最近碰到一個(gè)腎部分切除術(shù)后1個(gè)多月的患者因扛飲用水后出現(xiàn)劇烈腰痛，復(fù)查CT證實(shí)出血。這樣的例子在臨床中并不少見，但卻是完全可以避免的?，F(xiàn)就腎部分切除術(shù)后注意事項(xiàng)予以分享，希望能幫到部分患者，避免類似情況的發(fā)生。 大家都能感覺的到，隨著醫(yī)療條件的改善，小腎癌以及腎臟良性腫瘤的手術(shù)患者越來越多。而對(duì)于這部分患者我們手術(shù)方案是盡可能保留腎單位，也就是前面所說的腎部分切除術(shù)。對(duì)于腎癌患者可能有疑惑，腎部分切除術(shù)與腎根治性切除對(duì)比是否復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)更高？其實(shí)已經(jīng)有大量研究已經(jīng)證實(shí)，對(duì)于1-2期腫瘤，尤其是小于7cm的腫瘤，只要技術(shù)上可完整切除腫瘤，腎部分切除術(shù)與腎根治性切除對(duì)比腫瘤控制療效是一樣的，而且遠(yuǎn)期腎功能不全風(fēng)險(xiǎn)更低。因此腎部分切除術(shù)已經(jīng)成為1期腫瘤患者的標(biāo)準(zhǔn)治療。但是腎部分切除術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)較腎癌根治術(shù)明顯增加?？赡芎芏嗖∪艘詾榍谐麄€(gè)腎臟比切除一部分腎臟難度更大，風(fēng)險(xiǎn)更高，實(shí)際卻剛好相反。如下圖所示，腎部分切除術(shù)中主刀醫(yī)生需分離腎臟血管后保護(hù)好，然后術(shù)中阻斷腎臟血流，完整切除腫瘤后通過縫合止血對(duì)合腎臟切面后松開腎臟血流，而根治性切除則完全結(jié)扎離斷腎門血管，完整切除腎臟。因此腎部分切除手術(shù)術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)更高?；颊咝枳⒁庖韵率马?xiàng)。腎部分切除注意事項(xiàng)：術(shù)后引流管觀察：腎部分切除術(shù)患者常規(guī)都會(huì)留置術(shù)區(qū)引流管，術(shù)后需密切觀察引流液量，引流顏色及引流速度，如出現(xiàn)快速大量的鮮紅色引流液應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生，及時(shí)處理，避免耽誤病情。正常情況下，引流管引流少許淡紅色引流液，當(dāng)引流液少于30ml時(shí)可拔除引流管，一般于術(shù)后3-5天拔除引流，部分淋巴漏患者需要長期留置，視引流液量適時(shí)拔除。術(shù)后飲食：目前腎部分切除術(shù)多采取經(jīng)后腹腔入路手術(shù)，對(duì)腸道干擾小，患者術(shù)后第一天可進(jìn)食少許白開水，腸道排氣后可進(jìn)食流質(zhì)（牛奶、湯、果汁等），后慢慢過渡至半流質(zhì)（稀飯、米糊等），一般1周后可正常進(jìn)食米飯，1月后基本可恢復(fù)正常飲食。在進(jìn)食過程中一定要遵循少食多餐的原則，如感腹脹、嘔吐不適，應(yīng)停止進(jìn)食，遵醫(yī)生醫(yī)囑進(jìn)食。術(shù)后傷口：術(shù)后傷口一般7-10天可拆線，具體視傷口愈合情況而定。引流管口位置愈合稍慢，待閉合后可行簡單沖洗淋浴。術(shù)后復(fù)查：患者首次復(fù)查一般為術(shù)后3月，項(xiàng)目包括胸腹部CT、血常規(guī)、腎功能等，此后依據(jù)術(shù)后病理及分期而定；術(shù)后活動(dòng)：一般情況下患者術(shù)后第一天即可輕微活動(dòng)，但臨近腎門位置腫瘤術(shù)后建議臥床休息3天，降低出血風(fēng)險(xiǎn)，具體遵醫(yī)生遺囑?；颊咝g(shù)后1月后可行簡單活動(dòng)（如散步），切記3月內(nèi)不可行劇烈運(yùn)動(dòng)及重體力活動(dòng)，包括提重物，抱小孩，性生活，跑步，以及快速起身，彎腰等等。 如果術(shù)后出現(xiàn)劇烈腰痛，嚴(yán)重肉眼血尿，或者心慌、乏力等不適時(shí)，請(qǐng)絕對(duì)臥床休息，立即通知家人并即刻附近就診排除出血可能，避免耽誤治療，危及生命。

腎癌術(shù)后隨訪目的就是檢查腫瘤是否有復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移和新生以及盡早發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。早期腎癌手術(shù)切除后，仍然有20%-30%的患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)。術(shù)后復(fù)發(fā)的中位時(shí)間為1-2年，大多數(shù)復(fù)發(fā)發(fā)生在3年內(nèi)。因?yàn)榛颊咦陨?、醫(yī)保政策以及當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件等不同，目前無法確定一個(gè)最經(jīng)濟(jì)、合理的隨診方案，以下的內(nèi)容主要為我們科的腎癌隨訪的內(nèi)容，供大家參考。 第一次隨訪一般在術(shù)后1個(gè)月內(nèi)進(jìn)行，主要復(fù)查腎功能、傷口愈合情況及有無并發(fā)癥（比如說是肺炎、切口感染等），如果是部分切除患者，還要加查腎臟CT，了解腎臟形態(tài)變化；之后，術(shù)后第二次隨訪一般在術(shù)后3個(gè)月左右進(jìn)行，主要看手術(shù)以后腎臟的功能恢復(fù)得怎么樣，尤其是看看保留腎臟的腎部分切或者根治手術(shù)后對(duì)側(cè)腎功能的殘留如何；第三次復(fù)查是在手術(shù)以后的半年；第四次復(fù)查則在手術(shù)后的1年。從第2年開始，每半年復(fù)查1次；第4年起，每年復(fù)查1次。隨訪內(nèi)容包括血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、胸片(胸部CT建議1年查1次)、腹部超聲(腹部CT毎半年1次)。隨訪的時(shí)候不光要做一些檢查，還要詢問患者病史，必要時(shí)做一些體格檢查。如果患者術(shù)前有一些檢查異常的指標(biāo)，術(shù)后第一次隨訪時(shí)也應(yīng)該檢查，并做個(gè)對(duì)比。當(dāng)然不同的患者需要制定個(gè)性化的復(fù)診方案，具體應(yīng)遵守醫(yī)囑。比如說VHL相關(guān)遺傳性腎癌，還需要做中樞神經(jīng)系統(tǒng)的MRI檢查、眼科以及聽力的檢查；服用靶向藥物治療腎癌的患者應(yīng)該根據(jù)患者的一般狀況、服藥效果、服藥時(shí)間以及藥物出現(xiàn)的毒副作用做出適當(dāng)?shù)恼{(diào)整等。 以上隨訪方案參考自中國抗癌協(xié)會(huì)、中華泌尿外科學(xué)會(huì)（CUA）以及歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)（EAU）的綜合推薦。

2019年是免疫治療的元年。隨著新的醫(yī)保政策落地，免疫治療的藥物大幅度降價(jià)。2020年就是免疫治療的爆發(fā)之年。到底什么是腫瘤的免疫治療？為什么這么火？如此多的免疫治療藥物，應(yīng)該怎樣選擇？我會(huì)以盡可能通俗的語言和專業(yè)科學(xué)的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)為大家進(jìn)行解答。 什么是PD1免疫治療？ 腫瘤細(xì)胞表面有一層蛋白，叫PDL1。我們身體的白細(xì)胞表面有一種蛋白，叫PD1蛋白，當(dāng)他倆見面的時(shí)候，就會(huì)互相確認(rèn)眼神。。。這是自己兄弟，白細(xì)胞就會(huì)選擇忽視有PDL1蛋白的腫瘤細(xì)胞，允許腫瘤細(xì)胞愉快的生長，以寄生的方式和正常細(xì)胞爭奪生存資源資源。PD1免疫制劑可以抑制白細(xì)胞表面的PD1蛋白，讓白細(xì)胞和腫瘤細(xì)胞無法確認(rèn)眼神，白細(xì)胞的防御警察天性就會(huì)在遇到腫瘤細(xì)胞的時(shí)候激發(fā)出來，對(duì)腫瘤細(xì)胞開展圍追堵截?？梢哉f，PD1治療一旦起效，自身的免疫細(xì)胞就會(huì)主動(dòng)殺傷腫瘤細(xì)胞。PD1治療又叫免疫治療，療效神奇，有的患者甚至剛剛用上藥癥狀就開始減輕。目前已經(jīng)成為腫瘤治療領(lǐng)域一項(xiàng)炙手可熱的新型治療方案。由于開創(chuàng)了嶄新的治療技術(shù)，2019年諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)?lì)C給了PD1蛋白的發(fā)現(xiàn)者。 PD1的療效？ 1、有效率，不是所有的腫瘤都市通過PD1這一個(gè)方法逃過白細(xì)胞監(jiān)視，還有好多機(jī)制沒有研究出來呢。目前各種腫瘤單用的有效率大約是20% 2、效果：晚期肺癌常規(guī)治療5年生存率是6%，肺癌PD1單藥初治患者5年生存（OS）率為23.3%！其中初治患者的2年、3年和4年的OS率分別為49.0％、37.0％和31.0％。 經(jīng)治患者的2年、3年和4年OS率分別為30.1％、20.9％和18.2％， TPS ≥50％的患者5年OS率可以達(dá)到29.6％， 3、長期隨訪中未發(fā)現(xiàn)新發(fā)的遠(yuǎn)期毒性，安全性好。 這還是keynote001的單藥隨訪5年的結(jié)果，理論上化療、抗血管靶向、化療都能通過殺死腫瘤細(xì)胞釋放更多抗原的情況下增加PD1治療的療效，等這些實(shí)驗(yàn)結(jié)果出來了可能數(shù)據(jù)會(huì)更喜人。 什么人適合PD1免疫治療？ PDL1高表達(dá)、TMB高表達(dá)，微衛(wèi)星不穩(wěn)定（家族遺傳林奇綜合征）的腫瘤患者療效最好，KRAS突變、P53突變也是治療可能有效的參考標(biāo)志。 有明確驅(qū)動(dòng)基因突變，EGFR擴(kuò)增，等檢測(cè)結(jié)果的患者應(yīng)用的有效率相對(duì)較低。芬蘭有個(gè)小樣本臨床研究，選擇基因檢測(cè)不適合PD1的患者，用PD1治療有效率18%，但是經(jīng)過SBRT放療后在應(yīng)用PD1有效率翻倍到36%！而EGFR突變的患者應(yīng)用PD1小樣本研究有效率是12%。免疫治療的機(jī)制很復(fù)雜，至今沒有研究透徹，檢測(cè)是否適合只是大概率事件。 白細(xì)胞殺傷腫瘤細(xì)胞需要7個(gè)步驟，其中任何一個(gè)步驟出問題都可以導(dǎo)致治療失敗只要不放棄，就有可能出現(xiàn)奇跡，無論是正面的還是負(fù)面的。。。 PD1的用法？ 很簡單，就是一袋100ml的鹽水，溶解完靜脈點(diǎn)就完了，是不是有效看運(yùn)氣，提前基因檢測(cè)結(jié)果只能反映大概率的有效率，不能完全確定。聯(lián)合除了驅(qū)動(dòng)靶向治療以外任何有效的治療手段，都可以提高PD1免疫治療的療效。舉例：侖伐替尼用于晚期肝癌生存期平均是10月左右，如果聯(lián)合PD1可以達(dá)到20月左右。甚至有少數(shù)晚期患者腫瘤完全消失！ PD1的不良反應(yīng)？ 由于作用原理是激活白細(xì)胞攻擊腫瘤細(xì)胞，有時(shí)候正常細(xì)胞也會(huì)受到攻擊，類似于自身免疫性疾病。對(duì)癥處理的方式也是通過激素降低白細(xì)胞功能來降低自身免疫殺傷。不良反應(yīng)包括全身所有系統(tǒng)，可以引起免疫性皮炎、甲狀腺炎，肺炎，心肌炎、肝炎、胃腸炎、胰腺炎等等，超過90%是輕度，不需要處理。剩下的不到10%需要激素治療。罕見致命不良反應(yīng)，需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。

骨轉(zhuǎn)移是晚期腎細(xì)胞癌患者第二常見的轉(zhuǎn)移部位，發(fā)生率達(dá)29.5%。腎癌骨轉(zhuǎn)移不僅是預(yù)后不良的標(biāo)志，且嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，高達(dá)85%腎癌骨轉(zhuǎn)移患者會(huì)經(jīng)歷骨折、脊髓壓迫等骨相關(guān)事件。之前的研究顯示靶向治療對(duì)骨轉(zhuǎn)移療效甚微，合并骨轉(zhuǎn)移和不合并骨轉(zhuǎn)移的患者接受靶向治療后中位OS分別為14.9月和25.1月。在一項(xiàng)國際多中心的開放標(biāo)簽的臨床III期研究METEOR研究的骨轉(zhuǎn)移亞組分析結(jié)果顯示，與依維莫司組相比，接受卡博替尼治療組基線合并骨轉(zhuǎn)移患者能夠延長DFS（7.4個(gè)月對(duì)比2.7個(gè)月）、延長OS（20.1個(gè)月對(duì)比12.1個(gè)月）、提高ORR（17%對(duì)比0）。且基線合并骨轉(zhuǎn)移的患者中，卡博替尼組相比依維莫司組骨轉(zhuǎn)移病灶響應(yīng)率提高（20%對(duì)比10%），骨相關(guān)標(biāo)志物（BSNP、P1NP、CTx）的改善更多。安全性數(shù)據(jù)顯示，卡博替尼組3-4級(jí)以上不良事件的發(fā)生率（73%）高于依維莫司（51%）組，但合并骨轉(zhuǎn)移病灶患者發(fā)生骨相關(guān)不良事件概率（23%）較依維莫司組略低（29%）。

CheckMate025研究顯示，用于此前接受過治療的晚期腎細(xì)胞癌患者的后續(xù)治療，免疫檢查點(diǎn)抑制劑PD-1單抗Nivolumab與依維莫司相比，可帶來顯著總生存改善。Nivolumab組和everolim依維莫司s組的中位OS分別為25.0個(gè)月和19.6個(gè)月（HR，0.73；98.5%CI，0.57-0.93；P=.002）；Nivolumab組和依維莫司組的中位PFS分別為4.6個(gè)月和4.4個(gè)月（HR，0.88；95%CI，0.57-0.93；P=0.11）。研究者評(píng)估的ORR在Nivolumab組為25%，在依維莫司組為5%（比值比，5.98；95%CI，3.68-9.72，P<0.001）?；诖搜芯靠偵嫔系年栃越Y(jié)果，CSCO指南、NCCN指南和EAU指南均推薦Nivolumab用于既往接受過抗血管新生TKI抑制劑治療的晚期透明細(xì)胞腎癌的二線治療。

CLEAR 研究—KEYNOTE-581 研究：帕博利珠單抗聯(lián)合侖伐替尼一線治療晚期 RCC 的 III 期隨機(jī)對(duì)照研究，達(dá)到主要研究終點(diǎn)，療效獲得顯著提高。研究結(jié)果顯示，帕博利珠單抗聯(lián)合侖伐替尼組合療法作為一線療法，與舒尼替尼單藥治療相比，降低疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn) 61%；中位 PFS 達(dá) 23.9 個(gè)月（95% CI：20.8～27.7 個(gè)月）；對(duì)比舒尼替尼組的 9.2 個(gè)月（95% CI：6.0～11.0 個(gè)月）明顯延長；客觀有效率達(dá)到 71%；比舒尼替尼 HR 為 0.39（95% CI：0.32～0.40；P < 0.001）；同時(shí)在所有亞組人群均可從帕博利珠單抗 + 侖伐替尼聯(lián)合治療中獲益。帕博利珠單抗聯(lián)合侖伐替尼組合療法也顯著改善了患者的總生存期和總緩解率。基于此研究的陽性結(jié)果，CSCO指南、NCCN指南和EAU指南均推薦侖伐替尼聯(lián)合帕博利珠單抗用于既往未經(jīng)系統(tǒng)治療的晚期透明細(xì)胞腎癌的一線治療。

基于KEYNOTE-426研究結(jié)果，CSCO指南、NCCN指南和EAU指南均推薦帕博利珠單抗聯(lián)合阿西替尼用于既往未經(jīng)系統(tǒng)治療的晚期透明細(xì)胞腎癌的一線治療。該研究的中期分析（中位隨訪12.8個(gè)月）和長期分析（中位隨訪42個(gè)月）顯示，與舒尼替尼單藥治療相比，該聯(lián)合方案治療能帶來OS的顯著獲益（HR=0.53；95％ CI 0.38~0.74，P<0.0001）。客觀緩解率（ORR）和無進(jìn)展生存期（PFS）（HR=0.69；95％CI 0.57~0.84；P<0.001）也明顯支持聯(lián)合治療。而且生存獲益與IMDC預(yù)后評(píng)估亞組和PD-L1表達(dá)狀態(tài)均無關(guān)。因此晚期透明細(xì)胞癌患者均可考慮選擇該方案進(jìn)行治療。

近日，西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科泌尿介入組在陳興發(fā)教授帶領(lǐng)下，為一名無法耐受手術(shù)治療的患者施行了全超聲監(jiān)控下腎細(xì)胞癌射頻消融術(shù)。手術(shù)全程在局部麻醉?xiàng)l件下完成，用時(shí)約30分鐘，圍手術(shù)期未出現(xiàn)并發(fā)癥。 圖1，患者術(shù)前、術(shù)后雙腎增強(qiáng)CT掃描結(jié)果術(shù)后一月患者復(fù)查雙腎增強(qiáng)CT提示射頻消融術(shù)后左側(cè)腎臟下級(jí)外側(cè)病灶（黃色箭頭）已完全無血液供應(yīng)，手術(shù)圓滿成功。 射頻消融術(shù)（RFA）就是將發(fā)射射頻能量的針刺入腫瘤中心，通過釋放射頻波摧毀腫瘤。西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科在西部率先開展射頻消融治療腎臟腫瘤，通過改進(jìn)射頻治療技術(shù)，應(yīng)用術(shù)中超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)及多影像融合穿刺技術(shù)，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)定位和精準(zhǔn)治療范圍，同時(shí)保護(hù)正常腎臟組織，從而達(dá)到微創(chuàng)治療的目的。 科室行政主任李磊教授指出：射頻消融術(shù)治療腎細(xì)胞癌主要適用于孤立性腎癌、雙側(cè)多發(fā)性腎癌、轉(zhuǎn)移性腎癌、腎功能不全腎癌以及腎門、輸尿管、腸、肝、脾等鄰近腫瘤，其具有手術(shù)創(chuàng)傷小、效果好、術(shù)后患者恢復(fù)快、對(duì)腎功能影響小、保腎等優(yōu)點(diǎn)。對(duì)年老體弱或有手術(shù)禁忌證的小腎癌（腫瘤直徑≤4cm）患者可選用消融治療（激光/微波/射頻)，這類治療后腫瘤的復(fù)發(fā)率略高于保留腎單位手術(shù)，總體療效與保留腎單位手術(shù)相近。圖2，射頻消融術(shù)示意圖泌尿外科泌尿介入組是陳興發(fā)教授領(lǐng)導(dǎo)的國內(nèi)領(lǐng)先的泌尿系腫瘤早期篩查、診斷及物理治療團(tuán)隊(duì)。團(tuán)隊(duì)每年完成泌尿?qū)I(yè)B超診斷三萬余例、精準(zhǔn)前列腺穿刺近千例，開展各項(xiàng)B超介入治療及腫瘤物理治療（碘125放射性粒子治療、激光消融、射頻消融），專業(yè)水平持續(xù)領(lǐng)跑中國西部地區(qū)。