神經母細胞瘤外科手術的目標是將腫瘤完全或接近完全切除。對于局限性腫瘤，爭取一期完整切除原發(fā)病灶，同時徹底清除腫瘤周圍脂肪組織及可疑淋巴結。對于存在明顯IDRF危險因子的腫瘤，既要在保證安全前提下最大可能地切除腫瘤，又要盡力保護重要臟器和結構不受損傷。大部分情況下，由于術前化療的應用，手術時腫瘤血供減少、組織變韌，分離解剖過程中出血一般不會太多，可以容許仔細的分離和切割。但由于神經母細胞瘤起源于腎上腺或椎旁交感神經系統(tǒng)，其生長特點不同于成人器官腫瘤，往往侵犯包埋重要血管，手術極其困難之處在于腫瘤范圍內血管的解剖和保護。因此，神經母細胞瘤手術對于外科醫(yī)生的手術技巧及經驗等要求極高。腹膜后“血管骨骼化”是目前業(yè)界公認的一種方法，可以提高神經母細胞瘤手術切除率。

MIBG核素顯像在兒童神經母細胞瘤診治中的應用神經母細胞瘤（neuroblastoma，NB）屬于神經內分泌性腫瘤，是兒童顱外最常見的惡性腫瘤，占兒童惡性腫瘤的8%～10%，好發(fā)于4歲兒童；65%原發(fā)于腎上腺。兒童NB腫瘤異質性大，40%～50%患者初診時已發(fā)生轉移，無法完全切除，預后差，患者5年生存率為30%～40%。放射性碘（123/131I）標記MIBG顯像診斷兒童NB及其復發(fā)轉移灶的特異性為100%，靈敏度為90%～95%，是NB分期和療效評價的標準方法。131I-MIBG也可用于難治性兒童NB及其復發(fā)轉移灶的治療，有效率為20%～37%。筆者主要綜述了123/131I-MIBG診治兒童NB的臨床應用及目前存在的問題。?一、123/131I-MIBG顯像診斷NBMIBG是去甲腎上腺素的功能性類似物，能被交感神經元攝取，93%貯存于神經元胞質或線粒體中，7%儲存于神經內分泌顆粒或囊泡中。NB起源于神經嵴，此處的細胞通常具有去甲腎上腺素轉運體的表達，其表達量是NB細胞是否分化成熟的標志，分化差者表達量少或無表達。90%兒童NB患者131I-MIBG顯影陽性。因此，123/131I-MIBG可用于兒童NB診斷、分期和療效預測，其在惡性嗜鉻細胞瘤、神經節(jié)瘤診治中也有重要價值。1.123/131I-MIBG顯像適應證。進一步證實神經外胚層來源的腫瘤包括NB、嗜鉻細胞瘤和神經節(jié)細胞瘤等；NB分期；NB化療療效評估和長期隨訪；原發(fā)病灶術前、術后評估；早期診斷亞臨床復發(fā)，特別是對于骨髓轉移或臨床骨痛患者；了解是否可行131I-MIBG治療。2.123/131I-MIBG顯像前注意事項。（1）封閉甲狀腺：常用藥物為碘化鉀、碘酸鉀、復方碘溶液和高氯酸鉀，以碘化鉀最常用。131I-MIBG顯像前24～48h服用碘化鉀，治療或顯像后繼續(xù)服用7～15d。碘化鉀可按體質量給予，體質量16～50、5～15和<5kg分別給予65、32和16mg/d；也可根據年齡估算碘化鉀用量，即新生兒16mg/d；1月齡<年齡≤3歲兒童32mg/d；3歲<年齡≤13歲65mg/d；>13歲130mg/d。另外還可采取甲狀腺激素抑制治療，按體表面積24hL-T4劑量為100mg/m2。（2）避免使用影響MIBG攝取和貯存的藥物。主要包括支氣管擴張劑和心臟藥物（如鈣離子通道拮抗劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、腎上腺素能受體阻斷劑和鈉泵抑制劑）和抗精神病藥物等。（3）緩慢靜脈滴注MIBG（≥5min）；（4）對1～3歲嬰幼兒必要時予以鎮(zhèn)靜藥物。3.123/131I-MIBG檢查輻射吸收劑量與圖像分析。123/131I-MIBG檢查輻射吸收劑量與注射劑量相關。如5歲兒童，按體質量給予5.18MBq/kg123I-MIBG和0.74MBq/kg131I-MIBG，一次檢查的有效劑量分別為3.7和5.5mSv。123/131I-MIBG在體內主要分布于肝、脾、心肌、唾液腺和正常的腎上腺、鼻咽部、腸道或甲狀腺等處。圖像分析時應注意上述部位的正常分布，也要注意區(qū)別假陰性。MIBG顯像假陰性的原因包括：（1）受儀器分辨率的影響，難以顯示較小的病灶；（2）解剖因素，即病灶在原發(fā)病灶或生理性（心肌、甲狀腺、唾液腺、肝、腎或結腸）攝取部位附近；（3）放化療后機體的頓抑狀態(tài)和由于腫瘤本身異質性、發(fā)生缺血性壞死或失分化致不攝取或低攝取顯像劑。4.123/131I-MIBG顯像在兒童NB診斷、分期、隨訪中的臨床應用。123/131I-MIBG顯像主要用于高危NB患者的分期、療效監(jiān)測及早期復發(fā)病灶探查、療效和無復發(fā)生存率預測等。131I-MIBG（劑量74MBq）顯像診斷28例Ⅲ、Ⅳ期兒童NB（年齡40d～12歲，男16例、女12例）局部或轉移病灶的靈敏度為82.2%，診斷原發(fā)灶和隨訪診斷的準確性為87.5%。對16例4個月～6歲NB兒童進行的131I-MIBG顯像（初分期7例、評估化療和手術療效12例、了解有無復發(fā)3例）研究結果顯示，其探查原發(fā)病灶、肝臟轉移灶和骨髓浸潤的靈敏度分別為57%、100%和67%。SSTR顯像劑也可用于兒童NB的分期和定位。Pashankar等發(fā)現111In-奧曲肽顯像診斷兒童NB的靈敏度（55%～70%）低于123/131I-MIBG（83%～94%）。由于靈敏度較低，不能提供額外信息和改變患者治療計劃，故NB患兒在治療過程中不常規(guī)行奧曲肽顯像。近期研究發(fā)現SSTR5在低分化NB中表達顯著，可嘗試研制與其親和性高、穩(wěn)定性好、選擇性強的藥物用于低分化NB的治療。二、131I-MIBG治療兒童NB兒童NB惡性程度高，大多數患兒病情進展較迅速，病死率較高，綜合治療是其主要治療方法。對于診斷明確、符合手術適應證的患兒，手術治療是首選治療方法；也可根據病情需聯(lián)合化療、放射治療、造血干細胞移植、131I-MIBG、免疫治療及靶向治療等。131I-MIBG是治療高危、術后復發(fā)或轉移性兒童NB的有效方法。末次化療和局部放療后至少2周、自體干細胞移植和大范圍放療后3個月方可行131I-MIBG治療。1.131I-MIBG治療難治性和復發(fā)性兒童NB。131I-MIBG主要用于兒童NB復發(fā)和轉移灶的治療，也用于NB初治、誘導治療、鞏固治療和聯(lián)合治療。晚期兒童NB術前接受131I-MIBG治療的目的是使無法手術切除病灶縮小，為手術治療作準備。有研究顯示，33例手術無法切除的兒童NB，術前接受131I-MIBG治療后22例可行手術治療，其中17例95%原發(fā)灶得以完整切除。131I-MIBG治療難治性兒童NB及復發(fā)的有效率為20%～37%。有學者分析了多項131I-MIBG治療NB的臨床研究，其中131I-MIBG單獨治療研究21項，131I-MIBG聯(lián)合治療7項；131I-MIBG治療753例兒童難治性和復發(fā)性NB的總治療有效率為33%（247/753），131I-MIBG單獨治療有效率為32%（199/629）；復發(fā)高危NB（Ⅳ期）5年無事件生存率30%，難治性NB有效率為37%（61/164），131I-MIBG治療復發(fā)性NB有效率為38%（43/113）。但131I-MIBG治療難治性NB及復發(fā)存在的問題是，131I-MIBG劑量或活度、有效劑量、中毒劑量和累積最大治療劑量尚不明確；131I-MIBG治療總次數和治療間隔時間也不明確。2.131I-MIBG治療兒童NB劑量。131I-MIBG治療兒童NB劑量計算法有固定劑量法和體質量計算法2種。體質量計算法131I-MIBG劑量為按體質量0.111～0.666GBq/kg，但有效劑量尚無定論。WeylBen-Arush等采用小劑量0.185GBq/kg（最大量5.55GBq）治療10例兒童難治性NB（Ⅲ期1例，Ⅳ期9例），平均隨訪4.7年，9例獲得PR，不良反應輕，3例血小板可逆性減少。采用（0.325±0.246）GBq/kg131I-MIBG治療47例NB患者的有效率為47%。另有研究顯示，131I-MIBG≥0.444GBq/kg治療30例NB患者的有效率為37%，但80%患者發(fā)生4級血小板減少或粒細胞缺乏，1例繼發(fā)性白血病、3例甲狀腺功能減退；該結果提示131I-MIBG血液毒性劑量限值為0.555GBq/kg，最小有效劑量為0.444GBq/kg。大劑量131I-MIBG治療不良反應大，可能存在致癌效應。DuBois等采用0.666GBq/kg131I-MIBG治療53例難治性和復發(fā)性NB，70%發(fā)生粒細胞缺乏，91%和96%患者需輸注紅細胞和血小板治療，19例患者需自體干細胞移植。也有患兒在131I-MIBG治療后發(fā)生骨髓異常增生和白血病。因此，兒童NB131I-MIBG治療劑量應綜合患者腫瘤負荷、體質量、不良反應等，一般不宜超過0.444GBq/kg；大劑量治療前需準備自體干細胞。3.131I-MIBG聯(lián)合治療兒童NB應用進展。為提高高危兒童NB治療緩解率及復發(fā)后的生存率，臨床常將131I-MIBG與其他治療手段（如化療、自體造血干細胞移植等）聯(lián)用。匯總分析9項研究（124例兒童NB）發(fā)現，131I-MIBG聯(lián)合化療、干細胞移植等治療有效率為39%（48/124）。131I-MIBG分別聯(lián)合順鉑和依托泊苷（VP-16）治療2l例NB患兒的有效率分別為12/16和3/5。131I-MIBG聯(lián)合大劑量化療和全身放療治療5例NB，1例在治療后32個月仍存活，4例在治療緩解后的第9、10、14和21個月復發(fā)。骨髓抑制是131I-MIBG治療中最顯著的劑量限制性不良反應，干細胞移植可提高131I-MIBG的使用劑量，進而提高療效和耐受性，但療效并不令人滿意。近期Ⅱ期臨床多中心研究采用131I-MIBG聯(lián)合化療和干細胞移植治療及放療治療41例疾病進展和難治性兒童NB患者，僅4例CR和PR。DuBois等報道131I-MIBG聯(lián)合卡鉑、VP-16、左旋苯丙氨酸氮芥和肝細胞移植治療24例原位復發(fā)NB患兒，僅6例獲得CR或PR。綜上，聯(lián)合治療存在的問題是療效不確定，化療藥物聯(lián)用最佳方案尚不確定，缺少多中心的Ⅲ期臨床試驗報道。?除與化療、放療、干細胞移植聯(lián)合治療外，研究者也對131I-MIBG是否可與SSTR介導核素靶向治療聯(lián)合進行了探索。90Y-DOTA-TOC和177Lu-DOTA-TOC聯(lián)合治療神經內分泌腫瘤比單用患者的生存期長。提高兒童NB腎上腺素能受體表達也是提高131I-MIBG療效的方向。研究發(fā)現，NB復發(fā)或藥物耐受者聯(lián)合化療或自體干細胞移植可增加腎上腺素能受體表達和提高131I-MIBG療效。γ-干擾素和Vorinostat可提高腎上腺素能受體表達，但是否可用作131I-MIBG治療增敏劑仍需進一步研究。?4.131I-MIBG治療兒童NB存在的問題。由于兒童NB的生物異質性，其治療方案較為復雜，不同個體尚無統(tǒng)一的治療方案。目前131I-MIBG治療兒童NB主要存在以下問題：（1）131I-MIBG劑量或活度、有效劑量、中毒劑量和累積最大治療劑量不明確；固定劑量與根據體質量（0.111～0.666GBq/kg）計算劑量何者療效更好尚不確定。（2）131I-MIBG治療總次數和治療間隔時間不明確。目前報道治療間隔4～16周不等，是否可借鑒格雷夫斯甲狀腺功能亢進癥、DTC治療時間間隔尚不確定，病情穩(wěn)定后治療間隔可否延長也有待明確。（3）缺乏測量131I-MIBG治療后全身和腫瘤吸收劑量的方法。（4）131I-MIBG可否作為NB一線治療藥物尚不確定。目前綜合治療仍是NB的主要治療方法，與手術、化療、放射治療、造血干細胞移植、免疫治療及靶向治療等的聯(lián)合臨床研究還不成熟，患者例數少，缺乏隨機對照研究。（5）多次大劑量131I-MIBG治療可能會引發(fā)繼發(fā)性惡性腫瘤，需長時間隨訪結果證實。

電場療法利用癌細胞特殊的電學性質，來使用電場干擾其分裂，最終導致癌細胞死亡，它可以在保證健康細胞基本不受傷害的同時殺死癌細胞。這個原理說來簡單，但實際上卻極其復雜。電場是低強度的波狀電場,這些看不見的電場不會傷害健康細胞，但強度足以減緩或阻止癌細胞分裂（分裂）。在癌細胞分裂的中期，電場影響微管蛋白聚集成簇，阻止紡錘體形成，導致染色體無法正常分離；在癌細胞分裂的末期，電場將電荷推向分裂細胞的頸部，破壞癌細胞結構。這兩種作用機制導致的最終結果都是抑制癌細胞正常分裂，最終出現表面膜起泡，癌細胞死亡。目前，這款創(chuàng)新性療法已被美國藥品監(jiān)督管理局（FDA），中國國家藥品監(jiān)督管理局(NMPA)以及日本厚生勞動省批準上市！美國批準的適應癥有：1.2011年，FDA批準電場療法用于復發(fā)的膠質母細胞瘤；2.2016年，FDA批準電場療法用于新診斷的膠質母細胞瘤；3.2019年，FDA批準電場療法用于間皮瘤。中國香港批準的適應癥有：2019年2月28日，美國電場療法正式在中國香港上市，被批準用于膠質母細胞瘤。中國批準的適應癥有：2020年5月，用于治療組織學證實的復發(fā)性多形性膠質母細胞瘤（GBM）的成年患者（22歲或以上），以及與替莫唑胺聯(lián)合治療新診斷膠質母細胞瘤。日本批準的適應癥有：被診斷為惡性膠質瘤（GBM）的患者，在手術后完成放化療治療，之后聯(lián)合化療使用。除此之外，電場療法正在積極的對常見的實體瘤開展臨床試驗，其中包括非小細胞肺癌，非小細胞肺癌腦轉移，胰腺癌、肝癌、卵巢癌、胃癌、乳腺癌等等，期待更多的適應癥能盡快獲批。目前國內的患者可通過以下三種方式接受電場治療：1.在醫(yī)院接受正規(guī)治療。電場療法目前已經在美國，日本等多個國家獲批上市，國內也已經獲批上市，國內患者可前往指定醫(yī)院進行正規(guī)治療。2.參加臨床試驗。目前電場療法在全球仍屬于前瞻性研究，國內和國際都開展了大量的臨床試驗。3.日本ECCT療法。日本作為醫(yī)療技術發(fā)達的國家之一，依據電場原理引進另一種設備，稱為ECCT，經濟條件有限的患者可以考慮。需要特別提醒大家的是，美國的電場療法稱為TTF，是被FDA批準的以及獲得眾多臨床試驗數據的權威腫瘤治療方式。而日本的電場療法稱為ECCT，依據電場的原理研發(fā)的，目前暫時沒有大型的臨床試驗數據，在日本被再生醫(yī)療法批準，作為癌癥的輔助治療設備，預防癌癥復發(fā)，延長生存期。此外TTF的費用相對較貴，日本的ECCT設備一套9萬人民幣左右，可購買回國內長期使用?；颊呖山Y合自身的經濟條件等綜合因素合理選擇。希望電場療法的最新數據能給患者帶來新的希望。此外，對于腦瘤患者，現在醫(yī)學界更提倡通過多種治療手段進行綜合治療，包括局部放化療、靶向和免疫等，需要針對患者的具體情況綜合考慮，量身定制。因此，在如何選擇最佳治療方案和用藥上應該求助于國內外權威專家，這樣才能讓廣大癌友們少走彎路，得到最大的臨床獲益腦瘤并不可怕，希望大家堅定信心，通過規(guī)范合理的治療，獲得更長的生存期！

曾輝醫(yī)生按：神母的解剖決定，術后輔助放療是不可或缺組成部分，臨床實踐中哪怕I期沒有放療都有局部未控。https://station.haodf.com/nprocess/pc/articlepublish/articleDetail?articleId=9388792991于某某（ZT），男，4歲11月（出生時間：2017-09-05）,黃石人放療前PET(2022-08-11):放療計劃展示：

治療前女孩，3歲。因發(fā)現腹部腫物入院。CT發(fā)現右腎前下方脊柱旁見一類圓形占位性病變，大小約8.9＆times;5.9＆times;6.1cm（上下徑＆times;左右徑＆times;前后徑），邊界清，其內及邊緣見較多顆粒狀鈣化，平掃CT值約為40HU，增強掃描明顯欠均勻強化，右腎及右腎動脈輕度受壓上移，右腎盂稍擴張。下腔靜脈受壓向前推移，增強掃描內未見明顯充盈缺損。治療后治療后180天手術完整切除腫瘤，術后病理為1.（右側腹膜后）神經母細胞瘤，分化型。2.（右側腹膜后椎旁）淋巴結1枚，其中見神經母細胞瘤轉移（1/1）。手術恢復良好。術后繼續(xù)化療。

治療前男性，10歲。因左側腎上腺腫物入院。我院MRI提示左側腹膜后腎前方見一類圓形實性占位，大小約6.3cm＆times;6.0cm＆times;5.3cm，其內信號欠均勻，T1WI以等信號為主，T2WI以稍高信號為主，局部可見條片狀T1WI高信號、T2WI高信號，邊界尚清楚，增強后不均勻輕中度強化。胰腺受壓前移，左腎及左腎靜脈受壓后移。治療后治療后180天完善檢查后，行手術切除。手術病理為節(jié)細胞神經母細胞瘤，混雜型。術后恢復良好。門診復查中，未見復發(fā)。神經節(jié)神經母細胞瘤混雜型為良性屬性的腫瘤，以手術完整切除為主要治療方式。

治療前10月齡患兒，入院前3月患兒出現咳嗽、伴低熱，當地醫(yī)院查胸部正位片提示：“心影增大”。2月余前，患兒出現氣喘，活動時明顯，未予特殊診治。入院前2天，患兒氣喘加重，當地CT檢查發(fā)現胸部巨大占位，遂來我院，考慮縱膈腫瘤（神經母細胞瘤），完善術前檢查，入院第三日行手術治療。治療后治療后0天術中見患兒右側胸腔實性腫瘤（12X10X9cm），由主動脈發(fā)出多條血管進入腫瘤，手術順利，完全切除腫瘤（肉眼無殘留）。術后轉ICU治療，生命體征穩(wěn)定，當晚順利撤除呼吸機，術后第2天轉回普通病房，神志清楚，無呼吸困難。待病理結果、骨穿結果及基因檢測結果出來后進一步評估腫瘤分期及危險度，制定下一步化療方案。