1、概述：神經(jīng)母細(xì)胞瘤（NB）占兒童惡性腫瘤的8%~10%，病死率卻達(dá)15%。NB是一組臨床表現(xiàn)及預(yù)后差異很大的疾病，從腫瘤播散、轉(zhuǎn)移、患兒死亡，到腫瘤發(fā)展成熟為良性的節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤或自發(fā)消退等不同臨床轉(zhuǎn)歸。NB來(lái)源于未分化的交感神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，故凡有胚胎性交感神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的部位，都可發(fā)生腫瘤。腎上腺是最常見(jiàn)的原發(fā)部位，其次是腹部交感神經(jīng)節(jié)、胸部交感神經(jīng)節(jié)、頸部交感神經(jīng)節(jié)和盆腔交感神經(jīng)節(jié)，約1%的病人未能發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤。NB可轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)、骨髓、骨骼、硬腦膜、眼眶、肝臟和皮膚，少數(shù)情況下也會(huì)轉(zhuǎn)移至肺部和顱內(nèi)。2、治療前的檢查內(nèi)容：（基于下述檢查可獲得的信息包括：①明確的組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)診斷；②IDRFs；③分期及危險(xiǎn)度分層。）①實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查項(xiàng)目包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)檢測(cè)、乳酸脫氫酶（LDH，腫瘤負(fù)荷大的患者可出現(xiàn)血尿酸及LDH水平增高）和鐵蛋白檢測(cè)（晚期神經(jīng)母細(xì)胞瘤患兒常有血清鐵蛋白（SF）增高，經(jīng)治療達(dá)臨床緩解時(shí)SF可下降至正常。），聽(tīng)力檢測(cè)（鉑類(lèi)化療藥物對(duì)兒童聽(tīng)力有一定影響）、腦電圖（EEG）和腫瘤組織學(xué)檢查。②腫瘤標(biāo)志物，包括尿香草基扁桃酸（VMA；最常見(jiàn)的是VMA增高，少數(shù)病例HVA增高，或兩者均增高。尿VMA可協(xié)助診斷神經(jīng)母細(xì)胞瘤，并用以檢測(cè)對(duì)治療的反應(yīng)）、高香草酸（HVA）、血神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE，血清NSE也是神經(jīng)母細(xì)胞瘤的重要標(biāo)志物之一，但并不特異）。③影像學(xué)檢查項(xiàng)目包括增強(qiáng)CT掃描、磁共振成像（MRI為椎旁原發(fā)必查項(xiàng)）、B超和超聲心動(dòng)圖。④功能影像檢查項(xiàng)目包括MIBG掃描或18F?氟脫氧葡萄糖(18F?FDG)正電子發(fā)射體層成像（PET）。⑤腫瘤切除或活檢（影像學(xué)引導(dǎo)下的帶芯針穿刺活檢或開(kāi)放活檢）。⑥骨髓活檢和（或）穿刺，要求至少取兩個(gè)不同部位的骨髓樣本，一般是雙側(cè)髂骨。推薦的骨髓活檢包括：組織形態(tài)學(xué)和免疫組織化學(xué)檢測(cè)，其中免疫組織化學(xué)檢測(cè)至少需包括突觸素、酪氨酸羥化酶、嗜鉻粒蛋白A、PHOX2B、CD56、PGP9.5和S?100中的兩項(xiàng)。骨髓穿刺或骨髓微量殘留?。╩inimalresidualdisease，MRD）檢測(cè)包括骨髓涂片細(xì)胞形態(tài)學(xué)、免疫細(xì)胞學(xué)神經(jīng)節(jié)苷脂D2（gangliosideD2，GD2）檢測(cè)或?qū)崟r(shí)定量聚合酶鏈反應(yīng)（quantificationalreal?timepolymerasechainreaction，qRT?PCR）檢測(cè)酪氨酸羥化酶和PHOX2B。⑦基因檢測(cè)包括MYCN基因擴(kuò)增、DNA倍性、11q畸變等。MYCN基因擴(kuò)增：目標(biāo)基因拷貝數(shù)等于2號(hào)染色體拷貝數(shù)，即≤2為陰性；拷貝數(shù)為3～9為獲得；拷貝數(shù)為2號(hào)染色體的5倍或以上，即≥10為擴(kuò)增。其中MYCN基因擴(kuò)增的傳統(tǒng)檢測(cè)方法為熒光原位雜交（FISH），其他方法包括聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（PCR）、基于陣列的比較基因組雜交（aCGH）、單核苷酸多態(tài)性（SNParrays）、全基因組測(cè)序（WGS）等；染色體倍性的傳統(tǒng)檢測(cè)方法為流式細(xì)胞染色，其他方法包括aCGH、SNParrays、WGS；11q節(jié)段染色體缺失的檢測(cè)為必做項(xiàng)目，其他染色體變異，如1p、2p、3p、4p、14q和17q等為選做項(xiàng)目，檢測(cè)方法推薦FISH、多重連接探針擴(kuò)增技術(shù)（multiplexligation?dependentprobeamplification，MLPA）、aCGH、SNParrays、WGS等；基因突變的檢測(cè)為選做項(xiàng)目，如ALK、RAS/MARK等基因的突變，檢測(cè)方法為Sanger測(cè)序、PCR、Panel二代測(cè)序、WGS等。3、診斷標(biāo)準(zhǔn)：為以下兩項(xiàng)之一：①腫瘤組織在光學(xué)顯微鏡下獲得肯定的病理診斷。②骨髓活檢或穿刺發(fā)現(xiàn)特征性NB細(xì)胞，為小圓細(xì)胞，呈巢狀或菊花團(tuán)狀排列或抗GD2抗體染色陽(yáng)性，并且伴有尿VMA升高，血NSE升高。（建議僅限于少數(shù)病情重，不能承受活檢手術(shù)者）注意：在病人情況容許的條件下，最好做腫瘤組織病理活檢，并進(jìn)行病理分型。單純骨髓活檢診斷是不能進(jìn)行病理分型。4、INRG治療前分期和危險(xiǎn)度分層分期包括L1、L2、M和MS期，危險(xiǎn)度分層包括極低危、低危、中危和高危（如下表）。L1期，局限性腫瘤，限于1個(gè)間室內(nèi)，不具有IDRFs；L2期，局限區(qū)域性病變，具有一項(xiàng)或多項(xiàng)IDRFs；M期，任何原發(fā)腫瘤伴有遠(yuǎn)處淋巴結(jié)、骨髓、肝、皮膚和（或）其他器官播散（除MS期）；MS期，轉(zhuǎn)移僅限于年齡＜18個(gè)月患兒發(fā)生的皮膚、肝和（或）骨髓轉(zhuǎn)移，原發(fā)腫瘤可以是1、2或3期。危險(xiǎn)度分層詳見(jiàn)表，分為極低危組和（或）低危組、中危組和高危組。備注：影像學(xué)定義的危險(xiǎn)因素（IDRFs）1.單側(cè)腫瘤延伸到兩個(gè)體腔：頸部到胸腔，胸腔到腹腔，腹腔到盆腔；2.頸部：腫瘤包繞頸動(dòng)脈、和（或）椎動(dòng)脈、和（或）頸內(nèi)靜脈；腫瘤蔓延到顱底；腫瘤壓迫氣管；3.頸胸連接處：腫瘤包繞臂叢神經(jīng)根；腫瘤包繞鎖骨下血管、和（或）椎動(dòng)脈、和（或）頸動(dòng)脈；腫瘤壓迫氣管；4.胸部：腫瘤包繞主動(dòng)脈和（或）主支；腫瘤壓迫氣管和（或）主支氣管；低位后縱膈腫瘤，侵犯T9和T12肋椎連接處；明顯的胸膜浸潤(rùn)，有或無(wú)腫瘤細(xì)胞；5.胸腹連接處：腫瘤包繞主動(dòng)脈和（或）腔靜脈；6.腹部和盆腔：腫瘤浸潤(rùn)肝門(mén)和（或）肝十二指腸韌帶；腫瘤在腸系膜根部包繞腸系膜上動(dòng)脈；腫瘤包繞腹腔干和（或）腸系膜上動(dòng)脈起始部；腫瘤侵犯一側(cè)或雙側(cè)腎蒂；腫瘤包繞腹主動(dòng)脈和（或）下腔靜脈；腫瘤包繞髂血管；盆腔腫瘤越過(guò)坐骨切跡;腹水，有或無(wú)腫瘤細(xì)胞；7.啞鈴狀腫瘤伴有脊髓壓迫癥狀，椎管內(nèi)腫瘤擴(kuò)展導(dǎo)致超過(guò)三分之一的椎管被侵犯，軟腦膜間隙被閉塞，或脊髓MRI信號(hào)異常；8.臨近器官/組織受累：包括心包、膈肌、腎臟、肝、十二指腸、胰腺阻塞、腸系膜和其他內(nèi)臟侵犯。5、極低危、低危NB的治療方案推薦意見(jiàn)三（證據(jù)級(jí)別“高”，推薦級(jí)別“強(qiáng)”）：對(duì)極低危NB，大部分可選擇密切觀(guān)察，治療方案最終由臨床醫(yī)生決定。對(duì)于極低危、低危NB的治療主要包括4個(gè)方面：①手術(shù)+觀(guān)察。②化療聯(lián)合或不聯(lián)合手術(shù)治療，化療指征為存在脊髓壓迫所致的神經(jīng)功能障礙，呼吸困難伴或不伴肝腫大，下腔靜脈壓迫致腎缺血，泌尿系統(tǒng)及消化道梗阻、嚴(yán)重凝血異常癥狀，手術(shù)未能完全切除病灶且存在腫瘤進(jìn)展。在術(shù)前或術(shù)后進(jìn)行2~4個(gè)療程的化療，21d作為一個(gè)療程，化療方案見(jiàn)表2。③可以采取觀(guān)察的情況（不進(jìn)行活檢），即對(duì)于圍生期發(fā)現(xiàn)的腎上腺腫塊，直徑＜3.1cm的實(shí)性腫塊或直徑＜5.0cm的囊性腫塊可觀(guān)察，如過(guò)程中疾病進(jìn)展，則采取干預(yù)措施。④緊急情況下可給予放射治療，在對(duì)化療反應(yīng)不夠迅速，癥狀嚴(yán)重且危及生命的情況下可給予放射治療以減輕癥狀。6、中危NB的治療方案在化療前或化療中（約4個(gè)療程）行擇期手術(shù)，術(shù)后化療至部分緩解（partialresponse，PR）繼續(xù)行4個(gè)療程化療，總療程≤8個(gè)，必要時(shí)行二次手術(shù)。期間每隔2個(gè)療程均需要進(jìn)行評(píng)估，內(nèi)容包括對(duì)原發(fā)灶、轉(zhuǎn)移灶、腫瘤標(biāo)志物的檢查及聽(tīng)力評(píng)估，對(duì)存在骨髓浸潤(rùn)的患兒每2個(gè)療程行骨髓涂片及MRD檢測(cè)直至轉(zhuǎn)陰。維持治療為13?順式維甲酸（13?cisretinoidacid，13?CRA）160mg/m2，14d/月，共6個(gè)月。具體化療方案見(jiàn)表3。7、高危NB的治療方案治療計(jì)劃包括3個(gè)階段，即誘導(dǎo)期（化療和手術(shù)）、鞏固期（序貫移植及針對(duì)原發(fā)腫瘤以及殘余轉(zhuǎn)移部位的放射治療）和鞏固期后的維持治療（免疫治療和13?CRA治療）?！秲和窠?jīng)母細(xì)胞瘤診療專(zhuān)家共識(shí)CCCG?NB?2021方案》《兒童神經(jīng)母細(xì)胞瘤診療規(guī)范（2019版）》

患兒輾轉(zhuǎn)武漢同濟(jì)醫(yī)院，武漢兒童醫(yī)院，浙江兒童醫(yī)院，北京京都兒童醫(yī)院，北京右安門(mén)醫(yī)院，武漢市第六醫(yī)院1例(男/7歲)IV期(原發(fā)右腎上腺/多發(fā)骨轉(zhuǎn)移)神經(jīng)母細(xì)胞瘤（NB）-TOMO放療程某某（JX），男，7歲（出生時(shí)間：2015-09-28），武漢6院住院號(hào):726446二次新輔助化療后:術(shù)前MR2022-05-10手術(shù)2022-11-29入院武漢市第六醫(yī)院放療方案展示：

這是一篇醞釀了許久的文章，在此期間，這個(gè)患兒的病理結(jié)果經(jīng)過(guò)進(jìn)一步會(huì)診討論修正為了骨外尤文氏肉瘤，查詢(xún)資料并請(qǐng)教了病理專(zhuān)家了解到這兩種病理類(lèi)型在鏡下形態(tài)上都表現(xiàn)為高度近似的“小圓細(xì)胞”，主要通過(guò)分子特征加以鑒別，沒(méi)有神經(jīng)內(nèi)胚層分化證據(jù)的則診斷為尤文氏瘤，在骨外發(fā)生極為罕見(jiàn)。簡(jiǎn)而言之，就是這兩種腫瘤是由高度同源的原始細(xì)胞向不同方向分化而來(lái)，但都具有分化程度低，預(yù)后差的特點(diǎn)，除后者需要更大的放療劑量，其綜合治療手段也近似，因此，我也繼續(xù)借著這個(gè)特殊的病例完成對(duì)神經(jīng)母細(xì)胞的介紹。2021年初寫(xiě)完腎母細(xì)胞瘤后，一直琢磨著寫(xiě)一寫(xiě)另一個(gè)小兒最為常見(jiàn)的腹部腫瘤：神經(jīng)母細(xì)胞瘤。一則是惰性，再則也是自覺(jué)對(duì)這個(gè)疾病的經(jīng)驗(yàn)有限，寫(xiě)作計(jì)劃一拖再拖。但不曾想，就在當(dāng)年的6月與首診為巨大神經(jīng)母細(xì)胞瘤的一個(gè)小兒病例有了一次意外的短兵相接。應(yīng)該說(shuō)這臺(tái)極高風(fēng)險(xiǎn)的急診手術(shù)幾乎是我職業(yè)生涯中迄今面臨的最大一次挑戰(zhàn)。患者是一個(gè)9歲女童，因父母發(fā)現(xiàn)體重在3個(gè)月內(nèi)激增15斤就醫(yī)。檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)腎上腺區(qū)巨大腫物（最大徑約13cm），考慮為“神經(jīng)母細(xì)胞瘤”入院?；純喝朐簳r(shí)增強(qiáng)CT提示左側(cè)腎上腺區(qū)可見(jiàn)一大小約13x11x12cm巨大腫物，呈混雜密度，左腎被明顯推擠移位。其后于手術(shù)當(dāng)日復(fù)查CT提示腫物后下部破裂出血，血腫包裹左腎，導(dǎo)致腫物與腎臟邊界模糊?；純貉獕?10-150/70-100mmHg，相對(duì)于這個(gè)年齡100/70mmHg左右的正常血壓值，有明顯高血壓癥狀。入院時(shí)小姑娘身高145cm，體重44kg，呈“滿(mǎn)月臉”征，血、尿皮質(zhì)醇分泌相關(guān)檢查異常，提示合并皮質(zhì)醇增多癥（庫(kù)欣綜合征）。生化檢查發(fā)現(xiàn)低血鉀，立臥位醛固酮/腎素活性比值均顯著升高，又提示合并原發(fā)性醛固酮增多癥。考慮神經(jīng)母細(xì)胞瘤有較大的合并兒茶酚胺癥的可能，原擬口服苯芐胺進(jìn)行充分術(shù)前準(zhǔn)備后再行手術(shù)，但意外的腫瘤自發(fā)破裂出血卻徹底打亂了我們的計(jì)劃?；純簝H來(lái)得及送檢了一次血尿兒茶酚胺的檢查且結(jié)果未回，但出現(xiàn)了突發(fā)腹痛后血紅蛋白在1天的時(shí)間由134g/L驟降至75g/L，CT復(fù)查提示腫瘤破裂大量出血，擬行介入治療又發(fā)現(xiàn)腫瘤血供分支豐富且纖細(xì)難以栓塞止血，此時(shí)患兒的血壓已經(jīng)需要大劑量血管活性藥物才能維持。文獻(xiàn)記載，沒(méi)有經(jīng)過(guò)充分準(zhǔn)備的嗜鉻細(xì)胞瘤/兒茶酚氨癥術(shù)中死亡率過(guò)半，而為了挽救生命，一場(chǎng)迫在眉睫的急診手術(shù)避無(wú)可避。術(shù)中采用了一個(gè)幾乎縱貫全腹的巨大探查切口，保證了清晰的術(shù)野，有驚無(wú)險(xiǎn)地迅速切除了腫瘤并控制出血。從這張圖片也可以看到患兒由于皮質(zhì)醇分泌增多導(dǎo)致的典型“滿(mǎn)月臉“”和向心性肥胖體征。雖然術(shù)后才回報(bào)的單次血尿兒茶酚胺未見(jiàn)顯著異常，但患兒在腫瘤切除前后的血壓心率波動(dòng)情況卻反證了兒茶酚胺增多癥的診斷。幸運(yùn)的是，這個(gè)生命力頑強(qiáng)的小姑娘挺了過(guò)來(lái)，術(shù)后在外科重癥病房監(jiān)護(hù)了3天后轉(zhuǎn)危為安，很快下地進(jìn)食，在術(shù)后第2周至第8個(gè)月，由兒科進(jìn)行了6周期12程的CAV/IE交替化療。規(guī)律的復(fù)查顯示迄今沒(méi)有腫瘤復(fù)發(fā)征象，期間小姑娘還長(zhǎng)高了5cm，減重了8kg，性格也開(kāi)朗了許多。由于患者手術(shù)前腫瘤已自發(fā)破裂，術(shù)區(qū)腫瘤細(xì)胞外溢播散在所難免，盡管術(shù)中盡可能切除了鄰近組織并清洗了術(shù)野，但術(shù)后短期內(nèi)腫瘤迅速?gòu)?fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)極大。在多學(xué)科的充分協(xié)作下，患兒迄今已平安度過(guò)了術(shù)后的第17個(gè)月。上圖為術(shù)后11月復(fù)查未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)征象，其后影像學(xué)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，目前術(shù)區(qū)炎性肉芽腫已基本吸收。從急診手術(shù)到術(shù)后近1年半的時(shí)間里，在逐一放下了術(shù)中死亡和術(shù)后迅速?gòu)?fù)發(fā)這兩塊心頭懸石之后，今天且靜下心來(lái)給大家談?wù)勆窠?jīng)母細(xì)胞瘤。神經(jīng)母細(xì)胞瘤極少發(fā)生于10歲以上人群，但卻是嬰幼兒患者中最常見(jiàn)的腹部實(shí)體瘤，80%的患者首診年齡小于5歲。近半的患者小于2歲。它占所有兒童腫瘤的約6%至10%，占兒童惡性腫瘤死亡總數(shù)的約15%。神經(jīng)母細(xì)胞瘤屬于神經(jīng)內(nèi)分泌性腫瘤，從原始神經(jīng)嵴細(xì)胞演化而來(lái)，可以起源于存在交感神經(jīng)系統(tǒng)的任意部位，其最常見(jiàn)的發(fā)生部位是腎上腺，但也可以發(fā)生在頸部、胸部、腹部以及盆腔的神經(jīng)組織。不同年齡、腫瘤發(fā)生部位及不同的組織分化程度使臨床表現(xiàn)和預(yù)后情況差異巨大。一方面，有部分病例是目前已知的少數(shù)幾種可能自發(fā)從未分化的惡性腫瘤退變?yōu)橥耆夹缘娜祟?lèi)腫瘤。另一方面，相當(dāng)部分患者尤其是大年齡患兒治療困難、預(yù)后極差。神經(jīng)母細(xì)胞瘤的初發(fā)癥狀多不典型，因此早期診斷不易，近半病例在出現(xiàn)臨床癥狀前已出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。腫瘤所導(dǎo)致的癥狀往往與腫瘤部位、大小以及是否發(fā)生轉(zhuǎn)移相關(guān)。例如：發(fā)生于腹腔者一般表現(xiàn)為腹部膨隆、腹痛、便秘等；發(fā)生于胸腔者可表現(xiàn)為胸悶、呼吸困難等；壓迫脊髓者可出現(xiàn)肢體無(wú)力、行走困難等。近90%的神經(jīng)母細(xì)胞瘤患者，其血液或尿液里兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物（多巴胺，高香草酸、香草扁桃酸）的濃度較正常人群有顯著升高，因此不少患者可出現(xiàn)高血壓癥狀，術(shù)前應(yīng)按兒茶酚胺癥/嗜鉻細(xì)胞瘤進(jìn)行準(zhǔn)備為妥。顱外神經(jīng)母細(xì)胞瘤大多體積較大，超聲、CT等常規(guī)影像檢查手段一般不難發(fā)現(xiàn)。間位腆芐胍（MIBG）與放射性物質(zhì)碘-131或碘-123耦聯(lián)后，對(duì)于神經(jīng)母細(xì)胞瘤的診斷有很高的的特異性，在大劑量使用時(shí)，還可用于治療復(fù)發(fā)以及頑固性神經(jīng)母細(xì)胞瘤。年齡和分期是神經(jīng)母細(xì)胞瘤最重要的兩個(gè)預(yù)后影響因素。一般來(lái)說(shuō)，年齡越大的患兒預(yù)后越差。而目前用于分期的主要有兩個(gè)系統(tǒng)。一是國(guó)際神經(jīng)母細(xì)胞瘤研究協(xié)作組分期系統(tǒng)（INRG），主要根據(jù)術(shù)前影像學(xué)特征進(jìn)行分期；二是國(guó)際神經(jīng)母細(xì)胞瘤分期系統(tǒng)（INSS），主要根據(jù)對(duì)腫瘤的手術(shù)切除情況進(jìn)行分期。臨床醫(yī)生常常會(huì)在術(shù)前根據(jù)INRG進(jìn)行分期指導(dǎo)診療，而在術(shù)后根據(jù)INSS標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行進(jìn)一步分期指導(dǎo)綜合治療方案的選擇。目前最新的風(fēng)險(xiǎn)分層體系基于INRG為主的分期體系、發(fā)病年齡、腫瘤級(jí)別、分子分型特點(diǎn)等因素，將神經(jīng)母細(xì)胞瘤患者分為：極低危組、低危組、中危組以及高危組。臨床醫(yī)生會(huì)根據(jù)不同的風(fēng)險(xiǎn)組別采取對(duì)應(yīng)的治療策略：低危組：可積極隨訪(fǎng)觀(guān)察，如疾病進(jìn)展則進(jìn)行干預(yù)；也可早期手術(shù)切除，且多可達(dá)到治愈效果。中危組:手術(shù)切除并輔以化療。高危組：綜合治療，包括大劑量化療，手術(shù)切除，放療，骨髓/造血干細(xì)胞移植，基于13-順維甲酸的生物治療，以及基于粒細(xì)胞集落刺激生物因子與白介素2的免疫治療。經(jīng)規(guī)范治療，低危組患者治愈率可超過(guò)90%，中危組患者治愈率介于70-90%之間。而高危組患者的治愈率僅為30%左右。近年來(lái)，隨著免疫治療以及新藥物的出現(xiàn)，高危組患者的預(yù)后有了進(jìn)一步的提高。（杜躍軍）

患者輾轉(zhuǎn)：武漢同濟(jì)醫(yī)院，武漢兒童醫(yī)院，北京同仁醫(yī)院，北京友誼醫(yī)院，北京京都兒童醫(yī)院，北京右安門(mén)醫(yī)院，香港養(yǎng)和醫(yī)院，廣州孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院，武漢市第六醫(yī)院等王某某（ZJ），男，7歲（出生時(shí)間：2015-09-30），武漢人2022-11-15入住武漢市第六醫(yī)院放療前PET(2022-11-16):放療計(jì)劃展示：2周期卡瑞麗珠單抗（艾瑞卡）后：放療靶區(qū)勾畫(huà)：治療方案：放療和免疫治療可能是理想搭檔反應(yīng)性皮膚毛細(xì)血管增生癥（RCCEP）---艾瑞卡（Camrelizumab，Cam卡瑞利珠單抗）恩度(ENDOSTAR)-泵注配置方法挽救性放療+抗血管生成治療（恩度泵注6支3天，Q2WK）+深部熱療+免疫治療（卡瑞麗珠單抗-PD-1，在外院已經(jīng)用了2次，Q2WK;考慮藥物經(jīng)濟(jì)性，在我院擬采用Q3WK）1.胰頭轉(zhuǎn)移灶（SBRT）:DT24Gy/3F（BED=43.2Gy）（目前在原發(fā)性肺癌放療聯(lián)合免疫治療最新研究成果，這種劑量分割模式為最佳激活免疫，為后續(xù)免疫治療有更好的療效做鋪墊）2.右側(cè)髂外血管及腹股溝：DT45Gy/25F3.雙下肢骨：DT8Gy/1F

PET/CT在神經(jīng)母細(xì)胞瘤（neuroblastoma,NB）中的應(yīng)用鄭州市腫瘤醫(yī)院/鄭州三院放療科主任王剛教授和血液科主任王羽教授來(lái)我科參觀(guān)交流兒童腫瘤及白血病放療1例（女/3歲9月）高危神母術(shù)后化療后異體骨髓移植前放療-TOMO放療（海馬＆卵巢保護(hù)）-來(lái)自-南昌PET／CT在放射治療計(jì)劃（RTP）中的應(yīng)用曾輝醫(yī)生按：隨著PET/CT的普及及價(jià)格下探的情況下完全可以取代MIBG顯像,再者M(jìn)IBG顯像應(yīng)用場(chǎng)景有限，也決定了可及性很差。概述神經(jīng)母細(xì)胞瘤(neuroblastoma,NB)起源于胚胎發(fā)育期交感神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)嵴細(xì)胞，是5歲以下小兒常見(jiàn)的實(shí)體性腫瘤，占腹部腫瘤的第二位。原發(fā)于腹部者占60%-75%，其中2/3方發(fā)生在腎上腺髓質(zhì):其余起自脊柱旁交感鏈或嗜鉻體:胸部主要發(fā)生在后縱隔(占15%)，盆腔和頸部交感神經(jīng)叢約占5%.大腦占0.2%。國(guó)際上神經(jīng)母細(xì)胞瘤根據(jù)病理上神經(jīng)型細(xì)胞(原始神經(jīng)母細(xì)胞、成熟神經(jīng)母細(xì)胞和神經(jīng)節(jié)細(xì)胞)與施萬(wàn)細(xì)胞(施萬(wàn)母細(xì)胞和成熟施萬(wàn)細(xì)胞)的構(gòu)成比例，將神經(jīng)母細(xì)胞起源的腫瘤病理學(xué)分類(lèi)分為:①神經(jīng)母細(xì)胞瘤:②節(jié)細(xì)胞神經(jīng)母細(xì)胞瘤;③節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤。其中,神經(jīng)母細(xì)胞瘤幾乎全部由神經(jīng)母細(xì)胞構(gòu)成，是這一腫瘤家族中分化程度最低、侵襲性最強(qiáng)的腫瘤。節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤主要由施萬(wàn)細(xì)胞組成，主要發(fā)生于較大兒童(5~7歲)，預(yù)后好。節(jié)細(xì)胞神經(jīng)母細(xì)胞瘤是含有神經(jīng)母細(xì)胞和施萬(wàn)細(xì)胞兩種成分的過(guò)度性腫瘤，處于神經(jīng)母細(xì)胞瘤和節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤之間，呈中度惡性潛能。腫瘤的組織學(xué)亞型、分化程度及分子生物學(xué)改變?nèi)?號(hào)染色體短臂的缺失及MYCN擴(kuò)增與患兒預(yù)后密切相關(guān)，已用于患兒危險(xiǎn)分層并指導(dǎo)治療。1.X線(xiàn)表現(xiàn)為脊柱旁橢圓形軟組織腫塊，部分見(jiàn)鈣化，常推壓與侵犯鄰近結(jié)構(gòu)、跨越中線(xiàn)生長(zhǎng)及伴發(fā)廣泛骨質(zhì)破壞。2.CT表現(xiàn)為圓形或形態(tài)不規(guī)則的分葉狀腫塊，無(wú)包膜結(jié)構(gòu)，常因出血、壞死、囊變而密度不均勻。腫瘤可侵入椎管、浸潤(rùn)?quán)徑Y(jié)構(gòu)和包繞大血管等。鈣化常見(jiàn)，但報(bào)道的概率不一(25%~90%)，可有各種類(lèi)型的鈣化，呈云霧狀、斑點(diǎn)狀、環(huán)狀或團(tuán)塊狀。3.MR多呈不均勻信號(hào)。T1WI呈相對(duì)低信號(hào).T2WI呈高信號(hào)。出血區(qū)T1WI可呈高信號(hào)，囊變區(qū)T2WI呈亮白高信號(hào)。增強(qiáng)掃描呈不同程度強(qiáng)化。4.NB和GNB的比較NB多位于腎上腺區(qū)，可見(jiàn)包埋血管、局部浸潤(rùn)、臟器及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并顯示瘤周及瘤體內(nèi)族狀或線(xiàn)狀排列的擴(kuò)張血管影；GNB以形態(tài)規(guī)則邊緣清楚推移周?chē)笱芏嘁?jiàn)。常規(guī)影像學(xué)在NB診斷中發(fā)揮了重要作用，其不足主要在于掃描范圍的局限性和形態(tài)學(xué)檢查難以顯示病灶的功能信息。PET/CT影像特點(diǎn)PET/CT在神經(jīng)母細(xì)胞瘤中的應(yīng)用主要包括:①對(duì)于原發(fā)灶不明的瘤外綜合征，尋找原發(fā)灶②診斷和分期③評(píng)價(jià)腫瘤治療效果;通過(guò)治療前后SUV的變化，可以對(duì)神經(jīng)母細(xì)胞瘤的治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)④協(xié)助制訂放療計(jì)劃⑤探測(cè)腫瘤的殘留、復(fù)發(fā)。病例1左側(cè)頸部節(jié)細(xì)胞神經(jīng)母細(xì)胞瘤患兒男性,5歲,發(fā)現(xiàn)左側(cè)頸部腫塊3年余。外院CT示左側(cè)頸部血管瘤可能，骨穿提示增生活躍髓象,見(jiàn)幼稚淋巴細(xì)胞。18F-FDGPET/CT示左側(cè)頸部軟組織密度團(tuán)塊影,邊界不清,密度不均勻,內(nèi)見(jiàn)斑片狀鈣化FDG攝取輕度不均勻增高(圖1)。左頸部腫塊活檢，術(shù)后病理:節(jié)細(xì)胞神經(jīng)母細(xì)胞瘤。圖1左側(cè)頸部節(jié)細(xì)胞神經(jīng)母細(xì)胞瘤PET/CT圖像:左側(cè)頸部見(jiàn)軟組織密度團(tuán)塊影，大小約36mmx20mm，邊界不清，內(nèi)見(jiàn)斑片狀鈣化(AC),FDG攝取稍增高(SUVmax為3.6)(B、D)。病例2腦節(jié)細(xì)胞神經(jīng)母細(xì)胞瘤患兒女性,3歲,發(fā)熱、嘔吐嗜睡1周,肢體無(wú)力5日。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行頭顱MR側(cè)大腦額顳部及基底節(jié)區(qū)占位,考慮惡性腫瘤，腫塊包繞右側(cè)大腦中動(dòng)脈及分支,分支參與供血,腫瘤表面粗大靜脈走行。為排除轉(zhuǎn)移行18F-FDGPET/CT.檢查示右側(cè)大腦額顳部及基底節(jié)區(qū)稍高密度軟組織占位，密度不均,局部見(jiàn)液化壞死及線(xiàn)樣鈣化灶18F-FDG攝取欠均勻,部分層面18F-FDG攝取增高(圖2)。術(shù)后病理:節(jié)細(xì)胞神經(jīng)母細(xì)胞瘤。圖2腦節(jié)細(xì)胞神經(jīng)母細(xì)胞瘤PET/CT圖像:右側(cè)大腦額顳部及基底節(jié)區(qū)稍高密度軟組織占位，范圍大小約84mmx86mmx72mm,右側(cè)側(cè)腦室受壓，中線(xiàn)左偏，左側(cè)側(cè)腦室增寬(A、C)，F(xiàn)DG攝取欠均勻，部分層面FDG攝取增高(SUVmax為49)(B、C)(白色箭頭);MR增強(qiáng)圖像顯示病灶不均勻強(qiáng)化(E、F)。病例3縱隔神經(jīng)母細(xì)胞瘤伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患兒女性,1歲,行走困難1個(gè)月。MR檢查左上后縱隔。為了解全身情況行18F-FDGPET/CT,檢查示左上后縱隔不規(guī)則軟組織腫塊伴斑點(diǎn)狀鈣化灶，F(xiàn)DG攝取增高(圖3)。術(shù)后病理:神經(jīng)母細(xì)胞瘤，見(jiàn)淋巴結(jié)侵犯或轉(zhuǎn)移。病例4腹膜后神經(jīng)母細(xì)胞瘤患兒男性1歲,無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)左上肢活動(dòng)不利1周,被動(dòng)活動(dòng)時(shí)伴啼哭,后又出現(xiàn)右下肢活動(dòng)不利,于外院做X線(xiàn)、MR等檢查,發(fā)現(xiàn)左近右骨遠(yuǎn)端病灶?；顧z病理示左腹后神經(jīng)母細(xì)胞瘤。為治療前分期行18F-FDGPET/CT，檢查示左側(cè)腎上腺區(qū)混雜密度腫塊，F(xiàn)DG攝取不均勻增高;左側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,FDG攝取增高;腹膜后、右側(cè)盆壁、右側(cè)腹股溝區(qū)多發(fā)轉(zhuǎn)移灶;全身多處骨及骨髓FDG高攝取轉(zhuǎn)移灶(圖4)。圖4腹膜后神經(jīng)母細(xì)胞瘤PET/CT圖像:左側(cè)腎上腺區(qū)混雜密度腫塊，范圍約69mmx50mmx53mm，其內(nèi)密度不均，可見(jiàn)斑片狀鈣化影，腫塊與左腎上極分界欠清,左腎受壓向下移位，左腎上腺未見(jiàn)顯示(A、C).FDG攝取不均勻增高(SUVmax為7.6)(B、D);左側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，F(xiàn)DG攝取增高(E、F);腹膜后(G、H)、右側(cè)盆壁(I)、右側(cè)腹股溝區(qū)(J)多發(fā)轉(zhuǎn)移灶;全身多處骨及骨髓FDG高攝取轉(zhuǎn)移灶(D、E、K、L)。小結(jié)目前用于NB的功能性顯像主要是18F-FDGPET和123I/131I間位碘代芐胍顯像（meta-iodobezylguanidine,MIBG），18F-FDGPET/CT對(duì)NB原發(fā)灶的檢出率高，而且多數(shù)病灶表現(xiàn)為中高度的FDG攝取，這使得原發(fā)灶容易發(fā)現(xiàn),并且遠(yuǎn)處淋巴結(jié)和全多發(fā)骨髓轉(zhuǎn)移檢出率明顯高于CT。但對(duì)于部分腦轉(zhuǎn)移和小的肺轉(zhuǎn)移,PET仍存在假陰性。同時(shí)，由于NB和GNB兩者的組織學(xué)差異和分化程度不同，F(xiàn)DG攝取存異,PET可以通過(guò)糖代謝的差異幫助兩者鑒別;此外在NB的療效評(píng)估方面，通過(guò)反應(yīng)代謝變化和CT形態(tài)的改變，PET/CT發(fā)揮了明顯優(yōu)勢(shì)。MIBG顯像的診斷效能較高,可以達(dá)到90%敏感性和100%特異性,診斷價(jià)值十分明確，并對(duì)于NB的分期具有重要意義，同時(shí)可用于指導(dǎo)131I-MIBG的治療。目前該顯像劑國(guó)內(nèi)僅用于臨床試驗(yàn)，希望以后可以在國(guó)內(nèi)推廣。