神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤
(又稱:神經(jīng)內(nèi)分泌瘤)就診科室: 肝膽外科 普外科 消化內(nèi)科 腫瘤內(nèi)科

精選內(nèi)容
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胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤有哪些腫瘤標志物?
胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤,包括發(fā)生在胃、小腸、直腸、闌尾等部位的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。根據(jù)最新的WHO 2010版分類,胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤分為高分化的神經(jīng)內(nèi)分泌瘤(包括G1和G2)和低分化的神經(jīng)內(nèi)分泌癌(G3)。胃腸道高分化的神經(jīng)內(nèi)分泌瘤(G1),也叫類癌,惡性度較低。類癌患者出現(xiàn)的內(nèi)分泌激素相關癥狀叫類癌綜合征,典型的類癌綜合征包括發(fā)作性皮膚潮紅、腹瀉、腹痛、喘鳴、心瓣膜病變等。胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤比較少見,常用的血液腫瘤標志物CEA、CA125、CA199往往不高,針對神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的血液標志物叫CgA(嗜鉻粒蛋白A),可以用于胃腸胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的篩查、診斷和病情監(jiān)測。胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的患者還應該檢測血清胃泌素,對于分型診斷及病情監(jiān)測都有意義。5-HIAA(5-羥吲哚乙酸)是5-羥色胺的代謝產(chǎn)物,從尿中排出。神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤伴類癌綜合征時,尿5-HIAA水平明顯升高。檢測24小時尿5-HIAA,可用于類癌綜合征病情的監(jiān)測及治療療效的評估。因此,胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤復查時,除了化驗血CEA外,還應該化驗血清CgA和尿5-HIAA。胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者在治療前應先檢測血清胃泌素,以便對其進行分型(1型、2型和3型)。胃泌素水平正常者屬于3型,惡性度較高,治療策略與1型2型不一樣。中日友好醫(yī)院胃腸胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤專病門診 譚煌英
譚煌英醫(yī)生的科普號2012年06月09日17697
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關于胃腸胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤
神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(Neuroendocrine neoplasm,NEN)是一組起源于具有胺前體攝取和脫羧能力的神經(jīng)內(nèi)分泌細胞的具有顯著異質(zhì)性的腫瘤。根據(jù)其胚胎起源,NEN一般被分為前腸、中腸或后腸腫瘤,前腸腫瘤發(fā)生于呼吸道、胸腺、胃、十二指腸和胰腺;中腸腫瘤發(fā)生于小腸、闌尾和升結腸;后腸腫瘤發(fā)生于橫結腸、降結腸或直腸。美國國家癌癥研究所建立的腫瘤流行病學監(jiān)測及最終結果數(shù)據(jù)庫、西班牙國家癌癥登記中心、挪威和瑞典的國家癌癥登記中心最新數(shù)據(jù)表明歐美人群的NETs發(fā)病率大約在2.5-5人/10萬人[1-4]。過去30年間,NEN的患病率從1.09 /10萬人上升到5.25人/10萬人。相比其他腫瘤,NEN的增加更為迅速,這可能與診斷技術的改善、疾病意識的增強、腫瘤篩查更加頻繁以及環(huán)境因素有關[1,3]。我國尚沒有NEN發(fā)病率的相關數(shù)據(jù)。胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(Gastroenteropancreatic Neuroendocrine Neoplasm,GEP-NEN)是最常見的NEN類型,約占所有NEN的65-75%[5,6]。由于發(fā)生部位、臨床表現(xiàn)、病理學特征、惡性程度及預后差異較大,目前臨床上對GEP- NEN的認識尚不充分,也容易出現(xiàn)誤診和漏診。本文對GEP- NEN的最新診治進展做一述評,希望臨床醫(yī)生能夠進一步了解這一少見疾病。 一、臨床表現(xiàn)GEP- NEN可發(fā)生于消化系統(tǒng)任何部位。美國SEER數(shù)據(jù)表明GEP- NEN最常見的原發(fā)部位依次為直腸、空回腸、胰腺和胃;西班牙RGETNE數(shù)據(jù)表明GEP- NEN46.8%發(fā)生于胃腸道,33.7%發(fā)生在胰腺,空回腸是胃腸道NEN最常見的原發(fā)部位。不同數(shù)據(jù)庫報道的GEP- NEN發(fā)病部位的差異可能與人種有關[3,4]。根據(jù)腫瘤是否具有激素分泌功能和有無出現(xiàn)激素引起的臨床癥狀,可將GEP- NEN分為非功能性和功能性兩大類[7]。非功能性GEP- NEN主要表現(xiàn)為非特異性的消化道癥狀或腫瘤局部占位癥狀。如進行性吞咽困難、腹痛、腹脹、腹瀉、腹部腫塊、黃疸或黑便等。功能性GEP- NEN主要表現(xiàn)為腫瘤過量分泌不同激素或者血管活性肽等引起的相關臨床癥狀,如皮膚潮紅、腹瀉、哮喘、低血糖、難治性消化道潰瘍、糖尿病等。大部分GEP- NEN為非功能性,早期難以發(fā)現(xiàn)。功能性GEP- NEN主要以胰腺NEN居多,包括胰島素瘤、生長抑素瘤、胰高血糖素瘤、胃泌素瘤等。三、腫瘤標記物檢測、影像學檢查及病理診斷1.腫瘤標記物由于GEP- NEN起源于神經(jīng)內(nèi)分泌細胞,這些細胞通常具有分泌某些肽類或者胺類激素的功能,故臨床上可以通過檢測血清或者血漿中這些激素或者激素前體診斷GEP- NEN。鉻粒素A(Chromogranin A,CgA)存在于大部分GEP- NEN細胞的大分泌顆粒基質(zhì)中,與肽類或胺類激素共同釋放,它還是血管生成抑制因子、胰抑素等幾種功能肽的前體,是目前公認最有價值的GEP- NEN(無論是功能性還是非功能性)的“通用”腫瘤標記物。血清或血漿CgA升高對GEP- NEN診斷的敏感性和特異性在70%-100%之間[8,9],國內(nèi)楊曉鷗等報道CgA對GEP- NEN診斷的敏感性和特異性分別為80%和96.7%[10],CgA還可用于GEP- NEN治療效果監(jiān)測及預后隨訪 [8,9, 11]。對于功能性GEP- NEN,血漿特異性激素,例如血漿胰島素、生長抑素、胰高血糖素、胃泌素、5-羥色胺、血管活性腸肽等可以作為相應腫瘤的特異性標記物。2.影像學檢查由于GEP- NEN臨床表現(xiàn)的多樣性和不典型性,因此影像學檢查是協(xié)助診斷尤其是腫瘤定位診斷的重要手段。影像學檢查包括內(nèi)鏡、超聲內(nèi)鏡、超聲、CT、MRI、生長抑素受體顯像(Somatostatin receptor scinigraphy, SRS)、正電子發(fā)射體層攝影術(Positron emission tomography, PET)等[8,9,11]。內(nèi)鏡主要用于食道和胃腸道NEN的檢查,但內(nèi)鏡下腫瘤表現(xiàn)缺乏特異性。超聲、CT、MRI可以發(fā)現(xiàn)直徑大于1cm的病灶,檢查陽性率在60%-90%之間,尤其在評估腫瘤與鄰近器官、血管和神經(jīng)的關系,發(fā)現(xiàn)肝臟、淋巴結等轉(zhuǎn)移灶,預測手術的可行性,評價疾病的分期及預后等方面具有重要的意義。值得指出的是,超聲內(nèi)鏡對于胰腺、十二指腸和胃的NEN定位具有獨特的優(yōu)勢,甚至可以檢出直徑小于1cm的病灶,國內(nèi)外文獻報道其診斷敏感性達80%-90%[11,12,13]。SRS是近年發(fā)展較快的敏感性和特異性均較高的GEP- NEN定位診斷技術。由于55%-95%的NEN細胞表面表達生長抑素受體(Somatostatin receptor,SSTR),特別是SSTR2和SSTR5,可以與生長抑素(Somatostatin,SST)類似物如奧曲肽(Octreotide)特異性結合,SRS就是將適當?shù)姆派湫院怂貥擞浀腟ST類似物引入體內(nèi),與腫瘤表面的受體特異性結合使腫瘤顯像,從而進行腫瘤灶和轉(zhuǎn)移灶定位診斷的技術,此外,SRS還可用于預測腫瘤對生長抑素類藥物或核素治療的敏感性。SRS對GEP- NEN的診斷敏感性在60%-100%之間,國內(nèi)景紅麗等報道SRS對胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的檢出率為73%[14]。但若腫瘤組織不表達與SST類似物能特異性結合的SSTR亞型或根本不表達SSTR時,腫瘤組織就無法顯影,出現(xiàn)假陰性的結果,此時PET可作為SRS的彌補性檢查手段。PET是一種功能性顯像技術,能反映腫瘤的代謝狀況。常用的示蹤劑18F-脫氧葡萄糖(18F-FDG)僅對低分化高增殖的NEN敏感;利用特殊的示蹤劑,如11C-5-羥色胺(11C-5-hydroxytryptophan, 11C-5HTP),可大幅提高PET對GEP- NEN診斷的特異度和靈敏度,特別是對直徑小于1cm的腫瘤[11]。3.病理診斷GEP- NEN最終需要病理確診。長期以來,神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤在命名和分類上存在不少混亂,為了達到規(guī)范的診斷,以確?;颊叩玫阶罾硐氲闹委煟瑲W洲神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤學會、北美神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤學會分別于2009年和2010年發(fā)布了胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的診斷標準和病理報告要求[7,15],2010年第4版世界衛(wèi)生組織消化系統(tǒng)腫瘤分類也對神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的命名及分類做了修訂[16],在此基礎上,2011年4月我國病理學家發(fā)布了中國胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤病理學診斷共識[17]。在神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤命名上,最新的共識意見推薦以“Neuroendocrine neoplasm(NEN)”泛指所有源自神經(jīng)內(nèi)分泌細胞的腫瘤,而將高分化神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤命名為Neuroendocrine tumor(NET,直譯為神經(jīng)內(nèi)分泌瘤),低分化神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤命名為Neuroendocrine carcinoma (NEC,直譯為神經(jīng)內(nèi)分泌癌)。本文的所有命名均采取了這一最新命名方式。神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤診斷步驟包括:首先通過對神經(jīng)內(nèi)分泌標記物的免疫染色確定腫瘤具有神經(jīng)內(nèi)分泌性質(zhì),在標記物的選擇上將通用標記物突觸素 (Synaptophysin,Syn)和鉻粒素A推薦為必需選項;對于腸和胰腺的一些細胞所分泌的特異性激素如胰島素、胰高血糖素、胃泌素等可作為備選,以明確某些特殊的腫瘤類型。此外生長抑素受體特別是SSTR2以及用于明確血管受累情況的血管標記物免疫染色也有助于診斷。其次必須按組織學和增殖活性明確腫瘤的分級。腫瘤的增殖活性通過核分裂象數(shù)或Ki-67陽性指數(shù)進行評估。Ki-67是表達于細胞核的一種細胞周期依賴性標記物。按照腫瘤的增殖活性將腫瘤分級(Grading)為:G1(低級別,核分裂象數(shù)1/10高倍視野或Ki-67指數(shù)≤2%)、G2(中級別,核分裂象數(shù)2-20/10高倍視野或Ki-67指數(shù)3%~20%)、G3(低級別,核分裂象數(shù)>20/10高倍視野或Ki-67指數(shù)>20%)。在上述基礎上,GEP- NEN最新病理分類如下: 1.神經(jīng)內(nèi)分泌瘤(NET):是高分化神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤,由相似于正常內(nèi)分泌特征的細胞所組成,表達神經(jīng)內(nèi)分泌分化的一般標志物(通常彌漫性強陽性表達Syn和CgA)和部位相關的激素,核異型性輕至中度,分級為G1和G2。NET G1級即為既往的類癌。2.神經(jīng)內(nèi)分泌癌(NEC):是低分化高度惡性腫瘤,由小細胞或大細胞組成,有時具有類似神經(jīng)內(nèi)分泌瘤的器官樣結構,表達神經(jīng)內(nèi)分泌分化的一般標志物(彌漫表達Syn,弱或局灶性表達CgA),有顯著核異型性,分級為G3。3.混合性腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌(mixed adenoendocrine carcinoma, MANEC):是一種形態(tài)學上能形成可識別的腺上皮和神經(jīng)內(nèi)分泌細胞兩種成分的惡性腫瘤,兩種成分的任何一種至少占30%。四、治療GEP- NEN的治療是在個體化基礎上的多學科綜合治療,其治療手段包括手術治療、放射介入治療、肽受體介導的放射性核素治療(Peptide Radio Receptor Therapy,PRRT)、化學治療、生物治療、分子靶向治療等[18]。對于局限性腫瘤,手術切除原發(fā)灶并對區(qū)域淋巴結進行清掃是首選的根治性治療方法。對于進展期腫瘤,姑息性減瘤手術也可以達到降低瘤負荷,減輕與激素分泌相關的臨床癥狀或者解除腸梗阻等并發(fā)癥的目的。GEP- NEN最常出現(xiàn)的遠處轉(zhuǎn)移部位為肝臟(特別是小腸和胰腺NEN),對于只有肝臟轉(zhuǎn)移的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤病人,可選擇針對肝臟轉(zhuǎn)移灶的局部治療,包括肝葉楔形切除術,肝動脈插管或栓塞化療、射頻消融術(radiofrequency ablation,RFA)等治療。外放射治療僅適用于GEP- NEN腦轉(zhuǎn)移或控制骨轉(zhuǎn)移引起的疼痛。因GEP- NEN多有SSTR高表達,近年來應用核素標記的SST類似物作為轉(zhuǎn)移性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的靶向治療(PRRT)也取得了一定的進展。分化良好的GEP- NET對傳統(tǒng)的細胞毒化療藥物總體而言不敏感,阿霉素、5-氟尿嘧啶、鏈脲霉素、達卡巴嗪、順鉑、紫杉醇、替莫唑胺、培美曲塞、鏈脲霉素等多個藥物曾用于GEP- NET的化療,單藥有效率在6%~26%之間。以鏈脲霉素為基礎的兩藥聯(lián)合化療方案(如鏈脲霉素+阿霉素或鏈脲霉素+5-氟尿嘧啶)能提高胰腺NET治療的總有效率至45~63%之間,但對于胃腸NET則未能較單藥療效提高。以鏈脲霉素為基礎的三藥聯(lián)合化療方案例如鏈脲霉素+替莫唑胺+卡培它濱未能顯示較兩藥聯(lián)合化療方案有療效上的優(yōu)勢,而毒性反應則明顯增加[19, 20]。細胞毒藥物對于分化差(Ki-67指數(shù)>20%),進展快速的GEP- NEC可作為一線治療,對GEP- NEC治療有效的化療方案主要為順鉑聯(lián)合依托泊苷(EP方案),其總有效率(ORR)在53~67%之間,但療效不持久,總生存時間(OS)小于16個月[20]。生物治療和分子靶向治療是近年GEP- NET治療研究的熱點,并顯示出良好的前景。GEP- NET的生物治療主要包括干擾素和生長抑素類似物治療。干擾素早在上世紀80年代已經(jīng)開始用于GEP- NET的治療,其可能的作用機制包括對腫瘤細胞增殖周期的阻滯、抑制腫瘤血管生成、激活細胞免疫等,目前臨床應用最多的是IFN-α。干擾素可在一定程度上改善GEP- NET患者的癥狀和生化指標,但腫瘤縮小較少見(<10%)且患者耐受性差[8,20]。生長抑素類似物通過與GEP- NET細胞膜上生長抑素受體結合一方面能抑制激素及神經(jīng)遞質(zhì)的釋放,改善激素過度分泌所致的癥狀,另一方面可調(diào)控腫瘤增殖和調(diào)亡的信號通路,發(fā)揮直接抑瘤作用。目前臨床主要使用長效生長抑素類似物如長效奧曲肽、蘭瑞肽等進行GEP- NET的治療。此外一種作用于SSTR1、2、3和5的新型生長抑素類似物帕瑞肽也已經(jīng)完成了在GI- NET中的II期臨床試驗[20]。2009年發(fā)表的PROMID試驗是GEP- NET生物治療史上的首個首個前瞻性、隨機、雙盲、安慰劑對照、多中心III期臨床試驗,該試驗證實長效奧曲肽與安慰劑比較能顯著延長轉(zhuǎn)移性高分化中腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的至腫瘤進展時間(Time to tumor progression,TTP)(14.3月vs 6月)[21]。分子靶向治療致力于在控制GEP- NET細胞生長和血管生成的重要信號通路中尋找治療靶點,目前最受關注的為mTOR受體信號通路和VEGF受體信號通路,針對此兩條信號通路的靶向藥物包括哺乳動物雷帕霉素靶蛋白(mammalian target of rapamycin, mTOR)抑制劑依維莫司(everolimus)和受體酪氨酸激酶(Receptor tyrosine kinases,RTKs)抑制劑舒尼替尼(Sunitinib)已經(jīng)分別在晚期胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤中完成了III期臨床試驗[22,23],并取得了令人矚目的成果。2011年發(fā)表的RADIANT-3試驗共納入410例晚期、進展性、低或中等級胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤患者,是迄今為止這一患者人群中最大規(guī)模的安慰劑對照III期臨床試驗,結果證實依維莫司與安慰劑比較能顯著延長晚期胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤的無進展生存期(Progression-free survival,PFS)(11月vs 4.6月);同期的另一項納入171例高分化、進展期胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤患者的III期臨床試驗則證實舒尼替尼與安慰劑比較也能顯著延長晚期胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤的無進展生存期(11.4月vs 5.5月)。其他一些作用于各種促血管生成因子的靶向藥物包括貝伐單抗(Bevacizumab)、索拉非尼(Sorafenib)、帕唑帕尼(Pazopanib)也正在進行GEP- NET治療的II期臨床實驗。值得注意的是,由于生長抑素受體信號通路、mTOR受體信號通路和VEGF受體信號通路之間存在交互作用,因此目前已有數(shù)個II期臨床試驗正在嘗試將不同靶向和生物治療藥物之間聯(lián)合用于GEP- NET治療,包括依維莫司+長效奧曲肽的RADIANT-1,RADIANT-2試驗、索拉非尼+貝伐單抗、帕唑帕尼+長效奧曲肽、貝伐單抗+長效奧曲肽等,結果值得期待。五、預后與其他惡性腫瘤相比,GEP- NEN通常進展較緩慢,預后較好,5年存活率為50.4%。約50%的GEP- NEN病人在確診時已經(jīng)出現(xiàn)局部進展或遠處轉(zhuǎn)移,即使發(fā)生轉(zhuǎn)移5年存活率仍達21.8%[6]。影響腫瘤預后的因素包括腫瘤大小、發(fā)病部位、病理類型、分化程度、轉(zhuǎn)移情況等[1]。六、展望GEP- NEN為一類臨床少見腫瘤,近年來由于診斷技術的改善對其診斷率在不斷提高。然而現(xiàn)有的流行病學數(shù)據(jù)、診治指南基本來自歐美地區(qū)。希望在不久的將來,在全國多中心、多學科的合作下,能得到中國地區(qū)GEP- NEN的發(fā)病率數(shù)據(jù)、建立中國地區(qū)GEP- NEN的隨訪數(shù)據(jù)庫、開展高水平的GEP- NEN治療臨床試驗、制定符合中國國情的GEP- NEN診治指南,以進一步提高我國GEP- NEN的診治水平。本文已經(jīng)發(fā)表于中華消化雜志2011年8月第31卷第8期
陳潔醫(yī)生的科普號2012年03月26日18575
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重視對胃腸胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的認識
自從1907年德國病理學家Oberndorfer首次提出“類癌”這一術語以來,人們逐步認識到,神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(NET)根據(jù)發(fā)生在消化道或胰腺的位置不同,能產(chǎn)生5-羥色胺代謝產(chǎn)物或者活性肽,如胰高血糖素、胰島素、胃泌素、皮質(zhì)類固醇。其中,分泌的激素能引起臨床癥狀的腫瘤一般認為是功能性的,而不能產(chǎn)生激素、或分泌的物質(zhì)不會導致激素樣癥狀的腫瘤,盡管因為腫瘤大小和位置的差異可能產(chǎn)生癥狀,則認為是非功能性的【1】。但是,長期以來,臨床醫(yī)生對NETs認識不足,困惑不少,導致這類疾病在臨床常常成了“疑難雜癥”。造成這種狀況的原因主要有以下幾個方面:(1)發(fā)病率低,醫(yī)生對這類疾病接觸少,經(jīng)驗不足;(2)臨床表現(xiàn)不同,癥狀輕微、間隙出現(xiàn),容易誤診和漏診。(3)疾病的命名、分期和分類不統(tǒng)一、不完善,不利于制定統(tǒng)一的NETs診斷和治療指南。(4)轉(zhuǎn)移性NETs治療手段少,缺乏有效的治療藥物。因此,重視對GEP NETs的認識,顯得尤為重要。據(jù)估計,確診時就已經(jīng)是局部晚期或轉(zhuǎn)移性疾病的患者占50%左右【2】。所以,過去的三十年來,NETs患者的生存率沒有大的改觀。充分認識NETs的生物學特性和臨床特點,有助于內(nèi)科醫(yī)生提高對NETs的警覺,提高早診率,為患者選擇合理的治療手段具有重要的意義。流行病學:從罕見病成為“常見病”NETs曾經(jīng)被認為是一類罕見的疾病。但是,隨著內(nèi)鏡和生物標志物精確檢測等診斷技術的應用,過去的30年來,NETs的發(fā)病率和患病率均有顯著的上升。據(jù)美國監(jiān)測流行病學以及最終結果數(shù)據(jù)庫(SEER)的數(shù)據(jù)顯示,發(fā)病率的上升幅度達500%【3】。據(jù)估計,發(fā)病率為5.25/10萬。其中,GEP NETs占所有NETs的65-75%【4】。在西方國家,雖然GEP NETs僅占胃腸道惡性腫瘤的2%【5】。但是,因為患者的生存期較長(5年生存率67%),GEP NETs仍然是結直腸癌之后第二位的胃腸道腫瘤。近年來,我國對GEP NETs的報道有逐漸增多的趨勢,但主要是以醫(yī)院為基礎的報道。朱預等在2006年曾就我國胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的診治情況做了概述。總體而言,由于目前我國尚未建立覆蓋全國的腫瘤登記系統(tǒng),缺乏權威的GEP NETs流行病學數(shù)據(jù),對現(xiàn)階段的GEP NETs流行趨勢、臨床特征以及防治狀況不甚明了,缺乏與其他國家可比的數(shù)據(jù)信息。臨床表現(xiàn):多樣性和延遲性由于神經(jīng)內(nèi)分泌細胞在胃腸道(GI)和肺支氣管中普遍存在,并且神經(jīng)內(nèi)分泌細胞的類型多種多樣,所以NETs的臨床表現(xiàn)也多種多樣,癥狀和體征常常不太典型。因為分泌的生物活性產(chǎn)物與臨床癥狀相關,這常常是患者和醫(yī)生難以識別和忽略的原因【6】。例如,偶然的稀便、間斷的面部潮紅、或者是間隙性的腹痛,常常被誤診為胃腸炎、更年期、或應激性腸道疾病等其他問題而多年沒有引起重視。其實,這可能是NETs間斷分泌生物活性產(chǎn)物,導致癥狀的間隙出現(xiàn)。另外,局部的腫瘤導致的癥狀如不明確的腹痛、腹脹、間隙性的餐后不適,也常常誤診為應激性腸道疾病、憩室炎、或消化性潰瘍。因此,短時的腹痛或陣發(fā)性面部潮紅常被忽視,而左側(cè)胸痛常常想到的是心臟的問題,僅進行心臟方面的檢查。所以,大多數(shù)的NETs發(fā)現(xiàn)較晚,已經(jīng)出現(xiàn)局部擴散和/或遠處轉(zhuǎn)移,而這時唯一可能根治的治療-即根治性手術已經(jīng)是不可能的了。GEP NETs的分級和分類GEP NETs,尤其是胰腺的NETs(pNETs)常根據(jù)起源于胰腺的蘭格漢斯島細胞的生物學和臨床特點分類。而起源于消化道似鉻細胞的腫瘤則常稱為類癌或胃腸道NETs(GI NETs)。pNETs占整個GEP NETs的45%。根據(jù)產(chǎn)生的物質(zhì)、按發(fā)病率依次分類為無功能的pNETs、胰島素瘤、胃泌素瘤、胰高血糖素瘤、舒血管腸肽瘤、生長抑素瘤等。另外,類癌無論是原發(fā)的還是轉(zhuǎn)移的,都能產(chǎn)生和分泌5-羥色胺。由釋放的激素誘導的類癌綜合癥包括潮紅、腹瀉、支氣管痙攣、以及后期的類癌心臟病。長期以來,由于對該類疾病認識不足,NETs的命名和分類較為混亂。NETs的命名上,一直使用隱含有“良性”意味的術語“類癌(carcinoid)”。根據(jù)起源的器官、腫瘤的功能、增殖指數(shù)、血管受侵和腫瘤大小,臨床有幾個病理分類方法。這幾個不同的分類導致腫瘤的分期多少有些混亂。最常使用和參考的分類方法是WHO的GEP NET分類法。此方法根據(jù)腫瘤生物學行為的不同,將腫瘤分為高分化的神經(jīng)內(nèi)分泌瘤(WEDT)、良性胰腺瘤、低度惡性類癌中分化好的神經(jīng)內(nèi)分泌癌(WDEC)、和分化好的胰腺內(nèi)分泌癌以及分化差的神經(jīng)內(nèi)分泌癌(PDEC)【7】。分化好的瘤無論在形態(tài)上還是在臨床上都不同于高度惡性的神經(jīng)內(nèi)分泌癌。高度惡性的腫瘤侵襲性強,對鉑類為基礎的方案敏感,而分化好的GEP NETs對化療相對抗藥。為了定義相似特性的腫瘤,有必要標準化分類系統(tǒng)和生物標志。但是,因為患者的異質(zhì)性,其實很難比較不同臨床研究的結果。GEP NETs的治療一般認為,神經(jīng)內(nèi)分泌細胞是產(chǎn)激素的細胞。激素分泌是受G蛋白偶聯(lián)的生長抑素和受體的調(diào)控。這些受體經(jīng)過配體,即內(nèi)源性生長抑素激活后,導致腺苷環(huán)化酶抑制,結果使細胞內(nèi)cAMP的降低和K+、Ca2+通道的激活,最終使細胞內(nèi)Ca2+濃度降低。這個生化過程阻止了胞內(nèi)產(chǎn)生的肽類的胞吐作用【8】。但是,內(nèi)源性生長抑素的半衰期很短(<3分鐘)。合成的類似物如奧曲肽和蘭瑞肽是臨床常用的藥物,這些藥物的作用時間延長,需皮下注射每天2-3次。為了避免多次注射,又研制出奧曲肽和蘭瑞肽的長效釋放(LAR)制劑,但客觀有效率極低,以往認為僅能控制癥狀,現(xiàn)在的新理念是這些藥物不僅能減輕癥狀,還有抗腫瘤活性。其抗瘤活性可以分為直接和間接作用【9】。直接作用是通過與細胞表面的受體結合,刺激生長抑素受體,增加P53和Bax以誘導凋亡,阻滯Ras/Raf/MAPK、PI3K/AKT/mTOR以抑制腫瘤增殖,避免生長因子和旁分泌生長激素的產(chǎn)生和釋放。而間接作用是通過對生長因子受體表達的抑制、對免疫系統(tǒng)的刺激、和對血管生成的抑制發(fā)揮作用的。生長抑素類藥物抑制幾種血管前因子,如血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)、血小板衍化生長因子(PDGF)、類胰島素生長因子(IGF)、和基本的成纖維生長因子(b-FGF)的釋放。生長抑素還能通過抑制T細胞釋放α-干擾素、破壞腫瘤所致的免疫缺陷發(fā)揮作用。已知生長抑素受體(SSTR)1-5存在于神經(jīng)內(nèi)分泌細胞的表面。奧曲肽和蘭瑞肽與SSTR-2和SSTR-5緊密結合,而對其他受體的作用很小。德國曾進行過一個計劃入組162例晚期、分化好的類癌的前瞻性隨機研究。這是第一個前瞻性、隨機、安慰劑對照的奧曲肽LAR治療轉(zhuǎn)移性神經(jīng)內(nèi)分泌中腸腫瘤的研究(PROMID),主要研究終點是TTP。遺憾的是,八年僅入組85例患者。結果與安慰劑相比,奧曲肽組的TTP明顯延長(15.6 vs. 5.9 個月,P=0.00072)。說明與安慰劑相比,奧曲肽對高分化的GI NETs具有抗瘤活性。高度增殖的GEP NETs(Ki-67>20%)被認為是有侵襲行為、生長速率快、早期會播散的腫瘤。因此,探索化療治療GEP NETs的研究不少。最早應用的是鉑類藥物聯(lián)合VP-16,有效率為53%-67%,但是緩解期不長(8-9個月),生存期也<16個月。化療藥物聯(lián)合治療的研究主要是鏈脲菌素與其他藥物的聯(lián)合【10】。第一個隨機臨床研究比較了鏈脲菌素單藥與鏈脲菌素+5fu治療82例pnet的效果,結果聯(lián)合組的療效好于單藥組,有效率是63% 26="" vs.="" os="">2年。一個由ECOG發(fā)起的比較鏈脲菌素+阿霉素、鏈脲菌素+5Fu、或氯脲菌素單藥治療105例晚期胰島細胞癌的研究表明,鏈脲菌素+阿霉素優(yōu)于鏈脲菌素+5Fu,有效率為69% vs.45%(P=0.05),TTP 為 20個月vs.6.9個月(P=0.001),生存期為2.2年vs.1.4年(P=0.004)。E1281試驗是針對GEP NETs開展的最大規(guī)模的臨床研究。共有249例晚期類癌隨機分配到阿霉素+5Fu、或鏈脲菌素+5Fu組,共有176例進行了有效率分析。結果兩組的有效率(15.9% vs.16%)和PFS(4.5個月vs.5.3個月)均無差異。但是鏈脲菌素+5Fu組的生存期比阿霉素+5Fu組更長(24.3個月vs 15.7個月,P=0.0267)。阿霉素、DTIC、紫杉醇、多西紫杉醇、吉西他濱、拓撲替康、替莫唑胺或培美曲噻等常用藥物作為單藥治療分化好的GEP NETs的研究很多,但臨床獲益有限。因為分化好的GI NETs癥狀少,所以常選擇生長抑素類似物作為一線治療,而化療對轉(zhuǎn)移性患者的效果很小,僅作為疾病進程明顯加快,或激素增長無法控制患者的治療。對于分化好的晚期GEP NETs的標準化療方案還沒有確定。而分化差的、或進展快的GEP NETs的一線治療可以選擇化療。早在八十年代,就有人嘗試α-干擾素治療GEP NET。當時的研究認為α-干擾素是通過直接的作用,阻滯細胞在G0和G1期、抑制生長因子產(chǎn)生,抗血管生成,誘導激活免疫系統(tǒng)。遺憾的是,以前的治療主要是α-干擾素和生長抑素類似物奧曲肽或蘭曲肽聯(lián)合。三個隨機臨床研究分別比較了α-干擾素對比奧曲肽+α-干擾素、α-干擾素對比蘭曲肽+α-干擾素、奧曲肽對比奧曲肽+α-干擾素,結果都表明聯(lián)合治療有提高生存的趨勢。但是沒有明確證據(jù)說明α-干擾素聯(lián)合生長抑素的療效優(yōu)于單藥。由于聯(lián)合治療的毒性比單藥大的多,而且沒有明確的臨床獲益,所以,α-干擾素聯(lián)合生長抑素治療晚期NETs,并沒有作為指南推薦。但是,對于其他治療方案失敗的患者,可以推薦α-干擾素單藥治療。實體瘤的形成必須依賴血管的生成。與正常組織相比,NETs的VEGF過表達。一個回顧性研究表明,VEGF表達水平與PFS成負相關。另外,大約70%的GI NETs表達PDGF受體(PDGFR)【11】。由于腫瘤細胞和間質(zhì)中均存在PDGFR-α,說明自分泌環(huán)可能有利于腫瘤生長,而腫瘤周圍的間質(zhì)和毛細血管中的PDGFR-β表達更強。所以,PDGFR可能是治療這類腫瘤的一個最佳的靶點。FGF則是另一個血管生成前的因子。研究發(fā)現(xiàn),與原發(fā)腫瘤相比較,轉(zhuǎn)移瘤的FGF上調(diào)。貝伐珠單抗是人源化的抗VEGF單抗,與VEGF家族的A亞型結合并使之失效。貝伐珠單抗的一個概念證實的研究入組了44例晚期、高分化的GI NETs,患者隨機接受貝伐珠單抗或聚乙二醇IFN-α-2b(0.5mg/kg,1次/周)治療18周,或直到腫瘤進展。到18周或腫瘤進展后,患者進入兩藥聯(lián)合的第二個階段。結果貝伐珠單抗組的22例患者中,4例獲PR,17例獲SD,而在聚乙二醇IFN-α-2b組中,無一例PR,有15例SD。貝伐珠單抗組18周的PFS率高于對照組(95% vs. 68%,p=0.02)【12】。舒尼替尼是靶向VEGFR1-3、PDGFR-α和β、干細胞生長因子受體(c-Kit)、神經(jīng)膠質(zhì)細胞系衍化的神經(jīng)營養(yǎng)因子受體(RET)、和類FMS的TK-3(Flt-3)的多靶點酪氨酸激酶抑制劑,具有抗腫瘤和抗血管生成的作用。Kulke等進行了一個入組107例GEP NETs患者的多中心II期臨床研究。結果66例以前接受過全身治療的晚期pNETs,有效率達16.7%,SD為68.2%,TTP是7.7個月?;谶@個研究的結果,開展了一個大規(guī)模的國際多中心、雙盲的III期臨床研究。這個研究比較了舒尼替尼37.5mg 1/天 對照安慰劑治療6個月內(nèi)有進展的高分化pNETs。盡管預先設定需要340例的樣本量來證明主要研究終點PFS是否提高,但在第一次中期分析時發(fā)現(xiàn),與安慰劑相比,舒尼替尼顯著延長PFS(11.4 vs. 5.5個月,p=0.0001)。經(jīng)獨立數(shù)據(jù)監(jiān)察委員會建議,研究提前結束。盡管這個研究的權重不能評價OS的差異,但是,Kaplan-Meier分析顯示,與安慰劑相比,舒尼替尼顯著延長OS(p=0.02)【13】。目前,美國FDA已經(jīng)批準舒尼替尼用于治療分化好的晚期pNETs。已知Raf信號通道的上調(diào)與GEP NETs的發(fā)病有關。索拉菲尼是另一個最早研發(fā)用于阻滯Raf激酶,靶向VEGFR-2、3、PDGFR-β、Flt-3、和c-Kit的小分子。在一個入組93例晚期GEP NETs患者的II期臨床研究中,患者接受索拉菲尼400mg 2/天的治療,結果PR率達12%,中位PFS是9.6個月(pNETs 為12.7個月,類癌為9.1個月)。Pazopanib是靶向VEGFR1-3、PDGFR-α和β、c-Kit的多靶點藥物,具有抗腫瘤和抗新生血管生成的雙重作用。最近,一個II期研究采用Pazopanib 800mg口服 1/天,聯(lián)合奧曲肽LAR 每月一次治療一組高分化的GI NETs和一組pNETs患者。結果20例GI NETs患者,盡管6個月時的臨床獲益率達71%,PFS為12.7個月,但無一例有效。而30例接受Pazopanib聯(lián)合奧曲肽LAR 治療的pNETs患者中,5例獲得PR(17%),中位PFS是11.7個月。PI3K/Akt/mTOR通道在調(diào)控腫瘤細胞的增殖、生長、代謝、運動和生存中起關鍵作用【14】。Missiaglia回顧性分析中72例組織標本,認為這個通道在pNET的形成和發(fā)展中起重要作用。第一個治療pNET的mTOR抑制劑是Temsirolimus。在一個入組36例晚期GEP NETs的 II期研究中,Temsirolimus 25mg靜滴每周一次的給藥方案,pNETs的有效率和SD率分別是6.7%和60%,GI NETs則分別是4.8%和57.1%。GI NETs和胰腺腫瘤的中位TTP分別是10.6和6個月。另一個口服的mTOR抑制劑依維莫斯(RAD001)的II期臨床研究評價了RAD001聯(lián)合奧曲肽LAR治療67例晚期低分化和中分化GEP NETs的療效。結果有效率和SD分別是22%和70%,中位OS是60周。其中pNETs為50周。這個概念證實性的研究推動了RAD001治療晚期NETs的臨床研究,即RADIANT項目。該項目由三個試驗組成,其中,RADIANT-1是針對晚期pNETs的II期臨床研究。第一組115例患者接受RAD001單藥10mg/天,第二組45例患者接受相同劑量的RAD001+奧曲肽LAR。第一組RAD001單藥表現(xiàn)出活性,有效率9.6%,SD67.8%,中位PFS是9.7個月。盡管這個研究設計并非是要比較兩組的結果,但結果提示,聯(lián)合組的效果更好,中位PFS為16.7個月,臨床獲益率為84.4%。RADIANT-2研究比較的是奧曲肽LAR±RAD001治療晚期類癌,結果奧曲肽LAR+ RAD001的PFS是16.4 個月,顯著長于奧曲肽LAR單藥的11.3個月(p=0.026)。而RADIANT-3是RAD001對比安慰劑治療進展期pNETs的Ⅲ期隨機劑對照研究。這一研究比較了RAD001 10mg 1/日聯(lián)合最佳支持治療與安慰劑聯(lián)合最佳支持治療對于12個月內(nèi)進展的低分化或中分化的pNETs的療效。試驗入組410例患者。結果RAD001組降低了65%的疾病進展分險,中位PFS是安慰劑組的2.4倍(11.04個月對4.6個月)【15】。正在研究的幾個腫瘤通道中,類胰島素生長因子受體(IGFR)是GEP NET治療最有希望的靶點之一。IGFR在NETs過度表達,能促進細胞生長,抑制凋亡,調(diào)控細胞的黏附和運動。臨床前研究表明,IGFR-1通道的抑制能誘導NET細胞系的凋亡和細胞周期的阻滯。IGFR-1通過PI3K,激活Akt和mTOR發(fā)揮作用。說明IGFR通道可能參與mTOR抑制劑的耐藥。阻滯兩條通道有可能產(chǎn)生協(xié)同作用。MK-0646是阻斷IGFR-1的單抗,在一個針對晚期GI NETs和pNETs的小型II期臨床研究中,入組了25例患者,5例獲大于6個月的SD。AMG-479是一個正在開發(fā)的完全人源化的、靶向IGFR-1的單抗。在最近報道的轉(zhuǎn)移性類癌的I期劑量遞增試驗中,入組5例患者,2例獲得PR,5例SD至少16周。結 語GEP NETs是由一組生物學特性、病理學形態(tài)和功能學特點不同的腫瘤組成,這就使這組腫瘤不同于其他的胃腸道腫瘤?;颊咭驗楦篂a、面部潮紅、或腹痛的間歇性發(fā)作就診時,首診的往往是內(nèi)科醫(yī)生,如果醫(yī)生對疾病的認識不足,就可能會耽誤診斷多年。診斷的延誤又導致疾病從早期,發(fā)展為晚期。這就需要內(nèi)科醫(yī)生充滿活力,不斷學習,積累經(jīng)驗,充分認識這類疾病,才能引導患者進行正確的診斷。同時,因為這類腫瘤的治療不僅包括治療腫瘤本身,還包括治療相關的臨床癥狀,這就需要病理科醫(yī)生、放射科醫(yī)生、核醫(yī)學科醫(yī)生、外科醫(yī)生、內(nèi)分泌科醫(yī)生、和腫瘤內(nèi)科醫(yī)生的多學科參與,通力協(xié)作,才能使患者接受合適的治療。
徐建明醫(yī)生的科普號2012年03月19日9347
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兒童胃腸胰腺內(nèi)分泌腫瘤的治療
患者:病情描述(發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等): 我女兒13歲2011年11月22日右腹部疼痛,前往江西省兒童醫(yī)院住院診斷為畸胎瘤,后轉(zhuǎn)到上海市兒童醫(yī)院于12月17日麻醉下進行腹腔鏡探查+開腹腹膜后腫塊切除術。 在上海市兒童醫(yī)院進行手術,術后各方面都挺好的,但病理報告結果不好,上海市兒童醫(yī)院意見考慮實性-假乳頭狀瘤;市讀片會意見為神經(jīng)內(nèi)分泌來源腫瘤,建議腫瘤醫(yī)院會診;后到上海市腫瘤醫(yī)院會診意見:(胰頭下方)神經(jīng)內(nèi)分泌瘤,光鏡形態(tài)和免疫組化標記ki67,提示為低級別,免疫組化(HI11-11434):Syn+++;CgA+;NSE+;AE1/AE3+;Ki67﹤2%。 根據(jù)以上所述,能否給后期治療提供意見。謝謝!??!跪求!?。V西自治區(qū)人民醫(yī)院腫瘤科陸合明答復:1. 根據(jù)你提供的資料,小孩的腫瘤類型為神經(jīng)內(nèi)分泌瘤,這是一種比較少見的腫瘤類型,但由于是低級別,因此惡性程度相對較低,預后也相對要好。2. 不知腫瘤的具體侵犯范圍如何,建議你對小孩進行PET-CT檢查,以排除是否仍有腫瘤殘留,或是否有遠處轉(zhuǎn)移灶的存在3. 治療方面,手術是目前唯一能夠獲得治愈的治療方式,如果手術切除徹底,有可能獲得治愈,即使對不可治愈的患者,手術仍然具有減輕瘤負荷、減少腸道梗阻發(fā)生的作用,不知你女兒的手術具體情況如何,你可以向主管醫(yī)生咨詢了解情況。4. 手術后的治療根據(jù)具體情況而定。對于胃腸胰腺內(nèi)分泌腫瘤,生長抑素治療是控制癥狀的主要治療,藥物包括蘭瑞肽(每2周注射1次)、蘭瑞肽Autogel(每月注射1次)和醋酸奧曲肽微球(善龍,每月注射1次)。5. 其他藥物治療包括干擾素,可以單用或與生長抑素抑制劑聯(lián)用(后者更常見)。6. 化療:對于大多數(shù)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤,化療的確切治療價值尚不確定,特別是對于分化良好,生長緩慢的腫瘤,化療的治療價值更小。但如果是胰腺的神經(jīng)內(nèi)分泌瘤,則常常對化療敏感,可以采用。7. 其他:放射性核素治療,主要用于腫瘤殘留或存在轉(zhuǎn)移的情況8. 以上答復僅供參考,建議你向小孩的主治醫(yī)師咨詢具體治療意見。
陸合明醫(yī)生的科普號2012年01月13日3595
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胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤術后應重視復查
胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者,術前評估沒有遠處轉(zhuǎn)移,已行根治性外科手術的病人(病理為高分化的胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤),根據(jù)NCCN神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤指南,術后不做化療,但須定期復查、監(jiān)測腫瘤情況。 術后每3-6個月復查1次,1年以后每6-12月復查1次,直到5年以上。復查項目包括神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤特異的腫瘤標記物CgA,腹部增強CT或MRI,全身奧曲肽掃描等。
譚煌英醫(yī)生的科普號2011年07月31日7012
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認識胃腸道-胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤
二十世紀初就有學者注意到一類生長相對緩慢的腫瘤,并將它命名為“類癌”,隨后的研究證實這類腫瘤來源于神經(jīng)內(nèi)分泌細胞,這些細胞具有調(diào)節(jié)功能,并廣泛分布于全身各系統(tǒng)。絕大多數(shù)的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(NET)發(fā)生于胃腸道和肺,在胃腸道中發(fā)現(xiàn)的腫瘤現(xiàn)在被稱為胃腸道-胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(GEP-NET)。 神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤一度被認為比較罕見,但流行病學研究發(fā)現(xiàn),過去30年中其發(fā)病率增加了約5倍,目前發(fā)病率約為5/10萬,發(fā)病增加也與診斷技術的進步有關。胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤約占所有神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的70%。 過去認為這類腫瘤生長相對緩慢并且絕大多數(shù)均為良性腫瘤,但現(xiàn)在看來,幾乎都具有惡性潛能,并且在某些情況下具有高度轉(zhuǎn)移性,最常見的轉(zhuǎn)移部位為肝臟。診斷必須有病理確診,具有特定的細胞形態(tài),并且有特異的免疫組織化學指標,現(xiàn)在我們國內(nèi)病理學界也與國際同步公布了相關病理診斷規(guī)范標準。另外還有相對特異的影像學檢查,即奧曲肽核素掃描,不僅可以用于診斷,也對指導治療可能有一定意義,目前這項檢查只有北京腫瘤醫(yī)院(北京大學腫瘤醫(yī)院)和協(xié)和醫(yī)院可以進行?,F(xiàn)階段胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的治療可以選擇化療,生長抑素類似物(奧曲肽等)治療,以及分子靶向藥物舒尼替尼(索坦)和依維莫司治療。北京腫瘤醫(yī)院消化腫瘤內(nèi)科已開始進行相關研究。
李潔醫(yī)生的科普號2011年07月17日8496
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胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的分類
胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤,又稱胰腺內(nèi)分泌腫瘤,胰島細胞瘤,是一組起源于胰腺內(nèi)分泌細胞的腫瘤,除胰島素瘤外,大部分胰腺內(nèi)分泌腫瘤為惡性,通常會轉(zhuǎn)移至肝臟和淋巴結。胰腺內(nèi)分泌腫瘤,根據(jù)其腫瘤細胞是否分泌激素,分為無功能性和功能性的胰腺內(nèi)分泌腫瘤兩大類。高達50%的胰腺內(nèi)分泌腫瘤是無功能性的,腫瘤細胞不分泌激素,早期患者無臨床癥狀,因此大部分患者確診時病期較晚;部分早期患者,通常是常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)的,有的因其他疾病就醫(yī)時偶然發(fā)現(xiàn)。功能性的胰腺內(nèi)分泌腫瘤,包括胃泌素瘤、胰島素瘤、胰高血糖素瘤、VIP瘤、生長抑素瘤等,這些腫瘤臨床表現(xiàn)為相應的內(nèi)分泌綜合征,患者往往因此去就醫(yī),然后被確診。在上述功能性的胰腺內(nèi)分泌腫瘤中,較常見的是胃泌素瘤和胰島素瘤,其它的幾種內(nèi)分泌腫瘤罕見。
譚煌英醫(yī)生的科普號2011年06月11日11580
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擅長:神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的綜合診治 -
推薦熱度4.5徐曉武 主任醫(yī)師復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院 胰腺外科
胰腺癌 510票
胰腺囊腫 111票
神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤 102票
擅長:擅長各種胰腺良惡性腫瘤、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、肝膽脾臟良惡性腫瘤和胃腸道間質(zhì)瘤的微創(chuàng)手術治療(機器人/腹腔鏡手術),尤其是胰腺良性腫瘤及低度惡性腫瘤的保留功能微創(chuàng)手術。胰腺肝膽各種良惡性腫瘤的外科綜合治療及輔助化療。