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楊天佑副主任醫(yī)師 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 兒童腫瘤外科 那么這個問題是？ 節(jié)細胞神經(jīng)母細胞瘤結(jié)節(jié)型。 又混雜型，是不是輕微化療更保險？ 復方粒。 復發(fā)力呢，您之前也說太大了，也會有轉(zhuǎn)移的風險。 混雜型，它首先從病理類型上來說，它是預后良好行為。 那么化不化療呢，跟這個分期呀有關(guān)系。 如果沒有遠處轉(zhuǎn)移，這個疾病是不需要化療的。 但如果出現(xiàn)了遠處轉(zhuǎn)移，那么是需要按照它的分期和危險分層系統(tǒng)來確定是屬于哪一個危險級別啊。 你不能說是為了保險一點就直接給啊，分期更低，或者是手術(shù)完全切除的孩子上化療啊，這樣可能不能夠。 呃，有多大的獲益了，因為現(xiàn)在的臨床的證據(jù)已經(jīng)出來，就是。 節(jié)細胞神經(jīng)母細胞瘤混雜型，如果沒有遠處轉(zhuǎn)移手術(shù)切干凈了是不需要化療的，就可以把它看為是一種良性的腫瘤啊，那么在這個方面呢，其實我們也發(fā)表了我們的研究數(shù)據(jù)啊，啊，也是發(fā)表在這個兒童領(lǐng)域的專業(yè)雜志上，那么國外呢？ 早在2000年啊，那是2000年，2008年，他們也得出了這個結(jié)論啊，那么可能就是大家對這個病的認識啊，才慢慢的開始重視起來，就沒有很多的關(guān)注這個。 樣型的治療，那么如果后續(xù)有問題，可以繼續(xù)在好大夫咨詢。2023年04月19日
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黃蓉主治醫(yī)師 廣東省婦幼保健院 小兒外科 1、概述：神經(jīng)母細胞瘤（NB）占兒童惡性腫瘤的8%~10%，病死率卻達15%。NB是一組臨床表現(xiàn)及預后差異很大的疾病，從腫瘤播散、轉(zhuǎn)移、患兒死亡，到腫瘤發(fā)展成熟為良性的節(jié)細胞神經(jīng)瘤或自發(fā)消退等不同臨床轉(zhuǎn)歸。NB來源于未分化的交感神經(jīng)節(jié)細胞，故凡有胚胎性交感神經(jīng)節(jié)細胞的部位，都可發(fā)生腫瘤。腎上腺是最常見的原發(fā)部位，其次是腹部交感神經(jīng)節(jié)、胸部交感神經(jīng)節(jié)、頸部交感神經(jīng)節(jié)和盆腔交感神經(jīng)節(jié)，約1%的病人未能發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤。NB可轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)、骨髓、骨骼、硬腦膜、眼眶、肝臟和皮膚，少數(shù)情況下也會轉(zhuǎn)移至肺部和顱內(nèi)。2、治療前的檢查內(nèi)容：（基于下述檢查可獲得的信息包括：①明確的組織學或細胞學診斷；②IDRFs；③分期及危險度分層。）①實驗室及輔助檢查項目包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)檢測、乳酸脫氫酶（LDH，腫瘤負荷大的患者可出現(xiàn)血尿酸及LDH水平增高）和鐵蛋白檢測（晚期神經(jīng)母細胞瘤患兒常有血清鐵蛋白（SF）增高，經(jīng)治療達臨床緩解時SF可下降至正常。），聽力檢測（鉑類化療藥物對兒童聽力有一定影響）、腦電圖（EEG）和腫瘤組織學檢查。②腫瘤標志物，包括尿香草基扁桃酸（VMA；最常見的是VMA增高，少數(shù)病例HVA增高，或兩者均增高。尿VMA可協(xié)助診斷神經(jīng)母細胞瘤，并用以檢測對治療的反應）、高香草酸（HVA）、血神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE，血清NSE也是神經(jīng)母細胞瘤的重要標志物之一，但并不特異）。③影像學檢查項目包括增強CT掃描、磁共振成像（MRI為椎旁原發(fā)必查項）、B超和超聲心動圖。④功能影像檢查項目包括MIBG掃描或18F?氟脫氧葡萄糖(18F?FDG)正電子發(fā)射體層成像（PET）。⑤腫瘤切除或活檢（影像學引導下的帶芯針穿刺活檢或開放活檢）。⑥骨髓活檢和（或）穿刺，要求至少取兩個不同部位的骨髓樣本，一般是雙側(cè)髂骨。推薦的骨髓活檢包括：組織形態(tài)學和免疫組織化學檢測，其中免疫組織化學檢測至少需包括突觸素、酪氨酸羥化酶、嗜鉻粒蛋白A、PHOX2B、CD56、PGP9.5和S?100中的兩項。骨髓穿刺或骨髓微量殘留?。╩inimalresidualdisease，MRD）檢測包括骨髓涂片細胞形態(tài)學、免疫細胞學神經(jīng)節(jié)苷脂D2（gangliosideD2，GD2）檢測或?qū)崟r定量聚合酶鏈反應（quantificationalreal?timepolymerasechainreaction，qRT?PCR）檢測酪氨酸羥化酶和PHOX2B。⑦基因檢測包括MYCN基因擴增、DNA倍性、11q畸變等。MYCN基因擴增：目標基因拷貝數(shù)等于2號染色體拷貝數(shù)，即≤2為陰性；拷貝數(shù)為3～9為獲得；拷貝數(shù)為2號染色體的5倍或以上，即≥10為擴增。其中MYCN基因擴增的傳統(tǒng)檢測方法為熒光原位雜交（FISH），其他方法包括聚合酶鏈式反應（PCR）、基于陣列的比較基因組雜交（aCGH）、單核苷酸多態(tài)性（SNParrays）、全基因組測序（WGS）等；染色體倍性的傳統(tǒng)檢測方法為流式細胞染色，其他方法包括aCGH、SNParrays、WGS；11q節(jié)段染色體缺失的檢測為必做項目，其他染色體變異，如1p、2p、3p、4p、14q和17q等為選做項目，檢測方法推薦FISH、多重連接探針擴增技術(shù)（multiplexligation?dependentprobeamplification，MLPA）、aCGH、SNParrays、WGS等；基因突變的檢測為選做項目，如ALK、RAS/MARK等基因的突變，檢測方法為Sanger測序、PCR、Panel二代測序、WGS等。3、診斷標準：為以下兩項之一：①腫瘤組織在光學顯微鏡下獲得肯定的病理診斷。②骨髓活檢或穿刺發(fā)現(xiàn)特征性NB細胞，為小圓細胞，呈巢狀或菊花團狀排列或抗GD2抗體染色陽性，并且伴有尿VMA升高，血NSE升高。（建議僅限于少數(shù)病情重，不能承受活檢手術(shù)者）注意：在病人情況容許的條件下，最好做腫瘤組織病理活檢，并進行病理分型。單純骨髓活檢診斷是不能進行病理分型。4、INRG治療前分期和危險度分層分期包括L1、L2、M和MS期，危險度分層包括極低危、低危、中危和高危（如下表）。L1期，局限性腫瘤，限于1個間室內(nèi)，不具有IDRFs；L2期，局限區(qū)域性病變，具有一項或多項IDRFs；M期，任何原發(fā)腫瘤伴有遠處淋巴結(jié)、骨髓、肝、皮膚和（或）其他器官播散（除MS期）；MS期，轉(zhuǎn)移僅限于年齡＜18個月患兒發(fā)生的皮膚、肝和（或）骨髓轉(zhuǎn)移，原發(fā)腫瘤可以是1、2或3期。危險度分層詳見表，分為極低危組和（或）低危組、中危組和高危組。備注：影像學定義的危險因素（IDRFs）1.單側(cè)腫瘤延伸到兩個體腔：頸部到胸腔，胸腔到腹腔，腹腔到盆腔；2.頸部：腫瘤包繞頸動脈、和（或）椎動脈、和（或）頸內(nèi)靜脈；腫瘤蔓延到顱底；腫瘤壓迫氣管；3.頸胸連接處：腫瘤包繞臂叢神經(jīng)根；腫瘤包繞鎖骨下血管、和（或）椎動脈、和（或）頸動脈；腫瘤壓迫氣管；4.胸部：腫瘤包繞主動脈和（或）主支；腫瘤壓迫氣管和（或）主支氣管；低位后縱膈腫瘤，侵犯T9和T12肋椎連接處；明顯的胸膜浸潤，有或無腫瘤細胞；5.胸腹連接處：腫瘤包繞主動脈和（或）腔靜脈；6.腹部和盆腔：腫瘤浸潤肝門和（或）肝十二指腸韌帶；腫瘤在腸系膜根部包繞腸系膜上動脈；腫瘤包繞腹腔干和（或）腸系膜上動脈起始部；腫瘤侵犯一側(cè)或雙側(cè)腎蒂；腫瘤包繞腹主動脈和（或）下腔靜脈；腫瘤包繞髂血管；盆腔腫瘤越過坐骨切跡;腹水，有或無腫瘤細胞；7.啞鈴狀腫瘤伴有脊髓壓迫癥狀，椎管內(nèi)腫瘤擴展導致超過三分之一的椎管被侵犯，軟腦膜間隙被閉塞，或脊髓MRI信號異常；8.臨近器官/組織受累：包括心包、膈肌、腎臟、肝、十二指腸、胰腺阻塞、腸系膜和其他內(nèi)臟侵犯。5、極低危、低危NB的治療方案推薦意見三（證據(jù)級別“高”，推薦級別“強”）：對極低危NB，大部分可選擇密切觀察，治療方案最終由臨床醫(yī)生決定。對于極低危、低危NB的治療主要包括4個方面：①手術(shù)+觀察。②化療聯(lián)合或不聯(lián)合手術(shù)治療，化療指征為存在脊髓壓迫所致的神經(jīng)功能障礙，呼吸困難伴或不伴肝腫大，下腔靜脈壓迫致腎缺血，泌尿系統(tǒng)及消化道梗阻、嚴重凝血異常癥狀，手術(shù)未能完全切除病灶且存在腫瘤進展。在術(shù)前或術(shù)后進行2~4個療程的化療，21d作為一個療程，化療方案見表2。③可以采取觀察的情況（不進行活檢），即對于圍生期發(fā)現(xiàn)的腎上腺腫塊，直徑＜3.1cm的實性腫塊或直徑＜5.0cm的囊性腫塊可觀察，如過程中疾病進展，則采取干預措施。④緊急情況下可給予放射治療，在對化療反應不夠迅速，癥狀嚴重且危及生命的情況下可給予放射治療以減輕癥狀。6、中危NB的治療方案在化療前或化療中（約4個療程）行擇期手術(shù)，術(shù)后化療至部分緩解（partialresponse，PR）繼續(xù)行4個療程化療，總療程≤8個，必要時行二次手術(shù)。期間每隔2個療程均需要進行評估，內(nèi)容包括對原發(fā)灶、轉(zhuǎn)移灶、腫瘤標志物的檢查及聽力評估，對存在骨髓浸潤的患兒每2個療程行骨髓涂片及MRD檢測直至轉(zhuǎn)陰。維持治療為13?順式維甲酸（13?cisretinoidacid，13?CRA）160mg/m2，14d/月，共6個月。具體化療方案見表3。7、高危NB的治療方案治療計劃包括3個階段，即誘導期（化療和手術(shù)）、鞏固期（序貫移植及針對原發(fā)腫瘤以及殘余轉(zhuǎn)移部位的放射治療）和鞏固期后的維持治療（免疫治療和13?CRA治療）。《兒童神經(jīng)母細胞瘤診療專家共識CCCG?NB?2021方案》《兒童神經(jīng)母細胞瘤診療規(guī)范（2019版）》2023年03月01日1214
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杜躍軍主治醫(yī)師 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 泌尿外科 這是一篇醞釀了許久的文章，在此期間，這個患兒的病理結(jié)果經(jīng)過進一步會診討論修正為了骨外尤文氏肉瘤，查詢資料并請教了病理專家了解到這兩種病理類型在鏡下形態(tài)上都表現(xiàn)為高度近似的“小圓細胞”，主要通過分子特征加以鑒別，沒有神經(jīng)內(nèi)胚層分化證據(jù)的則診斷為尤文氏瘤，在骨外發(fā)生極為罕見。簡而言之，就是這兩種腫瘤是由高度同源的原始細胞向不同方向分化而來，但都具有分化程度低，預后差的特點，除后者需要更大的放療劑量，其綜合治療手段也近似，因此，我也繼續(xù)借著這個特殊的病例完成對神經(jīng)母細胞的介紹。2021年初寫完腎母細胞瘤后，一直琢磨著寫一寫另一個小兒最為常見的腹部腫瘤：神經(jīng)母細胞瘤。一則是惰性，再則也是自覺對這個疾病的經(jīng)驗有限，寫作計劃一拖再拖。但不曾想，就在當年的6月與首診為巨大神經(jīng)母細胞瘤的一個小兒病例有了一次意外的短兵相接。應該說這臺極高風險的急診手術(shù)幾乎是我職業(yè)生涯中迄今面臨的最大一次挑戰(zhàn)?；颊呤且粋€9歲女童，因父母發(fā)現(xiàn)體重在3個月內(nèi)激增15斤就醫(yī)。檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)腎上腺區(qū)巨大腫物（最大徑約13cm），考慮為“神經(jīng)母細胞瘤”入院?；純喝朐簳r增強CT提示左側(cè)腎上腺區(qū)可見一大小約13x11x12cm巨大腫物，呈混雜密度，左腎被明顯推擠移位。其后于手術(shù)當日復查CT提示腫物后下部破裂出血，血腫包裹左腎，導致腫物與腎臟邊界模糊?；純貉獕?10-150/70-100mmHg，相對于這個年齡100/70mmHg左右的正常血壓值，有明顯高血壓癥狀。入院時小姑娘身高145cm，體重44kg，呈“滿月臉”征，血、尿皮質(zhì)醇分泌相關(guān)檢查異常，提示合并皮質(zhì)醇增多癥（庫欣綜合征）。生化檢查發(fā)現(xiàn)低血鉀，立臥位醛固酮/腎素活性比值均顯著升高，又提示合并原發(fā)性醛固酮增多癥?？紤]神經(jīng)母細胞瘤有較大的合并兒茶酚胺癥的可能，原擬口服苯芐胺進行充分術(shù)前準備后再行手術(shù)，但意外的腫瘤自發(fā)破裂出血卻徹底打亂了我們的計劃?；純簝H來得及送檢了一次血尿兒茶酚胺的檢查且結(jié)果未回，但出現(xiàn)了突發(fā)腹痛后血紅蛋白在1天的時間由134g/L驟降至75g/L，CT復查提示腫瘤破裂大量出血，擬行介入治療又發(fā)現(xiàn)腫瘤血供分支豐富且纖細難以栓塞止血，此時患兒的血壓已經(jīng)需要大劑量血管活性藥物才能維持。文獻記載，沒有經(jīng)過充分準備的嗜鉻細胞瘤/兒茶酚氨癥術(shù)中死亡率過半，而為了挽救生命，一場迫在眉睫的急診手術(shù)避無可避。術(shù)中采用了一個幾乎縱貫全腹的巨大探查切口，保證了清晰的術(shù)野，有驚無險地迅速切除了腫瘤并控制出血。從這張圖片也可以看到患兒由于皮質(zhì)醇分泌增多導致的典型“滿月臉“”和向心性肥胖體征。雖然術(shù)后才回報的單次血尿兒茶酚胺未見顯著異常，但患兒在腫瘤切除前后的血壓心率波動情況卻反證了兒茶酚胺增多癥的診斷。幸運的是，這個生命力頑強的小姑娘挺了過來，術(shù)后在外科重癥病房監(jiān)護了3天后轉(zhuǎn)危為安，很快下地進食，在術(shù)后第2周至第8個月，由兒科進行了6周期12程的CAV/IE交替化療。規(guī)律的復查顯示迄今沒有腫瘤復發(fā)征象，期間小姑娘還長高了5cm，減重了8kg，性格也開朗了許多。由于患者手術(shù)前腫瘤已自發(fā)破裂，術(shù)區(qū)腫瘤細胞外溢播散在所難免，盡管術(shù)中盡可能切除了鄰近組織并清洗了術(shù)野，但術(shù)后短期內(nèi)腫瘤迅速復發(fā)的風險極大。在多學科的充分協(xié)作下，患兒迄今已平安度過了術(shù)后的第17個月。上圖為術(shù)后11月復查未見腫瘤復發(fā)征象，其后影像學動態(tài)監(jiān)測，目前術(shù)區(qū)炎性肉芽腫已基本吸收。從急診手術(shù)到術(shù)后近1年半的時間里，在逐一放下了術(shù)中死亡和術(shù)后迅速復發(fā)這兩塊心頭懸石之后，今天且靜下心來給大家談談神經(jīng)母細胞瘤。神經(jīng)母細胞瘤極少發(fā)生于10歲以上人群，但卻是嬰幼兒患者中最常見的腹部實體瘤，80%的患者首診年齡小于5歲。近半的患者小于2歲。它占所有兒童腫瘤的約6%至10%，占兒童惡性腫瘤死亡總數(shù)的約15%。神經(jīng)母細胞瘤屬于神經(jīng)內(nèi)分泌性腫瘤，從原始神經(jīng)嵴細胞演化而來，可以起源于存在交感神經(jīng)系統(tǒng)的任意部位，其最常見的發(fā)生部位是腎上腺，但也可以發(fā)生在頸部、胸部、腹部以及盆腔的神經(jīng)組織。不同年齡、腫瘤發(fā)生部位及不同的組織分化程度使臨床表現(xiàn)和預后情況差異巨大。一方面，有部分病例是目前已知的少數(shù)幾種可能自發(fā)從未分化的惡性腫瘤退變?yōu)橥耆夹缘娜祟惸[瘤。另一方面，相當部分患者尤其是大年齡患兒治療困難、預后極差。神經(jīng)母細胞瘤的初發(fā)癥狀多不典型，因此早期診斷不易，近半病例在出現(xiàn)臨床癥狀前已出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移。腫瘤所導致的癥狀往往與腫瘤部位、大小以及是否發(fā)生轉(zhuǎn)移相關(guān)。例如：發(fā)生于腹腔者一般表現(xiàn)為腹部膨隆、腹痛、便秘等；發(fā)生于胸腔者可表現(xiàn)為胸悶、呼吸困難等；壓迫脊髓者可出現(xiàn)肢體無力、行走困難等。近90%的神經(jīng)母細胞瘤患者，其血液或尿液里兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物（多巴胺，高香草酸、香草扁桃酸）的濃度較正常人群有顯著升高，因此不少患者可出現(xiàn)高血壓癥狀，術(shù)前應按兒茶酚胺癥/嗜鉻細胞瘤進行準備為妥。顱外神經(jīng)母細胞瘤大多體積較大，超聲、CT等常規(guī)影像檢查手段一般不難發(fā)現(xiàn)。間位腆芐胍（MIBG）與放射性物質(zhì)碘-131或碘-123耦聯(lián)后，對于神經(jīng)母細胞瘤的診斷有很高的的特異性，在大劑量使用時，還可用于治療復發(fā)以及頑固性神經(jīng)母細胞瘤。年齡和分期是神經(jīng)母細胞瘤最重要的兩個預后影響因素。一般來說，年齡越大的患兒預后越差。而目前用于分期的主要有兩個系統(tǒng)。一是國際神經(jīng)母細胞瘤研究協(xié)作組分期系統(tǒng)（INRG），主要根據(jù)術(shù)前影像學特征進行分期；二是國際神經(jīng)母細胞瘤分期系統(tǒng)（INSS），主要根據(jù)對腫瘤的手術(shù)切除情況進行分期。臨床醫(yī)生常常會在術(shù)前根據(jù)INRG進行分期指導診療，而在術(shù)后根據(jù)INSS標準進行進一步分期指導綜合治療方案的選擇。目前最新的風險分層體系基于INRG為主的分期體系、發(fā)病年齡、腫瘤級別、分子分型特點等因素，將神經(jīng)母細胞瘤患者分為：極低危組、低危組、中危組以及高危組。臨床醫(yī)生會根據(jù)不同的風險組別采取對應的治療策略：低危組：可積極隨訪觀察，如疾病進展則進行干預；也可早期手術(shù)切除，且多可達到治愈效果。中危組:手術(shù)切除并輔以化療。高危組：綜合治療，包括大劑量化療，手術(shù)切除，放療，骨髓/造血干細胞移植，基于13-順維甲酸的生物治療，以及基于粒細胞集落刺激生物因子與白介素2的免疫治療。經(jīng)規(guī)范治療，低危組患者治愈率可超過90%，中危組患者治愈率介于70-90%之間。而高危組患者的治愈率僅為30%左右。近年來，隨著免疫治療以及新藥物的出現(xiàn)，高危組患者的預后有了進一步的提高。（杜躍軍）2022年11月24日249
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曾輝主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 患者輾轉(zhuǎn)：武漢同濟醫(yī)院，武漢兒童醫(yī)院，北京同仁醫(yī)院，北京友誼醫(yī)院，北京京都兒童醫(yī)院，北京右安門醫(yī)院，香港養(yǎng)和醫(yī)院，廣州孫逸仙紀念醫(yī)院，武漢市第六醫(yī)院等王某某（ZJ），男，7歲（出生時間：2015-09-30），武漢人2022-11-15入住武漢市第六醫(yī)院放療前PET(2022-11-16):放療計劃展示：2周期卡瑞麗珠單抗（艾瑞卡）后：放療靶區(qū)勾畫：治療方案：放療和免疫治療可能是理想搭檔反應性皮膚毛細血管增生癥（RCCEP）---艾瑞卡（Camrelizumab，Cam卡瑞利珠單抗）恩度(ENDOSTAR)-泵注配置方法挽救性放療+抗血管生成治療（恩度泵注6支3天，Q2WK）+深部熱療+免疫治療（卡瑞麗珠單抗-PD-1，在外院已經(jīng)用了2次，Q2WK;考慮藥物經(jīng)濟性，在我院擬采用Q3WK）1.胰頭轉(zhuǎn)移灶（SBRT）:DT24Gy/3F（BED=43.2Gy）（目前在原發(fā)性肺癌放療聯(lián)合免疫治療最新研究成果，這種劑量分割模式為最佳激活免疫，為后續(xù)免疫治療有更好的療效做鋪墊）2.右側(cè)髂外血管及腹股溝：DT45Gy/25F3.雙下肢骨：DT8Gy/1F2022年11月16日545
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成海燕主任醫(yī)師 北京兒童醫(yī)院 腫瘤外科 神經(jīng)母細胞瘤外科手術(shù)的目標是將腫瘤完全或接近完全切除。對于局限性腫瘤，爭取一期完整切除原發(fā)病灶，同時徹底清除腫瘤周圍脂肪組織及可疑淋巴結(jié)。對于存在明顯IDRF危險因子的腫瘤，既要在保證安全前提下最大可能地切除腫瘤，又要盡力保護重要臟器和結(jié)構(gòu)不受損傷。大部分情況下，由于術(shù)前化療的應用，手術(shù)時腫瘤血供減少、組織變韌，分離解剖過程中出血一般不會太多，可以容許仔細的分離和切割。但由于神經(jīng)母細胞瘤起源于腎上腺或椎旁交感神經(jīng)系統(tǒng)，其生長特點不同于成人器官腫瘤，往往侵犯包埋重要血管，手術(shù)極其困難之處在于腫瘤范圍內(nèi)血管的解剖和保護。因此，神經(jīng)母細胞瘤手術(shù)對于外科醫(yī)生的手術(shù)技巧及經(jīng)驗等要求極高。腹膜后“血管骨骼化”是目前業(yè)界公認的一種方法，可以提高神經(jīng)母細胞瘤手術(shù)切除率。2022年11月14日283
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邵國強主任醫(yī)師 南京市第一醫(yī)院 核醫(yī)學科 MIBG核素顯像在兒童神經(jīng)母細胞瘤診治中的應用神經(jīng)母細胞瘤（neuroblastoma，NB）屬于神經(jīng)內(nèi)分泌性腫瘤，是兒童顱外最常見的惡性腫瘤，占兒童惡性腫瘤的8%～10%，好發(fā)于4歲兒童；65%原發(fā)于腎上腺。兒童NB腫瘤異質(zhì)性大，40%～50%患者初診時已發(fā)生轉(zhuǎn)移，無法完全切除，預后差，患者5年生存率為30%～40%。放射性碘（123/131I）標記MIBG顯像診斷兒童NB及其復發(fā)轉(zhuǎn)移灶的特異性為100%，靈敏度為90%～95%，是NB分期和療效評價的標準方法。131I-MIBG也可用于難治性兒童NB及其復發(fā)轉(zhuǎn)移灶的治療，有效率為20%～37%。筆者主要綜述了123/131I-MIBG診治兒童NB的臨床應用及目前存在的問題。?一、123/131I-MIBG顯像診斷NBMIBG是去甲腎上腺素的功能性類似物，能被交感神經(jīng)元攝取，93%貯存于神經(jīng)元胞質(zhì)或線粒體中，7%儲存于神經(jīng)內(nèi)分泌顆?；蚰遗葜?。NB起源于神經(jīng)嵴，此處的細胞通常具有去甲腎上腺素轉(zhuǎn)運體的表達，其表達量是NB細胞是否分化成熟的標志，分化差者表達量少或無表達。90%兒童NB患者131I-MIBG顯影陽性。因此，123/131I-MIBG可用于兒童NB診斷、分期和療效預測，其在惡性嗜鉻細胞瘤、神經(jīng)節(jié)瘤診治中也有重要價值。1.123/131I-MIBG顯像適應證。進一步證實神經(jīng)外胚層來源的腫瘤包括NB、嗜鉻細胞瘤和神經(jīng)節(jié)細胞瘤等；NB分期；NB化療療效評估和長期隨訪；原發(fā)病灶術(shù)前、術(shù)后評估；早期診斷亞臨床復發(fā)，特別是對于骨髓轉(zhuǎn)移或臨床骨痛患者；了解是否可行131I-MIBG治療。2.123/131I-MIBG顯像前注意事項。（1）封閉甲狀腺：常用藥物為碘化鉀、碘酸鉀、復方碘溶液和高氯酸鉀，以碘化鉀最常用。131I-MIBG顯像前24～48h服用碘化鉀，治療或顯像后繼續(xù)服用7～15d。碘化鉀可按體質(zhì)量給予，體質(zhì)量16～50、5～15和<5kg分別給予65、32和16mg/d；也可根據(jù)年齡估算碘化鉀用量，即新生兒16mg/d；1月齡<年齡≤3歲兒童32mg/d；3歲<年齡≤13歲65mg/d；>13歲130mg/d。另外還可采取甲狀腺激素抑制治療，按體表面積24hL-T4劑量為100mg/m2。（2）避免使用影響MIBG攝取和貯存的藥物。主要包括支氣管擴張劑和心臟藥物（如鈣離子通道拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、腎上腺素能受體阻斷劑和鈉泵抑制劑）和抗精神病藥物等。（3）緩慢靜脈滴注MIBG（≥5min）；（4）對1～3歲嬰幼兒必要時予以鎮(zhèn)靜藥物。3.123/131I-MIBG檢查輻射吸收劑量與圖像分析。123/131I-MIBG檢查輻射吸收劑量與注射劑量相關(guān)。如5歲兒童，按體質(zhì)量給予5.18MBq/kg123I-MIBG和0.74MBq/kg131I-MIBG，一次檢查的有效劑量分別為3.7和5.5mSv。123/131I-MIBG在體內(nèi)主要分布于肝、脾、心肌、唾液腺和正常的腎上腺、鼻咽部、腸道或甲狀腺等處。圖像分析時應注意上述部位的正常分布，也要注意區(qū)別假陰性。MIBG顯像假陰性的原因包括：（1）受儀器分辨率的影響，難以顯示較小的病灶；（2）解剖因素，即病灶在原發(fā)病灶或生理性（心肌、甲狀腺、唾液腺、肝、腎或結(jié)腸）攝取部位附近；（3）放化療后機體的頓抑狀態(tài)和由于腫瘤本身異質(zhì)性、發(fā)生缺血性壞死或失分化致不攝取或低攝取顯像劑。4.123/131I-MIBG顯像在兒童NB診斷、分期、隨訪中的臨床應用。123/131I-MIBG顯像主要用于高危NB患者的分期、療效監(jiān)測及早期復發(fā)病灶探查、療效和無復發(fā)生存率預測等。131I-MIBG（劑量74MBq）顯像診斷28例Ⅲ、Ⅳ期兒童NB（年齡40d～12歲，男16例、女12例）局部或轉(zhuǎn)移病灶的靈敏度為82.2%，診斷原發(fā)灶和隨訪診斷的準確性為87.5%。對16例4個月～6歲NB兒童進行的131I-MIBG顯像（初分期7例、評估化療和手術(shù)療效12例、了解有無復發(fā)3例）研究結(jié)果顯示，其探查原發(fā)病灶、肝臟轉(zhuǎn)移灶和骨髓浸潤的靈敏度分別為57%、100%和67%。SSTR顯像劑也可用于兒童NB的分期和定位。Pashankar等發(fā)現(xiàn)111In-奧曲肽顯像診斷兒童NB的靈敏度（55%～70%）低于123/131I-MIBG（83%～94%）。由于靈敏度較低，不能提供額外信息和改變患者治療計劃，故NB患兒在治療過程中不常規(guī)行奧曲肽顯像。近期研究發(fā)現(xiàn)SSTR5在低分化NB中表達顯著，可嘗試研制與其親和性高、穩(wěn)定性好、選擇性強的藥物用于低分化NB的治療。二、131I-MIBG治療兒童NB兒童NB惡性程度高，大多數(shù)患兒病情進展較迅速，病死率較高，綜合治療是其主要治療方法。對于診斷明確、符合手術(shù)適應證的患兒，手術(shù)治療是首選治療方法；也可根據(jù)病情需聯(lián)合化療、放射治療、造血干細胞移植、131I-MIBG、免疫治療及靶向治療等。131I-MIBG是治療高危、術(shù)后復發(fā)或轉(zhuǎn)移性兒童NB的有效方法。末次化療和局部放療后至少2周、自體干細胞移植和大范圍放療后3個月方可行131I-MIBG治療。1.131I-MIBG治療難治性和復發(fā)性兒童NB。131I-MIBG主要用于兒童NB復發(fā)和轉(zhuǎn)移灶的治療，也用于NB初治、誘導治療、鞏固治療和聯(lián)合治療。晚期兒童NB術(shù)前接受131I-MIBG治療的目的是使無法手術(shù)切除病灶縮小，為手術(shù)治療作準備。有研究顯示，33例手術(shù)無法切除的兒童NB，術(shù)前接受131I-MIBG治療后22例可行手術(shù)治療，其中17例95%原發(fā)灶得以完整切除。131I-MIBG治療難治性兒童NB及復發(fā)的有效率為20%～37%。有學者分析了多項131I-MIBG治療NB的臨床研究，其中131I-MIBG單獨治療研究21項，131I-MIBG聯(lián)合治療7項；131I-MIBG治療753例兒童難治性和復發(fā)性NB的總治療有效率為33%（247/753），131I-MIBG單獨治療有效率為32%（199/629）；復發(fā)高危NB（Ⅳ期）5年無事件生存率30%，難治性NB有效率為37%（61/164），131I-MIBG治療復發(fā)性NB有效率為38%（43/113）。但131I-MIBG治療難治性NB及復發(fā)存在的問題是，131I-MIBG劑量或活度、有效劑量、中毒劑量和累積最大治療劑量尚不明確；131I-MIBG治療總次數(shù)和治療間隔時間也不明確。2.131I-MIBG治療兒童NB劑量。131I-MIBG治療兒童NB劑量計算法有固定劑量法和體質(zhì)量計算法2種。體質(zhì)量計算法131I-MIBG劑量為按體質(zhì)量0.111～0.666GBq/kg，但有效劑量尚無定論。WeylBen-Arush等采用小劑量0.185GBq/kg（最大量5.55GBq）治療10例兒童難治性NB（Ⅲ期1例，Ⅳ期9例），平均隨訪4.7年，9例獲得PR，不良反應輕，3例血小板可逆性減少。采用（0.325±0.246）GBq/kg131I-MIBG治療47例NB患者的有效率為47%。另有研究顯示，131I-MIBG≥0.444GBq/kg治療30例NB患者的有效率為37%，但80%患者發(fā)生4級血小板減少或粒細胞缺乏，1例繼發(fā)性白血病、3例甲狀腺功能減退；該結(jié)果提示131I-MIBG血液毒性劑量限值為0.555GBq/kg，最小有效劑量為0.444GBq/kg。大劑量131I-MIBG治療不良反應大，可能存在致癌效應。DuBois等采用0.666GBq/kg131I-MIBG治療53例難治性和復發(fā)性NB，70%發(fā)生粒細胞缺乏，91%和96%患者需輸注紅細胞和血小板治療，19例患者需自體干細胞移植。也有患兒在131I-MIBG治療后發(fā)生骨髓異常增生和白血病。因此，兒童NB131I-MIBG治療劑量應綜合患者腫瘤負荷、體質(zhì)量、不良反應等，一般不宜超過0.444GBq/kg；大劑量治療前需準備自體干細胞。3.131I-MIBG聯(lián)合治療兒童NB應用進展。為提高高危兒童NB治療緩解率及復發(fā)后的生存率，臨床常將131I-MIBG與其他治療手段（如化療、自體造血干細胞移植等）聯(lián)用。匯總分析9項研究（124例兒童NB）發(fā)現(xiàn)，131I-MIBG聯(lián)合化療、干細胞移植等治療有效率為39%（48/124）。131I-MIBG分別聯(lián)合順鉑和依托泊苷（VP-16）治療2l例NB患兒的有效率分別為12/16和3/5。131I-MIBG聯(lián)合大劑量化療和全身放療治療5例NB，1例在治療后32個月仍存活，4例在治療緩解后的第9、10、14和21個月復發(fā)。骨髓抑制是131I-MIBG治療中最顯著的劑量限制性不良反應，干細胞移植可提高131I-MIBG的使用劑量，進而提高療效和耐受性，但療效并不令人滿意。近期Ⅱ期臨床多中心研究采用131I-MIBG聯(lián)合化療和干細胞移植治療及放療治療41例疾病進展和難治性兒童NB患者，僅4例CR和PR。DuBois等報道131I-MIBG聯(lián)合卡鉑、VP-16、左旋苯丙氨酸氮芥和肝細胞移植治療24例原位復發(fā)NB患兒，僅6例獲得CR或PR。綜上，聯(lián)合治療存在的問題是療效不確定，化療藥物聯(lián)用最佳方案尚不確定，缺少多中心的Ⅲ期臨床試驗報道。?除與化療、放療、干細胞移植聯(lián)合治療外，研究者也對131I-MIBG是否可與SSTR介導核素靶向治療聯(lián)合進行了探索。90Y-DOTA-TOC和177Lu-DOTA-TOC聯(lián)合治療神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤比單用患者的生存期長。提高兒童NB腎上腺素能受體表達也是提高131I-MIBG療效的方向。研究發(fā)現(xiàn)，NB復發(fā)或藥物耐受者聯(lián)合化療或自體干細胞移植可增加腎上腺素能受體表達和提高131I-MIBG療效。γ-干擾素和Vorinostat可提高腎上腺素能受體表達，但是否可用作131I-MIBG治療增敏劑仍需進一步研究。?4.131I-MIBG治療兒童NB存在的問題。由于兒童NB的生物異質(zhì)性，其治療方案較為復雜，不同個體尚無統(tǒng)一的治療方案。目前131I-MIBG治療兒童NB主要存在以下問題：（1）131I-MIBG劑量或活度、有效劑量、中毒劑量和累積最大治療劑量不明確；固定劑量與根據(jù)體質(zhì)量（0.111～0.666GBq/kg）計算劑量何者療效更好尚不確定。（2）131I-MIBG治療總次數(shù)和治療間隔時間不明確。目前報道治療間隔4～16周不等，是否可借鑒格雷夫斯甲狀腺功能亢進癥、DTC治療時間間隔尚不確定，病情穩(wěn)定后治療間隔可否延長也有待明確。（3）缺乏測量131I-MIBG治療后全身和腫瘤吸收劑量的方法。（4）131I-MIBG可否作為NB一線治療藥物尚不確定。目前綜合治療仍是NB的主要治療方法，與手術(shù)、化療、放射治療、造血干細胞移植、免疫治療及靶向治療等的聯(lián)合臨床研究還不成熟，患者例數(shù)少，缺乏隨機對照研究。（5）多次大劑量131I-MIBG治療可能會引發(fā)繼發(fā)性惡性腫瘤，需長時間隨訪結(jié)果證實。2022年10月16日929
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鄧運宗副主任醫(yī)師 河南中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院 腫瘤科 電場療法利用癌細胞特殊的電學性質(zhì)，來使用電場干擾其分裂，最終導致癌細胞死亡，它可以在保證健康細胞基本不受傷害的同時殺死癌細胞。這個原理說來簡單，但實際上卻極其復雜。電場是低強度的波狀電場,這些看不見的電場不會傷害健康細胞，但強度足以減緩或阻止癌細胞分裂（分裂）。在癌細胞分裂的中期，電場影響微管蛋白聚集成簇，阻止紡錘體形成，導致染色體無法正常分離；在癌細胞分裂的末期，電場將電荷推向分裂細胞的頸部，破壞癌細胞結(jié)構(gòu)。這兩種作用機制導致的最終結(jié)果都是抑制癌細胞正常分裂，最終出現(xiàn)表面膜起泡，癌細胞死亡。目前，這款創(chuàng)新性療法已被美國藥品監(jiān)督管理局（FDA），中國國家藥品監(jiān)督管理局(NMPA)以及日本厚生勞動省批準上市！美國批準的適應癥有：1.2011年，F(xiàn)DA批準電場療法用于復發(fā)的膠質(zhì)母細胞瘤；2.2016年，F(xiàn)DA批準電場療法用于新診斷的膠質(zhì)母細胞瘤；3.2019年，F(xiàn)DA批準電場療法用于間皮瘤。中國香港批準的適應癥有：2019年2月28日，美國電場療法正式在中國香港上市，被批準用于膠質(zhì)母細胞瘤。中國批準的適應癥有：2020年5月，用于治療組織學證實的復發(fā)性多形性膠質(zhì)母細胞瘤（GBM）的成年患者（22歲或以上），以及與替莫唑胺聯(lián)合治療新診斷膠質(zhì)母細胞瘤。日本批準的適應癥有：被診斷為惡性膠質(zhì)瘤（GBM）的患者，在手術(shù)后完成放化療治療，之后聯(lián)合化療使用。除此之外，電場療法正在積極的對常見的實體瘤開展臨床試驗，其中包括非小細胞肺癌，非小細胞肺癌腦轉(zhuǎn)移，胰腺癌、肝癌、卵巢癌、胃癌、乳腺癌等等，期待更多的適應癥能盡快獲批。目前國內(nèi)的患者可通過以下三種方式接受電場治療：1.在醫(yī)院接受正規(guī)治療。電場療法目前已經(jīng)在美國，日本等多個國家獲批上市，國內(nèi)也已經(jīng)獲批上市，國內(nèi)患者可前往指定醫(yī)院進行正規(guī)治療。2.參加臨床試驗。目前電場療法在全球仍屬于前瞻性研究，國內(nèi)和國際都開展了大量的臨床試驗。3.日本ECCT療法。日本作為醫(yī)療技術(shù)發(fā)達的國家之一，依據(jù)電場原理引進另一種設備，稱為ECCT，經(jīng)濟條件有限的患者可以考慮。需要特別提醒大家的是，美國的電場療法稱為TTF，是被FDA批準的以及獲得眾多臨床試驗數(shù)據(jù)的權(quán)威腫瘤治療方式。而日本的電場療法稱為ECCT，依據(jù)電場的原理研發(fā)的，目前暫時沒有大型的臨床試驗數(shù)據(jù)，在日本被再生醫(yī)療法批準，作為癌癥的輔助治療設備，預防癌癥復發(fā)，延長生存期。此外TTF的費用相對較貴，日本的ECCT設備一套9萬人民幣左右，可購買回國內(nèi)長期使用?；颊呖山Y(jié)合自身的經(jīng)濟條件等綜合因素合理選擇。希望電場療法的最新數(shù)據(jù)能給患者帶來新的希望。此外，對于腦瘤患者，現(xiàn)在醫(yī)學界更提倡通過多種治療手段進行綜合治療，包括局部放化療、靶向和免疫等，需要針對患者的具體情況綜合考慮，量身定制。因此，在如何選擇最佳治療方案和用藥上應該求助于國內(nèi)外權(quán)威專家，這樣才能讓廣大癌友們少走彎路，得到最大的臨床獲益腦瘤并不可怕，希望大家堅定信心，通過規(guī)范合理的治療，獲得更長的生存期！2022年09月11日767
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吳亮副主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 胸外科 今天跟大家分享一例小兒巨大胸腔腫瘤的診治故事。 這是一位三歲的小女孩。 一個月前出現(xiàn)發(fā)熱，憋喘的癥狀。 在當?shù)蒯t(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)胸腔巨大腫瘤，考慮為肺母細胞瘤。 醫(yī)生建議做化療，然而巨大的胸腔腫瘤嚴重的壓迫他的雙肺和心臟，使得他呼吸、飲食和睡眠都十分困難。他的父母心急如焚，多方打聽得知，上海市第一人民醫(yī)院胸外科團隊對巨大的胸腔和縱膈腫瘤的診治有豐富的經(jīng)驗。患者父母通過朋友獲取了我的聯(lián)系方式，很快給患者安排了床位，他們坐著救護車來到了上海市第一人民醫(yī)院。來到我院時，小朋友處于嚴重呼吸塞竭的狀態(tài)。 嘴唇青紫，神志淡漠，這種情況下做化療無疑是災難性的。 眼下只有一條路可走，那就是手術(shù)，盡快的解除腫瘤的壓迫。 完善了一系列的檢查后，我們開展了全院大會診，充分討論并制定了詳盡的手術(shù)方案、備選方案和意外情況下的應急預案，盡最大努力降低手術(shù)風險。手術(shù)前和家屬進行了充分的溝通。 告知麻醉和手術(shù)的風險是巨大的，甚至可能付出生命的代價。家屬表示充分的理解和信任，我們決定放手一搏。這臺手術(shù)持續(xù)了三四個小時，當然，這不是我一個人的戰(zhàn)斗，而是整個團隊的戰(zhàn)斗。 包括胸外科醫(yī)師、麻2022年08月31日250
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2022年08月10日240
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