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曾輝主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 神經(jīng)母細(xì)胞瘤/NB--2022版-中國(guó)腫瘤整合診治指南（CACA）第十一個(gè)國(guó)際兒童癌癥日——2024.2.15鄭州市腫瘤醫(yī)院/鄭州三院放療科主任王剛教授和血液科主任王羽教授來(lái)我科參觀交流兒童腫瘤及白血病放療1例(男/3歲)神經(jīng)母細(xì)胞瘤（neuroblastoma）兩次自體干細(xì)胞移植間穿插放療-TOMO放療1例（女/3歲9月）高危神母術(shù)后化療后異體骨髓移植前放療-TOMO放療（海馬＆卵巢保護(hù)）-來(lái)自-南昌兒童神經(jīng)母細(xì)胞瘤（NB）診療專家共識(shí)CCCG-NB-2021方案概述神經(jīng)母細(xì)胞瘤（Neuroblastoma，NB）是兒童常見(jiàn)的顱外實(shí)體瘤之一，尤其是小于5歲嬰幼兒常見(jiàn)的惡性腫瘤，源于原始神經(jīng)嵴細(xì)胞，可發(fā)生于腎上腺髓質(zhì)或椎旁交感神經(jīng)系統(tǒng)。占兒童惡性腫瘤的8%~10%，病死率卻達(dá)15%，其生物學(xué)行為多樣，病因復(fù)雜，尤其高危NB，腫瘤異質(zhì)性更明顯，制定多中心、多學(xué)科診治指南尤為重要。國(guó)際上開(kāi)展的多中心臨床試驗(yàn)結(jié)果，逐步改善了NB的預(yù)后，目前高危NB治愈率也提高到50%左右。由于國(guó)際上各個(gè)NB協(xié)作組織的分期及危險(xiǎn)度各有側(cè)重，導(dǎo)致部分病例臨床分析結(jié)果存在差異。國(guó)際NB危險(xiǎn)度分組（INRG）組織制定的基于影像學(xué)定義危險(xiǎn)因子的治療前分期和危險(xiǎn)度分組方案，考慮到NB治療前評(píng)估及手術(shù)策略的相關(guān)因素，有利于各分組間臨床比較，目前被國(guó)際很多醫(yī)療臨床及研究機(jī)構(gòu)所采用。流行病學(xué)NB是兒童時(shí)期最常見(jiàn)的顱外實(shí)體瘤。在美國(guó)，每年大約有650例NB被診斷。發(fā)病率每百萬(wàn)分之10.2例，是生命第一年最常出現(xiàn)的癌癥，也是最常見(jiàn)的顱外實(shí)體惡性腫瘤，在所有兒童惡性腫瘤中占8%~10%。兒童期癌癥死亡率中的15%是由NB造成的。其中嬰兒患病率約為1例/7000人，15歲以下兒童約為10.54例/100萬(wàn)人，90％在診斷時(shí)年齡小于5歲，發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而降低。NB的生存率，1歲以下兒童五年生存率從86％增加到95％，1至14歲兒童從34％增加至68％。目前研究顯示藥物、性激素、低出生體重、先天異常、母體酒精和煙草暴露、母親自然流產(chǎn)史,以及父親的職業(yè)暴露與該病無(wú)直接相關(guān)性證據(jù)。家族性NB發(fā)病率只有1%~2%，且一般年齡較小，約20%的病例為雙側(cè)或多灶性疾病。臨床表現(xiàn)NB在臨床表現(xiàn)上存在極大異質(zhì)性，瘤細(xì)胞能從未分化狀態(tài)自然消退到完全徹底的良性細(xì)胞表現(xiàn)，也能表現(xiàn)為即使高強(qiáng)度、多方法治療也不能控制疾病進(jìn)展。NB源于未分化的交感神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，故凡有胚胎性交感神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的部位，都可發(fā)生NB。臨床表現(xiàn)因組織學(xué)位置的廣泛分布、診斷年齡不同和受累程度不同而有很大差異。NB可出現(xiàn)副腫瘤綜合征，如膽胺或血管活性腸肽的過(guò)度生成。過(guò)量膽胺可表現(xiàn)為發(fā)汗、面色潮紅和心悸，過(guò)量血管活性腸肽可表現(xiàn)為脫水、腹瀉和繼發(fā)性電解質(zhì)異常。眼陣攣-肌陣攣綜合征也可見(jiàn)于NB。臨床表現(xiàn)包括以下幾種：（1）腹部腫塊：這是NB最常見(jiàn)表現(xiàn)。（2）眼瞼突出癥和眶周瘀斑：常見(jiàn)于高?；颊?，起因于球后轉(zhuǎn)移。（3）腹脹：可能由于肝轉(zhuǎn)移或腫瘤巨大，導(dǎo)致嬰兒呼吸困難。（4）骨痛：與轉(zhuǎn)移性疾病有關(guān)。（5）全血細(xì)胞減少：可能由于廣泛骨髓轉(zhuǎn)移所致。（6）發(fā)燒、高血壓和貧血：多見(jiàn)于有轉(zhuǎn)移患者，偶爾在無(wú)轉(zhuǎn)移患者中發(fā)現(xiàn)。（7）麻痹：椎旁神經(jīng)節(jié)的NB可通過(guò)神經(jīng)孔侵入，壓迫脊髓，引起麻痹。有癥狀脊髓受壓需立即治療。（8）水樣腹瀉：在極少數(shù)情況下，兒童可能因腫瘤分泌血管活性腸肽而引起嚴(yán)重水樣腹瀉，或患腸道淋巴管擴(kuò)張癥而喪失蛋白質(zhì)的腸病?；熯€可引起血管活性腸肽分泌，腫瘤切除術(shù)會(huì)減少血管活性腸肽分泌。（9）霍納綜合征：霍納綜合征的特征為瞳孔縮小，上瞼下垂和多汗癥，是由于NB累犯星狀神經(jīng)節(jié)引起的。（10）皮下皮膚結(jié)節(jié)：NB的皮下轉(zhuǎn)移瘤通常在其上層皮膚上呈現(xiàn)藍(lán)紫色，通常在嬰兒中可見(jiàn)。青少年中NB的臨床表現(xiàn)與兒童相似。但骨髓受累在青少年中發(fā)生頻率低，在其中國(guó)腫瘤整合診治指南2242他部位（如肺部或腦部）的轉(zhuǎn)移頻率更高。神經(jīng)母細(xì)胞瘤規(guī)范診療原則多中心、多學(xué)科整合診療原則在人類實(shí)體腫瘤中，NB是獨(dú)特的，其顯著的異質(zhì)性，決定更應(yīng)規(guī)范診療。局限性病灶的患兒大部分可被手術(shù)治愈，而大于1歲的晚期患兒盡管接受了高強(qiáng)度、多方法（強(qiáng)誘導(dǎo)、手術(shù)、放療、術(shù)后清髓化療+干細(xì)胞移植、視黃酸誘導(dǎo)分化和免疫抗體治療等）治療，生存率仍較低，因此準(zhǔn)確的分期能夠指導(dǎo)治療強(qiáng)度的選擇，從而避免治療過(guò)程中的不足治療或過(guò)度。目前認(rèn)為生物學(xué)特性是決定NB與治療的關(guān)鍵因素：對(duì)有著良好生物學(xué)特性的NB患者，其治療強(qiáng)度已有很明顯的降低趨勢(shì)；與之相比，對(duì)于具有不良預(yù)后特征的NB，其治療方法已轉(zhuǎn)為強(qiáng)化放化療。低中危組患兒的治療，已取得了較為穩(wěn)定滿意的療效，當(dāng)前的主要任務(wù)是在分期原則及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)引入更能指導(dǎo)預(yù)后的因素，細(xì)化組內(nèi)分組，如INRG對(duì)2660例1、2期NB患兒進(jìn)行回顧性研究發(fā)現(xiàn)：低分期，伴有N-MYC基因擴(kuò)增的患兒之間預(yù)后差異也很大，如果細(xì)胞倍數(shù)表現(xiàn)為二倍體的患兒群體愈合明顯的要比多倍體的差。因此根據(jù)準(zhǔn)確治療分組決定治療強(qiáng)度是將來(lái)中低危組患兒治療的方向。對(duì)于高危組患兒，治療包括三個(gè)階段，即誘導(dǎo)期（化療和手術(shù)）、鞏固期（序貫移植及針對(duì)原發(fā)腫瘤以及殘余轉(zhuǎn)移部位的放療）和鞏固期后（免疫治療和異維甲酸）。治療強(qiáng)度非常大，這也就要求對(duì)病人治療前的危險(xiǎn)度分組更要精確，避免過(guò)渡治療以及治療不足。低危組治療計(jì)劃1.手術(shù)+觀察2.化療聯(lián)合或不聯(lián)合手術(shù)3.觀察（不活檢）4.緊急情況下可給予放療：對(duì)化療反應(yīng)不夠迅速的癥狀嚴(yán)重危及生命可給予放療治療減輕癥狀。中危組治療計(jì)劃1化療前或化療中（約4療程）擇期手術(shù)高危組治療計(jì)劃1治療計(jì)劃治療計(jì)劃包括三個(gè)階段，即誘導(dǎo)期（化療和手術(shù)）、鞏固期（序貫移植及針對(duì)原發(fā)腫瘤以及殘余轉(zhuǎn)移部位的放療）和鞏固期后維持治療（免疫治療和13-cis-RA）。先化療2周期后，進(jìn)行自體外周血干細(xì)胞采集，后繼續(xù)化療2周期后擇期手術(shù)。術(shù)后化療2個(gè)療程，總療程不超過(guò)6個(gè)療程。常規(guī)化療結(jié)束后自體干細(xì)胞移植和放療劑量為21.6Gy的瘤床放療（推薦行序貫自體干細(xì)胞移植，瘤床放療在兩次自體干細(xì)胞移植之間進(jìn)行）。后進(jìn)行GD2單抗免疫治療聯(lián)合GM-CSF和13-cis-RA治療。放療1適應(yīng)證（1）低危組：僅有極少數(shù)病例，當(dāng)病變復(fù)發(fā)且無(wú)法手術(shù)和化療時(shí)，或肝脾腫大抑制呼吸或脊髓壓迫等急診情況下可考慮放療。（2）中危組：放療僅限于手術(shù)或化療后疾病進(jìn)展或化療后腫瘤持續(xù)殘留患者。（3）高危組：原發(fā)灶瘤床和化療后持續(xù)性轉(zhuǎn)移灶應(yīng)采用放療提高局部控制率。2放療靶區(qū)2.1術(shù)區(qū)放療術(shù)后放療靶區(qū)由術(shù)前影像學(xué)表現(xiàn)和手術(shù)醫(yī)師術(shù)中描述共同決定。針對(duì)影像學(xué)或手術(shù)病理證實(shí)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，照射野不僅包括原發(fā)病灶部分，還要包括引流的淋巴結(jié)區(qū)域，如照射野必須包括一部分椎體，則應(yīng)將整個(gè)椎體包括在照射野內(nèi)，以減少脊柱側(cè)彎的可能。2.2轉(zhuǎn)移灶放療超過(guò)50%新診斷NB患者已發(fā)生，并可發(fā)生急癥狀況，眼眶轉(zhuǎn)移造成視力受損、硬膜外轉(zhuǎn)移引起的脊髓壓迫，或骨轉(zhuǎn)移造成嚴(yán)重疼痛。放療可有效緩解骨和軟組織轉(zhuǎn)移引起的癥狀。（1）放療劑量目前大多數(shù)研究機(jī)構(gòu)認(rèn)可21.6Gy/14fBID或21.6Gy/12fQD的劑量分割模式，大體殘留腫瘤局部可推量到30~36Gy。（2）放療技術(shù)早期研究結(jié)果都基于二維放療技術(shù)，目前適形調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）已經(jīng)成為放療的主流，很多研究IMRT、Proton等放療技術(shù)與二維技術(shù)比較，可提供更好的靶區(qū)適形度，同時(shí)顯著減低包括腎臟在內(nèi)的危及器官受量。（3）放療副反應(yīng)急性反應(yīng)包括胃腸道系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)和骨髓抑制等。遠(yuǎn)期毒性主要為對(duì)骨骼肌肉系統(tǒng)的生長(zhǎng)抑制和第二腫瘤。參考文獻(xiàn)：神經(jīng)母細(xì)胞瘤/NB--2022版-中國(guó)腫瘤整合診治指南（CACA）2024年02月26日
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李文東主任醫(yī)師 北京地壇醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 ??神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）是神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞所特有的一種酶。有時(shí)會(huì)有人拿著NSE升高的結(jié)果問(wèn)是否得了腫瘤？答案是不一定。????首先，需要確定或排除腫瘤。NSE是神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的特異性標(biāo)志，升高常見(jiàn)于小細(xì)胞肺癌、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞瘤和甲狀腺髓樣癌，多為明顯升高；也可見(jiàn)于非小細(xì)胞肺癌、黑色素瘤、精原細(xì)胞瘤、腎細(xì)胞癌，Merkel細(xì)胞瘤、類癌、無(wú)性細(xì)胞瘤和未成熟畸胎瘤、惡性嗜鉻細(xì)胞瘤等。需要與其他腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合，并行胃腸鏡、胸腹盆CT或核磁共振等相關(guān)檢查，活檢病理確定，必要時(shí)PETCT檢查；????其次，一些非腫瘤情況也可引起NSE升高，如顱腦損傷（出血、缺血、感染、損傷等）、克雅氏病、格林-巴利綜合征、心肺復(fù)蘇、塵肺病、肺隔離癥、肺結(jié)核、病毒感染等；????另外，檢驗(yàn)誤差也可能出現(xiàn)，如血液標(biāo)本放置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。可見(jiàn)，NSE升高不一定是腫瘤，但異常升高明顯則腫瘤可能性大，需要具體分析。具體情況可進(jìn)一步咨詢專業(yè)醫(yī)生或門(mén)診就診。2024年01月20日1578
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6歲，確診為節(jié)細(xì)胞神經(jīng)母細(xì)胞瘤（混雜型），骨髓、淋巴都沒(méi)有轉(zhuǎn)移，基因檢測(cè)報(bào)告為陰性，復(fù)發(fā)率高么？
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2023年04月19日272
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黃蓉主治醫(yī)師 廣東省婦幼保健院 小兒外科 1、概述：神經(jīng)母細(xì)胞瘤（NB）占兒童惡性腫瘤的8%~10%，病死率卻達(dá)15%。NB是一組臨床表現(xiàn)及預(yù)后差異很大的疾病，從腫瘤播散、轉(zhuǎn)移、患兒死亡，到腫瘤發(fā)展成熟為良性的節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤或自發(fā)消退等不同臨床轉(zhuǎn)歸。NB來(lái)源于未分化的交感神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，故凡有胚胎性交感神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的部位，都可發(fā)生腫瘤。腎上腺是最常見(jiàn)的原發(fā)部位，其次是腹部交感神經(jīng)節(jié)、胸部交感神經(jīng)節(jié)、頸部交感神經(jīng)節(jié)和盆腔交感神經(jīng)節(jié)，約1%的病人未能發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤。NB可轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)、骨髓、骨骼、硬腦膜、眼眶、肝臟和皮膚，少數(shù)情況下也會(huì)轉(zhuǎn)移至肺部和顱內(nèi)。2、治療前的檢查內(nèi)容：（基于下述檢查可獲得的信息包括：①明確的組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)診斷；②IDRFs；③分期及危險(xiǎn)度分層。）①實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查項(xiàng)目包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)檢測(cè)、乳酸脫氫酶（LDH，腫瘤負(fù)荷大的患者可出現(xiàn)血尿酸及LDH水平增高）和鐵蛋白檢測(cè)（晚期神經(jīng)母細(xì)胞瘤患兒常有血清鐵蛋白（SF）增高，經(jīng)治療達(dá)臨床緩解時(shí)SF可下降至正常。），聽(tīng)力檢測(cè)（鉑類化療藥物對(duì)兒童聽(tīng)力有一定影響）、腦電圖（EEG）和腫瘤組織學(xué)檢查。②腫瘤標(biāo)志物，包括尿香草基扁桃酸（VMA；最常見(jiàn)的是VMA增高，少數(shù)病例HVA增高，或兩者均增高。尿VMA可協(xié)助診斷神經(jīng)母細(xì)胞瘤，并用以檢測(cè)對(duì)治療的反應(yīng)）、高香草酸（HVA）、血神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE，血清NSE也是神經(jīng)母細(xì)胞瘤的重要標(biāo)志物之一，但并不特異）。③影像學(xué)檢查項(xiàng)目包括增強(qiáng)CT掃描、磁共振成像（MRI為椎旁原發(fā)必查項(xiàng)）、B超和超聲心動(dòng)圖。④功能影像檢查項(xiàng)目包括MIBG掃描或18F?氟脫氧葡萄糖(18F?FDG)正電子發(fā)射體層成像（PET）。⑤腫瘤切除或活檢（影像學(xué)引導(dǎo)下的帶芯針穿刺活檢或開(kāi)放活檢）。⑥骨髓活檢和（或）穿刺，要求至少取兩個(gè)不同部位的骨髓樣本，一般是雙側(cè)髂骨。推薦的骨髓活檢包括：組織形態(tài)學(xué)和免疫組織化學(xué)檢測(cè)，其中免疫組織化學(xué)檢測(cè)至少需包括突觸素、酪氨酸羥化酶、嗜鉻粒蛋白A、PHOX2B、CD56、PGP9.5和S?100中的兩項(xiàng)。骨髓穿刺或骨髓微量殘留?。╩inimalresidualdisease，MRD）檢測(cè)包括骨髓涂片細(xì)胞形態(tài)學(xué)、免疫細(xì)胞學(xué)神經(jīng)節(jié)苷脂D2（gangliosideD2，GD2）檢測(cè)或?qū)崟r(shí)定量聚合酶鏈反應(yīng)（quantificationalreal?timepolymerasechainreaction，qRT?PCR）檢測(cè)酪氨酸羥化酶和PHOX2B。⑦基因檢測(cè)包括MYCN基因擴(kuò)增、DNA倍性、11q畸變等。MYCN基因擴(kuò)增：目標(biāo)基因拷貝數(shù)等于2號(hào)染色體拷貝數(shù)，即≤2為陰性；拷貝數(shù)為3～9為獲得；拷貝數(shù)為2號(hào)染色體的5倍或以上，即≥10為擴(kuò)增。其中MYCN基因擴(kuò)增的傳統(tǒng)檢測(cè)方法為熒光原位雜交（FISH），其他方法包括聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（PCR）、基于陣列的比較基因組雜交（aCGH）、單核苷酸多態(tài)性（SNParrays）、全基因組測(cè)序（WGS）等；染色體倍性的傳統(tǒng)檢測(cè)方法為流式細(xì)胞染色，其他方法包括aCGH、SNParrays、WGS；11q節(jié)段染色體缺失的檢測(cè)為必做項(xiàng)目，其他染色體變異，如1p、2p、3p、4p、14q和17q等為選做項(xiàng)目，檢測(cè)方法推薦FISH、多重連接探針擴(kuò)增技術(shù)（multiplexligation?dependentprobeamplification，MLPA）、aCGH、SNParrays、WGS等；基因突變的檢測(cè)為選做項(xiàng)目，如ALK、RAS/MARK等基因的突變，檢測(cè)方法為Sanger測(cè)序、PCR、Panel二代測(cè)序、WGS等。3、診斷標(biāo)準(zhǔn)：為以下兩項(xiàng)之一：①腫瘤組織在光學(xué)顯微鏡下獲得肯定的病理診斷。②骨髓活檢或穿刺發(fā)現(xiàn)特征性NB細(xì)胞，為小圓細(xì)胞，呈巢狀或菊花團(tuán)狀排列或抗GD2抗體染色陽(yáng)性，并且伴有尿VMA升高，血NSE升高。（建議僅限于少數(shù)病情重，不能承受活檢手術(shù)者）注意：在病人情況容許的條件下，最好做腫瘤組織病理活檢，并進(jìn)行病理分型。單純骨髓活檢診斷是不能進(jìn)行病理分型。4、INRG治療前分期和危險(xiǎn)度分層分期包括L1、L2、M和MS期，危險(xiǎn)度分層包括極低危、低危、中危和高危（如下表）。L1期，局限性腫瘤，限于1個(gè)間室內(nèi)，不具有IDRFs；L2期，局限區(qū)域性病變，具有一項(xiàng)或多項(xiàng)IDRFs；M期，任何原發(fā)腫瘤伴有遠(yuǎn)處淋巴結(jié)、骨髓、肝、皮膚和（或）其他器官播散（除MS期）；MS期，轉(zhuǎn)移僅限于年齡＜18個(gè)月患兒發(fā)生的皮膚、肝和（或）骨髓轉(zhuǎn)移，原發(fā)腫瘤可以是1、2或3期。危險(xiǎn)度分層詳見(jiàn)表，分為極低危組和（或）低危組、中危組和高危組。備注：影像學(xué)定義的危險(xiǎn)因素（IDRFs）1.單側(cè)腫瘤延伸到兩個(gè)體腔：頸部到胸腔，胸腔到腹腔，腹腔到盆腔；2.頸部：腫瘤包繞頸動(dòng)脈、和（或）椎動(dòng)脈、和（或）頸內(nèi)靜脈；腫瘤蔓延到顱底；腫瘤壓迫氣管；3.頸胸連接處：腫瘤包繞臂叢神經(jīng)根；腫瘤包繞鎖骨下血管、和（或）椎動(dòng)脈、和（或）頸動(dòng)脈；腫瘤壓迫氣管；4.胸部：腫瘤包繞主動(dòng)脈和（或）主支；腫瘤壓迫氣管和（或）主支氣管；低位后縱膈腫瘤，侵犯T9和T12肋椎連接處；明顯的胸膜浸潤(rùn)，有或無(wú)腫瘤細(xì)胞；5.胸腹連接處：腫瘤包繞主動(dòng)脈和（或）腔靜脈；6.腹部和盆腔：腫瘤浸潤(rùn)肝門(mén)和（或）肝十二指腸韌帶；腫瘤在腸系膜根部包繞腸系膜上動(dòng)脈；腫瘤包繞腹腔干和（或）腸系膜上動(dòng)脈起始部；腫瘤侵犯一側(cè)或雙側(cè)腎蒂；腫瘤包繞腹主動(dòng)脈和（或）下腔靜脈；腫瘤包繞髂血管；盆腔腫瘤越過(guò)坐骨切跡;腹水，有或無(wú)腫瘤細(xì)胞；7.啞鈴狀腫瘤伴有脊髓壓迫癥狀，椎管內(nèi)腫瘤擴(kuò)展導(dǎo)致超過(guò)三分之一的椎管被侵犯，軟腦膜間隙被閉塞，或脊髓MRI信號(hào)異常；8.臨近器官/組織受累：包括心包、膈肌、腎臟、肝、十二指腸、胰腺阻塞、腸系膜和其他內(nèi)臟侵犯。5、極低危、低危NB的治療方案推薦意見(jiàn)三（證據(jù)級(jí)別“高”，推薦級(jí)別“強(qiáng)”）：對(duì)極低危NB，大部分可選擇密切觀察，治療方案最終由臨床醫(yī)生決定。對(duì)于極低危、低危NB的治療主要包括4個(gè)方面：①手術(shù)+觀察。②化療聯(lián)合或不聯(lián)合手術(shù)治療，化療指征為存在脊髓壓迫所致的神經(jīng)功能障礙，呼吸困難伴或不伴肝腫大，下腔靜脈壓迫致腎缺血，泌尿系統(tǒng)及消化道梗阻、嚴(yán)重凝血異常癥狀，手術(shù)未能完全切除病灶且存在腫瘤進(jìn)展。在術(shù)前或術(shù)后進(jìn)行2~4個(gè)療程的化療，21d作為一個(gè)療程，化療方案見(jiàn)表2。③可以采取觀察的情況（不進(jìn)行活檢），即對(duì)于圍生期發(fā)現(xiàn)的腎上腺腫塊，直徑＜3.1cm的實(shí)性腫塊或直徑＜5.0cm的囊性腫塊可觀察，如過(guò)程中疾病進(jìn)展，則采取干預(yù)措施。④緊急情況下可給予放射治療，在對(duì)化療反應(yīng)不夠迅速，癥狀嚴(yán)重且危及生命的情況下可給予放射治療以減輕癥狀。6、中危NB的治療方案在化療前或化療中（約4個(gè)療程）行擇期手術(shù)，術(shù)后化療至部分緩解（partialresponse，PR）繼續(xù)行4個(gè)療程化療，總療程≤8個(gè)，必要時(shí)行二次手術(shù)。期間每隔2個(gè)療程均需要進(jìn)行評(píng)估，內(nèi)容包括對(duì)原發(fā)灶、轉(zhuǎn)移灶、腫瘤標(biāo)志物的檢查及聽(tīng)力評(píng)估，對(duì)存在骨髓浸潤(rùn)的患兒每2個(gè)療程行骨髓涂片及MRD檢測(cè)直至轉(zhuǎn)陰。維持治療為13?順式維甲酸（13?cisretinoidacid，13?CRA）160mg/m2，14d/月，共6個(gè)月。具體化療方案見(jiàn)表3。7、高危NB的治療方案治療計(jì)劃包括3個(gè)階段，即誘導(dǎo)期（化療和手術(shù)）、鞏固期（序貫移植及針對(duì)原發(fā)腫瘤以及殘余轉(zhuǎn)移部位的放射治療）和鞏固期后的維持治療（免疫治療和13?CRA治療）。《兒童神經(jīng)母細(xì)胞瘤診療專家共識(shí)CCCG?NB?2021方案》《兒童神經(jīng)母細(xì)胞瘤診療規(guī)范（2019版）》2023年03月01日1214
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曾輝主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 PET/CT在神經(jīng)母細(xì)胞瘤（neuroblastoma,NB）中的應(yīng)用鄭州市腫瘤醫(yī)院/鄭州三院放療科主任王剛教授和血液科主任王羽教授來(lái)我科參觀交流兒童腫瘤及白血病放療1例（女/3歲9月）高危神母術(shù)后化療后異體骨髓移植前放療-TOMO放療（海馬＆卵巢保護(hù)）-來(lái)自-南昌PET／CT在放射治療計(jì)劃（RTP）中的應(yīng)用曾輝醫(yī)生按：隨著PET/CT的普及及價(jià)格下探的情況下完全可以取代MIBG顯像,再者M(jìn)IBG顯像應(yīng)用場(chǎng)景有限，也決定了可及性很差。概述神經(jīng)母細(xì)胞瘤(neuroblastoma,NB)起源于胚胎發(fā)育期交感神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)嵴細(xì)胞，是5歲以下小兒常見(jiàn)的實(shí)體性腫瘤，占腹部腫瘤的第二位。原發(fā)于腹部者占60%-75%，其中2/3方發(fā)生在腎上腺髓質(zhì):其余起自脊柱旁交感鏈或嗜鉻體:胸部主要發(fā)生在后縱隔(占15%)，盆腔和頸部交感神經(jīng)叢約占5%.大腦占0.2%。國(guó)際上神經(jīng)母細(xì)胞瘤根據(jù)病理上神經(jīng)型細(xì)胞(原始神經(jīng)母細(xì)胞、成熟神經(jīng)母細(xì)胞和神經(jīng)節(jié)細(xì)胞)與施萬(wàn)細(xì)胞(施萬(wàn)母細(xì)胞和成熟施萬(wàn)細(xì)胞)的構(gòu)成比例，將神經(jīng)母細(xì)胞起源的腫瘤病理學(xué)分類分為:①神經(jīng)母細(xì)胞瘤:②節(jié)細(xì)胞神經(jīng)母細(xì)胞瘤;③節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤。其中,神經(jīng)母細(xì)胞瘤幾乎全部由神經(jīng)母細(xì)胞構(gòu)成，是這一腫瘤家族中分化程度最低、侵襲性最強(qiáng)的腫瘤。節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤主要由施萬(wàn)細(xì)胞組成，主要發(fā)生于較大兒童(5~7歲)，預(yù)后好。節(jié)細(xì)胞神經(jīng)母細(xì)胞瘤是含有神經(jīng)母細(xì)胞和施萬(wàn)細(xì)胞兩種成分的過(guò)度性腫瘤，處于神經(jīng)母細(xì)胞瘤和節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤之間，呈中度惡性潛能。腫瘤的組織學(xué)亞型、分化程度及分子生物學(xué)改變?nèi)?號(hào)染色體短臂的缺失及MYCN擴(kuò)增與患兒預(yù)后密切相關(guān)，已用于患兒危險(xiǎn)分層并指導(dǎo)治療。1.X線表現(xiàn)為脊柱旁橢圓形軟組織腫塊，部分見(jiàn)鈣化，常推壓與侵犯鄰近結(jié)構(gòu)、跨越中線生長(zhǎng)及伴發(fā)廣泛骨質(zhì)破壞。2.CT表現(xiàn)為圓形或形態(tài)不規(guī)則的分葉狀腫塊，無(wú)包膜結(jié)構(gòu)，常因出血、壞死、囊變而密度不均勻。腫瘤可侵入椎管、浸潤(rùn)?quán)徑Y(jié)構(gòu)和包繞大血管等。鈣化常見(jiàn)，但報(bào)道的概率不一(25%~90%)，可有各種類型的鈣化，呈云霧狀、斑點(diǎn)狀、環(huán)狀或團(tuán)塊狀。3.MR多呈不均勻信號(hào)。T1WI呈相對(duì)低信號(hào).T2WI呈高信號(hào)。出血區(qū)T1WI可呈高信號(hào)，囊變區(qū)T2WI呈亮白高信號(hào)。增強(qiáng)掃描呈不同程度強(qiáng)化。4.NB和GNB的比較NB多位于腎上腺區(qū)，可見(jiàn)包埋血管、局部浸潤(rùn)、臟器及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并顯示瘤周及瘤體內(nèi)族狀或線狀排列的擴(kuò)張血管影；GNB以形態(tài)規(guī)則邊緣清楚推移周圍大血管多見(jiàn)。常規(guī)影像學(xué)在NB診斷中發(fā)揮了重要作用，其不足主要在于掃描范圍的局限性和形態(tài)學(xué)檢查難以顯示病灶的功能信息。PET/CT影像特點(diǎn)PET/CT在神經(jīng)母細(xì)胞瘤中的應(yīng)用主要包括:①對(duì)于原發(fā)灶不明的瘤外綜合征，尋找原發(fā)灶②診斷和分期③評(píng)價(jià)腫瘤治療效果;通過(guò)治療前后SUV的變化，可以對(duì)神經(jīng)母細(xì)胞瘤的治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)④協(xié)助制訂放療計(jì)劃⑤探測(cè)腫瘤的殘留、復(fù)發(fā)。病例1左側(cè)頸部節(jié)細(xì)胞神經(jīng)母細(xì)胞瘤患兒男性,5歲,發(fā)現(xiàn)左側(cè)頸部腫塊3年余。外院CT示左側(cè)頸部血管瘤可能，骨穿提示增生活躍髓象,見(jiàn)幼稚淋巴細(xì)胞。18F-FDGPET/CT示左側(cè)頸部軟組織密度團(tuán)塊影,邊界不清,密度不均勻,內(nèi)見(jiàn)斑片狀鈣化FDG攝取輕度不均勻增高(圖1)。左頸部腫塊活檢，術(shù)后病理:節(jié)細(xì)胞神經(jīng)母細(xì)胞瘤。圖1左側(cè)頸部節(jié)細(xì)胞神經(jīng)母細(xì)胞瘤PET/CT圖像:左側(cè)頸部見(jiàn)軟組織密度團(tuán)塊影，大小約36mmx20mm，邊界不清，內(nèi)見(jiàn)斑片狀鈣化(AC),FDG攝取稍增高(SUVmax為3.6)(B、D)。病例2腦節(jié)細(xì)胞神經(jīng)母細(xì)胞瘤患兒女性,3歲,發(fā)熱、嘔吐嗜睡1周,肢體無(wú)力5日。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行頭顱MR側(cè)大腦額顳部及基底節(jié)區(qū)占位,考慮惡性腫瘤，腫塊包繞右側(cè)大腦中動(dòng)脈及分支,分支參與供血,腫瘤表面粗大靜脈走行。為排除轉(zhuǎn)移行18F-FDGPET/CT.檢查示右側(cè)大腦額顳部及基底節(jié)區(qū)稍高密度軟組織占位，密度不均,局部見(jiàn)液化壞死及線樣鈣化灶18F-FDG攝取欠均勻,部分層面18F-FDG攝取增高(圖2)。術(shù)后病理:節(jié)細(xì)胞神經(jīng)母細(xì)胞瘤。圖2腦節(jié)細(xì)胞神經(jīng)母細(xì)胞瘤PET/CT圖像:右側(cè)大腦額顳部及基底節(jié)區(qū)稍高密度軟組織占位，范圍大小約84mmx86mmx72mm,右側(cè)側(cè)腦室受壓，中線左偏，左側(cè)側(cè)腦室增寬(A、C)，F(xiàn)DG攝取欠均勻，部分層面FDG攝取增高(SUVmax為49)(B、C)(白色箭頭);MR增強(qiáng)圖像顯示病灶不均勻強(qiáng)化(E、F)。病例3縱隔神經(jīng)母細(xì)胞瘤伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患兒女性,1歲,行走困難1個(gè)月。MR檢查左上后縱隔。為了解全身情況行18F-FDGPET/CT,檢查示左上后縱隔不規(guī)則軟組織腫塊伴斑點(diǎn)狀鈣化灶，F(xiàn)DG攝取增高(圖3)。術(shù)后病理:神經(jīng)母細(xì)胞瘤，見(jiàn)淋巴結(jié)侵犯或轉(zhuǎn)移。病例4腹膜后神經(jīng)母細(xì)胞瘤患兒男性1歲,無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)左上肢活動(dòng)不利1周,被動(dòng)活動(dòng)時(shí)伴啼哭,后又出現(xiàn)右下肢活動(dòng)不利,于外院做X線、MR等檢查,發(fā)現(xiàn)左近右骨遠(yuǎn)端病灶?；顧z病理示左腹后神經(jīng)母細(xì)胞瘤。為治療前分期行18F-FDGPET/CT，檢查示左側(cè)腎上腺區(qū)混雜密度腫塊，F(xiàn)DG攝取不均勻增高;左側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,FDG攝取增高;腹膜后、右側(cè)盆壁、右側(cè)腹股溝區(qū)多發(fā)轉(zhuǎn)移灶;全身多處骨及骨髓FDG高攝取轉(zhuǎn)移灶(圖4)。圖4腹膜后神經(jīng)母細(xì)胞瘤PET/CT圖像:左側(cè)腎上腺區(qū)混雜密度腫塊，范圍約69mmx50mmx53mm，其內(nèi)密度不均，可見(jiàn)斑片狀鈣化影，腫塊與左腎上極分界欠清,左腎受壓向下移位，左腎上腺未見(jiàn)顯示(A、C).FDG攝取不均勻增高(SUVmax為7.6)(B、D);左側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，F(xiàn)DG攝取增高(E、F);腹膜后(G、H)、右側(cè)盆壁(I)、右側(cè)腹股溝區(qū)(J)多發(fā)轉(zhuǎn)移灶;全身多處骨及骨髓FDG高攝取轉(zhuǎn)移灶(D、E、K、L)。小結(jié)目前用于NB的功能性顯像主要是18F-FDGPET和123I/131I間位碘代芐胍顯像（meta-iodobezylguanidine,MIBG），18F-FDGPET/CT對(duì)NB原發(fā)灶的檢出率高，而且多數(shù)病灶表現(xiàn)為中高度的FDG攝取，這使得原發(fā)灶容易發(fā)現(xiàn),并且遠(yuǎn)處淋巴結(jié)和全多發(fā)骨髓轉(zhuǎn)移檢出率明顯高于CT。但對(duì)于部分腦轉(zhuǎn)移和小的肺轉(zhuǎn)移,PET仍存在假陰性。同時(shí)，由于NB和GNB兩者的組織學(xué)差異和分化程度不同，F(xiàn)DG攝取存異,PET可以通過(guò)糖代謝的差異幫助兩者鑒別;此外在NB的療效評(píng)估方面，通過(guò)反應(yīng)代謝變化和CT形態(tài)的改變，PET/CT發(fā)揮了明顯優(yōu)勢(shì)。MIBG顯像的診斷效能較高,可以達(dá)到90%敏感性和100%特異性,診斷價(jià)值十分明確，并對(duì)于NB的分期具有重要意義，同時(shí)可用于指導(dǎo)131I-MIBG的治療。目前該顯像劑國(guó)內(nèi)僅用于臨床試驗(yàn)，希望以后可以在國(guó)內(nèi)推廣。2022年11月15日485
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邵國(guó)強(qiáng)主任醫(yī)師 南京市第一醫(yī)院 核醫(yī)學(xué)科 MIBG核素顯像在兒童神經(jīng)母細(xì)胞瘤診治中的應(yīng)用神經(jīng)母細(xì)胞瘤（neuroblastoma，NB）屬于神經(jīng)內(nèi)分泌性腫瘤，是兒童顱外最常見(jiàn)的惡性腫瘤，占兒童惡性腫瘤的8%～10%，好發(fā)于4歲兒童；65%原發(fā)于腎上腺。兒童NB腫瘤異質(zhì)性大，40%～50%患者初診時(shí)已發(fā)生轉(zhuǎn)移，無(wú)法完全切除，預(yù)后差，患者5年生存率為30%～40%。放射性碘（123/131I）標(biāo)記MIBG顯像診斷兒童NB及其復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移灶的特異性為100%，靈敏度為90%～95%，是NB分期和療效評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)方法。131I-MIBG也可用于難治性兒童NB及其復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移灶的治療，有效率為20%～37%。筆者主要綜述了123/131I-MIBG診治兒童NB的臨床應(yīng)用及目前存在的問(wèn)題。?一、123/131I-MIBG顯像診斷NBMIBG是去甲腎上腺素的功能性類似物，能被交感神經(jīng)元攝取，93%貯存于神經(jīng)元胞質(zhì)或線粒體中，7%儲(chǔ)存于神經(jīng)內(nèi)分泌顆?；蚰遗葜小B起源于神經(jīng)嵴，此處的細(xì)胞通常具有去甲腎上腺素轉(zhuǎn)運(yùn)體的表達(dá)，其表達(dá)量是NB細(xì)胞是否分化成熟的標(biāo)志，分化差者表達(dá)量少或無(wú)表達(dá)。90%兒童NB患者131I-MIBG顯影陽(yáng)性。因此，123/131I-MIBG可用于兒童NB診斷、分期和療效預(yù)測(cè)，其在惡性嗜鉻細(xì)胞瘤、神經(jīng)節(jié)瘤診治中也有重要價(jià)值。1.123/131I-MIBG顯像適應(yīng)證。進(jìn)一步證實(shí)神經(jīng)外胚層來(lái)源的腫瘤包括NB、嗜鉻細(xì)胞瘤和神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤等；NB分期；NB化療療效評(píng)估和長(zhǎng)期隨訪；原發(fā)病灶術(shù)前、術(shù)后評(píng)估；早期診斷亞臨床復(fù)發(fā)，特別是對(duì)于骨髓轉(zhuǎn)移或臨床骨痛患者；了解是否可行131I-MIBG治療。2.123/131I-MIBG顯像前注意事項(xiàng)。（1）封閉甲狀腺：常用藥物為碘化鉀、碘酸鉀、復(fù)方碘溶液和高氯酸鉀，以碘化鉀最常用。131I-MIBG顯像前24～48h服用碘化鉀，治療或顯像后繼續(xù)服用7～15d。碘化鉀可按體質(zhì)量給予，體質(zhì)量16～50、5～15和<5kg分別給予65、32和16mg/d；也可根據(jù)年齡估算碘化鉀用量，即新生兒16mg/d；1月齡<年齡≤3歲兒童32mg/d；3歲<年齡≤13歲65mg/d；>13歲130mg/d。另外還可采取甲狀腺激素抑制治療，按體表面積24hL-T4劑量為100mg/m2。（2）避免使用影響MIBG攝取和貯存的藥物。主要包括支氣管擴(kuò)張劑和心臟藥物（如鈣離子通道拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、腎上腺素能受體阻斷劑和鈉泵抑制劑）和抗精神病藥物等。（3）緩慢靜脈滴注MIBG（≥5min）；（4）對(duì)1～3歲嬰幼兒必要時(shí)予以鎮(zhèn)靜藥物。3.123/131I-MIBG檢查輻射吸收劑量與圖像分析。123/131I-MIBG檢查輻射吸收劑量與注射劑量相關(guān)。如5歲兒童，按體質(zhì)量給予5.18MBq/kg123I-MIBG和0.74MBq/kg131I-MIBG，一次檢查的有效劑量分別為3.7和5.5mSv。123/131I-MIBG在體內(nèi)主要分布于肝、脾、心肌、唾液腺和正常的腎上腺、鼻咽部、腸道或甲狀腺等處。圖像分析時(shí)應(yīng)注意上述部位的正常分布，也要注意區(qū)別假陰性。MIBG顯像假陰性的原因包括：（1）受儀器分辨率的影響，難以顯示較小的病灶；（2）解剖因素，即病灶在原發(fā)病灶或生理性（心肌、甲狀腺、唾液腺、肝、腎或結(jié)腸）攝取部位附近；（3）放化療后機(jī)體的頓抑狀態(tài)和由于腫瘤本身異質(zhì)性、發(fā)生缺血性壞死或失分化致不攝取或低攝取顯像劑。4.123/131I-MIBG顯像在兒童NB診斷、分期、隨訪中的臨床應(yīng)用。123/131I-MIBG顯像主要用于高危NB患者的分期、療效監(jiān)測(cè)及早期復(fù)發(fā)病灶探查、療效和無(wú)復(fù)發(fā)生存率預(yù)測(cè)等。131I-MIBG（劑量74MBq）顯像診斷28例Ⅲ、Ⅳ期兒童NB（年齡40d～12歲，男16例、女12例）局部或轉(zhuǎn)移病灶的靈敏度為82.2%，診斷原發(fā)灶和隨訪診斷的準(zhǔn)確性為87.5%。對(duì)16例4個(gè)月～6歲NB兒童進(jìn)行的131I-MIBG顯像（初分期7例、評(píng)估化療和手術(shù)療效12例、了解有無(wú)復(fù)發(fā)3例）研究結(jié)果顯示，其探查原發(fā)病灶、肝臟轉(zhuǎn)移灶和骨髓浸潤(rùn)的靈敏度分別為57%、100%和67%。SSTR顯像劑也可用于兒童NB的分期和定位。Pashankar等發(fā)現(xiàn)111In-奧曲肽顯像診斷兒童NB的靈敏度（55%～70%）低于123/131I-MIBG（83%～94%）。由于靈敏度較低，不能提供額外信息和改變患者治療計(jì)劃，故NB患兒在治療過(guò)程中不常規(guī)行奧曲肽顯像。近期研究發(fā)現(xiàn)SSTR5在低分化NB中表達(dá)顯著，可嘗試研制與其親和性高、穩(wěn)定性好、選擇性強(qiáng)的藥物用于低分化NB的治療。二、131I-MIBG治療兒童NB兒童NB惡性程度高，大多數(shù)患兒病情進(jìn)展較迅速，病死率較高，綜合治療是其主要治療方法。對(duì)于診斷明確、符合手術(shù)適應(yīng)證的患兒，手術(shù)治療是首選治療方法；也可根據(jù)病情需聯(lián)合化療、放射治療、造血干細(xì)胞移植、131I-MIBG、免疫治療及靶向治療等。131I-MIBG是治療高危、術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性兒童NB的有效方法。末次化療和局部放療后至少2周、自體干細(xì)胞移植和大范圍放療后3個(gè)月方可行131I-MIBG治療。1.131I-MIBG治療難治性和復(fù)發(fā)性兒童NB。131I-MIBG主要用于兒童NB復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移灶的治療，也用于NB初治、誘導(dǎo)治療、鞏固治療和聯(lián)合治療。晚期兒童NB術(shù)前接受131I-MIBG治療的目的是使無(wú)法手術(shù)切除病灶縮小，為手術(shù)治療作準(zhǔn)備。有研究顯示，33例手術(shù)無(wú)法切除的兒童NB，術(shù)前接受131I-MIBG治療后22例可行手術(shù)治療，其中17例95%原發(fā)灶得以完整切除。131I-MIBG治療難治性兒童NB及復(fù)發(fā)的有效率為20%～37%。有學(xué)者分析了多項(xiàng)131I-MIBG治療NB的臨床研究，其中131I-MIBG單獨(dú)治療研究21項(xiàng)，131I-MIBG聯(lián)合治療7項(xiàng)；131I-MIBG治療753例兒童難治性和復(fù)發(fā)性NB的總治療有效率為33%（247/753），131I-MIBG單獨(dú)治療有效率為32%（199/629）；復(fù)發(fā)高危NB（Ⅳ期）5年無(wú)事件生存率30%，難治性NB有效率為37%（61/164），131I-MIBG治療復(fù)發(fā)性NB有效率為38%（43/113）。但131I-MIBG治療難治性NB及復(fù)發(fā)存在的問(wèn)題是，131I-MIBG劑量或活度、有效劑量、中毒劑量和累積最大治療劑量尚不明確；131I-MIBG治療總次數(shù)和治療間隔時(shí)間也不明確。2.131I-MIBG治療兒童NB劑量。131I-MIBG治療兒童NB劑量計(jì)算法有固定劑量法和體質(zhì)量計(jì)算法2種。體質(zhì)量計(jì)算法131I-MIBG劑量為按體質(zhì)量0.111～0.666GBq/kg，但有效劑量尚無(wú)定論。WeylBen-Arush等采用小劑量0.185GBq/kg（最大量5.55GBq）治療10例兒童難治性NB（Ⅲ期1例，Ⅳ期9例），平均隨訪4.7年，9例獲得PR，不良反應(yīng)輕，3例血小板可逆性減少。采用（0.325±0.246）GBq/kg131I-MIBG治療47例NB患者的有效率為47%。另有研究顯示，131I-MIBG≥0.444GBq/kg治療30例NB患者的有效率為37%，但80%患者發(fā)生4級(jí)血小板減少或粒細(xì)胞缺乏，1例繼發(fā)性白血病、3例甲狀腺功能減退；該結(jié)果提示131I-MIBG血液毒性劑量限值為0.555GBq/kg，最小有效劑量為0.444GBq/kg。大劑量131I-MIBG治療不良反應(yīng)大，可能存在致癌效應(yīng)。DuBois等采用0.666GBq/kg131I-MIBG治療53例難治性和復(fù)發(fā)性NB，70%發(fā)生粒細(xì)胞缺乏，91%和96%患者需輸注紅細(xì)胞和血小板治療，19例患者需自體干細(xì)胞移植。也有患兒在131I-MIBG治療后發(fā)生骨髓異常增生和白血病。因此，兒童NB131I-MIBG治療劑量應(yīng)綜合患者腫瘤負(fù)荷、體質(zhì)量、不良反應(yīng)等，一般不宜超過(guò)0.444GBq/kg；大劑量治療前需準(zhǔn)備自體干細(xì)胞。3.131I-MIBG聯(lián)合治療兒童NB應(yīng)用進(jìn)展。為提高高危兒童NB治療緩解率及復(fù)發(fā)后的生存率，臨床常將131I-MIBG與其他治療手段（如化療、自體造血干細(xì)胞移植等）聯(lián)用。匯總分析9項(xiàng)研究（124例兒童NB）發(fā)現(xiàn)，131I-MIBG聯(lián)合化療、干細(xì)胞移植等治療有效率為39%（48/124）。131I-MIBG分別聯(lián)合順鉑和依托泊苷（VP-16）治療2l例NB患兒的有效率分別為12/16和3/5。131I-MIBG聯(lián)合大劑量化療和全身放療治療5例NB，1例在治療后32個(gè)月仍存活，4例在治療緩解后的第9、10、14和21個(gè)月復(fù)發(fā)。骨髓抑制是131I-MIBG治療中最顯著的劑量限制性不良反應(yīng)，干細(xì)胞移植可提高131I-MIBG的使用劑量，進(jìn)而提高療效和耐受性，但療效并不令人滿意。近期Ⅱ期臨床多中心研究采用131I-MIBG聯(lián)合化療和干細(xì)胞移植治療及放療治療41例疾病進(jìn)展和難治性兒童NB患者，僅4例CR和PR。DuBois等報(bào)道131I-MIBG聯(lián)合卡鉑、VP-16、左旋苯丙氨酸氮芥和肝細(xì)胞移植治療24例原位復(fù)發(fā)NB患兒，僅6例獲得CR或PR。綜上，聯(lián)合治療存在的問(wèn)題是療效不確定，化療藥物聯(lián)用最佳方案尚不確定，缺少多中心的Ⅲ期臨床試驗(yàn)報(bào)道。?除與化療、放療、干細(xì)胞移植聯(lián)合治療外，研究者也對(duì)131I-MIBG是否可與SSTR介導(dǎo)核素靶向治療聯(lián)合進(jìn)行了探索。90Y-DOTA-TOC和177Lu-DOTA-TOC聯(lián)合治療神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤比單用患者的生存期長(zhǎng)。提高兒童NB腎上腺素能受體表達(dá)也是提高131I-MIBG療效的方向。研究發(fā)現(xiàn)，NB復(fù)發(fā)或藥物耐受者聯(lián)合化療或自體干細(xì)胞移植可增加腎上腺素能受體表達(dá)和提高131I-MIBG療效。γ-干擾素和Vorinostat可提高腎上腺素能受體表達(dá)，但是否可用作131I-MIBG治療增敏劑仍需進(jìn)一步研究。?4.131I-MIBG治療兒童NB存在的問(wèn)題。由于兒童NB的生物異質(zhì)性，其治療方案較為復(fù)雜，不同個(gè)體尚無(wú)統(tǒng)一的治療方案。目前131I-MIBG治療兒童NB主要存在以下問(wèn)題：（1）131I-MIBG劑量或活度、有效劑量、中毒劑量和累積最大治療劑量不明確；固定劑量與根據(jù)體質(zhì)量（0.111～0.666GBq/kg）計(jì)算劑量何者療效更好尚不確定。（2）131I-MIBG治療總次數(shù)和治療間隔時(shí)間不明確。目前報(bào)道治療間隔4～16周不等，是否可借鑒格雷夫斯甲狀腺功能亢進(jìn)癥、DTC治療時(shí)間間隔尚不確定，病情穩(wěn)定后治療間隔可否延長(zhǎng)也有待明確。（3）缺乏測(cè)量131I-MIBG治療后全身和腫瘤吸收劑量的方法。（4）131I-MIBG可否作為NB一線治療藥物尚不確定。目前綜合治療仍是NB的主要治療方法，與手術(shù)、化療、放射治療、造血干細(xì)胞移植、免疫治療及靶向治療等的聯(lián)合臨床研究還不成熟，患者例數(shù)少，缺乏隨機(jī)對(duì)照研究。（5）多次大劑量131I-MIBG治療可能會(huì)引發(fā)繼發(fā)性惡性腫瘤，需長(zhǎng)時(shí)間隨訪結(jié)果證實(shí)。2022年10月16日929
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顧松主任醫(yī)師 上海兒童醫(yī)學(xué)中心 腫瘤科 啊，這小朋友啊，還是剛剛那個(gè)啊，醫(yī)生你好啊，啊，一中性神經(jīng)母細(xì)胞瘤二期復(fù)發(fā)的多嗎？啊，不多，非常少啊，可能只有5%左右啊，復(fù)發(fā)的因素有哪些啊，復(fù)發(fā)的因素呢，就是最主要的啊，就是說(shuō)可能一切不干凈啊，第二個(gè)啊，有基因擴(kuò)增，比如說(shuō)癌基因擴(kuò)增啊，啊，或者啊，或者有APC查看性缺失啊等等。 啊，那種情況啊，復(fù)發(fā)啊，一般來(lái)說(shuō)還是很少的，這5%啊，家長(zhǎng)要注意什么，注意定期復(fù)查啊，注意復(fù)查血啊，然后B超啊，有時(shí)候需要查20小時(shí)胃面奶啊，查小便啊，V mi啊，啊，查血主要是查N啊NSE啊，這個(gè)就可以了，如果沒(méi)問(wèn)題繼續(xù)復(fù)查，如果有問(wèn)題再做CT啊，或者拍的CT啊，或者骨酸啊，那到時(shí)候再說(shuō)，復(fù)發(fā)概率很低啊，很低。 啊，復(fù)發(fā)的原因主要是一切不干凈，第二，基因有擴(kuò)增啊，基因有擴(kuò)增啊，有EPCEEQ在合里缺失，好吧，這個(gè)問(wèn)題回答到結(jié)束。2022年06月03日304
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楊天佑副主任醫(yī)師 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 兒童腫瘤外科 新生兒神經(jīng)母細(xì)胞瘤的篩查神經(jīng)母細(xì)胞瘤患兒的預(yù)后在很大程度上取決于患兒的年齡、臨床分期，年齡較小的患兒預(yù)后較好。德國(guó)、美國(guó)及日本組織了大型的新生兒神經(jīng)母細(xì)胞瘤篩查，通過(guò)檢測(cè)尿液兒茶酚胺進(jìn)行篩查。這些研究都發(fā)現(xiàn)通過(guò)篩查，發(fā)現(xiàn)了較多的早期神經(jīng)母細(xì)胞瘤；但是，早期篩查并沒(méi)有提高神經(jīng)母細(xì)胞瘤病人群體的總體生存。這些大型篩查提示，部分非高危組的低齡神經(jīng)母細(xì)胞瘤患兒可能會(huì)出現(xiàn)腫瘤的自發(fā)消退。2022年05月24日654
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甄子俊主任醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 兒童腫瘤科 NS1是神經(jīng)元特異性吸血范圍的簡(jiǎn)稱。各家醫(yī)院的正常值范圍可能有一點(diǎn)點(diǎn)的不同，但差別不會(huì)很大。昆腔大學(xué)腫瘤防治中心N1的正常值范圍是零到16.3萬(wàn)克每毫升。N1是某些惡性腫瘤專利，是瘤的腫瘤標(biāo)記五之一。胎兒童腫瘤最常見(jiàn)于神經(jīng)瘤、細(xì)胞瘤，成年可見(jiàn)于小細(xì)胞肺癌、淋巴瘤以及其他神經(jīng)病。分泌腫瘤病人的外出血中N的水平會(huì)升高，通過(guò)輸血化驗(yàn)可以檢測(cè)出來(lái)。肌瘤前ANA有助于腫瘤的診斷和鑒別診斷。肌療過(guò)程中通過(guò)觀察A1的變化的大致了解治療有沒(méi)有效果，治療結(jié)束后漫長(zhǎng)的隨訪觀下期間反復(fù)復(fù)查有助于減測(cè)復(fù)發(fā)。對(duì)于原來(lái)有升高的病人，復(fù)發(fā)的時(shí)候大多數(shù)病人的又會(huì)上升。如果在定型復(fù)查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)e間血性升高或者身高幅度比較大，腫類復(fù)發(fā)的可能性很大。 應(yīng)該盡快做進(jìn)一步的檢查，比如CT量化這些影像學(xué)檢查的明確診斷。2022年04月06日823
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楊天佑副主任醫(yī)師 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 兒童腫瘤外科 符合以下任意一條標(biāo)準(zhǔn)即可診斷為神經(jīng)母細(xì)胞瘤 1、活檢取得腫瘤組織，光鏡確認(rèn)神經(jīng)母細(xì)胞瘤細(xì)胞＊。有或無(wú)電鏡及免疫組化證據(jù)，有或無(wú)血或尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物升高$。 或 2、骨髓穿刺或骨髓活檢確認(rèn)神經(jīng)母細(xì)胞＊（小圓細(xì)胞，呈巢狀或菊花團(tuán)狀排列；抗GD2抗體染色陽(yáng)性），合并血或尿兒茶酚胺或其代謝產(chǎn)物升高$。 備注：＊如果組織學(xué)證據(jù)摸棱兩可，但腫瘤細(xì)胞有明顯其他類型腫瘤獨(dú)有的核型異常[如t（11：22）]，則可排除神經(jīng)母細(xì)胞瘤。但是，如果有神經(jīng)母細(xì)胞瘤獨(dú)有的基因特征，如1p缺失、N-myc擴(kuò)增，則支持神經(jīng)母細(xì)胞瘤的診斷。 $兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物包括多巴胺、HVA和VMA，只有當(dāng)多巴胺和或VMA和/或HVA水平高于均值的三倍標(biāo)準(zhǔn)差以上，兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物的檢查結(jié)果才能作為確診神經(jīng)母細(xì)胞瘤的依據(jù)。必須至少檢測(cè)其中兩個(gè)指標(biāo)。2022年03月10日1116
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