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陳東輝副主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 耳鼻咽喉科 引言：聲帶白斑是耳鼻咽喉頭頸外科的常見疾病，其治療也是很多患者關(guān)心和焦慮的問題。本人有幸作為主要執(zhí)筆人參與了2018年《喉白斑診斷與治療專家共識》起草和制定，并撰文《喉白斑診斷與治療專家共識解讀》詳細闡述了診療方面的進展。為此，本文就患者們關(guān)心的主要問題，逐一作針對性的解答，以期指導聲帶白斑患者尋醫(yī)就診并接受規(guī)范的治療。1、什么是聲帶白斑？聲帶白斑是指聲帶黏膜表面不易擦去的白色病變，表現(xiàn)為白色斑塊或斑片狀改變。需強調(diào)的是，聲帶白斑只是一個臨床診斷，而不是病理診斷。聲帶白斑實際上是一組疾病，其包括了良性增生性病變、不同級別的異型增生、原位癌，甚至是癌變。2、聲帶白斑有什么癥狀？多數(shù)聲帶白斑患者的早期癥狀表現(xiàn)不同程度的聲嘶，但仍有相當一部分患者是在喉鏡檢查過程中發(fā)現(xiàn)有聲帶白斑，多見于女性。3、聲帶白斑就是喉癌嗎？首先，介紹一下“喉癌前病變”這個概念。喉癌前病變是指多種形式的鱗狀上皮細胞增生、異型及組織結(jié)構(gòu)紊亂，并且具有一定的惡變潛能，最終有可能演變?yōu)轺[狀細胞癌（喉癌）的黏膜上皮病變。既往的觀點是將聲帶白斑、喉角化癥、喉厚皮病、慢性肥厚性喉炎、喉乳頭狀瘤等都歸屬于癌前病變。但新近研究進展和國內(nèi)外專家比較統(tǒng)一的觀點是，雖然多數(shù)聲帶白斑存在不同級別的異型增生，但是將聲帶白斑完全等同于喉癌前病變也是不恰當?shù)摹Ｋ?，“聲帶白斑就是喉癌”這一說法是不科學、不準確的。4、聲帶白斑需要做哪些檢查？如果出現(xiàn)聲嘶或疑似聲帶白斑的患者，建議接受電子喉鏡檢查，也是必需的。多數(shù)醫(yī)院都已配備電子喉鏡，可以觀察評估病變的性狀、范圍、大小以及聲帶運動閉合情況。目前，部分單位的電子喉鏡配有窄帶成像（narrow band imaging，NBI）的功能模塊，其通過濾除紅光增加黏膜表層細微結(jié)構(gòu)和黏膜下血管的對比度和清晰度，高分辨地清晰觀察黏膜病變，有助于微小癌灶的早期發(fā)現(xiàn)與判斷，對鑒別診斷聲帶炎癥、聲帶白斑和早期喉癌有較高的敏感性和特異性。因此，常規(guī)的電子喉鏡檢查發(fā)現(xiàn)有聲帶白斑者，立即行NBI檢查和評估，可對病變作出較有價值的初步診斷。此外，有條件者推薦接受動態(tài)（頻閃）喉鏡檢查，其可較好地檢測聲帶黏膜的振動特性，評估病變累及聲帶的深度和廣度。嗓音的主觀評估及客觀聲學測試可量化病變對聲帶功能的影響，評估疾病發(fā)展程度，評價治療效果，也是聲帶白斑的常規(guī)檢查方法。新近研究提示，胃食管反流及咽喉反流在聲帶白斑的發(fā)生發(fā)展中起重要作用日益受到重視，如疑為咽喉反流所致的聲帶白斑患者，建議接受反流癥狀指數(shù)評分量表（reflux symptom index，RSI）和反流體征評分量表（reflux finding score，RFS）進行初步篩查，有條件者采用24小時喉咽食管pH、阻抗-pH檢查或Dx-pH檢測明確診斷。影像學檢查不是必須的，但聲帶白斑已經(jīng)影響聲帶運動或高度懷疑惡變者，建議行影像學檢查（CT或MR），目的是評估病變范圍和深度。5、如何確定聲帶白斑的性質(zhì)？病理學診斷是確定聲帶白斑性質(zhì)的“金標準”。目前，共識推薦采用WHO分類法應用于聲帶白斑的病理診斷，分為單純鱗狀上皮細胞增生、輕度異型增生、中度異型增生、重度異型增生和原位癌5類。根據(jù)病理學診斷結(jié)果，采用“低危組（低、中度異型增生）”和“高危組（重度異型增生和原位癌）”進行劃分，可以科學規(guī)范地制定治療方案和隨訪。6、什么情況需要進行聲帶白斑活檢？活組織檢查是明確聲帶白斑病理性質(zhì)的唯一方法，但并非所有聲帶白斑患者均接受活檢。有以下情況之一者則建議作活檢：（1）喉鏡檢查發(fā)現(xiàn)病變表面粗糙、范圍較廣者，尤其是紅色斑或潰瘍樣及合并紅斑；（2）喉鏡、窄帶成像等檢查提示喉癌前病變或惡變可能性較大者；（3）保守治療無效或密切觀察懷疑癌變者；（4）外科治療后原病變處懷疑復發(fā)者；（5）白色病變性質(zhì)需要鑒別診斷者；（6）高度懷疑高級別癌前病變，應多點活檢或予以病變?nèi)谐蠓譃槎嗖糠肿霾±韺W檢查。7、聲帶白斑活檢有哪些方法？共識推薦的活檢方法是在門診纖維/電子喉鏡局麻活檢術(shù)，能提供早期的診斷方向，使部分患者避免了手術(shù)。如喉鏡檢查發(fā)現(xiàn)聲帶白斑病變廣泛，建議盡可能作多點病變活檢，以取得較多組織并提高病理診斷的準確性和可靠性。然而，高度懷疑為中重度異型增生甚至癌變者，也可以直接全麻顯微支撐喉鏡下行病變?nèi)珜忧谐?，作術(shù)中冰凍快速病理檢查以明確診斷，同時達到治療的目的。8、導致聲帶白斑的原因有哪些？聲帶白斑的病因尚不完全清楚，多與長期慢性刺激相關(guān)。環(huán)境污染、吸煙、飲酒、嗓音濫用、咽喉反流與聲帶白斑的發(fā)生發(fā)展有明確的關(guān)系。9、如何治療聲帶白斑？研究表明，絕大多數(shù)的聲帶白斑是不同程度的異型增生而非浸潤癌，但仍具有不同程度的惡變潛能。聲帶白斑的治療原則是盡可能解除病因或?qū)σ蛑委煛］p中度異型增生者可保守治療及密切觀察，無效甚至加重者可手術(shù)治療；重度異型增生及原位癌者盡早接受外科治療；復發(fā)者盡早活檢，癌變者擴大切除范圍。需強調(diào)的是，并非所有聲帶白斑均需活檢或外科手術(shù)。事實上，有一些聲帶白斑患者經(jīng)過一定時間的保守治療后，其癥狀得到改善，病變甚至消失。對于喉鏡檢查發(fā)現(xiàn)黏膜局部以水腫、增厚、表面光滑平坦、病程較短的聲帶白斑或活檢證實為輕中度異型增生者，建議“選擇觀察性等待和保守治療2個月”。 保守治療也是根據(jù)患者的病史和可能病因而制定。具體方法包括避免刺激誘導因素，嚴格戒煙戒酒，補充維生素，健康飲食等； 可酌情采用糖皮質(zhì)激素霧化吸入；對于明確有咽喉反流或疑似患者，建議給予質(zhì)子泵抑制劑（Proton-pump inhibitor，PPI）抗反流治療至少2個月，根據(jù)具體情況可輔助使用胃腸動力藥物；辨證選用化痰散結(jié)、活血祛瘀的中藥飲片和中成藥；嗓音訓練對嗓音濫用所致的聲帶白斑有較好的治療作用。10、治療聲帶白斑的外科方法有哪些？外科干預目前仍是聲帶白斑最主要的治療手段，嚴格掌握適應癥是預防過度治療和治療不當?shù)谋ＷC。聲帶白斑手術(shù)的適應癥為：（1）活檢明確是“低危組”癌前病變，經(jīng)保守治療無效者；（2）臨床高度懷疑高級別異性增生或癌變者，切除病變的同時可完成病理學檢查；（3）高級別異型增生以上的病變術(shù)后復發(fā)者。因為，多數(shù)聲帶白斑是非惡性病變，而嗓音質(zhì)量關(guān)系到患者的工作生活。因此，聲帶白斑的外科治療應充分考慮到聲帶精細結(jié)構(gòu)和嗓音質(zhì)量的保護，其手術(shù)方式的選擇應兼顧病變根治和嗓音功能保留，應盡量在手術(shù)顯微鏡或內(nèi)鏡輔助下完成病變的切除。根據(jù)術(shù)前活檢或術(shù)中冰凍快速病理結(jié)果，選擇病變切除的范圍。輕中度異型增生僅切除黏膜上皮組織；重度異型增生或原位癌切除需深達聲韌帶層；一旦術(shù)中冰凍檢查證實為癌變或術(shù)后才獲得明確病理診斷時，則根據(jù)侵犯的深度及范圍，同期或二期行聲韌帶層下部分聲帶切除術(shù)。如病變累及前連合，可以在首次切除一側(cè)病變3-4周后再行二期手術(shù)，以降低術(shù)后聲帶粘連的風險。手術(shù)器械的選擇有冷器械、CO2激光、等離子射頻等，各有優(yōu)缺點，可根據(jù)患者的個體情況進行選擇，原則也是在保證病變完整性切除的前提下，最大可能地保護聲帶結(jié)構(gòu)和功能。此外，在某些特殊情況如病變累及前聯(lián)合的高級別異型增生或原位癌，如支撐喉鏡無法獲得良好暴露者，且保守治療無效者，開放性手術(shù)也是備選方案。11、聲帶白斑的預后如何？大多數(shù)聲帶白斑屬于良性增生和不同程度的異型增生，通過規(guī)范治療可獲得很好的效果，但仍需要強調(diào)病因的預防，如戒煙戒煙、科學用嗓、健康飲食、治療咽喉反流等，否則仍有較高的復發(fā)幾率。此外，聲帶白斑的癌變風險率也是隨著細胞異型增生程度的增加而升高，癌變率從8%～22%不等，癌變轉(zhuǎn)化時間為1.8～14.4年（平均5.8年），癌變的轉(zhuǎn)化時間與分化的程度無關(guān)。病變范圍、級別都是聲帶白斑復發(fā)和癌變的高風險因素，但嚴重的異型增生者也可以通過保守治療保持穩(wěn)定狀態(tài)甚至消退。12、如何做好聲帶白斑治療過程中的復查和隨訪？聲帶白斑的隨訪策略迄今尚無國際統(tǒng)一標準，基于白斑癌變潛能和不同治療方法都有較高的復發(fā)率，參考國外隨訪策略，共識推薦了以下隨訪方案。聲帶白斑患者均應進行風險度評估以確定隨訪的間隔時間。高危病變?yōu)椋?）WHO分類為重度異型增生/原位癌；（2）輕度或中度異型增生伴以下一項或多項：①持續(xù)吸煙；②持續(xù)嘶啞；③內(nèi)鏡下病變明顯。低危病變?yōu)檩p度或中度異型增生且病變不明顯或嘶啞不明顯或不吸煙者。高危病變隨訪間隔應與早期喉癌相似，第1年每2-3個月1次，第2年3-4個月1次，第3年后每4-6個月1次。低危病變患者至少每6個月隨訪一次，至少隨訪2年；此后，可在嗓音變化或其他可疑癥狀出現(xiàn)時及時就診。2021年07月22日
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