神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的影像診斷涉及內(nèi)鏡、超聲、CT、MRI以及PET-CT等多種影像手段，每一種影像手段能為我們提供腫瘤的不同側(cè)面的信息，例如腫瘤的部位、血供、生長抑素受體表達以及糖代謝情況等等，臨床上醫(yī)生會綜合分析這些影像檢查的結(jié)果，作為為患者制定治療方案的重要依據(jù)。（請參考我之前的科普文章“神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者需要做哪些影像學檢查”）神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者開始接受治療后就會涉及到復查的問題。復查內(nèi)容里最重要的也是影像復查，影像復查可以提供腫瘤的大小、多少以及血供、代謝、受體表達是否有變化的信息，協(xié)助我們判斷臨床療效。最常規(guī)最常用的復查手段是薄層增強CT；如果腫瘤有比較多的肝轉(zhuǎn)移，肝特異性造影劑普美顯增強的MRI也會作為復查手段，幫我們盡可能準確地判斷肝轉(zhuǎn)移瘤的治療效果；PET-CT（包括了解腫瘤糖代謝情況的18F-FDG-PET-CT和了解腫瘤生長抑素受體表達情況的68Ga-生長抑素-PET-CT）不作為常規(guī)治療的復查手段，但對于部分治療過程中臨床懷疑腫瘤的惡性度可能出現(xiàn)變化的病人，會安排PET-CT的復查；做PRRT核素治療的病人，PET-CT復查也是必須的。影像復查的間隔時間，對于惡性度最高的神經(jīng)內(nèi)分泌癌，每兩個月就要做一次復查；而分化較好，惡性度相對低一些的神經(jīng)內(nèi)分泌瘤，復查的間隔時間一般是三個月；部分分級低，生長非常緩慢的神經(jīng)內(nèi)分泌瘤甚至可以延長到半年做一次復查。這里還有一個非常重要的問題提醒患者：治療前后的影像復查最好在同一家醫(yī)院做，方便進行治療前后的仔細比較，判斷療效。臨床上有部分患者治療的不同階段跑去好幾家醫(yī)院做影像檢查，一會做CT，一會做MRI，就診時拎著一大堆不同醫(yī)院的不同片子要醫(yī)生幫他判斷療效，這時候我只能告訴患者因為這些打印出來的膠片只提供了極少量的影像信息（現(xiàn)在的影像檢查一次產(chǎn)生的圖像都是成百上千張，讀片的時候都是在電腦上像放錄像一樣看片），而且不同醫(yī)院不同影像檢查手段打印出來的影像層面可能都不一樣，因此很難通過這些片子來準確評估療效。

p.p1{text-indent:12.0px;font:12.0pxHelvetica;-webkit-text-stroke:#000000}p.p2{text-indent:12.0px;font:11.0pxHelvetica;-webkit-text-stroke:#000000}span.s1{font-kerning:none}神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（NEN）可以發(fā)生在身體的不同器官組織，胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(GEPNEN)占全部NEN的65%~75%，目前是消化系統(tǒng)第二常見的惡性腫瘤。其中胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(PanNEN)是我國最常見的NEN類型，占49.8%。手術(shù)是可切除PanNET的首先治療方法，對于轉(zhuǎn)移性或不可切除的PanNET而言，目前治療手段包括系統(tǒng)藥物治療（如生長抑素類似物SSA，靶向藥物舒尼替尼和依維莫司，化療藥物），局部治療（如射頻、介入栓塞、放療等），核素PRRT治療等。（相關(guān)知識見我之前發(fā)布的科普文章）。這些系統(tǒng)藥物在神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤治療中經(jīng)歷了近十年的臨床使用，多年的實踐證明這些藥物效果和副作用明確，所以對于神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的病人，在治療初期階段還是建議選擇這些久經(jīng)時間考驗的藥物。對于上述藥物無效的病人，目前有多個靶向藥物在神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤中的臨床試驗，取得了有希望的結(jié)果。這些藥物包括帕唑帕尼(Pazopanib)，卡博替尼(Cabozantinib)，樂伐替尼(Lenvatinib)，索凡替尼(Surufatinib)。1.帕唑帕尼(Pazopanib)帕唑帕尼(Pazopanib)在2015年的II期臨床試驗結(jié)果顯示，在44例晚期胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(GEPNEN)患者中，帕唑帕尼的客觀緩解率為9%（4/44），中位無進展生存期（mPFS）為9.5個月，3級以上不良反應發(fā)生率為84%，主要不良反應包括轉(zhuǎn)移酶升高，中性粒細胞減少癥，疲勞，惡心，腹瀉和高血壓。帕唑帕尼在胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的效果比胃腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的效果略好。另一項研究顯示在32例進展期胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤和20例類癌綜合癥的患者中，帕唑帕尼聯(lián)合SSA（長效奧曲肽）的mPFS分別為14.4個月和12.2個月。常見的不良反應為轉(zhuǎn)移酶升高，中性粒細胞減少癥，疲勞，惡心，腹瀉和高血壓。2.樂伐替尼(Lenvatinib)樂伐替尼(Lenvatinib)是多靶點藥物，可以靶向VEGFR1–3,FGFR1–4,PDGFRα,RET。在2018年歐洲腫瘤內(nèi)科年會（ESMO）上報導了的樂伐替尼在分化好的晚期胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者的II期臨床試驗（TALENT)的結(jié)果，顯示樂伐替尼在胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的緩解率為40%，mPFS為14.2個月，胃腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的有效率為18.5%，mPFS為17.6個月，3級以上不良反應發(fā)生率為90%，最常見的不良反應為高血壓，疲勞，腹瀉。在2019年美國腫瘤學年會（ASCO）中報導了樂伐替尼上述臨床試驗的更新數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示樂伐替尼的總緩解率為29%，是目前神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤靶向藥物中有效率最高的。在胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤和胃腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的mPFS分別為15.8個月和15.4個月。但不良反應嚴重，有91.8%的患者因不良反應大而需要減量或停藥。3.索凡替尼(Surufatinib)索凡替尼(Surufatinib)屬于抗血管生成靶向藥物，在2019年歐洲神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤學會（ENETS)上報導了索凡替尼在非胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤中的療效，SANET-ep是一項多中心，雙盲，對照的III期臨床試驗，結(jié)果顯示索凡替尼在分化好的晚期非胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤中的客觀緩解率為103%（對比安慰劑的0%），疾病控制率為86.5%（安慰劑為65.6%），3級以上不良反應發(fā)生率為76.7%，常見不良反應包括高血壓，腹瀉和甲狀腺功能減低。雖然新藥在神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤中的探索有很多，但畢竟新藥還處于試驗階段，并沒有納入治療指南推薦，其長期療效和副作用還有待時間考驗，所以對于神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤病人而言，在標準治療藥物無效后，再建議嘗試這些新的藥物。

p.p1{font:11.0pxHelvetica;-webkit-text-stroke:#000000}p.p2{font:11.0pxHelvetica;-webkit-text-stroke:#000000;min-height:13.0px}span.s1{font-kerning:none}神經(jīng)內(nèi)分泌瘤（neuroendocrinetumor,NET）是一種低度惡性，發(fā)展緩慢的腫瘤，即使存在遠處轉(zhuǎn)移的病人，其10年生存率也可超過50%。定期復查對NET病人至關(guān)重要。對于有遠處轉(zhuǎn)移的NET病人，定期隨訪復查可以掌握藥物治療效果和病情動態(tài)變化。對于已行根治性切除手術(shù)的NET病人，因目前沒有術(shù)后輔助治療的證據(jù)，更需要規(guī)律的定期隨訪以監(jiān)測疾病的復發(fā)可能。由于NET的異質(zhì)性強，它的隨訪復查項目不同于其他腫瘤，有其獨特性。血清學檢查CgA對于NETG1和G2病人而言，最常用的腫瘤標志物是血漿CgA。血漿CgA可反映腫瘤大小和腫瘤負荷的變化，以及腫瘤分泌激素的活性。但在一些類型的NEN中血漿CgA通常是陰性的，如胰島素瘤、某些部位的無功能性NEN（十二指腸，闌尾，直腸小腫瘤）、局限期NETG1-G2和一部分NENG3；因此無法通過CgA水平反映這部分腫瘤的動態(tài)變化。血漿CgA的預測功能主要用于小腸NEN。CgA水平升高可作為復發(fā)的指標。但影響CgA檢測結(jié)果的因素很多，如使用質(zhì)子泵抑制劑、慢性萎縮性胃炎、肝腎功能不全等，這些都會引起血漿CgA假性升高。因此在CgA水平升高明顯（>25％）時需重復測定CgA以排除假性升高。如果確定升高，則行CT/MRI或SRI等影像學檢查。雖然在一些靶向藥物的臨床試驗中，CgA的顯著降低與療效相關(guān)，但目前不能通過血漿CgA水平的變化來調(diào)正治療決策，還是需要以影像學檢查為評價標準。此外由于不同試劑盒的檢測標準不同，不同CgA試劑盒需進行敏感性和特異性的評估，正常值參考范圍也各不相同的，不同CgA試劑盒的檢測結(jié)果不能直接相互比較。NSE（神經(jīng)元特異性烯醇化酶）血漿NSE可作為G3NEN患者的預后標志物。5-HIAA（5-羥基吲哚乙酸）24小時尿5-HIAA是部分小腸/闌尾NEN和支氣管肺NEN的標志物，特別是類癌綜合征中。其靈敏度低于CgA。尿5-HIAA結(jié)果受許多飲食因素的影響，例如鱷梨，香蕉，番茄等，以及香豆素，撲熱息痛，非那西丁，阿司匹林等藥物。胃腸激素在功能性GEP-NEN（胰島素瘤，胃泌素瘤，胰高血糖素瘤，VIP瘤，生長抑素瘤等）中可以將相關(guān)激素水平作為診斷標志物。但激素變化的預后價值尚不確定。NT-pro-BNP推薦用于類癌綜合征患者的隨訪，每1-2年測量1次，以監(jiān)測類癌性心臟病。輔助超聲心動圖或心臟MRI檢測。影像學檢查對于生長緩慢的NETG1和G2，影像學檢查通常每6-12個月1次，但生長快速的腫瘤需縮短影像評估間隔時間。目前的影像學檢查包括三期CT，MRI，腹部超聲（US）。對于年輕患者，優(yōu)選MRI以減少輻射。此外，評估肝轉(zhuǎn)移、胰腺/直腸NEN，MRI優(yōu)于CT。如果評估肝轉(zhuǎn)移切除，也建議行MRI以顯示小轉(zhuǎn)移灶。功能性檢查生長抑素受體掃描（SRS）是主要檢查手段。68Ga-DOTA-PET-CT成像技術(shù)優(yōu)于SRS，且有更高的靈敏度和空間分辨率和更短的檢查時間，因此在隨訪中首選。PET-CT可顯示在SRS上未見的轉(zhuǎn)移，特別骨和淋巴結(jié)。對于G3NEN，18FDG-PET-CT的敏感性高于SRS，應該用于該組患者的隨訪。此外，18FDG-PET-CT還可用于評估高Ki-67指數(shù)和侵襲性強的G2NEN。18FDG-PET是重要的預后因素，F(xiàn)DG陽性的患者預后明顯差于陰性患者。此外，同一患者的不同病灶中18FDG-PET和SRI攝取不同反映了腫瘤的異質(zhì)性，可以據(jù)此制定不同治療決策。但18FDG-PET-CT通常不用于規(guī)律隨訪。內(nèi)鏡胃NEN定期行胃鏡檢查，結(jié)直腸NEN患者用結(jié)腸鏡隨訪。術(shù)前通過支氣管鏡檢查確診的支氣管肺NEN的患者需要隨訪支氣管鏡檢查復發(fā)。十二指腸、胰腺和直腸NEN可用超聲內(nèi)鏡EUS評估T和N分期和隨訪。對小腸NEN很小用膠囊內(nèi)鏡隨訪。組織病理學當NEN隨訪中發(fā)現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移復發(fā)或疾病快速進展時，應在新發(fā)腫瘤或快速增長的轉(zhuǎn)移灶行活檢病理，重新評估Ki-67增殖指數(shù)。腫瘤分級增加可能會改變治療策略或排除其他繼發(fā)性惡性腫瘤。并不是每次復查都要檢查上述所有指標，每個指標的具體檢驗間隔時間由醫(yī)生來確定。由專業(yè)的醫(yī)生來負責定期復查才是最重要的。參考文獻：ENETSConsensusRecommendationsfortheStandardsofCareinNeuroendocrineNeoplasms:Follow-UpandDocumentation.neuroendocrinology.2016。

原發(fā)性縱隔神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤罕見，起源于胸腺為多。胸腺NETs約占全部NETs 3%~5%，約占前縱膈腫瘤的2%~4%，在美國的年發(fā)病率為0.01/100,000。病理分級：類癌、非典型類癌、小細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌及大細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌。胸腺NETs相對于肺NETs更具侵襲性，較早出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移，預后較差。胸腺大細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌的5年生存率約15%~57%，而小細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌的5年生存率約5%。預后影響因素：Ki-67，腫瘤大小、病理分級、類癌綜合征、腫瘤分期、是否外科手術(shù)切除。典型病例：胸腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤（G3）并肝多發(fā)轉(zhuǎn)移老年男性，胸悶、右上腹悶脹痛3月余。NSE（112ng/ml）明顯升高。增強CT示縱膈右側(cè)占位性病變，并右心房、上腔靜脈及右上肺動脈受壓變形，考慮為惡性，胸腺來源；肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤。

什么是神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（NETs）？當您初次聽說患有神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤時，想必腦中一定會有很多的問題，比如它究竟是種什么病，有什么表現(xiàn)以及它將如何影響您的生活。實際上，這種疾病有很多不同的類型，可以在身體的各種地方出現(xiàn)，也能夠引起千變?nèi)f化的臨床表現(xiàn)。關(guān)于這類疾病需要了解的第一件事就是腫瘤所在的位置。 神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤可以出現(xiàn)在胰腺，也可能在胃腸、肝膽或肺部發(fā)生。NETs起源于生產(chǎn)激素的細胞，這些化學物質(zhì)可以幫助控制體內(nèi)的各種行為，比如毛發(fā)生長，血糖調(diào)節(jié)甚至情感情緒。因此神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的臨床表現(xiàn)即主要取決于腫瘤的生長部位和功能類型，也它們通常以生長部位的細胞類型或產(chǎn)生的激素來命名。您應該盡可能多地了解自己的腫瘤部位和類型，這對于制定治療計劃至關(guān)重要。某些神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤惡性程度更高，也叫做神經(jīng)內(nèi)分泌癌，這意味著它們可以擴散到身體的其他部位，造成更加嚴重的后果。這些腫瘤中的許多類型還會生產(chǎn)自身的激素，這可能會給您帶來各種各樣相關(guān)的癥狀。多數(shù)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是偏良性的，這意味著它們不會脫離原來的位置。與其他腫瘤相比，大多數(shù)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤要溫順得多，其生長緩慢，通常要以年為單位來計數(shù)。在臨床上，醫(yī)生可以使用不同的治療方法將其去除或縮小，或者通過治療改善您的臨床癥狀改。神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤會有什么癥狀？ 神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤帶來的癥狀主要取決于腫瘤的類型及其發(fā)生的部位，大多數(shù)時候并不會有非常典型的癥狀。以發(fā)生在胰腺的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤為例，患者有可能會出現(xiàn)腹瀉、頭暈、心跳加速、頭痛、饑餓感、皮疹、腹痛、出汗、體重減輕等癥狀。其他常見的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤癥狀還包括食欲不振、咳嗽、發(fā)熱、心律不齊、惡心嘔吐、盜汗、疼痛、體重明顯的增減等等。您有可能需要做哪些檢查？ 當考慮到神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤時，您的醫(yī)生可能會建議您進行以下的一些檢查： 血液和尿液檢查 用于檢查您體內(nèi)的激素水平，以查看它們是否過高或過低。 CT掃描 能夠全面掃描全身，得到詳細的影像結(jié)果，來確定腫瘤的位置、大小以及轉(zhuǎn)移情況。 核磁共振 它能夠更好的顯示胰腺、肝臟、膽道等臟器，提供更加清晰的影像。 奧曲肽掃描 在檢查中，將通過靜脈向您體內(nèi)注射少量放射性藥物。然后，您將躺在掃描儀中進行檢查。藥物中含有一種稱為奧曲肽的成分，該藥物會特異性的粘附在大多數(shù)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的表面，而藥物中的放射性成分將有助于醫(yī)生從掃描儀上看到體內(nèi)的那些腫瘤細胞。 活檢 您的醫(yī)生將通過穿刺從懷疑的病灶中取出一小塊組織，并在顯微鏡下對其進行檢查，看是否有腫瘤細胞，以及腫瘤細胞的具體類型。這個過程，醫(yī)生可能會用超聲、CT或者胃腸鏡來協(xié)助找到正確的區(qū)域。 分子檢測您的醫(yī)生會對活檢中的腫瘤樣本僅行基因檢測、蛋白檢測等檢查，明確具體的腫瘤類型和功能性。結(jié)果將幫助他決定您需要選擇哪種治療方法。有可能會需要哪些治療？ 醫(yī)生可以通過手術(shù)，放射線，化療及藥物來治療NETs。您將獲得的治療主要取決于您的腫瘤類型、位置、數(shù)量、惡性程度、轉(zhuǎn)移情況等等。以下是神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤最主要的治療手段： 手術(shù) 它是許多NETs最常見的處理方法，可以完全清除一些腫瘤，尤其是那些偏良性且尚未擴散的腫瘤。切除的范圍有可能僅限于腫瘤，也可能需要切除部分或整個臟器，具體需要根據(jù)腫瘤的具體情況而定。除了傳統(tǒng)手術(shù)之外，對于較小的病灶也可以考慮進行消融等局部治療。 激素療法 這是神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤常見的治療方法。它采用人造的生長激素類似物來治療，這些藥物可緩解腫瘤引起的腹瀉和其他類癌綜合癥癥狀，也能夠阻止腫瘤增長，甚至使腫瘤縮小。 靶向治療 即使用藥物攻擊腫瘤細胞上某些特異性的基因或蛋白質(zhì)來治療腫瘤。這種治療方式特異性較強，對人體健康細胞的損害較小。醫(yī)生通常需要通過檢測腫瘤細胞來決定哪種藥物最適合您。 化療 使用藥物殺死腫瘤細胞或阻止其進展轉(zhuǎn)移。包括口服，或者靜脈輸入，很有可能會同時需要采用多種藥物治療。化療可能會疲勞，惡心，嘔吐、脫發(fā)等副作用，對每個人的影響都有所不同，但在治療結(jié)束后它們往往會消失。 放療 此方法使用高能射線來殺死腫瘤細胞。如果您的腫瘤難以手術(shù)切除，且藥物控制不佳的話，您可能會接受這種治療。大多數(shù)時候，會通過體外的設備進行治療。在某些情況下，也可以將放射性植入物放置在體內(nèi)腫瘤附近進行治療。 栓塞治療 主要用于治療擴散到肝臟的NETs，而這些NET通常是醫(yī)生無法通過手術(shù)切除的。除了上述方法以外，醫(yī)生有時還需要通過一些藥物來治療腫瘤帶來的各種癥狀，包括減慢心率、降低血壓、減少胃酸等等。總體來說，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是一組具有神經(jīng)內(nèi)分泌功能的腫瘤的統(tǒng)稱，它們可以發(fā)生于很多部位，功能各異，可以引起各種各樣的臨床癥狀，為其診斷、治療帶來巨大的挑戰(zhàn)。所以如果發(fā)現(xiàn)罹患了這類疾病，強烈建議您去相關(guān)醫(yī)學專家處就診咨詢，以制定出最適合自己的診療方案。

神經(jīng)內(nèi)分泌瘤（neuroendocrinetumor,NET）是一種低度惡性，發(fā)展緩慢的腫瘤，即使存在遠處轉(zhuǎn)移的病人，其10年生存率也可超過50%。定期復查對NET病人至關(guān)重要，對于有遠處轉(zhuǎn)移的NET病人，定期隨訪復查可以掌握藥物治療效果和病情動態(tài)變化。對于已行根治性切除手術(shù)的NET病人，因目前沒有術(shù)后輔助治療的證據(jù)，更需要規(guī)律的定期隨訪以監(jiān)測疾病的復發(fā)可能。由于NET的異質(zhì)性強，它的隨訪復查項目不同于其他腫瘤，有其獨特性。胰島素瘤：單發(fā)病灶已行手術(shù)根切的病人，只用復查一次，血清學檢測需包含CgA、空腹血糖、胰島素、C肽、胰島素前體；CT/MRI/SRS無需常規(guī)復查，當有癥狀考慮復發(fā)可能時需行EUS。轉(zhuǎn)移性或無法手術(shù)的病人，每3-6月復查一次，血清學檢測需包含CgA、空腹血糖、胰島素、C肽、胰島素前體；CT/MRI每3-6月復查一次，SRS每1年復查一次。胃泌素瘤G1-G2：已行手術(shù)根切的病人，每3-6月復查一次，血清學檢測需包含CgA、胃泌素、血清鈣、PTH；CT/MRI/SRS每半年-1年復查一次，SRS每1－2年復查一次。無法手術(shù)的病人，每3-6月復查一次，血清學檢測需包含CgA、胃泌素、血清鈣、PTH；CT/MRI每3-6月復查一次，SRS每1-2年復查一次。其他功能性NETG1-G2：每3-6月復查一次，血清學檢測需包含CgA和相關(guān)激素；CT/MRI檢查每3-6月復查一次，SRS/PET-CT每1-2年復查一次。無功能性NETG1-G2：每3-6月復查一次，血清學檢測需包含CgA；CT/MRI檢查每3-6月復查一次，SRS/PET-CT每1-2年復查一次。胰腺Ｇ3NET/NEC：每3月復查一次，血清學檢測需包含CgA；CT/MRI檢查每2-3月復查一次，SRS/PET-CT每1-2年復查一次。參考文獻：ENETSConsensusRecommendationsfortheStandardsofCareinNeuroendocrineNeoplasms:Follow-UpandDocumentation.neuroendocrinology.2016。

非典型部位、復發(fā)、多發(fā)、難治的消化道潰瘍和出血要警惕胃泌素瘤。胃泌素瘤 gastrinoma也稱卓-艾綜合征。診斷最靈敏和特異性的檢測方法是測定血清胃泌素濃度。胃泌素瘤患者空腹血清胃泌素水平常>150pg/ml，平均水平接近1000pg/ml。臨床上有消化性潰瘍癥狀和高胃酸分泌的患者，空腹血清胃泌素濃度明顯增高時（>1000pg/ml），胃泌素瘤的診斷即可成立。警惕十二指腸第一段遠端的潰瘍；上消化道多發(fā)性潰瘍；通常的潰瘍治療無效；潰瘍手術(shù)后迅速復發(fā)；患者有消化性潰瘍并腹瀉或難以解釋原因的腹瀉；患者有典型的消化性潰瘍家族史；患者有甲狀旁腺或垂體腫瘤的病史或相關(guān)家族史；消化性潰瘍患者合并泌尿系統(tǒng)結(jié)石；無服用非類固醇抗炎藥病史的幽門螺桿菌陰性的消化性潰瘍；伴高胃酸分泌或高促胃泌素血癥或二者具備。

多發(fā)內(nèi)分泌腫瘤綜合癥1型（MEN1），又稱Wermer綜合征為常染色體顯性遺傳疾病，主要表現(xiàn)在甲狀旁腺功能亢進（95%）基礎(chǔ)上伴有全身多發(fā)"相關(guān)腫瘤”，十二指腸、胰腺（60%）、腎上腺、垂體前葉（50%）受累。該病診斷主要依靠病史。發(fā)病一般在50歲以下，甲旁亢往往早于腹部腫瘤或同時發(fā)生。胰腺、消化道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(NETs)和胸腺腫瘤是MEN1患者死亡的重要原因。胰島素瘤、胃泌素瘤、胰升糖素瘤等功能性腫瘤及無功能腫瘤。上個世紀80年代之前,超過一半的MEN1患者死于胃泌素瘤造成的消化道潰瘍和出血。

患者發(fā)現(xiàn)直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤于外院行ESD手術(shù)，術(shù)后復查腸鏡見原手術(shù)部分疤痕形成，可疑腫瘤復發(fā)，活檢病理確認神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤復發(fā)（G1期），全腹+盆腔CT增強未提示鄰近及遠處轉(zhuǎn)移。入院后行再次內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)切除（ESD），術(shù)后病理提示病變符合神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（G1期），已完整切除（切緣陰性）。結(jié)直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（G1期）是內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)切除的絕對適應證，如內(nèi)鏡下切除后復查腸鏡示腫瘤復發(fā)或殘留，可再次選擇行ESD治療，大部分仍可完整切除。之前如發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（類癌），通常需選擇開腹手術(shù)，需要切除部分結(jié)直腸，手術(shù)創(chuàng)傷大，風險高，內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)（ESD）不破壞腸道的結(jié)構(gòu)，為結(jié)直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者提供一種微創(chuàng)治療方法，療效確切。（以上為本人操作手術(shù)病例，未經(jīng)授權(quán)，請勿轉(zhuǎn)載）邢象斌 ，中山一院消化科，醫(yī)學博士，主任醫(yī)師，擅長消化內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療。如需就診，可登錄邢象斌醫(yī)生網(wǎng)站https://xxbken.haodf.com免費預約。

轉(zhuǎn)移性神經(jīng)內(nèi)分泌瘤的轉(zhuǎn)化治療［病例摘要］患者男性，60歲，體檢發(fā)現(xiàn)胰腺占位1月余?；颊?017.11行體檢，查腹部B超示肝臟多發(fā)占位，就診外院，進一步查腹部MRI示胰頸腫瘤伴周圍多發(fā)淋巴結(jié)腫大，肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤。查F18-FDG-PET/CT：肝多發(fā)占位伴胰頭頸部后方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能，F(xiàn)DG攝取輕度升高。2017.12就診我院，查CA19-9、CA125、CEA、AFP、NSE、ProGRP等均為陰性，查腹部增強CT：胰頸占位，動脈期強化明顯，考慮神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，伴胰周淋巴結(jié)及肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移。奧曲肽顯像（SRS）：胰頸部占位、肝臟低密度占位及胰腺后上方多發(fā)淋巴結(jié)腫大，均無TOC高攝取。肝腫塊穿刺病理：（肝穿刺活檢）為分化好的神經(jīng)內(nèi)分泌瘤，診斷高增殖活性NETG3，考慮轉(zhuǎn)移性，Ki6740%。發(fā)病以來患者無腹痛、腹瀉、發(fā)熱等表現(xiàn)。病程中，飲食睡眠可，體重無明顯變化。既往史：診斷高血壓病10余年，降壓藥物控制平穩(wěn)。個人史、家族史均無特殊。診斷：胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤伴肝多發(fā)轉(zhuǎn)移（TxNxM1，IV期，G3）治療過程：2017.12開始予CAPTEM（卡培他濱聯(lián)合替莫唑胺）方案化療，q28d，末次化療時間2018.11。化療過程中有乏力I度，惡心I度，皮膚色素沉著。定期復查血常規(guī)、肝腎功能均大致正常。治療過程中每3個月評估腹部增強CT：胰頸結(jié)節(jié)大小基本同前，多發(fā)肝轉(zhuǎn)移灶，逐漸縮小，胰周腫大淋巴結(jié)逐漸縮小。［復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤多學科協(xié)作組討論］該患者經(jīng)過近一年的化療，腫瘤持續(xù)縮小，病灶穩(wěn)定，提示腫瘤生物學行為偏向惰性，符合分化好的胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤肝轉(zhuǎn)移的特性。同時患者化療近1年時間，目前疾病穩(wěn)定，且化療無限期進行下去的有效性仍有待評估，長時間的化療要考慮藥物毒副作用和耐藥等可能性。另一方面，從外科學角度出發(fā)，如該患者考慮行胰頸體尾切除術(shù)，其手術(shù)范圍較胰頭十二指腸切除術(shù)小、且對患者的生活質(zhì)量影響相對較小，手術(shù)技術(shù)上可行。然而，由于既往指南將可手術(shù)的轉(zhuǎn)移性NET局限于分化好的NETG1/G2，自2017年高增殖活性NETG3概念明確后，對于轉(zhuǎn)移性NETG3的手術(shù)治療條件選擇提出新的思考和嘗試。MDT經(jīng)討論后認為，該患者雖為高增殖活性NETG3，但經(jīng)長期化療后腫瘤退縮明顯，負荷減低，同時腫瘤近期無進展，手術(shù)技術(shù)可行，故建議對該患者進行全面評估，經(jīng)與患者及家屬充分溝通后，可考慮行手術(shù)切除。后續(xù)治療：2018.11行胰腺頸體尾聯(lián)合脾臟切除＋部分肝段切除＋肝轉(zhuǎn)移灶射頻消融術(shù)。術(shù)后病理：（胰頸部）神經(jīng)內(nèi)分泌瘤NETG1，腫瘤呈浸潤性生長。3.52.51.5cm，淋巴結(jié)（4/15），脈管內(nèi)未見肯定癌栓，神經(jīng)侵犯（+）。（右肝腫瘤）浸潤/轉(zhuǎn)移性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。免疫組化（胰腺及肝轉(zhuǎn)移灶）：腫瘤細胞AE1/AE3+,Syn+,CgA+,CD10-，β－catenin＋（膜），trypsin-,DAXX+，ATRX+，SSTR2+，Ki67+1%。患者術(shù)后恢復良好，2019.02繼續(xù)CAPTEM治療至2019.06。2019.07開始單藥替莫唑胺維持治療。p.p1{text-align:justify;font:12.0pxTimes;-webkit-text-stroke:#000000}span.s1{font-kerning:none}［總結(jié)］神經(jīng)內(nèi)分泌瘤屬于少見腫瘤，異質(zhì)性強，部分腫瘤生長緩慢，預后良好，因此評估腫瘤的生物學行為和惡性潛能是評價NET患者預后的重要參考因素。手術(shù)治療在NET治療中有重要的地位，對于轉(zhuǎn)移性NET患者，能夠達到完全切除原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶的也首先手術(shù)切除。而對于轉(zhuǎn)移灶負荷大，不能完全切除的轉(zhuǎn)移性NET，減瘤手術(shù)也是非常有效的治療手段之一，同時術(shù)中聯(lián)合射頻消融能達到原發(fā)灶切除及大于90%肝臟病灶的減瘤，可能使患者獲益。對于初始不能手術(shù)切除的轉(zhuǎn)移性NET，如何讓不能手術(shù)的患者獲得手術(shù)機會？通過藥物治療（或聯(lián)合局部治療）后縮小腫瘤負荷，達到再次手術(shù)的條件。此外對于原發(fā)灶位于胰頭，G3級分化好的病理類型，伴肝內(nèi)、外轉(zhuǎn)移等這些既往認為不能手術(shù)切除的轉(zhuǎn)移性NET，都可以通過此種治療模式提高患者的總體生存獲益。復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院胰腺外科目前開展的轉(zhuǎn)移性胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤經(jīng)藥物治療后評估手術(shù)切除可行性與療效的真實世界臨床研究，希望給更多的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者帶來手術(shù)的機會和生存獲益。