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朱冬青主治醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 什么是腕管綜合征？ 腕管綜合征由正中神經(jīng)(腕部一條神經(jīng))受擠壓所致，可引起手指和手疼痛與麻木，有時波及手臂。 正中神經(jīng)走行于腕部的一條由骨骼和韌帶(一種堅韌的帶狀組織)構(gòu)成的管道內(nèi)，其受擠壓的原因尚不明確，可能包括： ●該管道中的肌腱(連接肌肉和骨骼的帶狀組織)發(fā)生腫脹 ●肌腱周圍的組織變硬或腫脹 ●手進行重復(fù)或用力動作 正中神經(jīng)將手以下部分的感覺信號向大腦傳導(dǎo)： ●拇指 ●食指 ●中指 ●部分環(huán)指 ●手掌臨近拇指的部分 女性更易發(fā)生腕管綜合征。該病癥的危險因素包括：超重、糖尿病和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等。孕婦也較易患該病，但分娩后通常會消失。 腕管綜合征有何癥狀？ 癥狀包括拇指、食指、中指和環(huán)指的疼痛與麻刺感，通常在夜間最重，患者可能痛醒。一般雙手受累，但程度不同。 有時，疼痛和麻刺感可遍布整只手，甚至向上蔓延至腕部和前臂，少數(shù)時候會越過肘部、到達(dá)肩部。 癥狀可能在腕部彎曲-伸直或手臂抬舉時發(fā)作，也可被下列活動誘發(fā)(但這些活動并非病因)： ●駕駛 ●閱讀 ●打字 ●握著電話 許多患者的癥狀時有時無，還有一些患者的癥狀最終呈持續(xù)性，可能難以活動手指或控制抓握動作。 有針對腕管綜合征的檢查嗎？ 是的，如神經(jīng)傳導(dǎo)檢查。 醫(yī)生通過詢問癥狀和進行體格檢查可能判斷出是否有腕管綜合征，例如：輕敲或按壓腕部，或者囑患者做出可加重癥狀的動作。 醫(yī)生也可能安排下列神經(jīng)電檢查以確診： ●神經(jīng)傳導(dǎo)檢查–顯示正中神經(jīng)的電信號傳導(dǎo)是否正常。腕管綜合征患者的信號可能減弱或減慢。 ●肌電圖–可顯示手和腕部肌肉對電信號的反應(yīng)是否正常，最有助于判斷癥狀是否由腕管綜合征引起。 我應(yīng)該就診嗎？ 是的，存在上述癥狀困擾時應(yīng)就診。 腕管綜合征如何治療？ 一般采取聯(lián)合治療： ●腕部夾板–夜間用夾板將手維持在“中立位”(即腕部沒有前后彎曲，且手指自然彎向掌部)可能減輕癥狀。 對于孕期出現(xiàn)腕管綜合征者一般建議使用夾板，無需其他治療，因為大多數(shù)患者分娩后癥狀會減輕。 ●類固醇注射劑或藥片–類固醇可控制炎癥和腫脹，有時可注入腕管以治療腕管綜合征。不想注射的患者可服用類固醇藥片，但療效不如注射劑。 ●其他理療–一些薄弱的證據(jù)表明，瑜伽或“腕骨松動術(shù)”可能有一定療效。腕骨松動術(shù)是由理療師或作業(yè)治療師以特殊方式活動您的腕部骨骼。 ●手術(shù)–若腕管綜合征癥狀由持續(xù)性或重度神經(jīng)損傷引起，可手術(shù)切開構(gòu)成腕管的韌帶。2020年12月21日
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2020年12月03日1609
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李放主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科 楔子“這里斷斷續(xù)續(xù)痛了幾年，痛起來像針扎一樣鉆心，” C姑娘指著自己右側(cè)的枕骨粗隆下方，抱怨道：“發(fā)作時能一直痛到后腦勺、前額和眼眶，有時還發(fā)麻?！蔽蚁蛩私馕锢碇委煄熓欠駧椭搅怂裆涞卣f：“無論是訓(xùn)練還是手法治療，都只有很短暫的效果，治療停后一會兒就又痛起來，針灸、理療沒用，止痛藥也一樣?！币娢覜]有要打斷她訴苦的意思，她嘆氣繼續(xù)說：“前幾年工作辛苦，我想這是累出來的，所以我已經(jīng)辭職，但它還是不好！再這樣下去，我還是死了算了?！?C姑娘是個苗條的年輕女子，略顯隨意的言語和其外表相符。盡管我不能忽略慢性疼痛伴隨的抑郁傾向，但直覺告訴我，她并不是那種需要度洛西汀或文拉法辛的人。我給她做了體檢，沒有發(fā)現(xiàn)頸部活動度異常，但在右側(cè)寰樞椎水平，深壓時存在明顯的痛點。她不僅指認(rèn)這就是那種疼痛，而且還指出，我深壓這個痛點時，疼痛彌散到了同側(cè)的頭部和眼眶。 “看起來像神經(jīng)被壓著了，”我建議道：“要不，我們試試給你的神經(jīng)松綁？” 我對她解釋，她疼痛的地方有兩根神經(jīng)，叫枕大神經(jīng)和第三枕神經(jīng)，它們負(fù)責(zé)枕頂部的感覺，神經(jīng)周圍覆蓋著頸部的后伸肌、旋轉(zhuǎn)肌和筋膜（圖1）。她很可能是因長期伏案工作造成的頸部軟組織僵硬，壓迫了神經(jīng)，并通過牽涉痛機制，使疼痛引傳到了額部和眼眶。 數(shù)天后，我在門診操作室用超聲引導(dǎo)，在她右側(cè)的頭半棘肌和頭下斜肌之間的筋膜層，注射了數(shù)毫升的5%葡萄糖（圖2）。注射前，我用探頭壓迫患處，再次復(fù)制了她的局部疼痛和超聲Tinel征。 圖1：頭下斜肌上方的枕大神經(jīng)和第三枕神經(jīng)（MP，乳突；GON，枕大神經(jīng)；3ON，3枕神經(jīng)；EOP，枕骨粗隆。摘自：Kim HS, Shin KJ, O J, et al. Stereotactic topography of the greater and third occipital nerves and its clinical implication. Sci Rep. 2018,17;8(1):870. doi: 10.1038/s41598-018-19249-6）圖2：超聲引導(dǎo)枕大神經(jīng)及第3枕神經(jīng)水分離（SC，頭夾??；SSC，頭半棘肌；OCI，頭下斜??；黃箭頭，針；藍(lán)箭頭，枕大神經(jīng)；靠內(nèi)側(cè)的第3枕神經(jīng)，因過于纖細(xì)而不可辨別。）神經(jīng)微卡壓的Bennett模型多年前，Bennett等人證明了神經(jīng)可以因遭受輕微壓迫，而使模型大鼠產(chǎn)生疼痛行為及神經(jīng)形態(tài)改變。他們在大鼠坐骨神經(jīng)周圍放置自溶性結(jié)扎帶，結(jié)扎壓力輕微，沒有產(chǎn)生可見的神經(jīng)外血流限制，或在神經(jīng)表面產(chǎn)生明顯可見的凹陷。然而，這種微壓力，卻依舊引起了大鼠的痛覺過敏和痛覺超敏，以及坐骨神經(jīng)的形態(tài)變化。通過該實驗，人們有理由懷疑，在人類中，周圍神經(jīng)可能比以前懷疑或報道的，更容易在多個位置因受到輕微卡壓而產(chǎn)生神經(jīng)痛。神經(jīng)可以在下述情況時遭受卡壓，并可成為神經(jīng)水分離的候選：（1）軟組織僵硬，及腱病等退行性病變：軟組織彈性減退限制了神經(jīng)移動余地，并可能使神經(jīng)敏化，例如如腕管綜合征、某些腰痛、肩袖腱病，以及C姑娘的例子；（2）運動損傷：扭傷時，神經(jīng)移動超過彈性限度，或過度活動時產(chǎn)生的神經(jīng)和筋膜、神經(jīng)和骨突間的摩擦，例如崴腳或長跑所造成的腓總神經(jīng)卡壓；（3）其他，如某些骨折或術(shù)后疼痛，如一部分人工膝關(guān)節(jié)置換的患者會有膝內(nèi)側(cè)疼痛，部分源于隱神經(jīng)髕下支受損。需注意的是，神經(jīng)卡壓不一定有明確可追溯的病史。針對神經(jīng)微卡壓的神經(jīng)水分離（hydrodissection）神經(jīng)水分離是近來備受關(guān)注的介入治療技術(shù)，它是指用液體（水）將受壓神經(jīng)和周圍軟組織分隔（分離），來達(dá)到治療神經(jīng)痛的目的。神經(jīng)水分離其實并非直接減輕受壓神經(jīng)的壓力，而是通過松解支配受壓神經(jīng)的神經(jīng)鞘神經(jīng)（圖3），進而達(dá)到調(diào)節(jié)受損神經(jīng)功能的作用。此外，與神經(jīng)鞘神經(jīng)一起分布在神經(jīng)外膜上的神經(jīng)鞘血管和淋巴管（圖3），也可以因減壓而受益。因為，神經(jīng)鞘動脈為受壓神經(jīng)提供營養(yǎng)，神經(jīng)鞘靜脈和淋巴管為受壓神經(jīng)運輸代謝產(chǎn)物。在輕微壓迫時，神經(jīng)鞘靜脈和淋巴管往往首先被影響，造成局部血流淤滯和毒素積累。俗稱“”鼠標(biāo)手“的腕管綜合征，是由腕橫韌帶和屈指肌腱之間的正中神經(jīng)卡壓造成的，很多臨床研究顯示神經(jīng)水分離有效（圖4）。也有一些研究，支持筋膜層水分離，用來治療頸痛和腰痛。如果研究證據(jù)更強，神經(jīng)水分離技術(shù)將會更確定地產(chǎn)生重要的醫(yī)學(xué)社會價值。須知，這些疾病的患病率極高，可以稱得上是社會性問題。圖3：超聲引導(dǎo)腕管正中神經(jīng)水分離（MN，正中神經(jīng)；FCR，橈側(cè)腕屈肌肌腱；FDS，指淺屈肌肌腱；FDP，指深屈肌肌腱；L，月骨；藍(lán)箭頭，腕橫韌帶；黃箭頭，針；星號，注射液。）醫(yī)生可以通過超聲圖像來定位神經(jīng)，并判斷它是否受損。在超聲圖像中，受壓明顯的神經(jīng)往往是腫脹的，會有較大的橫截面積。超聲觸診（用超聲探頭代替檢查者的手）或超聲Tinel征（用超聲探頭叩擊神經(jīng)產(chǎn)生麻痛等癥狀）也是實用的受損神經(jīng)判斷技巧。此外，使用動態(tài)超聲或配合電刺激（使用針極）誘發(fā)神經(jīng)痛，也是場合時的方法。圖5顯示的，是針對超聲圖像下的可見神經(jīng)時，較為常用的平面內(nèi)短軸水分離。注射開始時，先在進針處注入少量麻醉劑，以減輕針眼處的不適，之后分別在神經(jīng)短軸的上下方，注入治療液體（通常是5%葡萄糖）。進針過程中，需要避開重要結(jié)構(gòu)（如血管、肌腱），并留意針斜面的正確方向。另外，值得一提的是，進針過程中，須“以水開路“，即讓液體沖開前方的軟組織。應(yīng)盡量避免”以針開路“，后者容易造成不必要的機械損傷。由此可見，水分離技術(shù)是明顯有別于其他機械分離技術(shù)的。神經(jīng)水分離存在損傷神經(jīng)的風(fēng)險。但一項研究顯示，損傷的概率低至0.04%。避免風(fēng)險的措施，除了“以水開路”、減少麻醉劑使用外，操作者的技巧至關(guān)重要。神經(jīng)水分離不是超聲介入的初級技巧，醫(yī)生在獨立操作前，需要具備一定的超聲介入經(jīng)驗，可能的話，需要在大體上進行過相應(yīng)練習(xí)。圖4：周圍神經(jīng)以及它的神經(jīng)鞘神經(jīng)、血管和淋巴管（摘自：Lam KHS, Hung CY, Chiang YP, et al. Ultrasound-guided nerve hydrodissection for pain management: rationale, methods, current literature, and theoretical mechanisms. J Pain Res, 2020, 13:1957–1968）圖5：神經(jīng)水分離示意圖（圖示兩個異常神經(jīng)的例子。左側(cè)神經(jīng)一部分明顯腫大，但神經(jīng)束相對正常。右側(cè)神經(jīng)稍腫脹，但神經(jīng)內(nèi)部有明顯腫脹的神經(jīng)束。摘自：Lam KHS, Hung CY, Chiang YP, et al. Ultrasound-guided nerve hydrodissection for pain management: rationale, methods, current literature, and theoretical mechanisms. J Pain Res, 2020, 13:1957–1968）用于神經(jīng)水分離的液體種類用于神經(jīng)水分離的液體可以是生理鹽水或葡萄糖溶液，有時也可以使用糖皮質(zhì)激素、富血小板血漿（PRP），甚至是肉毒毒素，但最常用的，是5%葡萄糖溶液。水分離時不使用麻醉劑，或僅使用極低濃度的利多卡因，以盡可能避免麻醉劑的毒性作用。有趣的是，葡萄糖自己也有鎮(zhèn)痛作用。曾有研究者將辣椒素涂在嘴唇上造成嘴唇燒灼痛，然后用甘露醇（葡萄糖的類似物）抹到嘴唇上，發(fā)現(xiàn)它可以產(chǎn)生明顯的鎮(zhèn)痛效果。原因在于，人的細(xì)胞上有一種受體叫TRPV1，因為它可以被辣椒素激活，又叫辣椒素受體。人的神經(jīng)元細(xì)胞和神經(jīng)末梢上分布著TRPV1，它是神經(jīng)痛的關(guān)鍵受體，一旦激活就可以產(chǎn)生燒灼痛。葡萄糖可以拮抗TRPV1，因此具有治療神經(jīng)痛的潛力。不用麻醉劑而單獨使用葡萄糖，可以在選擇性阻斷TRPV1的同時，保留運動、本體感覺和其他軀體感覺功能，這些功能有利于協(xié)調(diào)運動、進行日常生活活動和維持生活質(zhì)量。曾有研究者在體外環(huán)境中，將傳遞痛覺的C纖維置入不可代謝的左旋葡萄糖溶液，C纖維的放電頻率會在5分鐘內(nèi)增強6倍以上。而將C纖維放回可代謝的右旋葡萄糖培養(yǎng)液，C纖維的放電頻率在2分鐘內(nèi)就會回到正常狀態(tài)。推測其中的原理，應(yīng)該是右旋葡萄糖為細(xì)胞鈉-鉀泵供能，低糖致供能不足時，鈉-鉀泵活性下降，導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞去極化和興奮性亢進。慢性受壓神經(jīng)的周圍可能存在低血糖，而表達(dá)TRPV1的神經(jīng)C纖維會監(jiān)測環(huán)境中的葡萄糖濃度。和大腦一樣，周圍神經(jīng)對葡萄糖的需求也非常高。尾聲 數(shù)周后，C姑娘進診室時，我看了下顯示屏，問她為什么沒有掛號。她囁嚅著說，痛已經(jīng)好了，就是來看看我，說完就退了出去。過了兩分鐘，她又折了回來，看上去鼓足了勇氣，直視著我，清晰地說道：“李醫(yī)生，我來就是想告訴你，你打針時的樣子很帥?！?我努力鎮(zhèn)定并報以微笑，然后，C姑娘轉(zhuǎn)身離開了。 那天，我心情好極了。2020年10月21日2818
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王金武主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 骨科 隨著電腦手機在日常生活中不斷普及，工作時低頭看電腦、休息時低頭玩手機成為常態(tài)，很多人出現(xiàn)頸肩部不適的癥狀，頸肩痛成為臨床上十分常見的疾患，近年來其發(fā)病率逐年上升，并趨于年輕化。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院骨科王金武門診常會30歲左右的辦公室白領(lǐng)，自述頸肩部疼痛不適，偶伴頭暈、眼脹，平日睡眠質(zhì)量較差，注意力不易集中，嚴(yán)重者甚至影響到日常工作及生活。到醫(yī)院就診后，檢查結(jié)果多無陽性發(fā)現(xiàn)，或X線攝片顯示頸椎退行性改變，疼痛發(fā)作時除了依靠止痛藥物或膏藥外無更好辦法。既往多將其歸于“頸椎病”范疇，認(rèn)為多因椎管內(nèi)因素如：頸椎退變、頸椎間盤突出及椎管狹窄而刺激或壓迫頸髓和頸神經(jīng)根所致，然而相當(dāng)一部分患者按此對癥治療無效或效果不佳而反復(fù)發(fā)作。通過對頸肩痛的深入研究，認(rèn)識到椎孔外的頸神經(jīng)及其主要分支均可能由于頸部周圍肌肉、韌帶等軟組織壓迫而產(chǎn)生疼痛和不適的臨床癥狀，因此對椎孔外神經(jīng)卡壓綜合征和頸椎病的鑒別和診治進行分析。何為椎孔外頸神經(jīng)卡壓綜合征頸神經(jīng)在出頸椎骨性組織出口（醫(yī)學(xué)上稱為椎間孔）后受其周圍肌肉、韌帶等軟組織壓迫而產(chǎn)生癥狀的一類疾病，我們稱之為椎孔外頸神經(jīng)卡壓。由于頸椎關(guān)節(jié)頻繁的伸屈、旋轉(zhuǎn)等活動，可使走行于頸部的頸叢、臂叢以及頸神經(jīng)后支在關(guān)節(jié)、肌肉、韌帶等走行轉(zhuǎn)折處或骨纖維管內(nèi)受到長期的慢性刺激。同時，頸神經(jīng)的長期慢性損傷可導(dǎo)致所支配頸部肌群的持續(xù)痙攣和纖維化，痙攣的頸部肌群又可使頸神經(jīng)后支、頸叢以及臂叢神經(jīng)部分或全部受到卡壓，從而引起相應(yīng)支配區(qū)的疼痛和感覺減退。診斷由于神經(jīng)在椎孔外行徑的距離遠(yuǎn)遠(yuǎn)長于椎孔內(nèi)的神經(jīng)起始部分，因此椎孔外頸神經(jīng)發(fā)生卡壓的幾率也遠(yuǎn)大于椎孔內(nèi)。在臨床上此病的發(fā)生率明顯高于頸椎病。根據(jù)我們的經(jīng)驗，在所有頸肩痛患者中約30－40％存在不同程度的椎孔外頸神經(jīng)卡壓。但目前對此病的認(rèn)知度較差，部分病人多往返于神經(jīng)科，康復(fù)科，骨科及疼痛科，而不能對其作出正確的診斷，有些甚至被診斷為“神經(jīng)官能癥”，以至于貽誤治療。頸肩痛均伴有一定的感覺障礙和運動異常，當(dāng)臨床影像檢查與椎管內(nèi)病變不符合時，應(yīng)高度考慮本病。當(dāng)出現(xiàn)以下幾種情況時應(yīng)高度懷疑椎孔外頸神經(jīng)卡壓綜合征: (一) 椎間盤造影誘發(fā)頸痛為陰性反應(yīng)的患者; (二) 前路或后路頸椎手術(shù)后仍有長期頸痛的患者; (三) 體檢發(fā)現(xiàn)有頸肩痛體征而影像學(xué)檢查無陽性發(fā)現(xiàn)的患者: (四) 其他原因無法解釋的頸肩痛或頭痛患者。鑒別：椎孔外神經(jīng)卡壓多容易與頸椎病混淆，而實際上兩種疾病有很大的差別。頸椎病多發(fā)于多見壯年、老年人；而椎孔外神經(jīng)卡壓在老、中、青及少年均可發(fā)生。頸椎病主要表現(xiàn)為肩頸酸痛,頸部在特定角度出現(xiàn)特別的疼痛,主要呈現(xiàn)出頭頸部的不適；而椎孔外神經(jīng)卡壓則表現(xiàn)為肢體麻痛,主要呈現(xiàn)上肢的不適表現(xiàn)。就體征而言，頸椎病棘突間有壓痛、兩項部或頸外側(cè)有壓痛,前臂后上方內(nèi)側(cè)偶有感覺障礙；椎孔外神經(jīng)卡壓背部壓痛點在脊柱旁并向患側(cè)放射。若以上方法都無法鑒別，可通過對頸部痛點進行局部封閉的診斷性治療，能夠緩解即為椎孔外神經(jīng)卡壓，反之為頸椎病。椎孔外神經(jīng)卡壓綜合征的治療：（一）保守治療一般的保守治療方法是熱水淋浴、局部封閉、理療和頸椎牽引等，這些治療方法均有一定效果。對于很大一部分的頸椎病患者，如果僅僅感到頸肩背酸脹、疼痛，頸項僵硬，可以采用熱水淋浴患處的辦法緩解癥狀，也可用熱毛巾和熱水袋局部外敷。平日里也要注意使用高度合適的枕頭，也可以使用頸椎枕進行睡姿矯正，以維持頸椎曲度。購買頸椎枕的時候要注意判斷，易變形的軟質(zhì)枕頭不能很好地起到改善頸椎曲度的作用。三維掃描計算機三維設(shè)計3D打印頸椎枕上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院3D打印中心王金武教授團隊推出3D打印個性化頸椎枕，通過對頸部進行光學(xué)掃描與頸椎側(cè)位X光檢查，測量頸椎曲度，由專業(yè)矯形器師結(jié)合患者的情況設(shè)計個性化頸椎枕，并進行網(wǎng)格拓?fù)湓O(shè)計通過3D打印工藝制作完成，進行頸椎曲度與頸椎周圍肌腱、韌帶等軟組織彈性的個性化矯正?；颊哌m配后拍攝X光片，做到精準(zhǔn)矯正與治療，避免使用不適和矯枉過正。頸椎枕適配3D打印頸椎枕患者矯正效果無論是哪種類型的頸椎病，都不能隨意推拿按摩，必須由專業(yè)人員進行，特別是脊髓型頸椎病，極易加重癥狀，一般該類頸椎病推薦手術(shù)治療。（二）手術(shù)治療因嚴(yán)重頸肩背痛影響工作和休息，頭面部、頸部上肢部分感覺明顯消失的患者行手術(shù)治療，可作前、中斜角肌在C5、C6頸椎起點切斷術(shù)和小斜角肌切斷術(shù)。對于存在頭頸部頸叢支配區(qū)感覺減退、頸部壓痛的患者可行頸叢松懈術(shù)。患者術(shù)后頭痛、耳鳴及頸肩痛消失，嗅覺、味覺基本正常，頭面部、頸肩部及上肢感覺恢復(fù)正常，肩外展、屈肘及握力均恢復(fù)正常。手術(shù)治療后不僅效果顯著，同時術(shù)后復(fù)發(fā)率也較低，對于患者心理康復(fù)也有很大的幫助。此病早期往往不被人們重視，頸肩痛的癥狀也輕重不一，重癥患者由于多次就醫(yī)未果，認(rèn)為患上“頸椎病”無法根治，對疾病恢復(fù)持悲觀態(tài)度，甚至失去信心。而此時恰恰是治療的最佳時期。一旦病情進展至后期，神經(jīng)因長時間受壓發(fā)生變性以至于其支配的肌肉發(fā)生萎縮，則不僅治療難度變大，且完全恢復(fù)的可能大大降低。頸肩痛的患者不要輕易給自己扣上“頸椎病”的帽子，其中很大一部分并非頸椎病，而是椎孔外頸神經(jīng)卡壓綜合征患者。這部分患者如能及時就診，盡早從專業(yè)醫(yī)師處獲得正確的建議和指導(dǎo)，可防可治。根據(jù)我們的實際治療經(jīng)驗，大多數(shù)患者經(jīng)治療后，癥狀均有不同程度的緩解。尤其對早期患者而言，療效則更為理想，治療后，大部分患者均告別了病痛的折磨，擺脫了他人的誤解，重新以良好的精神狀態(tài)投入到工作生活中。參考文獻：1.王金武等. 經(jīng)皮射頻熱凝治療頸神經(jīng)后支卡壓綜合征的解剖學(xué)研究. 上海醫(yī)學(xué),2004,27(suppl):188-189.2.王金武,陳德松,方有生,顧玉東.頸神經(jīng)后支卡壓綜合征.中國矯形外科雜志. 2000,7(7):650-652.文|戴瑩菲、柳毅浩編輯|王彩萍專家介紹王金武主任醫(yī)師醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，教授，博導(dǎo)?，F(xiàn)任上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院骨科主任醫(yī)師，上海交通大學(xué)生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)院教授，民政部智能控制與康復(fù)技術(shù)重點實驗室副主任，上海市衛(wèi)計委骨與關(guān)節(jié)康復(fù)醫(yī)學(xué)科重點學(xué)科帶頭人，上海交通大學(xué)康復(fù)輔具創(chuàng)新中心主任，十三五科技部國家重點研發(fā)計劃首席科學(xué)家，上海市優(yōu)秀技術(shù)帶頭人。先后承擔(dān)了包括科技部重點研發(fā)計劃（生物3D打?。⒖萍疾俊?63”（高精度3D打印裝備制造）與“973”（多級微納骨修復(fù)生物材料）子課題、國家自然基金在內(nèi)的國家級課題7項，省部級課題16項；同時領(lǐng)銜民政部3D打印康復(fù)輔具標(biāo)準(zhǔn)研究課題和上海市人民政府康復(fù)輔具產(chǎn)業(yè)發(fā)展策略研究課題各一項，參編專著10部（副主編3部），在上海交大設(shè)立數(shù)字醫(yī)學(xué)與3D打印前沿醫(yī)工交叉轉(zhuǎn)化研究生課程，第一作者發(fā)表包括SCI論文60余篇（其中Nature與Science旗下子刊共3篇）。在戴尅戎院士的指導(dǎo)與支持下，率先申請到國內(nèi)第一個3D打印醫(yī)療器械注冊證，也是注冊人制度下科研機構(gòu)申請到的國內(nèi)首張醫(yī)療器械注冊證。專長：復(fù)雜的肩關(guān)節(jié)周圍骨折的微創(chuàng)治療；肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖損傷與肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)的微創(chuàng)治療；肩肘關(guān)節(jié)置換；3D打印康復(fù)輔具與骨關(guān)節(jié)內(nèi)植物3D打印的臨床轉(zhuǎn)化，通過顯微外科和定制式人工關(guān)節(jié)技術(shù)進行肩關(guān)節(jié)腫瘤的保肢治療。2020年06月23日2372
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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 對于反復(fù)治療無效者可以采用神經(jīng)毀損方式治療疼痛?；瘜W(xué)性毀損主要采用化學(xué)性物質(zhì)使神經(jīng)變性，結(jié)構(gòu)損傷；物理性神經(jīng)毀損是指通過射線、熱凝、冷凍、壓迫、切斷等方法破壞神經(jīng)的傳導(dǎo)功能，達(dá)到止痛的目的。（1）化學(xué)神經(jīng)毀損：化學(xué)性毀損是在神經(jīng)周圍注入藥物，使神經(jīng)組織變性，結(jié)構(gòu)損傷，傳導(dǎo)功能不同程度破壞，從而獲得較長時間的鎮(zhèn)痛效果。常用的神經(jīng)破壞藥物有乙醇、苯酚制劑、亞甲藍(lán)、阿霉素、高濃度局麻藥及甘油等化學(xué)性物質(zhì)，會造成神經(jīng)的不可逆損傷。（2）物理毀損:物理性神經(jīng)毀損術(shù)是指利用物理的方法對神經(jīng)元產(chǎn)生物理性毀損，使神經(jīng)組織的傳導(dǎo)功能不同程度的中斷或阻滯，從而獲得鎮(zhèn)痛效果。①經(jīng)皮穿刺深部低溫冷凍胸神經(jīng)后支:低溫止痛是在神經(jīng)定位的基礎(chǔ)上開展的一種新技術(shù)，研究證實神經(jīng)根在液氮所致-180℃低溫時，結(jié)構(gòu)不可逆性破壞無神經(jīng)瘤形成，無痛性電沖動產(chǎn)生。脊神經(jīng)后支神經(jīng)阻滯雖然療效很好，但因沒能解除對機械牽拉卡壓的根本原因，所以維持時間較短，一般4～6h后疼痛便會復(fù)發(fā)。為達(dá)到長期無痛的目的，臨床上現(xiàn)多采用冷凍、射頻毀損等方法，使相應(yīng)脊神經(jīng)后支產(chǎn)生不可逆性破壞，使之產(chǎn)生無痛性電沖動，而達(dá)到根治此類疼痛的目的。操作步驟如下：體表定位：由于患者主訴疼痛區(qū)與受損神經(jīng)支平面的差異，需在詢問患者主訴疼痛部位的基礎(chǔ)上，利用脊神經(jīng)后支的分布規(guī)律追蹤辨別受累的神經(jīng)后支，找出原發(fā)受損或受壓部位。在確認(rèn)原發(fā)受損神經(jīng)后支后，用1%～2%利多卡因0.5～2ml注射至該平面的橫突根部上緣3～5min后,主訴痛區(qū)疼痛消失示定位準(zhǔn)確。操作過程：在體表定位點用1%甲紫作標(biāo)記,常規(guī)皮膚消毒 , 2%利多卡因行皮膚及針道局麻。用消毒的夾層液氣回流冷針旋轉(zhuǎn)刺過皮膚, 進針至達(dá)橫突根上緣神經(jīng)冷凍點。一旦出現(xiàn)主訴疼痛區(qū)的放散，說明穿刺準(zhǔn)確。當(dāng)即固定針體，連接冷凍裝置，調(diào)節(jié)冷凍機壓力及內(nèi)針的液氮噴出量。至針尾冰晶形成，用熱電閉測量溫度低于-180℃，將內(nèi)針套入外針內(nèi)，啟動開關(guān)，持續(xù)30s，關(guān)閉開關(guān)，待自然復(fù)溫1min為一個冷凍周期。共計3個周期。待外針表面冰霜完全融解后，拔出外針，針孔部酒精消毒，覆蓋無菌紗布或創(chuàng)可帖即可。②低溫等離子射頻消融術(shù):低溫等離子射頻消融術(shù)不依賴熱效應(yīng)，而是通過 100～500kHz射頻電場+特殊的雙極刀頭，在高頻的振蕩下，在刀頭局部生成低溫等離子體層（由較大動能并自由運動的離子組成），有動能的離子體層能打斷分子鍵，切割或消融神經(jīng)組織，使其分解汽化并從穿刺通道中排出體外，阻斷疼痛信號傳導(dǎo)，同時還有低溫皺縮凝固功能，在阻滯疼痛信號傳導(dǎo)的同時不產(chǎn)生麻木感。其原理是在凝固過程中阻斷傳導(dǎo)溫覺、疼痛的細(xì)纖維，對觸覺的粗纖維影響小，因而麻木感少。神經(jīng)后支較為細(xì)小，消融迅速且無麻木感。低溫等離子射頻消融術(shù)的優(yōu)點有消融迅速、鎮(zhèn)痛效果明顯、幾乎無麻木，且不直接損傷組織、消融迅速、鎮(zhèn)痛效果確切、手術(shù)時間短。操作步驟如下：局部麻醉后在C臂、CT或超聲引導(dǎo)下使用等離子射頻穿刺針經(jīng)后正中線旁開1.5cm處穿刺至椎間孔后上緣1/3處，或橫突根部，回抽未見血液及腦脊液后，依次置入等離子刀頭，電刺激復(fù)制出平時疼痛部位后，分別以等離子以２檔消融治療10s、２檔冷凝治療5s，治療后可注入神經(jīng)阻滯藥物。術(shù)后 48h內(nèi)盡可能臥, 床休息，避免劇烈運動和重體力勞動。2020年06月21日2740
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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 射頻治療（1）射頻熱凝：射頻治療效果優(yōu)于神經(jīng)阻滯治療。射頻熱凝外周神經(jīng)毀損技術(shù)是在神經(jīng)阻滯療法基礎(chǔ)上，將某一特定的外周神經(jīng)用熱凝破壞的治療疼痛技術(shù)。射頻針尖周圍產(chǎn)生的較高電磁場,作用于胸神經(jīng)后外側(cè)支及臀上皮神經(jīng)受卡壓處產(chǎn)生調(diào)制作用,使致痛的P物質(zhì)減少、腦組織β內(nèi)啡肽等鎮(zhèn)痛物質(zhì)增加，并且通過調(diào)節(jié)脊神經(jīng)的籃狀結(jié)構(gòu)改善組織新陳代謝和局部血運,從而消除局部炎癥水腫，減輕神經(jīng)卡壓,產(chǎn)生持久的鎮(zhèn)痛效果?；颊呷「┡P位，定位處用1%甲紫標(biāo)記,常規(guī)消毒皮膚，鋪巾。用2%的利多卡因作穿刺點的局部麻醉。將射頻套針沿甲紫標(biāo)志處垂直刺入橫突上緣(距橫突根部2～4mm)，當(dāng)出現(xiàn)麻木、疼痛放射與主訴疼痛的部位一致時，即為治療所需的作用點，但仍需進行感覺和運動測試，可復(fù)制患者疼痛、沒有特殊不良反應(yīng)，提示測試成功，才可實施射頻治療。射頻熱凝的溫度可從60℃開始，逐步升溫，65～70℃為射頻熱凝溫度，有的報道可至80℃，通常2min，2個循環(huán)。（2）射頻脈沖：脈沖射頻是通過射頻儀發(fā)出的高頻脈沖電流，在神經(jīng)組織周圍形成高電壓，阻斷疼痛傳導(dǎo)通路,從而達(dá)到控制疼痛的目的。脈沖射頻治療是一種安全的、非毀損性的疼痛治療技術(shù)，與傳統(tǒng)射頻熱凝不同，脈沖射頻是間斷射頻電流，產(chǎn)生的溫度低于42℃，對神經(jīng)纖維解剖結(jié)構(gòu)無破壞作用，僅使疼痛傳導(dǎo)纖維失去活性；不會引起腰腿部肌力及皮膚感覺減退等并發(fā)癥，使患者產(chǎn)生不適，術(shù)后不會出現(xiàn)感覺減退、酸痛或灼痛及運動神經(jīng)損傷。脈沖射頻技術(shù)具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、定位準(zhǔn)確、作用顯著等特點。操作方法：患者取俯臥位，結(jié)合患者胸神經(jīng)后支解剖部位及疼痛部位來確定穿刺數(shù)目和目標(biāo)脊神經(jīng)后支。選擇C臂確定穿刺點，準(zhǔn)確標(biāo)記。常規(guī)消毒鋪巾，局部麻醉，C臂引導(dǎo)沿著標(biāo)記處垂直將射頻針置入橫突上緣，到達(dá)橫突基底部時將射頻針稍微退出，針尖應(yīng)傾斜于頭側(cè)，如果存在落空感則顯示針尖位于橫突上緣，然后稍微退針，針尖稍微向內(nèi)側(cè)傾斜，當(dāng)達(dá)到上關(guān)節(jié)突外側(cè)緣時，通過C臂對穿刺位置進行確認(rèn)，支后將針芯拔出，將溫控射頻電極插入，和射頻疼痛治療儀連接，給予感覺神經(jīng)刺激，如果疼痛，麻木放散痛區(qū)和主訴痛區(qū)部位相同，麻木和疼痛范圍不超過膝關(guān)節(jié)，則顯示針尖位于脊神經(jīng)后支。之后給予運動測試，如果患者臀肌，腰部存在輕微的運動表現(xiàn)，但是下肢肌肉不存在運動表現(xiàn)，則顯示運動神經(jīng)沒有損傷。脈沖射頻治療設(shè)置為42℃/20s/2Hz/480s,治療時間可設(shè)置為2周期，2個周期間隔15s。術(shù)后觀察疼痛緩解程度，覆蓋無菌紗布。2020年06月21日4420
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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 一般治療祛除誘因是防止和治療胸脊神經(jīng)后支綜合征的重要措施，如改變生活工作中的不良姿勢和習(xí)慣。適當(dāng)?shù)南拗菩匮炕顒右悦鈸p傷加重。疼痛緩解后方可適當(dāng)、緩慢地增加胸腰部的活動，以免復(fù)發(fā)。藥物治療1．口服藥物 藥物治療是疼痛治療的最基本、最常用的方法。口服NSAIDS可以緩解局部疼痛。中樞性肌松藥（如乙哌立松、鹽酸替扎尼定等）可消除肌肉炎癥、緩解肌肉痙攣而發(fā)揮治療作用。病情嚴(yán)重的患者，可使用甘露醇脫水、糖皮質(zhì)激素等來緩解疼痛，但要注意藥物不良反應(yīng)及副作用的防治。2．外用藥物 活血化瘀的中草藥內(nèi)服以及外部熱敷、熏洗、浸泡的等可緩解癥狀。局部使用消炎鎮(zhèn)痛貼劑，噴霧等也具有一定緩解疼痛的作用。2020年06月21日1427
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陳毅榮主治醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 創(chuàng)傷骨科 大家好，我是陳醫(yī)生一些得了跟腱或者神經(jīng)卡壓的朋友，例如足跟痛腕管綜合征，這種情況下。 骨科醫(yī)生可能會建議你去打封閉治療封閉治療里面含有表面激素表面激素是個雙刃劍，它可以促進炎癥的吸收。 但是它也可能會引起局部的疤痕增生，甚至組織壞死看一下我的這個案例，這個病人就是兩個手都打了太多封閉就是腕管綜合征，然后他的這個掌腱膜就變得很厚，壓迫神經(jīng)越來越嚴(yán)重，所以封閉式不能撥打的你這個封閉打了多少次啊十次這么多啊，那個長睫毛本來本來要是薄薄一層可能就一兩毫米的你這個可能這個就差不多一公分都有了太厚了壓迫神經(jīng)壓得越來越嚴(yán)重，所以說封閉不能多達(dá)。 得了這些疾病的朋友輕的可以用藥物治療中的話該手術(shù)還得手術(shù)。 避免踩雷關(guān)注我分享更多的谷歌之時。2020年05月14日1033
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張文龍主任醫(yī)師 天津醫(yī)院 手顯微外科 手麻到底是咋回事手足外科張文龍主任 2020-04-11 17:20:25最近門診發(fā)現(xiàn)一種現(xiàn)象，一些手麻手疼的患者，開始不當(dāng)回事兒，因為開始并不嚴(yán)重，不影響吃喝，不影響工作和生活！天津市人民醫(yī)院手足外科修復(fù)重建外科張文龍這么長時間了怎么還不好？當(dāng)發(fā)展到影響日常生活了，才到醫(yī)院看病！忍無可可忍則無需再忍患者并不知道看哪科，走了很多醫(yī)院看了很多門診，例如中醫(yī)科，神經(jīng)內(nèi)科，骨科等等，患者自己認(rèn)為是著涼了，中風(fēng)了，還是頸椎不好引起的，經(jīng)過許多種方法的治療，吃中藥，扎針灸，打封閉，做牽引…都不見效果最后來到手外科門診，原來是神經(jīng)卡壓引起的手麻手疼！手的結(jié)構(gòu)很復(fù)雜，有3根神經(jīng)負(fù)責(zé)手的感覺和運動。引起手麻的原因很多，最主要的是周圍神經(jīng)卡壓，需要手外科專業(yè)醫(yī)生來鑒別診斷。其次，是頸椎病引起的麻木，多數(shù)伴有脖子（頸部）癥狀或胳膊（肩部上臂前臂）不適。周圍神經(jīng)卡壓疾病，以“腕管綜合征”最多見，其次是“肘管綜合征”。腕管綜合征病人很多伴有“夜間麻醒”的病史，拇指，示指，中指麻木，嚴(yán)重時會引起魚際肌萎縮。腕關(guān)節(jié)屈曲試驗，常會加重麻木感覺。肘管綜合征病人，是以環(huán)小指麻木為主，嚴(yán)重時，會引起爪形手畸形。下面再說說怎么治療，其實很簡單。首先做個肌電圖檢查，看看神經(jīng)卡壓的程度。肌電圖還可以確定神經(jīng)損傷的部位。如果病程比較短，神經(jīng)傳導(dǎo)沒問題，可以口服一些神經(jīng)營養(yǎng)藥物，如甲鈷胺等，局部減少活動，配合做一些物理治療，多可以恢復(fù)正常。但是如果神經(jīng)傳導(dǎo)速度明顯減慢，波幅降低，就需要手術(shù)治療了，手術(shù)很簡單，把卡壓的韌帶切開就OK了，術(shù)后效果很好。希望對您的手麻有所幫助，也歡迎來正規(guī)醫(yī)院，找手外科專科醫(yī)生咨詢，診治，以免耽誤病情。祝您身體健康！2020年05月12日2161
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