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耿鑫副主任醫(yī)師 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 神經(jīng)性厭食癥(anorexianervosa)是由于主觀精神因素引發(fā)的攝食障礙,其特征為限制能量攝入導(dǎo)致體重減輕,并對體重增加具有強(qiáng)烈恐懼感。神經(jīng)性厭食癥是中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病,其患病率、致殘率、致死率均較高;其發(fā)病率在我國呈現(xiàn)逐年上升趨勢。神經(jīng)性厭食癥的患者表現(xiàn)出厭食,體重降低等核心癥狀。這些核心癥狀會(huì)對患者的生活及工作產(chǎn)生嚴(yán)重影響,最終可能導(dǎo)致患者死亡。近年來研究逐步揭示,中樞神經(jīng)系統(tǒng)的多巴胺能(dopaminergic)神經(jīng)元與五羥色胺能(serotoninergic)神經(jīng)元可能是參與人類神經(jīng)性厭食癥的關(guān)鍵神經(jīng)元。神經(jīng)性厭食癥的動(dòng)物模型有很多，大多數(shù)集中在嚙齒類動(dòng)物中。根據(jù)實(shí)驗(yàn)操作，可以分為兩大類。第一類是環(huán)境誘導(dǎo)型，這種方法一般是通過改變嚙齒類動(dòng)物的環(huán)境，來誘導(dǎo)小鼠產(chǎn)生神經(jīng)性厭食癥的核心癥狀。比如將小鼠的飼料中的一種必需氨基酸（纈氨酸）拿掉，會(huì)導(dǎo)致小鼠在24小時(shí)內(nèi)降低飲食和體重。或者通過將大鼠的飲用水替換成滲透壓很高的生理鹽水（2.5%），讓大鼠產(chǎn)生脫水，造成厭食癥狀。也有通過讓小鼠單籠飼養(yǎng)，這種社交隔離產(chǎn)生的壓力會(huì)使小鼠產(chǎn)生厭食癥的癥狀。但是，這些癥狀中，主要表現(xiàn)為攝食降低或者體重減少。這兩種癥狀在飲食障礙中很常見，在逃避型/限制性飲食障礙（avoidant/restrictivefoodintakedisorder）中，這兩種癥狀也很常見。因此，這些動(dòng)物模型在神經(jīng)性厭食癥的研究中并不常見。基于運(yùn)動(dòng)的厭食癥模型（activity-basedanorexia,ABA）最常見的動(dòng)物模型是基于運(yùn)動(dòng)的厭食癥ABA模型,這種模型通過給單籠的嚙齒類動(dòng)物提供自主健身運(yùn)動(dòng)器材（如跑輪），然后每天在固定時(shí)間段給予食物。大鼠一般每天給1-2小時(shí)的食物，小鼠一般采用漸進(jìn)式的限食策略（如第一天給予4小時(shí)的食物，第二天給予3小時(shí)的食物）。這種模型能夠讓嚙齒類動(dòng)物產(chǎn)生體重減輕，攝食降低，運(yùn)動(dòng)量升高的癥狀。這些行為癥狀與神經(jīng)性厭食癥的核心癥狀相符。因此，這種動(dòng)物模型在神經(jīng)性厭食癥的動(dòng)物研究中成為主流。轉(zhuǎn)基因動(dòng)物第二類神經(jīng)性厭食癥動(dòng)物模型是使用轉(zhuǎn)基因動(dòng)物。如Maltais等人發(fā)現(xiàn)的anx/anx突變小鼠，該小鼠出生時(shí)表現(xiàn)正常，發(fā)育過程中，表現(xiàn)出低體重，運(yùn)動(dòng)過度等癥狀，最終因能量缺乏而死亡。Welch等人通過在伏隔核中心過度表達(dá)多巴胺二型受體構(gòu)建轉(zhuǎn)基因小鼠，結(jié)果發(fā)現(xiàn)如果每天給這種轉(zhuǎn)基因小鼠7小時(shí)的食物，同時(shí)給予跑輪，只有雌性小鼠能夠表現(xiàn)出體重迅速降低，飲食量減少，跑輪運(yùn)動(dòng)量增多的現(xiàn)象。轉(zhuǎn)基因的方法所誘導(dǎo)出來的癥狀可能并不具有特異性。Maltais等人認(rèn)為轉(zhuǎn)基因小鼠表現(xiàn)出體重降低，有可能是因?yàn)閯?dòng)物的基本攝食驅(qū)力發(fā)生了異常，而與厭食癥無關(guān)。綜上，現(xiàn)在主流的厭食癥動(dòng)物模型，仍然是基于運(yùn)動(dòng)的厭食癥模型。首先，這種模型有良好的表面效度。該模型能夠模擬很多神經(jīng)性厭食癥患者的行為癥狀，如飲食降低，體重減少，運(yùn)動(dòng)量升高，生理周期紊亂等。其次，這種模型有良好的結(jié)構(gòu)效度。很多神經(jīng)肽類、激素和神經(jīng)遞質(zhì)的變化與神經(jīng)性厭食癥患者一致。比如刺鼠相關(guān)肽（agouti-relatedpeptide,AgRP）、神經(jīng)肽Y（neuropeptideY,NPY）瘦素（leptin），五羥色胺（serotonin）等。這種模型具有良好的預(yù)測效度。能夠治療該動(dòng)物模型的藥物，在神經(jīng)性厭食癥患者身上也具有治療作用。模型制備1、隨機(jī)選取12只作為空白組，其余60只采用病因模擬法復(fù)制厭食模型，SPF級特制高脂飼料，配方比為奶粉:魚粉:豆粉:玉米粉:白糖:雞蛋:鮮肥肉=1:1:1:2:1:1.8:2；空白組飼喂大鼠生長繁殖普通飼料，造模組飼喂特制高脂飼料，自由進(jìn)食、飲水，于每天早上9:00加飼料50g，次日早上9:00稱取剩余飼料重量，計(jì)算各大鼠24h進(jìn)食量，每天稱體重。20d后，與空白組比較，模型大鼠每日進(jìn)食量低于正常對照組的30%～50%，或體重降低10%～15%或行為特征有顯著變化，組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可視為厭食癥模型復(fù)制成功。造模成功標(biāo)準(zhǔn)包括：食欲明顯下降、體重增加變得緩慢、易發(fā)脾氣、大便困難以及毛發(fā)枯糙的情況。2、在動(dòng)物房中單籠飼養(yǎng)，適應(yīng)動(dòng)物房的環(huán)境。適應(yīng)三天后，給實(shí)驗(yàn)組和對照組小鼠安裝跑輪。安裝完畢后，小鼠適應(yīng)跑輪一周。適應(yīng)跑輪的第七天，測量小鼠的體重和跑輪數(shù)量。當(dāng)天晚上九點(diǎn)，將食物撤離，實(shí)驗(yàn)組（ABA）小鼠的跑輪不做操作，對照組（FR）小鼠的跑輪使用夾子將跑輪鎖定，使得小鼠無法繼續(xù)在跑輪上進(jìn)行健身運(yùn)動(dòng)。第二天，開始限食操作，每天早上九點(diǎn)，動(dòng)物房的燈開始熄滅，動(dòng)物進(jìn)入暗周期，稱量動(dòng)物體重，此時(shí)實(shí)驗(yàn)組和對照組小鼠均提供四個(gè)小時(shí)的食物。四小時(shí)后，移除食物，稱量小鼠限食第一天的飲食量。限食第二天給予所有動(dòng)物三個(gè)小時(shí)的食物。第三天給予所有動(dòng)物三個(gè)小時(shí)的食物。所有小鼠在限食期間，均給予相同的限食操作。厭食癥小鼠和對照小鼠的區(qū)別在于限食期間是否提供跑輪。當(dāng)小鼠的體重降低到基線（適應(yīng)的第七天）的75%以下，動(dòng)物到達(dá)實(shí)驗(yàn)的仁慈終點(diǎn)，給予動(dòng)物安樂死處理。觀察指標(biāo)一般體征觀察：主要包括模型大鼠出現(xiàn)飲食減少，蜷臥懶動(dòng)，毛色晦暗無光澤、大便稀溏等癥狀和舌苔白膩或厚膩的厭食表現(xiàn)。在實(shí)驗(yàn)動(dòng)物建立模型后，每天對大鼠的狀況進(jìn)行觀察與記錄，如大鼠的進(jìn)食量，飲水量，排泄物，對外界刺激的反應(yīng)程度，皮膚和毛色的變化。攝食量及體重：于每天早上9:00加飼料50g，稱取并記錄大鼠體重，次日早上9:00稱取剩余飼料重量，計(jì)算各大鼠24h進(jìn)食量，24h攝食量=（前一日飼料加入量-當(dāng)日飼料剩余量）÷體重×100。每日稱剩余飼料同時(shí)稱大鼠體重。相關(guān)行為學(xué)測試由于神經(jīng)性厭食癥患者會(huì)表現(xiàn)出對獎(jiǎng)賞物質(zhì)的快感缺失，因此可對厭食癥模型動(dòng)物進(jìn)行糖水偏好測試，同時(shí)可進(jìn)行抑郁相關(guān)行為（例如強(qiáng)迫游泳等）測試。還可對厭食癥動(dòng)物進(jìn)行運(yùn)動(dòng)能力測試。2024年06月12日
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劉桂蘭主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-上海 線上診療科 神經(jīng)性厭食癥是既獨(dú)特又危險(xiǎn)的疾病，主要侵襲年輕的女性，厭食癥個(gè)體甚至刻意讓自己饑餓直至死亡，厭食癥的死亡率高達(dá)5%-15%，是所有心理障礙中死亡率最高的。她們通常行為表現(xiàn)為：“拒絕進(jìn)食”、“過度鍛煉”、“食后催吐”等，而且患者自己不能控制停止以上行為。即使已有體重過低，仍極度害怕體重增加或變胖。常見后果有疲憊、失眠、脫發(fā)、閉經(jīng)、心率不齊等，心理表現(xiàn)為“自我否認(rèn)”、“對于長胖過度焦慮和害怕”、“過度頻繁地關(guān)注或者測量自己的身體圍度”。厭食癥患者表達(dá)了一種特有的、對身體開始變成熟且慢慢有生育能力的恐懼和厭煩。對自己自然的食欲持有抵抗的態(tài)度，將自己的食欲異化為一個(gè)外來的敵人，因此也就有戰(zhàn)勝敵人后產(chǎn)生的“征服感”。這種征服感持續(xù)地讓她以為抵抗食欲是莫大的成就，帶給她們安定和高興。人們對于它的了解卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于抑郁癥，很多年輕人因?yàn)檫^于在意體重，歪曲了對自己形象的認(rèn)知，罹患進(jìn)食障礙。盡管厭食癥死亡率高，但它是可以康復(fù)的，只要及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)治療，完全有治愈的可能性！在下一節(jié)里，我會(huì)談到“如何理解厭食癥患者，并給與她們幫助”。2022年12月12日311
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彭旭副主任醫(yī)師 北京三康診所 精神心理科 今天的文章就跟大家說說，要由于過度節(jié)食導(dǎo)致的那些問題。想起食物就百爪撓心的感覺，是每個(gè)節(jié)食者都要經(jīng)歷的痛苦階段。此時(shí)食物本身已經(jīng)失去了它“好吃”，“美味”，“能填飽肚子”的各種正常意義，對于節(jié)食者來說，渴望到的食物的感覺，不亞于沙漠中需要一滴水。很少有人能真正通過節(jié)食長久的瘦下去，是因?yàn)樯眢w一定會(huì)報(bào)復(fù)你。長久的節(jié)食會(huì)促成反跳性質(zhì)的暴食——這不只是偶爾吃得多這么簡單，而是頻繁的暴飲暴食超過身體能承受的限度。他們中有的人能一天吃九次外賣。圖片來源于網(wǎng)絡(luò)論壇不到一百斤的吃播女孩，一個(gè)人能吃八斤米飯。日本大胃王木下君密子的胃部CT照片從生理上來講，暴食給我們的負(fù)擔(dān)更嚴(yán)重。消化系統(tǒng)超負(fù)荷運(yùn)作；胃始終處于飽脹狀態(tài)；胃大量分泌胃液，胃黏膜無法正常修復(fù)；甚至可能發(fā)生胃糜爛、胃潰瘍、胃穿孔等疾病。在心理上更讓人痛苦，暴食過程中的短暫快感（并非我們正常的吃到美味食物的滿足感，而是機(jī)械的進(jìn)食），很快就被自責(zé)、悔恨替代。所以暴食者往往情緒不穩(wěn)定，容易自我否定，把暴飲暴食當(dāng)作自暴自棄或者是一種情緒發(fā)泄。暴食者是食物的奴隸，機(jī)械的進(jìn)食動(dòng)作讓他們完全無法享受任何關(guān)于美食帶來的快樂感受。而也許他們自己也不明白：為什么我要吃這么多，我到底需要什么？幾乎所有的暴食者，都努力嘗試過改變，但多數(shù)以失敗告終。他們很可能無法控制的走上另一個(gè)極端：神經(jīng)性貪食。與暴食癥不同，神經(jīng)性貪食的主要特點(diǎn)是，暴飲暴食之后，患者會(huì)無所不用其極的想要去控制體重增加。這種行為叫做：清除行為。清除手段包括：濫用利尿劑、過度運(yùn)動(dòng)、瀉藥、食欲抑制劑、代謝加速藥物等等…上文所說的催吐，就是神經(jīng)性貪食的最常見表現(xiàn)。選擇催吐的人，通常有兩個(gè)出發(fā)點(diǎn)：1. 暴飲暴食之后的自責(zé)。2. 出于減肥目的的催吐。這種可以無所顧及的享用美食方法，太容易讓人淪陷——“反正吃進(jìn)去的都能吐出來、當(dāng)然吃的越多越過癮??！”南昌大學(xué)副教授易醒說過：“催吐危害很大。催吐減肥形成習(xí)慣后，易出現(xiàn)習(xí)慣性嘔吐，未成年人還易因此體重過輕，影響生長發(fā)育、免疫系統(tǒng)、女性激素分泌甚至生育等?！贝送?，催吐時(shí)帶出的胃液會(huì)腐蝕食道與牙齒，會(huì)造成沙啞嗓和爛牙；長期用手摳喉嚨，所以TA們手上也會(huì)留下無法恢復(fù)的傷痕。催吐者被腐蝕的牙齒長時(shí)間催吐后手上被牙齒磨出的傷疤TA們不會(huì)因此而痛苦嗎？不，TA們?nèi)找苟忌硖幫纯嘀?，只是TA們告訴自己：沒關(guān)系，只要我瘦就好了。這樣心理病態(tài)的瘦，真的美麗嗎？體重變輕的TA們，真的自信了嗎？TA們真的收獲了想要的一切嗎？我們無從得知。厭食癥是進(jìn)食障礙中最危險(xiǎn)的。并非危言聳聽，厭食癥可說是死亡率最高的精神障礙，勝過抑郁癥和雙相障礙。如此危險(xiǎn)，但卻無人知曉。無數(shù)少女為了苗條甚至?xí)矶\：我想得厭食癥！圖片來源于厭食癥相關(guān)論壇厭食癥不是體重的救星，而是生命的克星。大家一定見過那些瘦骨嶙峋的厭食癥患者的照片，這不是某些厭食癥患者，這是所有厭食癥患者的樣子。圖片來源于網(wǎng)絡(luò)很多姑娘會(huì)想，如果我厭食，我就可以少吃東西。不，厭食癥患者不是少吃，而是純粹不吃，是不可控的生理排斥！一方面，厭食所導(dǎo)致的飲食失調(diào)、營養(yǎng)缺失、水電解質(zhì)失衡，對身體會(huì)造成難以修復(fù)的損害，可能會(huì)發(fā)生暈厥、猝死等情況。另一方面，進(jìn)食障礙患者往往會(huì)共病其他精神障礙，包括常見的抑郁癥、焦慮癥、雙相障礙等等，也因此會(huì)導(dǎo)致輕生。據(jù)美國流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)暴食障礙門診患者中，神經(jīng)性厭食患者的自殺死亡率是普通人群的5.2-30倍。厭食可能是過度節(jié)食導(dǎo)致的生理排斥，也可能是暴食之后的“幡然悔悟”。當(dāng)厭食心理出現(xiàn)之后，你一定要明白，對食物的態(tài)度已經(jīng)威脅到了你的生命，及時(shí)的進(jìn)行治療迫在眉睫！下一篇文章我會(huì)給大家談?wù)?，關(guān)于進(jìn)食障礙的治療問題。2020年08月07日2866
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黃建軍副主任醫(yī)師 北京安定醫(yī)院 臨床心理中心 神經(jīng)性厭食是一種多見于青少年及年輕女性的進(jìn)食障礙，具有三個(gè)方面的特點(diǎn)。１.過度節(jié)食：過度限制高熱量食物、進(jìn)食量明顯減少、連續(xù)多日不吃主食、只吃少量蔬菜、水果或者減肥食品。有些患者會(huì)以胃腸等軀體不適多次到醫(yī)院檢查就醫(yī)，并無明顯的器質(zhì)性異常。２.對自己的體型或者體重感知出現(xiàn)障礙：表現(xiàn)為總感覺自己很胖，在外人看來，很苗條，甚至有些患者都瘦得皮包骨頭了，可他們還是覺得有些胖，并給自己定下一個(gè)很難達(dá)到的“理想”體重標(biāo)準(zhǔn)，并為之努力。有些患者，除了節(jié)食，會(huì)有過度運(yùn)動(dòng)、飯后催吐、使用瀉藥、或者灌腸等，尤其是部分患者可以間或出現(xiàn)暴食行為。他們更要采取催吐導(dǎo)瀉來阻止發(fā)胖。3.體重明顯減輕、生理功能紊亂：出現(xiàn)營養(yǎng)不良、身體乏力、內(nèi)分泌紊亂、月經(jīng)失調(diào)甚至停經(jīng)；正值長個(gè)的孩子身高體重增長受限等；注意力不集中、心情急躁、容易沖動(dòng)、情緒低落等，給個(gè)體的學(xué)業(yè)、生活和工作帶來較大影響。2020年03月05日3435
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陳偉副主任醫(yī)師 哈醫(yī)大一院 心理科 神經(jīng)性厭食癥，這種病呢，在字面上給人的印象是沒有食欲啊，不想吃東西，而實(shí)際上這個(gè)病指的是對體重的一種過度的控制。 這種病常見于年輕的女性。 比如說一個(gè)身高一米六左右的女性她正常的體重應(yīng)該是在90斤之上，而神經(jīng)性厭食的患者呢，經(jīng)常把體重控制到七八十斤，甚至五六十斤，這種遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于正常值的體重。 他們非常非常的在意這個(gè)體重的增加，所以說吃的東西呢，經(jīng)常會(huì)非常的后悔啊自責(zé)，然后經(jīng)常把吃的東西呢，全都吐出來。 這樣的有營養(yǎng)的這種缺乏呢，經(jīng)常會(huì)導(dǎo)致很多健康的問題，還有這個(gè)女性的閉經(jīng)。 這個(gè)病的治療呢，一方面可以用一些藥物抗抑郁的這種藥物對身體厭食是有作用的，另一方面呢，同時(shí)還要做一些心理治療這樣同時(shí)的治療呢，對這個(gè)病的康復(fù)是很有好處的。2019年04月13日2081
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李雪霓主任醫(yī)師 北醫(yī)六院 精神科 最早對神經(jīng)性厭食癥的病理性描述出現(xiàn)在1694年，Richard Morton醫(yī)生報(bào)道了兩名患者，被其稱為‘神經(jīng)性消耗’，一例男性，一例女性，令Morton醫(yī)生震驚的是這兩例患者沒有器質(zhì)性的病變，看似是完全自愿地限制食物的攝取，造成了身體的耗竭。這兩例患者最終一例死亡，一例痊愈。此后可查到系列的報(bào)道出現(xiàn)在19世紀(jì)后期，直到20世紀(jì)初期，報(bào)道的神經(jīng)性厭食癥病例其病理行為特點(diǎn)均與今天所見相似，除了一點(diǎn)——過去的病例不進(jìn)食的理由里沒有‘怕胖’和‘追求苗條’的想法。而這兩點(diǎn)似乎是具有時(shí)代文化特點(diǎn)的。著名的法國精神病學(xué)家Pierre Janet在仔細(xì)觀察神經(jīng)性厭食癥患者的臨床特點(diǎn)后總結(jié)出三個(gè)發(fā)展階段。第一階段為‘腸胃階段’，患者多以胃腸不適為主訴，并認(rèn)為減少進(jìn)食量和限制食物種類是解決辦法。但細(xì)心的Janet醫(yī)生也觀察到這些主訴背后通常都有情緒問題作為背景。第二階段為‘我沒有不舒服，所以我沒病’階段，這個(gè)階段患者多數(shù)已經(jīng)沒有胃腸不適的主訴了，代之以‘感覺很好，所以我沒有問題’這樣的狀態(tài)。通常這一時(shí)期會(huì)充斥家庭戰(zhàn)爭，親人和朋友會(huì)輪番上陣，希望通過自身對患者的影響改變患者的進(jìn)食行為。而結(jié)果似乎是患者面臨一個(gè)‘危險(xiǎn)’——一旦做出任何讓步，其身份就會(huì)從一個(gè)厭食癥病人變成任性胡鬧的孩子，所以患者會(huì)以驚人的力量反抗和維持當(dāng)下的狀態(tài)。第三階段為‘終末階段’，患者開始出現(xiàn)進(jìn)食問題帶來的軀體癥狀，包括極度消瘦、無力、虛弱、水腫等等，這個(gè)階段患者往往可以開始做出一些改變，如開始恢復(fù)吃些東西，但仍然是不情愿的，懷有的愿望是既避免危險(xiǎn)，同時(shí)不放棄自己的觀念和疾病帶來的好處。當(dāng)然還有一部分患者是‘至死不渝’的堅(jiān)持。Janet對患者拒絕食物和過度活動(dòng)（包括體力和腦力活動(dòng)）的嚴(yán)重程度印象深刻，但他并不認(rèn)為這就是神經(jīng)性厭食癥的核心特征。他認(rèn)為神經(jīng)性厭食癥的核心特征是“一種奇特的愉悅感，一種欣快狀態(tài)，在這種狀態(tài)下，患者對食物的需求、虛弱感以及抑郁體驗(yàn)都消失了”。神經(jīng)性厭食癥在治療方面的發(fā)展演變幾乎所有的醫(yī)學(xué)家都認(rèn)為神經(jīng)性厭食癥的治療是困難的。最早報(bào)道神經(jīng)性厭食癥病例的Morton醫(yī)生對那例最終死亡的女性病人無計(jì)可施，另外一例最終痊愈的男性病人，Morton醫(yī)生描述的做法是‘盡力轉(zhuǎn)移他的注意力，通過運(yùn)動(dòng)和與朋友聊天來保持愉快的心情，同時(shí)保持空氣新鮮流通，來幫助身心的放松’。對于飲食的建議是‘美味可口的食物，避免單一化’。神經(jīng)性厭食癥患者與家人糾結(jié)的作用模式在治療中顯現(xiàn)出來的阻礙早期就有清晰的描述。1860年Marce醫(yī)生就這樣認(rèn)為：只要是還留在原來的家庭里，患者就會(huì)以其無休止的各種理由和哀怨的表達(dá)，制造生動(dòng)的情緒氛圍，令醫(yī)生失去臨床操作的自由和必要的權(quán)威性。所以，離開原有的環(huán)境是必要的，必須將患者委托給陌生人來提供醫(yī)療照料。在營養(yǎng)恢復(fù)方面，從一開始Marce醫(yī)生就建議要循序漸進(jìn)的進(jìn)行，而治療效果是良好的，同時(shí)也指出復(fù)發(fā)是常見的。Gull醫(yī)生強(qiáng)調(diào)在治療上必須從一開始就不要忘記主要目標(biāo)是恢復(fù)營養(yǎng)狀況，不能屈從于患者給出的任何理由或發(fā)出的抗議。他相信患者的思維和邏輯推理在這個(gè)疾病點(diǎn)上是出了問題的。他主張治療中需要避免患者的‘道德綁架’，營養(yǎng)重建的過程需要結(jié)構(gòu)化，不能聽任患者自主選擇，任何患者‘喜愛’的方式都應(yīng)經(jīng)過醫(yī)生的咨詢來判斷是否合適。他指出對于一些早期或較輕微患者的處理上存在的誤區(qū)——“很多醫(yī)生會(huì)安慰焦慮的父母說：請讓患者自己選擇，不要干涉’，開始的時(shí)候我也覺得這樣的建議是可行的，但隨著經(jīng)驗(yàn)的增加，我發(fā)現(xiàn)這樣的做法結(jié)果往往是患者會(huì)繼續(xù)餓著自己，饑餓的病理作用會(huì)持續(xù)。所以需要結(jié)構(gòu)化的營養(yǎng)方案，要由不會(huì)被患者‘道德綁架’的人來執(zhí)行，在這方面往往家人和朋友是最糟糕的照料者?！痹诩彝ズ团笥褏⑴c治療方面當(dāng)然也有不同的聲音。John Ryle醫(yī)生就認(rèn)為不一定要把患者從家庭環(huán)境中分離出來施以治療。他認(rèn)為只要能清楚、恰當(dāng)?shù)叵蚧颊吆透改附忉尣∏?，并保持其與家庭醫(yī)生的合作關(guān)系，治療就可以進(jìn)行。他強(qiáng)調(diào)醫(yī)生應(yīng)能清晰明了地解釋疾病的性質(zhì)，確定地排除軀體疾病存在的可能，告知只要營養(yǎng)恢復(fù)，患者就可以痊愈，包括身體機(jī)能和胃腸的功能，要讓患者及其家人感受到醫(yī)生對患者的疾病有十足的把握。但是，如果治療進(jìn)展不順利，最終住院治療還是必要的。Ryle醫(yī)生在這部分強(qiáng)調(diào)了護(hù)士需要保持的專業(yè)態(tài)度——堅(jiān)定、和藹、機(jī)智老練，避免被患者說服做出讓步。后期的精神分析師Hilda Bruch在神經(jīng)性厭食癥的治療上做出的重要貢獻(xiàn)是就心理治療和營養(yǎng)軀體治療的關(guān)系進(jìn)行了分析闡述。她首先認(rèn)可了營養(yǎng)恢復(fù)在厭食癥治療中的首要位置，這個(gè)結(jié)論部分來自她的發(fā)現(xiàn)——精神分析在厭食癥的治療中收效甚微！她的論述涉及了當(dāng)時(shí)兩極化的治療——一方僅強(qiáng)調(diào)心理治療，另一方僅強(qiáng)調(diào)軀體治療，她指出這樣的做法都是不夠的。在她看來，厭食癥的治療至少要處理三方面的問題：1.營養(yǎng)恢復(fù)；2.家庭的過度卷入；3.患者內(nèi)在的困惑和誤區(qū)。然而，‘患者持續(xù)的營養(yǎng)不良所帶來的心理問題是生物學(xué)因素決定的，并非精神動(dòng)力學(xué)因素造成，在這一混淆因素作用的前提下，我們無法準(zhǔn)確解析患者的心理問題，也無法做進(jìn)一步的工作，除非其嚴(yán)重的營養(yǎng)不良狀態(tài)得到緩解，恢復(fù)了吸收和加工新信息的能力’。綜上所述，我們看到歷史上杰出的醫(yī)生對神經(jīng)性厭食癥的認(rèn)識和治療方面的貢獻(xiàn)。其原則是與患者及其家人分享他們對患者的疾病的理解，然后幫助他們克服在糾正營養(yǎng)不良的過程中遇到的困難。盡管他們都看到在疾病表面現(xiàn)象之下存在的心理問題，但仍然把恢復(fù)營養(yǎng)放在首要位置?，F(xiàn)代的治療仍然依循這樣的原則，我們希望我們的治療能建立在與患者和家人的‘積極合作’基礎(chǔ)上，而‘積極合作’的前提就是為患者和家人提供其所需要的信息。所以，希望我們在這里提供的信息能夠?yàn)槲覀兊幕颊吆图胰怂?。本文系李雪霓醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2015年07月24日9516
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孔慶梅主任醫(yī)師 北醫(yī)六院 精神科 最近去綜合醫(yī)院急診室給一位厭食癥患者會(huì)診：18歲女孩，體型消瘦，躺在床上，身高1.62米，一年半來的節(jié)食減肥，體重由50kg降至25kg，目前體重指數(shù)為9.5，屬重度營養(yǎng)不良。曾在外地住院兩次，甚至輸血治療。最近因?yàn)樯眢w明顯衰弱而送到留觀室?？紤]患者身體狀況差，如果輸液過多可能會(huì)誘發(fā)心衰，故建議盡量口服?；颊卟荒芟胀嬍?，只能喝營養(yǎng)液，營養(yǎng)師建議每天總量至少1000ml。但患者說吃了就惡心胃脹，吃不下去，每天用量不足百毫升，故請精神科醫(yī)生協(xié)助會(huì)診。 雖然厭食癥患者因?yàn)閻勖蓝非蟮腕w重，但體重低到如此程度，也超出患者的預(yù)期。此時(shí)吃不東西不再是心理拒食，而是由于軀體營養(yǎng)狀況差，胃腸蠕動(dòng)減慢，消化困難所致?；颊邔?shí)際上很恐懼，此時(shí)活下去的愿望比減肥更強(qiáng)烈。只是不知如何對待進(jìn)食后的不適。當(dāng)醫(yī)生用肯定、鼓勵(lì)的語氣告訴患者目前胃脹是由于腸蠕動(dòng)減慢所致，而只有不斷增加進(jìn)食，才能使胃腸蠕動(dòng)加快，胃脹的癥狀是會(huì)逐漸消失的?；颊呖梢陨倭慷啻芜M(jìn)食，但一定要逐漸加量，可以合并胃腸動(dòng)力藥減輕消化不良癥狀。當(dāng)醫(yī)生向患者說清整個(gè)過程時(shí)，患者表示愿意忍受暫時(shí)的不適。 然而就在醫(yī)生鼓勵(lì)患者時(shí)，一旁照顧患者的母親卻不斷地強(qiáng)調(diào)患者吃不下、肚子脹。感覺醫(yī)生給患者的鼓勵(lì)，被母親的言語給抵消了。 我意識到母親這種態(tài)度對患者的影響，把和女兒說的這個(gè)過程又向母親講解了一下，同時(shí)指出媽媽過分關(guān)注軀體不適的態(tài)度會(huì)對女兒造成不良暗示，加重女兒的恐懼，母親這才停止自己的嘮叨。 進(jìn)一步了解發(fā)現(xiàn)這位母親并不了解厭食癥，雖然之前在外地因?yàn)閰捠嘲Y住院兩次，但母親一直認(rèn)為這是一個(gè)消化系統(tǒng)的問題，她認(rèn)為可能沒查出明確的病因，如果查出來，就會(huì)有個(gè)特效藥或者特效治療方法讓患者食欲立刻改善，體重很快增加，所以她特別強(qiáng)調(diào)患者的不適，以此想提醒醫(yī)生做更有針對性的檢查和治療。 通過這個(gè)案例，希望給極低體重的厭食癥患者父母提個(gè)醒，要多了解疾病知識，了解癥狀的演變特點(diǎn)，這樣才能保持一個(gè)穩(wěn)定平和的態(tài)度，才能給予軀體狀況差、情緒又很敏感緊張的低體重患者更好的支持和鼓勵(lì)。2013年11月28日6442
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羅誠主任醫(yī)師 云南省精神病醫(yī)院 精神醫(yī)學(xué)-中西醫(yī)結(jié)合治療科 1. 什么是神經(jīng)性厭食？神經(jīng)性厭食是指有意節(jié)制飲食，導(dǎo)致體重明顯低于正常標(biāo)準(zhǔn)的一種進(jìn)食障礙。據(jù)美國報(bào)道女性的終生患病率大約為0.5～1％，90％以上的患病者是青少年女性，男性患者少見。發(fā)達(dá)國家發(fā)病率高于其它國家。我國的發(fā)病率不詳。但是隨著生活水平的不斷提高，物質(zhì)供應(yīng)的不斷豐富，以及對“瘦為美”標(biāo)準(zhǔn)的追求，使其發(fā)病率有增高的趨勢。神經(jīng)性厭食其特征為病人自己故意限制飲食，甚至極端限制飲食，尤其排斥高能量飲食，致使體重降到明顯低于正常的標(biāo)準(zhǔn)也仍然認(rèn)為自己瘦得不夠。雖已嚴(yán)重消瘦，病人仍強(qiáng)烈地認(rèn)為自己太胖，害怕體重增加。為避免發(fā)胖常主動(dòng)采用一些方式故意減輕體重。部分病人常常用胃脹不適，食欲下降等理由來解釋其限制飲食的行為。病人常有營養(yǎng)不良，繼發(fā)性內(nèi)分泌和代謝紊亂。有的病人可有間歇發(fā)作性暴飲暴食。2. 神經(jīng)性厭食如何診斷？診斷依據(jù)以臨床癥狀為主。明顯的體重減輕，比正常平均體重減輕15％以上，或者Quetelet體重指數(shù)（體重千克數(shù)／身高米數(shù)的平方）為17.5或更低，或在青春期前不能達(dá)到所期望的軀體增長標(biāo)準(zhǔn)，并有發(fā)育延遲或停止。體重減輕是自己故意造成的，常常采取的方式是過度運(yùn)動(dòng)、引吐、導(dǎo)瀉等。常有怕胖的超價(jià)觀念。內(nèi)分泌紊亂癥狀，女性表現(xiàn)為閉經(jīng)，男性表現(xiàn)為興趣喪失或性功能低下。癥狀至少持續(xù)3個(gè)月。此病可與某些軀體疾病引起的體重減輕相鑒別，軀體疾病的病人很少有怕胖的超價(jià)觀念及體像障礙。與抑郁癥的區(qū)別在于抑郁癥的病人沒有對體重增加的過分恐懼，單純改善體重后仍會(huì)有抑郁癥。3. 神經(jīng)性厭食如何治療？治療神經(jīng)性厭食比較困難，患者往往不認(rèn)為自己的癥狀是病，不配合治療。治療的一般原則是首先糾正營養(yǎng)不良，同時(shí)或稍后開展心理治療以及輔助的藥物治療。1．糾正營養(yǎng)不良首先加強(qiáng)營養(yǎng)，增加體重，恢復(fù)身體健康。體重太輕，明顯營養(yǎng)不良者，應(yīng)供給高熱量飲食；嘔吐、拒食者應(yīng)給予靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)及糾正電解質(zhì)紊亂。同時(shí)幫助患者恢復(fù)正常的飲食習(xí)慣，幫助患者自我監(jiān)督并遵守治療計(jì)劃。2．心理治療 此類患者大部分存在著對進(jìn)食、體重和軀體形象的曲解認(rèn)識，以及家庭、人際關(guān)系、社會(huì)適應(yīng)方面的問題。通常采用認(rèn)知治療、行為治療、家庭治療等方法。認(rèn)知治療是改變不良認(rèn)知，尤其是消除過分怕胖的觀念，學(xué)會(huì)運(yùn)用現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)的方法加以改變。行為治療是矯正不良進(jìn)食行為，常采用系統(tǒng)脫敏療法、標(biāo)記獎(jiǎng)勵(lì)療法等。家庭治療主要是調(diào)整家庭成員的相互關(guān)系以解除其不良投射。生物反饋療法作為一種心理生理的自我調(diào)節(jié)技術(shù)可結(jié)合放松訓(xùn)練調(diào)整生理活動(dòng)、保持情緒穩(wěn)定。3．藥物治療針對某些患者存在抑郁情緒、強(qiáng)迫觀念等癥狀對癥治療?？挂钟羲幬飸?yīng)用較多，常用的有5-羥色胺再攝取抑制劑及三環(huán)類抗抑郁藥。其它藥物如抗精神病藥、鋰鹽、H1受體拮抗劑、抗癲癇藥等也可對癥使用。4. 什么是神經(jīng)性貪食？神經(jīng)性貪食是指具有反復(fù)發(fā)作的不可抗拒的攝食欲望，及多食或暴食行為，進(jìn)食后又因擔(dān)心發(fā)胖而采用各種方法以減輕體重，使得體重變化并不明顯的一種疾病。其發(fā)病人群主要是女性，發(fā)病年齡多在18～20歲。男性少見。此病可與神經(jīng)性厭食交替出現(xiàn)，兩者可能具有相似的病理心理機(jī)制及性別、年齡分布。多數(shù)病人是神經(jīng)性厭食的延續(xù)者，發(fā)病年齡較神經(jīng)性厭食晚?；颊叱３３霈F(xiàn)反復(fù)發(fā)作，一次進(jìn)食大量食物，吃得又多又快，故稱為暴食；多數(shù)人喜歡選擇食用高熱量的松軟甜食，如蛋糕、巧克力等，并有不能控制的飲食感覺，自己明知不對卻無法控制?；颊咄^分關(guān)注自己的體重和體形，存在擔(dān)心發(fā)胖的恐懼心理。在發(fā)作期間，為避免長胖、避免體重增加常反復(fù)采用不適當(dāng)?shù)拇鷥斝袨榘ㄗ晕艺T發(fā)嘔吐、濫用瀉藥、間歇進(jìn)食、使用厭食劑等。暴食與代償行為一起出現(xiàn)，且長時(shí)間持續(xù)其結(jié)果可能會(huì)很危險(xiǎn)。可能造成水電解質(zhì)紊亂，常見的有低血鉀、低血鈉、代謝性堿中毒、代謝性酸中毒、心律失常、胃腸道損害等。有時(shí)其暴食障礙往往是從合理地嘗試減肥開始，患者全神貫注于減肥及繼續(xù)將身體看作是“肥胖的”，對體像的認(rèn)識歪曲，繼之突發(fā)暴食?；颊叱０橛星榫w低落。5. 神經(jīng)性貪食如何治療？治療的基本過程是糾正營養(yǎng)狀況，控制暴食行為，打破惡性循環(huán)，建立正常進(jìn)食行為。心理治療可采用認(rèn)知療法、行為療法及生物反饋療法等。認(rèn)知療法主要是改變患者過分關(guān)注自己的體形及過分怕胖的極端化想法，對進(jìn)食規(guī)則和體像障礙有正確認(rèn)識；行為療法常采用系統(tǒng)脫敏、暴露、陽性強(qiáng)化、厭惡療法等，使其每餐食量按預(yù)定計(jì)劃得以控制。治療應(yīng)持之以恒，并要包括對患者家人主要是父母的指導(dǎo)，進(jìn)行家庭治療。藥物治療可采用各類抗抑郁藥物，包括5-羥色胺再攝取抑制劑、三環(huán)類等。氟西汀對暴食伴有情緒障礙的患者效果較好。軀體支持治療可針對不同并發(fā)癥進(jìn)行對癥處理。6. 什么是神經(jīng)性嘔吐？神經(jīng)性嘔吐指一組自發(fā)或故意誘發(fā)反復(fù)嘔吐的心理障礙。神經(jīng)性嘔吐不影響下次進(jìn)食的食欲，常與心情不愉快、心理緊張、內(nèi)心沖突有關(guān)，無器質(zhì)性病變，可有害怕發(fā)胖和減輕體重的想法，但由于總的進(jìn)食量不減少，所以體重?zé)o明顯減輕。部分病人具有癔病性人格，表現(xiàn)為自我中心、好表演、易受暗示等。臨床診斷以自發(fā)的或故意誘發(fā)的反復(fù)發(fā)生于進(jìn)食后的嘔吐為主要依據(jù)，嘔吐物為剛吃進(jìn)的食物。體重減輕不顯著（體重保持在正常平均體重值的80％以上）。可有害怕發(fā)胖或減輕體重的想法。嘔吐幾乎每天發(fā)生，并至少持續(xù)1個(gè)月。排除軀體疾病導(dǎo)致的嘔吐，以及癔癥或神經(jīng)癥。治療常采用認(rèn)知行為療法。2012年05月26日6068
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