替尼等激酶抑制劑治療失敗的轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌患者，可酌情使用依維莫司。③卡博替尼：一項Ⅲ期臨床研究(METEOR)隨機入組既往TKI治療失敗的腎癌患者，卡博替尼與依維莫司相比，PFS及OS均有顯著延長(7.4個月vs3.8個月，HR=0.58，P

腫瘤已突破Gerota筋膜，出現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移，即TNM分期為T4N0~1M0T1~4N0~1M1期(臨床分期為V期)者，稱之為晚期/轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌(下稱轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌)。此期腎細(xì)胞癌以全身藥物治療為主，輔以原發(fā)灶或轉(zhuǎn)移灶的姑息手術(shù)或放療。轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌的治療需全面考慮原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶的情況、腫瘤危險因素評分及患者的體能狀況評分，選擇恰當(dāng)?shù)木C合治療方案。1.轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌的減瘤性腎切除術(shù)外科手術(shù)作為轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌的輔助性治療手段，包括原發(fā)灶的減瘤手術(shù)及轉(zhuǎn)移灶的姑息性切除。少數(shù)患者可通過外科手術(shù)獲得較長期生存。外科減瘤術(shù)應(yīng)在有效的全身治療基礎(chǔ)上進行。減瘤性腎切除術(shù)(cytoreductivenephrectomy，CN)是指切除轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌患者的原發(fā)灶?；仡櫺匝芯匡@示，CN及轉(zhuǎn)移灶切除在腎癌的靶向治療時代仍可能帶來生存獲益。目前實施CN較適用于一般狀態(tài)良好(ECOG評分腎動脈栓塞，以緩解癥狀、提高患者的生存質(zhì)量。在靶向治療時代，轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌選擇性行CN及轉(zhuǎn)移灶切除，患者能否獲得生存改善還需要前瞻性研究證實。目前的前瞻性隨機對照臨床研究中，TARIBO研究(NCT02535351)正在進行，SURTIME(NCT01099423)研究因入組數(shù)量不足已經(jīng)被提前終止，但對已經(jīng)入組的數(shù)據(jù)進行意向性治療分析發(fā)現(xiàn)新輔助舒尼替尼+減瘤術(shù)的OS更好。一項前瞻性隨機對照研究CARMENA已經(jīng)證實對于MSKCC中高危的轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌患者，單獨用舒尼替尼治療的生存并不劣于減瘤性腎切除后再應(yīng)用舒尼替尼，不建議全身治療前接受CN。但是需要注意的是，對該項研究進一步的解讀表明其在研究設(shè)計患者選擇、治療方案實施等方面存在缺陷，因此上述研究結(jié)論需慎重對待。對于經(jīng)過適當(dāng)篩選的、一般狀態(tài)良好的轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌患者，CN聯(lián)合靶向藥物仍是可選擇的治療方案。2.腎癌轉(zhuǎn)移灶的局部治療根治性腎切除術(shù)是局限性原發(fā)性腎癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，但是這些患者術(shù)后約有25%將會出現(xiàn)腫瘤的遠處轉(zhuǎn)移。此外有30%的原發(fā)性腎癌患者在就診時已有局部進展或遠處轉(zhuǎn)移。腎癌常見的轉(zhuǎn)移部位分別為肺(45.2%)、骨(29.5%)、淋巴結(jié)(21.8%)、肝(20.3%)、腎上腺(8.9%)、腦(81%)等。晚期腎癌轉(zhuǎn)移者除了系統(tǒng)性全身治療以外，轉(zhuǎn)移灶的局部治療也起著重要作用。(1)轉(zhuǎn)移灶手術(shù)切除原則：對于孤立性轉(zhuǎn)移瘤若患者的體能狀態(tài)良好，可手術(shù)切除轉(zhuǎn)移灶。轉(zhuǎn)移灶完全切除后患者的中位OS或癌癥特異性生存期(CancerCorrelatedSurvival,CCS)(中位OS或CSS：40.75個月，區(qū)間范圍：23~122個月)與不完全切除或不切除轉(zhuǎn)移灶的患者相比(中位OS或CSS:14.8個月，區(qū)間范圍:84~555個月)顯著延長。但也有部分研究顯示腎癌轉(zhuǎn)移灶完全切除的患者未見生存獲益，包括OS(切除和不切除：58個月vs50個月)和CCS(切除和不切除:30個月vs12個月)。(2)腎癌肺轉(zhuǎn)移灶處理原則：肺是腎癌最常見的轉(zhuǎn)移部位，單發(fā)肺轉(zhuǎn)移灶或轉(zhuǎn)移灶位于一葉肺，手術(shù)切除可能有助于延長患者的生存期。一項回顧性研究報道，肺轉(zhuǎn)移灶手術(shù)切除的腎癌患者生存期較單純靶向治療和免疫治療明顯延長(36.3個月vs304個月和18.0個月)。非對比性研究報道，手術(shù)切除單發(fā)肺轉(zhuǎn)移或轉(zhuǎn)移灶位于單一肺葉的5年生存率為37%~54%。此外肺轉(zhuǎn)移灶可行分次立體定向放射治療(stereotacticbodyradiationtherapySBRT)，患者可能獲得生存獲益，局部腫瘤控制率可達98%，嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生概率在5%以內(nèi)。支氣管動脈栓塞術(shù)可用于姑息性治療肺轉(zhuǎn)移灶，防治肺轉(zhuǎn)移灶相關(guān)并發(fā)癥(疼痛、咯血、血胸等事件)，提高患者生存質(zhì)量。(3)腎癌骨轉(zhuǎn)移灶的處理原則：腎癌骨轉(zhuǎn)移部位多見于脊柱、骨盆和四肢近端骨骼，主要癥狀為病變部位進行性疼痛加重，容易發(fā)生病理性骨折，甚至壓迫脊髓引起截癱。對可切除的原發(fā)病灶或已被切除原發(fā)病灶伴單一骨轉(zhuǎn)移病變(不合并其他轉(zhuǎn)移病灶)的患者，應(yīng)進行積極的外科治療。承重骨骨轉(zhuǎn)移伴有骨折風(fēng)險的患者推薦首選手術(shù)治療，可采用預(yù)防性內(nèi)適定術(shù)等方法以避免骨事件的發(fā)生。已出現(xiàn)病理性骨折或眷髓的壓迫癥狀符合下列3個條件者也推薦首選手術(shù)治療：①預(yù)計患者存活期>3個月；②體能狀態(tài)良好；③術(shù)后能改善患者的生活質(zhì)量，有助于接受放化療和護理。腎癌骨轉(zhuǎn)移瘤對常規(guī)放療不敏感，推薦影像引導(dǎo)下放射治療(image-guidedradiotherapy，IGRT)和立體定向放射治療(SBRT)或者手術(shù)聯(lián)合IGRT和SBRT的治療模式。單劑量影像引導(dǎo)下放射治療(IGRT)具有優(yōu)異的3年局部無進展生存率。SBRT治療腎癌椎體轉(zhuǎn)移灶，1年局部腫瘤控制率82.1%，治療后第6個月和第12個月疼痛緩解率明顯提高。在手術(shù)切除前介人栓塞治療血供豐富的骨或椎體轉(zhuǎn)移灶，可以顯著降低術(shù)中出血量。骨或椎體轉(zhuǎn)移誘發(fā)明顯疼痛的患者，介人栓塞姑息性手術(shù)可以一定程度緩解患者骨痛癥狀。(4)腎癌腦轉(zhuǎn)移灶處理原則：對于腎癌腦轉(zhuǎn)移灶，放射治療的效果優(yōu)于手術(shù)治療。對體能狀態(tài)良好、單純腦轉(zhuǎn)移的患者(腦轉(zhuǎn)移灶≤3個，腦轉(zhuǎn)移瘤最大直徑≤3cm)首選立體定向放療(γ刀、X刀等)或腦外科手術(shù)聯(lián)合放療；對多發(fā)腦轉(zhuǎn)移患者(腦轉(zhuǎn)移灶>3個，腦轉(zhuǎn)移瘤最大直徑>3cm)，可考慮行全顱放療(wholebrainradiotherapy，WBRT)。顱內(nèi)轉(zhuǎn)移灶分次立體放療的患者1年、2年和3年生存率為90%、54%和41%;全顱放療+手術(shù)切除顱內(nèi)轉(zhuǎn)移灶的患者1年、2年和3年生存率為64%、27%和9%；單純?nèi)B放療的患者1年、2年和3年生存率為25%17%和8%。盡管入組病例少，但是分次立體放療療效明顯優(yōu)于全顱放療。(5)腎癌肝轉(zhuǎn)移灶處理原則：腎癌肝轉(zhuǎn)移患者預(yù)后較差，首先考慮靶向藥物治療。如全身治療無效，可考慮聯(lián)合肝臟轉(zhuǎn)移灶的局部治療，如手術(shù)切除、消融治療、經(jīng)肝動脈化療栓塞術(shù)(TACE)、立體定向放射治療及高強度聚焦超聲治療(HIFU)等。腎癌肝轉(zhuǎn)移灶切除顯著延長患者總生存期(肝轉(zhuǎn)移灶切除vs不切除：142個月vs27個月)，但需謹(jǐn)慎考慮手術(shù)并發(fā)癥甚至死亡的風(fēng)險。

局部進展性腎細(xì)胞癌既往稱為局部晚期腎細(xì)胞癌，也是2017版AJCC腎癌TNM分期系統(tǒng)的Ⅲ期病變，具體包括:TIN1M0、T2N1M0、T3N0M0和T3N1M0期。局部進展性腎癌的治療方法仍然為根治性腎切除術(shù)。術(shù)者可以根據(jù)自己的經(jīng)驗，采取經(jīng)腰或經(jīng)腹的入路，以開放、腹腔鏡或機器人輔助下腹腔鏡方式完成手術(shù)?，F(xiàn)有的證據(jù)表明，對于發(fā)生下腔靜脈癌栓的腎細(xì)胞癌病例，通過手術(shù)完整切除腎臟及癌栓可以獲得最佳療效。對于比較復(fù)雜的病例，可以在血管外科、肝膽外科或心臟外科醫(yī)師的幫助下以團隊合作的形式完成手術(shù)。1.淋巴結(jié)清掃術(shù)對于局部進展性腎細(xì)胞癌，目前尚無證據(jù)表明在根治性督切除術(shù)時進行區(qū)域或擴大淋巴結(jié)清掃能夠使患者生存獲益。一般而言，腎細(xì)胞癌患者發(fā)生血行轉(zhuǎn)移更為常見，而發(fā)生區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例絕大多數(shù)均已同時發(fā)生遠處器官轉(zhuǎn)移，單獨發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者僅占腎細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移病例的2%~5%。2009年EORTC報道了一項前瞻性Ⅲ期臨床隨機對照研究(30081)的結(jié)果，在這項研究中共有772例局限性腎癌患者被隨機分人根治性腎切除術(shù)組或根治性腎切除加區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)組，中位隨訪12.6年，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患者在總生存、無疾病進展時間及手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率方面均無顯著性差異，即區(qū)域淋巴結(jié)清掃并不能延長患者的生存。不過在這項研究中，只有28%和31%的患者屬于T3期，因而并不能完全代表局部進展性腎癌的特點。而在多項針對局部進展性腎癌的回顧性臨床研究中也發(fā)現(xiàn)，區(qū)域或擴大淋巴結(jié)清掃同樣不能改善患者的生存。目前多數(shù)研究觀點認(rèn)為，只有在術(shù)前影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和(或)者術(shù)中發(fā)現(xiàn)有腫大淋巴結(jié)時考慮進行淋巴結(jié)清掃術(shù)，并且淋巴結(jié)清掃的意義更主要在于進行精確的臨床分期，而對患者的生存影響不大。一項來自SEER數(shù)據(jù)庫的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，對于pT2及pT3期腎細(xì)胞癌患者，是否進行腹膜后淋巴結(jié)清掃或擴大清掃，對患者的腫瘤特異性生存均無影響。但該研究同時也發(fā)現(xiàn)，對于pT3期患者而言，陽性淋巴結(jié)數(shù)目與患者的腫瘤特異性死亡率有輕度相關(guān)性，HR098；P=0007，因此對此類患者是否應(yīng)該進行淋巴結(jié)清掃術(shù)仍值得開展臨床研究。2.同時性同側(cè)腎上腺切除術(shù)局部進展性腎癌根治性切除術(shù)同時切除同側(cè)腎上腺的比例呈下降趨勢，有關(guān)切除腎上腺能否獲得生存獲益的研究較少，且多為回顧性研究，大部分研究樣本量小，隨訪時間短，因此證據(jù)級別很低，無法得出確切結(jié)論。一項美國梅奧醫(yī)學(xué)中心的較大規(guī)模研究表明在局部進展性腎癌根治性腎切除術(shù)的同時常規(guī)切除同側(cè)腎上腺并不能帶來腫瘤學(xué)的獲益，且不能防止術(shù)后對側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移，術(shù)后發(fā)生同側(cè)和對側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移的風(fēng)險相當(dāng)。因此，除非術(shù)前影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腎上腺異?；蛐g(shù)中發(fā)現(xiàn)同側(cè)腎上腺異?？紤]腎上腺轉(zhuǎn)移或直接受侵，否則不建議在局部進展性腎癌根治性腎切除術(shù)的同時常規(guī)切除同側(cè)腎上腺。3.腎癌合并靜脈癌栓的手術(shù)治療靜脈癌栓尚無統(tǒng)一的分級方法。目前應(yīng)用最為廣泛的是美國梅奧醫(yī)學(xué)中心(MayoClinic)的五級分類法。0級：癌栓局限在腎靜脈內(nèi)；I級：癌栓侵人下腔靜脈，癌栓頂端距腎靜脈開口處≤2cm；Ⅱ級：癌栓侵入肝靜脈水平以下的下腔靜脈，癌栓頂端距腎靜脈開口處>2cm；Ⅲ級：癌栓生長達肝內(nèi)下腔靜脈水平，膈肌以下；V級：癌栓侵入膈肌以上的下腔靜脈。積極手術(shù)切除作為治療腎癌伴靜脈癌栓患者的標(biāo)準(zhǔn)策略已被廣泛接受。伴有靜脈癌栓的腎癌患者接受手術(shù)切除腎臟和癌栓能夠取得生存獲益(證據(jù)級別3)。最近的一項薈萃分析發(fā)現(xiàn)TNM分期、Fuhrmar分級、腫瘤壞死和癌栓高度等與患者術(shù)后生存明顯相關(guān)。對于這類患者手術(shù)治療的最佳方式仍存在不確定性。開放根治性腎切除聯(lián)合靜脈癌栓取出術(shù)是傳統(tǒng)而有效的治療方法，目前仍然是常用的術(shù)式之一。部分中心已經(jīng)開展腹腔鏡下或機器人輔助根治性腎切除術(shù)聯(lián)合靜脈癌栓取出術(shù)，并探索微創(chuàng)手術(shù)下的分級系統(tǒng)及手術(shù)策略。為了減少術(shù)中癌栓脫落風(fēng)險，總體原則是先處理靜脈癌栓再切除患側(cè)腎臟及腫瘤。微創(chuàng)手術(shù)下，左、右側(cè)腎癌由于解剖學(xué)的差異，應(yīng)采取不同的手術(shù)步驟。對于肝后段癌栓，第一、第二肝門血管是重要的解剖學(xué)標(biāo)志，不同解剖學(xué)特征的下腔靜脈癌栓應(yīng)采取不同的血管阻斷順序和重建策略。對于Ⅳ級癌栓，建議常規(guī)建立體外循環(huán)，如癌栓進入右心房，則需阻斷上腔靜脈及下腔靜脈回流后切開右心房取栓。對于復(fù)雜病例，特別是Ⅲ~Ⅳ級癌栓患者，推薦多?？茀f(xié)作，可降低圍術(shù)期并發(fā)癥和死亡率(證據(jù)級別3)。下腔靜脈癌栓切除術(shù)中對下腔靜脈的處理是手術(shù)的難點之一。對于下腔靜脈切除后是否需要重建目前仍存在較大爭議。對于一部分適應(yīng)證明確的患者，下腔靜脈離斷是一種可選擇的方式。術(shù)前可根據(jù)癌栓高度、腫瘤左右側(cè)別、腔靜脈阻塞及侵犯程度、側(cè)支循環(huán)建立情況制定不同的離斷策略網(wǎng)。術(shù)前行腎動脈栓塞或放置下腔靜脈濾網(wǎng)可能沒有獲益(證據(jù)級別3)4.輔助治療局部進展性腎癌根治性腎切除術(shù)后尚無標(biāo)準(zhǔn)輔助治療方案，目前尚沒有隨機Ⅲ期試驗的數(shù)據(jù)表明輔助治療可提供生存獲益。由于腎癌對放、化療不敏感不推薦術(shù)后對瘤床區(qū)域進行常規(guī)放、化療。研究數(shù)據(jù)顯示術(shù)后輔助白介素-2/干擾素、化療或者激素治療高復(fù)發(fā)風(fēng)險腎癌均未能延長患者總生存。在靶向治療時代，已經(jīng)有四項隨機對照研究報道了高復(fù)發(fā)風(fēng)險腎癌術(shù)后靶向治療的結(jié)果，ASRURE和SORCE研究均為陰性結(jié)果，S-TRAC研究證實舒尼替尼輔助治療可改善無病生存，但總體生存的數(shù)據(jù)未達統(tǒng)計學(xué)差異。PROTECT研究顯示術(shù)后輔助培唑帕尼800mg可改善患者無病生存，但600mg劑量無統(tǒng)計學(xué)意義。因此分子靶向治療作為局部進展期腎癌的輔助治療未能獲得生存獲益(證據(jù)水平1b)。隨著以免疫檢查點受體為靶標(biāo)的腫瘤免疫治療的興起，多項針對局部進展期腎癌術(shù)后免疫維持治療的臨床試驗尚在進一步研究中。

盡管現(xiàn)在人們的健康意識增強了，健康知識也在逐漸增加，但要是親身面臨患癌的，仍會極度恐懼。特別是對于腎癌這類不常聽聞的癌癥，初診的患者更是容易恐慌，很多人確診后想到的問題首先就是我還有救嗎？我還能活多久？治療癌癥是一個較長的過程，患友和家屬首先要做到的是全面認(rèn)識疾病，減少對未知的恐慌。醫(yī)生也無法說明具體什么時間能夠恢復(fù)健康，但是醫(yī)患一定是同一戰(zhàn)線去對抗疾病的，我們無需過度驚慌。隨著大眾體檢意識不斷增強，很多早期腎癌都是從常規(guī)健康檢查中發(fā)現(xiàn)，此時患者沒有任何癥狀，腫塊也比較小，腎臟也可以保留。所以，我們盡量做到三早：早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，所獲得的治療效果也會是非常好的。需要說明的是，在惡性腫瘤的臨床實踐中，我們醫(yī)生最常用的用于衡量腫瘤治療效果和患者預(yù)后的指標(biāo)是5年總生存率。團隊介紹：復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院腎癌診治團隊長期致力于腎癌的手術(shù)治療，以及腎癌的個體化全程管理和綜合治理，手術(shù)量名列國內(nèi)前茅。每年各種腎臟手術(shù)超過1000臺，治愈率已達到國內(nèi)國際領(lǐng)先水平。譬如，根據(jù)我們中心腎癌數(shù)據(jù)庫分析發(fā)現(xiàn)早期腎癌（I期）的5年生存率為93%，與歐美的國際頂尖癌癥中心的療效旗鼓相當(dāng)；局部晚期（II或III期）則超過歐美的國際頂尖癌癥中心，遠處轉(zhuǎn)移的晚期患者（IV期）的5年生存率已達28%，高于國際水平的10～20%。醫(yī)學(xué)科普，僅供參考

本文分享一例本團隊使用PD-1單抗聯(lián)合靶向藥物新輔助治療局部進展性腎癌的病例。患者在治療后腫瘤分期降期、瘤栓降級，降低了手術(shù)難度；且治療期間安全性佳，給患者帶來顯著獲益?；颊呋厩闆r一般資料：男性，50歲主訴：體檢B超發(fā)現(xiàn)右腎占位1周現(xiàn)病史：無明顯誘因低燒2月，體溫波動在36.5-37.5℃之間，未經(jīng)診療；排尿正常既往史：5年前診斷2型糖尿病、既往有肺結(jié)核病史個人史：無吸煙及飲酒史家族史：否認(rèn)家族遺傳病史入院查體：全身淺表淋巴結(jié)未及明顯腫大心率105 次/分，律齊，心音有力雙肺叩診清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音雙腎區(qū)無隆起，無壓痛及叩擊痛影像學(xué)檢查：增強CT：右腎下部見不規(guī)則軟組織腫塊,大小約69mm×56mm×53mm，突出于腎臟輪廓之外，與正常腎實質(zhì)分界不清，侵犯腎周脂肪囊及腎竇脂肪，增強掃描呈不均勻強化，皮質(zhì)期病變內(nèi)實質(zhì)部分明顯強化圖一：新輔助治療前腎臟增強CT腹部大血管彩超：右腎靜脈、右腎靜脈入下腔靜脈以上管腔內(nèi)可見稍高回聲光團，可見延伸至右心，范圍約127x32mm。圖二：新輔助治療前腹部大血管彩超CTV檢查：右腎靜脈-下腔靜脈-右心房內(nèi)瘤栓形成圖三：新輔助治療前CTV檢查全身骨顯像：全身骨顯像未見明確惡性病變骨轉(zhuǎn)移征象胸部CT：兩肺下葉后基底段纖維條索，縱隔未見明顯腫大淋巴結(jié)實驗室檢查：血尿常規(guī)、肝腎功等未見明顯異常臨床診斷：右腎腫瘤（T3cNxM0），右腎靜脈癌栓形成，下腔靜脈內(nèi)癌栓形成（Mayo IV級）患者治療經(jīng)過患者在手術(shù)前行新輔助治療，于2021年1月在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮右腎穿刺活檢術(shù)，術(shù)后病理考慮透明細(xì)胞腎細(xì)胞癌。遂接受靜滴PD-1單抗（替雷利珠單抗，200mg，1次/每3周）+口服阿昔替尼（5mg，2次/天）的3周期治療方案。3周期治療后腎臟增強CT對比：圖四：新輔助治療前后腎臟增強CT對比3周期治療后CTV復(fù)查結(jié)果：右腎靜脈明顯增粗，其內(nèi)可見不規(guī)則強化影，并向下腔靜脈延伸，致下腔靜脈腔內(nèi)較長范圍粗細(xì)不均勻強化充盈缺損影，下腔靜脈內(nèi)癌栓長約77mm，距第二肝門下緣約27mm。圖五：新輔助治療后CTV結(jié)果療效評估：降期/降級（T3c→T3b，Mayo IV級→II級）病例總結(jié)本例患者為右腎腫瘤（T3cNxM0），右腎靜脈癌栓，下腔靜脈內(nèi)癌栓（Mayo IV級）。術(shù)前穿刺病理診斷為腎透明細(xì)胞癌。根據(jù)患者的腫瘤分期及結(jié)合影像學(xué)資料等得出患者為局部進展性腎癌。由于患者為IV級癌栓已達心房，雖然目前手術(shù)治療依然是這類患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方式，但常面臨大出血、瘤栓和（或）血栓脫落以及體外循環(huán)輔助下開胸手術(shù)等風(fēng)險，極大的增加了手術(shù)難度以及術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生概率。而術(shù)前新輔助治療的目的是將原發(fā)病灶縮小后或者轉(zhuǎn)移灶控制后予以手術(shù)治療，以降低手術(shù)難度，減少手術(shù)風(fēng)險，提高患者生活質(zhì)量等。近幾年，基于PD-1/PD-L1以及CTLA4抑制劑的免疫治療在多種實體瘤治療中取得的進展令人欣喜，有文獻指出：免疫檢查點抑制劑具有顯著改善高危局限性腎細(xì)胞癌預(yù)后的巨大潛力。目前國內(nèi)PD-1單抗的選擇方案有很多，包括帕博利珠單抗（Keytruda，K藥）、納武單抗（Opdivo，O藥）、替雷利珠單抗（百澤安）以及特瑞普利單抗（拓益）等等。一項前瞻性隊列研究，旨在研究研究新輔助免疫治療對腎細(xì)胞癌患者的治療獲益，安全性和可行性（定義為接受3/4周期治療且未延遲手術(shù)）為主要終點。共納入18例計劃接受腎切除術(shù)的局限性腎細(xì)胞癌患者，在術(shù)前給與新輔助免疫單藥治療最多4周期，研究結(jié)果顯示：94%的患者完成了至少3周期輔助免疫治療（可行性為94%），且沒有患者延誤腎切除術(shù)。因此，高危局限性腎細(xì)胞癌患者術(shù)前使用新輔助免疫治療是可行的，未造成手術(shù)延遲。類似的，一項II期研究（NCT03680521）評價了新輔助靶向治療及免疫治療在局部晚期腎細(xì)胞癌患者接受腎切除術(shù)前的應(yīng)用，共納入20例腎細(xì)胞癌患者（95%患者腫瘤分期為T3）。在術(shù)前0-2周給與新輔助靶向治療，后4-6周采用新輔助免疫治療聯(lián)合靶向治療。主要終點為RECIST 1.1。結(jié)果顯示：開始系統(tǒng)治療后的中位隨訪時間為9.4個月，沒有患者復(fù)發(fā)。在17例可評估療效的患者中，研究者評估證實ORR為11.8%，無患者在治療期間病情進展，顯示出免疫治療具有較高的臨床價值。此患者在術(shù)前行3個周期的免疫治療聯(lián)合靶向藥物治療的新輔助治療方案。具體于2021年2月3日、2021年2月25日、2021年3月18日分別接受靜滴替雷利珠單抗（200mg）+口服阿昔替尼（5mg bid）治療。新輔助治療結(jié)束后進行療效評估，顯示患者的腫瘤分期出現(xiàn)降期：由T3c降為T3b；患者的Mayo分級期出現(xiàn)降級：由IV級降為II級，下腔靜脈內(nèi)癌栓長度變短。不僅如此，在新輔助治療期間，未監(jiān)測到患者出現(xiàn)免疫治療相關(guān)不良反應(yīng)，安全性佳。新輔助治療結(jié)束后，患者于2021年4月行經(jīng)腹根治性右腎切除術(shù)+右腎靜脈及下腔靜脈癌栓取出術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)中完整將腫瘤、腎靜脈以及下腔靜脈內(nèi)癌栓切除，患者術(shù)后恢復(fù)良好。目前患者仍在隨訪復(fù)查中。因此，對于局部進展期腎癌（包括高分級下腔靜脈癌栓、腎門融合淋巴結(jié)包繞大血管手術(shù)難以切除等）、孤獨腎以及雙腎腫瘤等病例，通過嚴(yán)格評估后，可行術(shù)前免疫聯(lián)合靶向新輔助治療，進而降低手術(shù)難度，提高手術(shù)成功率，保障手術(shù)順利進行，改善腎癌患者的預(yù)后。

早期腎癌多無臨床癥狀，晚期腎癌可出現(xiàn)血尿、腰痛、腹部腫塊，稱為“腎癌三聯(lián)征”，但僅占6%~10%，其他還可出現(xiàn)腰部鈍痛、食欲不振等。無癥狀腎癌的發(fā)現(xiàn)率逐年升高，目前約占60%。有癥狀的腎癌患者中，10%~40%出現(xiàn)副瘤綜合征，即腎癌患者出現(xiàn)一系列由腫瘤引起的全身性癥狀、體征和實驗室檢查異常，與遠處轉(zhuǎn)移、感染、營養(yǎng)不足和治療無關(guān)，包括貧血、高血壓、發(fā)熱、肝功能異常、高鈣血癥、紅細(xì)胞增多癥等。有癥狀的患者中約30%腎癌患者表現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶癥狀，如骨痛和持續(xù)性咳嗽等。

之前和大家介紹過臨床試驗，它是旨在造?；颊撸瑢で蟾玫闹委熜Ч?，為臨床提供更充分的用藥證據(jù)。現(xiàn)向大家介紹一項正在我中心開展的晚期腎癌臨床研究。 研究名稱：TQB2450聯(lián)合安羅替尼對比舒尼替尼一線治療晚期腎細(xì)胞癌隨機、開放、陽性藥物平行對照、多中心III期臨床試驗。研究背景：腎癌又稱腎細(xì)胞癌，是泌尿系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，美國最新統(tǒng)計顯示，美國每年新發(fā)病例65340例，死亡病例14970例，位居死亡率前列。我國的發(fā)病率為4.02/10萬，死亡率1.45/10萬，其中約75%為腎透明細(xì)胞癌，其次為嫌色細(xì)胞癌癌，乳頭狀細(xì)胞癌，集合管癌等。腎癌對對放化療不敏感，2000年開始，分子靶向治療開始成為腎癌的主流治療，相比既往治療，總生存期（OS）提高近一倍，達到28個月。目前FDA已經(jīng)批準(zhǔn)舒尼替尼、索拉菲尼、培唑帕尼、阿昔替尼、依維莫司等藥物治理。隨著免疫檢查點抑制劑的出現(xiàn)，免疫治療聯(lián)合靶向治療在晚期腎癌一線治療都取得突破性的進展，患者OS達到將近35個月。而安羅替尼也是一類抗血管生成的多靶點新型小分子靶向藥物，既往研究已經(jīng)顯示在晚期腎癌治療方面也有較好的療效。因此開展研究安羅替尼聯(lián)合TQB2450對比舒尼替尼一線治療晚期腎細(xì)胞癌的隨機、開放、平行對照的多中心III期臨床試驗。受試者可能獲益：目前晚期轉(zhuǎn)移性腎癌的5年生存率僅為12.1%，目前可供選擇的治療方案中，貝伐珠單抗、納武單抗、帕博利珠單抗等雖國內(nèi)已經(jīng)上市，但是未批腎癌適應(yīng)癥，未納入醫(yī)保報銷范圍，卡博替尼等國內(nèi)尚未上市，患者承擔(dān)經(jīng)濟壓力大，治療藥物可及性差。該研究是PDL1聯(lián)合安羅替尼靶向治療對比舒尼替尼治療。既往研究已經(jīng)顯示安羅替尼一線治療晚期轉(zhuǎn)移性腎癌非劣于舒尼替尼。因此，該研究的受試者可能從TQB2450注射液聯(lián)合安羅替尼治療中獲益。受試者潛在治療風(fēng)險：任何階段的藥物或療法都存在不可預(yù)見甚至嚴(yán)重的不良反應(yīng)。但是前期試驗已經(jīng)證實該方案具有較好的耐受性及安全性，總體不良事件可控，并且研究制定了常見副作用的處置建議和方案規(guī)定的劑量調(diào)整計劃，以保證受試者權(quán)益。該研究有嚴(yán)格的入組及排除標(biāo)準(zhǔn)，涉及較多專業(yè)內(nèi)容，不一一列舉。如果有晚期腎透明細(xì)胞癌患者未行相關(guān)治療且有意加入該研究的，患者或家屬可以通過我的好大夫網(wǎng)上診室咨詢評估。該研究采用競爭入組，入組滿額就停止入組。入組該研究的患者整個治療及隨訪所產(chǎn)生的費用都是免費的，藥物相關(guān)的不良反應(yīng)處置也是免費的。希望能幫到部分有需要的患者。