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2021年08月01日
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甄子俊主任醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 兒童腫瘤科 我中心神經(jīng)母細(xì)胞瘤單病種團(tuán)隊(duì)開(kāi)展的關(guān)于“口服低劑量化療藥物節(jié)拍維持治療對(duì)未接受自體造血干細(xì)胞移植和/或抗GD2抗體治療的高危神經(jīng)母細(xì)胞瘤作用”的臨床研究取得新突破，研究結(jié)果于2021年7月13日在Cancers雜志正式發(fā)表。孫曉非教授是第一作者和通訊作者，甄子俊教授是共同第一作者。 神經(jīng)母細(xì)胞瘤（Neuroblastoma，NB）是小兒最常見(jiàn)的非中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性實(shí)體瘤。低?；蛑形B患兒預(yù)后良好。然而，高危NB患者預(yù)后較差，在接受誘導(dǎo)化療、手術(shù)、單次大劑量化療加自體干細(xì)胞移植（ASCT）和放療加順式維甲酸維持治療（Maintenance Therapy，MT）的患者中，其3年無(wú)事件生存率（EFS）約為40%。在現(xiàn)代免疫治療時(shí)代，ASCT與抗GD2抗體聯(lián)合應(yīng)用，高危NB的生存率已提高至66%。因此，ASCT聯(lián)合抗GD2抗體免疫治療已被認(rèn)為是高危NB的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。ASCT是高危NB患者的鞏固治療方法之一，單次ASCT可使高危NB患者EFS增加約10%。然而，在中國(guó)，很少有家庭能夠獲得或負(fù)擔(dān)得起昂貴的抗GD2抗體治療（需要100-150萬(wàn)元人民幣）。獲得完全/非常好部分緩解（CR/VGPR）的高危NB患者中，大約70%的患者由于各種原因不能接受ASCT，包括治療費(fèi)用、身體耐受性差、無(wú)ASCT治療條件和家庭因素。ASCT后復(fù)發(fā)率高也是許多家庭不選擇ASCT的主要原因之一。對(duì)于這些患者，生存率只有20-30%，本課題組多年以來(lái)積極開(kāi)發(fā)其他治療方法來(lái)延緩高危NB患者的復(fù)發(fā)和延長(zhǎng)生存期。持續(xù)口服小劑量化療藥物節(jié)拍MT是值得探討的選擇之一。大量研究表明，低劑量節(jié)律化療具有促血管生成活性，抑制腫瘤生長(zhǎng)，同時(shí)刺激免疫系統(tǒng)，有可能成為腫瘤維持治療新療法。幾十年來(lái)，低劑量化療藥物節(jié)拍MT連續(xù)給藥已成功應(yīng)用于急性淋巴細(xì)胞白血病、轉(zhuǎn)移性軟組織肉瘤等患兒，能顯著提高患者的生存率。近年來(lái)一項(xiàng)開(kāi)放性、多中心、Ⅲ期隨機(jī)臨床研究已證實(shí)低劑量環(huán)磷酰胺、長(zhǎng)春瑞濱節(jié)拍MT可改善兒童高危橫紋肌肉瘤患者的生存率。然而，低劑量化療藥物節(jié)拍MT在高危NB患者中的應(yīng)用未見(jiàn)報(bào)道。本課題組自2013年開(kāi)始，對(duì)未接受ASCT和/或抗GD2抗體治療的CR/GPR/PR高危NB患者采用口服低劑量化療藥物節(jié)拍MT，改善了這些患者的預(yù)后。本研究針對(duì)21歲以下的初治高危NB患者。經(jīng)過(guò)化療+手術(shù)+放療等常規(guī)綜合治療后獲得CR/VGPR/PR的患者接受或不接受口服環(huán)磷酰胺、長(zhǎng)春瑞濱、足葉乙甙和/或拓?fù)涮婵岛腿麃?lái)昔布進(jìn)行節(jié)拍維持治療1年。共有217例高危NB患者納入研究，其中185例（85%）常規(guī)綜合治療后獲得CR/VGPR/PR。167例Ⅳ期的患者接受或不接受化療藥物節(jié)拍MT治療，3年無(wú)事件生存率（EFS）分別為42.5 ± 5.1%和29.4 ± 6%（P = 0.017），總生存率（OS）分別為71.1 ± 4.7%和59.4 ± 6.4%（P = 0.022）。117例接受化療藥物節(jié)拍MT的高?；颊?年EFS為42.7 ± 4.8%。MT毒性較輕，患者耐受性好。我們進(jìn)一步分析可能影響預(yù)后的因素，發(fā)現(xiàn)Ⅳ期、MYCN擴(kuò)增和Ⅳ期患者CR/VGPR/PR后未接受口服化療藥物節(jié)拍MT是無(wú)ASCT或抗GD2抗體治療的高危NB的獨(dú)立不良預(yù)后因素。此外，在這項(xiàng)研究中，126例患者出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或進(jìn)展，其中40例放棄進(jìn)一步治療而死亡。其余86例接受積極的挽救性化療、手術(shù)、放療或其他治療，大部分患者在挽救性治療后腫瘤得到有效控制。部分患者反復(fù)復(fù)發(fā)，反復(fù)治療。復(fù)發(fā)后2年總生存率52.1%，部分患者復(fù)發(fā)后生存達(dá)5年以上。表明我們的挽救治療方案是有效的，復(fù)發(fā)的高危NB患者仍然可以從積極的挽救治療中獲益。 我們的研究證實(shí)，口服化療藥物節(jié)拍MT是無(wú)ASCT或抗GD2抗體治療的高危NB患者的最佳選擇之一，生存率已接近和相似于ASCT的水平，但治療成本、毒副作用等等遠(yuǎn)低于后者，值得推廣應(yīng)用。2021年07月29日3941
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楊天佑副主任醫(yī)師 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 兒童腫瘤外科 男性，10歲。因左側(cè)腎上腺腫物入院。我院MRI提示左側(cè)腹膜后腎前方見(jiàn)一類(lèi)圓形實(shí)性占位，大小約6.3cm×6.0cm×5.3cm，其內(nèi)信號(hào)欠均勻，T1WI以等信號(hào)為主，T2WI以稍高信號(hào)為主，局部可見(jiàn)條片狀T1WI高信號(hào)、T2WI高信號(hào)，邊界尚清楚，增強(qiáng)后不均勻輕中度強(qiáng)化。胰腺受壓前移，左腎及左腎靜脈受壓后移。完善檢查后，行手術(shù)切除。手術(shù)病理為節(jié)細(xì)胞神經(jīng)母細(xì)胞瘤，混雜型。術(shù)后恢復(fù)良好。門(mén)診復(fù)查中，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。神經(jīng)節(jié)神經(jīng)母細(xì)胞瘤混雜型為良性屬性的腫瘤，以手術(shù)完整切除為主要治療方式。2021年07月27日2171
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楊天佑副主任醫(yī)師 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 兒童腫瘤外科 1歲個(gè)月男孩，確診為神經(jīng)母細(xì)胞瘤，行術(shù)前新輔助化療。化療后復(fù)查CT：右中下腹腹膜后見(jiàn)一不規(guī)則形軟組織腫塊，上達(dá)胰頭后下方，下至膀胱上方，邊界清楚，大小約72cm×4.9m×5.6cm，平掃密度不均勻，內(nèi)見(jiàn)散在多發(fā)點(diǎn)狀高密度鈣化影，增強(qiáng)掃描后腫塊呈明顯不均勻進(jìn)性強(qiáng)化，動(dòng)脈期腫塊內(nèi)見(jiàn)多條小血管影。胰頭、周?chē)c管及鄰近血管(腸系膜上、下動(dòng)脈)受壓推移。腹膜后及腹腔內(nèi)未見(jiàn)明顯腫大淋巴結(jié)。腹腔未見(jiàn)積液。腹主動(dòng)脈CTA：上述腫塊由腹主動(dòng)脈分支供血：腹主動(dòng)脈、腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈、雙側(cè)髂總動(dòng)脈、雙側(cè)髂內(nèi)外動(dòng)脈走行、形態(tài)正常，管腔未見(jiàn)異常擴(kuò)張及狹窄。行手術(shù)治療，術(shù)中骨骼化腫瘤周?chē)?，?shí)現(xiàn)腫瘤的完全切除。術(shù)后繼續(xù)治療，復(fù)查未見(jiàn)復(fù)發(fā)。2021年06月08日633
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姜大朋主任醫(yī)師 上海兒童醫(yī)學(xué)中心 腫瘤科 1. 治療①.低風(fēng)險(xiǎn)組關(guān)于先天性神經(jīng)母細(xì)胞瘤的治療方案是在出生后等待進(jìn)一步評(píng)估，包括影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)和臨床表現(xiàn)后制定的。根據(jù)兒童腫瘤研究協(xié)作組（Children’s Oncology Group,COG）的相關(guān)研究，當(dāng)實(shí)體性腎上腺腫瘤小于3.1cm或囊性腫瘤小于5cm時(shí)，無(wú)需進(jìn)行活檢即可觀察到圍產(chǎn)期1期的神經(jīng)母細(xì)胞瘤，以避免新生兒和6個(gè)月以下嬰兒的手術(shù)并發(fā)癥?；熗ǔＳ糜谝鸺顾鑹浩鹊纳窠?jīng)母細(xì)胞瘤患者。然而，關(guān)于12個(gè)月以下2B期或3期MYCN非擴(kuò)增腫瘤患兒的最佳治療方案以及輔助化療的必要性存在爭(zhēng)議。神經(jīng)母細(xì)胞瘤的治療方法仍需進(jìn)一步研究。②.中風(fēng)險(xiǎn)組通常在手術(shù)前進(jìn)行化療，化療周期的數(shù)量取決于腫瘤的嚴(yán)重程度和療效。放射治療也可以治療中等風(fēng)險(xiǎn)的神經(jīng)母細(xì)胞瘤，但只是在病情不斷惡化的情況下使用。③.高風(fēng)險(xiǎn)組大約8%至10%的嬰兒患4S期腫瘤，并伴有MYCN擴(kuò)增和較差的預(yù)后。盡管目前有治療方法，但這種情況下嬰兒2-5年的生存率僅為30%。值得注意的是，盡管沒(méi)有MYCN擴(kuò)增的4S期腫瘤在12個(gè)月以下的嬰兒具有良好的預(yù)后，但2個(gè)月以下的嬰兒出現(xiàn)4S期腫瘤預(yù)后通常不良，但這與由肝衰竭和肝功能障礙相關(guān)等并發(fā)癥引起的MYCN過(guò)度擴(kuò)增無(wú)關(guān)。2. 預(yù)后 新生兒神經(jīng)母細(xì)胞瘤占神經(jīng)母細(xì)胞瘤總病例數(shù)的5%以下，診斷年齡小于12個(gè)月的患者生存率較高，占神經(jīng)母細(xì)胞瘤生存人數(shù)的90%。新生兒診斷時(shí)常采用侵入性較小的診斷方法，因?yàn)樵S多先天性神經(jīng)母細(xì)胞瘤新生患兒能夠自愈。如果沒(méi)有MYCN擴(kuò)增，沒(méi)有1號(hào)染色體片段丟失以及非三倍體患兒，通常會(huì)發(fā)生自愈。此外，一些生物指標(biāo)有于判斷腫瘤預(yù)后。例如，已知MYCN基因拷貝數(shù)大于10與不良預(yù)后高度相關(guān)。一些組織學(xué)發(fā)現(xiàn)表明，未分化的神經(jīng)母細(xì)胞瘤或乳酸脫氫酶、鐵蛋白和神經(jīng)元特異的烯醇化酶含量升高也預(yù)示了不良預(yù)后。2021年05月20日1825
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楊天佑副主任醫(yī)師 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 兒童腫瘤外科 高危組包括INRG L1 和L2并MYCN基因擴(kuò)增，M期并MYCN擴(kuò)增或年齡大于18月，MS期并MYCN基因擴(kuò)增或11q畸變。INSS 2A或2B并MYCN擴(kuò)增，3期并MYCN擴(kuò)增或無(wú)MYCN擴(kuò)增但年齡大于547天且為預(yù)后不良組織學(xué)類(lèi)型。4期并MYCN擴(kuò)增；或無(wú)MYCN擴(kuò)增但年齡為365至547天，且為預(yù)后不良組織學(xué)類(lèi)型；或年齡大于547天的任意組織學(xué)類(lèi)型。4s期并MYCN擴(kuò)增。高危組的初始手術(shù)目標(biāo)是取得足夠的腫瘤組織進(jìn)行病理診斷及分子生物學(xué)檢查。確診后先行化療，然后進(jìn)行根治手術(shù)。高危組治療方案包括誘導(dǎo)化療、局部控制（手術(shù)切除和放療）、序貫自體干細(xì)胞移植及維持治療。高危組患兒生存率大約為50%。誘導(dǎo)化療美國(guó)COG最常用的誘導(dǎo)化療方案是5個(gè)周期的多藥聯(lián)合方案（長(zhǎng)春新堿、環(huán)磷酰胺、拓?fù)涮婵?、阿霉素、順鉑和依托泊苷），以縮小原發(fā)腫瘤和轉(zhuǎn)移灶。歐洲使用Rapid COJEC方案（順鉑、長(zhǎng)春新堿、卡鉑、依托泊苷和環(huán)磷酰胺）。誘導(dǎo)化療的原則是減輕腫瘤負(fù)擔(dān)，為實(shí)現(xiàn)局部腫瘤控制、手術(shù)切除原發(fā)腫瘤創(chuàng)造條件。實(shí)驗(yàn)性的誘導(dǎo)治療COG III期臨床實(shí)驗(yàn)ANBL1531（NCT03126916）正在研究ALK抑制劑及I131MIBG在誘導(dǎo)化療中的作用。局部控制跟其他侵襲轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤類(lèi)似，對(duì)原發(fā)腫瘤的局部控制在高危組神經(jīng)母細(xì)胞瘤的治療中發(fā)揮著重要的作用。我們可以通過(guò)手術(shù)及放療實(shí)現(xiàn)對(duì)腫瘤的局部控制。完全切除原發(fā)腫瘤的重要性在治療轉(zhuǎn)移性神經(jīng)母細(xì)胞瘤中的作用尚有爭(zhēng)議，部分研究提示完全切除可獲得更好的臨床結(jié)局。手術(shù)通常在化療進(jìn)行了數(shù)個(gè)周期后進(jìn)行，此時(shí)腫瘤通常較小且侵襲性較低。最新的研究顯示，最大程度切除原發(fā)腫瘤有助于降低局部進(jìn)展率。此外，SIOPEN研究顯示，手術(shù)切除程度跟無(wú)病生存率及總體生存率高度相關(guān)，擴(kuò)大切除腫瘤有助于改善預(yù)后。放療對(duì)于控制局部復(fù)發(fā)是有益處的，幾乎所有指南都推薦對(duì)高危組神經(jīng)母細(xì)胞瘤進(jìn)行瘤床放射治療，放療通常在鞏固治療后進(jìn)行。鞏固治療通過(guò)化療及手術(shù)實(shí)現(xiàn)減瘤目標(biāo)后，通常采用高劑量化療及自體干細(xì)胞移植、放療以進(jìn)一步鞏固治療效果。維持治療維持治療是治療的最后階段，目的是清除微小殘留病灶。治療手段包括GD2單克隆抗體及13-順式維甲酸。目前市場(chǎng)上有多種GD2單克隆抗體。但是，只有dinutuximab和dinutuximab beta進(jìn)行了隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)。實(shí)驗(yàn)性的維持治療二氟甲基鳥(niǎo)氨酸是鳥(niǎo)氨酸脫羧酶的抑制劑。最近II期臨床實(shí)驗(yàn)顯示，81例高危神經(jīng)母細(xì)胞瘤患兒接受了標(biāo)準(zhǔn)誘導(dǎo)和鞏固治療后，繼續(xù)二氟甲基鳥(niǎo)氨酸維持治療，其5年EFS和OS分別為85%和95%。其他的實(shí)驗(yàn)性治療包括CAR-T、免疫檢查點(diǎn)抑制劑。2021年05月09日2933
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楊天佑副主任醫(yī)師 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 兒童腫瘤外科 中危組包括INRG L2期且無(wú)MYCN基因擴(kuò)增，但合并11q畸變或腫瘤組織分化差。M期無(wú)MYCN基因擴(kuò)增，DNA倍體為2倍體且年齡小于18月。INSS 2A或2B無(wú)MYCN基因擴(kuò)增，但腫瘤切除范圍小于50%。3期無(wú)MYCN基因擴(kuò)增，年齡小于547天且任何組織類(lèi)型或年齡大于547天且組織類(lèi)型良好。4期或4S期無(wú)MYCN基因擴(kuò)增，且年齡小于547天。中危組神經(jīng)母細(xì)胞瘤需進(jìn)行適當(dāng)強(qiáng)度和療程的多藥聯(lián)合（如阿霉素、環(huán)磷酰胺、鉑類(lèi)和依托泊苷）新輔助化療，以取得大于50%的原發(fā)腫瘤體積縮小和轉(zhuǎn)移灶消散。不建議進(jìn)行一期廣泛腫瘤切除術(shù)，除非可以完全切除腫瘤。術(shù)前化療可以縮小腫瘤，增加手術(shù)切除率，甚至免除手術(shù)的必要性?；熀笸ㄟ^(guò)CT或者M(jìn)RI評(píng)估治療反應(yīng)及手術(shù)切除可能性。對(duì)于不能達(dá)到PR和VGPR的患兒，必須進(jìn)行手術(shù)治療。對(duì)于此類(lèi)患兒，是繼續(xù)增加化療周期還是盡早手術(shù)，主要取決于手術(shù)切除能否達(dá)到預(yù)期效果、且避免損傷主要器官和組織。所有患者都應(yīng)進(jìn)行手術(shù)活檢，以明確診斷和危險(xiǎn)級(jí)別。中危組手術(shù)目標(biāo)是確立診斷，盡可能切除腫瘤組織，切除非粘連性淋巴結(jié)，取得足夠的組織進(jìn)行相關(guān)檢測(cè)，實(shí)現(xiàn)準(zhǔn)確分期。中危組患兒可免除放療。只有在危及生命或器官功能障礙或經(jīng)過(guò)化療及手術(shù)治療疾病依舊進(jìn)展的情況下，才考慮放療。中危組長(zhǎng)期生存率超過(guò)90%。2021年05月09日2811
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楊天佑副主任醫(yī)師 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 兒童腫瘤外科 極低危組只存在于INRG危險(xiǎn)分層系統(tǒng)中，包括L1期且無(wú)MYCN基因擴(kuò)增、MS期且無(wú)MYCN基因擴(kuò)增或11q畸變。低危組包括INSS 1期，2A期和2B期（手術(shù)切除超過(guò)50%的腫瘤組織）且無(wú)MYCN基因擴(kuò)增，4S期且無(wú)MYCN基因擴(kuò)增。INRG L1期、L2期且無(wú)MYCN基因擴(kuò)增或11q畸變，M期（年齡小于18月）且無(wú)MYCN基因擴(kuò)增或11q畸變，MS期且無(wú)MYCN基因擴(kuò)增或11q畸變。極低危、中危組手術(shù)目標(biāo)是完全切除腫瘤、切除局部淋巴結(jié)、取得足夠組織進(jìn)行分子生物學(xué)檢測(cè)，實(shí)現(xiàn)準(zhǔn)確分期。低危組標(biāo)準(zhǔn)治療方式為手術(shù)切除，復(fù)發(fā)者可通過(guò)再次手術(shù)或化療治愈。低危組神經(jīng)母細(xì)胞瘤治療效果良好，無(wú)病生存率大于85%，總體生存率達(dá)100%。該組別部分病人（嬰幼兒腎上腺腫物、4S期或M期嬰兒神經(jīng)母細(xì)胞瘤且無(wú)肝臟腫大）無(wú)需手術(shù)治療，可采用嚴(yán)密觀察的策略，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)腫瘤變化。嬰幼兒腎上腺腫物對(duì)于年齡小于6個(gè)月、實(shí)性腫物直徑≤3.1 cm、囊性腫物≤5.0 cm，無(wú)癥狀的INRGSS L1期腎上腺腫物，建議隨診觀察，無(wú)需進(jìn)行手術(shù)活檢及其他干預(yù)。COG前瞻性研究(ANBL00P2)納入了87例小于6個(gè)月的嬰幼兒腎上腺腫物，83例接受了觀察策略。三分之二的患兒出現(xiàn)自發(fā)性腫瘤縮小，其中27例完全消失。中位隨訪時(shí)間為3.2年，81%的患兒避免了手術(shù)治療，3年總體生存率為100%。其余手術(shù)病例中，絕大多數(shù)為INSS 1期，7例病理診斷為其他腫瘤。隨診計(jì)劃建議定期進(jìn)行彩超檢查及尿液兒茶酚胺、VMA和HVA測(cè)定。間隔3周重復(fù)上述檢查，連續(xù)2次；而后間隔6周重復(fù)上述檢查，連續(xù)2次；接著間隔12周重復(fù)上述檢查，連續(xù)2次；最后間隔24周重復(fù)上述檢查，連續(xù)2次。如果腫瘤增大，則間隔3周重復(fù)上述檢查。如果腫瘤進(jìn)展，可行手術(shù)活檢或者切除手術(shù)。如果腫瘤獲得完整切除，此類(lèi)患兒可避免術(shù)后化療。4S期或M期嬰兒神經(jīng)母細(xì)胞瘤且無(wú)肝臟腫大4S期或M期嬰兒神經(jīng)母細(xì)胞瘤（且無(wú)肝臟腫大、MYCN陰性、DNA核型為多倍體、組織類(lèi)型為預(yù)后良好型），可以采取觀察的治療策略。多達(dá)70%的此類(lèi)神經(jīng)母細(xì)胞瘤可自行消退，從而免除了手術(shù)或化療給患兒帶來(lái)的創(chuàng)傷。隨診計(jì)劃建議定期進(jìn)行彩超檢查和尿液兒茶酚胺、VMA和HVA測(cè)定。間隔3周重復(fù)上述檢查，連續(xù)2次；然后間隔6周重復(fù)上述檢查，連續(xù)2次；接著間隔12周重復(fù)上述檢查，連續(xù)2次；最后間隔24周重復(fù)上述檢查，連續(xù)4次。2021年05月09日3915
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楊天佑副主任醫(yī)師 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 兒童腫瘤外科 這是一個(gè)11歲的男孩，因無(wú)意中發(fā)現(xiàn)腎上腺區(qū)腫物入院。術(shù)前CT發(fā)現(xiàn)腫物約3cm大小，位于左側(cè)腎上腺區(qū)域。我們給小朋友進(jìn)行了腹腔鏡左側(cè)腎上腺腫物切除術(shù)，采用4個(gè)穿刺口，分別置入鏡頭、和3個(gè)操作通道。手術(shù)完整切除了腫瘤，手術(shù)順利。術(shù)后病理提示左側(cè)腎上腺節(jié)神經(jīng)母細(xì)胞瘤，混雜型。該類(lèi)型神經(jīng)母細(xì)胞瘤為良性，手術(shù)完整切除即可。術(shù)后長(zhǎng)期隨訪，未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)等問(wèn)題。患兒健康狀態(tài)良好。直徑5厘米左右的兒童腎上腺腫物，可通腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)切除，效果良好。避免了傳統(tǒng)手術(shù)的大切口及由此帶來(lái)的傷口劇烈疼痛等不適。2021年04月10日1005
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黎陽(yáng)主任醫(yī)師 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 兒科血液專(zhuān)科 林少汾 黎陽(yáng)中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 兒科腫瘤專(zhuān)科4歲的小浩2個(gè)月前起經(jīng)常跟媽媽說(shuō)肚子痛，由于腹痛時(shí)沒(méi)有嘔吐和拉肚子，按摩肚子后也能馬上緩解，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的醫(yī)生考慮“腸痙攣”，但小浩吃了些藥后不但沒(méi)好轉(zhuǎn)，這兩個(gè)禮拜以來(lái)肚子痛發(fā)作的次數(shù)越來(lái)越多，而且按摩止痛的方法也不好使了。今天媽媽帶小浩來(lái)我院做了個(gè)腹部B超，除了發(fā)現(xiàn)小浩的腸系膜淋巴結(jié)腫大之外，還在他右側(cè)腎上腺區(qū)發(fā)現(xiàn)了一個(gè)拳頭大的腫塊。這不，神情恍惚的小浩媽媽拿著B(niǎo)超報(bào)告單來(lái)看我們的兒科腫瘤專(zhuān)科門(mén)診了。經(jīng)過(guò)體檢，醫(yī)生告訴小浩媽媽?zhuān)耗壳暗腂超檢查初步發(fā)現(xiàn)在小浩腹部右側(cè)腎上腺區(qū)域有個(gè)腫物，但性質(zhì)目前還不確定，可能就是這個(gè)腫物導(dǎo)致了小浩之前的反復(fù)腹痛；現(xiàn)需要排除一種常見(jiàn)于兒童腎上腺區(qū)域的惡性腫瘤，神經(jīng)母細(xì)胞瘤；所以需要進(jìn)一步抽血、驗(yàn)?zāi)蛞约斑M(jìn)行骨髓穿刺等相關(guān)檢查來(lái)明確診斷。數(shù)天后小浩的檢查結(jié)果顯示與神經(jīng)母細(xì)胞瘤相關(guān)的腫瘤標(biāo)記物神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）和尿香草苦杏仁酸肌酐比值（VMA/Cr）明顯升高；骨髓里發(fā)現(xiàn)藍(lán)染菊花團(tuán)樣分布的腫瘤細(xì)胞；腹部CT平掃加增強(qiáng)掃描發(fā)現(xiàn)右側(cè)腎上腺區(qū)有一長(zhǎng)徑約6公分的軟組織腫塊同時(shí)伴有腹膜后、腸系膜根部多發(fā)的淋巴結(jié)腫大，考慮有轉(zhuǎn)移。醫(yī)生告知小浩的媽媽?zhuān)喊葱『颇壳暗墓撬琛⒛[瘤標(biāo)記物及影像學(xué)檢查報(bào)告，雖然并未進(jìn)行腫瘤病理活檢，但神經(jīng)母細(xì)胞瘤的診斷是明確的；目前看腫瘤細(xì)胞已經(jīng)轉(zhuǎn)移到了淋巴結(jié)和骨髓，病情不太樂(lè)觀，需要盡早治療。面對(duì)迷茫的小浩媽媽?zhuān)t(yī)生進(jìn)一步耐心地講解了神經(jīng)母細(xì)胞瘤的相關(guān)知識(shí)。一、兒童神經(jīng)母細(xì)胞瘤的病因神經(jīng)母細(xì)胞是兒童最常見(jiàn)的顱外胚胎源性腫瘤，起源于原始神經(jīng)嵴細(xì)胞，可發(fā)生于交感神經(jīng)系統(tǒng)的任何部位，最常起源于腎上腺；發(fā)病率約為每百萬(wàn)兒童10例左右。該病好發(fā)于5歲以下尤其是2歲以下兒童，男女發(fā)病比例約為1：1。目前神經(jīng)母細(xì)胞瘤的病因尚不明確，具有某些抑癌基因失活及致癌基因突變的人群發(fā)生神經(jīng)母細(xì)胞瘤的幾率更大。已有神經(jīng)母細(xì)胞瘤家族史的兒童也更容易發(fā)病，但只有1%～2%的神經(jīng)母細(xì)胞瘤患者有家族史，因此遺傳因素導(dǎo)致神經(jīng)母細(xì)胞瘤的證據(jù)不足。此外，目前也沒(méi)有外界不良環(huán)境因素可以導(dǎo)致兒童神經(jīng)母細(xì)胞瘤發(fā)生的證據(jù)。二、神經(jīng)母細(xì)胞瘤的臨床表現(xiàn)神經(jīng)母細(xì)胞瘤的初發(fā)癥狀不典型，可有疲乏、食欲減退、發(fā)熱等，出現(xiàn)骨髓或骨轉(zhuǎn)移時(shí)可有面色蒼白、骨關(guān)節(jié)疼痛等表現(xiàn)；約50%～60%的神經(jīng)母細(xì)胞瘤患兒出現(xiàn)明顯臨床癥狀前已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。神經(jīng)母細(xì)胞瘤最常見(jiàn)的原發(fā)部位為腎上腺（約占40%），其次為腹腔（30%）、胸腔（19%）、頸部（1%）以及盆腔（1%）；另有一些罕見(jiàn)的病例，找不到原發(fā)病灶，稱(chēng)為非典型神經(jīng)母細(xì)胞瘤。發(fā)生于不同部位的神經(jīng)母細(xì)胞瘤的相應(yīng)癥狀為：1. 腹部：主要表現(xiàn)為腹脹、腹痛；腫塊壓迫鄰近臟器可以有排尿、排便困難、腹水及下肢水腫等。2. 上胸部和頸部：可引起霍納（Horner）綜合征，表現(xiàn)為單側(cè)上瞼下垂、瞳孔縮小和無(wú)汗等。3. 脊柱旁、椎管內(nèi)：可有神經(jīng)根痛，截癱以及膀胱、腸道功能異常等。4. 骨及皮膚軟組織轉(zhuǎn)移：表現(xiàn)為骨痛以及跛行；當(dāng)腫瘤浸潤(rùn)眶部骨骼和眶周軟組織，可有眼球突出及眼眶周?chē)霭?，形成神?jīng)母細(xì)胞瘤特異性的“熊貓眼”征；轉(zhuǎn)移到皮膚可形成暗藍(lán)色的結(jié)節(jié)，稱(chēng)為“藍(lán)莓病”。5. 骨髓轉(zhuǎn)移：常見(jiàn)貧血、血小板減少等。此外，部分發(fā)生在腎上腺的神經(jīng)母細(xì)胞瘤會(huì)刺激產(chǎn)生腎上腺素及其它刺激因子，導(dǎo)致心率加快、血壓升高，在幼兒常表現(xiàn)為易激惹、愛(ài)哭鬧、興奮過(guò)度等；小部分患兒可有與神經(jīng)母細(xì)胞瘤相關(guān)的頑固性腹瀉、眼肌陣攣等。三、神經(jīng)母細(xì)胞瘤的診斷滿(mǎn)足以下兩項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中的一項(xiàng)即可確診：1. 腫物活檢或手術(shù)后獲取明確的病理學(xué)診斷。2. 已發(fā)生骨髓轉(zhuǎn)移的患兒通過(guò)骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)或活檢發(fā)現(xiàn)特異性的神經(jīng)母細(xì)胞瘤細(xì)胞，同時(shí)伴有血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）或尿液中兒茶酚胺或其代謝產(chǎn)物增高。四、神經(jīng)母細(xì)胞瘤的治療神經(jīng)母細(xì)胞瘤確診后需在有相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)療單位盡快開(kāi)始規(guī)范化的綜合治療；除了少數(shù)低?；純簝H需手術(shù)切除腫瘤即可,大部分中高危的患兒往往需要先化療數(shù)個(gè)療程后才能通過(guò)手術(shù)切除腫瘤,術(shù)后還需繼續(xù)化療、放療及接受自體或異基因造血干細(xì)胞移植的鞏固治療，最后進(jìn)入維持治療；完成全部治療常需時(shí)一年以上。近年，一些新的治療方式改善了部分高危神經(jīng)母細(xì)胞瘤患兒的生存預(yù)后，如GD2抗體的免疫維持治療，以及我院兒科血液/腫瘤專(zhuān)科采用的先予三氧化二砷聯(lián)合化療進(jìn)行誘導(dǎo)治療，再使用異基因臍血造血干細(xì)胞移植進(jìn)行鞏固治療的新方法等。五、神經(jīng)母細(xì)胞瘤的預(yù)后神經(jīng)母細(xì)胞瘤的預(yù)后與發(fā)病年齡、病理分型、臨床分期和危險(xiǎn)度分級(jí)、有無(wú)MYCN基因擴(kuò)增以及預(yù)后不良的分子遺傳學(xué)標(biāo)志等相關(guān)；總體上，神經(jīng)母細(xì)胞瘤惡性程度高，生存率低，但是1歲以下的、較早期的腫瘤患兒預(yù)后較好。經(jīng)過(guò)醫(yī)生的介紹，小浩媽媽對(duì)神經(jīng)母細(xì)胞瘤這個(gè)兒童腫瘤疾病也有了初步的了解，同時(shí)醫(yī)生也再次提醒她要注意孩子突然出現(xiàn)的一些可能與兒童腫瘤相關(guān)的異常表現(xiàn)：如反復(fù)發(fā)作且常規(guī)處理無(wú)效的腹痛等；她帶著小浩很快辦理了住院手續(xù)，決定和醫(yī)生一起努力共同戰(zhàn)勝病魔！版權(quán)聲明：上述內(nèi)容為中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院兒科腫瘤專(zhuān)科原創(chuàng)，如需轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明出處！更多內(nèi)容請(qǐng)關(guān)注“孫逸仙兒童血液腫瘤專(zhuān)科”公眾號(hào)。2021年04月04日4270
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