腎癌的最常見轉(zhuǎn)移方式是進(jìn)入腎靜脈，然后通過腎靜脈進(jìn)入全身最粗的下腔靜脈，以至于到達(dá)右心房。因此將硫酸取出來是腎癌手術(shù)的一個(gè)重要部分。一般的腎癌只要靜脈內(nèi)沒有瘤栓，把腎臟切掉，周圍淋巴組織清除掉就可以了，叫做腎癌根治。如果只是腎靜脈內(nèi)有瘤栓，那么在瘤栓的近端部分把靜脈切斷，這樣包括瘤栓和腎臟在內(nèi)的組織就都被切掉了。一些瘤栓會(huì)凸入到下腔靜脈內(nèi)，這就需要把下腔靜脈切開瘤栓取出來。當(dāng)硫酸剛剛進(jìn)入下腔靜脈時(shí)，可以用一把心耳鉗，夾閉大概一半左右的下腔靜脈，血液就不再流過瘤栓所在的位置，切開下腔靜脈去除瘤栓，再把下腔靜脈縫起來就可以了。如果瘤栓比較長(zhǎng)，已經(jīng)沿著下腔靜脈朝上方延伸過去，比如到了肝段或者是右心房，心耳鉗已經(jīng)不能完成阻斷血流的任務(wù)，需要從腎靜脈水平以下的下腔靜脈進(jìn)行阻斷，對(duì)側(cè)腎靜脈阻斷，瘤栓以上的部分阻斷，這樣這一段區(qū)域內(nèi)沒有血流，再切開靜脈壁把瘤栓取出來，重新縫合下腔靜脈就可以了。手術(shù)可以通過開放手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)或者是機(jī)器人輔助的腹腔鏡手術(shù)來完成。

腎癌作為腎臟惡性腫瘤的主要癌種，約占成人惡性腫瘤的3%，發(fā)病率以每年2%左右的速度上升，自從20世紀(jì)90年代以來，在全球范圍內(nèi)腹腔鏡手術(shù)越來越多的被用于治療腎臟腫瘤。1991年Clayman等完成首例經(jīng)腹腔途徑腹腔鏡腎切除術(shù)后，該技術(shù)很快用于治療腎臟惡性腫瘤。腹腔鏡腎癌根治術(shù)（LRN）包括經(jīng)腹腔和經(jīng)腹膜后兩種途徑。由于腎臟是腹膜后位器官，腹膜后途徑可以早期控制腎臟血管，不受腹腔既往病變的限制，不會(huì)引起術(shù)后腹腔感染和腸粘連，避免癌細(xì)胞的腹腔內(nèi)種植，還可以很好地借助開放手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，目前被國(guó)內(nèi)外泌尿外科醫(yī)師所廣泛采納。1993年Winfield首先報(bào)道在臨床上應(yīng)用腹腔鏡行腎部分切除術(shù)。腹腔鏡下腎部分切除術(shù)技術(shù)難度較大，但目前由于其手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)，腹腔鏡下腎部分切除術(shù)已經(jīng)逐漸成為我國(guó)綜合性大型三甲醫(yī)院泌尿外科普遍認(rèn)可的腎臟腫瘤的手術(shù)方式，國(guó)內(nèi)多采用經(jīng)腹膜后腔途徑，便于觀察術(shù)后有無創(chuàng)面滲血，即使合并出血、有腎周血腫形成時(shí)對(duì)腸道的刺激也較小。腎盂癌屬于尿路上皮癌的一種病變類型，尿路上皮癌是發(fā)生于腎盂、輸尿管、膀胱、尿道等被覆移行上皮組織和器官的惡性腫瘤，尿路上皮癌平均發(fā)病年齡55-70歲左右，男性多發(fā)，早期表現(xiàn)為間歇性無痛肉眼血尿，常無腹腰部腫塊或疼痛，偶因血塊堵塞輸尿管出現(xiàn)腎絞痛，體征也不明顯，尿細(xì)胞學(xué)檢查和FISH等檢測(cè)可發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，膀胱鏡檢查可見輸尿管口噴出血性尿液,輸尿管鏡檢查也可直視早期腫瘤。當(dāng)前上尿路尿路上皮癌(UpperTractUrothelialCancer，UTUC)（腎盂癌和輸尿管癌）的發(fā)病率明顯升高，根治性腎輸尿管全段切除+膀胱部分切除術(shù)是治療上尿路尿路上皮癌的金標(biāo)準(zhǔn)，其經(jīng)典的方法是開放性腎、輸尿管包括膀胱壁內(nèi)段全切除術(shù)。但此手術(shù)一般采用腰部切腎切口和下腹部切輸尿管兩個(gè)切口，創(chuàng)傷較大。目前認(rèn)為腹腔鏡下腎輸尿管全段切除術(shù)在安全性、治療效果上有明顯優(yōu)勢(shì)，而且后腹腔鏡下手術(shù)操作在腹腔外進(jìn)行,對(duì)腹腔內(nèi)臟的干擾小,術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快，住院時(shí)間短；采用下腹部斜切口取出標(biāo)本的同時(shí)行膀胱部分切除術(shù)，整個(gè)手術(shù)僅需下腹部小切口便可完成。目前認(rèn)為上尿路尿路上皮癌（腎盂癌和輸尿管癌）根治性腎輸尿管全段切除+膀胱部分切除術(shù)后再發(fā)膀胱癌風(fēng)險(xiǎn)很高，由于尿液流動(dòng)時(shí)可作為游離腫瘤細(xì)胞的載體，尿路上皮癌術(shù)后非常容易出現(xiàn)種植性多中心的復(fù)發(fā)，上尿路尿路上皮癌術(shù)后應(yīng)進(jìn)行預(yù)防性膀胱灌注化療，可顯著降低膀胱再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。

腎臟影像學(xué)檢查有方法有B超、靜脈腎盂造影、CT和磁共振。每種方法都有它的優(yōu)缺點(diǎn)。往往需要結(jié)合使用才能得出正確結(jié)論。靜脈腎盂造影是很早以前使用的，現(xiàn)在泌尿外科往往認(rèn)為它的診斷價(jià)值不大而很少使用了。它能夠發(fā)現(xiàn)腫瘤組織的密度、邊緣的不規(guī)則和集合系統(tǒng)的扭曲。B超好處是沒有損傷，相對(duì)便宜。很容易就會(huì)鑒別出囊性還是實(shí)性的腎臟腫塊。在初步篩選中是最常使用的。在復(fù)雜性腎囊腫當(dāng)中可以測(cè)量囊壁的厚度、中間分隔的厚度、鈣化的厚度和觀察囊腫的輪廓。也能夠發(fā)現(xiàn)腎血管平滑肌脂肪瘤的脂肪，因此對(duì)它的診斷還是很有價(jià)值的。假如B超發(fā)現(xiàn)了復(fù)雜性囊腫，下一步一定要進(jìn)行CT增強(qiáng)檢查?，F(xiàn)在發(fā)現(xiàn)腫瘤時(shí)做超聲聲學(xué)造影也有一定的診斷價(jià)值。CT是腎腫瘤診斷最重要的影像學(xué)手段。打了增強(qiáng)劑以后，診斷惡性腫瘤價(jià)值更大，富含血管的腫瘤特征更明顯。靜脈注射造影劑后CT值增強(qiáng)15個(gè)HU以上要考慮腎癌，如果CT值出現(xiàn)了-20hu及以下提示有錯(cuò)構(gòu)瘤的脂肪，基本上可以確診錯(cuò)構(gòu)瘤，也就是腎血管平滑肌脂肪瘤。但是在10%~20%腎實(shí)質(zhì)性腫塊當(dāng)中，腎CT的診斷價(jià)值還是不確定的，可以輔助以腎穿刺或者再補(bǔ)充磁共振結(jié)合起來看，因此只要腎臟腫塊有增強(qiáng)百分之八、九十的就考慮腎癌了，整個(gè)國(guó)際上也很少做穿刺，而選擇直接做根治手術(shù)，或者是保留腎單位的腎癌手術(shù)。增強(qiáng)后如果發(fā)現(xiàn)腎臟腫塊與正常腎組織是等密度的，基本上不考慮腫瘤，很可能是炎性假瘤。磁共振檢查也是腎癌的最有效檢查方法，尤其適合于對(duì)碘過敏而不能做CT的患者。按磁共振使用的造影劑扎，有可能會(huì)導(dǎo)致全身纖維化，在慢性腎臟疾病中更多見一些。一定要做的話，做完了磁共振以后進(jìn)行一次血液透析或者是磁共振前后先進(jìn)行全身水化會(huì)好一些。以前還常用腎動(dòng)脈造影，現(xiàn)在用的越來越少了。這個(gè)檢查還可以同時(shí)看有沒有腎動(dòng)脈的疾病。在模棱兩可的診斷時(shí)，腫塊出現(xiàn)新生血管也提示腎癌的可能性比較大。在20%~25%的腎癌當(dāng)中表現(xiàn)為血管造影無明顯腫瘤新生血管。

1860s以后開始了腎切除手術(shù)，就為病理學(xué)家在手術(shù)后可以做病理學(xué)診斷。但可惜的是一開始都是錯(cuò)誤的，把腎癌診斷成了腎上腺癌。讓外科醫(yī)生為難的是要不要切掉腎上腺，因此腎上腺就成了背鍋俠。這個(gè)錯(cuò)誤一直持續(xù)到了1883年Wolff才將這一錯(cuò)誤名稱糾正為腎癌。

除了最常見的腎透明細(xì)胞癌以外，還有一種家族性腎乳頭狀細(xì)胞癌。它的3號(hào)染色體和VHL基因也都正常，這與家族性遺傳性腎癌是不同的，它的異常染色體往往位于7號(hào)，17號(hào)，1號(hào)，12號(hào)，16號(hào)，20號(hào)和Y染色體。在一組41例家族性遺傳性腎癌乳頭狀癌的研究中，平均診斷時(shí)的年齡是45歲。多數(shù)病人都進(jìn)展為多灶性的，而且是雙側(cè)腎臟的腫瘤。但是這種乳頭狀腎細(xì)胞癌一般不會(huì)轉(zhuǎn)移，也就是說腫瘤僅僅位于腎臟里面，通過取代腎臟正常組織而導(dǎo)致腎功能喪失。患者的平均死亡年齡是52歲，不能確定患者是死于癌癥，但基本上都有腎功能不全。所以家族性遺傳性腎乳頭狀細(xì)胞癌主要導(dǎo)致腎功能衰竭而死亡。CT是最有效的診斷方式。在CT上腫瘤表現(xiàn)為病灶比較小，缺乏血管的病變。有這一特征往往提示這一疾病。

家族遺傳性腎癌往往是腫瘤多發(fā)、有遺傳性。不僅僅是表現(xiàn)在腎臟的腫瘤，全身往往有合并其它病變。1眼睛表現(xiàn)為視網(wǎng)膜血管瘤。2中樞神經(jīng)系統(tǒng)成血管細(xì)胞瘤。3腎臟透明細(xì)胞癌和囊腫。4腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤。5胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，胰腺囊腫。6附睪囊腺瘤。7耳內(nèi)淋巴囊腫瘤。當(dāng)遇到以上7條中的任何一條，最好在全身做其它器官做相應(yīng)的檢查，可以減少漏診。

腎癌是一種惡性疾病。早期發(fā)現(xiàn)很重要，但是還有一種疾病叫做腎癌BHD綜合征，不僅表現(xiàn)為腎癌，還表現(xiàn)為皮膚纖維囊性瘤、肺囊腫、自發(fā)性氣胸。BHD是三個(gè)加拿大人的名字，他們?cè)?977年發(fā)現(xiàn)在這種疾病。這些腎腫瘤具有腎細(xì)胞癌難以染色、嗜酸細(xì)胞瘤或者是移行細(xì)胞癌的特征。在其它類型的腎癌當(dāng)中，包括透明細(xì)胞占很大比例的腎細(xì)胞癌，也發(fā)現(xiàn)了這種HBD綜合征。腎腫瘤總的外顯率是20%~40%，但在HBD的時(shí)候，往往是雙側(cè)的和多灶性的腎癌。這種病在診斷的時(shí)候患者平均年齡是50歲，而且腫瘤的侵襲性不強(qiáng)，因此腫瘤轉(zhuǎn)移和致死的概率不高，可以理解為腫瘤惡性程度不高。這一綜合征是受基因控制的，控制點(diǎn)位于染色體17p12q11.2，目前基因序列已經(jīng)完全搞清楚了。

多數(shù)腎癌都是呈圓形或者橢圓形，周圍有一層致密的假薄膜包繞，包膜往往是纖維組織。所以很多腎癌手術(shù)是可以沿著假包膜把它們完整的剝離下來的。腎盂癌就不同，屬于尿路上皮癌，起源于腎盂，是沒有假包膜的，切除時(shí)要距離腫瘤表面有一定的距離，確保腫瘤完全切除。還有一些肉瘤樣腎癌也是沒有假包膜的。這在手術(shù)以前影像學(xué)片子上可以幫著鑒別。腎癌在診斷時(shí)平均直徑大概是4厘米到8厘米之間，極個(gè)別的可以長(zhǎng)到20厘米及以上大小。早期基本上沒有任何癥狀，往往都是在體檢中發(fā)現(xiàn)的。小于三厘米的腎臟腫塊過去都把它們歸為良性腺瘤，但由于一些小腫瘤也會(huì)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的情況，所以還應(yīng)該考慮為惡性腎腫瘤。切下來的腎腫瘤把它刨開看，腫瘤呈現(xiàn)黃色、黑色或者是棕色。往往會(huì)有星星點(diǎn)點(diǎn)的纖維化、壞死或者出血區(qū)域，少部分腫瘤是質(zhì)地均一的。腫瘤組織囊性變大約發(fā)生在10%~25%的腎癌當(dāng)中，一般發(fā)生囊性變的腎癌預(yù)后比較好，也可以理解為惡性度低一些。在10%~20%的腎癌中可以有鈣化或者是斑塊。

惡性腫瘤都有向周圍侵襲和轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)，腎癌也不例外。轉(zhuǎn)移有幾種方式，一個(gè)是侵破腎臟被膜，侵破腎竇或者是集合系統(tǒng)，大約在腎癌中20%是這樣的。腎臟被膜是腎表面的一層致密組織，腎竇位于腎臟的中部，穿破腎竇以后就容易進(jìn)入腎盂系統(tǒng)，尿里面往往會(huì)出現(xiàn)血尿或者鏡下血尿。在影像學(xué)上腎腫瘤開始向周圍侵犯以后，腎臟正常的結(jié)構(gòu)往往被牽拉變形。腎臟的外面有一層脂肪組織，被一層筋膜包繞著，這個(gè)筋膜叫做格羅塔筋膜往往會(huì)使腫瘤限制在腎臟周圍的脂肪當(dāng)中。所以在腎癌手術(shù)時(shí)，要把整個(gè)格羅塔筋膜內(nèi)的脂肪包括腎臟全都切除。但當(dāng)腫瘤太晚期的時(shí)候，可以侵犯到周圍的組織，比如右腎可以和肝臟十二指腸粘連在一起，左腎可以侵犯到接近胰尾的位置。腎癌的轉(zhuǎn)移有一個(gè)最大的特點(diǎn)，就是很容易侵犯到靜脈系統(tǒng)。，先是腎靜脈再進(jìn)入到下腔靜脈，最高可以達(dá)到右心房。大約在10%的腎癌會(huì)侵犯到靜脈系統(tǒng)，形成靜脈瘤栓，遠(yuǎn)遠(yuǎn)比其它任何腫瘤侵犯靜脈的概率高。所以在腎癌手術(shù)以前仔細(xì)看片子，看看是否有靜脈侵犯，如果有的話一定要把這些瘤栓一起切除掉。一些瘤栓可以通過在瘤栓的根部，也就是連接腎臟的部分向外拽，就可以把侵犯到很深的瘤栓一起拽下來。有時(shí)候這些瘤栓得到了沿途動(dòng)脈血管的供應(yīng)，也有的在沿途中直接侵犯了靜脈壁，如腎靜脈壁或者是下腔靜脈壁，預(yù)后往往不是很好，術(shù)中也應(yīng)該把這一部分的靜脈壁一起切掉。