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鄧建洪副主任醫(yī)師 成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 耳鼻喉科 聲帶白斑和角化癥聲嘶常見(jiàn)的疾病有急慢性喉炎，聲帶閉合不全，聲帶小結(jié)和息肉，聲帶麻痹，聲帶白斑，喉癌和喉乳頭狀瘤！ 而聲帶白斑是形態(tài)學(xué)診斷，需要病理排除是炎癥增生，還是腫瘤樣改變！ 聲帶白斑一般見(jiàn)于吸煙者，也有咽喉反流，病毒感染，職業(yè)嗓音者，需要和乳頭狀瘤和真菌感染鑒別！ 聲帶白斑的檢查一靠病理活檢，二是頻閃喉鏡（動(dòng)態(tài)喉鏡），非侵襲性病變（炎癥）的粘膜波會(huì)存在，而腫瘤性病變會(huì)消失！ 而聲帶白斑的治療包括藥物和手術(shù)！ 藥物一般有抑酸治療和抗真菌，霧化等，祖國(guó)醫(yī)學(xué)中以健脾補(bǔ)腎，溫化寒痰治療為主。若脾虛可附子理中湯加減；腎虛者，金匱腎氣丸加減；而肝氣郁結(jié)者，可逍遙散加減！一般治療時(shí)間較長(zhǎng)，3月以上，并密切觀察。 手術(shù)治療適應(yīng)癥：聲帶白斑需要病理明確，先前病變有形態(tài)學(xué)和性質(zhì)上的改變！ 手術(shù)一般采用喉顯微手術(shù)，術(shù)中需要冰凍送檢！術(shù)后定期復(fù)查！結(jié)合藥物治療！ 所以，聲帶白斑一勿緊張，不一定是癌前病變；二務(wù)必定期隨訪，觀察變化；三要有信心，醫(yī)學(xué)的發(fā)展和中西醫(yī)不斷交流融合會(huì)提高疾病的治愈好轉(zhuǎn)率！ 本文系鄧建洪醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2018年06月10日
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鄧建洪副主任醫(yī)師 成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 耳鼻喉科 每周三的嗓音咽喉門診,都會(huì)遇見(jiàn)1-2個(gè)聲帶白斑的患者,大家都有疑問(wèn),我的聲帶白斑會(huì)癌變嗎？會(huì)能治好嗎？ 聲帶白斑是一種形態(tài)學(xué)診斷,而非病理學(xué)診斷,它包括急慢性喉炎,聲帶淀粉樣變,不典型增生,和喉癌等一系列疾病,具體需要?jiǎng)討B(tài)喉鏡,NBI內(nèi)鏡,結(jié)合詳細(xì)詢問(wèn)病史和醫(yī)生個(gè)人經(jīng)驗(yàn)等對(duì)疾病做出診斷！而非簡(jiǎn)單認(rèn)為是藥物和手術(shù)等單純治療即可！ 一般聲帶白斑,若無(wú)抽煙和飲酒史,可先藥物保守治療1-3月,可中西醫(yī)結(jié)合治療,注意排除咽喉反流！定期復(fù)查喉鏡變化！ 若中老年男性,長(zhǎng)期抽煙喝酒,喉鏡檢查聲帶粘膜波減弱或者NBI內(nèi)鏡血管紊亂,建議內(nèi)鏡活檢,排除喉癌！再定治療方案！ 藥物可中藥活血化瘀,軟堅(jiān)散結(jié)類,手術(shù)若早期腫瘤可等離子顯微切除或者激光手術(shù),放療等,效果較理想！ 聲帶白斑不一定喉癌！聲帶白斑不是一定要手術(shù)！ 本文系鄧建洪醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年12月27日19886
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李凡成主任醫(yī)師 湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 耳鼻咽喉科 一、什么是聲帶白斑聲帶白斑是由于聲帶黏膜上皮細(xì)胞過(guò)度增生、角化引起的聲帶局部白色斑塊樣病損，以聲音嘶啞、咽喉不適與異物感為主要癥狀，手術(shù)后有可能復(fù)發(fā)，病程往往較長(zhǎng)，經(jīng)年累月，可長(zhǎng)達(dá)數(shù)年，部分病例有癌變的可能，因此被視為癌前病變。二、聲帶白斑如何診斷？根據(jù)癥狀與纖維鏡檢查結(jié)果可以確診。1、不同程度的聲音嘶啞，并隨病變進(jìn)展而加重，可能伴有喉部不適、干燥、發(fā)音疲勞、喉異物感等癥狀。2、纖維鏡檢下可見(jiàn)一側(cè)或雙側(cè)聲帶的某一部位出現(xiàn)局限性白色斑塊樣病損，電視頻閃喉鏡下可見(jiàn)發(fā)音時(shí)患側(cè)聲帶振動(dòng)與黏膜波動(dòng)減退或消失。3、根據(jù)局部病理改變，有人將其分為兩個(gè)類型（吳海濤，上海五官科醫(yī)院）：A、炎癥型聲帶白斑（白斑伴喉炎）：檢查見(jiàn)聲帶充血腫脹，并見(jiàn)有局限性白色偽膜樣物，表面平坦，比較光滑。B、粗糙型聲帶白斑：聲帶表面局限性灰白色斑塊狀增厚、粗糙突起，表面不平。三、聲帶白斑是如何發(fā)生的聲帶白斑病的確切病因尚不明確，可能與吸煙、用聲過(guò)度、慢性喉炎刺激，以及維生素或微量元素缺乏、免疫力下降等有關(guān)。還可能與長(zhǎng)期接觸有毒有害化學(xué)物質(zhì)（如二甲苯、瀝青，等），以及病毒感染（如感冒）等有關(guān)。其主要病理變化為上皮細(xì)胞過(guò)度增生、不典型增生（異型增生），表皮細(xì)胞角化不全，上皮下炎性改變等。上皮細(xì)胞不典型增生（異型增生）的程度（輕度、中度、重度）越重，惡變的可能性越大。一般而言，聲帶白斑發(fā)展緩慢，病程數(shù)年或十幾年后才有可能癌變。所以，發(fā)現(xiàn)聲帶白斑后，既不可掉以輕心，也不必驚慌失措，是可以治愈的。四、如何根治聲帶白斑1、保守治療：吳海濤認(rèn)為，對(duì)炎癥型聲帶白斑，應(yīng)當(dāng)保守治療為主。保守療法包括病因治療（如戒煙、戒酒）、消炎、中藥治療，以及禁聲等護(hù)理措施，多可以獲得治愈。2、手術(shù)治療：對(duì)保守治療無(wú)效的炎癥型聲帶白斑，以及粗糙型聲帶白斑，應(yīng)當(dāng)采取手術(shù)治療，清除病變組織。手術(shù)方法有多種，如二氧碳激光手術(shù)、氦—氖激光手術(shù)、微波手術(shù)、顯微傳統(tǒng)手術(shù)等，均可，一般根據(jù)醫(yī)院設(shè)備條件和醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)方法而定。3、中藥治療：在保守療法與手術(shù)后，采用中醫(yī)治療，一般以辨證論治為主，結(jié)合中成藥，或針灸治療等。中醫(yī)辨證論治聲帶白斑的一般方法與慢性喉炎相同，但需要注意加強(qiáng)活血化瘀、除痰散結(jié)、解毒僻邪藥物的使用，治療時(shí)間最短不得少于3個(gè)月，直至聲音完全恢復(fù)正常1個(gè)月以后始可考慮暫時(shí)停藥并進(jìn)入后續(xù)觀察期。在后續(xù)觀察期一旦發(fā)現(xiàn)有可疑復(fù)發(fā)現(xiàn)象，應(yīng)當(dāng)繼續(xù)服中藥調(diào)理；若已經(jīng)復(fù)發(fā)，往往需要再次手術(shù)清除病變組織。手術(shù)治療可以更快捷地清除病變組織，使癥狀迅速好轉(zhuǎn)；而中藥治療既能促進(jìn)手術(shù)后的盡早康復(fù)，更重要的是改善聲帶局部病理狀態(tài)，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，調(diào)整機(jī)體內(nèi)環(huán)境，預(yù)防其復(fù)發(fā)，這是西醫(yī)療法所不能取代的。五、如何觀察聲帶白斑是否癌變1、根據(jù)病理切片檢查結(jié)果，聲帶上皮細(xì)胞不典型增生（異型增生）的程度（輕度、中度、重度）越重，惡變的可能性越大，應(yīng)當(dāng)引起重視。2、病初愈（聲音嘶啞等臨床癥狀消失）后，應(yīng)當(dāng)定期觀察（纖維鏡檢查），第一年每三個(gè)月復(fù)查一次；第二年每半年復(fù)查一次；再以后每年或二年復(fù)查一次，連續(xù)復(fù)查至少6年以上。2011年05月02日21200
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徐成志副主任醫(yī)師 上海市五官科醫(yī)院 耳鼻喉科 患者：三月前出現(xiàn)咽喉痛，后有一程聲音嘶啞， 去當(dāng)?shù)厝嗣襻t(yī)院就診只吃了珍黃丸及上火消清膠囊后稍好轉(zhuǎn)，但還是有說(shuō)話痛，后來(lái)我去中醫(yī)院就診，做了一個(gè)喉內(nèi)窺鏡發(fā)現(xiàn)是聲帶白斑，這樣遵醫(yī)囑予消炎藥及激素治療 一個(gè)星期，后用普米克氧霧治療二個(gè)星期，后來(lái)吃了中藥三個(gè)星期，但效果不是很明顯，我現(xiàn)在 如何治療？是否要手術(shù)？手術(shù)后是否容易復(fù)發(fā)？ 化驗(yàn)、檢查結(jié)果：喉內(nèi)窺鏡提示：聲帶白斑 最后一次就診的醫(yī)院：中醫(yī)院上海市第九人民醫(yī)院耳鼻喉科徐成志：具體要看您喉鏡的情況，聲帶白斑只是臨床上的一種診斷，可能是上皮角化或者局部粘膜增生導(dǎo)致，因?yàn)槟牟〕滔鄬?duì)不長(zhǎng)，可以先行保守治療，藥物治療已經(jīng)到位，就是抗炎、激素及中藥治療，但不知道您是否同時(shí)有做到噤聲（就是聲休，盡可能少講話）還有禁煙，如果沒(méi)有，建議聲休及禁煙，然后繼續(xù)中藥治療（金嗓散結(jié)丸或者黃氏響聲丸）+霧化吸入治療，3周左右，復(fù)查喉鏡，無(wú)改善可以考慮手術(shù)，術(shù)后復(fù)發(fā)等要手術(shù)時(shí)我們?cè)僮鲇懻摚P(guān)鍵是術(shù)后仍需注意調(diào)養(yǎng)和維持良好的用聲和生活習(xí)慣），祝您健康。2009年12月10日26677
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吳海濤主任醫(yī)師 上海市五官科醫(yī)院 咽喉科 聲帶白斑的治療概述：1、聲帶白斑有一定的癌變傾向，但并不是所有聲帶白斑都是癌前病變。很早期的平坦光滑的聲帶白斑是可逆的，且具有自限性，經(jīng)保守治療后能恢復(fù)到正常。所以，早期聲帶白斑通過(guò)非手術(shù)治療（保守治療）能治愈。2、屬癌前病變的聲帶白斑才會(huì)有癌變可能，癌變率約10-30%，這類白斑常常需要手術(shù)治療。醫(yī)生的責(zé)任是：在白斑癌變之前手術(shù)切除白斑，確保白斑不再?gòu)?fù)發(fā)、癌變。保守治療無(wú)效的聲帶白斑和屬癌前病變的聲帶白斑可通過(guò)CO2激光手術(shù)切除，從而使白斑得到根治。 3、聲帶白斑另一特點(diǎn)是術(shù)后容易發(fā)復(fù)，術(shù)后復(fù)發(fā)與醫(yī)生手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、手術(shù)方法、白斑病變范圍和白斑嚴(yán)重程度有關(guān)。重度異型增生、白斑長(zhǎng)度超過(guò)聲帶1/2長(zhǎng)度的聲帶白斑容易復(fù)發(fā)和癌變。 4、如果聲帶白斑已發(fā)生癌變，多數(shù)為早期喉癌，可按早期喉癌進(jìn)行激光微創(chuàng)手術(shù)治療，徹底切除后也能治愈。聲帶白斑是否要手術(shù)切除，要根據(jù)喉鏡檢查的白斑形態(tài)和窄帶成像來(lái)評(píng)估白斑性質(zhì)及程度，根據(jù)醫(yī)生的豐富臨床經(jīng)驗(yàn)來(lái)決定是否需要手術(shù)治療。聲帶白斑治療存在的問(wèn)題：聲帶白斑除手術(shù)治療外，至今尚無(wú)有效的藥物治療，所以手術(shù)切除白斑成了聲帶白斑治療的主流。但并非所有聲帶白斑都要手術(shù)治療，因?yàn)闊o(wú)異型增生的白斑為單純白斑，或稱之為良性白斑，不屬癌于前病變，80%的此類白斑可通過(guò)保守治療治愈。但目前國(guó)內(nèi)外聲帶白斑手術(shù)治療的病例中，無(wú)異型增生的聲帶白斑病人比例高達(dá)50%～70%。這部分無(wú)異型增生的聲帶白斑，并不屬于癌前病變，卻進(jìn)行了不必要手術(shù)治療。出現(xiàn)這種過(guò)度手術(shù)情況的原因：除了部分醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)不足、較難準(zhǔn)確地從外觀上區(qū)分聲帶白斑的良惡性外，另一個(gè)更重要原因就是除手術(shù)及病因治療外，還沒(méi)有更好的非手術(shù)治療措施，病人又有恐癌心理，又怕單純保守治療會(huì)延誤病情，從而導(dǎo)致了聲帶白斑過(guò)度手術(shù)。如何區(qū)分并合理治療非癌前病變的聲帶白斑，這給臨床醫(yī)生提出了挑戰(zhàn)。聲帶白斑定義聲帶白斑是指聲帶粘膜表面不能診斷為其它疾病的灰白色病變（角化斑塊），是聲帶粘膜鱗形上皮過(guò)度增生、角化引起的病變，可有聲音嘶啞、咽喉部不適和異物感等不適，約50%的聲帶白斑有癌變傾向，所以常被認(rèn)為是癌前病變，但有些聲帶白斑發(fā)展緩慢，數(shù)年后才有可能癌變，癌變率約10-30%。聲帶白斑不容易徹底治愈，主要原因是沒(méi)有去除病因，治愈后又復(fù)發(fā)，所以治療要要規(guī)范。很多醫(yī)院、很多醫(yī)生一發(fā)現(xiàn)聲帶白斑，跟病人說(shuō)聲帶白斑要癌變，要馬上住院手術(shù)，使很多本不該手術(shù)治療的聲帶白斑進(jìn)行了手術(shù)。其實(shí)很多聲帶白斑是通過(guò)非手術(shù)方法能治好，所以，發(fā)現(xiàn)聲帶白斑后，既不可掉以輕心，也不必驚慌失措，要到專科醫(yī)院或耳鼻喉?？普?qǐng)有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生認(rèn)真分析病情，充分評(píng)估白斑嚴(yán)重程度，采用相適宜的個(gè)性化治療方法治愈聲帶白斑。以下是吳海濤醫(yī)生治療聲帶白斑治療體會(huì)。一、什么是聲帶白斑？ 聲帶白斑是喉白斑的一種，喉白斑除聲帶白斑外，還有其它部位白斑，如杓間區(qū)白斑。喉白斑中最常見(jiàn)的是聲帶白斑，其它部位白斑極少見(jiàn)。 聲帶白斑是聲帶表面膜狀、斑片或顆粒狀灰白色病變，因其外觀為灰白色，所以臨床醫(yī)生常稱之為聲帶白斑，但其病理特點(diǎn)為粘膜過(guò)度角化，或角化不全，所以病理上稱之為角化癥。病理報(bào)告中如沒(méi)有角化，就不是白斑。 聲帶白斑是聲帶上皮過(guò)度增生角化引起的慢性炎癥性、增生性病變。聲帶白斑的主要癥狀是聲嘶，隨病變發(fā)展而加重。其它不適主要為咽喉異物感，咽痛等。這些癥狀與咽喉炎很難區(qū)分，只有通過(guò)喉鏡檢查才能區(qū)別。過(guò)度角化及角化不全：聲帶黏膜上皮層本來(lái)沒(méi)有角質(zhì)層，如長(zhǎng)期慢性炎癥刺激引起黏膜上皮形成角質(zhì)層（相當(dāng)于手上老繭），稱之為角化，角質(zhì)層過(guò)度增厚，稱之為過(guò)度角化。黏膜角質(zhì)層內(nèi)細(xì)胞核完全消失，稱之為完全角化；角化層中還有細(xì)胞核殘留，稱之為角化不全。 雙側(cè)聲帶白斑二、聲帶表面白色物一定是聲帶白斑嗎？聲帶粘膜表面膜狀或斑片狀灰白色病變，又不能診斷為其它疾病時(shí)，才可診斷為聲帶白斑。在病理上，有過(guò)度角化的聲帶灰白色物才能診斷為聲帶白斑。沒(méi)有過(guò)度角化的聲帶灰白色病變不能診斷為聲帶白斑。所以，聲帶白色病變不一定是聲帶白斑，要認(rèn)真辨別。1、急性喉炎、感冒、咳嗽等引起的聲帶白色物是聲帶炎癥引起的偽膜，病理上無(wú)角化，不是白斑。有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生能辨別。聲帶偽膜，經(jīng)1個(gè)月左右治療，偽膜一定會(huì)消失，如2-3個(gè)月還未消失，要考慮為聲帶白斑。2、哮喘病人，長(zhǎng)期往喉嚨噴激素類藥物，引起聲帶的霉菌感染，也是灰白色的，但病理上也無(wú)角化，不是白斑。3、聲帶結(jié)核也是灰白色的，病理上也無(wú)角化，不是白斑。4、有一種喉乳頭狀瘤，表面有很多角化物，病理上有角化，但病理診斷為乳頭狀瘤，所以也不是白斑。 上圖為 正常聲帶，表面光滑。左上圖：感冒咳嗽后左聲帶偽膜； 右上圖：感冒咳嗽后雙聲帶偽膜左上圖：感冒咳嗽后雙聲帶偽膜 右上圖：1個(gè)月后雙聲帶偽膜消失上圖：哮喘病人長(zhǎng)期使用激素噴喉嚨后引起的雙聲帶霉菌左聲帶后部白色物是乳頭狀瘤聲帶白斑的病因及病理 聲帶白斑的病因和發(fā)病機(jī)理還不清楚，可能與吸煙和慢性喉炎、用聲不當(dāng)（過(guò)多講話）以及過(guò)度勞累導(dǎo)致的免疫力下降等有關(guān)。聲帶白斑男性多見(jiàn)，上海五官科醫(yī)院數(shù)據(jù)顯示男性病人占聲帶白斑病人的95.5%，這與男同志過(guò)多應(yīng)酬、睡得太晚、煙酒過(guò)多，講話過(guò)度有關(guān)。聲帶白斑的病理主要是鱗形上皮過(guò)度增生角化或角化不全，及局部炎性，常伴有鱗形上皮細(xì)胞增生（非不典型增生，輕度、中度、重度不典型增生）。聲帶白斑伴有鱗形上皮中、重度不典型增生特別是重度不典型增生者，要高度重視。聲帶白斑癥狀及喉鏡檢查 聲帶白斑的主要癥狀是聲嘶，隨病變發(fā)展而加重。喉鏡檢查見(jiàn)聲帶表面或其邊緣有一層白色膜狀物，或聲帶表面有白色增生隆起物，范圍局限，或波及整個(gè)聲帶，聲帶運(yùn)動(dòng)正常。如有聲帶活動(dòng)受限，可能已發(fā)生癌變。聲帶白斑治療 聲帶白斑治療流程圖（喉白斑中，聲帶白斑最常見(jiàn)） 發(fā)現(xiàn)聲帶白斑后首先要自我分析病因，改變不良的生活習(xí)慣，這是治療的前提。其次要聽(tīng)取、分析醫(yī)生的建議，必要時(shí)多看幾位醫(yī)生（同一病人，不同的醫(yī)院、不同醫(yī)生，可能有不同的治療意見(jiàn)），要綜合考慮。吳海濤醫(yī)生治療原則：對(duì)于良性白斑（非癌前病變白斑），首先采用病因治療和保守治療；如果病因治療和保守治療無(wú)效，或醫(yī)生根據(jù)經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為保守治療不會(huì)有效，或懷疑白斑可能已發(fā)生癌變，此時(shí)要進(jìn)行手術(shù)治療。一、聲帶白斑的病因治療：首先要戒煙、酒。聲帶白斑和喉癌一樣，主要發(fā)生在成年男性，主要原因是與煙、酒刺激有關(guān)。上海五官科醫(yī)院統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，85%的聲帶白斑病人有長(zhǎng)期吸煙史，所以發(fā)現(xiàn)聲帶白斑后，首先要戒煙、酒，要少吃刺激性食物，要注意聲帶休息，不要過(guò)度用聲（否側(cè)會(huì)加重聲帶炎癥）。另外，白斑發(fā)生與人機(jī)免疫力下降有關(guān)，所以發(fā)現(xiàn)聲帶白斑后，生活要有規(guī)律，平時(shí)要?jiǎng)谝萁Y(jié)合，不要熬夜及過(guò)度勞累；注意鍛煉身體，增強(qiáng)體質(zhì)。二、聲帶白斑的藥物保守治療：上海五官科醫(yī)院吳海濤醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為良性白斑（非癌前病變白斑）、“炎癥性白斑”（白斑伴喉炎，聲帶充血腫脹）、“平坦光滑型”白斑（白斑較薄，平或稍高于周圍粘膜，表面光滑）、“肥厚光滑型”白斑（白斑較厚，高出粘膜表面，但表面光滑，無(wú)粗糙增生）可先行病因治療和保守治療。在去除病因的同時(shí)，可口服抗炎、消腫的中成藥－玄柏爽聲顆粒（抗炎/消腫，院內(nèi)制劑，要到我院來(lái)配），或進(jìn)行1-2周霧化治療。經(jīng)治療后，聲帶炎癥會(huì)明顯減輕，聲帶表面白色炎性白斑也會(huì)隨炎癥減輕而減少或完全消失。所以，炎性、平坦表面光滑的聲帶白斑，不用馬上手術(shù)，應(yīng)根據(jù)聲帶白斑情況，在病因治療（如戒煙、戒酒，不要過(guò)度講話等）和中成藥（玄柏爽聲顆粒）治療無(wú)效后，再考慮手術(shù)治療。2008-2016年間，在上海五官科醫(yī)院門診，我隨訪聲帶白斑病人154例，其中炎性和平坦光滑聲帶白斑67例，經(jīng)保守治療后，80%聲帶白斑完全消失。白斑減少或消失后，每1-２月隨訪、復(fù)查一次（個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)，不代表學(xué)術(shù)觀點(diǎn)）。中成藥治療１個(gè)月后，未見(jiàn)好轉(zhuǎn)跡象，停止服藥。病例1中成藥治療前，雙聲帶白斑大量白斑.成藥治療后，雙聲帶白斑基本消失。病例21個(gè)月后，雙聲帶白斑消失。病例31 月后雙聲帶白斑厚度減輕。半年后，雙聲帶白斑基本消失。以下是聲帶白斑癌變病例，病人男性，76歲，吸煙史50年。2006年10月發(fā)現(xiàn)白斑，３年后發(fā)生癌變。2006.10.10,因聲嘶就診，檢查發(fā)現(xiàn)雙聲帶慢性充血，右聲帶少許白斑。2007.09.14復(fù)診，發(fā)現(xiàn)雙聲帶慢性充血，雙側(cè)聲帶中部白斑。2009.12.04復(fù)診，雙聲帶廣泛、全程白斑，粗糙增生，病理證實(shí)雙側(cè)聲帶白斑伴重度不典型增生，小區(qū)癌變。三、聲帶白斑的手術(shù)治療：什么樣的聲帶白斑需要手術(shù)治療？這才是白斑診治的關(guān)鍵的關(guān)鍵，最具挑戰(zhàn)性。目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，需要十分豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)去判斷。吳海濤主任聲帶白斑研究團(tuán)隊(duì)經(jīng)過(guò)20多年2000多例聲帶白斑診治研究，總結(jié)出如下經(jīng)驗(yàn)：聲帶白斑癌變是個(gè)漸變的過(guò)程，我們可把聲帶白斑從早期出現(xiàn)到晚期癌變分為三個(gè)階段：聲帶白斑早期（無(wú)異型增生期，不屬癌前病變）、中期（異型增生期，屬癌前病變期，具有癌變風(fēng)險(xiǎn)）和晚期（重度異型增生期，高度癌變風(fēng)險(xiǎn)期），形態(tài)上表現(xiàn)為平坦光滑型（早期）、隆起光滑型（中期）和粗糙增生型（晚期）。早期無(wú)異型增生的聲帶白斑，白光喉鏡表現(xiàn)為白斑平坦光滑，窄帶喉鏡表現(xiàn)為白斑下及白斑周邊無(wú)棕褐斑點(diǎn)；此類白斑是可逆的，不屬于癌前病變，非手術(shù)治療治愈率達(dá)80%，應(yīng)首先選擇非手術(shù)治療。中晚期有異型增生的聲帶白斑，白光喉鏡表現(xiàn)為白斑隆起、肥厚，光滑或欠光滑，或粗糙增生，窄帶喉鏡表現(xiàn)為白斑下及白斑周邊有各種各樣棕褐斑點(diǎn)；此類白斑是不可逆的，屬于癌前病變，肥厚光滑的白斑非手術(shù)治療治愈率低，粗糙增生的白斑非手術(shù)治療無(wú)效，此類白斑應(yīng)首先選擇手術(shù)治療。國(guó)內(nèi)外研究報(bào)道，無(wú)異型增生的非癌前病變聲帶白斑手術(shù)比例高達(dá)50%～70%（進(jìn)行了不必要的手術(shù)），吳海濤主任聲帶白斑研究團(tuán)隊(duì)根據(jù)聲帶白斑形態(tài)分型來(lái)優(yōu)化聲帶白斑治療方案，使無(wú)異型增生的非癌前病變聲帶白斑手術(shù)比例下降到15%，避免了白斑的過(guò)度手術(shù)，從而實(shí)現(xiàn)了聲帶白斑的精準(zhǔn)手術(shù)，使病人的嗓音得到有效保護(hù)。四、聲帶白斑手術(shù)方法。聲帶白斑手術(shù)切除有三個(gè)目的，一是切除聲帶白斑，改善聲嘶（但大面積切除后也會(huì)加重聲嘶）；二是切除白斑進(jìn)行病理切片化驗(yàn)，排除癌變；第三是切除聲帶白斑后，去除了聲帶白斑癌變可能性。目前流行的手術(shù)方法是在全麻顯微喉鏡下剝脫附著白斑的聲帶粘膜（粘膜剝脫術(shù)），其中以CO２激光手術(shù)效果最佳。激光手術(shù)視野清楚（不易出血），清除病變較徹底，損傷小，術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少，又不容易復(fù)發(fā)。通常在任克氏層行聲帶白斑黏膜剝離術(shù)，因白斑周邊粘膜存在異型增生現(xiàn)象，建議有1～2mm緣，或在NBI指導(dǎo)下，在毛細(xì)血管袢外進(jìn)行切除。CO2激光聲帶白斑：CO2激光切除聲帶白斑，手術(shù)精確度高，創(chuàng)傷小，是目前手術(shù)切除聲帶白斑的最常用方法。術(shù)中可通過(guò)鉗夾白斑黏膜向中線牽拉并形成黏膜張力，CO2激光切開(kāi)聲帶白斑周邊黏膜后，白斑黏膜在任克氏層很容易剝離，牽拉的同時(shí)CO2激光切開(kāi)任克氏層，直至完整切除病變黏膜，完成黏膜剝離術(shù)。傳統(tǒng)器械切除聲帶白斑：可以在手術(shù)前行黏膜下生理鹽水注射，便于任克氏層分離，減少出血。鉗夾白斑黏膜向中線牽拉，鉤刀或剪刀切開(kāi)白斑周邊黏膜深達(dá)任克氏層，牽拉的同時(shí)在任克氏層分離，完成黏膜粘膜剝離術(shù)。吸割器、等離子：等離子切除聲帶白斑不夠精細(xì)，在術(shù)中也因消融因素容易導(dǎo)致白斑標(biāo)本部分損失，從而影響病理檢查，所以不推薦常規(guī)使用。但彌漫性大范圍聲帶白斑， CO2激光或傳統(tǒng)器械行黏膜剝離術(shù)時(shí)，如易出血，會(huì)影響手術(shù)操作，此時(shí)可嘗試采用吸割器、等離子切除白斑。注意事項(xiàng)：在白斑癌變確定之前，不建議切除聲韌帶。術(shù)中發(fā)生創(chuàng)面滲血，可用腎上腺素微小棉球壓迫止血。雙側(cè)聲帶白斑，可分次手術(shù)，在有防粘連措施的前提下也可一次性手術(shù)切除雙側(cè)白斑。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)白斑癌變，任克氏間隙消失，存在深部浸潤(rùn)，無(wú)法完整切除，改為聲帶白斑術(shù)活檢術(shù)。五、聲帶白斑手術(shù)切除術(shù)后復(fù)發(fā)：聲帶白斑術(shù)后容易復(fù)發(fā)，2008-2016年間，本人統(tǒng)計(jì)上海五官科醫(yī)院聲帶白斑手術(shù)病例術(shù)后復(fù)發(fā)率為16.1%。復(fù)發(fā)原因：１.顯微喉鏡下聲帶白斑暴露困難（小下頜或頸脖子粗短造成），造成白斑粘膜剝離切除不徹底；２.聲帶白斑伴聲帶紅腫，炎癥較重，操作時(shí)容易出血，造成白斑粘膜剝離不徹底。３.白斑增生活躍，有癌變傾向（癌變潛能），復(fù)發(fā)的聲帶白斑，再次手術(shù)后，癌變率為43%，所以，復(fù)發(fā)后的聲帶白斑癌變率很高。六、如何看術(shù)后病理報(bào)告：聲帶白斑的病理報(bào)告常常如此描述：上皮角化，或角化不全，鱗形上皮增生。鱗形上皮增生比較復(fù)雜，如為單純上皮增生，無(wú)異型增生或不典型增生，為良性白斑，不屬于癌前病變。有異型增生或不典型增生的白斑才屬于癌前病變白斑。如為輕度不典型增生，病因消除后可恢復(fù)到正常，所以也被稱之為良性異型增生；但輕度異型增生病因沒(méi)有消除，也會(huì)發(fā)展成中度異型增生、重度異型增生及癌變。聲帶白斑癌變是從鱗形上皮輕度不典型增生開(kāi)始，如未引起重視，也會(huì)發(fā)展成中度不典型增生，再發(fā)展到重度不典型增生，最后癌變。中度異型增生或不典型增生有潛在癌變風(fēng)險(xiǎn)，重度異型增生或不典型增生有高度潛在癌變風(fēng)險(xiǎn)。如白斑沒(méi)有不典型增生或輕度不典型增生，問(wèn)題不大；如白斑伴有中至重度不典型增生者，術(shù)后容易復(fù)發(fā)，也容易癌變，此時(shí)應(yīng)高度重視、密切隨訪，如有復(fù)發(fā)，要再次手術(shù)切除白斑。如聲帶白斑伴重度不典型增生，并有小區(qū)癌變，就是喉癌，要手術(shù)切除喉癌。病理報(bào)告如為重度不典型增生，小區(qū)癌變可疑，則較難定治療方案。癌變可疑的聲帶白斑一定要每2-3月定期隨訪，一旦復(fù)發(fā)，及時(shí)再次手術(shù)切除。七、聲帶白斑癌變后治療。聲帶白斑為癌前病變，如手術(shù)后病理報(bào)告白斑已發(fā)生癌變，不能驚慌失措，一定要冷靜思考，選擇最佳治療方法，即不可治療不到位（該行喉部分切除，但選擇了激光治療，不安全），也不要治療過(guò)度（該行激光切除聲帶癌，但選擇了喉部分切除術(shù)）。1.激光切除一側(cè)聲帶癌：醫(yī)生和病人對(duì)聲帶白斑都很重視，一般不會(huì)延誤診斷和治療。如果病理報(bào)告已癌變，一般還是喉癌早期，大多局限于一側(cè)聲帶，向前沒(méi)有侵犯對(duì)側(cè)聲帶，向后沒(méi)有侵犯聲帶突，激光切除一側(cè)癌變聲帶，可保留發(fā)音功能，手術(shù)損傷最小，不做氣管切開(kāi)，第二天就可出院，治療效果也好，五年生存率達(dá)90％以上。所以，一側(cè)聲帶白斑癌變，CO2激光切除一側(cè)聲帶為最佳選擇（見(jiàn)激光切除喉癌）。但有少數(shù)病人激光切除術(shù)后復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)后，要行部分喉切除術(shù)或全喉切除術(shù)。2.喉部分切除術(shù)：聲帶白斑癌變，如向前過(guò)前聯(lián)合侵犯對(duì)側(cè)聲帶，或向后侵犯聲帶突，或侵犯聲門下區(qū)，建議行喉部分切除術(shù)。要切除病變側(cè)聲帶，還要切除對(duì)側(cè)部分聲帶，這樣才能降低復(fù)發(fā)率。喉部分切除手術(shù)創(chuàng)傷要比激光切除喉癌大得多，要切開(kāi)氣管，頸部要戴金屬管數(shù)周到數(shù)月，部分病人要終身戴金屬管。手術(shù)后會(huì)有短期吃飯嗆咳，手術(shù)后只少二周才能出院。手術(shù)要保證足夠的安全切緣（切緣距腫瘤合理的距離），要杜絕切緣陽(yáng)性（還有腫瘤），要力爭(zhēng)術(shù)后不放療。如手術(shù)保證不了安全切緣，可行全喉切除術(shù)（行全喉切除的情況很少）。3.放療：也是很好的治療方法，其最大優(yōu)點(diǎn)是近期發(fā)音功能比激光手術(shù)和喉部分切除術(shù)好，但最大缺點(diǎn)是遠(yuǎn)期發(fā)音功能并不比激光手術(shù)好，放療后咽喉粘膜萎縮，放療的聲帶萎縮引起聲嘶等放療后遺癥會(huì)陪伴終身。吳海濤主任團(tuán)隊(duì)近5 年發(fā)表的聲帶白斑相關(guān)文章12篇關(guān)鍵詞：聲帶白斑（ Vocal Leukoplakia），喉癌前病變（ laryngeal precancerous lesion）1. Yue Yang,Jian Zhou,Peijie He,Haitao Wu.The Role of Keratin-8 and Keratin-18 Polymorphisms and Protein Levels in the Occurrence and Progression of Vocal Leukoplakia. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec.2021 Jan 20;1-10.doi: 10.1159/000511447.2. Chen M, Fang Y, Cheng L, Wu H. Helicobacter pylori is associated with poor prognosis of laryngeal precancerous lesion. Auris Nasus Larynx. 2020 Apr;47(2):268-2753. Fang Y, Chen M, He P, Cheng L, Chen J, Wu H. Elevated peripheral inflammatory markers related with the recurrence and canceration of vocal fold leukoplakia.Eur Arch Otorhinolaryngol. 2019;276(10):2857-2864. 4. Yue Yang, Jian Zhou, Haitao Wu. Significance of cytokeratin-1 single-nucleotide polymorphism and protein level in susceptibility to vocal leukoplakia and laryngeal squamous cell carcinoma. ORL. 2019;81(2-3):121-129. 5. Chen M, Li C, Yang Y, Cheng L, Wu H. A morphological classification for vocal fold leukoplakia.Braz J Otorhinolaryngol. 2019;85(5):588-596. 6. 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